第32講

第32講 第六篇:虛勞病證治(4)

  下面,請同學(xué)看一下書,我來解釋關(guān)于“汗出而悶”的問題,汗出本身,是心陽不足,因?yàn)楹篂樾闹,汗出為什么?huì)出現(xiàn)胸悶,我覺得,就是心陽虧損,傷及心陽了,陰虧不足的情況下,脈道就不能夠充盈,反過來說,也是不能相繼,因此,出現(xiàn)了不僅有“心悸”,而且有“脈結(jié)代”的問題。結(jié)脈,脈學(xué)里面說,“緩而時(shí)止”,謂之“結(jié)”,“數(shù)而時(shí)止”,謂之“代”,F(xiàn)在,我們因?yàn)橛行碾妶D檢查,病人會(huì)向你直接表述,是什么原因?qū)е碌男穆刹积R,我覺得炙甘草湯,可以說對于各種原因?qū)е碌男穆刹积R,這個(gè)方應(yīng)該是底方,至少你得想到有個(gè)復(fù)脈湯,對脈結(jié)也好,脈代也好,這是一個(gè)復(fù)脈的基礎(chǔ)方,可調(diào)節(jié)心律不齊,為什么就能達(dá)到,調(diào)節(jié)心律不齊的作用?需要我們把原文本義說完。它這個(gè)主癥,大家能夠看到,一個(gè)是汗出,說“不足”,得有乏力吧,汗出、乏力、氣短、心悸,我看現(xiàn)在臨床最常見的就是,病毒性心肌炎,特別恢復(fù)期的時(shí)候,更是這樣。為什么說中醫(yī)藥治療,對心肌炎有效,我覺得炙甘草湯給你做了一個(gè),很好的解釋和說明,“虛勞不足,汗出而悶,脈結(jié)悸”。而且也提醒你,一定要引起重視,加緊治療,說“行動(dòng)如常,不出百日,危急者十一日死”,不積極治療,的確有問題,所以現(xiàn)在,不管是小孩得心肌炎,還是大人得心肌炎,都是非常重視,找中醫(yī)看,又找西醫(yī)看,中醫(yī)方面,就是用這個(gè)方打底兒。
  當(dāng)然,現(xiàn)在我說的,在臨床上出現(xiàn)的癥狀,以及炙甘草湯給你提示的,一定得是屬于心的氣陰兩虛證,病機(jī)一定要體現(xiàn)在氣陰兩虛,是心之氣陰兩虛所致,因?yàn)樾囊彩?ldquo;體陰用陽”,涉及到心血、心陰的不足,心氣和心陽就不能夠很好地推動(dòng),目前臨床上,最適用于病毒性心肌炎,當(dāng)然是緩解期,或者是恢復(fù)期,這是一個(gè)基礎(chǔ)方,調(diào)節(jié)心律不齊的,冠心病的心肌缺血、心律不齊,包括傳導(dǎo)阻滯,心房纖顫,都是可以考慮用本方的,因?yàn)樗髦蔚木褪牵?ldquo;心動(dòng)悸,脈結(jié)代”。
  下面,我來解釋這個(gè)方,為什么它能夠主治氣陰兩虛證,咱們先看補(bǔ)氣的藥,屬于養(yǎng)陽藥的有哪些呢?補(bǔ)氣的藥,炙甘草、人參、桂枝、生姜、大棗,這就是補(bǔ)陽、補(bǔ)氣。當(dāng)然“氣行則血行”,陽氣旺盛,推動(dòng)血脈的力量則加強(qiáng)。我們有的時(shí)候,為了幫助同學(xué)們理解,說這心臟本身,就是人體的“發(fā)動(dòng)機(jī)”、“司令部”,這地方若陽氣不足,那怎么推動(dòng)血脈運(yùn)行,所以,對心氣、心陽無力推動(dòng)血脈者,一定要用人參,大補(bǔ)元?dú),有的大夫臨床上就直接用紅參,有的時(shí)候,咱們要看病人的體質(zhì),你得具體來選,如“虛不受補(bǔ)”者,一定要用黨參,氣陰兩虛明顯的,用太子參,甚至配沙參更合理,西洋參,因?yàn)樗鼉r(jià)格比較貴,老百姓承受不起,那你就考慮適宜有錢的病人,那你就給他西洋參,人參大補(bǔ)元?dú),又能生津養(yǎng)陰,對氣陰兩虛證,全都能有所照顧,就是用西洋參最合理。當(dāng)然,對于小孩,用太子參也行,質(zhì)量還好,還比較符合他的實(shí)際情況,這是補(bǔ)陽藥的這一類。
  方中最重的量是生地,1斤,這是一個(gè)滋陰藥,當(dāng)然清熱也可以,養(yǎng)血也行,說到地黃,你象腎氣丸,以及我剛才講的,桂枝和肉桂的問題,到宋代以后,把干地黃就用成熟地了,所以,現(xiàn)在的八味腎氣丸,即《金匱》腎氣丸的成分,你得看它那個(gè)廠家,到底怎么研究的配方,有的就是熟地配什么、什么,還有的,把濟(jì)生腎氣丸的成份,也給混到《金匱》腎氣丸里,名《金匱》腎氣丸。所以那個(gè)適應(yīng)癥就得對小便不利,水腫最合理了,現(xiàn)在我說的這個(gè),你看這方子,它不是用的熟地,而是用的生地1斤,又配的麥冬、阿膠,麻仁應(yīng)該是什么?可千萬不能用火麻仁,火麻仁就該潤腸通便了,這一定是胡麻仁,才有滋陰的作用,而不通便,是滋陰養(yǎng)心的作用,所以,這一對養(yǎng)陰藥,劑量大于補(bǔ)陽、補(bǔ)氣的藥,就是因?yàn)樽剃庰B(yǎng)血,養(yǎng)其心的本體,為什么說對心的供血欠佳,推動(dòng)血的力量差的證,一定要從滋陰養(yǎng)血上考慮,補(bǔ)心則先補(bǔ)其心的本體,它是用大量的滋陰藥,特別是生地配麥冬,在煎服法上,我們臨床上大概都不注意,這個(gè)原文的要求,一定得是什么呀?請大家看后面,“上九味,以酒七升,水八升”,15升啊,先煮這8味藥,“取三升”,15升煮到3升,你想想,那得是慢火微微地煮,可不是急火,一下就煮完了,你就是得慢火熬著,酒水慢慢地蒸發(fā),這就是我上次提到的,生地和麥冬,為了使它的有效成分更好地析出,一定得是用酒加水同煎,如果從中醫(yī)的角度上來說,酒、水同煎的道理,就是防止其滑泄,這不,生地多用,它不就容易使之便溏嗎?它用酒,酒是屬于熱性,行藥勢,有溫?zé)嶂,還能減輕粘滯之性,麥冬和生地都是滋陰藥,粘滯性很強(qiáng)的,用酒和水同煎,就把它這個(gè)弊端減輕了,提高藥物的析出量。藥學(xué)方面,搞《炮制學(xué)》的人,他認(rèn)為是醇的提取,實(shí)際是一種溶媒的作用,這是源于他(仲景)的發(fā)明。剛才我提的柯韻伯,在他的《來蘇集》里面,有一套歌訣,他說,“地黃麥冬得酒良”,地黃和麥冬只有與酒、水同煎,它才能發(fā)揮應(yīng)有的滋陰、養(yǎng)血的作用,不然的話,它副作用就明顯了,所以有的時(shí)候,病人他也記不住,特別是不會(huì)喝酒的人,他根本不理會(huì)你那事,結(jié)果他回來就告訴你,“哎呀,我吃你這方不行啊,大便稀,一天拉好幾遍”,這事兒就是,因?yàn)楸M管我用藥用對了,但是煎服法不吻合,仍然達(dá)不到療效,這是一個(gè)需要引起注意的環(huán)節(jié)。
  再一個(gè)是哪三味藥?能夠起到很好的復(fù)脈作用呢?就是炙甘草,它本身溫補(bǔ)又能燮理陰陽,能緩、能和,桂枝,咱們總說桂枝能夠通心陽,也有辛散溫通之力,所以能夠助脈行,這就是桂配炙甘草,又是一個(gè)配伍,桂枝配炙甘草到底什么道理?特別炙甘草湯里,首先完到炙甘草4兩、桂枝3兩,這量都在那擺著呢,桂枝配炙甘草什么功效?我又說了一味藥,就是生地黃的問題,它干嘛用到1斤?這三味藥合起來,它才能夠使其達(dá)到復(fù)脈的作用,微復(fù)脈的關(guān)鍵藥物是這三味藥配合。我還想說的,就是滋陰藥量又大,藥味又多,要說補(bǔ)陽、補(bǔ)氣的藥,就是炙甘草,量4兩,再就是大棗用的30枚,也能夠看到它陰液不足,僅去補(bǔ)陰不夠,你得用補(bǔ)陽的辦法,用陽氣來推動(dòng)它,它才能夠很好地達(dá)到復(fù)脈作用。所以,陰陽兼顧的奧妙,和我們上面講的“陰中求陽”,“陽中求陰”還有所不同,請大家慢慢體味。葉天士,他評價(jià)張仲景的,炙甘草湯和小建中湯,兩者治虛勞,各有特點(diǎn),怎么說的呢?“理陽氣當(dāng)推建中”,從脾胃而治,“顧陰液須推復(fù)脈”,這是說,為什么滋陰藥那么大量,而補(bǔ)陽藥的量少于它,他認(rèn)為,還是顧陰液來養(yǎng)心陰,解決氣陰兩虛,“脈結(jié)悸”得靠誰呢?靠“復(fù)脈湯”,我的一位老師,是《傷寒》學(xué)家,他臨床辨治疑難癥的時(shí)候,他說“有的時(shí)候,病人也說不清,你一聽他的檢查,也有點(diǎn)辨不清是臟腑,經(jīng)絡(luò)辨證,還是八綱辨證,辨不清了,你暫時(shí)糊涂的時(shí)候,怎么辦?”他就說,“上、下發(fā)生矛盾的時(shí)候,取于中”,至少它是虛證,你得補(bǔ)益中焦,至少扶助正氣沒問題,就是小建中湯告訴你,為什么呢?寒熱錯(cuò)雜,陰陽兩虛,治在中焦。所以,他說,上、下辨不清的時(shí)候,你治在中焦,寒、熱不清的時(shí)候,你也治中焦,這是對慢性、虛損性疾病,重視補(bǔ)益脾胃的道理,就是哪怕先天虛,你也是用后天養(yǎng)先天,你回家再琢磨琢磨,或者是這方投一劑,也等于西醫(yī)那個(gè)用藥物先試驗(yàn)一次,投石問路,二診的時(shí)候,你再琢磨琢磨,他到底是個(gè)什么情況,就比較清晰了,我覺得,這是建中法給你的啟發(fā),復(fù)脈湯當(dāng)然必須得是氣陰兩虛,滋陰藥為主,“陰中求陽”,達(dá)到心的體、用兼顧,時(shí)間關(guān)系,就說到這兒了,我覺得這個(gè)方子,就現(xiàn)在臨床來看,心肌炎,或者心電圖上表現(xiàn)為心律不齊,或者心肌抗體沒出現(xiàn)陽性,心肌酶也沒有陽性表現(xiàn),但是癥狀明顯,汗出,乏力,氣短,心悸,脈率不齊,首先應(yīng)想到炙甘草湯,所以,后世對于生脈散的創(chuàng)制,不也是按照氣陰兩虛擬定的嗎?人參、麥冬、五味子,這個(gè)方子對后世也是很有啟發(fā)意義的。辨證上,一定要搞清楚,各種的心律不齊,一定得符合氣陰兩虛型,落實(shí)在臟腑辨證上,是心的氣陰兩虛才可以用此方。

下面,我們來看第16條,非常簡短的一句話,

  “虛勞諸不足,風(fēng)氣百疾,薯蕷丸主之。”(二類)
  “虛勞諸不足”,也是提示久病以后,陰陽、氣血、營衛(wèi)俱不足,這是說明正虛,用“虛勞諸不足”來說明正氣已虛,而且不是短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的,是一種久病,屬弱性、衰弱性,虛損性的疾病總括,屬于虛勞范圍,現(xiàn)在要說的,是“風(fēng)氣百疾”,什么意思?“風(fēng)為百病之長”,所以,當(dāng)正氣不足的情況下,最易兼感外邪,這就等于咱們講的,“痼疾加以卒病”,那就是說,“當(dāng)先治其卒病,后乃治其痼疾也”,是“宜分先后”,先治新病,現(xiàn)在教給你的辦法,就是“薯蕷丸主之”,顯然是一種扶正祛邪法的代表方,要說張仲景首創(chuàng)扶正祛邪法,在內(nèi)傷雜病里面,以扶正為主,兼以祛邪,“扶正以祛邪”,薯蕷丸是一個(gè)代表方劑。
  時(shí)間的關(guān)系,我直接來講薯蕷丸的組成,薯蕷就是山藥,山藥為君藥,當(dāng)然,它這個(gè)丸藥是一個(gè)配方比例,你也可以把它作為湯藥,湯藥有時(shí)候開不出這么多藥來,你可以隨證加減的,方中有多少味藥。21味藥,再加上蜂蜜就等于22味藥,蜂蜜本身也是補(bǔ)益藥,本方為甘溫補(bǔ)益藥,22味組成丸藥,份量我就不講了,我現(xiàn)在要說的就是這個(gè)方子,山藥為主藥,其中有補(bǔ)氣作用的,四君子湯為底兒,四君子湯應(yīng)該是什么組成?參、苓、術(shù)、草,有四物湯的底兒,加起來就叫“八珍湯”,這都是后世在這個(gè)方的基礎(chǔ)上,進(jìn)行提煉而得的,不是先有“四君子湯”,“四物湯”,“八珍湯”,“十全大補(bǔ)湯”,是張仲景首創(chuàng)扶正祛邪方,在薯蕷丸里面,后世在應(yīng)用過程中,逐漸領(lǐng)會(huì)了這個(gè)作用,能補(bǔ)氣、補(bǔ)血,能氣血雙補(bǔ)等等,分別為四君子湯、四物湯、八珍湯,若是十全大補(bǔ)湯,應(yīng)該再加上桂枝和黃芪,他這方里有桂枝,缺黃芪,可不可以加黃芪啊?完全可以,加上黃芪,就變成包含十全大補(bǔ)湯了。所以,氣血雙補(bǔ)的力量可想而知,也就等于從這個(gè)方藥的角度上,也能體會(huì)“虛勞諸不足”的含義,是陰陽、氣血俱不足,正虛的程度已經(jīng)是一種慢性虛損了。
  現(xiàn)在說“風(fēng)氣百疾”,拿“百疾”來形容,只要是正虛感邪以后,所見的任何虛證都可以用它,“風(fēng)為百病之長”,也是從這兒來說“百疾”的,再一個(gè),風(fēng)氣為病是不定的,因?yàn)轱L(fēng)性善行而數(shù)變,癥狀也是可以千變?nèi)f化,多種多樣的,所以,“百疾”從兩個(gè)方面理解,一個(gè)從邪氣的特性來說,再一個(gè),就是從正虛而邪中以后,臨床表現(xiàn)也是多種多樣的,全可以用薯蕷丸來治療。
  我現(xiàn)在要說,除上述藥外,多出來的藥,請大家注意,應(yīng)該還有什么?剛才我講應(yīng)該從中焦而治,本方是個(gè)溫補(bǔ)脾胃的方子,補(bǔ)益氣血,為什么能補(bǔ)益氣血?還不是得把中焦這個(gè)“之本”,氣血生化源泉的力量調(diào)動(dòng)起來嗎?所以,本方是治在中焦,調(diào)補(bǔ)脾胃的方子,調(diào)補(bǔ)脾胃的藥,咱們找一找,不要呆補(bǔ),不要一味地去溫補(bǔ),因?yàn)樵蹅円仓v,對脾氣來說,一定要采取“調(diào)補(bǔ)”之意,補(bǔ)益之中得有調(diào)理之意,有理氣、調(diào)節(jié)脾胃升降的藥,所以,請你們看,干姜、豆黃卷,豆黃卷對于脾胃也是有調(diào)節(jié),行氣作用,大棗,曲子。曲子,象咱們現(xiàn)在講六曲、建六曲,炒神曲都是屬于助消化,調(diào)中焦的作用,這是屬于在補(bǔ)益脾胃之中,加的調(diào)理脾氣的藥,就象豆黃卷、大棗、曲子這樣的,還有象歸、芎、芍、地,這“四物”的,麥冬和阿膠,這剛才咱們剛剛復(fù)習(xí)過,是一類滋陰養(yǎng)血的藥物,還有就是行氣的藥,比方說杏仁、桔梗、白蘞。白蘞是散中有收,所以理氣開郁,多出來的藥物是對于,兼感的風(fēng)邪用了三陽的代表藥物。桂枝是入哪一條陽經(jīng)?肯定是太陽經(jīng),柴胡入少陽經(jīng),防風(fēng)入陽明經(jīng),特別我那天還講了,防風(fēng)是風(fēng)中之潤劑,對陽明經(jīng)頭、面的疾病,不管是癮診,還是風(fēng)邪為患的疾病,防風(fēng)必用,而且配荊芥,荊芥穗,荊、防這個(gè)藥對是很好用的,現(xiàn)在我說這三味,入三陽經(jīng)的藥,桂枝入太陽經(jīng),柴胡入少陽經(jīng),防風(fēng)入陽明經(jīng),針對“風(fēng)氣百疾”,由風(fēng)邪而感,在正虛的情況下,也得祛除外邪。我原來對這三陽藥的作用理解不夠,我一會(huì)兒講一個(gè)病例,是很生動(dòng)的,我愿意把它講出來,請大家遇到這種情況,也可以象我這樣去考慮。
  現(xiàn)在我說,這個(gè)方子總體來說,用蜜調(diào)制以后,丸有多大呢?“彈子大,空腹酒服”,他希望用酒,當(dāng)然是黃酒最好了,黃酒,或者醪糟的米酒,這樣對于虛證的病人沒有害處,F(xiàn)在,我看跟世界接軌以后,把洋人的一些生活習(xí)慣帶進(jìn)來,睡前如果喝一小杯的紅葡萄酒,對于防止血管的硬化,以及抗衰老、健身有很好的作用。我覺得張仲景當(dāng)時(shí),他倒不知道洋葡萄酒什么作用,但是用黃酒、米酒,他在配藥的方面,包括炮制上,是很有講究的,因?yàn)檫@里仍然有麥冬,和地黃,所以,用酒是有道理的,用酒來送服?偟墓π(yīng)該就是扶正祛邪。

31話

  現(xiàn)在我要講一個(gè)我遇到的病人,而且是今年新遇到的,這位女病人,她是一個(gè)白領(lǐng),管理一個(gè)企業(yè),反正是有時(shí)候工作緊張,得要值夜班,一天一宿,24小時(shí)之后,可能能休息一天,非常緊張、疲勞。原來她就有神經(jīng)性頭痛病史,長達(dá)十幾年了,但是兩年前,被西醫(yī)院確診為“血管痙攣性頭痛”,在確診的這兩年來,她也不斷地在治,卻越來越痛了。今年六月份的時(shí)候,她又到省醫(yī)院去做了一次頭部CT,沒有問題,但是她就奇怪,為什么越來越重,這次經(jīng)人介紹,到我這來,我看這個(gè)病人,有一種非常疲倦的感覺,眼睛都好象懶得睜,你一摸她脈,沒有力量,給我的第一感覺,這人正氣不足,我說:“我再看看你的舌頭吧”,看她舌質(zhì)很淡,但苔很厚,我說:“你給你形容形容,你頭痛到什么地方?”,她先說的是太陽穴,痛起來,摁著也不行,眉棱骨痛,前額也痛,然后再說頭頂也痛,頸部也痛,再就是風(fēng)池穴那兒。她說當(dāng)頸部痛的時(shí)候,肩背也很不舒服,我說:“你有沒有頸椎病呢?”,她說有的人說她有頸椎病,有的說她不是頸椎病。我當(dāng)時(shí)就想,她比劃的這地方,正好按照《傷寒》講的頭痛引經(jīng)藥,是不是都說全了?我一下就想到薯蕷丸,提筆就是山藥1兩,然后,我把黃芪添上,也是用1兩,就開三付,若是說慢性病,至少應(yīng)該1周再來,我一想,這薯蕷丸我從來沒用過,治血管痙攣性頭痛,正好服完三付之后,趕上她休班,也趕上我出診,這次她來挺精神的,我說怎么樣?她說:“緩解了,原來我一天能痛2、3次,都不能堅(jiān)持工作,到那個(gè)時(shí)候,我就得強(qiáng)迫自己停止工作,得馬上睡覺才能緩解”,這本身是不是也能告訴你是虛證,得到休息的時(shí)候緩解,是不是勞倦傷脾?所以,咱這方子是溫補(bǔ)脾胃,治根兒治對了,治其本,這是一。第二,我才體會(huì)三陽藥的作用,祛風(fēng)邪,她這是不是虛證兼感風(fēng)邪,我不去追究,但是,她確實(shí)表現(xiàn)為三陽經(jīng)都有問題,這三陽藥我全用上,第二次,我把藥量開大了,繼續(xù)吃,越來越好,太陽穴痛很快就好了,她后來巔頂痛,我也給她加上吳茱萸等藥了,因?yàn)槔锩嬗袇ⅲ訁擒镙,相?dāng)于吳茱萸湯上去了,她說這些痛都輕了,就是這勁部,一動(dòng)彈又酸、又沉,又特別痛,怎么辦?這回我又給她換藥了,加葛根、升麻了,升舉陽氣、滋生津液的辦法,讓它津液輸布得到改善,結(jié)果也緩解,越來越好。但是,這個(gè)頭痛一累就犯,我再一想,“久痛入絡(luò)”,這里活血的藥沒有,因?yàn)榫锰,也得考慮是虛勞,久虛不復(fù),我就給她用全蝎5克,僵蟲5克,在我們那兒就是1錢,若是別人,我看準(zhǔn)了,都10克、15克那么用,這個(gè)病人,我確實(shí)覺得她是屬于薯蕷丸證。另外,劑型的問題,開始她是說她忙,我給她開的藥,是用引進(jìn)的,韓國的煎藥機(jī),就是給她做成袋裝藥,效果還可以,后來有段時(shí)間,病人說,“哎呀,吃夠了,你別給我開湯劑了,你給我換換吧”,我說:“我不換,還得是吃湯藥”,又改用“天江”藥業(yè)提純袋裝沖劑,但是,她當(dāng)天在回去的路上,就疼痛得特別厲害,她說:“這個(gè)方好像不行,你再給我開湯藥吧”,我說:“這回開湯藥,你一定按照我們傳統(tǒng)的煎服法,回家讓你媽媽給你熬”,這回,她真熬藥了,她說她都沒想到,“這回我可真該好了”,為什么呢?在她疼痛最劇烈的時(shí)候,這1付藥,第一次服后半小時(shí),哪也不痛了,她說:“我要知道這樣,我早早地就照你說的去做多好,我吃了一個(gè)月的藥”,花錢她不心痛,她說,“要不我不早就好了嗎”,這個(gè)方,不僅是我用了,全蝎和僵蟲各5克的問題,關(guān)鍵是傳統(tǒng)的制法,我還真沒告訴她用酒,就是水煎服,通過這個(gè)病人自己體會(huì),我也覺得,你要說開湯劑,咱們就照著經(jīng)方的要求,咱們試試,如果實(shí)在是熬不起,病情緩解以后,咱再照顧她,你是服用袋泡的,還是服用機(jī)器熬的。這個(gè)病人,她自己都說,“我要知道這樣,一開始就自己熬多好啊”。
  這個(gè)病例給我的經(jīng)驗(yàn),第一,就是虛勞,一定是慢性虛損性疾病,正氣已虛了,不管是風(fēng)氣,還是其它因素造成的,這個(gè)人肯定是勞倦傷脾,思慮、氣結(jié)全有了,頭痛越來越重,從器質(zhì)性改變上,怎么查也沒有問題,最后定的是“血管痙攣性頭痛”,這個(gè)“血管痙攣”,我一下想到,是不是“久痛入絡(luò)”,應(yīng)該給點(diǎn)活血藥,一試,真就有效,后來按照這個(gè)方配成丸藥了,到現(xiàn)在非常的好,這使我對薯蕷丸,關(guān)于扶正祛邪法,特別是對三陽藥的理解,深有感悟。

32話

  還有一個(gè)病人,是我們自己的本科生,畢業(yè)分到鐵路醫(yī)院做醫(yī)生,可能是過度勞累,他想考研,值班也很頻,最后,得了空洞性肺結(jié)核,吃了半年的抗癆藥以后,副作用非常明顯,他怕影響腦力,來找我了,他說:“王老師,我得結(jié)核了,現(xiàn)在痰里膿血已經(jīng)不明顯了,但是,就是乏力,另外怕冷,愛感冒”,還有一個(gè)問題,就是抗癆藥物造成的耳鳴、頭暈,不精神,他說:“我真是擔(dān)心將來記憶力,能不能考?考上去以后,能不能適應(yīng)這種學(xué)習(xí)生活,能不能給我想想辦法,開開中藥,或者配點(diǎn)丸藥”,我看了他的情況以后,第一個(gè),我想起李中梓的,《醫(yī)宗必讀》的拯陰理勞湯。我開始講了,《虛勞》篇里面對于肺癆,咱們有獺肝散,后世在獺肝散的基礎(chǔ)上,研制了一些治療肺癆的方子,而拯陰理勞湯是《醫(yī)宗必讀》的方子,我第一方,給他開的這個(gè),效果非常好,至少對于晚上陰虛發(fā)熱的感覺,精神疲憊,無力,或者有汗,特別是他覺得一累就心慌,睡眠不好,這個(gè)方子給他解決很大問題。后來,再就是配合薯蕷丸應(yīng)用,再照X線片子,空洞完全沒有了,只剩下鈣化點(diǎn),他認(rèn)為,不完全是西藥的功效,急癥的時(shí)候,為了控制出血和控制它的發(fā)展,是西藥的作用,后來完全是咱們中藥,就是薯蕷丸的作用。
  還有一個(gè),就是在治療心律不齊的,這一類病人過程中,我發(fā)現(xiàn),在心電圖表現(xiàn),心功能低下的這些病人,炙甘草湯用一段時(shí)間,你再用薯蕷丸,效果非常的好,達(dá)到扶正祛邪之功,兩方配合,對心功能低下的人,薯蕷丸作用也是很好的。
  另外,我要引的是岳美中說,“薯蕷丸,是治療老年病的主要方劑之一”,我想,這也是在他的醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)中,他發(fā)現(xiàn)對于慢性、虛損性疾病,薯蕷丸的作用,扶正祛邪法所給他的甜頭。我再回想,這個(gè)方子補(bǔ)中有疏,大隊(duì)的補(bǔ)益氣血的方藥,加上3味“三陽藥”,這是“補(bǔ)中有疏”,“靜中有動(dòng)”,這在方劑配伍上,若說是“建中”,小建中湯、黃芪建中湯,包括桂枝加龍骨牡蠣湯,那就是要“剛??相濟(jì)”,“陰陽平調(diào)”,要說薯蕷丸,它就是“補(bǔ)中有疏,靜中有動(dòng)”,補(bǔ)益氣血,這是肯定無疑,但是,它一定要用風(fēng)藥,因此,李東垣的升陽益胃湯等方的創(chuàng)制,我覺得,他很可能就是從中得到的啟悟,即就是,大隊(duì)的補(bǔ)益藥里,一定得有防止呆滯的,防止滯膩的藥物,因此,他加風(fēng)藥,用李東垣自己的話來說,“為了散火”,就是有助于陽氣的舒展,胃氣的升發(fā)。陽氣舒展了,胃氣升發(fā)了,就不至于出現(xiàn)膩膈,呆滯,所以,這是防止滋補(bǔ)藥的副作用。咱們講《中藥學(xué)》的時(shí)候,說為了防止滋補(bǔ)藥呆滯,為了增強(qiáng)補(bǔ)藥的力量,一個(gè)是在肉桂那兒講了,再一個(gè),就是象陳皮、砂仁之類的藥,再就是焦三仙了,具有防止呆補(bǔ)的作用,F(xiàn)在,在這個(gè)方里,還有曲子、豆黃卷這一類藥。

最后,要講一下第18條,虛勞干血,干血?jiǎng),看一下這個(gè)原文:

  “五勞虛極羸瘦,腹?jié)M不能飲食,食傷、憂傷、飲傷、房室傷,饑傷、勞傷、經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)氣傷,內(nèi)有干血,肌膚甲錯(cuò),兩目黯黑。緩中補(bǔ)虛,大黃蟅蟲丸主之。”(一類)
  首先說“五勞”,“五勞”在這里著重來提五臟的,心、肝、脾、肺、腎,五臟之虛損,五臟之勞損,虛于內(nèi),這是“五勞”,開頭來概括五臟的虛損勞傷,這是屬于內(nèi)傷雜病,“虛極羸瘦”,這就是由于五勞導(dǎo)致的“虛極”,出現(xiàn)“羸瘦”,已經(jīng)形于外了,形體極度消瘦,極度虛弱的意思,“腹?jié)M不能飲食”,我覺得是兩種情況,一個(gè)是病人自身的感覺,腹脹、腹?jié)M,脾氣虛弱的表現(xiàn),第二,作為久病,五臟的虛損、勞損到極度的情況,他可能出現(xiàn)大腹的膨滿,甚至出現(xiàn)腹水,所以“虛極贏瘦”,伴隨著“腹?jié)M不能飲食”,輕的話,就是一個(gè)腹部脹滿,不能飲食,不欲飲食的一個(gè)情況,這只能提示你,是脾氣虛弱所致,重的話,就是脾氣衰敗,出現(xiàn)大腹的膨滿、膨隆,腹水,所以,這都是臨床應(yīng)該有的,我為什么要這么說呢?因?yàn)樗竺嬉鋵?shí)在,“內(nèi)有干血”的問題上,有的不是水,比方結(jié)核性腹膜炎,干血?jiǎng)冢笈枨唤Y(jié)核,特別是結(jié)核性腹膜炎,西醫(yī)都說“揉面感”,你說是水,是血,還是什么?反正腹部一摸起來,就有一種揉面感,是不是也是“腹?jié)M不能飲食”,形體極度消瘦?得結(jié)核性腹膜炎的人是這樣,還痛,還瘦,腹部還有揉面感,按不下去,所以,現(xiàn)在我就是把“虛極羸瘦”和“腹?jié)M不能飲食”,概括到五臟虛損里,最后它實(shí)際上一定要落實(shí)到,脾氣虛弱、脾氣衰敗的問題上,也證明虛勞,久病必及脾,最后是腎,就是這樣的。
  下面講的“七傷”,“五勞、七傷”,這“七傷”怎么記憶呢?我現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)這么去記,要不然你老是記混,他首先說食傷,橫著寫,寫兩排,你看,食傷、憂傷,然后它說飲傷、房室傷,然后是饑傷、勞傷,經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)氣傷,就是這“七傷”,按照這個(gè)順序,橫著數(shù),食傷、憂傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷、經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)氣傷,而這一排(左排)里,大家看,正好是飲、食所傷。食傷,就是暴飲暴食。飲傷,應(yīng)該是嗜酒過度,你說如果是遇到客人,咱們應(yīng)酬一下,喝點(diǎn)酒,適度沒有問題,過度地為嗜酒。饑傷,就是飲食不節(jié),包括暴飲暴食,饑一頓、飽一頓,該吃飯的時(shí)候不吃,屬于飲食不節(jié)的范圍里面,這都是屬于飲食所傷。憂傷是情志所傷,房室傷,房勞傷腎,還可以這樣,酒、色傷和勞倦,都涉及到脾、腎所傷的問題。憂傷,咱們講了,思虛傷心、脾,還有肺氣郁結(jié),要不怎么是五臟傷呢?總的來說,飲食所傷,還是傷的脾,經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)氣傷,現(xiàn)在是落實(shí)在“氣傷“了,氣傷,所以是血瘀內(nèi)停,不能夠及時(shí)地化瘀,這是一個(gè)久久的問題,瘀血內(nèi)停日久,蘊(yùn)久不去,才形成內(nèi)有干血。“干血”是指的已經(jīng)失掉了,血濡之的那個(gè)功能的那種死血,是病理產(chǎn)物,是瘀血,所以,它已經(jīng)沒有正常的生理功能,這個(gè)干血,就是關(guān)于五勞、七傷導(dǎo)致虛勞干血,這么解釋。
  下面接著來說,“內(nèi)有干血”形成以后,典型癥狀、臨床表現(xiàn),就是“肌膚甲錯(cuò),兩目黯黑”。所以,前面講的,“虛極羸瘦,腹?jié)M不能飲食”,是講的虛勞病,到了一定程度的一種臨床表現(xiàn),現(xiàn)在又加上干血、瘀血內(nèi)停不去,“干血?jiǎng)?rdquo;應(yīng)該是,“肌膚甲錯(cuò),兩目黯黑”。“肌膚甲錯(cuò)”,就是我們《中醫(yī)基礎(chǔ)》里面,講過的什么樣?象鱗甲一樣的粗糙,就是血不能濡之,瘀血內(nèi)停的表現(xiàn),“兩目黯黑”到底是哪黑?我已經(jīng)講過,“黑”,一個(gè)是腎之色外露的表現(xiàn),再一個(gè),就是瘀血的標(biāo)志,在這里,顯然是瘀血的標(biāo)志,“兩目”,我覺得,瘀血的病人,第一是表現(xiàn)為睡眠不好,眼圈發(fā)黑,瘀血的病人,不只是眼圈發(fā)黑,舌質(zhì)是最重要的診斷標(biāo)志,有時(shí)候西醫(yī)不太注意,咱們病人來了以后,你一看舌,盡管別的癥狀不明顯,但是,舌質(zhì)發(fā)紫、發(fā)暗,如果有瘀斑、瘀點(diǎn),很有診斷意義,提示了瘀血內(nèi)停的問題,要用活血化瘀法,活血化瘀藥。“兩目黯黑”,也有瘀血的病人,他可能眼目“視物不清”,包括我剛才說的那個(gè)病人,她頭痛,眼睛不愿意睜,這都是屬于這個(gè)范圍的。
  這個(gè)條文里比較難解的地方,疑點(diǎn)在于“緩中補(bǔ)虛”,怎么理解?有的人說,大黃?蟲丸體現(xiàn)的,是“緩中補(bǔ)虛”法,你若看它的藥物組成,怎么緩中,怎么補(bǔ)虛?現(xiàn)在,我向大家推薦,王晉三的《古方選注》,王晉三也叫王子接,這本書現(xiàn)在能買到。實(shí)際它《古方選注》前面有名,叫絳雪園,他對大黃?蟲丸這個(gè)條文,是這么理解的,“緩中補(bǔ)虛”這個(gè)“緩”字,“舒也,綽也,指方中寬胸潤血之品言也”,不是有干血、瘀血嗎?現(xiàn)在用一些潤血之品,就有一種寬舒作用,“謂之緩也”,“緩中”是對血分而言。尤在涇說:“潤以濡其干”,也是提示用走血分的藥物,達(dá)到潤以濡其干血的目的,“蟲以動(dòng)其瘀,通以祛其閉”,這個(gè)藥物,大家看,大黃?蟲丸,大黃是植物類的藥物,我們已經(jīng)講過,活血、通瘀、泄熱,這個(gè)方用的是蒸大黃,所以,它苦寒之性有所緩和,取其通行十二經(jīng),活血化瘀的作用,蟲類的藥物都有哪些?
  休息一會(huì)兒。

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