第68講
第68講 第十六篇:吐衄下血證治和預后
現(xiàn)在我要講14條,柏葉湯證,這就提吐血不止,我已經(jīng)告訴大家,從方測證,它應該是屬于虛寒吐血,那么,虛寒吐血的臨床見癥,應該是什么?我想,就是來了病人,你不管他是吐血,還是婦女的崩漏,反正就是大失血以后,他一定得見有派的虛寒征象,首先,病人是面色?白無華,或者是萎黃了,血呢,你得問他血色,是鮮紅的,還是比較淡的,肯定得是血色淺淡,另外,比方在精神頭上,你一看,他精神萎靡不振,是個虛象,舌呢,有的表現(xiàn)得淡紅,甚至于舌質(zhì)是淡白,失血過多以后,舌質(zhì)淡,或者是苔潤,脈微弱,或者是虛細無力的,這才是柏葉湯證應該見到的,屬于虛寒吐血,我說不拘泥它原文,就是指吐血的方,所有的失血屬于虛寒的,可以用側(cè)柏葉,干姜你可以把它換成炮姜,側(cè)柏葉炒炭,干姜可以用炮姜,婦科病的失血,可以用炮姜炭、艾葉炭等,這個方里,對干姜和艾葉,大家都可以理解,是溫性的藥物,與虛寒證病機符合,側(cè)柏葉,它偏涼,但是,你若炒炭以后,它寒涼之性就減了,特別用馬通汁再佐制,它的藥性是這樣的。臨床的時候,比方說,血熱的出血,我們一定得用側(cè)柏炭,而且是30克~50克那么用,就是得這么大的量,它對于血熱出血,特別是婦女的經(jīng)血過多,甚至于崩中漏下,還有就是屬于便血效佳,可側(cè)柏炭配地榆炭,在中藥里面,《中藥學》講側(cè)柏葉,還有一個外用的作用,大家記得沒有?《中藥學》里面,比方說斑禿、脫發(fā),民間都說“拿蒜、拿姜,涂汁”,那個病證,得是偏于涼性的,你才能用溫性的姜和蒜,去反復摩擦,甚至讓它表皮都紅了,那他病人真是能長出頭發(fā)來,茸茸毛就出來了,但是有一種,特別現(xiàn)在,是年輕人的脂溢性脫發(fā),那就得用側(cè)柏葉,側(cè)柏葉怎么處理它呢?就是用清水洗干凈以后,放到75%濃度的酒精里,浸泡一周以后,你就拿這個酒精藥液(即酊劑),搽局部,我現(xiàn)在觀察,確實是這樣見效,所以,我讓大家記住什么呢?側(cè)伯葉的性質(zhì)偏涼,但在這個方子里,側(cè)柏葉炒炭,合著干姜炭和艾葉炭,一樣來治虛寒的吐血,及其其它失血證,時間關(guān)系,說到這吧。下面,來講瀉心湯證,第17條:
“心氣不足,吐血,衄血,瀉心湯主之。”(一類)這個方子,陳修園夸獎它是“吐衄之神方”,好,而且止血的效果快,當然,必須得是剛剛我講的,屬火熱亢盛那一類的,所以,第17條,講的是熱盛吐衄的證治,既然是熱盛吐衄,怎么“心氣不足”呢?顯然需要[?保,若“心氣不足”,我們應該補心血、安心神,怎么能用這一派苦寒藥的,瀉心湯呢?從方測證不符合,那么,“心氣不足”到底是什么?[校勘]說了,《千金》孫思邈看出來了,“足”上面加一點(是“定”),看看,少了一點,就成了“足”了,多出來這個點,就變成“寶”字蓋的“定”了,這兩個字就錯訛在這,是“心氣不定”傳訛,抄成了“心氣不足”,少了一點,這又是一個省文法,屬于火熱亢盛的,這種吐血、衄血,伴著一派的實熱證,一定得是“火性炎上”的表現(xiàn),這個吐血、衄血,血色鮮紅,病人心煩不安,煩躁,另外,面色,面赤而氣粗,都是實證、熱證的表現(xiàn),或者煩渴、便秘,舌紅苔黃、脈數(shù)有力,這才是瀉心湯證,用大黃、黃芩、黃連,而且,大黃為主藥,量重于黃芩、黃連,一定是大黃為主藥。這個方,它這個大黃還真不是酒制,實際臨床上,我們有的時候,就根據(jù)病人的體質(zhì),和出血的情況決定,現(xiàn)在,對于瀉心湯的用法,就認為“三黃”是苦寒類的要藥,取它清泄的作用,直折在里、在上的火熱,所以,作為瀉心湯,作用是很明顯的,請大家注意看[按語],就是第2段,我說陳修園夸獎這個方子,叫做“吐衄之神方”嘛,下面,我們再看陳修園,在他的《十藥神書》里說,他治療吐血,“諸藥不止者,用金匱瀉心湯百試百效”,你看在他那里,他就覺得用好了這個方,“其效在生大黃之多”,就是一定別酒蒸,也別進行別的炮制,就是用生大黃,“以行瘀也”,在國內(nèi)有口服生大黃粉,治療上消化道出血的報道,實為活用瀉心湯導瘀止血之效,所以,這個地方,不能看著它只是止血,也有行瘀作用,將來我們在婦科篇里面要講的,硬止血止不住的時候,你一定要考慮,是不是有瘀血不去,“瘀血不去,新血不生”,我們現(xiàn)在講的“三黃”,是清泄作用,考慮它泄熱力強,但是大黃,我們講了,是活血化瘀藥,所以,對于瘀血不去,而血止不住的,它是既有清泄火熱,又有化瘀而止血的作用,使瘀血去新血得生,這個,陳修園真是給講到妙處了,止血而不留瘀,不然的話,我們就從字面上看,一派苦寒嘛,國內(nèi)研究,除治療上消化道出血,現(xiàn)在對于大黃的應用范圍,非常廣,我看了好多的報道,包括國外也承認,就是生大黃粉的作用,一個,是用于降血脂,我怎么用呢?就是把它(生大黃)研成粉末以后,裝0.25克的膠囊里,第一次用,你先2粒/次,一天先2次,就是開始量大一點,不致瀉,有點腹瀉沒有關(guān)系,然后,再減量成1粒的時候,就是一周之后,大便也基本調(diào)適了,這不大黃本身,有一個繼發(fā)性便秘的問題嘛,所以,一開始的時候,可能有點便稀了,但是,不至于造成水樣便,那么,大便正常了,你這個量就變成1粒/次,一天三回,這樣堅持一個月,30天一個療程,你看對血脂的改變?nèi)绾危窟@因人而異,有的就降得非常好,有的它需要再來一個療程,但是,以30天為一療程,就生大黃粉裝入膠囊,用量就根據(jù),他(病人)大便的情況調(diào)整,有的人比方吃了就大便稀,一天好幾次,你就叫他減量,就行了,一定按025的膠囊,這是降血脂作用,那要比它(西藥)的脂必妥,可便宜多了,這是(大黃)降血脂的作用,還一個,就是習慣性便秘,不是那么嚴重,要依賴瀉藥的習慣性便秘,不屬于腸燥,一定得是屬于偏于上火的,這現(xiàn)在年輕人就有,稍微節(jié)奏快一點,或者沾點火氣了,大便就干結(jié)了,就難受了,大黃粉,就是讓他隨時用這個膠囊,是1粒/次還是2粒/次,因人而異,就是補充了,大黃止血作用以外的,他提到大黃粉,對上消化道出血的治療作用,我現(xiàn)在補充,單獨用生大黃粉的膠囊,既可以降血脂,又可以令大便通暢,謂保健良藥,既然我們提到了血證,請看唐容川,《血證論》的[選注]第二個,《血證論·卷二·吐血》,講它“一止血:其法獨取陽明,陽明之氣下行為順,所以逆上者,以其氣實故也……”,因為氣實,就用苦寒的藥清泄,“故必亟奪其實,釜底抽薪,然后能降氣止逆,仲景瀉心湯主之”,然后,他講了一些加減法,時間的關(guān)系,請同學們自學,這是關(guān)于瀉心湯,“神方”,神在哪里!堆C論》,唐容川寫的很有特色。
下面來講便血,也是首先來講虛寒性質(zhì)的便血,虛寒便血是用黃土湯,這也是臨床非常有效的方劑,他講15條:
“下血,先便后血,此遠血也,黃土湯主之。”(一類)
《方劑學》里面,黃土湯講得也是非常精彩,現(xiàn)在,從我們《金匱要略》里面,不僅要復習這個方子的組成,和它的作用,關(guān)鍵是遠血的概念,本科生一定要記得,《中醫(yī)內(nèi)科學》里面,也講了近血、遠血,但是,張仲景的原文是怎么說的?在十六篇里面,下血提出來的,先糞便下來,后見血的,這叫遠血,用原文來記,“下血,先便后血,此遠血也”,什么方?“黃土湯主之”。
什么叫“近血”?下一條,16條
“下血,先血后便,此近血也,赤小豆當歸散主之。”(一類)拿糞便與下血、便血的,先后辨證,我們不是說了嗎?病要分先后,治要分緩急,在便血的問題上,要辨便和血的先后,來看虛實,現(xiàn)在看黃土湯的組成,因為考慮它是虛寒所致嘛,要有溫補藥,虛寒便血的遠血,溫補用到炮附子,還配合了白術(shù),特別是為主藥的黃土,是灶心土,它(原文)寫的是,繁體字的“竈”,“竈中黃土半斤”,現(xiàn)在都燒煤氣,煤氣罐都不用了,都是煤氣管道,上哪去找灶主土?農(nóng)村生活也都改善了,所以,首先告訴本科生,藥局里,你若想用灶心土,這樣的方藥作用,拿赤石脂代,這不是我自己的發(fā)明,是歷代有據(jù)可證的,比方我說[選注],請大家看陳修園的《淺注》,他說“愚”,就是我,“愚每用此方,以赤石脂一斤,代黃土如神,或以干姜代附子,或加鮮竹茹、側(cè)柏葉各四兩”,這就是在方藥的替代上,陳修園做了舉例,把他自己的體會供給我們參考,但是,他說(赤石脂)一斤,我覺得量太重了,他說的是治療便血,我覺得包括對婦人的崩中漏下,特別是功能性出血,反復而且血量很大,這個時候黃土湯的用法,用赤石脂一兩,剛才不是說了嗎?大黃有行瘀的作用,為了止血,用赤石脂一兩,配三七粉10克,這見效特別快,你若開7付藥,下回他(病人)來保證說,“我吃你2付藥”,或“我吃你3付藥,血量就少了,血塊也沒那么多了”,一定得是這樣,這是我說這個藥的道理,說它是圣方,圣在哪呢?就是黃土,是一種什么性質(zhì)的藥呢?偏于溫中澀腸止血,我說赤石脂的作用,也是溫澀,溫中來收澀、收斂,這個方子,還用了什么呢?就是附子配白術(shù),溫陽健脾以攝血,針對病機,虛寒便血,附子是炮附子,溫陽,再加上白術(shù)的健脾,地黃,這里面就看你怎么用,比方說,為了滋陰養(yǎng)血,就行用熟地配阿膠,滋陰養(yǎng)血以止血,甘草,這是生甘草,量也不用太多,甘緩以和中,關(guān)鍵,這個方子,既用了熱藥的炮附子,又用了苦寒的黃芩,《方劑學》里面,特別講了黃芩的反佐作用,黃芩,你說它反佐,它這量用得也不少,請大家回去自己看《血證論》,因為我們現(xiàn)在講血證,所以,唐容川的所有注解,大家自學,其中,他講了滋補氣血的,一派補方里面,實際上偏溫,他又用了清法,就等于溫、清兼用的方子,黃芩,你別看它起反佐作用,但是量大,所以有的時候呢,藥局不能提供炒黃岑,你就單包黃芩片,讓他(病人)回家自己炒一下,這個見鐵器沒關(guān)系,就是讓他在大鐵勺里,迅速地炒一炒,表皮黑了一層,掰開的時候,看藥里邊還是黃色的,這叫“燒存性”,就是起反佐作用,還能幫助止血,黃土湯就妙在溫清兩用,黃岑的反佐,尤其血不止,就是我說用,側(cè)柏葉、側(cè)柏炭偏涼的,也不行的時候,一定用炒黃岑,而且,在化瘀的問題上,我也說了,可用阿膠,你可以根據(jù)情況,失血程度重者,你若為了治其本,可用熟地配阿膠,象功能性出血的情況,你就別用阿膠,就不如三七,既化瘀,又幫助止血,用量開始可以大點,10克,一次就5克沖服,象你們這里,若是3克一錢,那就是用6克,兩錢給一次,沖服一錢就行,這個方子,我覺得確實是,值得學習和運用的,時間關(guān)系,就講到這,赤小豆當歸散,我們當時講狐惑病的用法,就是第一,得清熱利濕,因此,它一定是,治療濕熱下注到大腸,這種近血。近血,一定得是符合,濕熱下注的病因,以清熱利濕,也有活血化瘀作用,方中有活血化瘀作用的,是誰。慨敋w,赤小豆有排膿作用,赤小豆,一定得怎么樣呢?用水浸了以后,給它萌出點小芽來,然后給它曝干,再研成散劑,這個因為講過了,就不說了。
四個方在血證里面,柏葉湯是溫中止血的作用,瀉心湯,是清熱、涼血、止血的作用,黃土湯是溫脾攝血的作用,赤小豆當歸散,清熱利濕,活血化瘀,F(xiàn)在我想說的,既然是虛寒性的失血,又是要溫脾攝血,為什么不用歸脾湯,而用黃土湯呢?這在臨床實踐的時候,我曾經(jīng)和學生專門要摸索摸索,歸脾湯不是也可以引血歸經(jīng)嗎?心脾兩虛,月經(jīng)量過多,用歸脾湯、歸脾丸,為什么一定要用黃土湯,黃土湯里面,我就說它特殊在哪呢?用溫補的藥物,但是,一定要有反佐的黃芩,它是以溫補為主,但是,反佐的黃芩是獨特的用法,是溫清兩用,若用歸脾湯,干脆就是補益心脾,是從補脾的過程,達到引血歸經(jīng)的作用,這個黃土湯是溫清之中,直接攝血,所以,它的止血效果,要比那個歸脾湯好。如果是止血以后,說我這湯藥吃得差不多了,怎么鞏固療效呢?用歸脾丸來鞏固療效,可以的,因為它畢竟是屬于虛寒,本是為虛寒,是血不歸經(jīng),脾不統(tǒng)血的原因,所以是這樣用,一定是急于止血的時候,符合這樣的病機,不僅是吐血、衄血,包括便血,還有婦人的崩漏、功血,這都可以的。這黃土湯,我認為應用范圍非常廣。
今天一共講了六個方證,下血里面,就這四個方證,正好是虛寒和實熱,包括濕熱,兩大法門,在治法和原則上,也等于教給你了,現(xiàn)在,有關(guān)出血的脈證,首先看一下第5條,第7條我已經(jīng)說過了,是酒客濕熱,容易咳血。下面我請大家看,有關(guān)吐、衄、下血的,血證里面的脈證和預后,都屬于三類條文,第5條原文,這講的是,內(nèi)傷吐血、下血衄血的,脈證里面,比方它說:
“病人面無色,無寒熱,脈沉弦者,衄,浮弱,手按之絕者,下血,煩咳者,必吐血”(三類)
講了衄血、下血、吐血,不管是什么樣的脈象,就是我們現(xiàn)在說這血證,至少在面色上,應該是?白無華,或者說是萎黃的,所以,叫做“面無色”,再一個,沒有寒熱,是說不涉及到血熱,也不涉及到虛寒,結(jié)果出現(xiàn)了這吐血、衄血,關(guān)于它的脈證請大家自學,為什么這些脈象,能說明這個問題,這里面有陰虛陽浮,有陰虛不斂陽,有虛熱等情況,請大家注意,就是有關(guān)衄血、下血、吐血,也就是吐衄和下血的脈證,第2條和第6條來說預后的,預后,需要有一個[校勘],就是第2條,他寫的:
“師曰”,夫脈浮,目睛暈黃,衄未止,暈黃去,目睛慧了,知衄今止”(三類)
預后問題我們不細致講,第一,[?保荩皇“夫脈浮”,是“尺脈浮”,遵照的哪一個?各個注家的都有啦,除趙開美的,包括俞喬本,程云來《醫(yī)宗金鑒》,全都是同意,應該是“夫脈浮”,其余諸家本均作“尺脈浮”,因為什么呢?“尺脈浮”我們都講好幾遍了,如“尺脈浮為傷腎”,所以,這個地方,他就講了不僅是,腎陰虧虛,相火妄動,包括下焦肝腎陰虛,都在其內(nèi),因為他現(xiàn)在叫你望目,所以在《講義》里面,不僅說了腎陰虛的問題,可以衄血,那么,肝、腎陰虛,相火妄動,也會出現(xiàn)衄血的,還一類,就是肝有郁熱,表現(xiàn)在眼目上什么情況呢?這里有兩個[詞解],一個是“目睛暈黃”,一個是“目睛慧了”,表示他(病人)有衄血傾向的,或者說血還沒止的話,他認為呢?一個是在望診的時候,能夠見到黑睛的周圍發(fā)生暈黃,他講的是黑睛、白睛交界的地方,就是結(jié)膜和角膜相接近的部位,變黃,暈黃,但是,絕對不是結(jié)膜黃染,這要區(qū)別開來,還一類,就是病人,自覺視物昏花不清,所以,和肝開竅于目的,病機有關(guān)系,是肝有郁熱,上擾于目,導致的視物不清,這是關(guān)于“目睛暈黃”,“目睛慧了”,就是說經(jīng)過治療了,如果是眼睛暈黃沒有了,那也就證明衄血止了,這是好的象征,這兩個[詞解],本科生需要了解,
“夫吐血,咳逆上氣,其脈數(shù)而有熱,不得臥者,死。”
還有一個條文,就是第6條,講吐血的預后,這也是陰不斂陽,虛陽外浮,出現(xiàn)的一些情況,請大家自己看,特別是提到這個脈象,“數(shù)而有熱,不得臥者”,是屬于預后不好,屬于血脫氣亡,所以難治,預后不良,這是整個屬于吐、衄、下血,血證的部分,講完了。
下面,有關(guān)瘀血的內(nèi)容,來看看,《講義》上只有兩條原文,來論述瘀血,當然,胸滿的癥也含在其中了,時間允許的話,我想給大家作一個綜合的論述,來了解仲景對瘀血的認識,以及對后世,在理論基礎(chǔ)上所起的作用。
首先看第10條,“病人胸滿,唇痿舌青,口燥,但欲漱水,不欲咽,無寒熱,脈微大來遲,腹不滿,其人言我滿,為有瘀血。”(二類)
“唇痿舌青”,這是在望診上,首先點明,你得看口唇、看舌,這有無改變是瘀血標志,也可以說,非常有臨床診斷意義,也等于教給你,首先要看唇的色、形、質(zhì),顏色上,它一定不是正常的顏色,應該表現(xiàn)發(fā)暗,發(fā)紫,“痿”呢,咱們那天講《黃疸病》篇說,“痿者“怎么樣啊,“萎也”,萎黃的顏色,實際這個“痿”,我覺得應該看口唇的形,有瘀血的話,這口唇表現(xiàn),因為不榮,沒有新血,瘀血不去,新血不生,不能外榮,所以,他那個唇形可能有些干癟,可以理解成是“蔞”,或者是縮、癟,這是唇形,唇色是什么樣呢?應該瘀血的表現(xiàn),色紫、暗,也有的表現(xiàn)象斑一樣,顏色上不均勻,有深、有淺,有的時候,他(病人)都不容易發(fā)現(xiàn),但是我們一望診,他有的時候完全紫,象紫紺那就非常好認了,有的就表現(xiàn)為瘀斑,若舌青,也是青紫發(fā)暗,還是一個瘀血征象,這是表現(xiàn)在舌質(zhì)上,舌尖、舌邊,小的就是瘀點,大一點就是瘀斑,有的就會成片,還有的,比方說消渴病人,一伸舌,兩大條,條索狀的紫舌,也有那樣的,還有的表現(xiàn)為舌面的瘀點,都應該含在“唇痿舌青”范圍里,就是證明,他把瘀血的典型癥狀,從唇舌上點明了,這個條文,我覺得是一個臨床診斷意義,非常明確的條文。這個特點,(“口燥,但欲漱水不欲咽”),張仲景總結(jié)得非常實際,口燥,既不是熱盛傷津,又不是水液內(nèi)停以后的津不上承,是瘀血所致,口燥的特點是什么呢?“但欲漱水”,就是含口水漱漱口,不想咽下去,我們書上那個條文,寫的是繁體字的“嚥”,現(xiàn)在就可以寫這個字“咽”,一樣的意思,音、義完全相同,這就是瘀血內(nèi)結(jié)的表現(xiàn),是瘀血證的一個特點,一般脈證里面,這是一個特點,他點出來了,在這個地方,我請大家看一下注家的解釋里面,比方說《心典》,在第一行的后面,講的“口燥欲漱水者,血結(jié)則氣燥也”,是用瘀血的情況來解釋它,再一個特點,就是“無寒熱”,這就是我解釋它不是,由于熱證、熱邪傷津所致,不是那樣,“無寒熱”不是外感所致,而是再一次強調(diào),這種“口燥,但欲漱水不欲咽”,是瘀血內(nèi)結(jié)所致。
下面再說,就是脈的“微大”的問題,實際上就是脈來不流利,是澀脈的標志,遲嘛,脈來不流利,“微大”不是大脈,就是表現(xiàn)它,血行不暢的這種情況,我們書上說,脈象雖大,但是脈勢不足,往來澀滯遲緩,這是血瘀證無疑,它把血瘀證的特點,全都在這里面給點出來了,之后,它又講“腹不滿,其人言我滿”,我為什么,沒講第一個“胸滿”呢?就是說,這病人有兩種情況,一個是表示自覺胸滿,另一個,他確實有胸滿的情況,又說“腹不滿”,“胸滿”是自覺癥狀,“腹不滿”也是病人怎么樣,“其人言我滿”,是他自己表述的,這是關(guān)于“胸滿”和“腹?jié)M”,怎么認識?實際上,仲景對瘀血的論述比較多,特別是關(guān)于“胸滿”、“腹?jié)M”,都有說法,在《傷寒論》里面,我們復習一下,“少腹硬滿,小便自利者”,女勞疸的特點,“膀胱急,少腹?jié)M,大便必黑”,《傷寒論》里面還提到,“其人善忘,屢雖硬,大便反易,其色必黑者”,這一篇里面他又講到,“胸滿,……腹不滿,其人言我滿”,為什么又要說“腹不滿”呢?就是在望診上,包括他自己也是說,“我肚子不是很脹,但是,我就覺得滿”,外形上根本也不存在,膨隆脹大的表現(xiàn),這都是瘀血內(nèi)結(jié)所致。關(guān)于“胸滿”,還是這個情況,一共有幾種原因造成的,《醫(yī)宗金鑒》的注解,請大家看一下[選注],我覺得真是,注家也動腦筋了,為什么來鑒別診斷,這種“胸滿”、“腹?jié)M”,是瘀血證,而不是其它原因所致,請大家看《醫(yī)宗金鑒》,“表寒無汗,胸滿而喘者,風寒之胸滿也”,這是風寒所造成的胸滿,它必定得兼喘,這是一類,第二類是屬于實熱內(nèi)結(jié)的,“里實便澀,胸滿煩熱者”,他說是“熱壅之胸滿也”,就是胸滿得有煩熱,是指的實熱證,實熱壅盛表現(xiàn)出胸滿、煩熱,若是里實熱結(jié)所致,他前面也真說了,是“里實便澀”,就是便秘,里實便澀,那就是里實熱結(jié)了,那得是用承氣法了,這是胸滿兼有煩熱,還得兼有便秘,這是第二個類型的“胸滿”,第三個類型,是屬于停飲的胸滿,“面目浮腫,胸滿喘不得臥者,停飲之胸滿也”,這個我們都剛剛學過,《痰飲》篇里涉及,第四類,屬于氣滯胸滿,“呼吸不快,胸滿太息而稍寬者”,是屬于氣滯的胸滿。第五,就是我們這條所要說的,“病人無寒熱他病”,沒有外感,也沒有熱盛,“惟胸滿”,但是標志在哪里呢?“唇痿、舌青、口燥,漱水而不欲咽,乃瘀血之胸滿也”,所以,《醫(yī)宗金鑒》,它專門有《訂誤·金匱要略》,我覺得它這個分析,就是帶有鑒別診斷之義,很值得參考的,這就等于幫助我,分析了這一條原文的主要內(nèi)容。我為什么,不把“無寒熱”寫進來,而寫了這四條?我認為,到現(xiàn)在來說,也是臨床診斷醫(yī)學的,一個很重要的標志,這四條就是一般瘀血脈證,特別是對于“唇痿”的問題,我認為是,描述口唇色、形,就是他口唇色萎而不潤澤,一定是這樣的。
11條,“病者如熱狀,煩滿,口干燥而渴,其脈反無熱,此為陰狀,是瘀血也,當下之。”(二類)
這里,我覺得一個是“如熱狀”,口還渴了,比原來的,“但欲漱水不欲咽”稍重,發(fā)展到口渴癥了,這是一個,再一個,就是脈象上,反而怎么樣呢,還無熱了,這叫“陰伏”,“陰伏”是什么概念?這一條我這么講,作為有瘀血的病人,他“如熱狀”,象是熱證,因為他自覺心煩、口干、口渴,你說象不象個熱證,象。但是“如”,不是,“如熱狀”,張仲景在用詞上非常講究,告訴你,不要被假象迷惑,這是瘀血證,是瘀久化熱了,郁熱不得宣泄,他才口干、口渴、心煩,不是真正的熱證,是瘀血證,而且是瘀久化熱,因此,11條的證,要比第10條的證重了,10條是講了一般瘀血的脈證,現(xiàn)在講瘀血化熱的脈證。再一個,“其脈反無熱”是什么意思?“其脈反無熱”,而且說“此為陰伏”,即熱不在氣分,而在血分,拿什么作標志呢?因為若在氣分的話,那不得脈洪大嗎?現(xiàn)在他拿一個“反無熱”,說脈不是熱象、洪大的脈,這一定是從脈上說的,所以,這就是,瘀血阻滯日久以后,瘀而化熱的表現(xiàn),是血分所致,這就是在脈象上,體現(xiàn)不出來熱盛的洪大脈,是一種瘀血的脈,是澀脈,上下對舉,這就叫“陰伏”。
關(guān)于陰伏,注家有這么四種認識,我簡單說一下,(1),《醫(yī)宗金鑒》說,“其人當?shù)脭?shù)大之陽脈,今反見沉伏之陰脈,是熱伏于陰,乃瘀血也”,這個基本意思,符合我剛才說的,就是它認為是,熱伏于陰,在血分,是“瘀血也”,(2),曹穎甫說,“陰血內(nèi)伏,則脈不奮興”,就說它脈不可能那么快,認為應該指脈而言,因為它連著,“其脈反無熱,此為陰伏”,這是曹穎甫的認識,(3),就是尤在涇,他說:“陰伏者,陰邪結(jié),而伏于內(nèi)也”,他把陰邪說得,不是那么明確在瘀血上,(4),黃樹曾,在他的《金匱要略釋義》里面,他說:“血屬陰,血瘀于內(nèi),故曰陰伏”,所以,四個注家,《醫(yī)宗金鑒》和黃樹曾,都是說到瘀血上了,但是,直接來回答,什么叫“陰伏”,我認為,黃樹曾的說法比較正確,直接來說,“因為血屬陰,血瘀于內(nèi)”,就叫做陰伏了,因此,既然有瘀血不去,在我們中醫(yī)的基本理論里面,包括《內(nèi)經(jīng)》里,提出來主要治法,就是“留者攻之”,“血實者宜決之”,因此,你就是采取攻逐瘀血的辦法,什么方?桃核承氣湯、抵當湯、抵當丸,就是這一。
關(guān)于瘀血的部分,我想給大家簡單總結(jié)一下,如果從第10條,來講它的脈證的話,我覺得,還應該綜合仲景著作里面,所體現(xiàn)的內(nèi)容,比方我們《金匱要略》里面,提到了干血勞,“經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)氣傷,內(nèi)有干血”,干血是指的瘀血,那不是因虛而致瘀嗎?還有,就是《傷寒論》里面,提到蓄血證,蓄血也是瘀血,將來我們學《婦科三篇》,里面的桂枝茯苓丸證,他提到的“衃血”,衃血也是指的瘀血而言,當然《內(nèi)經(jīng)》的理論之后,還有積血、留血、惡血、死血等,這些都是指瘀血而言,在發(fā)病的問題上,我覺得可以考慮有這么幾種,一種是血液運行不暢,它瘀滯于臟腑,或者是停積于局部,這在我們前面所講到的都涉及了,就是血液運行不暢,瘀滯于臟腑,或者停積于人體局部。第二,就是血液不循脈道,妄行于脈外,但是又沒有流出之血,是一種“離經(jīng)之血”,比方說象外傷,沒破皮,也沒得什么,但是,你能看他皮膚,青一塊、紫一塊,瘀血在內(nèi),是它溢于絡(luò)外了,這是最多見的,比方我們看陰陽毒,升麻鱉甲湯加減兩個方,我們?yōu)槭裁纯偨Y(jié)它功效,叫做清熱解毒、活血化瘀呢?因為它“面赤斑斑如錦文”,皮下的出血形成了斑疹,這都是屬于這一類。第三,就是污穢之血,比方說婦科里面,我剛才講到崩漏下血,屬于污穢,象高脂血癥的這一類,在中醫(yī)里面,可以按照污穢之血、瘀血,這樣來對待,所以,活血化瘀藥,包括剛才講,為什么大黃,是一個瀉下藥、泄熱藥,又是活血、止血藥?也可以考慮它能夠降脂呢,就是因為它,還有化瘀止血的作用。第四,就是內(nèi)結(jié)為血瘀,如出血性中風,包括瘧母形成的癥瘕痞塊,因為我們后面,還要講一些,象鱉甲煎丸、大黃?蟲丸,所主治的癥瘕積塊,那就是內(nèi)結(jié)而成,現(xiàn)在就說,不是單一的瘀血,那是痰瘀互結(jié),包括瘧母,是和瘧邪在一起,很復雜,就是說,涉及到瘀血的概念,非常復雜,我說的瘀血病證,總結(jié)一下它的脈證,除了舌診是為主要標志以外,我覺得它應該還有一些,比方說:
1、疼痛,瘀血的疼痛,“通則不痛,不通則痛”,這在《血證論》里面也提到了,“瘀血在經(jīng)絡(luò)、臟腑之間,周身作痛”,它就是滯礙而痛,它的疼痛特點是,(1),疼痛,痛有定處,而且久而不愈,反復發(fā)作,針刺樣疼痛,是它的一個典型標志,針刺疼痛,有的疼痛如刀割,也有說象鈍痛、絞痛,都屬于瘀血疼痛,(2),就是常常和氣候、過勞有關(guān),當寒風、陰雨這樣的天氣,或者過勞、情緒不好的時候,特別是表現(xiàn)為晝輕而夜重,這都是和瘀血相關(guān)。(3),“得溫暖則舒,遇寒濕加重”,也是一個標志,這在前面,我特別在講,冠心病、心絞痛的問題上,給大家講了很多,都屬于這一類。(4),那個疼痛,單純用行氣止痛藥,療效不顯著,只能暫時地緩解,必須合活血藥,才能取消疼痛,這是關(guān)于疼痛的問題。
2、發(fā)熱,今天講口燥,瘀久化熱,就口渴,關(guān)于口燥、口渴的問題,和伴有發(fā)熱,我認為,它畢竟是屬于內(nèi)傷雜病的,一種慢性過程,漸積而來的,所以,你一定要注意,瘀積的部位、病程,和耗傷氣血的程度,要結(jié)合起來考慮。決定你選哪一類的藥,比方瘀血在腠理、肌肉,營衛(wèi)失和了,阻遏的氣血,使血行不暢的一種表現(xiàn),它可能是惡寒、發(fā)熱,但是頭不疼,絕對不是象外感那樣,再發(fā)展,就是壅遏氣血,氣機被郁滯的情況,它一般的沒有那種脈洪大的表現(xiàn),一定伴發(fā)著脈微大而來遲,就是一種澀象,如刀刮竹一樣,不流利了,再發(fā)展,瘀血,它最終是要耗傷陰血的,我們講女勞疸的時候特別講了,你看它的發(fā)熱多有特點啊,不是“日晡所劇”,就是“薄暮即發(fā)”,微汗出,手足心中熱,它一定要從瘀血考慮,熱到一定程度就陰虛了,這都是臨床應該注意的。在西醫(yī)學里面,還有稽留熱、弛張熱、間歇熱等,我們都可以參考的,你慢慢去摸索,反正陰虛熱,是“夜熱早涼”的特點,“口渴”的問題,就是說,應該是“但欲漱水不欲咽”,“但欲漱水不欲咽”,這是最大特征,到口渴的時候,實際他,病人也不喜歡喝什么涼飲,一定是這樣的,因為他不是熱盛所致。
3、就是健忘,包括《傷寒論》里面都提了,“其人喜忘者,必有蓄血也”,所以,精神疾患里面也是,健忘。
4、和精神神經(jīng)癥狀,應該聯(lián)合起來考慮,包括象外傷導致的,腦震蕩后遺癥也是這種,不是健忘,就是精神癥狀非常明顯,狂、煩。
5、麻木,麻木的這癥狀,就是血不養(yǎng)肌膚,特別是四末,表現(xiàn)得血瘀,還是血虛,那就是根據(jù)具體情況,具體看了。
6、剛才我們條文里面,特別強調(diào)唇舌的改變,表現(xiàn)為青紫,我覺得,象皮膚的表現(xiàn),眼目的表現(xiàn),在大黃?蟲丸證,條文里已經(jīng)告訴了,叫做“肌膚甲錯,兩目黯黑”,這也是望診,“望而知之,謂之神”,一看,看口唇、看眼目、看肌膚,這都是瘀血的表現(xiàn),是我們仲景學說里面,特別提出來的。
7、就是經(jīng)血不調(diào),在經(jīng)期上,不是提前,就是錯后,再不就是經(jīng)量澀少,時來時止,非常的不規(guī)則了,如果血色深,又有血塊,那更是瘀血標志,那就好辨了,這到婦科篇里再說。
8、還有一類出血,因為瘀血而導致的出血,這是瘀血阻礙了血行,發(fā)生了血滯和離經(jīng)外溢,這個瘀血性出血,它也有特征,剛才我說了血塊紫暗的問題,你象肝硬化的嘔血,那也是很突然的,但是,他(病人)的血色,顯得特別深、特別污穢,是那那樣的。便血也是那樣,也可以辨別它到底有沒有瘀血,痛經(jīng),還有產(chǎn)后惡露不行的腹痛,那也是很有特點的。所以,瘀血的疼痛,和出血,是伴發(fā)的。
9、積聚、癥瘕,特別是說有形之塊,不只是你能夠通過切診,或者是腹診診斷,當然是在腹部的腫塊,我說現(xiàn)在結(jié)合近代醫(yī)學的相關(guān)檢查,也等于幫助你認證積塊的部位,它和瘀血的關(guān)系怎么樣,“結(jié)塊,必有形之血也”,這是《血證論》,唐容川就是這么說的,“氣不行不能結(jié)塊”,只有“結(jié)塊者,必有形之血也”,是瘀血造成的,我們在前面分析方子說,瘀血單獨不行,得是痰瘀互結(jié),因為血水互患。
10、就是咳喘,這是由瘀血阻滯氣道,阻礙氣機的出入,出現(xiàn)了咳、喘,我們看呼吸四病,我不是說嘛,別著急止咳,先著急化飲,化飲同時,你可以兼顧一下活血,很有利于改善癥狀。
11、在脈象上,特別就是澀脈,或者澀中帶弦,或者是弦細的脈,關(guān)于方藥的問題。
借此機會,我也說一下,因為我前面講得比較簡單,剛開課的時候,我就講了植物活血藥的那幾類,現(xiàn)在我說,在活血化瘀藥的選用上,第一類,通用的、一般的血瘀證,就是用桃仁、紅花、赤芍、當歸、丹參,這就是一般性的血瘀證所常用的藥物。第二,就是行氣消瘀藥,行氣消瘀作用,一個是川芎,再就是姜黃,還有,比方為了治肝病,你可以考慮到郁金配姜黃,玄胡配姜黃,再就是三棱、莪術(shù)了,這都是屬于行氣消瘀,效果非常好,比方說,活絡(luò)效靈丹,丹參、當歸,配乳午、沒藥,如果是脾胃不好的人,用乳香和沒藥,他有反應,胃有刺激癥,所以,你一定要根據(jù)具體情況應用,我認為,行氣消瘀法,對肝膽疾病,特別是胃的情況,要注意選藥。第三,就是通絡(luò)散瘀藥,如穿山甲、漢三七,姜黃也是這樣的作用,通絡(luò)散瘀,再就是蘇木,你沒看治跌打損傷的方藥,有蘇木。第四類,也就是常用的,破瘀通經(jīng)的藥,這一類的藥用得比較多,特別是在婦科,包括骨科、外科的外傷這一類,象生蒲黃、生五靈脂,失笑散的成份本身就告訴你了,活血破瘀還能通經(jīng)、還能止痛,婦科里面常用的,象王不留行,劉寄奴,坤草(即益母草)、當歸,川芎、牛膝、地龍這一類藥,都屬于破瘀通經(jīng),也有很好的止痛作用。第五類,就是祛瘀破癥的藥,這是用于治療有形之痞塊,我覺得,在前面講的,三棱、莪術(shù)、桃仁、紅花不行,你就選用蟲類藥,如水蛭、虻蟲、?蟲(土鱉蟲)。第六類,止血化瘀藥,“瘀血不去,新血不生”,他(病人)還是出血,你怎么辦呢?止血消瘀,首選三七,漢三七,再就象茜草炭,都不用多,5克或10克,就有了化瘀止血的作用,再就是炒蒲黃,也有這樣的作用,當然,你得分藥性是偏寒、偏涼,還是偏溫、偏熱,這得區(qū)別對待,再就是藕節(jié),我覺得,象昨天講的,那個肝病挺嚴重的病人,你想活血,又怕他出現(xiàn)出血傾向,你就配點(老節(jié))藕節(jié)就行。第七類,涼血散血藥,這就象丹皮、丹參、赤芍、郁金,就屬于涼血散血,能夠行瘀的藥。第八類,就是化瘀利不藥,我已經(jīng)說過了,益母草、澤蘭,化瘀利水。第九類,活血補血藥,活血補血藥里,比方說,當歸、雞血藤、丹參,對四肢麻木來說,用雞血藤,你象我們講黃芪桂枝五物湯,他說的“一方可以加人參”,我認為,加雞血藤,30克或50克,效果很好,補陽還五湯,你能不能加上雞血藤?也行。第十類,祛瘀止痛藥,我剛才已經(jīng)說過了,乳香、沒藥、紅花、五靈脂、三七,再就是血竭,骨傷科愿意用,象婦科里面,用血竭也非常好,蘇木也行,這是祛瘀止痛類。第十一類,是屬于散血消腫的藥,象大、小薊,赤小豆,鹿角霜,鹿角膠,都可以的。
好,這堂課下課。
相關(guān)閱讀
精彩推薦
- 太上感應篇原文
- 老子道德經(jīng)全文及譯文
- 老子河上公章句卷一
- 老子道德經(jīng)全文
- 太上感應篇例證語譯 第一卷
- 太上感應篇感應選錄
- 卷一 道德部
- 逍遙游第一
- 卷六十四 百家
- 老子河上公章句卷二
- 老子道德經(jīng)名句
- 始計第一
- 太上感應篇后記
- 卷一 暢玄
- 捭闔第一
- 老子河上公章句卷三
- 太上感應篇例證語譯 第二卷
- 卷三十三 山東四
- 老子河上公章句卷四
- 原始章第一
- 道原
- 印光大師序
- 老子道德經(jīng)原文
- 卷六十三 喻蔽
- 一宇(宇者,道也。)
- 李炳南居士序
- 卷一 文韜
- 齊物論第二
- 天瑞第一
- 內(nèi)篇第一逍遙遊
- 卷一人謀上●天無陰陽篇 第一
- 卷五十六 安貧
- 太上感應篇例證語譯 第四卷
- 老子道德經(jīng)簡介
- 卷六十九 知止
- 太上感應篇例證語譯 第三卷
- 馬蹄第九
- 人間世第四
- 第一計 瞞天過海
- 卷二 混元混洞開辟劫運部