第24講
第24講 第五篇:歷節(jié)病病因病機、證治(1)
同學(xué)們好,我們開始上課。
下面,我要講的是歷節(jié)病,歷節(jié)病的概念,剛才已經(jīng)談到了,是指遍歷關(guān)節(jié),或者說遞歷關(guān)節(jié),以關(guān)節(jié)的疼痛為主癥,隨著病熱的發(fā)展,它可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)的腫大變形,不可屈伸,全身癥狀其以身體羸瘦,為特征的一類疾病,叫做歷節(jié)病。這講的就是,在張仲景當時,對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎這一類的疾病,他的認識水平。
關(guān)于病因、病機的問題,是四條原文,從第4條開始,4條、5條、6條、7條,來論述歷節(jié)病的病因、病機。首先,我們來看第4條原文:
“寸口脈沉而弱,沉即主骨,弱即主筋,沉即為腎,弱即為肝。汗出入水中,如水傷心。歷節(jié)黃汗出,故曰歷節(jié)。”(三類)
第4條,他用脈象來論述,用沉弱的脈來提示正虛,是肝腎不足、肝腎先虛。所以,這個提示、認識是很重要的,我們看類風(fēng)濕的病人,特別是從青少年患病,和體質(zhì)因素,先天的稟賦,后天失養(yǎng)有直接關(guān)系。所以,他這個脈象論述,“沉而弱,沉即主骨,弱即主筋”,說明病在里,為什么涉及到肝、腎?腎主骨,肝主筋,筋骨虛弱,他講到“弱即主筋,沉即主腎”,就講的是肝血的不足和腎精的不足,涉及到筋骨的脆弱,筋骨的不足,所以,肝腎氣血不足,是歷節(jié)病致病的內(nèi)在因素,在2002年發(fā)表的一些學(xué)術(shù)論文,還都是本著這樣的一個認識水平,一定得是內(nèi)在的致病因素,為肝腎先虛。外因,他講的是“汗出入水中”,因為汗出的本身,腠理開泄,容易招邪,就是寒濕之邪容易外浸,外侵之后,郁而化熱,包括濕邪和熱邪的搏結(jié),傷及血脈,浸淫筋骨,還有我們說“濕流關(guān)節(jié)”“濕傷于下”的機理。所以,它的病位也是在,筋、骨、關(guān)節(jié)之間,那么,搏結(jié)在關(guān)節(jié)之間,它也影響關(guān)節(jié)周圍的氣血周流,所以它這是遍歷關(guān)節(jié)的疼痛。后面要講到“諸肢節(jié)疼痛”,“諸”,也是范圍副詞,來解釋為什么叫遍歷和遞歷關(guān)節(jié),類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn),是從小關(guān)節(jié)開始,侵犯的是小關(guān)節(jié),所以,肝腎先虛為病之本,寒濕侵襲是為標,是為外因,故內(nèi)外合邪。
這個條文里面,比較難解的地方是什么呢?就是“歷節(jié)黃汗出”的問題,這黃汗,在臨床上少見,這兒提及黃汗了,十四篇講水氣病,還要提到黃汗,而且對黃汗有治療,有方,這“黃汗”怎么解釋,請大家看[詞解],這里是指的歷節(jié)病中的并發(fā)癥狀,是關(guān)節(jié)痛處溢出黃水,故曰“歷節(jié)黃汗出”。此與黃汗病的汗出色黃,遍及全身有所不同,關(guān)于這個問題,我在臨床問過一些類風(fēng)濕病的患者,它還是表現(xiàn)在骨關(guān)節(jié)本身疼痛劇烈,屈伸不利,“黃汗出”很少有人來表述的,我感覺他是從病機上認識,反正從現(xiàn)在的臨床癥狀,不管是中醫(yī)、還是西醫(yī)的書上,這是仲景的命名,他表示關(guān)節(jié)的局部疼痛,有黃汗溢出。咱們看出汗,有色汗,得是,很少有黃汗如柏汁,就是黃疸病人,他出汗,可能床單有點黃色,也不是說黃染的象柏汁一樣。我特別注意觀察這個問題,我覺得,“黃汗”還是提示,和濕熱相關(guān)的病因病機,可不可以這樣理解?因為咱們的汗,都是無色透明的汗,要說是紅汗,也得是指血,衄血可以叫“紅汗出”。中、西醫(yī)的認識上,我覺得這是值得參考研究的,因為仲景他在文字表述上都有寓意的,后面十四篇里講黃汗,它還是從濕熱來論述,因此,我覺得,這是提示病因、病機。
外邪上,“汗出入水中,如水傷心”怎么理解?他認為,是濕邪傷及血脈之意,還是源于心主血脈,原來有的人,特別是西學(xué)中的人說,這能不能是風(fēng)心病。窟@意思是說,患了風(fēng)濕病,這濕邪就侵犯到心了,這一條文,咱們必定看到,他是講歷節(jié)病的成因,講肝腎先虛是它的“本虛”,這兒點到要害之處了,就現(xiàn)在中、西醫(yī)認識,我認為是一致的,他們也強調(diào)在遺傳基因上,或者是說易感的體質(zhì)上,至少有考慮。比方說,我們來看這個[選注],《編注》,他講,“此肝腎虛而傷水,病歷節(jié)黃汗之因也”,你看,這就等于提示你,黃汗,是和病因濕邪,或者是濕邪化熱、濕熱搏結(jié)有關(guān),要是硬去追究,關(guān)節(jié)出沒出黃汗,好象沒有,我認為是這樣。所以,咱們學(xué)習(xí)經(jīng)文,也是理解其精神實質(zhì),這是推斷病因、病機的。還有就是《補正》,唐容川,你再看這個[選注],唐容川說,“汗出入水,水從孔入”,就是從汗孔侵入了,“是入膜腠膏油之間,蒸發(fā)脾土之色,則為黃汗,不為歷節(jié)也”,這就是要進行鑒別,“以水居氣分之間,不干血分,故不發(fā)病,惟水傷血分,血凝而氣不得通,始發(fā)痛,故此云如水傷心歷節(jié)痛”,“心主血脈,血分阻而不通,則歷節(jié)病與黃汗之水入膜腠者不同,雖亦有兼黃汗者,然使火不傷血分,決不作痛,黃汗之與歷節(jié),其分別處,正在血分氣分之不同也……”,這就等于一個是理解成,歷節(jié)病自身關(guān)節(jié)處出黃汗,再一個,他也是從文義上來說,歷節(jié)和黃汗應(yīng)該有區(qū)別。
我們要講這條原文,實際就是揭示本病內(nèi)因肝腎先虛,外因“汗出入水中”,對本科生就要求理解這個,剛才我講這些,是從注家的認識,幫助理解它,到底是個什么樣的含義,這是第4條。
第5條:
“趺陽脈浮而滑,滑則谷氣實,浮則汗自出。”(三類)
這是講的一個病因,屬于實證的病因,趺陽脈候脾胃,胃有蘊熱,或者說胃有熱盛的表現(xiàn),當然也得有外感風(fēng)濕,它是造成歷節(jié)病的又一個病因,這是屬于實證范圍里的,趺陽脈“滑則谷氣實”,胃有蘊熱,再感風(fēng)濕,造成歷節(jié)病的發(fā)作,具體來解釋,就象書上講的,“谷氣實”,因為是標志胃熱盛,而脈浮為風(fēng)象,風(fēng)性疏泄,那么腠理易于升發(fā),所以內(nèi)熱盛,腠理開泄,就汗自出了,汗自出就容易,招致外邪(風(fēng)寒之邪)的侵襲。所以,也成為歷節(jié)病發(fā)病,內(nèi)、外因的一種情況。這里,他沒寫[按語],直接從[釋義]里解釋一下,就好像這個語氣沒完似的,他也沒說再感風(fēng)邪,就用脈象“浮”,來表示有外感的因素,用“滑”來表示胃有蘊熱。所以它《講義》說,本來語氣未完,疑有脫簡,似“浮則汗自”之下,當有汗出入水中,或者汗出當風(fēng),歷節(jié)痛,不可屈伸等語,這樣才能完整說內(nèi)因、外因,怎么造成歷節(jié)病。這個,我們就通過,“脈浮而滑”來理解,滑則為胃中蘊熱,浮則外感風(fēng)寒之邪,是造成歷節(jié)病的病因,這還是可以理解的。
第6條:
“少陰脈浮而弱,弱則血不足,浮則為風(fēng),風(fēng)血相搏,即疼痛如掣。”(三類)
趺陽脈,我們講候脾胃,少陰脈是指手少陰心經(jīng)、足少陰腎經(jīng),從手少陰的穴位上來講,神門,在掌后的銳骨端凹陷中,足少陰是太溪脈,在足內(nèi)踝后五分凹陷中,這是講的少陰脈,一個是手少陰的神門,一個是足少陰的太溪,這兩個脈穴標識什么呢?來看氣血是不是充足。特別是少陰心、腎脈,少陰脈弱,陰血不足,脈浮為風(fēng)邪外襲,這個又是講了一個內(nèi)、外因,內(nèi)因陰血不足,外因風(fēng)邪乘襲,乘虛侵襲,導(dǎo)致經(jīng)脈閉阻,筋脈失養(yǎng),所以關(guān)節(jié)掣痛,不能屈伸,和我們講外濕的濕病,風(fēng)濕為患相似,它不就是掣痛不能轉(zhuǎn)側(cè)嗎?一個是像風(fēng)馳電掣那種牽拉,筋急的疼痛,再一個,也可以理解成游走性疼痛,這躥、那躥,也可以說,颼地一下,這痛、那痛,就這樣,關(guān)節(jié)有時候突然針刺樣疼痛,也可以叫作“掣痛”,是這樣理解的。
第7條的病因,又是講了個內(nèi)因、外因,而且涉及到體質(zhì),“盛人脈澀小”,什么叫“盛人”?盛于外而虛于中,形體上看肥胖,但是肝腎不足,或者是脾虛濕盛,痰盛之體也是盛人:
“盛人脈澀小,短氣,自汗出,歷節(jié)疼,不可屈伸,此皆飲酒汗出當風(fēng)所致。”(三類)
肥胖的體質(zhì),痰濕之體,過度嗜酒,確實生痰、生熱,它書上講了,一個是內(nèi)因,有個體質(zhì)因素,是“盛人”,“脈澀小”就是因為它有余于外,不足于內(nèi),是外盛而中干,正虛。所以,他病人不耐勞作,稍事活動,稍事勞動就氣短,汗出,這也證明他腠理不固、空虛,也容易招致外邪,所以說,“自汗出,飲酒當風(fēng)”,說外因是這樣,那么,又把歷節(jié)病的主癥拿出來,叫做“歷節(jié)疼痛”為主癥,甚則變形的特征,這沒有說,說的是“不可屈伸”,肢體運動障礙。
歸納起來,這么四個方面,其實條文還有第9條,我再給補充一下,在近幾年來,西醫(yī)學(xué)里面也注意了,就是說,有的類風(fēng)濕病發(fā)病的地方偏多,就是發(fā)病率偏高,他們研究當?shù)氐乃粒嬍辰Y(jié)構(gòu),或者飲水方面有問題。象我們東北地區(qū),有大骨節(jié)病,現(xiàn)在基本上已經(jīng)得到克服了,就是在改水的問題上,比方它那里面,什么礦物質(zhì)偏多了,大骨節(jié)病和類風(fēng)濕是一回事,但是,它確實關(guān)節(jié)腫大,全是在主要關(guān)節(jié)上,膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)粗大,影響他的生長發(fā)育,都比較矮小,關(guān)節(jié)粗大,行動困難,也疼痛,特別是怕雨季,寒濕的氣候,他就行動非常困難,疼痛不得屈伸。那就是在東北地區(qū)地方病的表現(xiàn),改水使他的后代,沒有大骨節(jié)病了,而且身材也開始高大,也沒有行動困難,甚至影響勞動力的情況了,所以,我覺得,第9條提到了:
“味酸則傷筋,筋傷則緩,名曰泄;咸則傷骨,骨傷則痿,名曰枯?菪瓜嗖,名曰斷泄。榮氣不通,衛(wèi)不獨行,榮衛(wèi)慎微,三焦無所御,四屬斷絕,身體羸瘦,獨足腫大,黃汗出,脛冷。假令發(fā)熱,便為歷節(jié)也。”(三類)
作為本科生,我就要求在這個條文里面,注意“身體羸瘦,獨足腫大”,是歷節(jié)病的特征之一,可以把它在第8條,桂枝芍藥知母湯證,以及第10條烏頭湯證的基礎(chǔ)上,從第9條里面的癥狀補出,“身體羸瘦,獨足腫大”。關(guān)節(jié)腫大以后,他身體贏瘦,結(jié)果腳和手看上去顯得就長了,不知道大家看沒看過,有的青少年,當整個身體僵硬,包括骨節(jié)腫大變形以后,不能運動,長期臥床,或者是,就在那一個位置,那么坐著,象一個骷髏一樣,我看過那樣的病人,覺得真是令人悲痛,你說那家長也不舍得,就叫他那么看著,采取很多措施,治療無效,西醫(yī)就是用抗菌素和激素療法,激素又不能常用,常用的話,副作用也挺可怕,象骰骨頭的壞死,誘發(fā)出血等,所以,他不能堅持治療,西藥沒有特效,中藥還是有探索中,因此,作為西醫(yī)稱類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,中醫(yī)稱歷節(jié)病,仍然是國際范圍內(nèi)的攻克項目。
再一個就是,“假令發(fā)熱,便為歷節(jié)”,這個“發(fā)熱”是怎么來的?歷節(jié)病的發(fā)熱,有的是早期伴有的,有的是在疾病發(fā)展過程中,濕邪偏盛容易化熱,這一條重點講了幾個概念,而且講的是鑒別診斷。值得注意的就是,因為酸入肝,咸入腎,我們講了,肝不足的話,應(yīng)該是“酸入肝”,補其肝體,養(yǎng)其肝陰,F(xiàn)在要講的是,過則為災(zāi),你若嗜食過酸則傷肝,過咸則傷腎,實際上我們說,不一定就是吃醋吃多了,吃咸鹽吃多了,就筋骨脆弱了,這說的是飲食結(jié)構(gòu)不合理,或者說,飲水或者食物,或者是當?shù)氐沫h(huán)境氣候,有不利于筋骨的生長發(fā)育,或者導(dǎo)致歷節(jié)病易發(fā)的因素,是這個問題。所以,不要拘泥,是過食酸、咸而傷了筋骨,他講的“味酸則傷筋,筋傷則緩,名曰泄”。這個“筋緩”,它就是表示弛緩,所以,《講義》照著原義來解釋,就顯得有點偏頗了,如果嗜酸太過,反能傷人,這是肯定的,酸味補肝,過食酸則反傷肝,肝主筋,藏血,肝傷則筋傷血泄,所以弛緩不用,不能隨意運動,“名曰泄”。咸味本能益腎,比方說我們東北人,偏于咸食,象寒冷季節(jié),冬季,為腎所主,食感能夠強骨,所以這就是說,不要太過,也不要不及,要有適宜的飲食、居處。過食咸則傷腎,腎主骨而生髓,所以,腎傷則骨傷髓枯,骨傷則痿弱不能行立,“名為枯”。這就是把“泄”和“枯”的概念,落實在傷及肝、腎,筋骨脆弱,筋緩骨弱不能站立為痿病。總的來說,嗜食酸咸味,太過而無節(jié)制,勢必損傷肝腎,這就是“枯泄相搏”,謂之“斷泄”。若是肝腎俱傷,就叫作“枯泄相搏”。
至今為止,我所見的資料,也是日本報道,在歷節(jié)病發(fā)病較多的地區(qū),他認為,一是飲食上不合適,比如它環(huán)境用水有問題,現(xiàn)在,我覺得回到我們這一條原文,與張仲景的認識有吻合之處。只不過,他把什么叫“泄”,什么叫“枯”,什么叫“斷泄”,還是從筋骨被傷來說明的。
那么“營氣不能,衛(wèi)氣獨行”,怎么理解呢?就是由于肝腎俱傷以后,精血也被傷,肝本來是一個藏血之臟,腎為先天之根,是為元氣之根,所以肝腎俱虛,氣血也隨之衰弱,元氣不能夠運行于三焦,肢體失去營養(yǎng),所以日漸羸瘦,這等于解釋了身體羸瘦,與肝腎精血的關(guān)系,將來咱們要學(xué)《虛勞病》篇,包括講到慢性虛損最終要累及于腎。為什么說補后天,還利于補先天,脾為氣血生化的源泉,腎精也和肝血相關(guān),精血同源,乙癸同治,就是肝腎同治。
現(xiàn)在要講的,“脛冷”的問題,就是“黃汗出,脛冷”,“脛冷”若是不發(fā)熱,變成出黃汗了,沒有痛處的話,這就是黃汗病,黃汗和歷節(jié)病的鑒別,上一條說了一下,沒說太深,這兒又說了一下,是屬于下肢脛前部有冷的感覺,但是,全身不發(fā)熱,遍身出黃汗,不疼痛,就是黃汗病。如果脛前不冷,有發(fā)熱,有關(guān)節(jié)疼痛,即使有關(guān)節(jié)局部出現(xiàn)黃汗,它也是歷節(jié)病,是歷節(jié)黃汗,而不是黃汗病,這是鑒別診斷。
我認為,本科生要認識到,第一,過食酸咸,不利于肝、腎的精血,容易造成筋緩和骨痿,還有就是“身體羸瘦,獨足腫大”,“假令發(fā)熱”,為歷節(jié)病的一個補出癥狀,再一個,就是注意黃汗和歷節(jié)病的鑒別。這是有關(guān)歷節(jié)病的部分,病因、病機的認識,我們在最后小結(jié)的時候,給大家作一個圖表的解釋,今天就不占用時間,要給大家歸納,在病因里面,包括內(nèi)因是什么,外因是什么,從各個條文里面給大家摘取出來,然后歸結(jié)病機是什么。
現(xiàn)在來講第8條,第8條是一類條文,重點掌握的,是對風(fēng)濕歷節(jié)的證治,第4條一直到第7條,間隔了一個第8條,第9條,剛才講是過食酸咸,整個論述了歷節(jié)病的病因、病機,以及鑒別診斷。這個鑒別診斷,一個要和外濕的疾病鑒別,都是關(guān)節(jié)疼痛,歷節(jié)病“獨足腫大”,“身體羸瘦”,甚至于不可屈伸如掣痛,這在這些條文里面,全都給說出來了。鑒別診斷,主要是歷節(jié)病和黃汗病的鑒別,包括歷節(jié)病局部的黃汗出,什么意思,我也說出來了,F(xiàn)在講證治,風(fēng)濕歷節(jié)證治,辨證施治部分,它實際是講了兩種證型,一種是風(fēng)濕歷節(jié),“桂枝芍藥知母湯主之”,一種是寒濕歷節(jié),“烏頭湯主之”,這兩張方子在臨床上,仍然是基礎(chǔ)方,常用方,而且現(xiàn)在從基礎(chǔ)實驗和臨床研究上,也都是基礎(chǔ)方,臨床再變方,起商品名,從經(jīng)方辨證或者化裁成自擬方,都是這兩個方子為基礎(chǔ)方的。首先看第8條:
“諸肢節(jié)疼痛,身體魁羸,腳腫如脫,頭眩短氣,溫溫欲吐,桂枝芍藥知母湯主之。”(一類)
溫溫,不能念[wen wen]欲吐,念[yun yun]欲吐。
“諸”字,和上次講外濕病的“盡”字,同屬范圍副詞,“諸肢節(jié)”就是肢體的各個關(guān)節(jié),正好是和我剛才講的那個概念,遍歷關(guān)節(jié)、遞歷關(guān)節(jié),多個關(guān)節(jié)相符合。一個“諸”字代表了病位遍歷,或者是叫作遞歷多個關(guān)節(jié),以疼痛為主癥,所以,這個主癥點出來了,先說范圍,然后再說病位在關(guān)節(jié),在骨關(guān)節(jié),疼痛為主癥。這在病因、病機上,我剛才已經(jīng)通過這個解釋,大家也能夠理解,“枯泄相搏”,風(fēng)水相搏,再加上風(fēng)、寒、濕邪的搏結(jié),在關(guān)節(jié)處阻遏了氣血的流通,筋骨失養(yǎng),因為它傷肝腎,肝腎先虛,為什么疼痛劇烈?有的書上講,“白虎歷節(jié)”,形容疼痛如虎咬,叫“白虎歷節(jié)”。我們老師們開玩笑,說誰叫虎咬了,什么滋味?誰也沒被虎咬,但是,證明疼痛的難忍,疼痛劇烈。作為風(fēng)濕歷節(jié),它畢竟得有風(fēng)濕性特點,那就是游走性,它叫“痛掣”,也可以說,掣痛這個意思。所以,風(fēng)濕歷節(jié)和寒濕歷節(jié)的區(qū)別,一定得是疼痛劇烈者為寒濕歷節(jié),而風(fēng)濕歷節(jié)者一定得有游走性。另外一個,既然是風(fēng)濕歷節(jié),它是在關(guān)節(jié)的局部,癥狀非常突出,局部也有腫脹感覺,因為是風(fēng)、濕合邪,關(guān)節(jié)不僅疼痛,而且有腫脹感,這個在臨床上,我覺得,尤其在沒有關(guān)節(jié)變形的情況下,疼痛為主癥的時候,病人因為行動上也受局限了,他也感覺有腫脹感,這是臨床常見的。
下面說“身體魁羸”,這是兩層意思,第一指的身體的羸瘦,第二“魁”字,是指大了,大家想,哪大了呢?一定是病位在骨關(guān)節(jié),因此,是關(guān)節(jié)腫大變形。請大家看一下這個[詞解],第一個就是“魁羸”,形容關(guān)節(jié)腫大,關(guān)節(jié)腫大叫“魁”,沈是沈自南,尤,尤在涇,《金鑒》吳謙等人的注,不是寫的“魁羸”,大家看是個什么字。拷“尩羸”,這個“尩”字也是形容,關(guān)節(jié)腫在的意思。因此講《緒言》的時候,我也講到,像尩痹沖劑,遼寧省本溪出產(chǎn)的尩痹沖劑,就是桂枝芍藥知母湯化裁來的,把它做成沖劑,因為類風(fēng)濕也不是一天,兩天得的,它得總服藥,為了服藥方便,他把它做成沖劑,實際沖劑的含量就很小了,因為它賦形劑占一半,影響療效,所以臨床反映,它那個沖劑不如湯劑好使。另外,一推銷是中成藥,大家也不會辨證,什么證型都去吃,結(jié)果把我們這好方都給糟踐了,這個,一定得是辨為風(fēng)濕性歷節(jié)有效,寒濕性歷節(jié)不好使,現(xiàn)在,國家中醫(yī)藥管理局招標課題,它就寫的“尩痹”,你拿出你的研究計劃來,拿出你的標書來,這就是指歷節(jié)病,或者說類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。“羸”字,什么叫“羸”?身體羸瘦。在剛才我們復(fù)習(xí)的病因、病機,那幾條原文里,已經(jīng)說出了,不僅“身體羸瘦,獨足腫大”,是歷節(jié)病的特征,他再一次重復(fù)“身體羸瘦”的問題,“獨足腫大”還應(yīng)該添進來,關(guān)節(jié)腫大的話,也就是出現(xiàn)了獨足腫大的征象,獨足腫大伴隨著身體羸瘦,就是我形容,我見到的那些青少年,因為已經(jīng)在家里好多年了,不能夠運動,所有的肌肉都萎縮了,就象一個骷髏一樣,我一看,他那手腳就象猿似的,特別長大,細長、細長的,我覺得他這個形容,太真實了,“獨足腫大”,你比方說,關(guān)節(jié)腫大變形的問題,西醫(yī)里面叫“梭狀指”,象紡織里面用的,那個象梭子似的,中間大,兩邊細,這是一個,他講腳趾變形是“竹節(jié)趾”,象竹子那樣的,又是中間腫大,在我們歷代的中醫(yī)文獻上,這對這個病也有認識,你比方說,形容患關(guān)節(jié)腫大變形的病證,為“鼓槌風(fēng)”,“鼓槌”,敲鼓用的那個槌,那個末端大不大?大,“鼓槌風(fēng)”,因膝關(guān)節(jié)腫大,叫作“鶴膝風(fēng)”,象鶴的腿,那個肢節(jié)的地方,粗大了,另外,腫大變形的話,我覺得我念書的時候,《西醫(yī)基礎(chǔ)診斷學(xué)》,它后面有照片,一看,叫“鷹爪”,腫大變形以后,屈伸不利了,而且,形狀變異了,象鷹爪子一樣,叫“鷹爪”。咱們原文里面,它提到“不可屈伸”,不可屈伸是一點也動彈不了,僵直的一種表現(xiàn),這在西醫(yī)學(xué)里面,它也非常注意,病人能告訴你,你問他疼痛到什么程度,他早晨起床以后,得多長時間長能站起來,或者是能邁開步?輕的話,也得半小時,這是輕的,得慢慢挪,痛得不得了,這才叫“不可屈伸”,屈仲不利了,痛啊,得一點點挪,不能象咱們,一骨碌就起床了,一站起來,就下地開始走路了,他辦不到。所以,西醫(yī)在“晨僵”的標準上,有三級分類,就是說,超過兩、三小時,那晨僵就嚴重了,那病人真就是殘廢了,生活自理都有困難,怎么參加勞動和工作。恳虼诉@個病,不應(yīng)該說它不能死人,就比中風(fēng)輕多少,它致殘率很高的,在世界范圍內(nèi),特別是發(fā)展中的國家,生活水平低的國家,這個病的發(fā)病率比較高,因此,值得重視,值得研究。
下面來講“腳腫如脫”,這個認識,我認為也應(yīng)該從兩個方面來考慮,第一,外觀上的確是腫脹,關(guān)節(jié)腫大,再加上風(fēng)濕,濕邪如果偏盛,真就是外觀上腫大。第二,就是自覺癥狀,腫脹到什么程度呢?好像這個腳,和自己的身體都脫離了一樣,腫脹的程度嚴重的話,他感覺上也不那么靈了,他自己形容象脫離一樣,我們的[詞解]也是這么解釋,你若去問病人,他就是覺得腫脹,感覺不那么靈,實際上是這樣的,這個關(guān)節(jié)影響到整個下肢,大家看看這個[詞解],它說:“形容兩腳腫脹,且又麻木不仁,似乎和身體要脫離一樣”。我認為從兩個方面,不管是醫(yī)生看,還是他本人看,外觀上確實是腫脹了,第二,就是他自覺,一種麻木和腫脹感,條文多出來的這幾個說法,比方這“腳腫如脫”是自覺癥狀,或者是外觀上能看到腫脹。
還有就是“頭眩短氣,溫溫欲吐”,學(xué)原文也有好處,有一次我也很驚訝,來了一位女患者,快40歲那樣的一位女患者,她得類風(fēng)濕病已經(jīng)長達8條之久了,她也是第一次到我這里來,我還當一個初得一樣的對待,我就特別要注意她關(guān)節(jié)腫大的問題,她就是腕關(guān)節(jié)變粗,再就是踝關(guān)節(jié)變粗,疼痛的時候,她說她確實行走困難,早晨得半天才能起來,我就要問問她,你頭暈不暈?有沒有想吐?胃不好受的感覺?她說,大夫,你怎么知道呢?我說,我就想問問你這個臨床表現(xiàn),和我們講課的原文,有沒有相吻合處。她說,我看了這么多年,接觸那么多西醫(yī)大夫,沒有人問我這些癥狀的,就是說,在西醫(yī)學(xué)里面,它研究類風(fēng)濕,它就注意了關(guān)節(jié),比方X線,他的那個骨骼的情況,從局部上去觀察,從來沒有看過整體的變化,這個原文它講了,局部是關(guān)節(jié)的腫大變形,甚至于身體羸瘦了,現(xiàn)在“腳腫如脫,頭眩短氣,溫溫欲吐”,是兼有癥,還是由于這個疾病整個的病因,病機引起的全身的變化。我覺得,在這一條原文里面,它給的啟示是很大的,這也就是中醫(yī)和西醫(yī),在觀念上根本的區(qū)別,就是咱們是從整體入手,四診合參,要從整體觀念出發(fā),西醫(yī)呢,它就注意局部,特別是在找到陽性的診斷依據(jù),才能夠來確定應(yīng)該是什么治法,咱們中醫(yī),整體和局部相結(jié)合,更能發(fā)揮優(yōu)勢,這是很重要的。這是在觀念上,一定要確立的。
現(xiàn)在我要解釋,怎么會出現(xiàn)“頭眩短氣”,怎么會出現(xiàn)”溫溫欲吐“呢?短氣和欲吐都是影響到脾、脾,都得從濕邪上來考慮,認為風(fēng)濕相搏,特別是慢性病程以后,濕邪為重,而風(fēng)邪是外因誘發(fā),這樣的一個情況比較多見,所以,當天氣變化了,或者過度勞累了,他得風(fēng)濕(歷節(jié)病),關(guān)節(jié)疼痛,而且隨著氣候也有變化的,所以,風(fēng)濕相合的時候,濕邪上犯就會出現(xiàn)“溫溫欲吐”,濕邪中阻,清陽不升,則頭暈,那么,胃氣上逆或者影響肺胃的氣機,就出現(xiàn)“短氣”和“欲吐”,這樣的情況。
下面是桂枝芍藥知母湯,為什么是其主方,這個方子功效是什么?為了幫助記憶,我想提出,這個方子的組成里面,有甘草附子湯的成分,我上次為了幫助大家記憶,就把它有關(guān)的藥物全都列在一起,以甘草為主藥就是甘草附子湯了,這里有桂枝、甘草、白術(shù)、炮附子。當時,我講的是表里陽氣俱虛,風(fēng)濕并重,風(fēng)濕俱盛,這兒講的是風(fēng)濕歷節(jié),因此,取甘草附子湯祛風(fēng)除濕,兼走表里,扶正達邪的作用,這樣就容易把桂枝芍藥知母湯,這個主要功效,為什么能夠治風(fēng)濕歷節(jié)就把把握了,取甘草附子湯祛風(fēng)除濕,兼走表里,扶正達邪的作用。再要說的,就是麻黃配防風(fēng),這個祛風(fēng)而溫散表濕的作用,芍藥和甘草配合,緩急止痛,但是,這里面要突出芍藥和知母,益陰清熱的作用。如果說有芍藥和知母,要益陰清熱,顯而易見,有風(fēng)濕化熱傾向,或者說為了預(yù)防濕邪化熱,病情加重,因此,桂枝芍藥知母湯里,有芍藥配知母,益陰清熱,盡管沒有說,它是不是有化熱、化燥的傾向,我們說,它這個方子,為什么對風(fēng)濕歷節(jié)有效,既有甘草附子湯的祛風(fēng)除濕,兼走表里,扶正達邪,實際上又是從脾論治的,祛濕為主的,兼表的話,就是麻黃、防風(fēng),祛風(fēng)、溫散表濕,為防止化熱,或者說化熱以后,這個方子要有芍藥、知母益陰清熱,芍藥和甘草在這里面,又有緩急止痛的作用,因此,這個方子對于化熱傷陰,就是防止風(fēng)濕漸次化熱,或者已經(jīng)化熱,它都是基礎(chǔ)方,這是桂枝芍藥知母湯。
在臨床上,我覺得,還應(yīng)該考慮,它不是有“溫溫欲吐”嗎?是胃失和降所致,因為濕阻中焦以后,氣機不利,胃失和降,就嘔,肺失和降,肺失宣發(fā)就短氣。根據(jù)這些兼癥,它有生姜配合甘草來和胃、止嘔,這個方子功效分析的結(jié)果,是祛風(fēng)除濕,溫經(jīng)散寒,滋陰清熱,我為了幫助大家記憶,就是講桂枝芍藥知湯里,有甘草附子湯的作用,咱們已經(jīng)再三強調(diào),他是有正虛而受邪,邪侵是因為正虛,是肝腎先虛,但是,這里并沒有補益肝腎的藥,那就是說,桂枝芍藥知母湯,是從脾化濕這個方面去考慮的,還是從脾、肺來濕散化濕,你看炮附子、桂枝、麻黃,這個方子對后世的影響很大,因為風(fēng)濕最易化熱,所以對于早期疼痛為重,而且又兼有濕邪,對于上、中、下三焦的阻遏程度,不僅是看在關(guān)節(jié)上,且看到對周身的影響,這個方子有很好的治療作用。那么,當急性期,或者是這個癥狀表現(xiàn)為,風(fēng)濕化熱的傾向時,是選用這個方的時機,當緩解期的時候,就按照我們分析的,應(yīng)該以補益肝腎為主,臨床的時候,我覺得配合西藥的,比方說抗菌素加激素的療法,或者是對激素療法敏感的人,副作用反應(yīng)大的,要以這個方為主,代替它的激素療法,就是中藥里的穿山龍,可不是地龍,穿山龍,根入藥,它在生長過程中,根蔓延的,一下能長成一片,而且是匍匐的,現(xiàn)在藥理的研究證明,它有激素樣的作用,卻沒有激素那種副作用。因此,我遇到這樣的情況,我都是原方打底,就加30克穿山龍,還介紹一味藥,徐長卿,名字叫“徐長卿”,藥名,徐長卿對于關(guān)節(jié)疼痛,不管是風(fēng)濕性,還是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,我認為這兩個藥配合在一起,對于止痛效果很好,這個徐長卿就是20克~30克之間,少了也不行。
《中醫(yī)雜志》是,2001年的(8.9.10.)期,連續(xù)三期,發(fā)表徐長卿的臨床治療作用,舉了那么多的病例,我從學(xué)了中藥以后,我就覺得,徐長卿就是一個通絡(luò)止痛的作用,叫它《中醫(yī)雜志》一說,全身好多病都能治,那分析得可好了,所以,我建議你們,就是從對關(guān)節(jié)疼痛的療效上,請大家去看,內(nèi)科、婦科、包括口腔科,它應(yīng)用得很多。
所以,徐長卿這個藥,我在這里講,就是對風(fēng)濕或者類風(fēng)濕,這兩個藥都應(yīng)該用,加進去以后,很有作用的。我們《講義》上,它這個[按語]說了,風(fēng)濕歷節(jié)反復(fù)發(fā)作,多出現(xiàn)身體瘦弱,關(guān)節(jié)腫大或者變形,劇烈疼痛,或者發(fā)熱不解等癥,治療方法,需要祛風(fēng)除、溫經(jīng)宣痹,滋陰清熱并用,風(fēng)濕去、虛熱除、陰血生,則病自愈,這還是進一步來強調(diào)桂枝芍藥知母湯,在配伍上切中病機,考慮比較全面。但是,我認為,真要達到身體魁羸的話,這個方子作用力不夠,為什么他要把這個條文說完了以后,說的是“桂枝芍藥知母湯主之”,我認為,它是“諸肢節(jié)疼痛,身體魁羸”,包括全身兼有的腳腫如脫,頭眩短氣,溫溫欲吐,這是歷節(jié)病的典型證候,是歷節(jié)病發(fā)展到什么主癥都體現(xiàn)出來的時候,這是一個具體描述。而這個方子,最適合是初起,就是你看他得了這個歷節(jié)病了,而且有風(fēng)濕偏重,也影響到全身,有濕邪上犯,有中阻和下注的情況,馬上就用這個方,或者再加上我說的一些有效藥物,也可以在它癥狀緩解之后,用補益肝腎、調(diào)暢氣血,或者通絡(luò)止痛的藥,就是說這個方子,不是針對,身體魁羸這樣嚴重的證候,就象我形容,3個小時都站不起來,你用桂枝芍藥知母湯,不行,因為,它不是從肝腎治,到嚴重的時候,這個方子不適宜。因此,我說尩痹沖劑一定得辨證,屬于風(fēng)濕歷節(jié),而且是初起、漸次化熱這種歷節(jié)病,是有效方劑。
這堂課到此。
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