第64講

第64講 第十五篇：黃疸證治（２）

　　同學們好！我們上課，今天接著昨天的內容，講黃疸的辨證施治，昨天講了，茵陳蒿湯，是治療谷疸的濕熱兩盛型，關于茵陳蒿，它是退黃的主藥，隨著配伍的不同，比方說我們這個方子，茵陳蒿湯配伍的是梔子、大黃，因此，以專清利濕熱為主，說明退黃力很強，在昨天講到了，［臨床應用］方面，特別是它疏肝利膽的作用，促進膽汁的分泌，包括擴張膽管、收縮膽囊，促進膽汁的排泄作用，而且有抗炎的作用。
　　對于擴張膽管、收縮膽囊，促進排石的問題，我想舉一個實際病例，這還是在1990年的時候，我遇到的這位病人，實際上，他已經輾轉了，大概有8、9個月，反復了三次，每次都覺得，上腹部脹滿疼痛、不適，做B超的時候，總是發(fā)現肝、膽區(qū)有膽汁外溢，肝功改變的表現不是很明顯，每次都是用抗菌素靜點一段時間，前兩次都是住院點滴觀察，能緩解癥狀他就出院了，回家再隔1、2個月又反復，是這樣，第三次復發(fā)的時候，醫(yī)生就懷疑他，是不是肝、膽的實質性占位，就動員他住院，住院期間認為，實在搞不清的話，就剖腹探查，但是，到我這里來的時候，他就是希望用中藥看一看，能不能幫助退黃，家屬也事先跟我試探一下，“你看他能不能好？”，意思是說，這到底是個不治之癥，還是能夠從中藥得救，我看到這位病人的時候，他是一個國有企業(yè)的高工，是廣西籍的人，個子不是很高，面色非常的暗，但是，結膜非常黃，1990年的時候，黃疸那還是按黃疸指數來說，檢測值是很高的，B超顯示了膽汁淤積，肝的周圍組織看不清，膽總管增寬到0.9cm，正常的值應該是0.6cm，顯然是膽總管擴張，我想，如果是一個占位性的病變，已經8個月以上，這病人應該是出現“惡液質”，但這病人盡管長得瘦弱，可是精神很好，就是你看到他的狀態(tài)，不像惡性腫瘤一類的疾病，但是，我也沒有把握，因為西醫(yī)已經決定剖腹探查了，我說：“那我就給你開3付藥，先看一看能不能退黃？”這3付藥怎么開的呢？真是茵陳蒿湯打底，當時，我就是用茵陳一兩，梔子，我看他的年齡已經接近60歲，我怕梔子太寒涼，用的焦梔子，大黃就用10克，為了活血化瘀，并不是當時就意識到不能通便，我又給他加了一些什么藥呢？我一想，這是濕重于熱，還是熱重于濕呢？沒有考慮清楚，因為他病程已經遷延了，體質不是很強了，加不加五苓散里的桂枝，我稍加考慮，用了其中四味藥，茯苓、豬苓、澤瀉、白術，白術我用的焦白術，同時考慮，為了疏利肝膽，加了郁金15克，考慮這個方的藥性，又用了焦神曲，而不用甘草，就這么一個方子，非常簡單，服了3付藥后他來了，很高興，他說，“我喝你這1付藥，就當天，這尿可多了，好長好長時間這尿沒這樣了，確實黃色很重，都是像豆油一樣，尿多了，而且現在顏色都變得非常深，茶葉水那樣的顏色”，形容得很高興，他說，“是不是你再給我，開一個禮拜的方？”，我說：“我還得觀察，你最好再做一做化驗，看看黃疸指數到底是降沒降啊？另外，B超再查一查，是個什么情況？”，他說不能給做B超了，為什么呢？已經開始做術前準備了，我說，那就不用開那么多付藥了，少開點，他說，“不，您給我開一個禮拜的”，可能他當時就因為喝這湯藥，認為得效了，他一定要堅持開一周的藥，我給他就開6付，過了3、4天以后，這藥肯定是沒用完，按照我出診的時間，他來了，他首先說：“我已經不用手術了”，為什么呢？服了2付藥以后，就是快到手術時間了，開始禁食，要灌腸了，家屬和他本人拒絕手術，普通外科的人感到很驚訝，都已經住院這么長時間，一切準備工作就緒了，我干嗎不手術�。克�說：“我現在吃中藥效果挺好”，主治醫(yī)生說，“你有什么根據說好了呢？”，他說：“你沒看見我，都黃得不那么重了嗎？”西醫(yī)們當時也感覺到很驚訝，立刻就做B超檢查，結果真是，膽總管原因不是0.9cm的擴張嗎？現在就是0.7cm，或者接近0.6cm，就服了這么幾付藥，這回因膽汁淤積而，模糊的部位，已經能看清楚了，是泥沙樣的結石堵塞在膽總管，所以，這一下就確診了，是膽總管的泥沙樣結石，實際上，這個方子給我的啟發(fā)，就是茵陳五苓散的作用，還是加強了它的通利作用，這里是按照濕熱兩盛，還是濕重于熱辨證。第二次開的方子，我又加了姜黃，我覺得郁金和姜黃這兩味藥，即行氣，又是活血，而且配合茵陳蒿湯，疏肝利膽的作用加強，我并沒有意識到他是患有結石，但是，方中加強利尿作用，使它有很好的療效，令我非常驚訝的是，西醫(yī)同志每天給他做Ｂ超看，最后都能看到泥沙樣的結石，怎么從膽總管排凈，所以，就這幾付藥就治好了，再也沒有吃什么藥，從那以后，我90級的研究生，就做的膽石癥的課題，這位病人給我們的啟發(fā)特別大，現在，比方對膽石癥，就是用茵陳五苓散，加一些金錢草，包括我上次給大家說的，雞內金、郁金，“三金”，金錢草、郁金、雞內金，如果為了使奧迪氏括紅肌能夠擴張，促進排石，一定讓他用點豬蹄，就像膠質的那個東西有這作用，若是自己煮，那就更好了，可以咸淡比較合理，整個的膠質的東西都能吃進去，很好的。
　　現在，我想接著來講，茵陳五苓散證，茵陳五苓散證在18條上，實際上，我通過講這個病例，已經把茵陳五苓散的主治證，和它的特征說出來了，我現在想說的是，18條敘述相當簡略，就說：
　　“黃疸病，茵陳五苓散主之。”（一類）
　　它是治療所有黃疸的主治方劑嗎？顯然不是，對于這種省文，還得是從方測證，從方測證的結果，就是屬于濕重于熱型，那就是說，不去考慮是谷疸、酒疸還是什么，就是黃疸，這個黃疸，就是狹義黃疸，也就是說，黃疸的辨證施治，第一，要分類型，根據不同類型，谷疸，昨天我們講了它的命名，是飲食失節(jié)，飲食不潔所致，那么，本條這種黃疸病，它可以是飲食所傷，也可以是嗜酒等，各種原因造成的，它只要屬于濕重于熱型，都可以用茵陳五苓散，從方劑來看，大家看茵陳五苓散，茵陳蒿末10分，五苓散5分，是2：1的比例，是末加末，散劑服用，一次是服用方寸匕，一天三次，但是，我們臨床現在是投的湯劑，因為末的加工，還得經過藥局的同志幫忙，現在請大家注意，看“茵陳五苓散主之”，后面的小字，寫的“一本”，就是指另一個版本，“云”什么呢？“茵陳湯及五苓散并主之”，那就是茵陳蒿湯加五苓散，像我剛才介紹那病例的時候，因為我考慮他還是濕熱型，我怕桂枝助熱，我就采取活血疏肝，用的郁金、姜黃，而沒用桂枝，是這樣的。如果原方，應該是桂枝化氣，來幫助推動氣化功能，使它利尿效果更好，這個濕重于熱的問題，兩種用法，我覺得，現在臨床，尤其是到我們中醫(yī)來看的，黃疸病病人，茵陳五苓散用的機會，比茵陳蒿湯更多，因為它治療濕重于熱型，為什么呢？熱重于濕的黃好退，熱邪重了，你一泄熱，再加活血藥，那黃退得快，容易一些，濕重于熱才難愈，纏綿，所以，茵陳五苓散，我覺得到中醫(yī)來用的機會很多，而且，從我們的觀點上來說，黃疸都是由濕邪引起的，所以，叫作“無濕不作疸”，“無濕不成疸”，因此，茵陳五苓散，我認為是臨床常用的方，可以在這個方的基礎上進行加減，當然也應該明確，濕重于熱型黃疸，和上次講的茵陳蒿湯證，應該有什么區(qū)別，它應該屬于陽黃范圍內的，一定得是，陽黃范圍內的濕重于熱型，因此，它也應該具備，食難用飽，飽則發(fā)煩頭眩，小便不利，或者小便黃赤等癥，那么，對于偏于濕重的，它可能不那么黃，但是小便不通利，因此，它有黃，鑒別要點，就是這個黃色，它不像濕熱型的那么鮮明，像橘子色，又不像陰黃那么晦暗，它稍微有些暗滯，為什么呢？濕、熱兩相比較，濕盛型，它的黃色有一種發(fā)暗的感覺，所以，我剛才說那位病人，我為什么拿不準呢？他到底是溫重，還是熱重？最后，我沒用桂枝，就是這個問題�，F在我臨床已經體會，一定是濕重于熱型的，用本方是肯定的，或介于陰黃、陽黃之間的，我認為，茵陳五苓散打底也是很好的，陰黃，它本來是應該用術、附類的藥，你可以把茵陳五苓散中白術，變成焦白術，桂枝給它用上，那不也可以達到溫的作用嗎？所以，茵陳五苓散，對介于陰黃、陽黃之間的黃疸，你辨不清其屬性的時候，這個方打底有把握性，你少開，下次再觀察，證候上，我覺得就像書上講的，它還應該見到，形寒、發(fā)熱、惡心、納呆、食少、便溏、小便不利，苔膩，但是不渴，這是濕重的原因，這是濕重于熱的征象，濕重于熱，這種類型的臨床加減法，就是濕重難化的話，你一定要加上一些芳香化濕的藥，芳香能夠醒脾，有利于化除濕邪，這個時候，你可以在白術基礎上，加點蒼術，蒼術、白術（為二術），蒼術是燥濕以健脾，白術是健脾以祛濕，兩相配伍效果很好，還有，就是像藿香、佩蘭、白蔻等藥，芳香化濕非常合理，還能夠宣利氣機，如果說脹滿得厲害，那就是有食滯不化，那你就用一些行氣消食的藥，常用的，比方炒萊菔子，這個時候用非常有必要，可以用到25～30克，有的人愿用到一兩，我認為，就得看體質，看證型，看他脹的程度，這里用萊菔子就比用厚樸強，用枳實，就是我那天講的，枳實、白術這個“藥對”，在這個時候可以用，枳實、白術行氣滯，還有利于化飲，它（條文）說，“水飲所作”，證明它是既能化飲，又能行氣，這時候，用于濕重于熱的黃疸，枳實、白術算一個藥對加進來，我認為，萊菔子、雞內金都可以考慮的，再就是，比方說呃逆，或者是欲嘔這種情況，可以加一些像青、陳皮、半夏，這樣的藥，如果腹脹得更重，你就可以考慮厚樸、大毛，再有，是木香，或者香附，剛才我說的郁金，如果有熱，就是濕重，我們可把化濕藥多用些，對有熱，你還可以用川楝子，川楝子偏于涼性，有清熱作用，也有報道，對于心源性的黃疸，可以加用熱性藥的炮附子，就是茵陳五苓散，加炮附子，加葶藶子，再有，像補氣的黨參，活血的丹參，“丹參一味功同四物”，所以，對于心源性的黃疸，一定要考慮到溫陽、補氣、活血，但是，請大家注意，黨參和萊菔子不能同用，炒萊菔子能夠降低，人參類藥物的補益作用，剛才我講，為了加強行氣作用，選用萊菔子，但是，對于剛才說，要加用黨參這樣的補氣藥，不能和萊菔子配伍，不能在同一方中出現，好了，茵陳五苓散，是治療黃疸的濕重于熱型，和我前面講，茵陳蒿湯是，治療谷疸濕熱兩盛型，實際上，現在我們已經看到了，既然茵陳五苓散可以用于黃疸，那么，也不必去追究，茵陳蒿湯，是不是非得是治療谷疸，黃疸，只要屬于濕熱兩盛型，就可以用茵陳蒿湯。
　　下面，我們再講原文里面，對酒疸的治法，我想把幾條原文聯合起來，一起來復習一下，把它橫穿一下，也就是說，把這幾個條文，有關酒疸的論述合在一起，這樣對它整個治法，和代表方劑就比較清楚了，第2條，是我們昨天已經講過的，包括酒疸的命名，是因為嗜酒過度傷中了，濕熱內蘊，所以第2條講，“心中懊憹而熱，不能食，時欲吐，名曰酒疸”，這里面，有“心中懊憹”為其主癥，為什么要熱，因為酒性助濕生熱，濕熱比較重，在心中，所以它有一種灼熱感，是濕熱上擾的結果，“懊憹而熱”，“不能食，時欲吐”，這是熱重于濕的現象，下面，我們再來看，第4條、第5條、第6條，這三個條文，4條：
　　“夫病酒黃疸，必小便不利，其候心中熱，足下熱，是其證也。”（三類）
　　昨天我們已經說過了，一定要有小便不利癥，濕邪無從排泄，“心中熱”，和“心中懊憹而熱”一樣，多出一個“足下熱”來，我說，“心中熱”是濕熱上擾，“不能食，食欲吐”，是濕熱中阻，濕熱下注的話，就出現小便不利，足下熱癥，第5條講到：
　　“酒黃疸者，或無熱，靖言了了，腹?jié)M欲吐，鼻燥，其脈浮者先吐之，沉弦者先下之。”（三類）
　　“鼻燥”也是作為酒客，他本身濕熱之體，也是濕熱偏上鼻燥的，況且現在是酒黃疸的情況，“或無熱，靖言了了”，有一部分病人，當這種濕熱相對于輕減的時候，他不那么燥熱，就是說，“心中懊燶而熱”的癥不那么明顯，他狀態(tài)上就比較平和，語言也不亂，所以，他這個熱，不是心中熱，也不是心中懊憹，而是僅僅見“鼻燥”，這和“靖言了了”，“或無熱”之癥可以證明，不是說他濕熱解除了，而是相對來說濕熱緩和，不那么嚴重，所以，就叫作“或無熱，靖言了了”，“靖言了了”，是形容酒疸病人的狀態(tài)，不那么鬧、煩，但是，腹?jié)M依然存在，這是濕熱內蘊的結果，濕熱在中焦，在胃腸，他就不僅腹?jié)M，還有一種欲吐的感覺，“欲吐”，就標志著有一種向上欲出的趨勢，所以，這講了，“其脈浮者先吐之，沉弦者先下之”，這就是按照酒疸的一種特殊情況，他提出了兩種治法，也是一種“因熱利導”法，什么叫“因勢利導”法？就是用藥，要順應機體抗邪的自然趨勢，現在原文說“欲吐”，它要向上，“病在上者，因而越之”，因此，要用吐法，逐邪外出，它如果是“脈沉弦”，是表示在下，在胃腸，因此，用下法，關于怎么吐，怎么下，沒有說出具體方劑，把酒疸的治法，提出吐法和下法兩種，實際臨床上，我們已經不用吐法，倒是我們方后的［附方］，有瓜蒂散搐鼻，我在開始講第二篇濕病的時候，曾經給大家介紹過，就是把瓜蒂研成末，吹到鼻子邊上，它可以誘導黃汁從鼻孔流出來，那可真是染衣，特別黃，那是像柏汁一樣黃，如果說有一些女子倒經、逆經，是“紅汗”，我覺得，這個鼻出黃汁，是不是“黃汗”之一？在黃疸病里面，它不是從肌膚出的汗，而是流出的汁像黃柏汁一樣，我覺得，搐鼻法流出來的黃汁，顏色就是像黃柏汁一樣，是不是也可以稱之為吐法一種？或者也可以叫作，黃疸病所見的“黃汗”，僅僅是我個人的看法，提供參考。

那么，我們再來說第6條：

　　“酒疸，心中熱，欲嘔者，吐之愈。”（三類）
　　再一次強調吐法應用于欲吐者，病勢向上者，一種“因勢利導”法，15條，就是我們今天要重點講的方證：
　　“酒黃疸，心中懊憹或熱痛，梔子大黃湯主之。”（一類）
　　梔子大黃湯到底是下法，還是什么？吐法。我們可以用瓜蒂散來說明它，那么，梔子大黃湯，咱們需要分析它這個方證里面，應該包括哪些癥？根據我把這幾個條文，綜合起來的內容，我認為，應當是三組癥狀，第一組癥狀，就是“心中懊憹而熱”，“心中懊憹或熱痛”，第15條強調的是，“心中懊憹或熱痛”，第2條講的“心中懊憹而熱”，因此，按照第2條說“心中懊憹而熱”，把15條，這個意思“或熱痛”加上，包括第4條和第6條，又講到“心中熱”，它把病位確定在“心中”，臨床上我們看，除了“心中”以外，也有包括心下胃，所以，病位偏上，首先確定，病位偏上，那么，不管是熱，還是熱痛，都是標志酒疸，它應該具備濕熱上蒸的證候，就是酒疸為濕熱傷中所致，那么濕熱上蒸，則出現一種，煩熱、郁悶不安的情況，這是第一組。
　　第二組癥狀，就是“不能食，食欲吐”，應該把“腹?jié)M”加上，因為它畢竟屬于濕熱為患的，“不能食，食欲吐”包括“腹?jié)M”，這就是因嗜酒過度，濕熱傷中所致，濕熱中阻，影響了什么呢？我昨天講的，升清降濁的氣機受阻了，濁氣不能下行，胃氣反而上逆了，所以，他（病人）就不能吃不說，總是時時泛嘔，吐又吐不出來，所以，他非常懊憹，這是第二組癥狀。一定得有，偏于心下胃的那種不適感，才是“不能食，食欲吐”，包括“腹?jié)M”，是脘腹部的脹滿，因為梔子大黃湯，它主治證的病位是偏上的，心中、心下的部位，應該是，脘腹部的脹滿、不欲食、欲吐。
　　第三組癥狀，就是“小便不利，足下熱”，我認為，這是濕熱下流所致，不管是小便不利，還是足下熱，都是因為影響到了，膀胱的氣化，小便不利，嗜酒過度，濕熱犯及全身了，我們現在說，濕熱上蒸，或者說上擾，使之“心中懊憹而熱”，“或熱痛”、“心中熱”，如果濕熱中阻，他就“不欲食，食欲吐”，或者脘腹的脹滿。濕熱下注的話，就是“小便不利”，“足下熱”，所以，酒疸是熱化的一種表現，因此，是熱重于濕型，原文強調的是酒疸熱重于濕型，我覺得，這也就是，以陰黃、陽黃隸屬關系能夠明確，因都是屬于濕熱黃疸，故屬于陽黃范圍，若具體辨證的話，又有濕熱兩盛型，用茵陳蒿湯，現在告訴你的是，熱重于濕型，用梔子大黃湯，濕重于熱型，用茵陳五苓散。
　　好了，下面我們來看梔子大黃湯證，到底成沒成實，梔子大黃湯，有梔子、豆豉，《傷寒論》的梔子豉湯，現在用在這里面，就是徹底散布熱邪，來清心中之郁熱，達到除煩的作用，梔子豉湯，就是清熱除煩的作用，現在，大黃和枳實配合，到底是清胃的積滯，還是清腸的積滯呢？如果大黃和枳實配伍，實際上，不僅對中焦的胃，對腸的實邪，也能夠祛除，所以，是清除胃腸積滯，為了和下面要講的，大黃硝石湯證區(qū)別開來，我們認為，梔子大黃湯證的病位還是偏上，是在心中和心下，在胃，比較合理，所以，用下法，說是下法，但是，我們這個方子，僅僅是除胃腸之積滯，作用力比較輕，重點，梔子大黃湯，是泄熱除煩的作用，清泄之中為了解決除煩的問題，當然也必須得解決，心中懊憹而熱或熱痛，在中焦的不欲食，腹?jié)M欲吐，加上小便不利和足下熱，關于大便燥沒燥結，我認為，熱重于濕，它可能大便有干的情況，有難的情況，不一定像大黃硝石湯證所說的，那種大便燥結的情況，在用量上，請大家注意，茵陳蒿湯的用量上有個變化，就是說，茵陳蒿湯是以茵陳蒿為主藥，而且量很大，六兩為主藥的茵陳蒿湯，這里面，去掉了茵陳蒿的，清利濕熱，退黃的作用，梔子和它的用量完全一樣，都是14枚，變成梔子為主藥，量是相同的，你們看出，兩方在作用力上是有很大差異的，大黃在茵陳蒿湯里面是二兩，現在減半，所以，大黃，你說是瀉下作用，還是泄熱作用呢？我認為，它是配合梔子，泄熱力強于瀉下力，枳實配大黃，可以有瀉下積滯的作用，但是，力量很輕微，豆豉是配合梔子除煩，這是在方解上，是用梔子14枚，配豆豉一升來解決清熱除煩的作用，清熱除煩，就能解決主癥心中懊憹而熱，心中懊憹或熱痛，或心中熱，這是主癥。關于大黃用一兩，而且配枳實5枚，這是不變的，所以，這個功效我們給歸納，梔子大黃湯，泄熱清心除煩，重在除煩，酒疸的問題講到這，關于它的病位，我強調的是偏上，在心中、心下胃。
　　下面，再要講大黃硝石湯證，第19條，這就是熱盛里實證了，和我剛才說的，梔子大黃湯證有別，熱盛里實的黃疸，不強調是谷疸、酒疸等，就是黃疸熱盛里實：
　　“黃疸腹?jié)M，小便不利而赤，自汗出，此為表和里實，當下之，宜大黃硝石湯。”（二類）
　　這個條文辨證的要點，或者說它作為一個結論，就是大黃硝石湯所主的，是“表和里實”，這個里實的病位是哪里呢？從方測證，包括它條文所說的“腹?jié)M”，腹?jié)M，它有里實，當然得具備實熱證腹?jié)M，那種拒按，按之痛劇，這些情況應該具備的，小便不利也是，它發(fā)生黃疸的主要原因，為什么要說“赤”？強調“赤”，實際我們說，黃赤是熱盛的一種標志，它現在是熱盛，同時又有里實，因此，它就是里熱偏盛，而且是有結實的情況，所以，方中有硝、黃，有承氣法里的硝、黃組合，是各四兩，在《傷寒論》里面，我們學過梔子柏皮湯，這里把梔子和黃柏加進來，顯而易見，適合于陽黃，濕熱黃疸里面的熱盛，而且里實。關于“自汗出”的問題，不是表虛自汗出，已經強調了，是熱盛，不是一般的熱盛，從方測證已經看出來了，即有承氣法里的硝、黃，又有梔子柏皮湯，清利濕熱退黃的組合，自汗出一定是里熱壅盛，迫汗而出，所以，我說在病機上，一定要歸納為熱盛里實的黃疸，病位，它應該是偏于中下，偏于中下，就是腸，而且這個證的表現，在病情上更為急重，因此，也有“急下”之義，那么，如果是這四方證，進行比較的話，我們用一個表格，來給大家作一下比較，同樣都是濕熱發(fā)黃，四方證如何鑒別？從這么幾個方面進行比較：
　　濕熱發(fā)黃四方證鑒別
　　湯證
　　比較
　　茵陳蒿湯證
　　茵陳五苓散證
　　梔子大黃湯證
　　大黃硝石湯證
　　證型
　　濕熱兩盛
　　濕重于熱
　　熱重于濕
　　熱盛里實
　　主癥
　　寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，腹?jié)M，小便黃赤，身體盡黃，色鮮明
　　納呆便溏，不渴，小便不利，苔白膩，黃色暗滯
　　心中懊憹而熱，或熱痛，大便干，小便黃赤，黃色鮮明
　　小便短赤，大便干結，或發(fā)熱（汗出），黃色鮮明
　　病位
　　大腹（中焦──腸）
　　心中、心下（胃）
　　中下
　　治治
　　清熱利濕退黃
　　利濕清熱退黃
　　泄熱清心除煩
　　通腑泄熱退黃
　　方藥
　　茵陳蒿六兩，梔子十四枚，大黃二兩
　　茵陳蒿末＋五苓散，或茵陳蒿湯＋五苓散
　　梔子十四枚，大黃一兩，枳實五枚，豆豉一升
　　大黃四兩，黃柏四兩，硝石四兩，梔子十五枚
　　下面，我把有關濕熱發(fā)黃，也就是后世歸納的，屬于陽黃，范圍里面的湯證作以比較，我們不拘泥于原文所提的茵陳蒿湯，非得是治療谷疸，梔子大黃湯是治療酒疸，茵陳五苓散和大黃硝石湯，是治療黃疸，總的來說，凡屬于濕熱發(fā)黃，陽黃范疇的均包括在內，在證型上，茵陳蒿湯是濕熱兩盛型，在主癥上，表現為寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，腹?jié)M，小便黃赤，包括原來說小便不通，都是這個意思，為了強調濕熱為患，“身體盡黃，色鮮明”，這是我把一些有關條文，給大家重新組合，這樣的一個主癥。在病位上，它和茵陳五苓散證病位，同在大腹，有的強調在中焦，我認為，如果和梔子大黃湯證比較，它應該偏于在腸。在治法上，清熱利濕退黃。組成，茵陳蒿六兩，梔子十四枚，大黃二兩，為什么我一定要寫上這量呢？就是為了幫助本科生記憶，一定要記住茵陳蒿湯的組成，“茵陳梔子大黃入”，這個比例，以經方給你提供的，到臨證使用的時候，要進行具體問題具體分析。
　　茵節(jié)五苓散證是濕重于熱型，癥見納呆便溏，不渴，小便不利，苔白膩，黃色暗滯，我特別講了，是濕重于熱的表現，在小便不利的問題上，它也顯得尿比較多，但是不暢，苔是白膩。病位是和茵陳蒿湯證相同，在作用力上，是以利濕為主，利濕清熱退黃。組成，茵陳末和五苓散相加，也可以茵陳蒿湯，與五苓散方兩方合用，都叫作茵陳五苓散。
　　梔子大黃湯證，屬熱重于濕，它表現為心中懊憹而熱，或熱痛，大便干，小便黃赤，黃色鮮明。病位在心中、心下，或者說胃。功效泄熱清心除煩，重在除煩，梔子十四枚，不變，大黃用量減半，一兩，就是和茵陳蒿湯比較的，枳實五枚，豆豉一升，這里含了梔子鼓湯的，除煩作用，清熱除煩，又有大黃和枳實的清泄作用。
　　大黃硝石湯證，是屬于熱盛里實，它表現為小便短赤，大便干結，或者發(fā)熱，這個“汗出”，我為什么用個括號呢？就是讓大家理解，不是那種表虛自汗，原文所說的汗出，正是里熱逼迫汗出的表現，發(fā)黃顏色鮮明，病位在中下，這也證明它病情比較急重，要通腑泄熱退黃。組成，我為了幫助記憶，歸納為承氣湯之半，硝、黃合用，再合《傷寒論》的，梔子柏皮湯，用量都是1：1，全四兩，然后，梔子是用到十五枚，這個（前兩方）梔子都是十四枚，從量上、組合上，也能看出病情的急重性。
　　休息。