第29講
第29講 第六篇:虛勞病辯證
同學們,我們現(xiàn)在開始上課,接下來,講第5條原文,第5條,《講義》上說,論述氣血兩虛的虛勞脈證,我們就給寫氣血虧虛證,氣血虧虛證是第5條:“男子脈虛沉弦,無寒熱,短氣里急,小便不利,面色白,時目瞑,兼衄,少腹?jié)M,此為勞使之然。”(三類)
這些都是虛勞病的表現(xiàn),是哪一類的虛勞病呢?我們認為,是氣血虧虛型的,在脈象上,它給概括說,是屬于沉脈當中帶有弦象,但是,這種弦,不是弦緊有力,而是弦而無力的脈,說“脈虛沉弦”,指的是在沉脈當中,帶有弦而無力之象,這仍然屬于脈象總綱里面,所說的,虛弱、極虛的脈象。氣血虧虛,責之于脾,“煩勞則張”,應該是這么考慮,比方說,他沒有外感,結果出現(xiàn)短氣,這是氣血兩虛的表現(xiàn)。關于“面色白,時目瞑”,就是視物不清的表現(xiàn),氣血不足,“五臟、六腑之精華皆上注于目”,目才能視,久視傷血,所以,反過來說,若虛損了,勞傷了,他必然表現(xiàn)在眼目上、面色上的不足,“兼衄”,往往我們說衄血,是屬于血熱傷絡,鼻衄的話,因為考慮到氣血不足,應該想到是屬于血不歸經(jīng)的表現(xiàn),脾統(tǒng)血,血不歸經(jīng),出現(xiàn)了衄血。當然這種衄血,不一定非得是鼻衄,包括肌衄,就是我們上次講,比方紫癜,屬于肌衄,發(fā)生在肌膚之間的,所以,這個“衄”不要考慮一定是鼻衄,此鼻衄也是屬于虛證范圍里的,脾不統(tǒng)血,若是肌衄,更是脾所主,脾不統(tǒng)血,血不歸經(jīng)造成的,關于“少腹?jié)M”,小便不利、里急、短氣,后面我們要講一些,比方水氣病、痰飲病里面涉及的虛證,都見這些癥狀。所以,這有時包括脾腎陽虛,它涉及到化飲的問題,脾腎不足的話,就不能夠使水液代謝正常環(huán)流,則出現(xiàn)這樣的一些短氣,以及小便不利、少腹?jié)M癥。我們《講義》單純強調(diào)了腎陽不足,不能溫化水飲,我們講痰飲病的話,是脾運失司,飲邪停聚,也是會出現(xiàn)短氣、小便不利,或者是脹滿等等。這就是虛勞的范疇,屬于氣血不足,他把它例舉出來,說這些癥狀種種,但是,都是由“虛勞使然”,由它所得,因為這是屬于常識性的東西,我們不占用時間了,第5條這樣。
第6條:
“勞之為病,其脈浮大,手足煩,春夏劇,秋冬瘥,陰寒精自出,酸削不能行。”(三類)這是一種什么虛勞呢?我們《講義》上首先提示了,這是陰虛虛勞,而且和季節(jié)相關,怎么知道是陰虛虛勞呢?他說,虛勞病脈是浮大的,就是我們剛才講的“大脈”,浮大,是“大脈”之腎虛,腎陰虛,表現(xiàn)得手、足煩,就是通常講的陰虛五心煩熱,手、足心煩熱,這是陰虛虛勞的典型癥狀,和季節(jié)之間的關系,“春夏劇”,春天和夏天,五心煩熱就明顯,就加劇,而到秋天、冬天就相對輕了,或者緩解了,不是說好了就象好人一樣,到犯病的時候,又煩熱得不得了,不是這樣,就是四季當中比較而言,這也說明就是天人相應的關系,“夫人稟五常,因風氣而生長”,是這樣的關系,那么“陰寒精自出”,它是指前陰的寒冷,特別是腎陽虛的病人,在男子確實外陰的寒冷,特別是睪丸潮濕、寒涼是這樣的。“精自出”,表現(xiàn)為遺精、滑精,因為腎陽虛,不能攝納、封藏。“酸削不能行”,[詞解]講,“酸削”是兩腿痠痛不說,還得瘦削,因此,這兒說的陰虛虛勞的話,也涉及到脾、腎的問題,特別是腎虛主骨的問題,“骨弱”才能夠“酸削不能行”,沒有力量,腰脊也活動不靈,所以,它《講義》說,“腎藏精而主骨,精失則腎虛,腎虛則骨弱”,故兩腿痠痛、瘦削,不能行動,它說“此即《難經(jīng)》說,‘骨痿不能起于床’之候”,這就是真是腎臟的虛勞,五臟虛勞的表現(xiàn),或者各種虛勞,窮及于腎以后,就是這種狀態(tài)了,酸削不能行,而且動則喘促、氣急。為什么陰虛虛勞就得是,“春夏劇,秋冬瘥”呢?春夏木火正盛,陽氣升發(fā),陰虛的內(nèi)熱也隨之加劇,而秋冬的時候,金水相生,陽氣內(nèi)藏,變成寒冷的氣候,相對來說,陰虛虛勞的手足煩熱,就有所收斂了,有所減輕,是這樣的,這是陰虛虛勞和季節(jié)的關系,說完了。
第7條:
“男子脈浮弱而澀,為無子,精氣清冷。”(二類)這個條文解釋說,是論述無子證,這是對男子不育的最早記載,所以,現(xiàn)在男性病的研究,得到《金匱要略·虛勞》里,找這條原文,因為《內(nèi)經(jīng)·上古天真論》,都是講人的正常生理現(xiàn)象,關于男子不育的問題,這一條他歸結為精氣清冷,這四個字的高度概括,很了不起,因為當時,他也淌有檢測精子的量、質(zhì)的問題,對功能的檢查,在那封建社會里,病者不隨便去就診,醫(yī)生也不輕易的去問診,所以,張仲景能夠在他的,醫(yī)療實踐活動中,把它概括為男子不育,是精氣清冷,很了不起。
我這里有一個小資料,也能說明問題吧,阿根廷的一個報社作的一個報道,就是男子不育癥患者眾多的,原因是什么?他的分析是這樣的,他說,“越來越多的男子,由于不育而去醫(yī)院治病,專家們說,幾年前育齡夫婦70%的不育原因,是在婦女,而現(xiàn)在的責任,是各自一半”,就是各打五十板了,“不育的原因之一,就是不良的生活習慣,使男子精子的數(shù)量減少,而質(zhì)量下降,世界衛(wèi)生組織講,幾十年前,男子的精液當中,精子的數(shù)量達到8千萬/m3,甚至于高達2.5億/m3。而現(xiàn)在,能夠有2千萬個精子/m3,就屬于正常現(xiàn)象了”,這個差距是很大的,這個原因,他分析有幾個呢,“精子量減少的原因,一個是生活緊張,飲食差,勞動過強,另外,穿緊身褲,還有,就是飲酒過度,抑制性欲,香煙對精子的形成和運動,產(chǎn)生干擾作用,再就是,世界范圍的空氣污染,殺蟲劑、農(nóng)藥對食物的污染,咱們每天都得”一日三餐。”,性解放也會導致婚姻的多變,以及得傳染病的機會增多,這些原因,我覺得,我從臨床醫(yī)生來看,通過現(xiàn)在一些先進的檢測手段,又看到了抗體的產(chǎn)生,對不育影響亦很大,還有,就是炎癥導致的,因為這是講辨證,他沒有講治療,我是從《中醫(yī)雜志》2001.8上,看到專題筆談徐長卿的應用,我就在辨證基礎上,因有抗體所致的不孕,我就加徐長卿,治愈了好幾位不孕癥,或者不育的患者,對女子的抗體(+),徐長卿有效,對男子精子的抗體也是有效,徐長卿用量要求30克,我后來干脆也不管它多少量,有的時候,盡管徐長卿的味道非常大,我也給他患者開1兩、2兩,叫他用水泡飲,就象喝茶似的,能喝多少喝多少,讓他想起來就喝,有一對夫婦是新婚幾個月吧,他男方有點著急了,我說你就去檢查、檢查,一查,真是抗體問題,我就叫他喝徐長卿水,還建議他吃六味地黃丸,合人參健脾丸,就是從脾、腎上加強一下子,因為他的工作比較繁忙,結果用藥大概是兩個月,他的愛人就懷孕了,所以,我覺得徐長卿這個藥,在辨證基礎上加用,特別是對男子不育、有抗體的情況,還是很有意義的,男子的不育,“精氣清冷”,實際上他也包括,除了物質(zhì)基礎的問題外,是精液的數(shù)量和質(zhì)量問題,再一個,功能的低下也直接影響受孕,所以,我認為他不僅是講的“精”,還講了“氣”,是兩個方面的含義都在其中。
第8條的證治,是放到辨證施治部分一起講,再往下來,就是第9條了,第9條:
“男子平人,脈虛弱細微者,善盜汗也。”(三類)
這一條,我們[提要]說,論述虛勞盜汗的脈象,虛勞盜汗脈象什么樣呢?“脈虛弱細微者”,又是極虛脈的表現(xiàn),形容這么多,還沒離開脈象總綱,“極虛脈”的范圍,它這種脈象,標志著病人是陰陽、氣血皆虛,我們學《中醫(yī)基礎》,自汗、盜汗,病機為“氣虛自汗,陰虛盜汗”,而張仲景認為,對于大家已經(jīng)明了的常識則省略,而詳于特殊,這個盜汗屬于陰陽、氣血俱虛,所以,脈象是屬于極虛范疇,叫做“虛弱細微”,也提到了陽氣不固,陰虛不守,所以,就發(fā)生了盜汗,在[按語]里面,請大家注意,它提示了一下,什么方能治療這樣的盜汗呢?本條盜汗屬于陰陽、氣血皆虛,治方可以用第8條的,桂枝加龍骨牡蠣湯,所以它排在桂枝加龍骨牡蠣湯之后,第8條講桂枝加龍骨牡蠣湯,第9條來講這種盜汗,怎么治,就是桂枝加龍骨牡蠣湯!缎∑贰分兴姆矫,不叫“桂枝加龍骨牡蠣湯”,叫做“二加龍骨牡蠣湯”,就是這個方,如果屬于陰虛火旺的盜汗,脈見浮數(shù)或弦細,癥見舌紅、心煩者,則可以用當歸六黃湯治療,當歸六黃湯,大家知不知道這個方子是什么組成呀?這個方劑組成和加減,《蘭室秘藏》的方,是當歸配,黃芪、黃芩、黃連、黃柏、生地、熟地,這還是六黃,這就叫做“當歸六黃湯”。如果說為了止汗,當然當歸六黃湯本身就是,一個滋陰降火方,如果為了止汗,就在這方子基礎上,加上止汗藥,麻黃根、浮小麥等,投麻黃根的時候,不要把麻黃混進去,要不然,你說你是發(fā)汗,還是止汗。坑袝r抓藥的人,他搞混了,或者是抓得不細,結果你要麻黃根一兩,他一下抓進去,摻一兩麻黃,這止汗就受影響,所以,這一定要搞清楚,再一個,就是煅牡蠣,煅牡蠣加進去幫助止汗,特別是陰虛的情況,尤其是女患者的更年期的這種出汗,止汗如果總也沒有效果的話,希望加上黃精30克,這在止汗效果上,立刻就不一樣了。潮熱的,如果有潮熱,就加象秦艽、白薇、銀柴胡,這類藥,這是在我們講養(yǎng)陰藥的范圍里面,也是養(yǎng)陰、清虛熱的藥。白薇,是張仲景在《金匱》里面出現(xiàn)的,在《婦科三篇》里竹皮大丸提起的,秦艽,我們學時方,就是秦艽鱉甲湯,所以這個加減還是很有必要的,如果陰虛明顯,我剛才提黃精了,加麥冬、加五味子,這樣都有利于上汗,這是關于陰陽、氣血俱虛的,這種盜汗,在方上,提了一個桂枝加龍骨牡蠣湯,也可以用當歸六黃湯加止汗藥,或者加滋陰藥,僅供參考。
。圻x注]請大家看一下尤在涇的《心典》,他說“平人,不病之人也,脈虛弱細數(shù),則陰陽俱不足矣,陽不足者不能固,陰不足者不能守,是其人必善盜汗”,剛才我們說,平人“脈病而形不病”,那是虛勞的標志,現(xiàn)在告訴你,他盜汗,你看著他象個“平人”,但是,脈已病,屬虛勞范疇,要引起注意。
第10條:
“人年五六十,其病脈大者,痹俠背行,若腸鳴、馬刀、俠癭者,皆為勞得之。”(三類)本條是一種主病舉例,《講義》上對第10條說,“本條論述脈大有虛寒和虛熱的區(qū)別”,都叫“大脈”,屬于虛勞,但是在辨證上,有虛寒和虛熱的區(qū)別,首先說“人年五六十”,我們也仍然以男子為例,“男子五八,腎氣衰”,“六八”,是陽氣衰竭于上,陽氣衰竭于上就面焦,開始面容憔悴,而且鬢發(fā)須白,開始有白發(fā),鬢發(fā)班白,那么“七八,肝氣衰,筋不能動,八八,天癸竭,精少,腎藏衰,形體皆極,則齒發(fā)去”,這是整個衰老的過程,現(xiàn)在要說“五六十”,就應該說是多少歲呢?七八五十六,八八六十四,“七八”的時候講了,肝氣衰,筋不能動,所以,他講到“痹俠背行”,“痹俠背行”的話,就是精氣內(nèi)衰以后,在腰背夾脊的地方,麻木,或者痠痛、無力,這就是肝筋緩了,是歸于肝氣,“八八”,天癸竭以后,精少,腎臟衰,所以,由于脾陽,依賴腎火、腎陽的溫煦,才能腐熟水谷,也就說明,脾陽也跟著虛衰,所以有腸鳴,有納食不佳的表現(xiàn)。
關于“馬刀俠癭”的問題,我們《講義》上有一個[詞解]說,結核生于腋下叫“馬刀”,即腋下的淋馬結如果有結核叫“馬刀”,生于頸旁的叫“俠癭”,就是指淋巴結核,二者常相聯(lián)系,所以稱為“瘰疬”。這“馬刀俠癭”是結核的一種表現(xiàn),當然是陰虛、虛火,由陰虛陽浮,虛火上炎,與痰相搏致病,至少應該說是陰虛火熱證,這是關于他說“皆為勞得之”,又一次對于精血虧虛的情況,加以說明。當然,有虛寒證,虛寒是脾腎的陽虛,虛熱就是癆病,一般責之肺陰虛挾痰,患“馬刀俠癭”。所以,這三種病證,盡管是有虛寒、虛熱、挾痰的不同,但是,都是由于虛勞所致,這一條大家知道就行了,因為前面我們講的第4條是精血虧虛,現(xiàn)在第10條,講的是大脈主病舉例,有虛寒、虛熱之別。
現(xiàn)在看第11條,脾腎陽虛,
“脈沉小遲,名脫氣,其人疾行則喘喝,手足逆寒,腹?jié)M,甚則溏泄,食不消化也。”(三類)“脫氣”的名詞概念,脫氣這里指的是病機,指陽氣虛衰而言,在講第一篇的時候,我曾經(jīng)講過脈脫,和卒厥、厥陽獨行聯(lián)系起來分析的,那叫“脈脫”,是脈乍伏不見,摸不著了,那是個急證,是卒厥,和厥陽獨行是一類的,這個寫的是“脫氣”,是病機,是陽氣虛衰,這個“陽氣虛衰”指的是,脾、腎的陽氣虛衰,脈表現(xiàn)為沉小而遲,“疾行則喘喝”,腎不納氣的表現(xiàn),“手足逆寒”,也是腎陽虛嘛,也是足少陰經(jīng)的循行部位,陽不能夠得到溫煦,手足寒冷,“腹?jié)M,甚則溏泄,食不消化”,為脾陽虛衰,所以,人老有的時候先從腿老,腰腿不好用了,有的先從不能食,消化功能下降,吃不進去了,再不就是消化、吸收不好了,這都是人老的標志,有的人覺得過了四十多歲,就開始有這些脾腎陽虛的表現(xiàn)了。
第12條,在講12條以前,我請大家看一下脾腎陽虛,因為在本篇里面,特別注重脾、腎補益的問題,而且在補益問題里,特別重視甘溫扶陽,因此,請大家看一下[按語],在70頁,“從臟腑而論,本條脈癥與脾胃和腎三者有關,但其中以脾胃的癥狀較為明顯,疾行氣喘,雖為腎不納氣,但也和肺氣衰弱有關,可見內(nèi)臟之間的關系,即可以相互資生,也可以相互影響,尤其是虛勞病的后期,脾腎癥狀往往是先后出現(xiàn),本篇對虛勞治法重視補益脾腎,這是有實踐意義的,本證的治法,前人多主張用理中湯加附子”,我們通常知道附子理中丸,治療脾胃虛寒,腸鳴,腹痛,食不消化,附子理中丸很好用的,用起來也很方便,附子理中丸、附子理中湯,都是來取其“溫脾腎之陽”,就是對脾腎陽虛的問題,給予溫補的作用,是“可資取法”。另外,[選注]引了《醫(yī)宗金鑒》的,“脈沉細遲,則陽大虛,名脫氣”,所以,“脫氣”既是病機,也可以說是一個病名,是指的一種陽氣大虛,脾腎陽虛的表現(xiàn),“脫氣者,謂胸中大氣虛少,不充氣息所用,故疾行喘喝也,陽虛則寒,寒盛于外四末不溫,故手足逆冷也,寒盛于中,故腹?jié)M溏泄,食不消化也”,等于又把這個條文的小病機,在辨證上都說清楚了。
“脈弦而大,弦則為減,大則為芤,減則為寒,芤則為虛,虛寒相搏,此名為革。婦人則半產(chǎn)漏下,男子則亡血夫精。”
下面時間,我再來講一下第12條,第12條是講的精血虧損,它應該見什么脈象,這兒我請大家注意什么呢?芤脈、大脈,大家已清楚了,在脈象的類別里面,革脈是什么?然后,它的主病,這是關鍵詞,革脈的主病,“婦人則半產(chǎn)漏下,男子則亡血夫精”,這是精血虧損的脈象,他說革脈包括弦、大兩個方面,弦脈是按之不移,而革脈也是弦,但是,重按就摸不著了,或者說減弱了,這就叫革脈,它和弦、大脈象混在一起,兩者相加的意思,弦脈和大脈合起來就是革脈,弦脈,你摸它好像按之不移,象弓弦一樣,有點彈起,象弦那樣,但有弦而有力,弦而無力之別。因為弦脈為陰脈,我上次已經(jīng)說了,在《金匱》里面,同一個弦脈,主病那么多種,不要固定它,要結合條文所指的具體內(nèi)容具體分析,一定要是這樣。革脈,這個弦,就是重按則減,這個條文講了關于,大脈、芤脈、弦脈、革脈,在后面的條文又出現(xiàn)一次,就是《婦科病》篇,實際上,他是重點要講革脈的主病,因為它是屬于虛寒相搏的結果,因此,它是外強中干的,主精血虧損,比我們講第4條的精血虧虛要嚴重,因此,對主病方面,婦人是主半產(chǎn)漏下,現(xiàn)在有好多的年輕女子,婚后連續(xù)出現(xiàn)滑胎,原因很多,有的是因為吃避孕藥,導致的月經(jīng)失調(diào),有的是因為不應該作流產(chǎn),硬作流產(chǎn),繼發(fā)感染,她也要出現(xiàn)滑胎,有的好好的,結果4個月左右就小產(chǎn),還有的6個多月,也是屬于半產(chǎn),也有的,西醫(yī)講是先兆流產(chǎn),張仲景的《金匱》里面,叫胞漏,胞阻,就是妊娠期腹痛兼有下血,這都是先兆流產(chǎn)的標志。
29話
還有的特殊情況,這也是由患者告訴我的,連續(xù)兩胎,都是6.5月的時候,出現(xiàn)死胎,突然之間覺得,胎兒怎么不長了?怎么不動了呢?做B超,不行了,死胎,趕緊做引產(chǎn)吧,后來再看醫(yī)生,發(fā)現(xiàn)是子宮畸形,就是里頭有膈,子宮里頭長著縱膈,胎兒發(fā)育不了,結果造成的死胎,若是在過去,怎么能講清楚,你是靠脈象來診呢?還是來靠什么治療呢?所以我認為,中醫(yī)、西醫(yī)的結合治療,包括我們學中醫(yī)的,也應該知道相應的檢測手段,先進的方法要了解,倒不一定非得你去學,至少人家拿來這個診斷,你得明白,所以,同樣的作B超的醫(yī)生,在診斷水平上,也有高、下之分,同樣的情況,第一次出現(xiàn)了半產(chǎn),她要去檢查的,B超要找很多的醫(yī)生來診斷,他(醫(yī)生們)看不出來,我們首都有生殖中心,剎那的一個確診,結果是很快出來了,人家看得多,有這經(jīng)驗,一做B超,馬上就說,“你這是子宮畸形,里面有個縱膈”,現(xiàn)在他們也研究、學習國外的先進辦法,也不用剖腹,就經(jīng)陰道做一個手術即可。當然,這種手術也是很精細的,也要非常慎重的,因為有利,也有弊,他們也是在探索和經(jīng)驗積累之中,象這類的情況,你是靠中藥治療,還是靠西藥治療?我認為不可糾正,她畢竟還是希望,生一個好的、健康的孩子,希望能夠生育成功,這都是在臨床實踐中,我們理論要加強,實踐中也要學習先進的技術,因為《金匱》還要涉及《婦科三篇》,這里講到了半產(chǎn)漏下,這倒不一定是慢性虛損的。我前面舉了一些例子,半產(chǎn)漏下確實有的是屬于虛損,剛才說的是生理畸形,那就不屬于虛損,不屬于虛勞范疇,這要搞清。“男子則亡血失精”,男子虛勞,當然1、2次失血,比方痔瘡失血,我覺得不至于造成虛勞,這一定得是慢性的過程,或者是急性的大失血,沒有糾正而這樣,若是血液病,那就更不用提了,再生障礙性貧血,那就是屬于“血枯”,它就是血液不能再生,F(xiàn)在,全社會要求對白血病患兒,給予關愛,那也屬于亡血的范疇,屬于虛勞,真是虛勞。∧钦媸,源源不斷地用血、用資金往上賠,真是了不得,作為“男子失精”,這也是一個很痛苦的疾病,是一種慢性虛損,本身精血的過度損耗,同時在心理上造成的損傷、創(chuàng)作,使他的體質(zhì)下降。我認為,張仲景的分析是很正確的。
這是第12條吧!關于虛勞的辨證,都是一種舉例,在我們學《中醫(yī)診斷學》,包括《中醫(yī)內(nèi)科學》,或者其他臨床各科,都有很詳盡的敘述,也可以說,是在此基礎上的一種發(fā)展,12條,我剛才強調(diào)了它(革脈)的主病問題,革脈的問題,我想再結合原文,給大家說一說,革脈的這個“大”,是大而中空,類似于芤脈,剛才我們復習了芤脈,象蔥管似的,它(革脈)類似于芤脈,但是,和芤脈是有別的,當然主病也是不一樣,芤脈,因為主的是亡血,失血的病人見芤脈,現(xiàn)在咱講的是革脈,革脈對婦人來說,這不是半產(chǎn)漏下了嗎?涉及到失血,涉及到產(chǎn)育的生殖健康問題,F(xiàn)在說革脈,它表現(xiàn)得是個什么樣呢?是一個外強中空,就好像按在鼓皮上似的,我想,我們小時候,都是敲那小鼓,你能有感覺,就是一按下去,好像還挺緊的,有點勁兒的,但你若深按的話,摸不清楚,你說你能摸著鼓心,你還能摸著哪呢?這是革脈,所以,革脈的主病,不管是婦人,還是男子,就是一種虛象,也不是一般的虛象,是虛勞病范圍里的,不是一時就能夠救治過來的虛象,得慢慢的,而且要從治本圖之。
關于12條的[按語],革脈和芤脈皆是弦大無力的脈象,但是,革脈較芤脈略硬,這就是剛才我形容的,就象按在鼓皮上似的,芤脈是象按在蔥管、蔥皮上,革脈是按在鼓皮上,所以它比較硬一點,兩者都是出現(xiàn)在大失血之后,是陰氣大傷,虛陽外浮的反應,在治法上,就應該潛陽攝陰,或者益氣生血,所以條文中提出來“虛寒”兩字,應當引起注意,潛陽攝陰,這是屬于采取止血,包括引血歸經(jīng)等,這些辦法都行,因為對于止血,應該說是“急則治標”的辦法,緩則再去治本,是益氣生血,還是補益脾腎,應該是這樣,這是有關辨證,涉及了這些條文。
現(xiàn)在,就是涉及辨證施治的內(nèi)容了,也是我們講虛勞的一個重點部分,首先,看第8條,因為這是有關虛勞病的辨證施治內(nèi)容,所以,我在論述的標題上,就不再說“虛勞的腎之陰陽兩虛”,我直接就講在辨虛勞病的范圍里面,他在辨證,辨腎的陰陽兩虛證,這個方,即桂枝加龍骨牡蠣湯,可直接寫桂枝加龍牡湯,第8條原文,在67頁最下一行:
“夫失精家,少腹弦急,陰頭寒,目眩(一作目眶痛),發(fā)落,脈極虛芤遲,為清谷,亡血失精。脈得諸芤動微緊,男子失精,女子夢交,桂枝加龍骨牡蠣湯主之。”(二類)
小字有寫“目眶痛”的,我們現(xiàn)在就按著趙開美的本,“目眩,發(fā)落”,這么背就行了。先說“夫失精家”,我們《講義》上有一個[詞解],失精家指經(jīng)常夢遺和滑精之人,現(xiàn)在,我們就按照它說的,先這么教著,因為一會兒我要結合原文分析,還要進行說明,經(jīng)常夢遺,就是有夢而遺,為夢遺,無夢而遺,為滑精,各是各的含義,在此它統(tǒng)稱為“失精家”。他用“失精家”,來提示這個病的病因,是由于腎精的過度耗損,腎陰虛,陰損日久,必導致致陽虛,因此,為腎的陰陽兩虛了,由陰損及陽,這個觀念,張仲景就用“夫失精家”這幾個字,把它提示了,日久陰損而及陽,變成了腎的陰陽兩虛。
“少腹弦急,陰頭寒”,少腹正好是腎經(jīng)所循行的部位,需要陽氣來溫煦,現(xiàn)在少腹的這部位表現(xiàn)為什么呢?弦急,拘急不舒,那是因為陽虛而寒,寒主收引、寒主疼痛,這個“少腹弦急”,就意味著是腎陽虛所致,“陰頭寒”仍然是來說明腎陽虛所致,因為這表示整個兒外陰的寒涼,或者是潮濕、多汗,因此,這就是腎陽虛證,陽虛而外寒,陽虛而生寒,所以,里、外都是,寒主疼痛,寒主收引。
“目眩,發(fā)落”,剛才我說了五臟、六腑之精華,皆上注于目,目能視,那得是精血充盈,好多年前的時候,如長得很漂亮的人,濃眉大眼,隨著他(她)年齡的增長,逐漸,你看他(她)相片,或自己照照鏡子,衰老首先表現(xiàn)在眼目上,說“老眼昏花”,這是一個,或者目睛發(fā)黃了(人老珠黃),失去了光澤,失去了那種明亮,要不張仲景怎么那么注意望目。所以九竅,表現(xiàn)內(nèi)里臟腑的盛衰,氣血的情況。發(fā)為血之余,所以脫發(fā),我們現(xiàn)在看,脫發(fā)的原因就多了,我覺得,睡眠不足,包括有一些洗發(fā)精,抹的一些東西,都是一種傷害。但是,我們是按照《內(nèi)經(jīng)》的,那種正常的生老現(xiàn)象來說,實際上是精血虧損的結果,因為在虛勞范圍里,慢性的虛損情況,首先表現(xiàn)在目眩、發(fā)落,開始脫發(fā)了,掉頭發(fā)了,甚至有的,干脆脫的很厲害,故“目眩,發(fā)落”,是精血的虧損,責之于脾和腎。
下面說“脈極虛芤遲”,他說了三種病,主清谷、亡血和失精,這三種脈,到底誰是主下利清谷?遲脈主下利清谷,芤脈就是主亡血。所以,“失精家”是虛勞范圍的,腎的陰陽兩虛證,它應該符合我們首先提到的脈象總綱,因此,極虛應該是主失精,所以先說脈“極虛芤遲”,然后他說“為清谷、亡血,失精”,具體對應的話,應該是這樣,這就等于說虛勞病的脈象是兩個,但反過來說呢?除了極虛的脈,為虛勞的脈象,還有虛勞的失精家,芤脈主亡血,遲脈主下利清谷,這可以見多種脈象,作為虛勞病,一種脈象也可以見于多種疾病。
然后,下面又總括了一下,“脈得諸芤動微緊”,實際芤脈,我們已經(jīng)復習過了,動脈,就象豆?jié)L動一樣,叫動脈,它也是一種虛脈,虛弱的脈象。微脈,微癟癟乎為微脈,緊脈,象繩索,它主寒,所以,他(失精家)也可以見這么多種脈象。進一步舉例來說,六版《講義》里,它又認為,這四部脈象也可以歸納為,“芤動脈”和“微緊脈”,因為對失精家來說,解釋的就和以前的版本都不一樣了,我這會兒就按著六版《講義》,給大家介紹一下這個脈象的主病問題,它說:“芤動為陽,微緊為陰”,這就從脈象上、屬性上、分類上講,從脈象分類看出來了,就是分陰、陽,所謂“脈得諸芤動微緊”,是說或見芤動,對失精家來說,認為就是驟泄之時:見微緊的脈,就是見于失精以后,他出現(xiàn)的脈象,這就作個參考吧,因為他在講“失精家”,又講一種病能見多種脈象,而虛勞又有總的脈象來統(tǒng)領,這就是一種理解,是一種虛勞損耗的表現(xiàn)。
現(xiàn)在,我再說第8條,桂枝加龍骨牡蠣湯,說了這么多,實際關鍵詞就8個字,“男子失精,女子夢交”,就可以用桂枝加龍骨牡蠣湯。“男子失精,女子夢交”,如果按照文法上互文見義來理解,這個“男子失精”是夢遺,一定得是“夢失精”,它因為有“夢交”在這兒,他就把這個字省略了,因此,桂枝加龍骨牡蠣湯,一定得是治男子的夢遺,是最合理的方子。有的人主張“男子失精,女子夢交”,在病機上,應當歸于心腎不交。
在心腎不交的問題上,我們《中醫(yī)內(nèi)科學》講過幾個方子呢?一個是交泰丸,交泰丸的組成,黃連配肉桂,而且那個比例是兩種說法,一種認為黃連是2,肉桂是1,2:1的成分,有的版本上寫的,黃連10倍于肉桂,肉桂僅僅是一個引火歸原的作用,作為使藥,黃連一味藥,以清心火為主,這是交泰丸,使之心腎相交,是以心火為盛的。還有一個方子,就是我上次要講的黃連阿膠湯,黃連阿膠湯的道理,它也是屬于即要清心火,又要養(yǎng)心陰,是滋陰同時,又要清其心火,補中有清。
但現(xiàn)在,桂枝加龍骨牡蠣湯,這個方劑的組成,一定得有桂枝湯的什么作用呢?既然是腎的陰陽兩虛,得調(diào)和陰陽,所以,這個方子是一個平調(diào)陰陽的方子,用桂枝湯的平調(diào)陰陽作用。那么,龍骨和牡蠣,到底是生龍牡,還是煅龍牡?生的好,重鎮(zhèn)潛陽,所以是一種重鎮(zhèn)潛納的作用,這是一個調(diào)和之劑,而且也“急則治標”了,潛納,這個方子作為經(jīng)方,有別于后來的交泰丸,及黃連阿膠湯,當然,是因為它們所主治的證不一樣,所以我說,請大家鑒別,并在臨床使用。
這堂課到這里。
相關閱讀
精彩推薦
- 太上感應篇原文
- 老子道德經(jīng)全文及譯文
- 老子河上公章句卷一
- 老子道德經(jīng)全文
- 太上感應篇例證語譯 第一卷
- 太上感應篇感應選錄
- 卷一 道德部
- 逍遙游第一
- 卷六十四 百家
- 老子河上公章句卷二
- 老子道德經(jīng)名句
- 始計第一
- 太上感應篇后記
- 卷一 暢玄
- 捭闔第一
- 老子河上公章句卷三
- 太上感應篇例證語譯 第二卷
- 卷三十三 山東四
- 老子河上公章句卷四
- 原始章第一
- 道原
- 印光大師序
- 老子道德經(jīng)原文
- 卷六十三 喻蔽
- 一宇(宇者,道也。)
- 李炳南居士序
- 卷一 文韜
- 齊物論第二
- 天瑞第一
- 內(nèi)篇第一逍遙遊
- 卷一人謀上●天無陰陽篇 第一
- 卷五十六 安貧
- 太上感應篇例證語譯 第四卷
- 老子道德經(jīng)簡介
- 卷六十九 知止
- 太上感應篇例證語譯 第三卷
- 馬蹄第九
- 人間世第四
- 第一計 瞞天過海
- 卷二 混元混洞開辟劫運部