第76講
第76講 妊娠常見諸疾證治
同學們好!我們開始上課。昨天,把二十篇《婦人妊娠病》篇的,第1條和第2條,給大家大體上講完了,講了妊娠早期的診斷,也就是對早孕脈證方面的分析診斷,也提出了,用桂枝湯作為妊娠惡阻的一種治法,進行調(diào)治。第2條,關(guān)于胎、癥的鑒別,以及桂枝茯苓丸,既可以用于胎、癥互見的情況,按照有故無殞的想法,再一個,就是對癥病有治療作用,桂枝茯苓丸可以說是消癥的代表方子,特別是它具有化瘀利水的作用,是水血同治的代表方劑,因為它對癥病,抓住了瘀血、水和癓三者之間的關(guān)系,因此,它有很好的治療作用。
那么,[臨床應(yīng)用]我昨天提到,在婦科的范疇里面,比方對于子宮肌瘤、卵巢囊腫,子宮內(nèi)膜異位癥,這樣的情況都是常見的,而且比較重,特別是對于一些癓積,如果出血,通過炭類的藥物,或者是固澀的止血藥治療,如果不效,應(yīng)該考慮到,是不是內(nèi)有瘀血,新血不生,所以,你可以在這個方的基礎(chǔ)上,化瘀、利水,反而能起到止血的作用,這是很值得參考的。那么,對于其它疾病,比方說,象附件炎的炎性包塊,也是臨床最常見的,因為這個藥量,你若開成湯劑,是可以隨癥加減的。為什么原方的用量小,我昨天已經(jīng)講了,因為它針對于胎、癥互見的情況,所以,量要小,而且是丸藥緩之,對于男子前列腺肥大的問題,包括一些甲狀腺腫,慢性肝炎這些疾病,都可以進行辨證用方。
好了,時間的關(guān)系,我們往下講,對于妊娠惡阻,把它算一個小單元,其中要涉及到第6條,胃虛寒飲的惡阻治方,叫做干姜人參半夏丸。為了便于講解,我把這兩個方證,先用表格給大家鑒別,然后,我再來解釋,包括它應(yīng)該注意的事項。
桂枝湯(1條)
干姜人參半夏丸(6條)
同
均可治療脾胃虛寒的,妊娠惡阻證
異
證候
特點
脾胃虛寒之輕證
屬胎元初結(jié),嘔吐輕證
脾胃虛寒兼飲的重證
屬嘔吐反復(fù)發(fā)作病勢劇烈久不愈
治法
溫調(diào)脾胃,以和陰陽
溫中補虛,化飲止嘔
下面,我來解釋一下,桂枝湯證,是在第1條里面出現(xiàn)的,第6條是干姜人參半夏丸證。相同點,兩方都是用于治療脾胃虛寒的,妊娠惡阻證。不同點,從兩個方面來解釋,1、證候特點,(1)桂枝湯證,是脾胃虛寒的輕證,昨天已經(jīng)解釋了,是屬于胎元初結(jié),嘔吐的輕證,(2)干姜人參半夏丸證,是脾胃虛寒兼飲的重證,屬于嘔吐反復(fù)發(fā)作,病勢比較劇烈,而且久不愈,就是說,經(jīng)過一段時間的治療,仍然沒有完全止住的時候,如果是屬于寒飲在胃的,就應(yīng)該用干姜人參半夏丸。2、在治法上,(1)桂枝湯,是根據(jù)那個特殊的生理階段,采取調(diào)和陰陽的辦法,因為都屬于脾胃虛寒證,是溫調(diào)脾胃,達到調(diào)和陰陽的作用,(2)干姜人參半夏丸是溫中補虛,化飲止嘔的作用。
下面,請大家看一下干姜人參半夏丸,這個方劑后面所提到的“方后注”,干姜、人參、半夏,上三味,末之,以生姜汁糊為丸,而且做得象梧桐子大,一次飲服十丸,一天三次,我們在十七篇講到三個止嘔方,小半夏湯,半夏干姜散,還有一個,加生姜汁的配伍(生姜半夏湯),三個方子都用了半夏,在妊娠嘔吐證里面,用半夏,半夏,實際上是屬于妊娠禁忌的藥物,包括干姜這樣的溫熱藥,也應(yīng)當按照張元素的《珍珠囊》,還有沈堯封的《女科輯要》,都提到了妊娠禁忌的問題,F(xiàn)在,根據(jù)臨床的實踐證明,只要病情需要,適當配伍,該用就得用,所以,這里面,也能看到它配人參的道理,加上人參,就是為了固胎,而且不礙胎,這也屬于“有故無損”的一種配伍,況且,為了加強止嘔作用,既用了干姜,又用了生姜汁,我覺得,從我臨床實踐上體會,對于這種妊娠惡阻,希望能夠盡量的給她臨床控制,然后,促進向愈的話,第一,藥得讓她喝進去,哪怕停留10分鐘、8分鐘,都能起作用的,不要怕吐,這一定要鼓勵病人,要吃湯藥,至少與西藥比,沒有毒副作用,所以,第一,一定按照我們講十七篇的,方子里面,象半夏瀉心湯,就是要求濃煎,要量少,半夏瀉心湯,必要的時候,也可以用于妊娠嘔吐,那就一定把它的藥量,控制在小范圍內(nèi),越小越好,就是濃煎的辦法。第二,就鼓勵病人少量頻服,哪怕你喝進去一、兩口停下來,覺得好受一些的時候再喝。第三,一定要溫服,不能涼喝,咱們講了,這樣的病人基本上有脾胃虛寒的問題,所以,用干姜,再配上生姜汁溫服的道理。第四,就是老專家的體會,原來的食品店里面有閩姜,現(xiàn)在我看,好像不是姜片上撒的白糖,干脆就是浸好的甜姜,讓她病人買那種小食品,就嚼著姜,喝著湯藥,我覺得,比那生姜汁更好,甜辣,還好用,效果很好,嚼著,或者是你喝了湯藥以后,馬上去嚼姜,都有助于把藥喝進去,而且有止嘔作用,這是關(guān)于惡阻的治療,我覺得,都是臨床行之有效的辦法。
下面,講漏下,妊娠漏下這個部分,涉及到腹痛,下血的問題,這里面涉及的幾個方子,第一,關(guān)于癥病下血,那是胎、癥互見的情況下,桂枝茯苓丸也是一個方,特別是它提到,癥痼害的問題,癥痼害的概念,我想從原文上來講,就是婦人宿有癥病,現(xiàn)在又受孕了,成胎,停經(jīng)未及三月,忽有漏下不止,見有臍上似有胎動,實際上不是真實的胎動。這是為癥病影響所致,這種病情叫做“癥痼害”,癥、胎互見的情況下,她的腹形超過正學的孕期,胎動不應(yīng)該出現(xiàn),但是,臍上有自覺胎動的樣子,所以,這個,張仲景起名叫“癥痼害”,由癥病影響的這種情況,是一種癥、胎互見,或者并見的一種情況,桂枝茯苓丸,由于消瘀化癥而止血。
現(xiàn)在,我要講的就是第4條,沖任虛寒,陰不內(nèi)守,這種膠艾湯證,請大家看第4條,這里面要涉及一個胞阻的概念,我剛才講的妊娠惡阻,現(xiàn)在要講的是胞阻:
“師曰:婦人有漏下者,有半產(chǎn)后因續(xù)下血都不絕者,有妊娠下血者,假令妊娠腹中痛,為胞阻,膠艾湯主之”(一類)
膠艾湯,咱們通常都記得,好像膠艾四物湯,就是四物湯加上阿膠,再加上艾葉,請大家注意,這個方子里,一定不要忘了還有甘草,就是四物湯加膠、艾,再加上甘草,艾葉、甘草配阿膠,它的組成,實際上也有調(diào)和諸藥之意,不僅是為了止血,也有調(diào)和之意,所以,不要把甘草給忘掉了。這里面,為什么提到了三種下血?三種下血,一個是經(jīng)水的淋漓不斷,就是平常我們所說的經(jīng)漏,第二,就是半產(chǎn)后的下血,一般是妊娠三個月以后,出現(xiàn)的一種流產(chǎn)征象,或者是胎兒,沒保。ㄎ醋阍露a(chǎn)),結(jié)果,她就出現(xiàn)了半產(chǎn)后的下血不止,這和先兆流產(chǎn)是不一樣的,半產(chǎn)指三個月以后,四個月,她小產(chǎn)了,小產(chǎn)以后,出現(xiàn)淋漓不斷的下血,這屬于半產(chǎn)(又稱小產(chǎn))后的下血。第三種,就是我說的先兆流產(chǎn)這種,妊娠兩個月左右就開始下血,什么叫胞阻呢?就是妊娠早期的這種情況,出現(xiàn)腹痛兼有下血為主癥的,就叫做胞阻,這個“胞”,應(yīng)該說是其病位,胞是其病位,阻,就是言其病機,因為三者都屬于沖任虧損,陰血下漏,所以,它就叫做“異病同治”了,對于胞阻的病機,一定是病位加病機,來說明沖任虧損的結(jié)果,陰血下漏它就不能入胞養(yǎng)胎,陰血全都不能入胞養(yǎng)胎了,所以,漏下不止,應(yīng)該止血,有的時候,老百姓都知道,叫“胎漏”,批指孕婦非月經(jīng)周期的少是下血,張仲景的原文里面,叫胞阻,這里有一個鑒別診斷,胎漏的問題,有的就屬于正常范圍的,叫“盛胎”,盛胎的意思就是什么呢?即指她懷孕的期間,前三個月,她照樣周期性的,有陰道血性分泌物,或者少量的血,但是,不影響?zhàn)B胎,胎兒不受影響,也沒有發(fā)生什么畸形,或者是母體沒有什么病變,就是一種盛胎,氣血旺盛,體質(zhì)因素,所以,這不屬于膠艾湯的治療范圍,那是生理性的一種下血。現(xiàn)在,咱們講的是病理性的一種下血,叫做胎漏,而且,這種胎漏,這下血是沒有規(guī)則的,下血的量也是時止時下,或者是淋漓不斷,但是,必須得兼有腹痛,如果是先兆流產(chǎn)的特點,她可能還有腰痠,或者血量增加,如果是不可避免的先兆流產(chǎn),那可以終止妊娠,我們說,如果能用膠艾湯給她止血,而且能保住胎的話,這個方是可取的,我覺得,在臨床上,不僅是要止血、止痛,應(yīng)該注重保胎的問題,這一篇里面,最后要講到保胎、養(yǎng)胎的一些方藥,之后我們再講,這就是關(guān)于胞阻的概念,以及為什么三種下血同用膠艾湯,這是很有臨床意義的,一定在辯證上,如果是妊娠下血,包括半產(chǎn)后的下血,以及經(jīng)絡(luò)辨證,屬于沖任虛寒的性質(zhì),都可以用膠艾湯,它原方名叫做芎歸膠艾湯,我們現(xiàn)在,通常按照婦科的話,它就說,這是張仲景的膠艾四物湯,但開膠艾四物湯時,別忘了方中有甘草,這個方劑的功效,就是調(diào)補沖任來固經(jīng)養(yǎng)血,解決沖任虛寒,陰血下漏,不去養(yǎng)胎的問題。
好了,關(guān)于妊娠漏下,涉及了兩個方子,一個是桂枝茯苓丸,一個是膠艾湯,重點要講一下妊娠腹痛,首先,請大家看第3條,附子湯證,講《緒言》的時候,我曾經(jīng)說過有方名而沒有藥的,這個附子湯曾經(jīng)見過面了,現(xiàn)在我們來說,這是一種什么樣的腹痛呢?
“婦人懷娠六七月,脈弦發(fā)熱,其胎愈脹,腹痛惡寒者,少腹如扇,所以然者,子臟開故也,當以附子湯溫其臟,方未見”(二類)
在妊娠末期的時候,已經(jīng)是中、晚期這個過程的時候,她出現(xiàn)自覺癥狀,胎當然是在長了,隨著妊娠的月份,它長得也比較快,一般來說,8、9兩個月,就是胎兒開始長肉的過程,基本上都發(fā)育成形了,開始要長肉,所以,胎氣也比較旺,而且,是胎兒發(fā)育比較迅速的階段,這個時候,如果見孕婦自覺“腹痛惡寒者”,這里面有個“少腹如扇”,形容是個什么樣的癥狀呢?[詞解],請大家看,形容少腹有冷如風吹的感覺,拿“少腹如扇”,特別是腹痛又兼有惡寒,提示是陽虛寒盛,“所以然者,子臟開故也”,這個“子臟”是特指子宮的,這個“開”怎么講呢?實際上,就是說明,腹痛是由于陽虛陰寒之氣,導(dǎo)致的一種寒凝氣滯證,所以,她覺得胎脹,也覺得有一些疼痛,和吹風樣的感覺。這個發(fā)熱,“脈弦發(fā)熱”,不是真正的外感,屬于虛陽外浮之象,這一定要搞清楚,如果是屬于外感,就不能用附子湯這一類的藥了,附子湯沒有成分,但是,后世有人主張,是《傷寒論》的附子湯,(炮附子、茯苓、芍藥、白術(shù)、人參),建議用這個方子,我們覺得,也是根據(jù)病情需要,因為有溫熱藥,還有利水藥,這就作為一個參考,對于陽虛寒盛者,需要的情況下,也是要用的,因為這個方只有名,我們講得不夠確切,所以,僅供參考,就是在妊娠腹痛里面,有陽虛寒盛的一種腹痛,表現(xiàn)的特征上一定得有惡寒,包括吹風樣的感覺。另外,那種發(fā)熱,一定不是和外感相關(guān)的,應(yīng)該是陽虛陰盛,或者說虛陽外浮的表現(xiàn),這就提供給大家參考一下。
重點我要來講第5條,當歸芍藥散證,在前面講血分、水分,作為婦女經(jīng)閉,引起的一種水腫病的時候,他(仲景)沒有提到方劑,我已經(jīng)給大家引鑒了當歸芍藥散,今天,我們在學桂枝茯苓丸的基礎(chǔ)上,再學一個具有化瘀利水作用的方劑,它在妊娠腹痛里面,出現(xiàn)的:
“婦人懷妊,腹中?痛,當歸芍藥散主之”(一類)
這個[詞解]請大家看,?痛,第一個建議念什么呢?[jiao]痛,這是表示腹中的一種急痛,如果讀成“[xiu]”字,這就是指綿綿而痛,是一個小痛,或者痛得相對來說喜按、喜溫,這樣的情況。關(guān)于這個[詞解],是我在研究《金匱》的過程中,根據(jù)《中華大字典》,和咱們中醫(yī)方面的,《簡明中醫(yī)字典》(楊華森等編著),在1984年,成都五版《金匱要略講義》,審定的時候提出,我提出建議以后,周夕林老師寫的這篇,他就給加進來了,后來,我用六年的時間,三屆研究生,搞當歸芍藥散專題研究,特別又把它變成湯劑和膠囊劑的比較,包括藥物組成的劑量,用正交實驗,搞了一些實驗研究,并發(fā)表在《中醫(yī)雜志》,《中西醫(yī)結(jié)合雜志》的,一些有關(guān)文章里,還有《中成藥研究》,我要說的是,五版《金匱要略講義》也好,還是六版《金匱要略選讀》,講義也好,僅僅提到了肝脾不調(diào),和肝脾失調(diào)的問題,我想,就是比方說,提出“?[jiao]痛”和“?[xiu]痛”的原因,從臨床觀察,確實是這樣,妊娠腹痛有的就表現(xiàn)是疼得很厲害的,也有的,就是偶爾疼得受不了,也有的,是絲絲拉拉的痛,也有的,表現(xiàn)象跳痛似的,這疼一下,那疼一下,所以,這個統(tǒng)統(tǒng)都屬于,?痛的范圍里,那么,肝脾不調(diào)這個問題上,比方說,書上講有肝虛的問題,我們認為,既有肝虛的血虛,也更多的表現(xiàn)為肝郁的血滯,因為“歸芎芍齊調(diào)肝血”,這里面特別是白芍的量(一斤),是方中的主要藥物,需要解決止疼的問題,通過調(diào)肝,來解決肝郁而血滯,咱們六版《金匱講義》說,肝虛血滯,虛也可以使血滯的,但是我們認為,肝郁的情況比較多,因為現(xiàn)在臨床上妊娠婦女,從營養(yǎng)上,各方面都是很注意調(diào)理的,但是,就是情志問題解決得不好,所以,她會出現(xiàn)疼痛癥,脾虛,就是脾虛氣弱則濕盛,因此,調(diào)和肝脾從兩個角度,如果是血虛,用歸、芎、芍,當歸,咱們用當歸身,配合川芎量少一些,白芍量大一些,就是起到一個補血虛的作用,如果是肝郁血滯的話,甚則血瘀,那么,歸、芎就適當?shù)亩嘁恍,但是,一定要注意,不要因為動血而礙胎,利水的藥,茯苓、白術(shù)、澤瀉,我說三味入血分藥,要針對脾虛氣弱而濕盛的病機,白術(shù)就應(yīng)該是焦白術(shù),是說脾虛這樣的,如果說她脾也還可以,就是運化水濕的能力差,為了使水邪更好的排泄,就是用普通白術(shù)就行,不要用焦白術(shù),這里面就是在白術(shù),在芍藥的問題上,在當歸和川芎的問題上,偏于血虛,還是偏于血滯,關(guān)于脾虛氣弱的問題,是用焦白術(shù),如果說運化水濕的作用不是特別強,為了防止水邪的留滯,加強利水的作用而不傷胎,那就用普通白術(shù)就可以了,這是仲景的原方,我們體會剛?cè)嵯酀,血水同治,這個方子它之所以能夠化瘀利水,是從這幾個方面考慮的。
需要說明的,當歸芍藥散,實際上,它在[臨床應(yīng)用]上,我覺得還應(yīng)該擴展到,除了對于妊娠腹痛外,對婦人雜病的腹痛,請大家看一下,256頁17條,
“婦人腹中諸疾痛,當歸芍藥散主之。”(一類)
在雜病篇里,再一次提及當歸芍藥散的治療作用,我說我們在臨床觀察,當歸也是出于這個目的,它到底是針對哪些腹痛,經(jīng)期腹痛,妊娠腹痛,包括雜病腹痛,我們看了好多種的腹痛,最后確定,還是按照張仲景那種,辨病與辨證相結(jié)合,以辨證為主的思想,不管哪一種腹痛,出現(xiàn)在什么時期,比方妊娠腹痛,雜病腹痛,特別包括經(jīng)期的腹痛,一定是屬于肝脾不調(diào),就是剛才我講的,是肝郁導(dǎo)致的氣滯而血滯、血瘀,還是肝虛氣滯而血瘀,脾虛濕盛,那就是脾虛氣弱而濕盛,只要符合這個病機都可以的。所以,包括對于治療不孕癥,輕的就用當歸芍藥散來調(diào)和肝脾,然后,再加上相關(guān)藥物。昨天我還提到,就是由于節(jié)育器引起的,那又是從癥,或者是局部的損傷來考慮的,可以兩方合用,還有一個,就是比方說不孕癥里面,她由于輸卵管的堵塞所致,可以用當歸芍藥散,或者與桂枝茯苓丸合方,這就是說,屬于肝脾失調(diào)的這方面,如果她兼有感染的情況,也可以配合象連翹、白花蛇舌草,甚至于皂刺這類的藥,還有的,就是當歸芍藥散,配合少腹逐瘀湯,對于輸卵管的堵塞引起的不孕癥,使它道路通暢,是一個很重要的方面,因為西醫(yī)產(chǎn)科里面,計劃生育科里,它就是主張通水,這使女患都特別痛苦,但是也要堅持,我覺得最好是通水,配合我們中藥當歸芍藥散,桂枝茯苓丸,或者是少腹逐瘀湯,通水的治療,有的時候用一些甲硝唑,在以前,還用一些抗菌素(慶大霉素等),結(jié)果都有不良反應(yīng),我覺得,就應(yīng)該以咱們的當歸芍藥散,為基礎(chǔ)方,加上我剛才說的,白花蛇舌草、連翹、皂刺等藥,有很好的作用。當歸芍藥散在日本,在80年代,他們就發(fā)表了很多文章,而且,咱們中央電視臺,曾經(jīng)用播音的速度,宣傳了日本研究當歸芍藥散,治療老年癡呆癥,這都是很奇妙的。當歸芍藥散很值得研究,現(xiàn)在,比方我臨床上治療,有一些過敏性的結(jié)腸炎,用當歸芍藥散,在急發(fā)的時候,也可以配伍葛根芩連湯,或者配伍雙花、連翹,很有效的。所以,這個方子,它的適應(yīng)范圍已經(jīng)大大超過了,在《婦人三篇》里面的體現(xiàn),就是請你注意血水互患的問題,來研究這個方子,這是當歸芍藥散。
第9條:“婦人妊娠,宜常服當歸散主之。”(二類)
關(guān)于胎動不安,講第9條、第10條,“婦人懷妊”,“婦人懷娠”,“婦人妊娠”,你看,這都是張仲景對于妊娠的命名,說法都是很接近于我們現(xiàn)在的認識,尤其是《婦人妊娠病》篇,和西醫(yī)對于婦產(chǎn)的認識,特別是產(chǎn)科的認識,命名完全一致,比方說到“懷妊”、“懷娠”,都是這個意思,象我們現(xiàn)在通常說,懷孕,孕胎,都是很正確的。第9條他講到,“宜常服當歸散主之”,請大家注意看方劑的組成,仍然有歸、芎、芍,所以,這也體現(xiàn)了后世總結(jié)的,“女子以肝為主”之說,昨天,我也特別講了,女子的幾個生理特殊時期,和肝血,腎主胞胎,以及沖任等方面的關(guān)系密不可分,但是,這張方子,原文強調(diào)了“宜常服當歸散”,需要對“常服”的問題思考,而且它寫的是“宜”,是一種建議,是商量的口氣,首先說,為什么要常服?當然,重視肝脾的道理,通過常服來提示妊娠期間,重視肝脾生理功能的變化情況,因為肝藏血,脾統(tǒng)血,特別是脾又主運化,又是氣血生化的源泉,從這個角度倡導(dǎo)“常服”,但就我們來說,孕期還應(yīng)該提倡慎用或者不用藥,就是說,有病的話,你該治,該用什么藥用什么藥,如果無病,還是不要用藥為好,我覺得,這個方子,他盡管寫到了“宜常服”,不是絕對的,還是一種建議,一種商量的口氣,之所以提到“常服”,我認為,就是從理論上,包括臨床觀察上,醫(yī)者應(yīng)該重視肝脾的情況,從方藥組成上,我們也可以看到,用歸、芎、芍,對肝血調(diào)理的重視程度,從當歸芍藥散,再講當歸散,很好理解了,對于脾的問題,用了黃芩和白術(shù),從本方對后世的重大影響,叫做黃芩和白術(shù)是安胎之圣藥,黃芩的用法,也從中醫(yī)婦產(chǎn)科里面講,叫做“胎前易熱,產(chǎn)后易虛”,這就是說妊娠期間,她容易出現(xiàn)濕熱,因此,用白術(shù)和黃芩,就是既要解決熱的問題,更主要的是什么呢?我剛才講了,脾虛則運化上就不那么健全,所以,它要防止?jié)袷ⅲ瑵袷⑷艉蜔峄ソY(jié),就變成濕熱,病程就纏綿了,因此,“宜常服”,防止?jié)駸岙a(chǎn)生,當歸散起的作用,是養(yǎng)血健脾,來清化濕熱,這個道理是很清楚的。我們在講解上,對“常服”的問題作一個建議,還是有病治病,盡量少用藥,關(guān)于黃芩和白術(shù)是安胎的圣藥,在這個方子里面體現(xiàn),它的出發(fā)點,是由于考慮到肝血虛,容易生內(nèi)熱,脾不運,容易生濕,如果日久濕熱內(nèi)阻,容易影響胎兒發(fā)育,所以,她出現(xiàn)胎動不安的時候,一定要用當歸散,歸、芎、芍、白術(shù)、黃芩,達到既要養(yǎng)血健脾,又要清化濕熱,這是當歸散,談到這里。
第10條“妊娠養(yǎng)胎,白術(shù)散主之。”(二類)
就是關(guān)于妊娠養(yǎng)胎,用白術(shù)散,白術(shù)散的成分,白術(shù)、芎藭(川芎)、蜀椒,然后有牡蠣,這個方子,我們應(yīng)該看到,特別是用蜀椒這樣的溫熱藥,一定得針對脾胃有虛寒,那么,為什么又要用牡蠣?本來就有胎動不安了,為什么要用牡蠣呢?這個地方,他認為得有白帶,就是寒濕有中阻的情況,她會出現(xiàn)脘悶,或者疼痛,甚至于嘔吐,不思飲食,這是胃中寒濕對于胃的影響,如果是吃得不好,直接影響胎兒發(fā)育,所以,他特別注意了,關(guān)于對脾胃的治療,再一個,加牡蠣的原因,就是他認為,胎動不安,又有白帶,應(yīng)該給她除濕、利濕,所以,整體上來說,病機分析上,應(yīng)該是屬于脾虛而寒濕的,還是責之于脾胃虛弱產(chǎn)生的寒濕,剛才講的是,屬于脾胃虛弱(濕熱不化)型,這個是寒濕型,所以,在養(yǎng)胎和安胎的方面,兩張方子在辨證上是截然分開的。所以,白術(shù)散,它功效是健脾溫中,除濕安胎,除濕方面,是側(cè)重于對寒濕之邪,因為后來再發(fā)展,就是寒濕白帶,用完帶湯(《傅青主女科》),濕熱黃帶,就易黃湯,雖然講的是一個安胎的方子,但是,對帶下的治療,從中也起到一個打基礎(chǔ)的作用,而且,從中再演化出來的新方,這都是源于臨床的。
下面,我要說的,就是白術(shù)散的“方后注”,他說的是“日三服,夜一服”,這可以看出來,服的量比較小,是散劑,而且還用酒,用酒的道理,我們說,作為一個妊娠的特殊時期,用藥是應(yīng)該相當謹慎的,但是,他為什么要用蜀椒了?而且還用酒了?還是認為,這種寒濕比較重,作為我們臨床實踐的時候,凡屬于溫熱藥,炮附子、干姜等慎用,半夏還可以,因為它是屬于妊娠惡阻里面,加上生姜佐制以后,還是可以用的,現(xiàn)在說的蜀椒,這都屬于溫藥,再就是滑利之品,你看茯苓,因為它是補利兼優(yōu)之品,滑石,利水不傷陰,這都可以考慮的,其它的,你比方一會我們還要講小便難,包括后來說的子腫,他用冬葵子等,用量一定要小,而且通利以后,一定要減量,或者是停用,不能因有效就一個勁地用,不行,所以,相比之下,我覺得,當歸芍藥散就非常合理了,血水同治,而且量也不是很大的,另外,它都是平和的藥物。
來看一下“方后注”,苦痛,那就是疼得很厲害了,加芍藥,再一次來看張仲景的用藥規(guī)律,芍藥治腹痛,通血痹,緩急止痛的作用。心下毒痛,疼的更厲害,叫做“毒痛”,不是一般的痛,倍加芎藭,心煩吐痛,不能食飲,加細辛一兩,完全都是圍繞著虛寒,而且是胃脘部,因寒而疼痛,拘急,甚至疼痛得劇烈,叫“毒痛”,看看,在川椒的基礎(chǔ)上,覺得還不夠勁,需加細辛、半夏,半夏量大的,用到20枚,所以,如果沒有臨床經(jīng)驗的話,一定要慎重,“服之后,更以醋漿水服之”,醋漿水就是咱們那次講的漿水,就是發(fā)酵的酸漿水,是一種清涼的、清熱的作用,他就覺得,用一派的溫熱藥,用什么來佐制呢?他沒有寒溫并用,用醋漿水沖服,牽制一下溫熱之性。“若嘔,以醋漿水服之”,這就能看出來,這是一種清涼、解熱的作用。“復(fù)不解者”,還不行,怎么辦呢?“小麥汁服之”,證明可以糜粥自養(yǎng),即服食麥粥,面片湯這樣的,我覺得,小米粥很養(yǎng),不說產(chǎn)婦飯嗎?即小米粥,實際上民間有說法,說水稻,它偏寒涼,小米谷物,偏溫,溫性,所以,小米粥或小麥汁,面片湯兩用都有利于養(yǎng)胃,“已后渴者”,好了以后口渴,一派溫熱藥之后,去虛寒了,還得注意養(yǎng)胃,靠什么呢?先是小麥汁服之,后面是“大麥粥服之,病雖愈,服之勿置”,還是叫你時時注意,胃虛寒的保養(yǎng)問題,用藥治到一定程度,再用小麥汁、大麥粥,包括我說的小米粥養(yǎng)著。
下面,我們再看,關(guān)于妊娠病里面,到后期,她出現(xiàn)了一些小便難和水腫的情況,我們按照原文的愿意來講,第7條,第8條,它所體現(xiàn)的,一個小便難,一個是有水氣,第7條:
“妊娠小便難,飲食如故,歸母苦參九主之。”(二類)
這個條文寫得很簡單,妊娠為什么小便難,得從方測證,特別是講得很有意思,“飲食如故”,飲食沒有問題,能吃能喝,這確實,孕婦到后來,真的吃得香,睡得好,母子都健康無恙,但現(xiàn)在是講的需要用藥物治療的,一種情況,從方測證,病情應(yīng)當屬于氣化受阻了,怎么造成的氣化受阻呢?我剛才說飲食如故,說明中焦沒病,病在下焦,在哪呢?是在腎,還是在膀胱呢?剛才,我提到了“產(chǎn)前易熱”的問題,是因為血虛有熱,氣郁還容易化燥所致,所以,這是膀胱濕熱,膀胱濕熱,它就容易造成小便難,或者不爽,在西醫(yī)學里面,它就講,是胎兒壓迫所致,尿頻,現(xiàn)在出現(xiàn)的是小便難,也可以出現(xiàn),比方尿少,或者是尿得不盡,我們是從膀胱濕熱來理解,看這個方的藥物組成,有當歸,養(yǎng)血潤燥,當歸本身也有養(yǎng)血潤燥而通便的作用,所以,血虛的便難,或者便燥,包括這個期間,小便難,大便也難的情況,更需要用當歸貝母苦參丸。其中,當歸的作用,就是取其養(yǎng)血潤燥的道理,貝母,在咱們《中藥學》里講,有川貝、有浙貝,而且還有平貝之分,這就根據(jù)情況選用,不管是川貝、浙貝,還是平貝,就是取它利肺氣解郁的作用,因此,對于熱淋,也可以用貝母,牡蠣是清熱利小便,貝母,它是一種解郁利氣作用,因為肺與膀胱之間的關(guān)系,肺為水之上源,通利肺氣以后,也就等于下輸膀胱,通調(diào)水道了,因此,對小便難有很好的調(diào)節(jié)作用?鄥,苦參的用量一定要小,苦參太苦的話,那病人本來不吐,她服藥后都容易吐,故用量要小,但是,他為什么用了苦參?就是因為出現(xiàn)熱結(jié),治以利濕熱,因為苦參是一個清熱燥濕的藥,通過苦參除熱結(jié)、利濕熱,整體來說,這個方子我給它歸納,功效叫做養(yǎng)血開郁,清熱利濕。
若是妊娠的后期,我認為還是藥量輕點,各10克就可以,我覺得,這個方子用到熱淋,或者說在熱淋的基礎(chǔ)方,比方,我說八正散方里,你為何不加點苦參,加點貝母,這確實有啟發(fā)意義,你不要把它就是用在子腫,或者子淋上,這個方子從條文愿意上來說,對妊娠后期的小便難,后來婦科再發(fā)展,就叫“子淋”了,當然,咱們《中醫(yī)婦科學》里面,治療子淋、子腫的方藥很多,但是,在張仲景的認識水平上,當時他就舉例,一個是當歸貝母苦參丸,再一個,就是關(guān)于妊娠有水氣,氣化受阻的情況,用葵子茯苓散劑。當歸貝母苦參丸是個丸劑,能看出來,對于妊娠期的用藥,包括劑型是很講究的,包以,咱們要做湯劑的話,藥量真得慎重,要小一點,好了,就講到這。
下面,咱們再來講一下第8條:
“妊娠有水氣,身重,小便不利,灑淅惡寒,起則頭眩,葵子茯苓散主之”(二類)葵子茯苓散就是兩味藥,冬葵子和茯苓配伍的,散劑,一次服方寸匕,一天三次,說小便利則愈,顯而易見,是利尿藥,剛才我已經(jīng)說了,冬葵子是屬于滑利通竅的藥,冬葵子,比方咱們要治療腎結(jié)石,大家都知道,用金錢草、海金沙,再就是石葦和冬葵子應(yīng)該用的,對泌尿系的結(jié)石,用這兩味藥,就是石葦和冬葵子,為什么?它有一種滑利通竅的作用,茯苓就不用說了,所以,我想它就是一種治標方,因為身腫,一定要考慮,這可不是脾腎陽虛的水氣病,是因為胎兒長大得太快,得怎么樣?這真就是西醫(yī)講的壓迫膀胱,是氣化受阻,所以,你用利尿藥的辦法,是一種權(quán)宜之計,你看她“身腫,小便不利”,而且還有“起則頭眩”,是不是有一種清陽不升的情況?葉天士說:“通陽不在溫,而在利小便”,實際就這意思,趕緊給它氣化受阻的情況改善就行,所以,是一個急則治村的辦法,可不能常用,但是,如果是,“妊高癥(妊娠高血壓綜合征)”的情況,高血壓,伴有浮腫,那得治高血壓,不只是去利尿,才能預(yù)防子癎的發(fā)生,這一定要分別清楚。
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