第24講

　　第24講 第五篇：歷節(jié)病病因病機、證治（１）

　　同學(xué)們好，我們開始上課。

　　下面，我要講的是歷節(jié)病，歷節(jié)病的概念，剛才已經(jīng)談到了，是指遍歷關(guān)節(jié)，或者說遞歷關(guān)節(jié)，以關(guān)節(jié)的疼痛為主癥，隨著病熱的發(fā)展，它可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)的腫大變形，不可屈伸，全身癥狀其以身體羸瘦，為特征的一類疾病，叫做歷節(jié)病。這講的就是，在張仲景當時，對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎這一類的疾病，他的認識水平。

　　關(guān)于病因、病機的問題，是四條原文，從第4條開始，4條、5條、6條、7條，來論述歷節(jié)病的病因、病機。首先，我們來看第4條原文：

　　“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝。汗出入水中，如水傷心。歷節(jié)黃汗出，故曰歷節(jié)。”（三類）

　　第4條，他用脈象來論述，用沉弱的脈來提示正虛，是肝腎不足、肝腎先虛。所以，這個提示、認識是很重要的，我們看類風(fēng)濕的病人，特別是從青少年患病，和體質(zhì)因素，先天的稟賦，后天失養(yǎng)有直接關(guān)系。所以，他這個脈象論述，“沉而弱，沉即主骨，弱即主筋”，說明病在里，為什么涉及到肝、腎？腎主骨，肝主筋，筋骨虛弱，他講到“弱即主筋，沉即主腎”，就講的是肝血的不足和腎精的不足，涉及到筋骨的脆弱，筋骨的不足，所以，肝腎氣血不足，是歷節(jié)病致病的內(nèi)在因素，在2002年發(fā)表的一些學(xué)術(shù)論文，還都是本著這樣的一個認識水平，一定得是內(nèi)在的致病因素，為肝腎先虛。外因，他講的是“汗出入水中”，因為汗出的本身，腠理開泄，容易招邪，就是寒濕之邪容易外浸，外侵之后，郁而化熱，包括濕邪和熱邪的搏結(jié)，傷及血脈，浸淫筋骨，還有我們說“濕流關(guān)節(jié)”“濕傷于下”的機理。所以，它的病位也是在，筋、骨、關(guān)節(jié)之間，那么，搏結(jié)在關(guān)節(jié)之間，它也影響關(guān)節(jié)周圍的氣血周流，所以它這是遍歷關(guān)節(jié)的疼痛。后面要講到“諸肢節(jié)疼痛”，“諸”，也是范圍副詞，來解釋為什么叫遍歷和遞歷關(guān)節(jié)，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)，是從小關(guān)節(jié)開始，侵犯的是小關(guān)節(jié)，所以，肝腎先虛為病之本，寒濕侵襲是為標，是為外因，故內(nèi)外合邪。

　　這個條文里面，比較難解的地方是什么呢？就是“歷節(jié)黃汗出”的問題，這黃汗，在臨床上少見，這兒提及黃汗了，十四篇講水氣病，還要提到黃汗，而且對黃汗有治療，有方，這“黃汗”怎么解釋，請大家看[詞解]，這里是指的歷節(jié)病中的并發(fā)癥狀，是關(guān)節(jié)痛處溢出黃水，故曰“歷節(jié)黃汗出”。此與黃汗病的汗出色黃，遍及全身有所不同，關(guān)于這個問題，我在臨床問過一些類風(fēng)濕病的患者，它還是表現(xiàn)在骨關(guān)節(jié)本身疼痛劇烈，屈伸不利，“黃汗出”很少有人來表述的，我感覺他是從病機上認識，反正從現(xiàn)在的臨床癥狀，不管是中醫(yī)、還是西醫(yī)的書上，這是仲景的命名，他表示關(guān)節(jié)的局部疼痛，有黃汗溢出。咱們看出汗，有色汗，得是，很少有黃汗如柏汁，就是黃疸病人，他出汗，可能床單有點黃色，也不是說黃染的象柏汁一樣。我特別注意觀察這個問題，我覺得，“黃汗”還是提示，和濕熱相關(guān)的病因病機，可不可以這樣理解？因為咱們的汗，都是無色透明的汗，要說是紅汗，也得是指血，衄血可以叫“紅汗出”。中、西醫(yī)的認識上，我覺得這是值得參考研究的，因為仲景他在文字表述上都有寓意的，后面十四篇里講黃汗，它還是從濕熱來論述，因此，我覺得，這是提示病因、病機。

　　外邪上，“汗出入水中，如水傷心”怎么理解？他認為，是濕邪傷及血脈之意，還是源于心主血脈，原來有的人，特別是西學(xué)中的人說，這能不能是風(fēng)心病�。窟@意思是說，患了風(fēng)濕病，這濕邪就侵犯到心了，這一條文，咱們必定看到，他是講歷節(jié)病的成因，講肝腎先虛是它的“本虛”，這兒點到要害之處了，就現(xiàn)在中、西醫(yī)認識，我認為是一致的，他們也強調(diào)在遺傳基因上，或者是說易感的體質(zhì)上，至少有考慮。比方說，我們來看這個[選注]，《編注》，他講，“此肝腎虛而傷水，病歷節(jié)黃汗之因也”，你看，這就等于提示你，黃汗，是和病因濕邪，或者是濕邪化熱、濕熱搏結(jié)有關(guān)，要是硬去追究，關(guān)節(jié)出沒出黃汗，好象沒有，我認為是這樣。所以，咱們學(xué)習(xí)經(jīng)文，也是理解其精神實質(zhì)，這是推斷病因、病機的。還有就是《補正》，唐容川，你再看這個[選注]，唐容川說，“汗出入水，水從孔入”，就是從汗孔侵入了，“是入膜腠膏油之間，蒸發(fā)脾土之色，則為黃汗，不為歷節(jié)也”，這就是要進行鑒別，“以水居氣分之間，不干血分，故不發(fā)病，惟水傷血分，血凝而氣不得通，始發(fā)痛，故此云如水傷心歷節(jié)痛”，“心主血脈，血分阻而不通，則歷節(jié)病與黃汗之水入膜腠者不同，雖亦有兼黃汗者，然使火不傷血分，決不作痛，黃汗之與歷節(jié)，其分別處，正在血分氣分之不同也……”，這就等于一個是理解成，歷節(jié)病自身關(guān)節(jié)處出黃汗，再一個，他也是從文義上來說，歷節(jié)和黃汗應(yīng)該有區(qū)別。

　　我們要講這條原文，實際就是揭示本病內(nèi)因肝腎先虛，外因“汗出入水中”，對本科生就要求理解這個，剛才我講這些，是從注家的認識，幫助理解它，到底是個什么樣的含義，這是第4條。

　　第5條：

　　“趺陽脈浮而滑，滑則谷氣實，浮則汗自出。”（三類）

　　這是講的一個病因，屬于實證的病因，趺陽脈候脾胃，胃有蘊熱，或者說胃有熱盛的表現(xiàn)，當然也得有外感風(fēng)濕，它是造成歷節(jié)病的又一個病因，這是屬于實證范圍里的，趺陽脈“滑則谷氣實”，胃有蘊熱，再感風(fēng)濕，造成歷節(jié)病的發(fā)作，具體來解釋，就象書上講的，“谷氣實”，因為是標志胃熱盛，而脈浮為風(fēng)象，風(fēng)性疏泄，那么腠理易于升發(fā)，所以內(nèi)熱盛，腠理開泄，就汗自出了，汗自出就容易，招致外邪（風(fēng)寒之邪）的侵襲。所以，也成為歷節(jié)病發(fā)病，內(nèi)、外因的一種情況。這里，他沒寫［按語］，直接從［釋義］里解釋一下，就好像這個語氣沒完似的，他也沒說再感風(fēng)邪，就用脈象“浮”，來表示有外感的因素，用“滑”來表示胃有蘊熱。所以它《講義》說，本來語氣未完，疑有脫簡，似“浮則汗自”之下，當有汗出入水中，或者汗出當風(fēng)，歷節(jié)痛，不可屈伸等語，這樣才能完整說內(nèi)因、外因，怎么造成歷節(jié)病。這個，我們就通過，“脈浮而滑”來理解，滑則為胃中蘊熱，浮則外感風(fēng)寒之邪，是造成歷節(jié)病的病因，這還是可以理解的。

　　第6條：

　　“少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風(fēng)，風(fēng)血相搏，即疼痛如掣。”（三類）

　　趺陽脈，我們講候脾胃，少陰脈是指手少陰心經(jīng)、足少陰腎經(jīng)，從手少陰的穴位上來講，神門，在掌后的銳骨端凹陷中，足少陰是太溪脈，在足內(nèi)踝后五分凹陷中，這是講的少陰脈，一個是手少陰的神門，一個是足少陰的太溪，這兩個脈穴標識什么呢？來看氣血是不是充足。特別是少陰心、腎脈，少陰脈弱，陰血不足，脈浮為風(fēng)邪外襲，這個又是講了一個內(nèi)、外因，內(nèi)因陰血不足，外因風(fēng)邪乘襲，乘虛侵襲，導(dǎo)致經(jīng)脈閉阻，筋脈失養(yǎng)，所以關(guān)節(jié)掣痛，不能屈伸，和我們講外濕的濕病，風(fēng)濕為患相似，它不就是掣痛不能轉(zhuǎn)側(cè)嗎？一個是像風(fēng)馳電掣那種牽拉，筋急的疼痛，再一個，也可以理解成游走性疼痛，這躥、那躥，也可以說，颼地一下，這痛、那痛，就這樣，關(guān)節(jié)有時候突然針刺樣疼痛，也可以叫作“掣痛”，是這樣理解的。

　　第7條的病因，又是講了個內(nèi)因、外因，而且涉及到體質(zhì)，“盛人脈澀小”，什么叫“盛人”？盛于外而虛于中，形體上看肥胖，但是肝腎不足，或者是脾虛濕盛，痰盛之體也是盛人：

　　“盛人脈澀小，短氣，自汗出，歷節(jié)疼，不可屈伸，此皆飲酒汗出當風(fēng)所致。”（三類）

　　肥胖的體質(zhì)，痰濕之體，過度嗜酒，確實生痰、生熱，它書上講了，一個是內(nèi)因，有個體質(zhì)因素，是“盛人”，“脈澀小”就是因為它有余于外，不足于內(nèi)，是外盛而中干，正虛。所以，他病人不耐勞作，稍事活動，稍事勞動就氣短，汗出，這也證明他腠理不固、空虛，也容易招致外邪，所以說，“自汗出，飲酒當風(fēng)”，說外因是這樣，那么，又把歷節(jié)病的主癥拿出來，叫做“歷節(jié)疼痛”為主癥，甚則變形的特征，這沒有說，說的是“不可屈伸”，肢體運動障礙。

　　歸納起來，這么四個方面，其實條文還有第9條，我再給補充一下，在近幾年來，西醫(yī)學(xué)里面也注意了，就是說，有的類風(fēng)濕病發(fā)病的地方偏多，就是發(fā)病率偏高，他們研究當?shù)氐乃�土，飲食結(jié)構(gòu)，或者飲水方面有問題。象我們東北地區(qū)，有大骨節(jié)病，現(xiàn)在基本上已經(jīng)得到克服了，就是在改水的問題上，比方它那里面，什么礦物質(zhì)偏多了，大骨節(jié)病和類風(fēng)濕是一回事，但是，它確實關(guān)節(jié)腫大，全是在主要關(guān)節(jié)上，膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)粗大，影響他的生長發(fā)育，都比較矮小，關(guān)節(jié)粗大，行動困難，也疼痛，特別是怕雨季，寒濕的氣候，他就行動非常困難，疼痛不得屈伸。那就是在東北地區(qū)地方病的表現(xiàn)，改水使他的后代，沒有大骨節(jié)病了，而且身材也開始高大，也沒有行動困難，甚至影響勞動力的情況了，所以，我覺得，第9條提到了：

　　“味酸則傷筋，筋傷則緩，名曰泄；咸則傷骨，骨傷則痿，名曰枯�？菪瓜嗖�，名曰斷泄。榮氣不通，衛(wèi)不獨行，榮衛(wèi)慎微，三焦無所御，四屬斷絕，身體羸瘦，獨足腫大，黃汗出，脛冷。假令發(fā)熱，便為歷節(jié)也。”（三類）

　　作為本科生，我就要求在這個條文里面，注意“身體羸瘦，獨足腫大”，是歷節(jié)病的特征之一，可以把它在第8條，桂枝芍藥知母湯證，以及第10條烏頭湯證的基礎(chǔ)上，從第9條里面的癥狀補出，“身體羸瘦，獨足腫大”。關(guān)節(jié)腫大以后，他身體贏瘦，結(jié)果腳和手看上去顯得就長了，不知道大家看沒看過，有的青少年，當整個身體僵硬，包括骨節(jié)腫大變形以后，不能運動，長期臥床，或者是，就在那一個位置，那么坐著，象一個骷髏一樣，我看過那樣的病人，覺得真是令人悲痛，你說那家長也不舍得，就叫他那么看著，采取很多措施，治療無效，西醫(yī)就是用抗菌素和激素療法，激素又不能常用，常用的話，副作用也挺可怕，象骰骨頭的壞死，誘發(fā)出血等，所以，他不能堅持治療，西藥沒有特效，中藥還是有探索中，因此，作為西醫(yī)稱類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，中醫(yī)稱歷節(jié)病，仍然是國際范圍內(nèi)的攻克項目。

　　再一個就是，“假令發(fā)熱，便為歷節(jié)”，這個“發(fā)熱”是怎么來的？歷節(jié)病的發(fā)熱，有的是早期伴有的，有的是在疾病發(fā)展過程中，濕邪偏盛容易化熱，這一條重點講了幾個概念，而且講的是鑒別診斷。值得注意的就是，因為酸入肝，咸入腎，我們講了，肝不足的話，應(yīng)該是“酸入肝”，補其肝體，養(yǎng)其肝陰�，F(xiàn)在要講的是，過則為災(zāi)，你若嗜食過酸則傷肝，過咸則傷腎，實際上我們說，不一定就是吃醋吃多了，吃咸鹽吃多了，就筋骨脆弱了，這說的是飲食結(jié)構(gòu)不合理，或者說，飲水或者食物，或者是當?shù)氐沫h(huán)境氣候，有不利于筋骨的生長發(fā)育，或者導(dǎo)致歷節(jié)病易發(fā)的因素，是這個問題。所以，不要拘泥，是過食酸、咸而傷了筋骨，他講的“味酸則傷筋，筋傷則緩，名曰泄”。這個“筋緩”，它就是表示弛緩，所以，《講義》照著原義來解釋，就顯得有點偏頗了，如果嗜酸太過，反能傷人，這是肯定的，酸味補肝，過食酸則反傷肝，肝主筋，藏血，肝傷則筋傷血泄，所以弛緩不用，不能隨意運動，“名曰泄”。咸味本能益腎，比方說我們東北人，偏于咸食，象寒冷季節(jié)，冬季，為腎所主，食感能夠強骨，所以這就是說，不要太過，也不要不及，要有適宜的飲食、居處。過食咸則傷腎，腎主骨而生髓，所以，腎傷則骨傷髓枯，骨傷則痿弱不能行立，“名為枯”。這就是把“泄”和“枯”的概念，落實在傷及肝、腎，筋骨脆弱，筋緩骨弱不能站立為痿病。總的來說，嗜食酸咸味，太過而無節(jié)制，勢必損傷肝腎，這就是“枯泄相搏”，謂之“斷泄”。若是肝腎俱傷，就叫作“枯泄相搏”。

　　至今為止，我所見的資料，也是日本報道，在歷節(jié)病發(fā)病較多的地區(qū)，他認為，一是飲食上不合適，比如它環(huán)境用水有問題，現(xiàn)在，我覺得回到我們這一條原文，與張仲景的認識有吻合之處。只不過，他把什么叫“泄”，什么叫“枯”，什么叫“斷泄”，還是從筋骨被傷來說明的。

　　那么“營氣不能，衛(wèi)氣獨行”，怎么理解呢？就是由于肝腎俱傷以后，精血也被傷，肝本來是一個藏血之臟，腎為先天之根，是為元氣之根，所以肝腎俱虛，氣血也隨之衰弱，元氣不能夠運行于三焦，肢體失去營養(yǎng)，所以日漸羸瘦，這等于解釋了身體羸瘦，與肝腎精血的關(guān)系，將來咱們要學(xué)《虛勞病》篇，包括講到慢性虛損最終要累及于腎。為什么說補后天，還利于補先天，脾為氣血生化的源泉，腎精也和肝血相關(guān)，精血同源，乙癸同治，就是肝腎同治。

　　現(xiàn)在要講的，“脛冷”的問題，就是“黃汗出，脛冷”，“脛冷”若是不發(fā)熱，變成出黃汗了，沒有痛處的話，這就是黃汗病，黃汗和歷節(jié)病的鑒別，上一條說了一下，沒說太深，這兒又說了一下，是屬于下肢脛前部有冷的感覺，但是，全身不發(fā)熱，遍身出黃汗，不疼痛，就是黃汗病。如果脛前不冷，有發(fā)熱，有關(guān)節(jié)疼痛，即使有關(guān)節(jié)局部出現(xiàn)黃汗，它也是歷節(jié)病，是歷節(jié)黃汗，而不是黃汗病，這是鑒別診斷。

　　我認為，本科生要認識到，第一，過食酸咸，不利于肝、腎的精血，容易造成筋緩和骨痿，還有就是“身體羸瘦，獨足腫大”，“假令發(fā)熱”，為歷節(jié)病的一個補出癥狀，再一個，就是注意黃汗和歷節(jié)病的鑒別。這是有關(guān)歷節(jié)病的部分，病因、病機的認識，我們在最后小結(jié)的時候，給大家作一個圖表的解釋，今天就不占用時間，要給大家歸納，在病因里面，包括內(nèi)因是什么，外因是什么，從各個條文里面給大家摘取出來，然后歸結(jié)病機是什么。

　　現(xiàn)在來講第8條，第8條是一類條文，重點掌握的，是對風(fēng)濕歷節(jié)的證治，第4條一直到第7條，間隔了一個第8條，第9條，剛才講是過食酸咸，整個論述了歷節(jié)病的病因、病機，以及鑒別診斷。這個鑒別診斷，一個要和外濕的疾病鑒別，都是關(guān)節(jié)疼痛，歷節(jié)病“獨足腫大”，“身體羸瘦”，甚至于不可屈伸如掣痛，這在這些條文里面，全都給說出來了。鑒別診斷，主要是歷節(jié)病和黃汗病的鑒別，包括歷節(jié)病局部的黃汗出，什么意思，我也說出來了�，F(xiàn)在講證治，風(fēng)濕歷節(jié)證治，辨證施治部分，它實際是講了兩種證型，一種是風(fēng)濕歷節(jié)，“桂枝芍藥知母湯主之”，一種是寒濕歷節(jié)，“烏頭湯主之”，這兩張方子在臨床上，仍然是基礎(chǔ)方，常用方，而且現(xiàn)在從基礎(chǔ)實驗和臨床研究上，也都是基礎(chǔ)方，臨床再變方，起商品名，從經(jīng)方辨證或者化裁成自擬方，都是這兩個方子為基礎(chǔ)方的。首先看第8條：

　　“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。”（一類）

　　溫溫，不能念［wen wen］欲吐，念［yun yun］欲吐。

　　“諸”字，和上次講外濕病的“盡”字，同屬范圍副詞，“諸肢節(jié)”就是肢體的各個關(guān)節(jié)，正好是和我剛才講的那個概念，遍歷關(guān)節(jié)、遞歷關(guān)節(jié)，多個關(guān)節(jié)相符合。一個“諸”字代表了病位遍歷，或者是叫作遞歷多個關(guān)節(jié)，以疼痛為主癥，所以，這個主癥點出來了，先說范圍，然后再說病位在關(guān)節(jié)，在骨關(guān)節(jié)，疼痛為主癥。這在病因、病機上，我剛才已經(jīng)通過這個解釋，大家也能夠理解，“枯泄相搏”，風(fēng)水相搏，再加上風(fēng)、寒、濕邪的搏結(jié)，在關(guān)節(jié)處阻遏了氣血的流通，筋骨失養(yǎng)，因為它傷肝腎，肝腎先虛，為什么疼痛劇烈？有的書上講，“白虎歷節(jié)”，形容疼痛如虎咬，叫“白虎歷節(jié)”。我們老師們開玩笑，說誰叫虎咬了，什么滋味？誰也沒被虎咬，但是，證明疼痛的難忍，疼痛劇烈。作為風(fēng)濕歷節(jié)，它畢竟得有風(fēng)濕性特點，那就是游走性，它叫“痛掣”，也可以說，掣痛這個意思。所以，風(fēng)濕歷節(jié)和寒濕歷節(jié)的區(qū)別，一定得是疼痛劇烈者為寒濕歷節(jié)，而風(fēng)濕歷節(jié)者一定得有游走性。另外一個，既然是風(fēng)濕歷節(jié)，它是在關(guān)節(jié)的局部，癥狀非常突出，局部也有腫脹感覺，因為是風(fēng)、濕合邪，關(guān)節(jié)不僅疼痛，而且有腫脹感，這個在臨床上，我覺得，尤其在沒有關(guān)節(jié)變形的情況下，疼痛為主癥的時候，病人因為行動上也受局限了，他也感覺有腫脹感，這是臨床常見的。

　　下面說“身體魁羸”，這是兩層意思，第一指的身體的羸瘦，第二“魁”字，是指大了，大家想，哪大了呢？一定是病位在骨關(guān)節(jié)，因此，是關(guān)節(jié)腫大變形。請大家看一下這個［詞解］，第一個就是“魁羸”，形容關(guān)節(jié)腫大，關(guān)節(jié)腫大叫“魁”，沈是沈自南，尤，尤在涇，《金鑒》吳謙等人的注，不是寫的“魁羸”，大家看是個什么字�。拷�“尩羸”，這個“尩”字也是形容，關(guān)節(jié)腫在的意思。因此講《緒言》的時候，我也講到，像尩痹沖劑，遼寧省本溪出產(chǎn)的尩痹沖劑，就是桂枝芍藥知母湯化裁來的，把它做成沖劑，因為類風(fēng)濕也不是一天，兩天得的，它得總服藥，為了服藥方便，他把它做成沖劑，實際沖劑的含量就很小了，因為它賦形劑占一半，影響療效，所以臨床反映，它那個沖劑不如湯劑好使。另外，一推銷是中成藥，大家也不會辨證，什么證型都去吃，結(jié)果把我們這好方都給糟踐了，這個，一定得是辨為風(fēng)濕性歷節(jié)有效，寒濕性歷節(jié)不好使，現(xiàn)在，國家中醫(yī)藥管理局招標課題，它就寫的“尩痹”，你拿出你的研究計劃來，拿出你的標書來，這就是指歷節(jié)病，或者說類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。“羸”字，什么叫“羸”��？身體羸瘦。在剛才我們復(fù)習(xí)的病因、病機，那幾條原文里，已經(jīng)說出了，不僅“身體羸瘦，獨足腫大”，是歷節(jié)病的特征，他再一次重復(fù)“身體羸瘦”的問題，“獨足腫大”還應(yīng)該添進來，關(guān)節(jié)腫大的話，也就是出現(xiàn)了獨足腫大的征象，獨足腫大伴隨著身體羸瘦，就是我形容，我見到的那些青少年，因為已經(jīng)在家里好多年了，不能夠運動，所有的肌肉都萎縮了，就象一個骷髏一樣，我一看，他那手腳就象猿似的，特別長大，細長、細長的，我覺得他這個形容，太真實了，“獨足腫大”，你比方說，關(guān)節(jié)腫大變形的問題，西醫(yī)里面叫“梭狀指”，象紡織里面用的，那個象梭子似的，中間大，兩邊細，這是一個，他講腳趾變形是“竹節(jié)趾”，象竹子那樣的，又是中間腫大，在我們歷代的中醫(yī)文獻上，這對這個病也有認識，你比方說，形容患關(guān)節(jié)腫大變形的病證，為“鼓槌風(fēng)”，“鼓槌”，敲鼓用的那個槌，那個末端大不大？大，“鼓槌風(fēng)”，因膝關(guān)節(jié)腫大，叫作“鶴膝風(fēng)”，象鶴的腿，那個肢節(jié)的地方，粗大了，另外，腫大變形的話，我覺得我念書的時候，《西醫(yī)基礎(chǔ)診斷學(xué)》，它后面有照片，一看，叫“鷹爪”，腫大變形以后，屈伸不利了，而且，形狀變異了，象鷹爪子一樣，叫“鷹爪”。咱們原文里面，它提到“不可屈伸”，不可屈伸是一點也動彈不了，僵直的一種表現(xiàn)，這在西醫(yī)學(xué)里面，它也非常注意，病人能告訴你，你問他疼痛到什么程度，他早晨起床以后，得多長時間長能站起來，或者是能邁開步？輕的話，也得半小時，這是輕的，得慢慢挪，痛得不得了，這才叫“不可屈伸”，屈仲不利了，痛啊，得一點點挪，不能象咱們，一骨碌就起床了，一站起來，就下地開始走路了，他辦不到。所以，西醫(yī)在“晨僵”的標準上，有三級分類，就是說，超過兩、三小時，那晨僵就嚴重了，那病人真就是殘廢了，生活自理都有困難，怎么參加勞動和工作�。恳虼诉@個病，不應(yīng)該說它不能死人，就比中風(fēng)輕多少，它致殘率很高的，在世界范圍內(nèi)，特別是發(fā)展中的國家，生活水平低的國家，這個病的發(fā)病率比較高，因此，值得重視，值得研究。

　　下面來講“腳腫如脫”，這個認識，我認為也應(yīng)該從兩個方面來考慮，第一，外觀上的確是腫脹，關(guān)節(jié)腫大，再加上風(fēng)濕，濕邪如果偏盛，真就是外觀上腫大。第二，就是自覺癥狀，腫脹到什么程度呢？好像這個腳，和自己的身體都脫離了一樣，腫脹的程度嚴重的話，他感覺上也不那么靈了，他自己形容象脫離一樣，我們的［詞解］也是這么解釋，你若去問病人，他就是覺得腫脹，感覺不那么靈，實際上是這樣的，這個關(guān)節(jié)影響到整個下肢，大家看看這個［詞解］，它說：“形容兩腳腫脹，且又麻木不仁，似乎和身體要脫離一樣”。我認為從兩個方面，不管是醫(yī)生看，還是他本人看，外觀上確實是腫脹了，第二，就是他自覺，一種麻木和腫脹感，條文多出來的這幾個說法，比方這“腳腫如脫”是自覺癥狀，或者是外觀上能看到腫脹。

　　還有就是“頭眩短氣，溫溫欲吐”，學(xué)原文也有好處，有一次我也很驚訝，來了一位女患者，快40歲那樣的一位女患者，她得類風(fēng)濕病已經(jīng)長達8條之久了，她也是第一次到我這里來，我還當一個初得一樣的對待，我就特別要注意她關(guān)節(jié)腫大的問題，她就是腕關(guān)節(jié)變粗，再就是踝關(guān)節(jié)變粗，疼痛的時候，她說她確實行走困難，早晨得半天才能起來，我就要問問她，你頭暈不暈��？有沒有想吐？胃不好受的感覺？她說，大夫，你怎么知道呢？我說，我就想問問你這個臨床表現(xiàn)，和我們講課的原文，有沒有相吻合處。她說，我看了這么多年，接觸那么多西醫(yī)大夫，沒有人問我這些癥狀的，就是說，在西醫(yī)學(xué)里面，它研究類風(fēng)濕，它就注意了關(guān)節(jié)，比方Ｘ線，他的那個骨骼的情況，從局部上去觀察，從來沒有看過整體的變化，這個原文它講了，局部是關(guān)節(jié)的腫大變形，甚至于身體羸瘦了，現(xiàn)在“腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐”，是兼有癥，還是由于這個疾病整個的病因，病機引起的全身的變化。我覺得，在這一條原文里面，它給的啟示是很大的，這也就是中醫(yī)和西醫(yī)，在觀念上根本的區(qū)別，就是咱們是從整體入手，四診合參，要從整體觀念出發(fā)，西醫(yī)呢，它就注意局部，特別是在找到陽性的診斷依據(jù)，才能夠來確定應(yīng)該是什么治法，咱們中醫(yī)，整體和局部相結(jié)合，更能發(fā)揮優(yōu)勢，這是很重要的。這是在觀念上，一定要確立的。

　　現(xiàn)在我要解釋，怎么會出現(xiàn)“頭眩短氣”，怎么會出現(xiàn)”溫溫欲吐“呢？短氣和欲吐都是影響到脾、脾，都得從濕邪上來考慮，認為風(fēng)濕相搏，特別是慢性病程以后，濕邪為重，而風(fēng)邪是外因誘發(fā)，這樣的一個情況比較多見，所以，當天氣變化了，或者過度勞累了，他得風(fēng)濕（歷節(jié)病），關(guān)節(jié)疼痛，而且隨著氣候也有變化的，所以，風(fēng)濕相合的時候，濕邪上犯就會出現(xiàn)“溫溫欲吐”，濕邪中阻，清陽不升，則頭暈，那么，胃氣上逆或者影響肺胃的氣機，就出現(xiàn)“短氣”和“欲吐”，這樣的情況。

　　下面是桂枝芍藥知母湯，為什么是其主方，這個方子功效是什么？為了幫助記憶，我想提出，這個方子的組成里面，有甘草附子湯的成分，我上次為了幫助大家記憶，就把它有關(guān)的藥物全都列在一起，以甘草為主藥就是甘草附子湯了，這里有桂枝、甘草、白術(shù)、炮附子。當時，我講的是表里陽氣俱虛，風(fēng)濕并重，風(fēng)濕俱盛，這兒講的是風(fēng)濕歷節(jié)，因此，取甘草附子湯祛風(fēng)除濕，兼走表里，扶正達邪的作用，這樣就容易把桂枝芍藥知母湯，這個主要功效，為什么能夠治風(fēng)濕歷節(jié)就把把握了，取甘草附子湯祛風(fēng)除濕，兼走表里，扶正達邪的作用。再要說的，就是麻黃配防風(fēng)，這個祛風(fēng)而溫散表濕的作用，芍藥和甘草配合，緩急止痛，但是，這里面要突出芍藥和知母，益陰清熱的作用。如果說有芍藥和知母，要益陰清熱，顯而易見，有風(fēng)濕化熱傾向，或者說為了預(yù)防濕邪化熱，病情加重，因此，桂枝芍藥知母湯里，有芍藥配知母，益陰清熱，盡管沒有說，它是不是有化熱、化燥的傾向，我們說，它這個方子，為什么對風(fēng)濕歷節(jié)有效，既有甘草附子湯的祛風(fēng)除濕，兼走表里，扶正達邪，實際上又是從脾論治的，祛濕為主的，兼表的話，就是麻黃、防風(fēng)，祛風(fēng)、溫散表濕，為防止化熱，或者說化熱以后，這個方子要有芍藥、知母益陰清熱，芍藥和甘草在這里面，又有緩急止痛的作用，因此，這個方子對于化熱傷陰，就是防止風(fēng)濕漸次化熱，或者已經(jīng)化熱，它都是基礎(chǔ)方，這是桂枝芍藥知母湯。

　　在臨床上，我覺得，還應(yīng)該考慮，它不是有“溫溫欲吐”嗎？是胃失和降所致，因為濕阻中焦以后，氣機不利，胃失和降，就嘔，肺失和降，肺失宣發(fā)就短氣。根據(jù)這些兼癥，它有生姜配合甘草來和胃、止嘔，這個方子功效分析的結(jié)果，是祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)散寒，滋陰清熱，我為了幫助大家記憶，就是講桂枝芍藥知湯里，有甘草附子湯的作用，咱們已經(jīng)再三強調(diào)，他是有正虛而受邪，邪侵是因為正虛，是肝腎先虛，但是，這里并沒有補益肝腎的藥，那就是說，桂枝芍藥知母湯，是從脾化濕這個方面去考慮的，還是從脾、肺來濕散化濕，你看炮附子、桂枝、麻黃，這個方子對后世的影響很大，因為風(fēng)濕最易化熱，所以對于早期疼痛為重，而且又兼有濕邪，對于上、中、下三焦的阻遏程度，不僅是看在關(guān)節(jié)上，且看到對周身的影響，這個方子有很好的治療作用。那么，當急性期，或者是這個癥狀表現(xiàn)為，風(fēng)濕化熱的傾向時，是選用這個方的時機，當緩解期的時候，就按照我們分析的，應(yīng)該以補益肝腎為主，臨床的時候，我覺得配合西藥的，比方說抗菌素加激素的療法，或者是對激素療法敏感的人，副作用反應(yīng)大的，要以這個方為主，代替它的激素療法，就是中藥里的穿山龍，可不是地龍，穿山龍，根入藥，它在生長過程中，根蔓延的，一下能長成一片，而且是匍匐的，現(xiàn)在藥理的研究證明，它有激素樣的作用，卻沒有激素那種副作用。因此，我遇到這樣的情況，我都是原方打底，就加30克穿山龍，還介紹一味藥，徐長卿，名字叫“徐長卿”，藥名，徐長卿對于關(guān)節(jié)疼痛，不管是風(fēng)濕性，還是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，我認為這兩個藥配合在一起，對于止痛效果很好，這個徐長卿就是20克～30克之間，少了也不行。

　　《中醫(yī)雜志》是，2001年的（8.9.10.）期，連續(xù)三期，發(fā)表徐長卿的臨床治療作用，舉了那么多的病例，我從學(xué)了中藥以后，我就覺得，徐長卿就是一個通絡(luò)止痛的作用，叫它《中醫(yī)雜志》一說，全身好多病都能治，那分析得可好了，所以，我建議你們，就是從對關(guān)節(jié)疼痛的療效上，請大家去看，內(nèi)科、婦科、包括口腔科，它應(yīng)用得很多。

　　所以，徐長卿這個藥，我在這里講，就是對風(fēng)濕或者類風(fēng)濕，這兩個藥都應(yīng)該用，加進去以后，很有作用的。我們《講義》上，它這個［按語］說了，風(fēng)濕歷節(jié)反復(fù)發(fā)作，多出現(xiàn)身體瘦弱，關(guān)節(jié)腫大或者變形，劇烈疼痛，或者發(fā)熱不解等癥，治療方法，需要祛風(fēng)除、溫經(jīng)宣痹，滋陰清熱并用，風(fēng)濕去、虛熱除、陰血生，則病自愈，這還是進一步來強調(diào)桂枝芍藥知母湯，在配伍上切中病機，考慮比較全面。但是，我認為，真要達到身體魁羸的話，這個方子作用力不夠，為什么他要把這個條文說完了以后，說的是“桂枝芍藥知母湯主之”，我認為，它是“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸”，包括全身兼有的腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，這是歷節(jié)病的典型證候，是歷節(jié)病發(fā)展到什么主癥都體現(xiàn)出來的時候，這是一個具體描述。而這個方子，最適合是初起，就是你看他得了這個歷節(jié)病了，而且有風(fēng)濕偏重，也影響到全身，有濕邪上犯，有中阻和下注的情況，馬上就用這個方，或者再加上我說的一些有效藥物，也可以在它癥狀緩解之后，用補益肝腎、調(diào)暢氣血，或者通絡(luò)止痛的藥，就是說這個方子，不是針對，身體魁羸這樣嚴重的證候，就象我形容，3個小時都站不起來，你用桂枝芍藥知母湯，不行，因為，它不是從肝腎治，到嚴重的時候，這個方子不適宜。因此，我說尩痹沖劑一定得辨證，屬于風(fēng)濕歷節(jié)，而且是初起、漸次化熱這種歷節(jié)病，是有效方劑。

　　這堂課到此。