第27講

　　第27講 第六篇：概述 血痹病證治（１）

　　同學們好，我們這堂課要講，《血痹虛勞病脈證并治第六》篇的內容，這個篇章，也是《金匱要略》里面，比較重點的篇章，前面講了幾篇，可以說是涉及到，臨床的常見病、多發(fā)病。第三篇，屬于一個特色篇，《百合狐惑陰陽毒》篇，這一篇，是屬于我們中醫(yī)學里面，治療慢性疾病，不管是從因、機、證、治上，還是從組方上，是張仲景創(chuàng)制的有效經(jīng)方，比較集中的一個篇章，所以，要占用的時間稍微長一些。

　　合篇意義，我想給大家歸納四點：第一，從證候上說，同屬于虛證。疾病上來說，為什么我未說病，而說證候呢？因此我說，兩種疾病，不管是血痹病，還是虛勞病，在證候反映上，按照八綱辨證，統(tǒng)屬于虛證。所以，不說是病證而說成證候。第二，就是病情上，同屬于慢性虛弱性疾病。咱們平常說慢性病，它就屬于慢性病。但是，現(xiàn)在，對慢性病的范圍或者定義，是太寬了，而這篇確實是，指的慢性、虛弱性疾病。第三，就是病機上，陰陽、氣血、營衛(wèi)不足，甚則虛損。也就是說有輕重之別，輕的是指不足，重的則是虛損。第四，就是在治療上，扶正為主，就是扶正固本，治本為基本法則。在治本的方面，大家就能體會，本于哪呀？五臟里面，以誰為本呢？脾、腎為本，要補益脾、腎。這就是本合篇的意義，我從這四點上，給予概括，在證候上，同屬于虛證；在病情上，同屬于慢性、虛弱性疾��；病機上，又都屬于陰陽、氣血，包括營衛(wèi)的不足，甚則陰陽氣血虛損；治療上，以扶正為主，也就是扶正固本，補益脾腎，非常重視補益脾腎，不管是對血痹、對虛勞，都是這樣的。兩個病比較起來，以虛勞病為主，血痹就是兩條原文。

　　首先，講一下血痹病的概念，開始的時候，我給大家講過疾病的命名，血痹病就是病位，與病機的結合命名，病位在血分，“痹者，閉也”，是病機。所以是病位與病機結合，起名叫血痹了。你是不是能夠想起，它是怎么結合，叫做血痹的呢？這個病位，是在肢體的局部肌膚，因此，在概念上，我們把病位寫進來，就是以肢體局部肌膚的，麻木不仁為主癥，原文說“如風痹狀”，因此，或兼有輕微疼痛，為主癥的一類疾病。什么叫血痹？是指肢體的局部，也等于提示了病位在肌膚，是肌膚的麻木不仁，或者兼有輕微疼痛，為主癥的一類疾病，就叫做血痹病。關于病因、病機，以及我剛才提到的病位，為什么在血分，為什么在肌膚，我們結合原文分析以后，再給大家概括。

　　現(xiàn)在說虛勞病的概念，虛、勞，在《難經(jīng)》里面有《虛損》篇，有五臟虛損，講了五臟虛損怎么治，所以，虛勞，為“虛損勞傷”的簡稱。作為虛勞的范圍，因為是講五臟的虛損勞傷，一般的老百姓，他指的是得癆病了，那是指的肺結核，他也知道肺癆，是癆蟲所致，但是，它僅僅是，我們要講的虛勞病里的一種，在咱們［附方］里，有個“獺肝散”，其中講了“一門相染”，說那個病有傳染性，但一般的虛損勞傷，并不具備傳染性，這要嚴格區(qū)別開來，因此我們說，虛勞病廣，而所指的肺癆，僅僅是含在其中的一種病證，因此，虛勞病是泛指一切，慢性、虛損性、衰弱性疾病。對虛勞的概念，和《中醫(yī)內科學》所講的，我認為是一致的，就是泛指一切，慢性、虛損性、衰弱性疾病，叫做虛勞。

　　關于概述的部分，我講了合篇意義，包括四點，再講了兩個病的概念，有關病因、病機，或者是其它的內容，結合原文給大家分析。

　　現(xiàn)在，首先來講血痹，第1條要說的問題，就是血痹有輕、重之別，輕證是個什么樣子，然后，再提他用什么治法來治療。這兩條原文，第1條是二類條文，大家熟悉一下，第2條，因為是黃芪桂枝五物湯這個名方，為一類條文。首先，請大家看原文：

　　“問曰：血痹病從何得之？師曰：夫尊榮人骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風，遂得之。但以脈自微澀，在寸口、關上小緊，宜針引陽氣，令脈和，緊去則愈。”（二類）

　　請大家看［�？保�，《醫(yī)統(tǒng)正脈本》，徐镕本，寫的是“重因”，不能背“重困”，“重因”，又一次因疲勞汗出的意思。

　　所以，這個條文里面，首先提出的問題，血痹病是怎么得的呀？要詢問一下血痹病的病因，然后，他在回答上，首先提出來體質因素──“尊榮人”，我開始給大家交代了，“體質”的概念，所以，在以后，凡是涉及“體質”的問題，我就不加解釋了。“尊榮人”，就和剛才我們說的“盛人”是一樣的，養(yǎng)尊處優(yōu)的人，古代統(tǒng)治階級、上層人物，養(yǎng)尊處優(yōu)，當代仍然有，養(yǎng)尊處優(yōu)、好逸惡勞的人，就是“尊榮人”，“尊榮人”的體質因素，就是說明血痹病的易感人群，他有這個特征，也是外強中干，痰濕體質，多痰濕。多痰濕的體質責之脾運不健，這個“夫”字，就不解釋了，這“夫”字是發(fā)語詞。“尊榮人”的體質特征，標志著有這樣的一個情況，“骨弱肌膚盛”，“尊榮人”“肌膚盛”，體形上看挺豐滿，但是“骨弱”，這說明了兩個問題，第一，“骨弱”，則腎虛，“肌膚盛”，痰濕之體，則脾虛，這就是本虛了。說慢性、衰弱性的虛勞病，需要補益脾腎，“骨弱肌膚盛”也是提示本虛，虛在脾、腎，剛才我們也提到了，“腎主骨，肝主筋”，現(xiàn)在說“腎主骨，脾主肌肉”，所以，這脾腎的虛，也是值得重視的地方。下面又說，“重因疲勞汗出”，“重因”，有的人分析，是因為脾腎不足，容易感受風邪。還有一種認為，本來這種“骨弱肌膚盛”的體質，不耐勞作，稍事活動就汗出，疲勞，倒不一定象，勞倦傷脾的那種程度，而是說，“尊榮人”好逸惡勞，不耐勞作，稍一活動就汗出，這還是在本虛的基礎上，汗出則容易招致風邪，“加被微風”，汗出是因腠理不固，表、里都虛的表現(xiàn)，所以，他容易疲勞汗出。腠理又不固，從表、里上，都是不固的，又“加被”，“被”，感受的意思，就是又被輕微的風邪所感受，被侵襲的意思。“加被”，就是又增添感受了，輕微的風邪。下面說了“遂得之”，什么叫“遂得之”？“于是”的意思，于是就得了血痹病。

　　這是回答了血痹病的病因，內因，歸納為營衛(wèi)、氣血不足，這個本虛，不能象虛勞病那么嚴重，因為他講的是“骨弱肌膚盛”，就是輕微的，微風，外邪引起的，因為是病在肢體的局部，在肌膚。因此，這個本虛，就概括它是營衛(wèi)、氣血的不足，內因，是營衛(wèi)氣血不足，外因，就是輕微的風邪，感受風邪了，外邪，營衛(wèi)、氣血不足，又被微風所感，感受輕微的風邪，他就得病了，是這樣的一個病因。

　　那么病機怎么解釋，痹阻到血分，血分滯而不通，怎么影響到肌膚了？剛才提到了，涉及到脾的問題，脾主肌肉，脾主四肢，所以，肢體的局部……為什么叫肢體局部呢？他可以在人體不同的局部的肌膚，比如說，末稍神經(jīng)炎，西醫(yī)講的是，“襪套式”、“手套式”的麻木，就在肢端的肌膚上麻木，也有的，比方說因為外傷，導致的皮神經(jīng)損傷，若把胳膊碰了，他可以出現(xiàn)上肢的肌膚麻木不仁，這兒是里尺、外橈，這都屬于皮神經(jīng)范圍內，所以說，是肢體局部的肌膚麻木不仁，范圍一定是比較寬闊的，是肢體的任何一個部位，不是說所有的肌膚都麻，這比較符合臨床所見的一些病證，像末稍神經(jīng)炎、皮神經(jīng)損傷等病，包括剛才我們提到的，像動脈硬化、頸椎病，這是一種，還有一類，就是屬于神經(jīng)性、壓迫性，同時出現(xiàn)的麻木不仁，也可以屬于這個范圍來考慮。因此其病機，我們概括起來說，就是血脈痹阻，血分滯而不通，這是血痹病。通過原文分析，我們給它歸納，內因為營衛(wèi)、氣血的不足，外因為輕微的風邪侵襲，或者說感受輕微風邪，內、外這么一種情況，造成血分的滯而不通，叫血痹，“痹者，閉也”，病位是和血分相關，血分的滯而不通，也是血脈痹阻所致。這是有關血痹病，怎么得的。

　　分析到這，我為什么說它是血痹病的輕證？就是從“加被微風”分析來的，輕微的風邪，僅僅是傷害了他哪呢？肌膚和血分相關，血分的滯而不通，影響到肌膚的局部而麻木不仁，所以，是血痹輕證。

　　下面這條文，涉及到句讀，用脈象來進一步論證，是一個血痹病的輕證，然后提出治法，趙開美的本，句讀就是：“但以脈自微澀，在寸口、關上小緊，宜針引陽氣……”，后面是講治法，現(xiàn)在，我向大家介紹三種句讀的形式，看理解力。

　　第一，是黃樹曾的《釋義》，他怎么句讀的呢？“但以脈自微澀在寸口、關上小緊”。

　　第二種形式，就是《心典》，尤在涇的，“但以脈自微，澀在寸口、關上小緊”，這是第二種，《心典》的句讀。

　　第三種，就是咱們《講義》的句讀，《講義》就是趙開美的了，就像現(xiàn)在這樣，“但以脈自微澀，在寸口、關上小緊”。

　　剛才已經(jīng)在病因、病機上分析了，屬于陰陽營衛(wèi)的不足，特別是營衛(wèi)、氣血的不足，他（黃芪的表示）整個的“微澀”，都是在寸口，且表現(xiàn)的是“關上小緊”。尤氏的“但以脈自微”“澀在寸口，關上小緊”，他們倆（黃氏、尤氏）的認識，都是在“關上小緊”。我們《講義》現(xiàn)在是，用寸口和關上小緊，來證明偏于表，第一，證候輕，第二，風邪淺表，中邪淺表，第三，風邪輕微。一個“寸口”脈位，來表示三層意思，第一，就是血痹病的證，第二，是個輕證，輕證的依據(jù)是什么呢？中邪淺表，在寸口，“小緊”是稍緊的意思，“緊”為風寒之邪，表示外邪中的程度，是在寸口、關上同見稍緊之象，因此，它是血痹病的輕證，表示中邪淺表，風邪輕微。再看“但以脈自微澀”，這個“微澀”，稍微有一些血分的滯而不通。也有的人認為，“微”，也證明是我剛才說的，營衛(wèi)氣血不足，這是先講我們《講義》，這種句讀的含義，“脈自微”，營衛(wèi)氣血不足，“澀”，血分滯而不通，在“寸口、關上小緊”，是寸脈、關脈都見稍緊之象，所以它是血痹輕證，意味著中邪淺表，風邪輕微，這是我們《講義》這種句讀的結論，和我剛才分析的病因、病機完全一致。

　　現(xiàn)在要看黃氏的句讀，特別是“關上小緊”，寸脈是微澀，這表達的意思是不一樣的，即強調衛(wèi)陽不足，感受微風所致血行不暢，它與尤氏兩者之間的句讀，最后的落點均在“關上小緊”，能不能體現(xiàn)我所要說的，血痹輕證是中邪淺表，風邪輕微呢？它深入到關脈上了，表現(xiàn)風邪為重，因此，不能表達這個原意，就是它們兩個不同，句讀的結果，同為“關上小緊”，不能體現(xiàn)，“在寸口、關上小緊”的三個含義，所以，我們同意，按照《講義》趙氏的這個句讀辦法，和我們剛才分析的，病因、病機就一致了，也就是說，形盛而氣虛的病人，氣血難以滲達到肌膚，所以脈俱微且澀，這是血痹病應見的脈象，脈微而且澀，是血分的滯而不通，所以，這是它的本脈，這是肯定的，不管怎么句讀，血痹病的本脈就是微澀，氣血營衛(wèi)不足，影響到血行，所以血行不暢，病在血分，這種體質的人，哪怕偶感微風，也容易造成血痹，所以，原文說“遂得之”。趙氏這個斷句，一個是要說明體質，二是要說明微風輕淺，這種句讀，我要表達的意思，第一，體質一定是“脈自微澀”，第二，是要表示風邪輕淺，所以血痹病證自輕。

　　治法，提出個什么治法呢？“針引陽氣”，就是針刺法，用針刺法引動陽氣，因為病在血分，是血行不暢了，血分的滯而不通。昨天還在復習“氣為血之帥”，“氣行則血行”，“氣滯，血愈滯”，怎么能夠使氣行，推動血行呢？用針刺法，用針刺來引動陽氣，“氣行則血行”，這是一層意思，既然是營衛(wèi)氣血的不足，怎么還要針刺法呢？就是因為他病證輕微，就輕，“急則治其標”的辦法，然后，你再去考慮，它的氣血營衛(wèi)的補益，所以，這是一個“急則治標”的辦法，用針刺法引導陽氣，使陽氣行，則邪去，邪去則脈和而不緊，“令脈和緊去則愈”。實際上他認為，氣行則血行，“寸口、關上小緊”的問題解決了，氣血營衛(wèi)的運行，也就得以恢復，因此，輕證得愈，總之，這句話是說明針刺有效，氣行則血行，“寸口、關上小緊”的脈象，亦得以解除，營衛(wèi)氣血也就暢行了。

　　第1條，我還是覺得比較好理解的，因為是病在氣血的不足，又感受了輕微的風邪，這樣一個內、外因，造成血分的滯而不通，因此，針刺法引動陽氣之后，血分的不暢就得到糾正，“寸口、關上小緊”的脈，也就會解除了，所以說，這不是獨治血分，而是去引動陽氣，達到氣行則血行的目的。

　　下面，我們來看第2條，這是個一類條文，講的是較重證，就是較重證的臨床特征和治法，也就是屬于血痹病的正治法。原文說：

　　“血痹陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。”（一類）

　　什么叫“陰陽俱微”？它的脈證是什么樣的表現(xiàn)？治法，黃芪桂枝五物湯，為什么是主治方？有什么作用？這個條文就要解決這幾個問題。他這個“血痹陰陽俱微”是連起來說的，有的條文就認為，應該是“血痹，陰陽俱微”，我認為，這個逗號有沒有都行，還是來講血痹的常見脈證，那源于它什么呢？“陰陽俱微”。“陰陽俱微”意味著氣血、陰陽俱不足。因為上一條，是用脈象來推論病因病機的，因此，“陰陽俱微”一個理解，是從周身的陰陽、氣血、營衛(wèi)，這方面來考慮，俱不足。還一個，從辨脈法上來考慮，因為從脈學的陰陽屬性上來講，有三種說法。第一個，是從脈位上說，寸脈為陽，尺脈為陰，從脈位上來分陰、陽，就是以關脈為界，分前后，寸脈為陽，尺脈為陰。還有一個，就是從脈的取法上，浮取為陽，沉取為陰。再一個，就是從脈象分類上，浮脈、數(shù)脈、滑脈，為陽脈，沉脈、遲脈、緊脈、弦脈為陰脈。說“陰陽俱微”，你怎么知道，它是陰陽、氣血、營衛(wèi)俱不足呢？就是對脈象來說，這三種辨脈法全都不足，均表現(xiàn)不足的樣兒，因此，這個“陰陽俱微”的理解，就是這樣的。顯然，比我說營衛(wèi)、氣血不足為重，從內因上來說，這就是為重的表現(xiàn)了。具體的，他又講“寸口關上微”，寸口為了是，以關脈為界，所以，在“寸口”和“關上”，脈位為陽位，脈見的是微脈、小脈、弱脈，虛的脈象，這是不足。顯然，這表現(xiàn)的是陽微、陽氣不足，這樣的一個主要情況，這是在陽位上，見到虛弱的脈，所以是陽氣的不足。“尺中小緊”，這個“小緊”和剛才說的一樣，是稍緊的意思，但是尺中，是陰脈，陰位上又見陰脈，因此是意味邪氣偏盛，這就是風邪比較重，或者說，作為緊脈，是主寒邪，也就是廣義來講，風、寒比較重，而且傷及血分，所以，一個是風、寒之邪，邪氣比較重，因為緊屬寒，剛才講的是風邪，也可以泛指風寒之邪，邪氣較重，再一個，是邪中較深，因為到尺脈了，第三，血痹為重證，這都是從脈象推論的。所以“陰陽俱微”，我首先告訴你，是陰陽、氣血、營衛(wèi)都不足，“俱”嘛，這也是范圍副詞，都不足，拿什么做根據(jù)，就是從這三個方面來分析，在陽位上見陰脈，是陽氣的不足，在陰位上，又見陰脈，因此，它表達的是風寒之邪較重，邪中的部位較深，是作為血痹重證論述的。當然，血分滯而不通的程度，也比輕證為重了。

　　重點要介紹的，就是“外證身體不仁，如風痹狀”，是本條臨床表現(xiàn)的一個主要特征，“外證身體不仁”，這就是我剛才講的，整個身體，是在筋脈，還是在骨骼，所以這個問題需要說明，是身體的局部，也可以說，是剛才我們強調的，是肢體的局部，特別是肌膚不仁，麻木不仁。“外證身體不仁”，是指的肢體的局部，肌膚的不仁。“如風痹狀”，不是風痹，“如”，好象，風痹的特點是游走性疼痛，它不象風痹那么疼痛，但是具有游走性。所以，兼有輕微疼痛，而不說游走性疼痛，這就是血痹病，典型的臨床表現(xiàn)、特征。

　　原文說“外證身體不仁，如風痹狀”，怎么辦？“黃芪桂枝五物湯主之”，這個方子，又是桂枝湯的化裁而來的方劑，桂枝湯，在《傷寒論》里，講它是調和營衛(wèi)的作用，對我們治療內傷雜病來說，它就是調和陰陽的作用，所以，注家也深刻地理解了，仲景的意思，認為桂枝湯在外，調和營衛(wèi)，在里，就是調和陰陽。從哪來？剛才我分析了原文第一句話，“血痹陰陰俱微”，桂枝湯法，實際上桂枝湯是一個，調和陰陽的方子，是和解法、平調法，在外，調和營衛(wèi)，在里，調和陰陽，這個代表方劑，要不說《傷寒》、《金匱》原著，藥物使用頻率最高的，即是桂枝湯法，外感用，內傷也用，咱們再看，對血痹重證，黃芪桂枝五物湯是怎么化裁來的？黃芪是3兩，芍藥3兩，桂枝也3兩，生姜6兩，桂枝湯里的生姜是6兩嗎？不是，這是倍用了生姜，增大了用量，由3兩變6兩了，大棗12枚，少甘草，為什么不用甘草呢？也和我昨天講鱉甲煎丸一樣，去掉甘草的甘、緩之性，現(xiàn)在要靠藥物治療了，要去掉甘、緩的甘草，再請大家注意，它原文后面的小字，“一方有人參”，他覺得加黃芪益氣行痹的作用不夠，再加上人參，增強氣推動血的力量，這個方的加減，很明顯，是由桂枝湯去甘草，倍用生姜，加黃芪組成。黃芪，就是甘溫補益之力，來益氣，再一次講到黃芪。倍用生姜的道理呢？這回我們又來復習桂枝和生姜的配伍，都是辛溫藥，桂枝配伍生姜，通陽行衛(wèi)，專門走肌表，有黃芪在這里，也為了實衛(wèi)氣，我們原來講桂枝湯，叫做“辛甘生陽，酸甘化陰”，它這里面，仍然保留了這個意思，才能調和陰陽，調和營衛(wèi)。大棗，就是調和營衛(wèi)的功能了，芍藥，和營理血，得走血分，所以，這五個藥加起來，就是既有甘溫益氣、甘溫補益的作用，又有桂枝配生姜的那種通調的作用，通陽行衛(wèi)，使衛(wèi)氣能通，所以叫做“五藥相合，溫補通調”，溫補通調并用，是益氣通陽，和營行痹的功效，有的說，就是益氣行痹的作用，怎么益的？怎么行的？這就是既有溫補之性，又有通調之力，故五藥相合，溫、補、通、調并用，所以，對于這樣一個血痹較重證，也能看出，他仍然是拿《內經(jīng)》的原則做指導的，請看《講義》，他說了立論根據(jù)，66頁，引了《靈樞·邪氣臟腑病形篇》說：“陰陽形氣俱不足，勿取以針”，這個時候是陰陽俱微，不能再用針刺法了，“而調以甘藥”，調什么甘藥？《內經(jīng)》沒有指示，這個原則，仲景深得其要領，就擬定了黃芪桂枝五物湯，看看是不是達到了這個作用？怎么溫陽行痹的呀？黃芪的補氣，桂枝倍用生姜的配伍，能夠走表達肌膚，能夠行陽、實衛(wèi)，作為芍藥，走血分，通血痹，再加上大棗和生姜的，調和營衛(wèi)作用，我認為方中這個配伍，重點是桂枝倍用生姜，為什么它本方比桂枝湯，要倍用生姜呢？桂枝配生姜的道理，是辛溫通陽的力量加強，一定是這樣的，《講義》它是按照藥物組成，推理講的功效，我今天，實際上給大家交代了，桂枝的配伍，前面講過桂枝配麻黃，桂枝配白術，桂枝配炮附子，現(xiàn)在我又講了一個桂枝配生姜，是不是值得深入的思考呀？一個桂枝湯，你看它很簡單，尤其一講它平調陰陽，調和營衛(wèi)的話，就說“辛甘生陽、酸甘化陰”。我單拆出來桂枝和誰配伍的作用，請大家注意。它本方正因為，溫、補、通、調并用，才達到了益氣通陽，和營行痹的作用。所以，振奮陽氣，才能溫通血脈，達到調暢營衛(wèi)的作用。

　　在臨床意義上，不管是內科、婦科，還是神經(jīng)科，廣泛應用，比方說上一節(jié)課提到的補陽還五湯，基本方是誰呀？就是它，重用黃芪，但是，它這里面缺欠的，就是沒有明確的活血化瘀藥，但是，他覺得，應該既行氣，又和營，一定要解決血分滯而不通的問題。

　　就講到這里吧，謝謝大家。