第34講

　　第34講 第七篇：肺痿 肺癰證治（１）

　　同學好，上課，上次譚，在講《肺痿肺癰咳嗽上氣》篇，第1條的時候，給大家分析了，虛熱肺痿形成的原因，原文說：“或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數(shù)，或從便難，又被快藥下利”，這樣四種原因?qū)е碌氖?ldquo;重亡津液”，那么，“重亡津液”和前面所講的“熱在上焦”，聯(lián)系起來看，就是肺痿的成因，這是我上次課，從原文分析虛熱肺痿的成因，實際上也包括上病因、病機，病因，就是四個“或從”，不管是“重［chong3］亡津液”，還是“重［zhong4］亡津液”，津液被傷，過多的耗傷陰液，造成陰虛內(nèi)熱，現(xiàn)在我給概括為“虛熱灼肺”，病機是虛熱灼肺，肺失清肅，肺氣痿弱，再結(jié)合原文開始的時候講，“熱在上焦，因咳為肺痿”，這個“熱在上焦”，對于虛熱肺痿來說，虛熱灼肺的結(jié)果，導致肺氣痿弱，名為“肺痿”，所以，“咳”是它的主癥，為什么會出現(xiàn)咳？就是肺氣痿弱所致，這種咳，我上次也講了，是久咳不愈，長期咳嗽不好，所以說“咳嗽不已”。

　　“曰：寸口脈數(shù)，其人咳，目中反有濁唾誕沫者何？”

　　現(xiàn)在，我要接下來講，肺痿還有一個什么癥狀呢？“口中反有濁唾涎沫”，書上有［詞解］，什么叫“濁唾”，什么叫“涎沫”，“濁唾”就是粘稠的痰，“涎沫”就是比較清稀、稀薄的痰，咱們現(xiàn)在，就說肺系咯出來的有形之痰，都叫做“痰”，但在張仲景時代，他原文里面不叫“痰”，叫“濁唾”，比方說，咱們看的原文是，“口中反有濁唾涎沫者何”，他提出“濁唾涎沫”了，第2條講肺癰的時候，他也提到在釀膿期的時候，“多唾濁沫”，也是指粘稠的痰和清稀的痰，還有第7條，我們講皂莢丸，請大家看一下書，因為后面要聯(lián)系的，第7條在81頁，“咳逆上氣”，這就是指，“咳嗽上氣”一類的疾病，“時時吐濁”，這就是講粘稠的痰，量還挺多，吐的不少，故“時時吐濁”，這里講的是粘稠的痰，而且，這個癥比一般的痰濁壅肺重，所以要用皂莢丸。還有，是桔梗湯，在第12條上，這是講肺癰的證治，它原文講“時出濁唾腥臭”，仍然是指粘稠的痰，這就是我要講的仲景時期，對我們所看到的，肺系吐出來的粘稠痰，他都叫做“濁唾”，用“唾濁”、“時時吐濁”，來形容。現(xiàn)在，我們要注意一個（口中反有濁唾涎沫里的）“反”字的問題，它要突出鑒別診斷，虛熱肺痿的這種，“濁唾涎沫”要和什么進行鑒別，為什么要突出鑒別診斷。

　　我們需要復習一下，《素問·經(jīng)脈別論》，對水液代謝的論述，為什么要復習這一段的原文呢？因為，如果是陰虛咳嗽，根據(jù)中醫(yī)基礎的理論，它應該是出現(xiàn)什么癥狀呢？作為陰虛的燥咳，它應該是無痰，或者少痰，或者咯痰不爽的特征。但現(xiàn)在，它是“口中反有濁唾涎沫”，不僅有稀薄的痰，有的時候還會出現(xiàn)粘稠的痰，為什么？為了回答這個問題，需要復習《素問·經(jīng)脈別論》，關于水液代謝的描述。“飲入于胃”，這是水谷入胃以后，要化生精微物質(zhì)，所以說“游溢精氣”。“上輸于脾”，脾的功能就是“脾氣散精”。散精以后得“上歸于肺”，“上歸于肺”，它有什么作用呢？“通調(diào)水道，下輸膀胱”。然后“水精四布，五經(jīng)并行”，通常我們說“飲入于胃”以后，水液代謝，和什么臟腑有關系呢？肺、脾，腎是從通調(diào)水道說的，所以，涉及到腎，而且涉及到三焦決瀆，再加上膀胱氣化，這是水液代謝，作為中醫(yī)理論的認識，在《素問》里，用這樣簡短的文字，提出水液代謝的過程。作為肺痿的話，由于精氣上輸于脾的功能正常嘛，沒有問題，是病在肺，問題出在這呢，肺氣痿弱，就是說，津液、精微物質(zhì)通過脾氣散精，上歸到肺了，因為肺氣的痿弱不振，它不能把津液和精微物質(zhì)，敷布到周身，也不能夠通調(diào)水道，下輸膀胱，因為肺為水之上源，它得通調(diào)水道，下輸膀胱，現(xiàn)在卻做不到了，原因在哪�。坎≡诜�，肺痿是肺氣痿弱不振，這生理功能已經(jīng)出現(xiàn)了病理變化，因此，這種津液就要變成病理性產(chǎn)物了。

　　如果是虛寒肺痿，“上焦有寒，其口多涎”，虛熱的話，這種熱灼的結(jié)果，使津液煉液成痰，就變成了粘稠的痰，所以，這個“口中反有濁唾涎沫”，“反”字要突出，作為肺痿，不論是虛熱肺痿，還是虛寒肺痿，由于肺氣的痿弱不振，導致的不是燥咳，不是無痰，也不是少痰，咯痰不爽，而是“口中反有濁唾涎沫”，所以，這個“因咳為肺痿”的“咳”，不是一聲、半聲的咳嗽，而是咳嗽不已，長期不愈，慢性的過程，同時口中有“濁唾涎沫”，這都是作為肺痿的臨床特征，就用這么簡短的兩句話概括出來。這是第一段，我講過了，就是作為肺痿的成因，包括它的臨床特征。

　　那么，第二段，首先講了肺痿的臨床特征，然后它說：

　　“師曰：為肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隱隱痛，脈反滑數(shù)，此為肺癰，咳唾膿血。脈數(shù)虛者為肺痿，數(shù)實者為肺癰。”

　　“師曰：為肺痿之病。”，這就是臨床的肺痿病，下面要講的是肺癰，在第二段里面，把肺痿的臨床特征拿出來以后，又講肺癰的脈證，大家看有什么特征？他說“若口中辟辟燥，咳即胸中隱隱痛，脈反滑數(shù)，此為肺癰，咳唾膿血。”首先來看什么叫“口中辟辟燥”，“辟辟”、“隱隱”，這在文法上，我已經(jīng)進過了，“辟辟”，它是來講口中干燥的一種樣子，甚至于發(fā)出聲響，看高熱的病人，口中干燥到什么程度�。空婢褪抢习傩罩v的，張不開嘴了，非常的干燥，發(fā)出聲響，這是“辟辟燥”來形容它病機上，由肺熱壅盛所致，火性炎上，消爍津液，所以，臨床表現(xiàn)了，口中干燥得辟辟發(fā)出聲響。

　　“咳即胸中隱隱病”，首先來說，咳嗽也是它的必見癥狀，但是，咳嗽的同時伴有什么��？胸痛，而且當咳嗽的時候，使這種胸痛加劇，這就是肺臟生有癰膿，“咳即胸中隱隱痛”，咳嗽、胸痛，而且咳嗽胸痛加劇，是因為肺臟生癰膿，這在早期癥狀上很重要，因為作為“發(fā)為癰膿”，我們講在臟、在腑、在脈絡，但是，發(fā)癰腫的早期癥狀，大家看第十八篇，講癰腫、腸癰的時候，他首先講初起典型癥狀的表現(xiàn)，請大家打開第十八篇，219頁，看第1條原文，第1條原文說，“諸浮數(shù)脈，應當發(fā)熱，而反灑淅惡寒，若有痛處，當發(fā)其癰”，這一段，將來，我們要和第2條肺癰的三個階段，表證期的講解相聯(lián)系，這一條是很說明問題的，就是說，不管是在臟、在腑、在脈絡，初發(fā)癰腫的時候，它首先表現(xiàn)出一種表證，有發(fā)熱、惡寒、脈數(shù)，而且這種脈數(shù)是初起的，表證期是浮數(shù)的脈。但是，如果和一般的表證鑒別的話，說這不是一般的表證發(fā)熱、惡寒，脈浮數(shù)，“若有痛處，當發(fā)其癰”，現(xiàn)在作為肺癰，表證期也見表證，但是，這個已經(jīng)說出來了，就是痛有定處，痛在哪啊？痛在胸，肺居胸中，這是“發(fā)為癰膿”的早期癥狀，病人首先是反映胸痛，痛有定處。

　　接著就是脈象“反滑數(shù)”，這也是“數(shù)實”的意思，后面說“數(shù)實者為肺癰，數(shù)虛者為肺痿”，和第三段的描寫“數(shù)實者為肺癰”，是一個意思，都來說明是屬于實熱證，“發(fā)為癰膿”的一種病證，在脈象上表現(xiàn)為滑數(shù)，數(shù)實有力的脈。

　　“咳唾膿血”，應當是肺癰的典型臨床特征，因為作為“咳即胸痛”，它可能還包含其它的病證，但是，畢竟是聯(lián)系在一起看的話，當咳唾膿血，那就是它的典型癥狀了，是一種標志性的特征，后面的條文還要解釋“咳唾膿血”，“其味腥臭，狀如米粥”等等，現(xiàn)在我要說的，就是說在肺痿和肺癰的鑒別上，大體上，張仲景是這么給你鑒別開了，歷代醫(yī)家里面，對“咳唾膿血”，它是說“脈反滑數(shù)，此為肺癰”，“咳唾膿血”，句是緊跟在后面，而有的斷句是另起一段，“咳唾膿血”，其義指咳唾膿血不為肺癰專有，肺痿也可見咳唾膿血，我說有兩種情況，真要咳唾膿血，實證、熱證的咳唾膿血，實際上癥狀已經(jīng)發(fā)展到一定階段了，它必定是一種，急證、熱證、實證，作為肺痿來說，有虛熱肺痿、虛寒肺痿兩種，但是，它相對來說，在病情上，是一種虛證的表現(xiàn)，所以，最后鑒別診斷，它說“脈數(shù)虛者為肺癰”，等于后面又鑒別一下了。

　　第三段用脈象來進行鑒別，數(shù)虛就是細數(shù)，數(shù)而無力，從脈象來鑒別，它即或出現(xiàn)膿血，應當說，其味不臭，或者量少，或者出現(xiàn)得較晚，這樣的病情，基本上來說，就是虛熱肺痿，如果復感風熱之邪，使其化熱，“虛實夾雜”的時候，傷及脈絡，可能會見到有痰中帶血，或者唾膿血者。我覺得，這個問題好像沒有辯解的意義了，因為目前在呼吸疾患檢查上，不管是X線透視，拍片，再加上CT，還有痰培養(yǎng)，都能夠作鑒別診斷的。但是，我現(xiàn)在講的是張仲景，在文字表述上所說明的問題，就是這樣，所以“咳唾膿血”，一定得是肺癰的臨床典型特征，如果說虛熱肺痿，復感風熱之邪，再化熱，那個情況絕對不能，象實證、熱證的肺癰所表現(xiàn)的，膿血“狀如米粥，其味腥臭”，這就夠了，所以，在病情上的鑒別，我覺得很容易，第一，病情上必須一虛一實，誰是偏虛��？肺痿偏虛，而且在分類上，昨天我們介紹了，有虛寒、虛熱之別，作為肺癰一定是實證。在病機分析上，作為肺癰，它一定得是熱聚肺潰所致，作為肺痿的話，它是因重亡津液，虛熱灼肺所致。肺為嬌臟，它不耐寒熱，所以，“熱則氣爍，冷則氣沮”。

　　下面，我們還要講一下，肺痿、肺癰具體的病因、病機，包括它在發(fā)病過程中的機轉(zhuǎn)問題，根據(jù)條文來看，就是第2條原文的分析了，所以，作為本科教學，第1條講的問題之后，我們做肺痿、肺癰的鑒別，就象我們剛才給大家說的這樣，這是第1條，給大家作這么一個表示來進行鑒別，還是要說明的，比方說肺痿的“寸口脈數(shù)”，在早期的時候，也是數(shù)而無力的，這里的脈數(shù)，作為它（肺痿），一定是虛熱病因所致，是虛熱在肺的意思，用“寸口脈數(shù)”來表示虛熱在肺，不要理解成別的。

　　下面請大家看77頁，尤在涇對肺痿和肺癰在命名上，怎么理解，也等于把條文進行一下歸納。在77頁，《心典》，第二行，就是把肺痿、肺癰作鑒別嘛，比而論之，“痿者，萎也”，是草字頭的“萎”，“痿者，萎也，如草木之萎而榮，為津灼而肺焦也，癰者壅也，如土之壅而不通，為熱聚而肺??也，故其脈象有虛實不同，而其數(shù)則一也”，一樣，比方說，肺癰的病，我說相當于近代醫(yī)學里面的，肺代膿癥、肺膿瘍，包括現(xiàn)在看的一些急性的肺感染，炎性的改變，有的不唾膿血，但是，它的臨床表現(xiàn)是一種實證、熱證，作為肺痿，比方它講到了關于肺葉焦的問題，我認為，這個包括西醫(yī)講的肺不張癥，但是不等于就是肺不張癥，它應該指的是慢性咳嗽，相當于支氣管炎，老慢支，年復一年的，不能根治，屬于肺痿的范疇，比方說虛熱肺痿就是虛嗽，甚至有的是勞嗽，這一類是屬于肺痿的范疇，因為肺不張癥的病人，我看到的，特別有的是在幼兒時，他可能肺感染，痰吐不出來，當時的診斷不確切，就是退燒了，或者是小孩能吃東西了，家長就疏忽了，結(jié)果，這個痰不能夠，即時有力地排出的時候，它可能就把一些小的支氣管堵住了，一下造成肺葉不張了，可是，肺本身的代償功能很強的，所以，不影響化的生長發(fā)育，當他長到一定年齡的時候，比方說16歲以后，成人之前，你會發(fā)現(xiàn)他脊柱彎曲了，胸廓不能對稱了，那時候才發(fā)現(xiàn)，或者小孩兒初中做體檢的時候，才發(fā)現(xiàn)有肺不張的情況，但是，他臨床癥狀，咳嗽，或者是感染等癥狀，只要不感冒，不引起感染的話，它并不影響正常的生活、學習，就是不會出現(xiàn)典型的肺痿癥狀，什么時候出現(xiàn)呢？當他反復的咳嗽，就象我們說的咳嗽不已，那么，他有虛熱、虛寒之別，是因為體質(zhì)的因素，范圍就是虛寒的肺痿一般都是體質(zhì)偏于陽虛，因此易從寒化，這種長期不愈的咳嗽，如果得不到治療，或者是虛熱肺痿失治的話，它又可以變?yōu)樘摵�肺痿，由實轉(zhuǎn)虛，也可以由肺癰如果治療不當，轉(zhuǎn)為肺痿，在病理上為什么有互相轉(zhuǎn)化的問題？虛熱肺痿可以變?yōu)樘摵�肺痿，實證、熱證的肺癰，因為失治或者是正氣虛而邪氣盛，它也可以逐漸的轉(zhuǎn)化為肺痿，是這樣的關系，所以說，在患有肺不張癥的病人，長期咳嗽以后，他也會變成“脈虛數(shù)”，這樣一種肺痿的臨床表現(xiàn)。

　　第1條講完了，現(xiàn)在，我們來分析第2條，第2條專論肺癰的，病因、病機、脈證和預后，這一條，先把意思給大家順一下：

　　“問曰：病咳逆，脈之，何以知此為肺癰？當有膿血，吐之則死，其脈何類？師曰：寸口脈微而數(shù)，微則為風，數(shù)則為熱；微則汗出，數(shù)則惡寒。風中于衛(wèi)，呼氣不入；熱過于營，吸而不出。風傷皮毛，熱傷血脈。風舍于肺，其人則咳，口干喘滿，咽燥不渴，多唾濁沫，時時振寒。熱之所過，血為之凝滯，蓄結(jié)癰膿，吐如米粥。始萌可救，膿成則死。”（二類）

　　這條首先提出的問題就是，肺癰出現(xiàn)咳嗽，你怎么知道他得的是這種病呢？“脈之”，我們［詞解］上也講了，就是診脈，實際上，我們也不能通過脈診來確認，他是否得了肺癰，還是要臨床四診合參，［詞解］單一來解說“診脈”，我認為，就是在診斷上，你怎么知道他得了肺癰呢？應該這樣理解，不要局限的說“脈之”就是診脈，一定在診斷上，你怎么知道呢？就是我剛才講的，“咳吐膿血”，是肺癰的典型癥狀、臨床特征，所以他說，“當有膿血”，“吐之則死”，這個“死”字，應該活看，咳吐膿血當然是來說明病情，已經(jīng)發(fā)展到一定階段了，這個肺熱，不是說已經(jīng)膿成腐潰了嗎？所以，這是發(fā)展到一定階段，說明病重了，要引起重視，在診斷和治療上都應該抓緊，這個“死”，不一定死，尤其現(xiàn)在我們看肺化膿癥，只要是治療得當，不出現(xiàn)敗血癥，不會死人的，這個“死”字一定要活看。

　　“其脈何類？師曰：寸口脈微而數(shù)，微則為風，數(shù)則為熱，微則汗出，數(shù)則惡寒”，這實際上，他就是在說肺癰的三個階段，病因、病機是什么？我覺得，在病因上，應該強調(diào)的是，咱們書上講的風熱之邪，或者是風熱病邪，我為什么寫成風熱病毒呢？這個“病毒”，我不是和西醫(yī)的那個病毒學說混同，我講的風熱之邪，它通過辛涼解表法，就可以治好的，但是，作為肺癰的初期，用解表法不能根治，而且控制不了病情，它會繼續(xù)發(fā)展的，所以，這就是風熱病毒之邪所致，是為了突出在辛涼解表法的同時，應該提早運用清肺泄肺的藥物，或者說應用清肺解毒的藥物，才能控制病情的發(fā)展，所以，好多中西醫(yī)結(jié)合的同志說，它并不等于非得發(fā)展到肺癰，必須早期的，給它切斷疾病的傳變途徑。這個病機，就象我剛才說過的，肺癰，一定得是熱聚肺潰，應當首先是實熱壅盛于肺，得是病變部位在肺，膿成肺潰。關于膿成，一定得是熱瘀和血搏結(jié)在一起，時間關系，我現(xiàn)在就這么說。

　　關于它的脈證，實際上我們按照三期來說，表證期，相當于前面提到的，“風傷皮毛，風中于衛(wèi)”的階段，它用脈象來推論，即是浮數(shù)的脈，寸口脈微的“微”是“浮”的意思，浮而數(shù)，所以，我剛才講外感風熱病毒從哪來？浮數(shù)的脈推導出來的，外感風熱。在癥狀上，它講的“數(shù)則為熱，微則汗出”，浮則汗出了，“數(shù)則惡寒”，所以它伴有的癥狀，就是早期我們說的表證，表證出現(xiàn)發(fā)熱，惡寒，包括汗出，脈是浮數(shù)的。我們《講義》也是認為，在表證期“風傷皮毛”階段，在癥狀上，見惡寒、發(fā)熱、有汗，還伴有上一條說的咽喉干燥，口干燥辟辟響，它說的是，咽喉干燥、發(fā)癢、咳嗽、脈浮數(shù)，所以關于主癥，剛才我們說，痛有定處是化為癰膿的特征，胸痛、咳嗽，咳時加重，咳即胸中隱隱痛，口干舌燥，這是表證期應當有的癥狀，這是我結(jié)合第十八篇，剛才請大家看的那個原文，即或一派的表證俱備，但是一定得有“咳即胸中隱隱痛”這個癥，即痛有定處。

　　釀膿期，看這在原文是怎么說的，釀膿期是屬于“風舍于肺”的階段，“風舍于肺”，“其人則咳，口干喘滿”，關于咳痰的問題，他不說痰，仍然在說“多唾濁沫”，“咽燥不渴”，“時時振寒”，釀膿期的時候，大家說他把脈象省略了，其脈應該什么樣�。烤褪乔懊嫣岬�“脈反滑數(shù)”，包括“數(shù)實有力“，應該補充進來。“口干喘滿”這都是好理解的，因為胸痛，肺有癰膿了，現(xiàn)在“咽燥不渴”的問題，怎么理解？多唾濁沫，也是痰，我看到的病人，有的他根本沒有吐痰，開始釀膿的時候，他發(fā)熱、振寒、脈數(shù)，這是病情進展的一個表現(xiàn)，“振寒脈數(shù)”，是肺癰病情進展的主要標志，就是“有一分振寒，就有一分高熱”，同時見數(shù)實有力的脈，這是整個肺癰，從它開始釀膿，或者是它早期的時候，就表現(xiàn)為數(shù)脈，有熱在里、在肺。現(xiàn)在說的“咽燥不渴”怎么解釋？我們說口干、舌燥，火性炎上，他應該口渴，脈洪數(shù)，象白虎湯證，脈洪大，還得口大渴，身大熱，為什么這個癥不渴？現(xiàn)在就說，特別是“風舍于肺”階段，相當于陽明經(jīng)的那種熱，但是，為什么不渴？這也是很有爭議的，有的認為，是不是寫錯了？“而渴”，應該是“咽燥而渴”。“不”和“而”在篆字上，抄寫上有相似的地方，如果結(jié)合臨床的話，好像“而渴”比較合理，現(xiàn)在為什么出現(xiàn)“不渴”呢？認為熱聚的原因，影響了布津，因為肺氣它也受到了影響，認為影響到布津，所以，只是“口燥”而“不渴”，好像伴隨著高熱，沒有不渴的，即一個是認為，在字的傳抄上有誤，臨床表現(xiàn)也是高熱，而且病情進展的時候，一定是口渴的。所以，咱們這《講義》，講他“不渴”，也是說的肺氣不利，氣不布津，只能從這方面來解釋，因為津液不能很好的敷布，所以，表現(xiàn)口燥而相對“不渴”，僅作參考。

　　“熱之所過，血為之凝滯，蓄結(jié)癰膿”，這就到了成膿期了，“蓄結(jié)癰膿”階段，叫做“熱之所過，血為之凝滯”，說明病因一個是實熱，再一個和血分、和瘀血搏結(jié)有關，所以我們叫做，“肉腐成膿，蓄結(jié)癰膿”，膿已成熟，這個時候的表現(xiàn)癥狀，就象他原文所講的“吐如米粥”，膿已成熟了。

　　這是三個發(fā)展階段，按照原文的順序來講，“風傷皮毛、風中于衛(wèi)”的階段，是表證加痛有定處，胸痛，而且“咳即胸中隱隱痛”，口干舌燥，或者是咽喉發(fā)癢，釀膿期，是膿未成、將成階段，什么叫“釀膿”呢？膿未成、將成階段，叫做“風舍于肺”，“其人則咳，口干喘滿，咽燥不渴”，關于“不渴”，兩種認識，提供給大家，“多唾濁沫”，我已經(jīng)講了，對于粘稠的痰和稀薄的痰，當時他就用“濁唾涎沫”來形容的，釀膿階段，最典型的癥狀，或者說，肺癰進展的標志，就叫做“振寒脈數(shù)”，因為“有一分振寒，就有一分高熱”，脈數(shù)，數(shù)實有力，是這樣的，成膿期，用他自己的話來講，“熱之所過，血為之凝滯，蓄結(jié)癰膿”，如果按照衛(wèi)氣營血辨證，這是到了營血階段了，如果說《溫病學》的時候，大家一定會考慮什么呢？“熱壅營血”的時候會出現(xiàn)什么？神志方面的病變，但是，肺癰怎么高熱，它并沒有神志上的改變，怎么理解？那就是，作為溫病來說，它是溫熱之邪對全身的一種影響，影響到神志，而肺癰，病變部位就局限在肺臟，所以，對于肺癰的整個發(fā)病過程，它是按照衛(wèi)氣營血辨證，為溫病學派興起以后的，衛(wèi)氣營血辨證，奠定了理論基礎。大家看出來沒有？表證期，它就認為是“風傷皮毛”，在衛(wèi)分，到“風舍于肺”的時候，就相當于在氣分，而當成膿期，就是“熱之所過”，在營血，但是有所區(qū)別，它沒有神志方面的改變。

　　現(xiàn)在條文里面，有幾個插入法的體現(xiàn)，為了提醒、鑒別，一個是叫做“風中于衛(wèi)，呼氣不入，熱過于營，吸而不出”，這句話是什么意思呢？是說明病情由輕轉(zhuǎn)重，是一個漸進的過程，“風中于衛(wèi)”的時候，正氣尚盛，風熱病毒不至于深入于里，所以，可以隨著呼氣，也就是說可以抗邪外出，叫做“呼氣不入”，不至于使風熱病毒深入于里，可以隨著呼氣，靠著正氣排出體外，就這個意思，他們拿“肺主氣，司呼吸”來解釋，怎么能夠使它（肺癰）有轉(zhuǎn)機，能夠使風熱病毒之邪，不至于深入于里，不至于發(fā)展到“風舍于肺”的階段。“熱過于營，吸而不出”，是說如果到了，熱邪深入到營血階段的時候，病情就深重了，而且正氣衰減，邪氣轉(zhuǎn)盛，“吸而不出”，病毒之邪就不好出了，病情就會轉(zhuǎn)重，以至咳唾膿血，這是兩種不同病情，用取決于正氣的強弱，來說明肺癰的轉(zhuǎn)機，怎么由輕轉(zhuǎn)重，怎么由重轉(zhuǎn)輕，用“呼氣不入”和“吸而不出”，來表示的，也能體現(xiàn)在“風中于衛(wèi)”階段，若截斷疾病的傳變途徑，就不至于“熱過于營”了。

　　還有一句話，叫做“風傷皮毛，熱傷血脈”，輕淺的時候，僅僅是熱毒在皮毛、淺表，病情也輕，當“熱傷血脈”的時候，病情危重，而且肺癰要進入到成膿期了，所以，用這兩句話，來說明病情由輕轉(zhuǎn)重，以及如何調(diào)動正氣抗邪，使病情不至于深重，后面再說的，就叫做“始萌可救，膿成則死”，也再一次說明，在早期階段，早期診斷、早期治療，向愈得快，而且預后好，“始萌”就是在病情初起階段，抓緊治療，“膿成則死”，這個“死”字又得活看，還是說膿成了，肯定是病情發(fā)展到嚴重階段了，但是，死還是不死，還得取決于治療的方法得當與否，正氣不大傷，有利于抗邪。

　　這是用原文來表述，肺癰的三個發(fā)展不同階段，各個階段有它的主要代表癥狀，在病機的認識上，我覺得總起來講，肺癰的形成，就是感受了風熱病毒之邪，邪熱犯肺，壅塞不通，蘊結(jié)不解，特別是這種熱邪壅塞，又和血分瘀結(jié)在一起，因此，就會出現(xiàn)，結(jié)聚成癰，腐潰成膿，特別是膿出，才能看見“咳唾膿血”的典型癥狀，第二段就講到這。這部分在第六版《金匱講義》，為什么不講它了呢？就是覺得這一部分的內(nèi)容，和《中醫(yī)內(nèi)科學》的肺癰有重復性，但是，取消了它，你將見不到張仲景原文，是怎么表述的，在當時，沒有任何的檢查手段，他完全靠著自己的臨床觀察，病情的發(fā)展，和不同時期的臨床表現(xiàn)，把它描述出來，現(xiàn)在臨床上，中、西醫(yī)的診斷，和這個認識過程是一致的，這是很了不起的。

　　在證治上，釀膿期、成釀期都有方，唯獨表證期沒有提出方藥，所以，從我剛才所講的典型證候，根據(jù)表證，脈浮數(shù)，外感風熱病毒一定，用辛涼解表法，但是，它是發(fā)用癰膿病的早期，痛有定處，為了防止肺熱的轉(zhuǎn)盛，一定得加上清肺、解毒的藥，或者是清熱泄肺的藥，所以，早期用象連翹，特別首先魚腥草類的藥物，現(xiàn)在魚腥草已經(jīng)有針劑了，注射、點滴均可，魚腥草水煎劑至少得用，30克到一兩（50克），還可以用桑白皮、蘆根。蘆根現(xiàn)在對葦莖有的時候找不到，《千金》葦莖湯有效，葦莖可以用蘆根代替，清瀉肺熱，早期應用這個藥，不要等到透視檢查證明，這是肺化膿癥了再用，不行，表證期，發(fā)熱，而且胸痛，或者是咳痰，或者是已經(jīng)痰中有血色的時候，一定要考慮到截斷疾病的傳變途徑，早期，辛涼解表，一般用銀翹散更合理，銀翹散，加用魚腥草、桑白皮，蘆根之類的藥，效果更好。

　　好了，這堂課到這里。