第25講

第25講 第五篇：歷節(jié)病證治（２）

　　同學(xué)們好，今天我們接著上一次的課，講歷節(jié)病的證治，歷節(jié)病的證治在本篇的原文里，有風(fēng)濕歷節(jié)，用桂枝芍藥知母湯主之，寒濕歷節(jié)用烏頭湯主之。桂枝芍藥知母湯這個方劑的配伍，我認(rèn)為應(yīng)該聯(lián)系我們在，講濕病的過程中提到的甘草附子湯，甘草附子湯的作用，就是它有兼走表里，祛風(fēng)除濕的作用，所以有扶正達(dá)邪的力量。甘草附子湯，它的主治證是表、里陽氣俱虛，風(fēng)濕并重，因此盡管是說風(fēng)濕歷節(jié)，實際也看出來，這個方也可以治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，治療風(fēng)濕在表、里陽氣俱虛，風(fēng)濕并重。
　　這個方子的組成，我們看到其命名，是以桂枝、芍藥、知母命名，為什么？這里我引一下注家的著述，昨天把原文本意說完了，現(xiàn)在我講［按語］，方劑配伍，為什么名“桂枝芍藥知母湯”？徐忠可在他的《論注》里面說，“桂枝行陽”，他就把知母和芍藥寫的是“母、芍”，咱們昨天講，知母和芍藥配伍是滋陰清熱的作用，因此，對于風(fēng)濕歷節(jié)漸次化熱傷陰的情況，最適合于用這個方子，如果從歷節(jié)病，風(fēng)濕歷節(jié)來講，它是風(fēng)濕相搏在筋骨、關(guān)節(jié)，有漸次化熱傷陰的情況，所以一定要用知母、芍藥。在方解里面，我除了講甘草瀉心湯的作用以外，講了知母配芍藥是滋陰清熱的作用，他（徐忠可）說：“方中藥品頗多，獨挈此三味以名方者，以此證陰陽俱痹也。”，它方劑組成的藥物這么多，結(jié)果起名叫“桂枝芍藥知母湯”，拿這三味藥來表明什么呢？說這個方子主治的“陰陽俱痹也”，所以我說，你也不必照《講義》，說是含麻黃加術(shù)湯，含桂枝附子湯，含甘草附子湯，我說你就記住甘草附子湯，甘草附子湯正好是聯(lián)合用藥，甘草、炮附子、桂枝、白術(shù)，這叫甘草附子湯，正好是表里兼顧，陰陽俱痹均解決，然后再說芍藥配知母，滋陰清熱，麻黃配防風(fēng)就是為了散寒祛濕，這個方子我覺得配伍也好，還是功效也好，還好記，比《講義》上的容易把握。另外徐忠可又說：想祛寒，你就得用熱藥，對于化熱、郁熱已盛的情況，就用寒藥，反過來說你若說欲治其熱，用寒藥，對肝腎先虛的情況不利，所以用桂枝、芍藥、知母，再加上炮附子，寒熱并用，而且也有辛散苦泄之意，對于這樣的一個復(fù)雜病情很有針對性，因此對于風(fēng)濕歷節(jié)，以桂枝芍藥知母湯為基礎(chǔ)方，汲取歷代醫(yī)家研究精華，進(jìn)行藥物篩選，對于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，就是對尩痹的研究，有很好的研究優(yōu)勢，這是桂枝芍藥知母湯。
　　再一個既然要講配伍，我們在《緒言》里面講過，在方劑的運(yùn)用上，他（仲景）既重視單味藥的作用，也注意在方劑中配伍的時候，所發(fā)揮的作用，其中在《緒言》里面，它舉了桂枝，舉了附子，舉了麻黃，但是都是以湯方來說，現(xiàn)在我給大家一個提示，比方這張方子里，桂枝配麻黃是什么意思？發(fā)汗，是要發(fā)汗的，但是一定要遵照第二篇講的，是“微發(fā)其汗”的原則，所以它這里也有白術(shù)，與桂枝配合麻黃的作用就是微汗，祛風(fēng)、寒、濕邪，不管是風(fēng)濕、寒濕，還是風(fēng)、寒、濕邪俱備，就是要取其微汗法，祛除風(fēng)、寒、濕邪。桂枝配白術(shù)，溫經(jīng)通絡(luò)，燥濕止痛，所以我說以桂枝為主藥，配合它藥的作用，還有桂枝配炮附子，在這個方子里有體現(xiàn)，桂枝芍藥知母湯，桂枝配炮附子，甘草附子湯里有沒有，桂枝附子湯里有沒有，還有就是我們講的八味腎氣丸，現(xiàn)在沒講到八味腎氣丸，咱們以腎氣丸為例，不是列舉全書五用嗎？崔氏八味丸，不是炮附子配桂枝嗎？所以這個作用都是為了助腎陽，通陽行痹的，這是我借著桂枝芍藥知母湯，看到藥物的作用、配伍，以及用它全方所發(fā)生的作用，這個方子實際上是寒熱并用，因此對風(fēng)濕歷節(jié)也好，整個歷節(jié)病也好，它是屬于痹證的一個特殊類型，病情更為復(fù)雜，亦更為深重，因此和外濕的治療有所區(qū)別，這就是我第一個要講的，就是配伍的問題，用桂枝芍藥知母湯來舉例，請大家自己去看徐忠可的《論注》，他對這些的認(rèn)識。
　�。叟R床應(yīng)用］作為歷節(jié)病的這兩張方子，因為烏頭湯我還沒有講，我現(xiàn)在提示，就是關(guān)于“痛掣”，疼得都伸不開，不可屈伸，包括肩周炎，你說是風(fēng)濕性的，還是類風(fēng)濕性的？風(fēng)濕性的肩周炎最多見，但確實舉不起來，后腦勺都夠不著，類風(fēng)濕侵犯大關(guān)節(jié)，有的就到脊柱，出現(xiàn)強(qiáng)直性脊柱炎，因此［臨床應(yīng)用］“風(fēng)濕四病”按照西醫(yī)的這種認(rèn)識，包括哪一些病證呢？首先是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)寒濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎。其它比方說痛風(fēng)、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，銀屑病關(guān)節(jié)型的，就是除了風(fēng)濕四病以外，我也提到了痛風(fēng)性的、銀屑病性的，還有反應(yīng)性的關(guān)節(jié)炎。這都可以按照，對歷節(jié)病的這種認(rèn)識，內(nèi)因有肝腎的不足，有氣血的虛弱，也有實證的即胃熱的內(nèi)蘊(yùn)，外因的話就是風(fēng)、寒、濕邪侵襲，病變的部位是在筋骨、關(guān)節(jié)，這就比我們講濕�。ㄍ鉂瘢┥鷦拥枚啵�病情也復(fù)雜。所以一定是肝腎的氣血不足、虧損，是本病的內(nèi)因，風(fēng)、寒、濕邪的外襲是其外因，因此在病情上表現(xiàn)為本虛標(biāo)實，是痹證的一個特殊類型。我剛才已經(jīng)說過了，我想作為西醫(yī)來說，在病變早期，關(guān)節(jié)疼痛，當(dāng)然類風(fēng)濕非常明顯，它是多發(fā)性的一種小關(guān)節(jié)的損害，然后配合Ｘ線，但是早期不典型，根本查不出來，或者是血常規(guī)檢查白細(xì)胞略高，最關(guān)鍵是鑒別點就是類風(fēng)濕因子，現(xiàn)在咱們老中醫(yī)也知道，為了早期診斷，早期治療，一定要查類風(fēng)濕因子，但是有的類風(fēng)濕病病人，大概初病的時候，真的查不出類風(fēng)濕因子陽性，等他發(fā)作期和緩解期交替，病情進(jìn)展的時候，他才逐漸地出現(xiàn)類風(fēng)濕因子的陽性，這也應(yīng)該引起注意，因此我覺得桂枝芍藥知母湯也好，還是咱們前面講的麻杏苡甘湯也好，就是防止它化熱傷陰，就是說發(fā)熱低或者是沒有發(fā)熱，你看它有化熱、化燥傾向，早期使用這兩個方子是很有利的。痛風(fēng)性的關(guān)節(jié)炎，那就是得查什么呢？因為它是屬于蛋白質(zhì)的代謝異常，得查血尿酸的含量，它尿酸含量高，銀屑病性的那就很簡單了，因為它本身就帶有牛皮癬。反應(yīng)性的關(guān)節(jié)炎。
　　現(xiàn)在因為時間關(guān)系，我就想說一下強(qiáng)直性脊柱炎，在廣州中醫(yī)藥大學(xué)，他們因為是在閩南地區(qū)，本身氣候和地域特點，就是潮濕、炎熱，因此對治療風(fēng)濕歷節(jié)的，桂枝芍藥知母湯研究得比較深入，況且他們在仲景學(xué)說研究的領(lǐng)域里，有自己的綜合病房，就是提倡用經(jīng)方為主的臨床辨證施治，另外不排斥西醫(yī)，施行中、西醫(yī)結(jié)合的療法，因此他們在桂枝芍藥知母湯的基礎(chǔ)上，又特別研究了強(qiáng)直性脊柱炎的，中醫(yī)辨證治療。我在這里就想簡單的介紹，就挑幾個和我講課相關(guān)的內(nèi)容介紹，比方說他提到了濕熱毒瘀型，辨證分型里，這就比咱們說的化熱、化燥傷陰，就深入了一步了。他們認(rèn)為強(qiáng)直性脊柱炎在早期，和中期急性活動期的時候，所表現(xiàn)的癥狀，就象我們第8條所描述的那樣，多個關(guān)節(jié)的疼痛劇烈、拒按、僵硬、屈伸不利，特別表現(xiàn)是腰、骶部的疼痛劇烈，而且夜間尤甚，活動后減輕，但是嚴(yán)重的時候就影響活動，不能活動，另外也伴有下肢的關(guān)節(jié)腫痛、灼熱，身重、發(fā)熱，口干、口苦，溫溫欲吐，短氣，包括腳腫如脫，就是自己感覺下肢的關(guān)節(jié)腫痛明顯，所以和桂枝芍藥知母湯證，與這個原文的描述上非常接近，是在它臨床表現(xiàn)最多見的，早期、中期的急性活動期，從舌質(zhì)看就是發(fā)紅或者暗紅，舌苔黃膩或者是黃燥，脈弦數(shù)或者滑數(shù)，甚至濡數(shù)，這都是標(biāo)志著疾病的進(jìn)展期，這個時候，它也直接影響本病的發(fā)展和預(yù)后，因此，你應(yīng)該了解歷節(jié)病最終的發(fā)展特征，同時你要知道它轉(zhuǎn)歸的問題，盡量在選方用藥上，截斷疾病的發(fā)展過程，所以這個階段，他給定位在，不僅是看到風(fēng)濕化熱傷陰的問題，要看到毒瘀，在治法上就應(yīng)該清熱解毒，化濕通絡(luò)，加上活血止痛，因為疾病發(fā)展過程比較長，“久痛入絡(luò)”這觀點值得重視，所以他說治以清熱解毒，化濕通絡(luò)，活血止痛，并建議了在桂枝芍藥知母的基礎(chǔ)上，加用四妙丸，四妙丸是什么組成呢？蒼術(shù)、黃柏、苡米、牛膝，“二妙”是蒼術(shù)、黃柏，加上苡米，健脾利濕，解痙攣疼痛，牛膝強(qiáng)腰膝，而且也有活血通絡(luò)的作用，所以加上“四妙”效果更好。
　　如果濕邪偏盛加上萆薢，你若是查字典，這個字（萆薢）念［beijie］，但是我們東北把這個藥物念［bixie］，我不知道北京，是不是有人念［bixie］。萆薢有加強(qiáng)祛濕、利濕的作用，有萆薢分清飲，那不也是取其利濕的作用嗎？再就是加茵陳，因為它清利濕熱，澤瀉、威靈仙，我昨天介紹穿山龍了，穿山龍再加上威靈仙，這個效果的確是一個很好的通絡(luò)、祛濕、止痛作用。木瓜，我提到木瓜，這是關(guān)于濕盛的情況下用。
　　熱盛就得選一些偏寒涼的藥物，忍冬藤，忍冬藤是雙花（金銀花）的藤，所以它有清熱解毒作用，再有就象白花蛇舌草，現(xiàn)在認(rèn)為，白花蛇舌草不管是在抗腫瘤的作用，還是清熱解毒的作用，用于一般的炎癥，白花蛇舌草對于提高自身免疫功能，有協(xié)調(diào)作用。赤芍、生地，清熱涼血，除了赤芍、生地以外，還可以配柴胡、黃芩。
　　風(fēng)氣盛，就是我昨天講的多個關(guān)節(jié)的疼痛，多發(fā)性的疼痛，有游走性，還怕風(fēng)，這時候就得用一些祛風(fēng)藥，防風(fēng)是風(fēng)中之潤劑，還不燥，所以防風(fēng)一定要首選。羌活，再就是血中之氣藥川芎，還有就象雞血藤，對于四肢的，特別是下肢肌肉疼痛，它也有養(yǎng)血、活血的作用，即活血祛風(fēng)。
　　疼痛劇烈，那就是瘀阻明顯，久痛入絡(luò)，可以用三七，在南方有三七片，在我們北方就是研成現(xiàn)在的三七粉，輕的話你就用3克，也就是按照南方標(biāo)準(zhǔn)，一錢分兩次服用，方劑，湯劑，不是也每日服用兩次嗎？每次就等于服用1.5克，因為我們那兒，有的時候用了10克，一次就是5克沖服，這就是根據(jù)病情，根據(jù)地域不同，三七是要用它的化瘀止痛作用，還有就是丹參、姜黃，再就是穿山甲，取其活血、通絡(luò)、止痛的作用，對于改善關(guān)節(jié)的功能，止痛效果很好。
　　再舉一個類型，因為咱們反復(fù)強(qiáng)調(diào)肝腎不足，肝腎先虛的問題，它一共四、五個型，我就舉和我講課相關(guān)的，如腎陽虛衰，經(jīng)脈痹阻型，這是本虛，同時痹阻不僅是風(fēng)寒濕邪，也有瘀阻的問題了，他說首先應(yīng)該是溫補(bǔ)腎陽，宣痹通絡(luò)，這時候，就象剛才我們提到的炮附子、桂枝、牛膝、威靈仙，還有就是象熟地、白芍，仙靈脾、補(bǔ)骨脂這樣的補(bǔ)腎藥物，杜仲、川斷、穿山甲，也有的愿意寒溫并用，炙南星、黃柏，特別是芍藥、甘草，這是張仲景的名方，緩急止痛，桂枝芍藥知母湯里，也有芍藥、甘草緩急止痛。
　　如果關(guān)節(jié)變形的，又疼痛，不可屈仲，就加上透骨草和尋骨風(fēng)，這是對關(guān)節(jié)變形疼痛，不可屈伸，用透骨草、尋骨風(fēng)。脊柱僵硬變形加上枸杞，我臨床體會也是，川斷、杜仲，甚至于山藥、寄生都常用，加上枸杞，這個止腰痛效果非常好，特別是祛風(fēng)濕又能止腰痛，枸杞、鹿角膠，還是在急性期、發(fā)作期的時候，為了控制病情的進(jìn)展的，關(guān)于加減方，加減法我就舉這兩個型，和我們講桂枝芍藥知母湯證，這個很有臨床意義。
　　再提一個就是在緩解期的時候，緩解期特點就是以正虛為主，咱們應(yīng)該以扶正為主，因為它畢竟是一個，自身免疫功能低下的，全身性的疾病，所以你一定要考慮到扶正固本，扶正固本，那就是按照我們，對病因分析的內(nèi)因，一個是補(bǔ)肝腎，再一個就是養(yǎng)氣血，補(bǔ)肝腎的話可以用六味地黃丸，比方說肝腎陰虛就用一貫煎。實際上強(qiáng)腰膝的話，就可以在這個底方的基礎(chǔ)上，加上杜仲、懷牛膝，象川斷、寄生、枸杞，甚至于仙靈脾、補(bǔ)骨脂，這樣的藥均可。《金匱》腎氣丸，桂枝、炮附子的作用，剛才已經(jīng)講了，補(bǔ)腎陽的作用，還有補(bǔ)益氣血用八珍湯，在用藥的體會上，就是說初病的時候，一定是桂枝芍藥知母湯打底兒，不要著急溫補(bǔ)，不要著急去補(bǔ)肝腎，我昨天也說了，你想，他這個方子里，畢竟有麻黃、桂枝，要取微汗的，他已經(jīng)有化燥傷陰的傾向了，因此你這個時候更不要濕補(bǔ)，初病的時候切忌溫補(bǔ)。
　　第二久病的時候，治風(fēng)應(yīng)該是結(jié)合養(yǎng)血，中醫(yī)不是說嘛，“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，這就是久病，治風(fēng)應(yīng)該結(jié)合養(yǎng)血，所以我剛才也提到了雞血藤，包括八珍湯，都有這樣益氣養(yǎng)血的作用，那是久病，當(dāng)緩解期的時候才可以用。
　　第三就是治濕的時候，應(yīng)當(dāng)結(jié)合健脾益氣，所以桂枝芍藥知母湯里，有桂枝配白術(shù)，那不就是健脾益氣嘛，是不是來化濕，另外治熱的時候，一定要結(jié)合滋陰解毒，所以桂枝芍藥知母湯，這幾個方面都照顧到了，在配伍上構(gòu)思很全面，有的時候僅考慮到化瘀，久病的話，入絡(luò)不僅是瘀血的問題，昨天我們講瘧母，大家已經(jīng)看到了，那個就是一種，審因論治思路的啟發(fā)，首先看瘧邪，這前提必須得有瘧邪，現(xiàn)在說是瘧原蟲，你沒有瘧原蟲，再寒熱交作，它不是瘧病，前提必須是有瘧邪，但瘧邪得日久，他說的久虛不復(fù)，就是時間久了，總也不好，反復(fù)發(fā)作，它就叫做氣血虛弱的勞瘧，要是形成瘧母，必須是這種瘧邪，不僅把氣血傷了，而且造成了瘀血、痰濁，和瘧邪互結(jié)在一起，因此那個方子，它既要以鱉甲煎的輕堅散結(jié)，消癥為主藥，后面呢針對瘀血，組了一大堆植物類的活血化瘀藥，又加了蟲類的破血行瘀的藥，覺得還不夠勁，還得針對痰濁，要化痰行水，甚至通利水道的瞿麥，石韋也加上去了，再一個認(rèn)為德行必須得氣行，氣為血之帥，又加了些行氣藥，還有就是說覺得攻閥太過，還應(yīng)該養(yǎng)正，他提到了人參和阿膠的扶正，就是屬于攻補(bǔ)兼施，是消補(bǔ)兼施的辦法，作為歷節(jié)病，日久的時候它也是正虛的結(jié)果，最后也影響了氣血虛弱，血行不暢也不行，氣虛的話，它也會造成津液的運(yùn)行不利，也有痰濁的問題，所以咱們開始講到了，疑難雜癥日久，產(chǎn)生的病理性產(chǎn)物，一個是由津液化生痰濁，再一個就是血行不暢便成了瘀血，現(xiàn)在講桂枝芍藥知母湯它的應(yīng)用實踐，包括日久關(guān)節(jié)變形，身體羸瘦，也應(yīng)該要看到痰瘀互結(jié)，痹阻經(jīng)絡(luò)，并深入到骨骱，所以，西醫(yī)它有很多的檢查方法，比如說Ｘ線片，現(xiàn)在還有更先進(jìn)的檢查辦法，一看便知骨質(zhì)有變化，盡管早期沒有變化，但它關(guān)節(jié)變形的時候，這個全都能看到，這時候在用藥上要使用化痰、活血，甚至于通絡(luò)，要用搜風(fēng)的藥，蟲類藥有搜風(fēng)的作用，還有一些化痰藥，象南星、白芥子、半夏這樣的藥物，活血藥比方說土鱉蟲（瘽蟲），還有就象烏梢蛇、蜈蚣、僵蠶，這些藥，在使用這些藥物的時候，一定要“衰其大半而止”，因這它容易傷正，用久了破氣、耗血、傷陰，這樣和病情就不符合了，所以還應(yīng)該適當(dāng)?shù)呐浜弦恍�，滋養(yǎng)肝腎的藥，象制首烏、當(dāng)歸、地黃、黃精，這樣的一些藥物，再一個應(yīng)該注意的，就是說得堅持用藥，時間至少2個月到3個月這樣，防止它反復(fù)發(fā)作，這種反復(fù)是病情進(jìn)展的標(biāo)志，因此醫(yī)患之間切忌操之過急，也不能求之過急，想一周7付藥就見分曉，這個病它就給你找別扭，不是立竿見影的，但是從中、西醫(yī)結(jié)合來說，就咱們今天講的這一篇章里面，桂枝芍藥知母湯和烏頭湯，是很好的底方、基礎(chǔ)方，這是［臨床應(yīng)用］說到這兒。
　　關(guān)于病因的認(rèn)識，我覺得北京的焦樹德先生，就是名老中醫(yī)了，他就沿著咱們《金匱》的這個說法，他對病因的認(rèn)識給提煉出兩條，我覺得也是很好的一個啟發(fā)，令我們對經(jīng)典重視和學(xué)會用經(jīng)方。焦老他說，一個是素體腎虛，比方原文強(qiáng)調(diào)肝腎先虛，他認(rèn)為先天稟賦，是腎虛為主要的，寒邪深侵入骨，腎主骨，首先是骨的毛病，所以責(zé)之于腎，這第一個觀點認(rèn)識，我覺得他比較直截了當(dāng)，就是在經(jīng)文的學(xué)習(xí)上，他抓住了要點，先天的問題，是素體腎虛，寒邪，他認(rèn)為是風(fēng)寒之邪、寒邪為重，因為寒邪主收引，主凝滯，主疼痛，我覺得他這個病因的提煉很好，就是把咱們這個講活了，素體腎虛，寒邪深侵入骨，深侵，深入的，這就把我那天講的腎主骨，用脈象推論的原文，他把它直接理解到這上。第二復(fù)感風(fēng)、寒、濕三邪，內(nèi)舍肝腎，作為外因，風(fēng)寒濕邪入侵的話，是內(nèi)舍到肝腎，才能夠傷精，看到這個骨質(zhì)的問題上，所以內(nèi)舍肝腎。他還說：“遵《金匱》原意，應(yīng)當(dāng)名為尩痹”，這是這位老先生大半生的，臨床經(jīng)驗積累，學(xué)習(xí)《金匱》的體會，他建議就應(yīng)該稱之為“尩痹”最合理，另外他也提到了，就是說作為西醫(yī)的對癥治療，因為這個疾病的病情、病機(jī)的復(fù)雜，是一個全身性的疾患，對癥治療對病情的穩(wěn)定性也難以控制，如果是配合中藥，特別這兩張方子作底方效果是肯定的。
　　目前對這個，因為大家都去研究這個方藥，尤其廣告，你一看那真是鋪天蓋地，我覺得最終的一定要達(dá)到“三小”，“三小”是什么呢？副作用小、毒性小、用量要小。“三效”，一定要速效、高效、長效。咱們昨天提到的“尩痹沖劑”，名兒給起對了，劑型也合理，但是，它能不能達(dá)到“三小”和“三效”呢？我們教的是理方法藥，脈因主治，你得符合臨床實際，再一個新的制劑的創(chuàng)制，一定要本著“三小”、“三效”的原則。所以這個工作還很嚴(yán)峻，特別是復(fù)方的研制方法，現(xiàn)在仍然沒有突破，這是咱們重點講的，既要看到經(jīng)方的優(yōu)勢，也要看到我們現(xiàn)在所面臨的，困難和問題，激起我們的鉆研精神。好吧，這是用桂枝芍藥知母湯，給大家從［按語］上，對它有一個加深的理解。

下面講第10條，第10條的原文寫得非常簡煉，

　　“病歷節(jié)不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之。”（一類）
　　這和我們昨天念的第9條原文，就是過食酸咸，傷及肝腎的原文里，我不是說有兩句經(jīng)典句讓大家記住嗎？請大家再看一下第9條怎么說的，“身體羸瘦，獨足腫大”“假令發(fā)熱，便為歷節(jié)”，還有一句，在這第7條上“盛人脈澀小，短氣，自汗出”之外，“歷節(jié)痛，不可屈伸”，但這講的是風(fēng)濕，而且是盛人，這種情況它也是“歷節(jié)痛，不可屈伸”，現(xiàn)在我們說，寒濕歷節(jié)，它又強(qiáng)調(diào)“不可屈伸，疼痛”，這個一定要區(qū)別，風(fēng)濕歷節(jié)一定是游走性疼痛，而且是因為風(fēng)性，它善行數(shù)變，侵犯的多個關(guān)節(jié)，所以“諸肢節(jié)疼痛”�，F(xiàn)在它強(qiáng)調(diào)的是什么呢？就是我剛才提到焦老的意見，寒主收引，主凝滯，主疼痛，它疼痛一定是劇烈的，而且是固定不移的，還有它具有遇寒則重，得熱則減，喜溫?zé)岬奶攸c，給一些溫?zé)岬姆雷o(hù)措施，這種疼痛可以緩解，藥物呢，肯定得用“寒者熱之”這樣的治法。方才說風(fēng)、寒、濕痹，風(fēng)、寒、濕三邪以寒邪為重，這也是個特點，就是說寒濕型在我們北方，肯定比桂枝芍藥知母湯證多見，象明代的張景岳，他就是提出“然痹證本陰邪，故為寒者多，而熱者少也”。在明代的時候，他都覺得歷節(jié)痛以寒邪為重，或者說寒濕歷節(jié)臨床多見，就是因為寒為陰邪，疼痛劇烈，另外這個往往就是寒邪的乘虛而入，它也不易具有這個問題，尤其是寒邪和濕邪兩個陰邪相加，寒為陰邪，濕邪也為陰邪，所以一個主疼痛，一個凝滯重著，它就比較難祛。
　　另外一個這個方子，我們從方測證來看一下，舌苔和脈象應(yīng)該是苔白，脈弦緊，“不可屈伸”，這也是它的癥狀，這是我從疼痛上，和它的性質(zhì)上來說，不可屈伸的意思還是僵硬。我昨天提到了在臨床上，西醫(yī)特別注意晨起以后，晨僵是幾小時，能走多少米，來測知他僵直的程度，這就是僵硬，活動受限，不可屈伸。他越疼，越要撐，為什么要鼓勵類風(fēng)濕的病人，一定要加強(qiáng)活動，要撐開它，他越活動，疼痛能夠給它一個控制，另外也防止它僵硬，所以不可屈伸也是它的典型癥狀。
　　它個方子怎么記呢？我覺得作為本科生，一定得首先把方劑的組成記住，背方歌是一種方式，再一個我覺得就是記住它的配伍意義，為什么要這么配，我首先說烏頭湯的命名，一定是是以烏頭為主藥，現(xiàn)在我要說一下方義，烏頭和附子必須要炮制，不炮制，烏頭堿的毒性是容易引起病人中毒的，現(xiàn)在烏頭、附子就是延長加熱的時間，破壞烏頭堿、次烏頭堿，在仲景時代他是采取白蜜解毒。這個白蜜，是在“方后注”體現(xiàn)出來的，就是這四味藥，以水三升，煮取一升，去渣滓以后，內(nèi)蜜煎中，蜂蜜和烏頭，這是一個有毒藥和一個解毒藥相結(jié)合，增強(qiáng)它祛寒止痛力，發(fā)揮烏頭的祛寒止痛力使之增強(qiáng)，白蜜也是能緩、能和，所以增強(qiáng)它（烏頭）的祛寒止痛力，還有一個作用就是延長療效，開發(fā)新藥有“三效”的要求，其中有一個必須“長效”，而張仲景的時代，烏頭配白蜜就是延長療效的一種辦法，很有啟發(fā)意義，這是有毒藥和解毒藥的配伍，下面我再說要取其微汗，這里面用的是麻黃，你得遵照“微發(fā)其汗”的原則，那么和誰配伍呢？黃芪有益氣固表、實衛(wèi)的作用，從這個方子的止汗意義上講，黃芪也可以說能夠制約麻黃的發(fā)汗力，雖發(fā)汗而不至于過汗，麻黃配白術(shù)可以，麻黃配黃芪，針對本虛標(biāo)實的病情必須要用黃芪，而且在初起階段，不去補(bǔ)肝腎，應(yīng)該從脾而治，健脾祛濕，所以黃芪的應(yīng)用和麻黃的配伍，是一個發(fā)汗藥和一個牽制發(fā)汗的黃芪，益氣固表實衛(wèi)，還要說一個，就是芍藥甘草湯這個成方，仲景的著名經(jīng)方，緩急止痛，白芍最好了。甘草，大家看看是炙甘草還是生甘草，本虛標(biāo)實全考慮了，緩急止痛，還是針對疼痛劇烈，反復(fù)考慮這個，如果象剛才提示的，因為原方?jīng)]寫白芍，寫的是芍藥，緩急止痛用白芍，如果覺得“久痛入絡(luò)”了，要活血，白芍、赤芍同用也行，都能達(dá)到這個作用，只不過赤芍是偏于涼性，白芍是酸、甘寒，所以我覺得這個方子針對疼痛劇烈，另外骨節(jié)便硬，不可屈伸，活動受限，特別是以寒邪為主，和濕邪相互結(jié)的陰邪太盛，所以偏于溫藥、熱藥，總體來看這個方子什么作用呢？祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)祛寒，除濕解痛，烏頭湯在我們北方是比較常用，考慮到病人得服用時間長，又不能夠堅持，怎么辦呢？我和我的研究生們把它考慮制成貼劑，外貼劑，局部用的，內(nèi)服藥，同時加上外治法，這就是除了原方以外，考慮了我們北藥開發(fā)的問題，也用了一些象穿山龍這類藥，另外考慮透皮劑，使它局部的皮膚吸收藥效更好，用冰片，活血藥用了一些，比方說象赤芍、桃仁這類的藥，療效非常好。

25話

　　比方說我患有，腰椎間盤突出癥，去年就是因為夏天太熱，我吹空調(diào)，正好吹到我的腰部，工作又不能停止下來，我就怕犯重了怎么辦，我就用這個貼劑，我給它起名叫“痛痹貼”，對寒濕歷節(jié)，或者是寒濕性的關(guān)節(jié)疼痛，貼在局部以后我又用烤燈烤一烤，就兩貼就解決了，后來他們說，你這方是什么成份呢？我今天就把我這思路給說一下，代表藥物用得很少，不是說把這個全方都加進(jìn)去，比方蜂蜜就加不進(jìn)去，因為是貼劑，這是一個，穿山龍是我們地方的草藥，就是地產(chǎn)的，道地藥材，它的效果我已經(jīng)說過了，它具有激素樣的作用，卻沒有激素的副作用，不管是湯劑，還是做成成藥，療效是肯定的，因此我也試用了一下，作為對比，藏藥貼劑造價很高，我也沒法知道它的成份，現(xiàn)在有“骨質(zhì)增生一貼靈”，臨床我也發(fā)現(xiàn)，它對關(guān)節(jié)的疼痛也有效果，但是沒有我這個祛寒濕的力量大，它那個對骨質(zhì)增生，如果象我用的辦法，再用烤燈局部加熱，可促進(jìn)皮膚的吸收，對于緩解疼痛，可以說速效，另外方便、簡易，就是要注意什么呢？皮膚不要過敏，我這是用的新型的貼劑材料，它沒有過敏性，不象以前大家用的傷濕膏，貼上大概不到24小時就癢，起紅疹，有藥疹，這個新型材料已經(jīng)改善非常好，所以我說有關(guān)于歷節(jié)病的研究，咱們大家都動起來，看從不同角度，在辨證分型上，你得特別注意咱們中醫(yī)的臨床觀察，當(dāng)然最好是酸麻，要有象我昨天講的中風(fēng)、類中風(fēng)的，臨床證候的統(tǒng)計，嚴(yán)格的統(tǒng)計學(xué)，這樣的話你的療效統(tǒng)計才可靠，不能是個案的來進(jìn)行研究，這個病人好了，不能說明問題，因為咱們不僅要積累臨床經(jīng)驗，更主要的是用科研來推動我們的理論，和臨床的進(jìn)步。
　　這是借助歷節(jié)病的問題我說到這兒，這堂課就到這，下堂課再接著講一下，中風(fēng)的有關(guān)［按語］的部分內(nèi)容。