第64講

第64講 第十五篇:黃疸證治(2)

  同學們好!我們上課,今天接著昨天的內容,講黃疸的辨證施治,昨天講了,茵陳蒿湯,是治療谷疸的濕熱兩盛型,關于茵陳蒿,它是退黃的主藥,隨著配伍的不同,比方說我們這個方子,茵陳蒿湯配伍的是梔子、大黃,因此,以專清利濕熱為主,說明退黃力很強,在昨天講到了,[臨床應用]方面,特別是它疏肝利膽的作用,促進膽汁的分泌,包括擴張膽管、收縮膽囊,促進膽汁的排泄作用,而且有抗炎的作用。
  對于擴張膽管、收縮膽囊,促進排石的問題,我想舉一個實際病例,這還是在1990年的時候,我遇到的這位病人,實際上,他已經輾轉了,大概有8、9個月,反復了三次,每次都覺得,上腹部脹滿疼痛、不適,做B超的時候,總是發(fā)現肝、膽區(qū)有膽汁外溢,肝功改變的表現不是很明顯,每次都是用抗菌素靜點一段時間,前兩次都是住院點滴觀察,能緩解癥狀他就出院了,回家再隔1、2個月又反復,是這樣,第三次復發(fā)的時候,醫(yī)生就懷疑他,是不是肝、膽的實質性占位,就動員他住院,住院期間認為,實在搞不清的話,就剖腹探查,但是,到我這里來的時候,他就是希望用中藥看一看,能不能幫助退黃,家屬也事先跟我試探一下,“你看他能不能好?”,意思是說,這到底是個不治之癥,還是能夠從中藥得救,我看到這位病人的時候,他是一個國有企業(yè)的高工,是廣西籍的人,個子不是很高,面色非常的暗,但是,結膜非常黃,1990年的時候,黃疸那還是按黃疸指數來說,檢測值是很高的,B超顯示了膽汁淤積,肝的周圍組織看不清,膽總管增寬到0.9cm,正常的值應該是0.6cm,顯然是膽總管擴張,我想,如果是一個占位性的病變,已經8個月以上,這病人應該是出現“惡液質”,但這病人盡管長得瘦弱,可是精神很好,就是你看到他的狀態(tài),不像惡性腫瘤一類的疾病,但是,我也沒有把握,因為西醫(yī)已經決定剖腹探查了,我說:“那我就給你開3付藥,先看一看能不能退黃?”這3付藥怎么開的呢?真是茵陳蒿湯打底,當時,我就是用茵陳一兩,梔子,我看他的年齡已經接近60歲,我怕梔子太寒涼,用的焦梔子,大黃就用10克,為了活血化瘀,并不是當時就意識到不能通便,我又給他加了一些什么藥呢?我一想,這是濕重于熱,還是熱重于濕呢?沒有考慮清楚,因為他病程已經遷延了,體質不是很強了,加不加五苓散里的桂枝,我稍加考慮,用了其中四味藥,茯苓、豬苓、澤瀉、白術,白術我用的焦白術,同時考慮,為了疏利肝膽,加了郁金15克,考慮這個方的藥性,又用了焦神曲,而不用甘草,就這么一個方子,非常簡單,服了3付藥后他來了,很高興,他說,“我喝你這1付藥,就當天,這尿可多了,好長好長時間這尿沒這樣了,確實黃色很重,都是像豆油一樣,尿多了,而且現在顏色都變得非常深,茶葉水那樣的顏色”,形容得很高興,他說,“是不是你再給我,開一個禮拜的方?”,我說:“我還得觀察,你最好再做一做化驗,看看黃疸指數到底是降沒降啊?另外,B超再查一查,是個什么情況?”,他說不能給做B超了,為什么呢?已經開始做術前準備了,我說,那就不用開那么多付藥了,少開點,他說,“不,您給我開一個禮拜的”,可能他當時就因為喝這湯藥,認為得效了,他一定要堅持開一周的藥,我給他就開6付,過了3、4天以后,這藥肯定是沒用完,按照我出診的時間,他來了,他首先說:“我已經不用手術了”,為什么呢?服了2付藥以后,就是快到手術時間了,開始禁食,要灌腸了,家屬和他本人拒絕手術,普通外科的人感到很驚訝,都已經住院這么長時間,一切準備工作就緒了,我干嗎不手術。克f:“我現在吃中藥效果挺好”,主治醫(yī)生說,“你有什么根據說好了呢?”,他說:“你沒看見我,都黃得不那么重了嗎?”西醫(yī)們當時也感覺到很驚訝,立刻就做B超檢查,結果真是,膽總管原因不是0.9cm的擴張嗎?現在就是0.7cm,或者接近0.6cm,就服了這么幾付藥,這回因膽汁淤積而,模糊的部位,已經能看清楚了,是泥沙樣的結石堵塞在膽總管,所以,這一下就確診了,是膽總管的泥沙樣結石,實際上,這個方子給我的啟發(fā),就是茵陳五苓散的作用,還是加強了它的通利作用,這里是按照濕熱兩盛,還是濕重于熱辨證。第二次開的方子,我又加了姜黃,我覺得郁金和姜黃這兩味藥,即行氣,又是活血,而且配合茵陳蒿湯,疏肝利膽的作用加強,我并沒有意識到他是患有結石,但是,方中加強利尿作用,使它有很好的療效,令我非常驚訝的是,西醫(yī)同志每天給他做B超看,最后都能看到泥沙樣的結石,怎么從膽總管排凈,所以,就這幾付藥就治好了,再也沒有吃什么藥,從那以后,我90級的研究生,就做的膽石癥的課題,這位病人給我們的啟發(fā)特別大,現在,比方對膽石癥,就是用茵陳五苓散,加一些金錢草,包括我上次給大家說的,雞內金、郁金,“三金”,金錢草、郁金、雞內金,如果為了使奧迪氏括紅肌能夠擴張,促進排石,一定讓他用點豬蹄,就像膠質的那個東西有這作用,若是自己煮,那就更好了,可以咸淡比較合理,整個的膠質的東西都能吃進去,很好的。
  現在,我想接著來講,茵陳五苓散證,茵陳五苓散證在18條上,實際上,我通過講這個病例,已經把茵陳五苓散的主治證,和它的特征說出來了,我現在想說的是,18條敘述相當簡略,就說:
  “黃疸病,茵陳五苓散主之。”(一類)
  它是治療所有黃疸的主治方劑嗎?顯然不是,對于這種省文,還得是從方測證,從方測證的結果,就是屬于濕重于熱型,那就是說,不去考慮是谷疸、酒疸還是什么,就是黃疸,這個黃疸,就是狹義黃疸,也就是說,黃疸的辨證施治,第一,要分類型,根據不同類型,谷疸,昨天我們講了它的命名,是飲食失節(jié),飲食不潔所致,那么,本條這種黃疸病,它可以是飲食所傷,也可以是嗜酒等,各種原因造成的,它只要屬于濕重于熱型,都可以用茵陳五苓散,從方劑來看,大家看茵陳五苓散,茵陳蒿末10分,五苓散5分,是2:1的比例,是末加末,散劑服用,一次是服用方寸匕,一天三次,但是,我們臨床現在是投的湯劑,因為末的加工,還得經過藥局的同志幫忙,現在請大家注意,看“茵陳五苓散主之”,后面的小字,寫的“一本”,就是指另一個版本,“云”什么呢?“茵陳湯及五苓散并主之”,那就是茵陳蒿湯加五苓散,像我剛才介紹那病例的時候,因為我考慮他還是濕熱型,我怕桂枝助熱,我就采取活血疏肝,用的郁金、姜黃,而沒用桂枝,是這樣的。如果原方,應該是桂枝化氣,來幫助推動氣化功能,使它利尿效果更好,這個濕重于熱的問題,兩種用法,我覺得,現在臨床,尤其是到我們中醫(yī)來看的,黃疸病病人,茵陳五苓散用的機會,比茵陳蒿湯更多,因為它治療濕重于熱型,為什么呢?熱重于濕的黃好退,熱邪重了,你一泄熱,再加活血藥,那黃退得快,容易一些,濕重于熱才難愈,纏綿,所以,茵陳五苓散,我覺得到中醫(yī)來用的機會很多,而且,從我們的觀點上來說,黃疸都是由濕邪引起的,所以,叫作“無濕不作疸”,“無濕不成疸”,因此,茵陳五苓散,我認為是臨床常用的方,可以在這個方的基礎上進行加減,當然也應該明確,濕重于熱型黃疸,和上次講的茵陳蒿湯證,應該有什么區(qū)別,它應該屬于陽黃范圍內的,一定得是,陽黃范圍內的濕重于熱型,因此,它也應該具備,食難用飽,飽則發(fā)煩頭眩,小便不利,或者小便黃赤等癥,那么,對于偏于濕重的,它可能不那么黃,但是小便不通利,因此,它有黃,鑒別要點,就是這個黃色,它不像濕熱型的那么鮮明,像橘子色,又不像陰黃那么晦暗,它稍微有些暗滯,為什么呢?濕、熱兩相比較,濕盛型,它的黃色有一種發(fā)暗的感覺,所以,我剛才說那位病人,我為什么拿不準呢?他到底是溫重,還是熱重?最后,我沒用桂枝,就是這個問題,F在我臨床已經體會,一定是濕重于熱型的,用本方是肯定的,或介于陰黃、陽黃之間的,我認為,茵陳五苓散打底也是很好的,陰黃,它本來是應該用術、附類的藥,你可以把茵陳五苓散中白術,變成焦白術,桂枝給它用上,那不也可以達到溫的作用嗎?所以,茵陳五苓散,對介于陰黃、陽黃之間的黃疸,你辨不清其屬性的時候,這個方打底有把握性,你少開,下次再觀察,證候上,我覺得就像書上講的,它還應該見到,形寒、發(fā)熱、惡心、納呆、食少、便溏、小便不利,苔膩,但是不渴,這是濕重的原因,這是濕重于熱的征象,濕重于熱,這種類型的臨床加減法,就是濕重難化的話,你一定要加上一些芳香化濕的藥,芳香能夠醒脾,有利于化除濕邪,這個時候,你可以在白術基礎上,加點蒼術,蒼術、白術(為二術),蒼術是燥濕以健脾,白術是健脾以祛濕,兩相配伍效果很好,還有,就是像藿香、佩蘭、白蔻等藥,芳香化濕非常合理,還能夠宣利氣機,如果說脹滿得厲害,那就是有食滯不化,那你就用一些行氣消食的藥,常用的,比方炒萊菔子,這個時候用非常有必要,可以用到25~30克,有的人愿用到一兩,我認為,就得看體質,看證型,看他脹的程度,這里用萊菔子就比用厚樸強,用枳實,就是我那天講的,枳實、白術這個“藥對”,在這個時候可以用,枳實、白術行氣滯,還有利于化飲,它(條文)說,“水飲所作”,證明它是既能化飲,又能行氣,這時候,用于濕重于熱的黃疸,枳實、白術算一個藥對加進來,我認為,萊菔子、雞內金都可以考慮的,再就是,比方說呃逆,或者是欲嘔這種情況,可以加一些像青、陳皮、半夏,這樣的藥,如果腹脹得更重,你就可以考慮厚樸、大毛,再有,是木香,或者香附,剛才我說的郁金,如果有熱,就是濕重,我們可把化濕藥多用些,對有熱,你還可以用川楝子,川楝子偏于涼性,有清熱作用,也有報道,對于心源性的黃疸,可以加用熱性藥的炮附子,就是茵陳五苓散,加炮附子,加葶藶子,再有,像補氣的黨參,活血的丹參,“丹參一味功同四物”,所以,對于心源性的黃疸,一定要考慮到溫陽、補氣、活血,但是,請大家注意,黨參和萊菔子不能同用,炒萊菔子能夠降低,人參類藥物的補益作用,剛才我講,為了加強行氣作用,選用萊菔子,但是,對于剛才說,要加用黨參這樣的補氣藥,不能和萊菔子配伍,不能在同一方中出現,好了,茵陳五苓散,是治療黃疸的濕重于熱型,和我前面講,茵陳蒿湯是,治療谷疸濕熱兩盛型,實際上,現在我們已經看到了,既然茵陳五苓散可以用于黃疸,那么,也不必去追究,茵陳蒿湯,是不是非得是治療谷疸,黃疸,只要屬于濕熱兩盛型,就可以用茵陳蒿湯。
  下面,我們再講原文里面,對酒疸的治法,我想把幾條原文聯合起來,一起來復習一下,把它橫穿一下,也就是說,把這幾個條文,有關酒疸的論述合在一起,這樣對它整個治法,和代表方劑就比較清楚了,第2條,是我們昨天已經講過的,包括酒疸的命名,是因為嗜酒過度傷中了,濕熱內蘊,所以第2條講,“心中懊憹而熱,不能食,時欲吐,名曰酒疸”,這里面,有“心中懊憹”為其主癥,為什么要熱,因為酒性助濕生熱,濕熱比較重,在心中,所以它有一種灼熱感,是濕熱上擾的結果,“懊憹而熱”,“不能食,時欲吐”,這是熱重于濕的現象,下面,我們再來看,第4條、第5條、第6條,這三個條文,4條:
  “夫病酒黃疸,必小便不利,其候心中熱,足下熱,是其證也。”(三類)
  昨天我們已經說過了,一定要有小便不利癥,濕邪無從排泄,“心中熱”,和“心中懊憹而熱”一樣,多出一個“足下熱”來,我說,“心中熱”是濕熱上擾,“不能食,食欲吐”,是濕熱中阻,濕熱下注的話,就出現小便不利,足下熱癥,第5條講到:
  “酒黃疸者,或無熱,靖言了了,腹?jié)M欲吐,鼻燥,其脈浮者先吐之,沉弦者先下之。”(三類)
  “鼻燥”也是作為酒客,他本身濕熱之體,也是濕熱偏上鼻燥的,況且現在是酒黃疸的情況,“或無熱,靖言了了”,有一部分病人,當這種濕熱相對于輕減的時候,他不那么燥熱,就是說,“心中懊燶而熱”的癥不那么明顯,他狀態(tài)上就比較平和,語言也不亂,所以,他這個熱,不是心中熱,也不是心中懊憹,而是僅僅見“鼻燥”,這和“靖言了了”,“或無熱”之癥可以證明,不是說他濕熱解除了,而是相對來說濕熱緩和,不那么嚴重,所以,就叫作“或無熱,靖言了了”,“靖言了了”,是形容酒疸病人的狀態(tài),不那么鬧、煩,但是,腹?jié)M依然存在,這是濕熱內蘊的結果,濕熱在中焦,在胃腸,他就不僅腹?jié)M,還有一種欲吐的感覺,“欲吐”,就標志著有一種向上欲出的趨勢,所以,這講了,“其脈浮者先吐之,沉弦者先下之”,這就是按照酒疸的一種特殊情況,他提出了兩種治法,也是一種“因熱利導”法,什么叫“因勢利導”法?就是用藥,要順應機體抗邪的自然趨勢,現在原文說“欲吐”,它要向上,“病在上者,因而越之”,因此,要用吐法,逐邪外出,它如果是“脈沉弦”,是表示在下,在胃腸,因此,用下法,關于怎么吐,怎么下,沒有說出具體方劑,把酒疸的治法,提出吐法和下法兩種,實際臨床上,我們已經不用吐法,倒是我們方后的[附方],有瓜蒂散搐鼻,我在開始講第二篇濕病的時候,曾經給大家介紹過,就是把瓜蒂研成末,吹到鼻子邊上,它可以誘導黃汁從鼻孔流出來,那可真是染衣,特別黃,那是像柏汁一樣黃,如果說有一些女子倒經、逆經,是“紅汗”,我覺得,這個鼻出黃汁,是不是“黃汗”之一?在黃疸病里面,它不是從肌膚出的汗,而是流出的汁像黃柏汁一樣,我覺得,搐鼻法流出來的黃汁,顏色就是像黃柏汁一樣,是不是也可以稱之為吐法一種?或者也可以叫作,黃疸病所見的“黃汗”,僅僅是我個人的看法,提供參考。

那么,我們再來說第6條:

  “酒疸,心中熱,欲嘔者,吐之愈。”(三類)
  再一次強調吐法應用于欲吐者,病勢向上者,一種“因勢利導”法,15條,就是我們今天要重點講的方證:
  “酒黃疸,心中懊憹或熱痛,梔子大黃湯主之。”(一類)
  梔子大黃湯到底是下法,還是什么?吐法。我們可以用瓜蒂散來說明它,那么,梔子大黃湯,咱們需要分析它這個方證里面,應該包括哪些癥?根據我把這幾個條文,綜合起來的內容,我認為,應當是三組癥狀,第一組癥狀,就是“心中懊憹而熱”,“心中懊憹或熱痛”,第15條強調的是,“心中懊憹或熱痛”,第2條講的“心中懊憹而熱”,因此,按照第2條說“心中懊憹而熱”,把15條,這個意思“或熱痛”加上,包括第4條和第6條,又講到“心中熱”,它把病位確定在“心中”,臨床上我們看,除了“心中”以外,也有包括心下胃,所以,病位偏上,首先確定,病位偏上,那么,不管是熱,還是熱痛,都是標志酒疸,它應該具備濕熱上蒸的證候,就是酒疸為濕熱傷中所致,那么濕熱上蒸,則出現一種,煩熱、郁悶不安的情況,這是第一組。
  第二組癥狀,就是“不能食,食欲吐”,應該把“腹?jié)M”加上,因為它畢竟屬于濕熱為患的,“不能食,食欲吐”包括“腹?jié)M”,這就是因嗜酒過度,濕熱傷中所致,濕熱中阻,影響了什么呢?我昨天講的,升清降濁的氣機受阻了,濁氣不能下行,胃氣反而上逆了,所以,他(病人)就不能吃不說,總是時時泛嘔,吐又吐不出來,所以,他非常懊憹,這是第二組癥狀。一定得有,偏于心下胃的那種不適感,才是“不能食,食欲吐”,包括“腹?jié)M”,是脘腹部的脹滿,因為梔子大黃湯,它主治證的病位是偏上的,心中、心下的部位,應該是,脘腹部的脹滿、不欲食、欲吐。
  第三組癥狀,就是“小便不利,足下熱”,我認為,這是濕熱下流所致,不管是小便不利,還是足下熱,都是因為影響到了,膀胱的氣化,小便不利,嗜酒過度,濕熱犯及全身了,我們現在說,濕熱上蒸,或者說上擾,使之“心中懊憹而熱”,“或熱痛”、“心中熱”,如果濕熱中阻,他就“不欲食,食欲吐”,或者脘腹的脹滿。濕熱下注的話,就是“小便不利”,“足下熱”,所以,酒疸是熱化的一種表現,因此,是熱重于濕型,原文強調的是酒疸熱重于濕型,我覺得,這也就是,以陰黃、陽黃隸屬關系能夠明確,因都是屬于濕熱黃疸,故屬于陽黃范圍,若具體辨證的話,又有濕熱兩盛型,用茵陳蒿湯,現在告訴你的是,熱重于濕型,用梔子大黃湯,濕重于熱型,用茵陳五苓散。
  好了,下面我們來看梔子大黃湯證,到底成沒成實,梔子大黃湯,有梔子、豆豉,《傷寒論》的梔子豉湯,現在用在這里面,就是徹底散布熱邪,來清心中之郁熱,達到除煩的作用,梔子豉湯,就是清熱除煩的作用,現在,大黃和枳實配合,到底是清胃的積滯,還是清腸的積滯呢?如果大黃和枳實配伍,實際上,不僅對中焦的胃,對腸的實邪,也能夠祛除,所以,是清除胃腸積滯,為了和下面要講的,大黃硝石湯證區(qū)別開來,我們認為,梔子大黃湯證的病位還是偏上,是在心中和心下,在胃,比較合理,所以,用下法,說是下法,但是,我們這個方子,僅僅是除胃腸之積滯,作用力比較輕,重點,梔子大黃湯,是泄熱除煩的作用,清泄之中為了解決除煩的問題,當然也必須得解決,心中懊憹而熱或熱痛,在中焦的不欲食,腹?jié)M欲吐,加上小便不利和足下熱,關于大便燥沒燥結,我認為,熱重于濕,它可能大便有干的情況,有難的情況,不一定像大黃硝石湯證所說的,那種大便燥結的情況,在用量上,請大家注意,茵陳蒿湯的用量上有個變化,就是說,茵陳蒿湯是以茵陳蒿為主藥,而且量很大,六兩為主藥的茵陳蒿湯,這里面,去掉了茵陳蒿的,清利濕熱,退黃的作用,梔子和它的用量完全一樣,都是14枚,變成梔子為主藥,量是相同的,你們看出,兩方在作用力上是有很大差異的,大黃在茵陳蒿湯里面是二兩,現在減半,所以,大黃,你說是瀉下作用,還是泄熱作用呢?我認為,它是配合梔子,泄熱力強于瀉下力,枳實配大黃,可以有瀉下積滯的作用,但是,力量很輕微,豆豉是配合梔子除煩,這是在方解上,是用梔子14枚,配豆豉一升來解決清熱除煩的作用,清熱除煩,就能解決主癥心中懊憹而熱,心中懊憹或熱痛,或心中熱,這是主癥。關于大黃用一兩,而且配枳實5枚,這是不變的,所以,這個功效我們給歸納,梔子大黃湯,泄熱清心除煩,重在除煩,酒疸的問題講到這,關于它的病位,我強調的是偏上,在心中、心下胃。
  下面,再要講大黃硝石湯證,第19條,這就是熱盛里實證了,和我剛才說的,梔子大黃湯證有別,熱盛里實的黃疸,不強調是谷疸、酒疸等,就是黃疸熱盛里實:
  “黃疸腹?jié)M,小便不利而赤,自汗出,此為表和里實,當下之,宜大黃硝石湯。”(二類)
  這個條文辨證的要點,或者說它作為一個結論,就是大黃硝石湯所主的,是“表和里實”,這個里實的病位是哪里呢?從方測證,包括它條文所說的“腹?jié)M”,腹?jié)M,它有里實,當然得具備實熱證腹?jié)M,那種拒按,按之痛劇,這些情況應該具備的,小便不利也是,它發(fā)生黃疸的主要原因,為什么要說“赤”?強調“赤”,實際我們說,黃赤是熱盛的一種標志,它現在是熱盛,同時又有里實,因此,它就是里熱偏盛,而且是有結實的情況,所以,方中有硝、黃,有承氣法里的硝、黃組合,是各四兩,在《傷寒論》里面,我們學過梔子柏皮湯,這里把梔子和黃柏加進來,顯而易見,適合于陽黃,濕熱黃疸里面的熱盛,而且里實。關于“自汗出”的問題,不是表虛自汗出,已經強調了,是熱盛,不是一般的熱盛,從方測證已經看出來了,即有承氣法里的硝、黃,又有梔子柏皮湯,清利濕熱退黃的組合,自汗出一定是里熱壅盛,迫汗而出,所以,我說在病機上,一定要歸納為熱盛里實的黃疸,病位,它應該是偏于中下,偏于中下,就是腸,而且這個證的表現,在病情上更為急重,因此,也有“急下”之義,那么,如果是這四方證,進行比較的話,我們用一個表格,來給大家作一下比較,同樣都是濕熱發(fā)黃,四方證如何鑒別?從這么幾個方面進行比較:
  濕熱發(fā)黃四方證鑒別
  湯證
  比較
  茵陳蒿湯證
  茵陳五苓散證
  梔子大黃湯證
  大黃硝石湯證
  證型
  濕熱兩盛
  濕重于熱
  熱重于濕
  熱盛里實
  主癥
  寒熱不食,食即頭眩,心胸不安,腹?jié)M,小便黃赤,身體盡黃,色鮮明
  納呆便溏,不渴,小便不利,苔白膩,黃色暗滯
  心中懊憹而熱,或熱痛,大便干,小便黃赤,黃色鮮明
  小便短赤,大便干結,或發(fā)熱(汗出),黃色鮮明
  病位
  大腹(中焦──腸)
  心中、心下(胃)
  中下
  治治
  清熱利濕退黃
  利濕清熱退黃
  泄熱清心除煩
  通腑泄熱退黃
  方藥
  茵陳蒿六兩,梔子十四枚,大黃二兩
  茵陳蒿末+五苓散,或茵陳蒿湯+五苓散
  梔子十四枚,大黃一兩,枳實五枚,豆豉一升
  大黃四兩,黃柏四兩,硝石四兩,梔子十五枚
  下面,我把有關濕熱發(fā)黃,也就是后世歸納的,屬于陽黃,范圍里面的湯證作以比較,我們不拘泥于原文所提的茵陳蒿湯,非得是治療谷疸,梔子大黃湯是治療酒疸,茵陳五苓散和大黃硝石湯,是治療黃疸,總的來說,凡屬于濕熱發(fā)黃,陽黃范疇的均包括在內,在證型上,茵陳蒿湯是濕熱兩盛型,在主癥上,表現為寒熱不食,食即頭眩,心胸不安,腹?jié)M,小便黃赤,包括原來說小便不通,都是這個意思,為了強調濕熱為患,“身體盡黃,色鮮明”,這是我把一些有關條文,給大家重新組合,這樣的一個主癥。在病位上,它和茵陳五苓散證病位,同在大腹,有的強調在中焦,我認為,如果和梔子大黃湯證比較,它應該偏于在腸。在治法上,清熱利濕退黃。組成,茵陳蒿六兩,梔子十四枚,大黃二兩,為什么我一定要寫上這量呢?就是為了幫助本科生記憶,一定要記住茵陳蒿湯的組成,“茵陳梔子大黃入”,這個比例,以經方給你提供的,到臨證使用的時候,要進行具體問題具體分析。
  茵節(jié)五苓散證是濕重于熱型,癥見納呆便溏,不渴,小便不利,苔白膩,黃色暗滯,我特別講了,是濕重于熱的表現,在小便不利的問題上,它也顯得尿比較多,但是不暢,苔是白膩。病位是和茵陳蒿湯證相同,在作用力上,是以利濕為主,利濕清熱退黃。組成,茵陳末和五苓散相加,也可以茵陳蒿湯,與五苓散方兩方合用,都叫作茵陳五苓散。
  梔子大黃湯證,屬熱重于濕,它表現為心中懊憹而熱,或熱痛,大便干,小便黃赤,黃色鮮明。病位在心中、心下,或者說胃。功效泄熱清心除煩,重在除煩,梔子十四枚,不變,大黃用量減半,一兩,就是和茵陳蒿湯比較的,枳實五枚,豆豉一升,這里含了梔子鼓湯的,除煩作用,清熱除煩,又有大黃和枳實的清泄作用。
  大黃硝石湯證,是屬于熱盛里實,它表現為小便短赤,大便干結,或者發(fā)熱,這個“汗出”,我為什么用個括號呢?就是讓大家理解,不是那種表虛自汗,原文所說的汗出,正是里熱逼迫汗出的表現,發(fā)黃顏色鮮明,病位在中下,這也證明它病情比較急重,要通腑泄熱退黃。組成,我為了幫助記憶,歸納為承氣湯之半,硝、黃合用,再合《傷寒論》的,梔子柏皮湯,用量都是1:1,全四兩,然后,梔子是用到十五枚,這個(前兩方)梔子都是十四枚,從量上、組合上,也能看出病情的急重性。
  休息。

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