第70講

　　第70講 第十七篇：概述　嘔血證治（２）

　　同學(xué)們好，我們現(xiàn)在開始上課。

　　上一次課，我們把第十七篇中，嘔吐病開了一個頭，其中講了關(guān)于，“有物有聲謂之嘔，有物無聲謂之吐”，嘔吐的概念，怎么概括呢？應(yīng)當(dāng)說是指飲食、痰涎等，一些病理產(chǎn)物，或者說是食物之類的，自胃中上涌，從口而出的，一類疾病，上一次課對于嘔吐的成因和脈證，其中，重點講了痰飲嘔吐，和《痰飲》篇重復(fù)的兩個條文，著重介紹了“胃反”，在“胃反”的條文里面，實際上涉及了第3條、第4條、第5條，第4條從略，從第3條和第5條，給大家分析了“胃反”的病因，一個是中陽的衰微，特別是胃陽的衰微，不能腐熟水谷，所以，主癥上是朝食暮吐，暮食朝吐，特別還涉及到，當(dāng)胃陽衰微，而脾陰如果出現(xiàn)了虧虛的話，出現(xiàn)治療上的麻煩，因此，它原文里面提示叫做“難治”，難治也得治，特別是我也給大家，和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，溝通了一下，“胃反”相當(dāng)于良性的病性者，是屬于幽門的梗阻，包括狹窄，包括術(shù)后所致，再就是神經(jīng)性的嘔吐，還有賁門的痙攣，又稱食管賁門失弛緩癥，如果是惡性的病證，比方說，胃的賁門癌，或者轉(zhuǎn)移到食道下段的食道癌，也有的是由食道癌，轉(zhuǎn)移到賁門的癌癥，如果失掉了手術(shù)機會，要解決嘔吐的嚴(yán)重性，可以用大半夏湯加味來治療。

　　因此，今天我接下來講它的證治，第16條胃反，屬于虛寒胃反的大半夏湯證，請大家看第16條原文：

　　“胃反嘔吐者，大半夏湯主之。”（一類）

　　胃反，我們已經(jīng)介紹了，這種嘔吐的特征，朝食暮吐，暮食朝吐，病機，我剛才已經(jīng)給大家重復(fù)了，現(xiàn)在說為什么用大半夏湯，大半夏湯的組成里面，半夏是重用，用二升，這個二升不是容量，而是重量，在咱們經(jīng)方用量的標(biāo)準(zhǔn)上，《傷寒論》的《講義》后面，有一個規(guī)范的要求，比方說從重量上來說，一升，如果是按照3克一錢的話，應(yīng)該是18～30克，具體的來說，就是按照十六兩制算的，重量一升，為18～30克，而且要求洗完以后，才能用半夏，這就是考慮了半夏有毒，實際上，我們現(xiàn)在臨床上很少用生半夏，有人愿意用生半夏，但是量要小，半夏的炮制是很講究的，比方說止嘔吐，是用姜半夏，有的愿意用清半夏，就是去其濕燥之性，還有就是法半夏，請大家去看《中藥大詞典》，在炮制的方法上都有說明，半夏的不同炮制方法，在治療選證上有意義，這里我就講，經(jīng)方的原方，半夏的量是很大的，但是，他（仲景）也強調(diào)了，要洗完了以后再用，盡量減少它的毒性，或者是副作用，人參是三兩，白蜜一升，白蜜的一升就是容量了，這個容量，一升是60～80ml，所以，從加上人參、白蜜來看，它有什么作用呢？就是對于胃陽衰微的問題，要益氣補虛，特別是白蜜的作用，補胃氣不說，關(guān)鍵，我們《講義》也提到了，白蜜有養(yǎng)血潤燥的作用，我考慮，特別是它“方后注”里面寫，“和蜜揚之二百四十啟遍”，不知道大家看沒看過，就是煉蜜做丸劑的時候，蜜在鍋里要反復(fù)地揚，就是讓它起白花，這樣充分的攪拌，大半夏湯是加水以后，再加蜜，讓把蜜和水揚到二百四十遍，這個是時間概念，就是揚到二百四十遍的時候，煮取到二升半，然后再溫服一升，剩下的再分服，所以，比方說“如行七、八里”，“如行三、四里”，那都是在服法上間隔的時間，相當(dāng)于你走三、四里地，七、八里地的時間，因此，這告訴你“和蜜”，要把蜜和水充分的攪拌，揚到二百四十遍，煮取到二升半才可以溫服，所以我覺得，蜜和人參的應(yīng)用，來配合半夏，這么大的量來用半夏，我想也有解半夏毒的作用，因為你想，附子、烏頭的毒，都是用白蜜來解，半夏，它只說洗完了用，在煎服法上，為什么強調(diào)和蜜的時候，要揚到二百四十遍，我想，除了人參的補虛作用，還有白蜜的養(yǎng)血潤燥作用，這兩相結(jié)合，正好切中病機，陰虛嘛，要潤燥，說脾陰虧虛為難治，現(xiàn)在加蜜以后，能解決或者防止便秘的問題。因此，這個方在結(jié)構(gòu)上，或者說配伍上，有它有特殊意義，不能只考慮半夏重用，就能夠治療胃反，要考慮胃反的病因病機，這是一個，就是說，對于良性的，特別是神經(jīng)性嘔吐的問題，我覺得，比方說，大半夏湯作用起到以后，也屬于標(biāo)本兼治，即有半夏的和胃降逆，而且是為重用，其中又有治本的藥物，所以，它也是一個標(biāo)本兼治，或者說治病求本的方子，對大半夏湯功效的總結(jié)，叫做補脾和胃，降逆止嘔，把人參和白蜜的作用寫在前面，治其本，而半夏的降逆止嘔作用，量那么大，一定要考慮它的副作用，就是半夏的毒性，我覺得，這在煎服法的后面，說得很清楚了。

　　關(guān)于［臨床應(yīng)用］的問題，一個是脾胃虛寒，氣陰虧虛所致的胃癌，包括幽門狹窄，神經(jīng)性嘔吐，包括我說的賁門失弛緩癥這些，病機上如果符合我講的胃陽的衰微，脾陰的不足，或者虧虛，就適合這樣用方，這個嘔吐，不一定非得追究它，是否“朝食暮吐，暮食朝吐”，神經(jīng)性嘔吐，包括幽門梗阻的情況，他（病人）就是吃不進去，總在吐，是這樣的情況，所以，大半夏湯標(biāo)本兼治，特別是從補虛當(dāng)中再降逆止嘔，我覺得，這個方子有它的道理，實際上，單用這么幾味藥，力量還是不足的，應(yīng)該把仲景的經(jīng)方，比方《傷寒論》里面的旋覆代赭湯，包括我們今天要講的橘皮竹茹湯，都應(yīng)該相加進去，補虛不夠的話，考慮氣、陰兩個方面，可以加黃芪、麥冬、石斛，若便燥的話，也可以加些當(dāng)歸，寸云，也有的認為，潤燥通便的話，也可以把火麻仁、郁李仁，這樣的潤下藥加進來，如果日久不愈，兼有瘀血象的，昨天我給大家總結(jié)了，那可以考慮一些象赤芍、桃仁、紅花，這樣的藥，這是關(guān)于治療胃反的大半夏湯，在原方的基礎(chǔ)上，可以酌情辨證加味使用，這是關(guān)于胃反的16條，一定是虛寒胃反，特征：朝食暮吐，暮食朝吐，病因病機上，一定是源于胃陽的衰微，脾陰的虧虛的情況。

　　下面，為了便于理解，請大家看第18條，是飲阻氣逆的嘔渴并見證。我為什么先把18條，拿這兒來講呢？請大家看原文，它講到“胃反”。18條原文：

　　“胃反，吐而渴欲飲水者，茯苓澤瀉湯主之。”（一類）

　　“吐而渴欲飲水者”，也可以念成“吐，而渴欲飲水者”。這個條文首先講的“胃反”，到底是不是我所講的那個胃反？我們剛才已經(jīng)肯定，是虛寒胃反，所以，用一派的溫補藥物，這個方子，茯苓澤瀉湯，大家看，恰是五苓散的變方，看看，有茯苓、澤瀉、桂枝、白術(shù)，少豬苓，把豬苓去掉了，加上了甘草和生姜，就是五苓散去掉了豬苓，加上了甘草和生姜，而且生姜是四兩，甘草是二兩，這個加減（即茯苓甘草湯加澤瀉湯），我首先來解釋這個“胃反”，它不是“大半夏湯主之”的，朝食暮吐，暮食朝吐的“胃反”，那是什么胃反？“胃反”，它冠以條首，要強調(diào)反復(fù)嘔吐的這種重癥，由于病因是停飲的嘔吐，我為什么開始請大家復(fù)習(xí)痰飲嘔吐？我們上次在《痰飲》篇里面，講的兩張方子，一個是嘔家之圣方，小半夏湯，一個就是“眩悸者加茯苓”，所以，用《痰飲》篇，講的小半夏湯，小半夏加茯苓湯，現(xiàn)在教給你，停飲嘔吐也叫“胃反”，但不是“朝食暮吐，暮食朝吐”的，那種虛寒胃反，而是一組飲阻氣逆，是嘔、渴并見的一種“胃反”，所以，這要進行鑒別，我把18條，拿到這和16條來比較，談一下，現(xiàn)在，首先說，“胃反”，是和虛寒胃反名同，但實際上，是完全不同的兩種“胃反”，都是屬嘔吐的范圍，因為病因病機不同，這個茯苓澤瀉湯證病因，是停飲嘔吐，這個吐就不解釋了，兼有渴欲飲水癥，這個渴欲飲水，是由于水飲內(nèi)停以后，津不上承造成的，飲不去，渴不止，所以，痰飲嘔吐要辨別的時候，為什么叫你看渴與嘔之間的關(guān)系，嘔了以后，飲，去沒去掉？心下痞癥和脘腹脹滿癥，是不是解除了？那是辨別要點，今天又教給你還是這樣，水飲內(nèi)停影響津液的上承，就口干也渴，現(xiàn)在這個“渴欲飲水”，要和消渴病的“渴飲無度”區(qū)別開來，和熱病傷津的那種“口渴引飲”，還要區(qū)別，這是由于痰飲阻遏的結(jié)果，津不上承的口渴，這個渴欲飲水，它有特征，我剛才說了叫做“渴嘔并見”，什么叫“渴嘔并見”？由于飲邪的阻遏內(nèi)停的結(jié)果，實際上，飲、渴和嘔三者之間，是一種惡性循環(huán)，咱們現(xiàn)在已經(jīng)把病因、病根找到，是飲停的問題，渴和嘔的并見原因，還是因為飲邪不去，所以，茯苓澤瀉湯，澤瀉，就是要給飲邪出路，由于水入助飲，對飲邪來說，只要增加飲邪的阻遏程度，則氣逆不降了。首先是嘔，然后更加渴，因此我說，飲與嘔、渴不僅是并見的問題，且成了一種惡性循環(huán)，現(xiàn)在必須給飲邪以出路，因此，在五苓散的基礎(chǔ)上進行加減，加減之后，茯苓澤瀉湯的功效是什么呢？它首先得保留五苓散的，通陽化氣利水的作用，因為它有桂枝，還是配茯苓（為君），通陽利水的作用仍然保留，盡管去掉了豬苓，但是加強了澤瀉的用量（同為君藥），突出了利水的作用，同時，要考慮渴飲并見的情況，和飲邪的關(guān)系應(yīng)當(dāng)是怎么樣呢？去飲必須“溫藥和之”，所以，有桂枝，還應(yīng)該加上生姜、甘草，應(yīng)該取它和胃止嘔，溫利之效�；�飲必須遵照“溫藥和之”之義，要健脾和胃的，因此，茯苓澤瀉湯的功效，應(yīng)該是通陽化飲，健脾和胃，屬于溫利法。

　　現(xiàn)在如果要進行比較的話，就是五苓散證，和茯苓澤瀉湯證，它兩者之間在主治證上，包括在病位上，重點有什么區(qū)別？我想，1.茯苓澤瀉湯證，（1），它重點應(yīng)該在胃有停飲，是中陽不運，脾運不健，（2），嘔、渴和飲不已，總是惡性循環(huán)不已為主癥，（3），茯苓澤瀉湯，不僅把澤瀉的量加大，而且重用茯苓，方中茯苓是半斤，我認為，本方茯苓、澤瀉為君，半斤的茯苓，比澤瀉的量還大，配以生姜、甘草，這是來說，茯苓澤瀉湯，偏于溫胃化飲和止嘔的作用。2.五苓散證，（1），因為它重在膀胱的氣化不行，（2），小便不利為主癥，（3），五苓散偏于通利小便，以澤瀉的用量為重，而茯苓澤瀉湯，即有澤瀉的四兩，應(yīng)該與茯苓為君，所以，是補利兼優(yōu)偏于溫胃，要進行化飲，并且止嘔，以上兩張方子，盡管在加減上有出入，側(cè)重點不一樣，然給飲邪以出路，是五苓散因小便不利癥，以解決膀胱氣化，通利小便為主，茯苓澤瀉湯，方中澤瀉、茯苓，加重用量為君，補利兼優(yōu)偏于溫胃化飲為止嘔。

　　關(guān)于［臨床應(yīng)用］的方面，有報道說，茯苓澤瀉湯主治原發(fā)性的低血壓，慢性的低血壓，表現(xiàn)為頭暈、惡心、健忘、失眠、心悸、耳鳴，可以在原方基礎(chǔ)上，加黃芪、川芎為基本方，這樣的低血壓，你必須排除氣陰兩虛型，心血虧損型，更要去排除肝陽上亢型，肝陽上亢的高血壓，有的時候你降壓、降壓，降到低血壓，你得搞明白，那在病根上不一樣，一定得是一種體質(zhì)因素的慢性低血壓，你才能用茯苓澤瀉湯，加上黃芪、川芎為基本方。這種虛象，你要排除氣陰兩虛型和氣血虧損型，這是屬于痰飲、飲阻氣逆，出現(xiàn)的低血壓，所以，應(yīng)通陽化飲，健脾和胃，這個僅供參考，就是這種報道，特別是一種慢性虛象的，疲倦、健忘、失眠、心悸、耳鳴，我覺得這樣的情況，也可以用補中益氣湯為基礎(chǔ)方，結(jié)合茯苓澤瀉湯考慮。澤瀉，它治療眩暈，是澤瀉配白術(shù)，這個方子里面，仍然是有澤瀉、白術(shù)之義，所以，對眩暈、耳鳴有效。時間關(guān)系，第18條，提前到這里給大家介紹了。

　　下面，我們還來講虛寒嘔吐，什么方子呢？肝胃虛寒的吳茱萸湯，那就是在第8條、第9條上，虛寒嘔吐，肝胃的虛寒，第8條說：

　　“嘔而胸滿者，（吳）茱萸湯主之。”（一類）

　　緊接著第9條又說：

　　“干嘔，吐誕沫，頭痛者，（吳）茱萸湯主之。”（一類）

　　吳茱萸湯證，實際上這個條文，和《傷寒論》應(yīng)該結(jié)合起來，《傷寒論》有三個條文，講到吳茱萸湯，1.是陽明的“食谷欲嘔”；2.少陰的吐利，“手足逆冷，煩躁欲死”；3.今天講的，涉及到厥陰，“干嘔，吐誕沫，頭痛者”，復(fù)習(xí)這個就等于告訴我們，吳茱萸湯治什么呢？第一，治陽明的食谷欲嘔，這也等于教給你辨證要點，若陽明病，出現(xiàn)吃了飯就欲嘔可用本方，欲嘔未嘔也屬于咱們所講的，肝胃虛寒的范圍。第二，是治療少陰的吐利，還伴有手足逆冷，而且煩躁欲死，這個癥在臨床上也很有意義。第三，就是治頭痛，是“干嘔，吐涎沫，頭痛者”，這是把《傷寒論》和《金匱要略》的，有關(guān)吳茱萸湯證的條文，綜合起來，我們再來看他所說的第8條，叫做“嘔而胸滿者”，用吳茱萸湯，這個嘔，在病因分析上，我們說既叫做肝胃的虛寒，則寒飲中阻，胃氣上逆，因為它畢竟是在中焦，這個胸滿，是因為胸陽被飲邪阻遏，所以嘔吐伴有胸滿，我現(xiàn)在請大家注意吳茱萸湯的組成，和我剛才講的大半夏湯的區(qū)別，因為在病性上，都屬于虛寒，只不過在病位上有別，這也涉及到中陽，但是，我已經(jīng)講到了，又有陽明的，又有少陰的，還有厥陰的，陽明的欲嘔，少陰是吐利，厥陰是頭痛，你說他到底是怎么回事啊？而且，吳茱萸湯里面，又是一派的溫補藥，吳茱萸一升，這也是重量，18～30克這樣的用量，人參補虛，生姜和大棗，請大家回去翻一翻，有關(guān)十七篇的這些方子里面，有多少方用了生姜、大棗，用了甘草配大棗，有的不是用生姜，而用了干姜，或者生姜汁，什么道理？為什么不離姜、棗？或者有的干脆人參、粳米、姜、棗，或者甘草都用，這一系列的藥物，用意是很清楚的，也扣到了在第一篇第1條里面，強調(diào)“脾旺不受邪”，時時顧護胃氣的問題，在《傷寒論》里面，已經(jīng)都說得很清楚了。我們今天，把它（原文）綜合到一起來看，病在胃、腸，我昨天講了，有的涉及到腎陽不足，有的涉及到肝膽的病變，今天要涉及到肝氣上逆，厥陰肝經(jīng)，因為它循行部位要上達巔頂，所以，頭痛，有的說巔頂頭痛，引經(jīng)藥是吳茱萸。

　　不知道大家能不能回想一下，在我講第十篇《腹?jié)M疝病》的時候，首先介紹的是虛寒性腹?jié)M，和寒疝的病因病機。請大家打開原文再復(fù)習(xí)一下，第十篇，它講的是“趺陽脈微弦”，通過趺陽脈候脾胃，微脈是因為中陽不足，弦脈，就是當(dāng)時講的，是因為肝主寒、主痛，《講義》，包括我板書就這么寫的，弦主肝，肝又主寒主痛，然后，再講虛寒性的腹?jié)M和寒疝，由于肝氣上逆，它說的“肝寒上逆”，特別是最后總結(jié)的時候說，“法當(dāng)腹?jié)M，不滿者必便難，兩胠疼痛”，我還介紹了“兩胠疼痛”，是怎么回事，然后，張仲景自己解釋，“此虛寒從下上也”，“下”是指腎，還是指肝，所以，這種虛寒，不僅是中陽的虛寒，還有肝寒的問題，肝寒犯胃，是肝寒而橫逆犯胃，故嘔、逆，或者頭痛、吐涎沫這種情況，吳茱萸湯恰恰就是一個治療肝寒，脾胃也虛寒的，好方子，散寒降逆，溫中補虛。

　　理論上，我也是經(jīng)過好長、好長的時間，最后是看到秦伯未的，《醫(yī)文集》（湖南科技出版社，1983年7月第1版）的時候，才認識到肝的氣虛和陽虛，對于老年病的診治，代表方，象吳茱萸湯，人參再配其它的溫補藥是很有道理的，也等于讓我們理解，虛寒性的腹?jié)M，為什么又伴隨著肝氣上逆，這個僅供參考。我們講吳茱萸湯這兩條原文，再加上《傷寒論》里面的，實際上重復(fù)了，“干嘔，吐涎沫，頭痛者”，就是把陽明的食谷欲嘔和少陰的吐利，加上“手足逆冷，煩躁欲死”，這些條文合起來，等于加強臨床辨證，需掌握這些要點。

　　在［臨床應(yīng)用］上，我覺得有這么幾個值得討論的，1.就是關(guān)于巔頂痛的問題，疼得重的時候，（1），可以加重吳茱萸的用量，就是要解決肝陽不足、肝氣的不足，或者是肝寒的問題，所以，把吳茱萸用量加重。（2），還可以覺得溫補的勁兒不夠，應(yīng)該怎么樣呢？因為川芎是血中之氣藥，而且它上行于頭，可以說是頭痛的引經(jīng)藥，治厥陰頭痛，吳茱萸是引經(jīng)藥，應(yīng)該再加上川芎，因為它是頭痛的引經(jīng)藥，上行頭目，也是辛溫之品，其用量根據(jù)情況，有的報道，治頭痛，量可以用到30克，但是，咱們?nèi)羰潜究粕鷦偖厴I(yè)，還是用10克～15克，根據(jù)病情的程度，它畢竟是辛溫上行的。（3），就是藁本，是不是也到達巔頂？藁本。（4），就是覺得這種辛溫劑，包括吳茱萸的溫?zé)徇�不夠，可以加點細辛，因為細辛專對陰經(jīng)之里的寒邪，可以促進它達外，因此，細辛的量一定要不過錢，川芎10克～15克，配藁本可以20克～25克，治厥陰頭痛，或者說不是厥陰頭痛，但是其它藥物不好使的時候，你應(yīng)該考慮到吳茱萸湯的特殊性，而且是厥陰頭痛、巔頂痛，吳茱萸為引經(jīng)藥。我覺得，治頭痛，真是張仲景教給的這個，不僅是引經(jīng)藥的問題，就是吳茱萸湯的配伍，是配了一派的溫補藥。（5），比方有的就伴隨著，血虛的頭痛，厥陰頭痛，剛才講的是，肝陽虛、肝氣虛、肝寒的問題，用溫、用補，現(xiàn)在血虛也要補，加補血藥，所以，方中若有川芎，你何不加上當(dāng)歸、白芍呢？也有很好的調(diào)肝作用。肝本身不是“體陰用陽”嗎？所以，這里面從肝寒上，你考慮了溫補，再考慮到川芎是血中之氣藥，所以，用歸、芎、芍，白芍、赤芍也可以根據(jù)情況而定。為了緩急止痛，就用白芍，為了加強活血作用，你就用赤芍，因為赤芍是偏涼一點，那么多的溫補藥，用一個赤芍偏涼，沒有問題，這是關(guān)于頭痛，我自己的經(jīng)驗。

　　我覺得，吳茱萸湯證說得非常明確，有的時候，我特別還問患者，是不是象原文說的吐涎沫，有的病人吐涎沫，有的不吐，咱們要把握它的病機，一定是這樣的，所以，它就有效。2.就是我覺得，陽虛寒重的，覺得這個方溫補力不夠的話，你可以把附子和肉桂加進來，炮附子的溫陽、祛寒作用，不要用生附子，炮附子，肉桂，對于陽虛寒甚者，就在原方基礎(chǔ)上，加強它的祛寒、溫陽、溫經(jīng)的作用。3.剛才我提到，嘔吐重的話，（1），虛寒，你可以把旋覆代赭湯考慮進來，（2），寒嘔重的，嘔吐重的，可以用姜半夏和砂仁，砂仁，有芳香化溫，溫胃的作用，所以，姜半夏配砂仁和吳茱萸湯合用，和旋覆代赭湯全用，很有效的。4.氣虛，也可以把黨參、黃芪用上，方中不是有人參嗎？咱們可以加黃芪，就是這個意思。這是關(guān)于吳茱萸湯證，屬于肝胃虛寒的，我提出我自己的看法，僅供參考，因為臨床有意義，這是第8條、第9條。

　　下面，請大家看四逆湯證，這也是重復(fù)的條文，第14條，凡是和《傷寒論》重復(fù)的條文，我就講解的比較簡單一些，14條里面，是：

　　“嘔而脈弱，小便復(fù)利，身有微熱，見厥者，難治，四逆湯主之。”（一類）

　　這個方證，可以說是陰盛格陽證，首先說這個嘔吐，如果是脈弱的話，應(yīng)該是胃虛氣逆造成的，因為這脈弱提示的是胃虛，由于胃虛，胃氣上逆，嘔吐了，嘔吐本身就傷及津液，應(yīng)該小便少，現(xiàn)在說的“小便復(fù)利”，津少怎么小便還多了呢？這是來指示，是腎虛，腎失固攝所致，只開不合了。所以，他（病人）小便就多，小便反利，而不是少，這也提示，其病因病機，不僅在胃虛，而且涉及到腎陽虛，腎陽虛，這不是影響司開合嗎？固攝不足，失于固攝，就只開而不合了�，F(xiàn)在“身有微熱，見厥者，難治”，為了節(jié)省時間，我就說他出現(xiàn)陰盛格陽征象，實際也就是標(biāo)志著有微熱，他（病人）四肢厥逆，陰盛格陽，這有陽氣欲脫的傾向了，所以為“難治”。那么，用四逆湯，是回陽救逆，我們在開始的時候，也給大家舉過例子，回陽救逆，必須用生附子，而且還必須得和干姜配伍，才能發(fā)揮最好的作用，這里配了炙甘草，一個是取它安中益氣的作用，再一個，就是牽制附子和干姜的，燥烈之性，我請大家注意，“方后注”里面講，強人可大附子一枚，干姜三兩，干姜如果從一兩半增加到三兩，正好組成通脈四逆湯了。所以，這也等于教你，根據(jù)病人的體質(zhì)，和他陰盛格陽的程度，厥逆的程度來決定，到底干姜的量是一兩半，還是三兩，干姜的量增倍的話，變成通脈四逆湯，更來說明如果重癥的話，屬于陰陽之氣不相順接的，就可以用到這么大的量，這就證明，仲景在回陽救逆法的應(yīng)用上，也要根據(jù)體質(zhì)，根據(jù)厥逆的程度而定，來看這個方的增減，特別是“附子無干閏不熱”這個問題，從這兩張方子的用量，就可見一斑了，體現(xiàn)了治病求本，同樣的一個嘔吐，但是，對于陰盛格陽的厥逆，和身有微熱來說，嘔吐僅僅是一個癥狀，是一個表現(xiàn)，“本”在哪兒呢？是陰陽之氣不相順接的，陰盛格陽的問題，所以，要用四逆湯回陽救逆，而不是去止嘔，沒有用一個止嘔的藥，干姜，溫中，是守而不走的，附子是走而不守的，甘草，在這里我說了兩個作用，一個是安中益氣，再一個，牽制附子、干姜的燥烈之性，解決它的弊端。所以，四逆湯回陽救逆，治療陰盛格陽證，這是第14條。

　　整個作為嘔吐的虛寒嘔吐，講了三張方子，大半夏湯證是屬于新講的，治療“朝食暮吐，暮食朝吐”，這樣特征的胃反，大半夏湯是怎么組成的，什么寓意，關(guān)于吳茱萸湯和四逆湯，是復(fù)習(xí)《傷寒論》的內(nèi)容，它多出來一個“嘔而胸滿”，強調(diào)嘔吐的這種情況，那么，不管是陽明的欲嘔，少陰的吐利，再加上厥陰的這種“嘔而胸滿”，包括吐涎沫，頭痛，這都在臨床應(yīng)用上，給指點得很好。

　　下面，我們再說實熱嘔吐，實熱嘔吐有這么幾種情況，一個就是第17條，第17條講的是一種：

　　“食已即吐者，大黃甘草湯主之。”（一類）

　　大黃甘草湯，名稱不是方的組成，就這兩種藥，大黃，是生大黃，甘草也是生甘草，量的比例是4：1。昨天咱們特別講了大黃，瀉心湯證火熱亢盛的吐血、衄血，靠大黃直折里熱，達到瀉熱來止吐、衄�，F(xiàn)在講，大黃配甘草4：1的量，確實用來治療胃熱的實熱，所以，這也是一個實證、熱證，引起什么特點的證呢？吃了就吐，而且立即就吐，吃不進去，從咱們《內(nèi)經(jīng)·病機十九條》里講，“諸逆沖上，皆屬于火”，因為它屬于火熱，屬于實證，所以，還是用大黃降泄里熱，清泄里熱來達到止吐的作用，特別是講的“食已即吐”，這就是吃到胃里的食物，旋即吐出，這個癥狀在臨床上，病人一說完，你再一看體質(zhì)，再看舌脈，只要屬于實證、熱證，開方，第一個應(yīng)想到大黃甘草湯。

　　今年5、6月份，我看到一個23歲的小伙兒，他已經(jīng)就這樣吐了一周了，西藥用了好多的藥，不解決問題，到我這里來就診，他也是很焦急，那小伙長得還是挺標(biāo)準(zhǔn)的，就這么吐了一周，面色黃了，舌質(zhì)偏紅，而且少津液，我就開的什么方呢？大黃甘草湯，而且再加上橘皮、竹茹，一會兒我們要講橘皮竹茹湯證，我覺得對胃熱問題，再加上竹茹不更合理嗎？這個方子給他用了以后，癥狀馬上就緩解了，因為我也是試探，就開3付藥，他覺得，到第2付藥，還沒吃完的時候，他就不是那么頻繁的嘔吐了，而且嘔的次數(shù)減少了，因此我說，只要屬于實證、熱證的“食已即吐”，當(dāng)然也證明他體質(zhì)應(yīng)該是形證俱實，偏于實證和熱證。

　　這個方子用過以后，確實有一種體會，第一，你要瀉火，這也是治病求本，你別看嘔吐是一個癥狀，但是，病根如果是實證、熱證，你就用大黃，是瀉火的作用，這是審因論治的基本治則，給你的啟發(fā)，所以你能夠看到這癥，就能想到相應(yīng)的方子，這是一。第二，我想說，在［按語］上，要把大黃甘草湯，和咱們條文里面所講的，就是如果是吐，要因勢利導(dǎo)的話，“欲吐者，不可下之”，現(xiàn)在是個嘔吐，食入即吐，你為什么要采取下法，這兩個之間有沒有矛盾？請大家看第6條，第6條就是在治療禁忌上：

　　“病人欲吐者，不可下之。”（三類）

　　實際上是提示“因勢利導(dǎo)”法，就象咱們講“宿食在上”，他（病人）泛泛欲吐，你可就其病熱，可以采取吐法，現(xiàn)在我說的這個，他盡管是“食入即吐”，但病根是胃熱（實熱中阻），他一定伴有，比方說口渴，喜冷飲，或者胃脘的熱痛，灼熱感，大便的干結(jié)（下閉上逆而嘔），我剛才說的那小伙兒，我特別問他大便干不干，他說大便還可以，因為吃的少，進去的少，還能便，沒有干結(jié)的情況，但是，確實胃有灼熱感，也喜歡喝涼的涼開水，這都是在提示你，辨寒、熱、虛、實的問題，因此，大黃甘草湯，不和總的治法禁忌上犯矛盾。因勢利導(dǎo)法，“在上者，因而越之”，這因為是審因論治，病因辨證，所以要采取清熱、瀉熱的辦法，大黃甘草湯的功效，一定得是屬于實熱嘔吐里的瀉熱去實，實證、熱證，形體上也得表現(xiàn)為一派的，熱證、實證的情況，實際臨床上也可以，比方熱盛，可以加上黃芩、黃連，特別是生石膏，說清熱不傷陰，而且對肺胃之熱，生石膏很好用的，對于他渴飲的話，可以石膏配知母，配黃芩、黃連、配竹茹，竹茹和代赭石配合的話，在這里面，使嘔吐能夠鎮(zhèn)住，這是嘔吐甚的話，這個方子你得加上竹茹、代赭石，熱盛的話配黃芩、黃連、石膏，如果嘔吐物酸苦，這情況應(yīng)該想到，用黃連配吳茱萸，叫左金丸，嘔吐酸苦這樣的情況，就是應(yīng)清肝瀉火，特別是對他口干、口苦，舌質(zhì)紅，苔又燥，這個時候用左金丸，吳茱萸和黃連，它原方要求量的比例是6：1，你如果覺得吳茱萸偏熱，你用量可以適當(dāng)?shù)纳�，就是黃連多用，而吳茱萸少用，也是取左金丸的意思，但是，比例不按照6：1，這樣對于實熱的嘔吐，我覺得也有很好的作用。就是說在診治脾胃病的時候，你要看他是虛證或?qū)嵶C，都和肝之間是否相關(guān)，以便選用適當(dāng)?shù)乃幬铮�這樣，在治法上會，多了一個途徑，而且有利于疾病的向愈，這是關(guān)于實熱嘔吐的，我提到大黃甘草湯，瀉熱去實，是屬于胃腸的實熱，一定是一派的實證、熱證。

　　下面，我們來看15條，小柴胡湯證，這也是《傷寒論》重復(fù)的一個條文，這是熱郁少陽而出現(xiàn)的嘔吐，他講：

　　“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之。”（一類）

　　這個小柴胡湯證，在《傷寒論》里面講的很多，口苦，咽干，目眩，胸脅苦滿，默默不欲飲食等，都強調(diào)了他嘔，熱，寒熱往來的問題。他現(xiàn)在講“嘔而發(fā)熱”，用小柴胡湯和解少陽，可以退熱的，比方說，我們在十五篇里面講，“諸黃，腹痛而嘔者，宜柴胡湯”，那也是通過小柴胡湯和解少陽，治療腹痛兼嘔，黃疸的一種兼癥。現(xiàn)在，我們要講的嘔吐物為主的情況，兼有發(fā)熱，還是用小柴胡湯和解少陽，所以，這里治嘔吐，一定得伴有小柴胡湯證，所具備的那個癥，才能以和解少是的治法，這個不重復(fù)了，這就是因為熱郁少陽出現(xiàn)的一種嘔吐。他（病人）心煩喜嘔，胸脅苦滿，口苦，咽干，目眩這些癥應(yīng)該具備，你說“但見一癥便是”，他應(yīng)該嘔吐，伴發(fā)癥有這樣的特點，你才認準(zhǔn)是用和解少陽法，這是第15條，仍然屬于熱性的嘔吐范圍的，這在病位上就不一樣了。剛才講的是胃腸的實熱，現(xiàn)在講的是熱郁少陽，半表半里，用小柴胡湯疏解清熱，和胃降逆。

　　再請大家看第11條，嘔吐，是熱利兼有的嘔吐，這種嘔吐表現(xiàn)的形式，是干嘔。我覺得《傷寒論》，已經(jīng)辨干嘔，辨噦，辨下利，辨得很清楚了，他（仲景）又將其，合在這一篇里面，就是為了系統(tǒng)、深入的啟發(fā)，你的臨床思路。11條，熱利兼嘔：

　　“干嘔而利者，黃芩加半夏生姜湯主之”（一類）

　　《傷寒論》重復(fù)的條文，這個方子里面也有姜、棗，我請大家注意，姜、棗不僅是調(diào)和脾胃，我認為它還有，特別是歸脾湯方歌還說了，“兼加姜棗益心脾”，所以，姜和棗既入氣分，又入血分，是誰入氣分，誰入血分呢？生姜入氣分，大棗入血分，以調(diào)和營衛(wèi)。那么，干嘔而利，是胃腸俱病，但是，邪熱內(nèi)犯胃腸的話，它一個是要熱迫于腸，出現(xiàn)下利，當(dāng)胃被熱擾了以后，它就出現(xiàn)干嘔，所以，胃熱也有胃氣不和的。重點的治療，是治利，還是治嘔？反正是，下利是病位在腸，嘔是病位在胃，下利，是因為偏于灼熱，這在臨床上非常有特點的，你得問他，他下利的糞水有沒有腐臭味，那是屬于由于邪熱造成的。那么，這里就是利下臭穢，而且伴有腹痛，這個嘔兼有下利，而且是熱利兼嘔，是干嘔，因此，應(yīng)該是用黃芩湯清熱止利為主，加上半夏、生姜來和胃降逆，是治在腸的熱利為主，故在黃芩湯的基礎(chǔ)上，再加的什么變成了，黃芩加半夏生姜湯呀？這就等于教給你，《傷寒論》172條，太少合病出現(xiàn)的熱利，“黃芩湯主之”，反過來說又兼嘔，就是加上生姜、半夏，和胃降逆，“嘔家圣方”一配上，就變成了，“黃芩加半夏生姜湯主之”，所以，熱利的特點，要按照咱們講，《中醫(yī)基礎(chǔ)學(xué)》的時候說了，熱利的特點，第一，暴注下迫，“暴注下迫皆屬于火”，具備暴注下迫的特點。第二，具備什么呢？下利腐臭，味兒大，這都屬于象急性胃腸炎類，臨床看的，這方就非常好，黃芩加半夏生姜湯，既治熱利，又治因胃熱而干嘔，這是經(jīng)�？吹募毙晕改c炎，熱利初起的時候，比方兼有口苦，舌苔黃，舌質(zhì)偏紅，也可以在這個方基礎(chǔ)上，加上白頭翁湯，白頭翁湯治濕熱痢疾，對于腸的熱邪，或者是對下利有膿血的話，有預(yù)防作用。當(dāng)下利赤白比較輕微、初起，有舌質(zhì)紅、苔黃的話，你可以把白頭翁湯合進去，這就是說，急性胃腸炎，細菌性的，有胃虛的體質(zhì)，黃芩湯與加味方的用意，請大家自己再下去復(fù)習(xí)一下。

　　好，下課。