第29講

第29講 第六篇：虛勞病辯證

　　同學們，我們現(xiàn)在開始上課，接下來，講第5條原文，第5條，《講義》上說，論述氣血兩虛的虛勞脈證，我們就給寫氣血虧虛證，氣血虧虛證是第5條：
　　“男子脈虛沉弦，無寒熱，短氣里急，小便不利，面色白，時目瞑，兼衄，少腹?jié)M，此為勞使之然。”（三類）
　　這些都是虛勞病的表現(xiàn)，是哪一類的虛勞病呢？我們認為，是氣血虧虛型的，在脈象上，它給概括說，是屬于沉脈當中帶有弦象，但是，這種弦，不是弦緊有力，而是弦而無力的脈，說“脈虛沉弦”，指的是在沉脈當中，帶有弦而無力之象，這仍然屬于脈象總綱里面，所說的，虛弱、極虛的脈象。氣血虧虛，責之于脾，“煩勞則張”，應該是這么考慮，比方說，他沒有外感，結果出現(xiàn)短氣，這是氣血兩虛的表現(xiàn)。關于“面色白，時目瞑”，就是視物不清的表現(xiàn)，氣血不足，“五臟、六腑之精華皆上注于目”，目才能視，久視傷血，所以，反過來說，若虛損了，勞傷了，他必然表現(xiàn)在眼目上、面色上的不足，“兼衄”，往往我們說衄血，是屬于血熱傷絡，鼻衄的話，因為考慮到氣血不足，應該想到是屬于血不歸經(jīng)的表現(xiàn)，脾統(tǒng)血，血不歸經(jīng)，出現(xiàn)了衄血。當然這種衄血，不一定非得是鼻衄，包括肌衄，就是我們上次講，比方紫癜，屬于肌衄，發(fā)生在肌膚之間的，所以，這個“衄”不要考慮一定是鼻衄，此鼻衄也是屬于虛證范圍里的，脾不統(tǒng)血，若是肌衄，更是脾所主，脾不統(tǒng)血，血不歸經(jīng)造成的，關于“少腹?jié)M”，小便不利、里急、短氣，后面我們要講一些，比方水氣病、痰飲病里面涉及的虛證，都見這些癥狀。所以，這有時包括脾腎陽虛，它涉及到化飲的問題，脾腎不足的話，就不能夠使水液代謝正常環(huán)流，則出現(xiàn)這樣的一些短氣，以及小便不利、少腹?jié)M癥。我們《講義》單純強調(diào)了腎陽不足，不能溫化水飲，我們講痰飲病的話，是脾運失司，飲邪停聚，也是會出現(xiàn)短氣、小便不利，或者是脹滿等等。這就是虛勞的范疇，屬于氣血不足，他把它例舉出來，說這些癥狀種種，但是，都是由“虛勞使然”，由它所得，因為這是屬于常識性的東西，我們不占用時間了，第5條這樣。

第6條：

　　“勞之為病，其脈浮大，手足煩，春夏劇，秋冬瘥，陰寒精自出，酸削不能行。”（三類）
　　這是一種什么虛勞呢？我們《講義》上首先提示了，這是陰虛虛勞，而且和季節(jié)相關，怎么知道是陰虛虛勞呢？他說，虛勞病脈是浮大的，就是我們剛才講的“大脈”，浮大，是“大脈”之腎虛，腎陰虛，表現(xiàn)得手、足煩，就是通常講的陰虛五心煩熱，手、足心煩熱，這是陰虛虛勞的典型癥狀，和季節(jié)之間的關系，“春夏劇”，春天和夏天，五心煩熱就明顯，就加劇，而到秋天、冬天就相對輕了，或者緩解了，不是說好了就象好人一樣，到犯病的時候，又煩熱得不得了，不是這樣，就是四季當中比較而言，這也說明就是天人相應的關系，“夫人稟五常，因風氣而生長”，是這樣的關系，那么“陰寒精自出”，它是指前陰的寒冷，特別是腎陽虛的病人，在男子確實外陰的寒冷，特別是睪丸潮濕、寒涼是這樣的。“精自出”，表現(xiàn)為遺精、滑精，因為腎陽虛，不能攝納、封藏。“酸削不能行”，［詞解］講，“酸削”是兩腿痠痛不說，還得瘦削，因此，這兒說的陰虛虛勞的話，也涉及到脾、腎的問題，特別是腎虛主骨的問題，“骨弱”才能夠“酸削不能行”，沒有力量，腰脊也活動不靈，所以，它《講義》說，“腎藏精而主骨，精失則腎虛，腎虛則骨弱”，故兩腿痠痛、瘦削，不能行動，它說“此即《難經(jīng)》說，‘骨痿不能起于床’之候”，這就是真是腎臟的虛勞，五臟虛勞的表現(xiàn)，或者各種虛勞，窮及于腎以后，就是這種狀態(tài)了，酸削不能行，而且動則喘促、氣急。為什么陰虛虛勞就得是，“春夏劇，秋冬瘥”呢？春夏木火正盛，陽氣升發(fā)，陰虛的內(nèi)熱也隨之加劇，而秋冬的時候，金水相生，陽氣內(nèi)藏，變成寒冷的氣候，相對來說，陰虛虛勞的手足煩熱，就有所收斂了，有所減輕，是這樣的，這是陰虛虛勞和季節(jié)的關系，說完了。

第7條：

　　“男子脈浮弱而澀，為無子，精氣清冷。”（二類）
　　這個條文解釋說，是論述無子證，這是對男子不育的最早記載，所以，現(xiàn)在男性病的研究，得到《金匱要略·虛勞》里，找這條原文，因為《內(nèi)經(jīng)·上古天真論》，都是講人的正常生理現(xiàn)象，關于男子不育的問題，這一條他歸結為精氣清冷，這四個字的高度概括，很了不起，因為當時，他也淌有檢測精子的量、質(zhì)的問題，對功能的檢查，在那封建社會里，病者不隨便去就診，醫(yī)生也不輕易的去問診，所以，張仲景能夠在他的，醫(yī)療實踐活動中，把它概括為男子不育，是精氣清冷，很了不起。
　　我這里有一個小資料，也能說明問題吧，阿根廷的一個報社作的一個報道，就是男子不育癥患者眾多的，原因是什么？他的分析是這樣的，他說，“越來越多的男子，由于不育而去醫(yī)院治病，專家們說，幾年前育齡夫婦70％的不育原因，是在婦女，而現(xiàn)在的責任，是各自一半”，就是各打五十板了，“不育的原因之一，就是不良的生活習慣，使男子精子的數(shù)量減少，而質(zhì)量下降，世界衛(wèi)生組織講，幾十年前，男子的精液當中，精子的數(shù)量達到8千萬／m3，甚至于高達2.5億／m3。而現(xiàn)在，能夠有2千萬個精子／m3，就屬于正常現(xiàn)象了”，這個差距是很大的，這個原因，他分析有幾個呢，“精子量減少的原因，一個是生活緊張，飲食差，勞動過強，另外，穿緊身褲，還有，就是飲酒過度，抑制性欲，香煙對精子的形成和運動，產(chǎn)生干擾作用，再就是，世界范圍的空氣污染，殺蟲劑、農(nóng)藥對食物的污染，咱們每天都得”一日三餐�。�”，性解放也會導致婚姻的多變，以及得傳染病的機會增多，這些原因，我覺得，我從臨床醫(yī)生來看，通過現(xiàn)在一些先進的檢測手段，又看到了抗體的產(chǎn)生，對不育影響亦很大，還有，就是炎癥導致的，因為這是講辨證，他沒有講治療，我是從《中醫(yī)雜志》2001.8上，看到專題筆談徐長卿的應用，我就在辨證基礎上，因有抗體所致的不孕，我就加徐長卿，治愈了好幾位不孕癥，或者不育的患者，對女子的抗體（+），徐長卿有效，對男子精子的抗體也是有效，徐長卿用量要求30克，我后來干脆也不管它多少量，有的時候，盡管徐長卿的味道非常大，我也給他患者開1兩、2兩，叫他用水泡飲，就象喝茶似的，能喝多少喝多少，讓他想起來就喝，有一對夫婦是新婚幾個月吧，他男方有點著急了，我說你就去檢查、檢查，一查，真是抗體問題，我就叫他喝徐長卿水，還建議他吃六味地黃丸，合人參健脾丸，就是從脾、腎上加強一下子，因為他的工作比較繁忙，結果用藥大概是兩個月，他的愛人就懷孕了，所以，我覺得徐長卿這個藥，在辨證基礎上加用，特別是對男子不育、有抗體的情況，還是很有意義的，男子的不育，“精氣清冷”，實際上他也包括，除了物質(zhì)基礎的問題外，是精液的數(shù)量和質(zhì)量問題，再一個，功能的低下也直接影響受孕，所以，我認為他不僅是講的“精”，還講了“氣”，是兩個方面的含義都在其中。
　　第8條的證治，是放到辨證施治部分一起講，再往下來，就是第9條了，第9條：
　　“男子平人，脈虛弱細微者，善盜汗也。”（三類）
　　這一條，我們［提要］說，論述虛勞盜汗的脈象，虛勞盜汗脈象什么樣呢？“脈虛弱細微者”，又是極虛脈的表現(xiàn)，形容這么多，還沒離開脈象總綱，“極虛脈”的范圍，它這種脈象，標志著病人是陰陽、氣血皆虛，我們學《中醫(yī)基礎》，自汗、盜汗，病機為“氣虛自汗，陰虛盜汗”，而張仲景認為，對于大家已經(jīng)明了的常識則省略，而詳于特殊，這個盜汗屬于陰陽、氣血俱虛，所以，脈象是屬于極虛范疇，叫做“虛弱細微”，也提到了陽氣不固，陰虛不守，所以，就發(fā)生了盜汗，在［按語］里面，請大家注意，它提示了一下，什么方能治療這樣的盜汗呢？本條盜汗屬于陰陽、氣血皆虛，治方可以用第8條的，桂枝加龍骨牡蠣湯，所以它排在桂枝加龍骨牡蠣湯之后，第8條講桂枝加龍骨牡蠣湯，第9條來講這種盜汗，怎么治，就是桂枝加龍骨牡蠣湯�！缎∑贰分兴�的方名，不叫“桂枝加龍骨牡蠣湯”，叫做“二加龍骨牡蠣湯”，就是這個方，如果屬于陰虛火旺的盜汗，脈見浮數(shù)或弦細，癥見舌紅、心煩者，則可以用當歸六黃湯治療，當歸六黃湯，大家知不知道這個方子是什么組成呀？這個方劑組成和加減，《蘭室秘藏》的方，是當歸配，黃芪、黃芩、黃連、黃柏、生地、熟地，這還是六黃，這就叫做“當歸六黃湯”。如果說為了止汗，當然當歸六黃湯本身就是，一個滋陰降火方，如果為了止汗，就在這方子基礎上，加上止汗藥，麻黃根、浮小麥等，投麻黃根的時候，不要把麻黃混進去，要不然，你說你是發(fā)汗，還是止汗�。坑袝r抓藥的人，他搞混了，或者是抓得不細，結果你要麻黃根一兩，他一下抓進去，摻一兩麻黃，這止汗就受影響，所以，這一定要搞清楚，再一個，就是煅牡蠣，煅牡蠣加進去幫助止汗，特別是陰虛的情況，尤其是女患者的更年期的這種出汗，止汗如果總也沒有效果的話，希望加上黃精30克，這在止汗效果上，立刻就不一樣了。潮熱的，如果有潮熱，就加象秦艽、白薇、銀柴胡，這類藥，這是在我們講養(yǎng)陰藥的范圍里面，也是養(yǎng)陰、清虛熱的藥。白薇，是張仲景在《金匱》里面出現(xiàn)的，在《婦科三篇》里竹皮大丸提起的，秦艽，我們學時方，就是秦艽鱉甲湯，所以這個加減還是很有必要的，如果陰虛明顯，我剛才提黃精了，加麥冬、加五味子，這樣都有利于上汗，這是關于陰陽、氣血俱虛的，這種盜汗，在方上，提了一個桂枝加龍骨牡蠣湯，也可以用當歸六黃湯加止汗藥，或者加滋陰藥，僅供參考。
　�。圻x注］請大家看一下尤在涇的《心典》，他說“平人，不病之人也，脈虛弱細數(shù)，則陰陽俱不足矣，陽不足者不能固，陰不足者不能守，是其人必善盜汗”，剛才我們說，平人“脈病而形不病”，那是虛勞的標志，現(xiàn)在告訴你，他盜汗，你看著他象個“平人”，但是，脈已病，屬虛勞范疇，要引起注意。

第10條：

　　“人年五六十，其病脈大者，痹俠背行，若腸鳴、馬刀、俠癭者，皆為勞得之。”（三類）
　　本條是一種主病舉例，《講義》上對第10條說，“本條論述脈大有虛寒和虛熱的區(qū)別”，都叫“大脈”，屬于虛勞，但是在辨證上，有虛寒和虛熱的區(qū)別，首先說“人年五六十”，我們也仍然以男子為例，“男子五八，腎氣衰”，“六八”，是陽氣衰竭于上，陽氣衰竭于上就面焦，開始面容憔悴，而且鬢發(fā)須白，開始有白發(fā)，鬢發(fā)班白，那么“七八，肝氣衰，筋不能動，八八，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極，則齒發(fā)去”，這是整個衰老的過程，現(xiàn)在要說“五六十”，就應該說是多少歲呢？七八五十六，八八六十四，“七八”的時候講了，肝氣衰，筋不能動，所以，他講到“痹俠背行”，“痹俠背行”的話，就是精氣內(nèi)衰以后，在腰背夾脊的地方，麻木，或者痠痛、無力，這就是肝筋緩了，是歸于肝氣，“八八”，天癸竭以后，精少，腎臟衰，所以，由于脾陽，依賴腎火、腎陽的溫煦，才能腐熟水谷，也就說明，脾陽也跟著虛衰，所以有腸鳴，有納食不佳的表現(xiàn)。
　　關于“馬刀俠癭”的問題，我們《講義》上有一個［詞解］說，結核生于腋下叫“馬刀”，即腋下的淋馬結如果有結核叫“馬刀”，生于頸旁的叫“俠癭”，就是指淋巴結核，二者常相聯(lián)系，所以稱為“瘰疬”。這“馬刀俠癭”是結核的一種表現(xiàn)，當然是陰虛、虛火，由陰虛陽浮，虛火上炎，與痰相搏致病，至少應該說是陰虛火熱證，這是關于他說“皆為勞得之”，又一次對于精血虧虛的情況，加以說明。當然，有虛寒證，虛寒是脾腎的陽虛，虛熱就是癆病，一般責之肺陰虛挾痰，患“馬刀俠癭”。所以，這三種病證，盡管是有虛寒、虛熱、挾痰的不同，但是，都是由于虛勞所致，這一條大家知道就行了，因為前面我們講的第4條是精血虧虛，現(xiàn)在第10條，講的是大脈主病舉例，有虛寒、虛熱之別。

現(xiàn)在看第11條，脾腎陽虛，

　　“脈沉小遲，名脫氣，其人疾行則喘喝，手足逆寒，腹?jié)M，甚則溏泄，食不消化也。”（三類）
　　“脫氣”的名詞概念，脫氣這里指的是病機，指陽氣虛衰而言，在講第一篇的時候，我曾經(jīng)講過脈脫，和卒厥、厥陽獨行聯(lián)系起來分析的，那叫“脈脫”，是脈乍伏不見，摸不著了，那是個急證，是卒厥，和厥陽獨行是一類的，這個寫的是“脫氣”，是病機，是陽氣虛衰，這個“陽氣虛衰”指的是，脾、腎的陽氣虛衰，脈表現(xiàn)為沉小而遲，“疾行則喘喝”，腎不納氣的表現(xiàn)，“手足逆寒”，也是腎陽虛嘛，也是足少陰經(jīng)的循行部位，陽不能夠得到溫煦，手足寒冷，“腹?jié)M，甚則溏泄，食不消化”，為脾陽虛衰，所以，人老有的時候先從腿老，腰腿不好用了，有的先從不能食，消化功能下降，吃不進去了，再不就是消化、吸收不好了，這都是人老的標志，有的人覺得過了四十多歲，就開始有這些脾腎陽虛的表現(xiàn)了。
　　第12條，在講12條以前，我請大家看一下脾腎陽虛，因為在本篇里面，特別注重脾、腎補益的問題，而且在補益問題里，特別重視甘溫扶陽，因此，請大家看一下［按語］，在70頁，“從臟腑而論，本條脈癥與脾胃和腎三者有關，但其中以脾胃的癥狀較為明顯，疾行氣喘，雖為腎不納氣，但也和肺氣衰弱有關，可見內(nèi)臟之間的關系，即可以相互資生，也可以相互影響，尤其是虛勞病的后期，脾腎癥狀往往是先后出現(xiàn)，本篇對虛勞治法重視補益脾腎，這是有實踐意義的，本證的治法，前人多主張用理中湯加附子”，我們通常知道附子理中丸，治療脾胃虛寒，腸鳴，腹痛，食不消化，附子理中丸很好用的，用起來也很方便，附子理中丸、附子理中湯，都是來取其“溫脾腎之陽”，就是對脾腎陽虛的問題，給予溫補的作用，是“可資取法”。另外，［選注］引了《醫(yī)宗金鑒》的，“脈沉細遲，則陽大虛，名脫氣”，所以，“脫氣”既是病機，也可以說是一個病名，是指的一種陽氣大虛，脾腎陽虛的表現(xiàn)，“脫氣者，謂胸中大氣虛少，不充氣息所用，故疾行喘喝也，陽虛則寒，寒盛于外四末不溫，故手足逆冷也，寒盛于中，故腹?jié)M溏泄，食不消化也”，等于又把這個條文的小病機，在辨證上都說清楚了。
　　“脈弦而大，弦則為減，大則為芤，減則為寒，芤則為虛，虛寒相搏，此名為革。婦人則半產(chǎn)漏下，男子則亡血夫精。”
　　下面時間，我再來講一下第12條，第12條是講的精血虧損，它應該見什么脈象，這兒我請大家注意什么呢？芤脈、大脈，大家已清楚了，在脈象的類別里面，革脈是什么？然后，它的主病，這是關鍵詞，革脈的主病，“婦人則半產(chǎn)漏下，男子則亡血夫精”，這是精血虧損的脈象，他說革脈包括弦、大兩個方面，弦脈是按之不移，而革脈也是弦，但是，重按就摸不著了，或者說減弱了，這就叫革脈，它和弦、大脈象混在一起，兩者相加的意思，弦脈和大脈合起來就是革脈，弦脈，你摸它好像按之不移，象弓弦一樣，有點彈起，象弦那樣，但有弦而有力，弦而無力之別。因為弦脈為陰脈，我上次已經(jīng)說了，在《金匱》里面，同一個弦脈，主病那么多種，不要固定它，要結合條文所指的具體內(nèi)容具體分析，一定要是這樣。革脈，這個弦，就是重按則減，這個條文講了關于，大脈、芤脈、弦脈、革脈，在后面的條文又出現(xiàn)一次，就是《婦科病》篇，實際上，他是重點要講革脈的主病，因為它是屬于虛寒相搏的結果，因此，它是外強中干的，主精血虧損，比我們講第4條的精血虧虛要嚴重，因此，對主病方面，婦人是主半產(chǎn)漏下，現(xiàn)在有好多的年輕女子，婚后連續(xù)出現(xiàn)滑胎，原因很多，有的是因為吃避孕藥，導致的月經(jīng)失調(diào)，有的是因為不應該作流產(chǎn)，硬作流產(chǎn)，繼發(fā)感染，她也要出現(xiàn)滑胎，有的好好的，結果4個月左右就小產(chǎn)，還有的6個多月，也是屬于半產(chǎn)，也有的，西醫(yī)講是先兆流產(chǎn)，張仲景的《金匱》里面，叫胞漏，胞阻，就是妊娠期腹痛兼有下血，這都是先兆流產(chǎn)的標志。

29話

　　還有的特殊情況，這也是由患者告訴我的，連續(xù)兩胎，都是6.5月的時候，出現(xiàn)死胎，突然之間覺得，胎兒怎么不長了？怎么不動了呢？做B超，不行了，死胎，趕緊做引產(chǎn)吧，后來再看醫(yī)生，發(fā)現(xiàn)是子宮畸形，就是里頭有膈，子宮里頭長著縱膈，胎兒發(fā)育不了，結果造成的死胎，若是在過去，怎么能講清楚，你是靠脈象來診呢？還是來靠什么治療呢？所以我認為，中醫(yī)、西醫(yī)的結合治療，包括我們學中醫(yī)的，也應該知道相應的檢測手段，先進的方法要了解，倒不一定非得你去學，至少人家拿來這個診斷，你得明白，所以，同樣的作B超的醫(yī)生，在診斷水平上，也有高、下之分，同樣的情況，第一次出現(xiàn)了半產(chǎn)，她要去檢查的，B超要找很多的醫(yī)生來診斷，他（醫(yī)生們）看不出來，我們首都有生殖中心，剎那的一個確診，結果是很快出來了，人家看得多，有這經(jīng)驗，一做B超，馬上就說，“你這是子宮畸形，里面有個縱膈”，現(xiàn)在他們也研究、學習國外的先進辦法，也不用剖腹，就經(jīng)陰道做一個手術即可。當然，這種手術也是很精細的，也要非常慎重的，因為有利，也有弊，他們也是在探索和經(jīng)驗積累之中，象這類的情況，你是靠中藥治療，還是靠西藥治療？我認為不可糾正，她畢竟還是希望，生一個好的、健康的孩子，希望能夠生育成功，這都是在臨床實踐中，我們理論要加強，實踐中也要學習先進的技術，因為《金匱》還要涉及《婦科三篇》，這里講到了半產(chǎn)漏下，這倒不一定是慢性虛損的。我前面舉了一些例子，半產(chǎn)漏下確實有的是屬于虛損，剛才說的是生理畸形，那就不屬于虛損，不屬于虛勞范疇，這要搞清。
　　“男子則亡血失精”，男子虛勞，當然1、2次失血，比方痔瘡失血，我覺得不至于造成虛勞，這一定得是慢性的過程，或者是急性的大失血，沒有糾正而這樣，若是血液病，那就更不用提了，再生障礙性貧血，那就是屬于“血枯”，它就是血液不能再生�，F(xiàn)在，全社會要求對白血病患兒，給予關愛，那也屬于亡血的范疇，屬于虛勞，真是虛勞�。∧钦媸�，源源不斷地用血、用資金往上賠，真是了不得，作為“男子失精”，這也是一個很痛苦的疾病，是一種慢性虛損，本身精血的過度損耗，同時在心理上造成的損傷、創(chuàng)作，使他的體質(zhì)下降。我認為，張仲景的分析是很正確的。
　　這是第12條吧！關于虛勞的辨證，都是一種舉例，在我們學《中醫(yī)診斷學》，包括《中醫(yī)內(nèi)科學》，或者其他臨床各科，都有很詳盡的敘述，也可以說，是在此基礎上的一種發(fā)展，12條，我剛才強調(diào)了它（革脈）的主病問題，革脈的問題，我想再結合原文，給大家說一說，革脈的這個“大”，是大而中空，類似于芤脈，剛才我們復習了芤脈，象蔥管似的，它（革脈）類似于芤脈，但是，和芤脈是有別的，當然主病也是不一樣，芤脈，因為主的是亡血，失血的病人見芤脈，現(xiàn)在咱講的是革脈，革脈對婦人來說，這不是半產(chǎn)漏下了嗎？涉及到失血，涉及到產(chǎn)育的生殖健康問題�，F(xiàn)在說革脈，它表現(xiàn)得是個什么樣呢？是一個外強中空，就好像按在鼓皮上似的，我想，我們小時候，都是敲那小鼓，你能有感覺，就是一按下去，好像還挺緊的，有點勁兒的，但你若深按的話，摸不清楚，你說你能摸著鼓心，你還能摸著哪呢？這是革脈，所以，革脈的主病，不管是婦人，還是男子，就是一種虛象，也不是一般的虛象，是虛勞病范圍里的，不是一時就能夠救治過來的虛象，得慢慢的，而且要從治本圖之。
　　關于12條的［按語］，革脈和芤脈皆是弦大無力的脈象，但是，革脈較芤脈略硬，這就是剛才我形容的，就象按在鼓皮上似的，芤脈是象按在蔥管、蔥皮上，革脈是按在鼓皮上，所以它比較硬一點，兩者都是出現(xiàn)在大失血之后，是陰氣大傷，虛陽外浮的反應，在治法上，就應該潛陽攝陰，或者益氣生血，所以條文中提出來“虛寒”兩字，應當引起注意，潛陽攝陰，這是屬于采取止血，包括引血歸經(jīng)等，這些辦法都行，因為對于止血，應該說是“急則治標”的辦法，緩則再去治本，是益氣生血，還是補益脾腎，應該是這樣，這是有關辨證，涉及了這些條文。
　　現(xiàn)在，就是涉及辨證施治的內(nèi)容了，也是我們講虛勞的一個重點部分，首先，看第8條，因為這是有關虛勞病的辨證施治內(nèi)容，所以，我在論述的標題上，就不再說“虛勞的腎之陰陽兩虛”，我直接就講在辨虛勞病的范圍里面，他在辨證，辨腎的陰陽兩虛證，這個方，即桂枝加龍骨牡蠣湯，可直接寫桂枝加龍牡湯，第8條原文，在67頁最下一行：
　　“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩（一作目眶痛），發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷，亡血失精。脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之。”（二類）
　　小字有寫“目眶痛”的，我們現(xiàn)在就按著趙開美的本，“目眩，發(fā)落”，這么背就行了。先說“夫失精家”，我們《講義》上有一個［詞解］，失精家指經(jīng)常夢遺和滑精之人，現(xiàn)在，我們就按照它說的，先這么教著，因為一會兒我要結合原文分析，還要進行說明，經(jīng)常夢遺，就是有夢而遺，為夢遺，無夢而遺，為滑精，各是各的含義，在此它統(tǒng)稱為“失精家”。他用“失精家”，來提示這個病的病因，是由于腎精的過度耗損，腎陰虛，陰損日久，必導致致陽虛，因此，為腎的陰陽兩虛了，由陰損及陽，這個觀念，張仲景就用“夫失精家”這幾個字，把它提示了，日久陰損而及陽，變成了腎的陰陽兩虛。
　　“少腹弦急，陰頭寒”，少腹正好是腎經(jīng)所循行的部位，需要陽氣來溫煦，現(xiàn)在少腹的這部位表現(xiàn)為什么呢？弦急，拘急不舒，那是因為陽虛而寒，寒主收引、寒主疼痛，這個“少腹弦急”，就意味著是腎陽虛所致，“陰頭寒”仍然是來說明腎陽虛所致，因為這表示整個兒外陰的寒涼，或者是潮濕、多汗，因此，這就是腎陽虛證，陽虛而外寒，陽虛而生寒，所以，里、外都是，寒主疼痛，寒主收引。
　　“目眩，發(fā)落”，剛才我說了五臟、六腑之精華，皆上注于目，目能視，那得是精血充盈，好多年前的時候，如長得很漂亮的人，濃眉大眼，隨著他（她）年齡的增長，逐漸，你看他（她）相片，或自己照照鏡子，衰老首先表現(xiàn)在眼目上，說“老眼昏花”，這是一個，或者目睛發(fā)黃了（人老珠黃），失去了光澤，失去了那種明亮，要不張仲景怎么那么注意望目。所以九竅，表現(xiàn)內(nèi)里臟腑的盛衰，氣血的情況。發(fā)為血之余，所以脫發(fā)，我們現(xiàn)在看，脫發(fā)的原因就多了，我覺得，睡眠不足，包括有一些洗發(fā)精，抹的一些東西，都是一種傷害。但是，我們是按照《內(nèi)經(jīng)》的，那種正常的生老現(xiàn)象來說，實際上是精血虧損的結果，因為在虛勞范圍里，慢性的虛損情況，首先表現(xiàn)在目眩、發(fā)落，開始脫發(fā)了，掉頭發(fā)了，甚至有的，干脆脫的很厲害，故“目眩，發(fā)落”，是精血的虧損，責之于脾和腎。
　　下面說“脈極虛芤遲”，他說了三種病，主清谷、亡血和失精，這三種脈，到底誰是主下利清谷？遲脈主下利清谷，芤脈就是主亡血。所以，“失精家”是虛勞范圍的，腎的陰陽兩虛證，它應該符合我們首先提到的脈象總綱，因此，極虛應該是主失精，所以先說脈“極虛芤遲”，然后他說“為清谷、亡血，失精”，具體對應的話，應該是這樣，這就等于說虛勞病的脈象是兩個，但反過來說呢？除了極虛的脈，為虛勞的脈象，還有虛勞的失精家，芤脈主亡血，遲脈主下利清谷，這可以見多種脈象，作為虛勞病，一種脈象也可以見于多種疾病。
　　然后，下面又總括了一下，“脈得諸芤動微緊”，實際芤脈，我們已經(jīng)復習過了，動脈，就象豆?jié)L動一樣，叫動脈，它也是一種虛脈，虛弱的脈象。微脈，微癟癟乎為微脈，緊脈，象繩索，它主寒，所以，他（失精家）也可以見這么多種脈象。進一步舉例來說，六版《講義》里，它又認為，這四部脈象也可以歸納為，“芤動脈”和“微緊脈”，因為對失精家來說，解釋的就和以前的版本都不一樣了，我這會兒就按著六版《講義》，給大家介紹一下這個脈象的主病問題，它說：“芤動為陽，微緊為陰”，這就從脈象上、屬性上、分類上講，從脈象分類看出來了，就是分陰、陽，所謂“脈得諸芤動微緊”，是說或見芤動，對失精家來說，認為就是驟泄之時：見微緊的脈，就是見于失精以后，他出現(xiàn)的脈象，這就作個參考吧，因為他在講“失精家”，又講一種病能見多種脈象，而虛勞又有總的脈象來統(tǒng)領，這就是一種理解，是一種虛勞損耗的表現(xiàn)。
　　現(xiàn)在，我再說第8條，桂枝加龍骨牡蠣湯，說了這么多，實際關鍵詞就8個字，“男子失精，女子夢交”，就可以用桂枝加龍骨牡蠣湯。“男子失精，女子夢交”，如果按照文法上互文見義來理解，這個“男子失精”是夢遺，一定得是“夢失精”，它因為有“夢交”在這兒，他就把這個字省略了，因此，桂枝加龍骨牡蠣湯，一定得是治男子的夢遺，是最合理的方子。有的人主張“男子失精，女子夢交”，在病機上，應當歸于心腎不交。
　　在心腎不交的問題上，我們《中醫(yī)內(nèi)科學》講過幾個方子呢？一個是交泰丸，交泰丸的組成，黃連配肉桂，而且那個比例是兩種說法，一種認為黃連是2，肉桂是1，2：1的成分，有的版本上寫的，黃連10倍于肉桂，肉桂僅僅是一個引火歸原的作用，作為使藥，黃連一味藥，以清心火為主，這是交泰丸，使之心腎相交，是以心火為盛的。還有一個方子，就是我上次要講的黃連阿膠湯，黃連阿膠湯的道理，它也是屬于即要清心火，又要養(yǎng)心陰，是滋陰同時，又要清其心火，補中有清。
　　但現(xiàn)在，桂枝加龍骨牡蠣湯，這個方劑的組成，一定得有桂枝湯的什么作用呢？既然是腎的陰陽兩虛，得調(diào)和陰陽，所以，這個方子是一個平調(diào)陰陽的方子，用桂枝湯的平調(diào)陰陽作用。那么，龍骨和牡蠣，到底是生龍牡，還是煅龍牡？生的好，重鎮(zhèn)潛陽，所以是一種重鎮(zhèn)潛納的作用，這是一個調(diào)和之劑，而且也“急則治標”了，潛納，這個方子作為經(jīng)方，有別于后來的交泰丸，及黃連阿膠湯，當然，是因為它們所主治的證不一樣，所以我說，請大家鑒別，并在臨床使用。
　　這堂課到這里。