第63講

第63講 第十五篇：黑疸

　　好，我們上課，剛才講了第2條，和第4條原文，有關黃疸的分類，谷疸、女勞疸、酒疸，谷疸的命名我已經(jīng)說了，是由飲食失節(jié)和不潔所致的黃疸，叫“谷疸”，“女勞疸”是由房勞傷腎所致，如何認識，我也談了看法，關于“酒疸”，就是因嗜酒過度，嗜酒傷中，濕熱內(nèi)蘊所致，就叫做“酒疸”。有關它的脈癥，我給大家再綜合一下，比方說谷疸，“食谷即眩，谷氣不消，胃中苦濁，小便不通，身體盡黃”，這是剛剛第2條里面涉及的。第3條，講的是寒濕谷疸，“食即為滿，食難用飽，小便必難，脈遲”，都印證了，不管是濕熱谷疸，還是寒濕谷疸，不是小便不通，就是小便必難，但是，谷疸的主要癥狀應該是，食谷即眩，食難用飽，是脾虛的主要表現(xiàn)。病因病機，我們怎么推導呢？由于飲食失節(jié)和不潔，濕熱或者寒濕，內(nèi)阻中焦，郁蒸所致，關于是膽汁外溢，還是不循常道，后來發(fā)展，由脾胃的病位，影響到肝膽的疏泄，如果說我們拿，仲景方證來佐證，我提到了小柴胡湯、四逆散，實際上，仲景已經(jīng)有這樣的意識，但是，在本篇里面，沒有專門論述，在病機上，我認為后世的發(fā)展，還是基于仲景的這個學術思想。酒疸，病因病機，我們說，酒疸因嗜酒傷中，濕熱內(nèi)蘊所致，也是由于清濁升降失常，因為反復講，病者不是時時欲吐，就是心中懊憹、心中熱，足下熱、小便不利，因此，這就是清濁升降失常，影響肝膽疏泄，在主癥上，我再重復一遍，就是“心中懊憹而熱”，包括“心中懊憹或熱痛”，梔子大黃湯證，第4條講到“心中熱，足下熱”，但關鍵是不能食，時欲吐，也有小便不利，但是，脈遲。我再重復一遍，谷疸是以食谷即眩，食難用飽為主癥，而酒疸，是以心中懊憹為主癥，這是濕熱內(nèi)蘊造成的，女勞疸病因病機已經(jīng)說了，包括它命名，是房勞傷腎，導致的腎虛有熱，主癥上，身盡黃，額上黑，微汗出，手足中熱，薄暮即發(fā)，小便自利，腹如水狀不治，尺脈浮，這里面關鍵詞，也可以說，它的典型主癥，應該是額上黑，小便自利，前兩者都有小便不利，唯獨女勞疸，小便自利，因為它沒有濕熱在膀胱，所以，沒影響小便，小便自利，尺脈浮臨床可見，但是，更主要的是來提示病因病機，說明女勞疸是房勞傷腎所致。
　　下面，我們再來看黑疸，是第7條，黑疸發(fā)病機轉有兩個途徑，一個，是各種黃疸久治不愈遷延而來，還一個，酒疸誤下變成黑疸，就是怎么成的黑疸，兩個因素，它臨床怎么表現(xiàn)的？請看第7條：
　　“酒疸下之，久久為黑疸，目青面黑，心中如啖蒜薺狀，大便正黑，皮膚爪之不仁，其脈浮弱，雖黑微黃，故知之。”（二類）
　　“酒疸下之，久久為黑疸”，酒疸誤下，“久久為黑疸”，不是說誤下之后，馬上變成黑疸，是“久久”，經(jīng)過一個過程，“目青面黑，心中如噉蒜虀狀”，請大家注意，“噉”就是吃的意思，有的字可能這樣寫的“啖”，也是吃的意思，口字旁加炎。“蒜”，把蒜搗成絨，細末末，比干吃大蒜瓣辣，“虀”，念成［ji］，韭菜，蔥、蒜、韭菜，你把它切成末末，非常辣，他現(xiàn)在形容酒疸誤下以后，它這個癥，從心中熱、心中懊憹，變?yōu)榱?ldquo;心中如噉蒜虀狀”，比“懊憹”感覺更糟了，因為苦寒藥造成的，濕熱發(fā)黃的酒疸，只有陽黃的一種表現(xiàn)，它就應該鮮明如橘子色，誤下以后，必然傷了脾胃，誤下，不該了，下了，那么，現(xiàn)在出現(xiàn)了什么情況呢？仍然有黃的顏色，但是發(fā)暗，青了，而且偏于黑了，所以，這就是從陽黃的橘子色，那種明亮色，現(xiàn)在變成如薰黃的樣子了，有點類似這樣的一個機轉過程。各種疸久治不愈，也是由實轉虛，因此，表現(xiàn)得雖有原來的黃顏色殘留，但是，開始變黑，我不說嗎？有一個逐漸的過程，從脾胃窮及于腎了，所以，他面色開始往腎之色轉化，見黑，或者是兼有瘀血，也是變黑，關于酒疸，是怎么誤下，什么情況，怎么造成的呢？原文沒有講，只告訴你了，黑疸形成，兩個途徑，一個是酒疸誤下，一個是各種黃疸，久治不愈遷延而來，這是“心中如噉蒜虀狀”，請大家看［詞解］，［�？保堇锩嬉彩沁@樣，它首先說這個“噉”字，《千金》寫的就象我寫的這個啖，“口“字旁加個“炎”，也是啖蒜虀狀這個“啖”，是吃的意思，［詞解］里面講，黑疸是酒疸誤下后的變證，“目青面黑”，大便也變黑色，這是一種癥狀，并不是黃疸中的一種，所以，有的說分類，還是按“三疸”對待，這是一種變證，“心中如噉蒜虀狀”，“噉（dan）”，第四音，是吃的意思，“虀”是第二音，虀［ji］，虀狀，如“噉蒜虀狀”，是講搗碎的姜、蒜、韭菜等，此言胃中有灼熱不舒的感覺，仍然是從“心中懊憹”變證來的，一種心中不舒服的感覺，有灼熱感，仍然保持著一種濕熱薰蒸的感覺，下面又講了一個癥狀，“大便正黑”，大便也跟著變黑色，那是挾有瘀血，還是什么呢？我們一般來說，比方胃腸道，如果出現(xiàn)便潛血，象柏油便一樣，則大便色黑，他現(xiàn)在講的這個便，也是這樣的，為瘀熱內(nèi)積，流滯于腸腑，因此，是瘀血的標志，由于原來是酒疸，是屬濕熱，熱盛的一種表現(xiàn)，現(xiàn)在已經(jīng)轉為黑疸，大便不僅正黑，應該有點變稀，是這種情況，“如噉蒜虀狀”，是瘀熱內(nèi)蘊，上蒸于心的表現(xiàn)，“皮膚爪之不仁”，就是黃疸病的病人，包括糖尿病的病人，都有皮膚瘙癢癥，“皮膚爪之不仁”，你說他撓，感覺有點遲鈍，這叫“爪之不仁”，糖尿病病人，可是有針刺感啊，他（病人）皮膚上真有感覺，酒疸誤下以后，他為什么“皮膚爪之不仁”，什么叫“爪之不仁”，這里有個［詞解］，“謂肌膚的麻痹，搔之無痛癢感”，和那個瘙癢癥正好相反，這個，是你抓撓它，感覺不那么靈敏，什么原因？怎么解釋，仍然來說它是屬于誤下以后，血為之瘀滯了，血瘀于內(nèi)，不榮于外，“爪之不仁”，我們說，瘀血表現(xiàn)，應該是肌膚怎么樣��？甲錯�，F(xiàn)在他講的，是“爪之不仁”，說明這個病變的一種變證，是有特點的，關于皮膚瘙癢，十四篇我沒有講，我現(xiàn)在做個補充，全書里面，有兩個地方講到，和近代醫(yī)學蕁麻疹有關的，正好是在《中風》篇，講到“癮疹”，然后，十四篇又講一篇，因為和風邪相關的一些疾病，包括由于皮膚瘙癢抓破了，結果結痂，這是有關皮膚病的描述，所以，皮膚、粘膜的損害，沒有在十八篇里面單獨的論述，我們現(xiàn)在已經(jīng)講了，幾個病涉及這個了，所以說，“治風先治血，血行風自滅”，它和張仲景的原文記載有關系，借這個機會，我請大家看看160頁，叫做“風強則為癮疹”，癮疹就我們說的蕁麻疹，或者稱?癗風，和風邪有關。什么叫“風強”？就是風邪為盛，相同的字眼，在《中風》篇的第3條，也是強調(diào)了癮疹和風邪相關，而我們160頁，《水氣病》篇，它說“身體為癢，癢為泄風，久為痂癩”，撓破了，結果感染了，成了痂癩，“氣強則為水，以俯仰……”，所以，這個地方又是，你說和水氣盛相關，放到《水氣病》篇，和風邪相關，要和風水鑒別，又出現(xiàn)了癮疹，皮膚的瘙癢，也是病在體表，所以，這里面的鑒別診斷，內(nèi)容很豐富，但是，因為時間的關系，剛才說到皮膚的病變，我想到了這個，應該告訴大家。
　　書歸正傳，還得往下講，酒疸下之，“其脈浮弱”，又重復一遍，“雖黑微黃，故知之”，先說浮弱的脈，作為酒疸的脈，濕熱為患，濕熱內(nèi)蘊，這脈能見浮弱嗎？不應該是見“浮弱”，濕熱內(nèi)蘊，尤其是脈象，應該表現(xiàn)的是濕熱壅盛的情況，現(xiàn)在，由于酒疸誤下，變證屬黑疸，為什么浮弱？是濕熱之邪有上攻之勢，而且，血分已經(jīng)受傷了，因此，脈象為弱，它就不表現(xiàn)那種弦數(shù)的脈，完全都變得虛弱了，為什么要浮起來？認為是邪氣上升所致，我覺得，這和臨床好象有點距離，因為整個的表現(xiàn)為瘀血，實際脈道上，不一定那么滑利，或者那么有力了，“弱”是其真象，“浮”是為了表示，這個變證有濕熱上升的趨勢，我覺得，浮弱的脈象，重點是在說“弱”字，這是轉變?yōu)楹陴�，是這樣的一個情況，再一次說明“雖黑微黃”，就是，它本來是一個黃橘子色的，鮮明的，結果由于誤下變?yōu)楹陴愕臅r候，或者是黑里透黃，黃中帶黑，這才是黑疸的特征，它也叫黑，但是，不和女勞疸一樣，女勞疸叫“額上黑”，它叫“雖黑微黃，目青面黑”，從“心中懊憹”，變成了“心中如噉蒜虀狀”，“大便正黑，皮膚爪之不仁，脈浮弱”。第7條，請大家記住兩個轉歸，包括它的臨床表象，我再說一遍，黑疸的病因病機，就是由酒疸誤下，或各種黃疸遷延日久不愈所致，主癥，第7條，目青面黑（雖黑微黃），心中如噉蒜虀狀，大便正黑，皮膚爪之不仁，其脈浮弱。關于黃疸的鑒別，就是在第9條、第10條，包括剛才講的第3條，涉及到寒濕發(fā)黃。
　　請大家看第9、第10，這個辨證，是濕熱發(fā)黃，與寒濕發(fā)黃的臨床表現(xiàn)，他用簡單的話做的概括，盡管是簡短，但是為后世，對陰黃、陽黃的確定打下基礎：
　　“脈沉，渴欲飲水，小便不利者，皆發(fā)黃”，第9條（二類）
　　第10條：“腹?jié)M，舌痿黃，燥不得睡，屬黃家。”（二類）
　　先講第9條，“脈沉”，作為“皆發(fā)黃”，實際上要說濕熱發(fā)黃，因為你看，第10條，“舌痿黃，腹?jié)M，燥不得睡，屬黃家”，要說是“黃家”了，是不是這個病程長了，不是新得的，因此，就象我們剛才講的，遷延日久，它的黃色就變成象煙薰的樣了，就表現(xiàn)為晦暗、晦滯，第10條是說寒濕發(fā)黃，第9條，濕熱發(fā)黃，為什么“脈沉”了呢，我覺得，“脈沉”這個字眼，等于告訴你，濕熱發(fā)黃盡管是比較急，但是，不是外感的發(fā)黃，是內(nèi)傷的發(fā)黃，是內(nèi)因為主要因素的發(fā)黃，濕熱發(fā)黃，脈沉，《醫(yī)宗金鑒》有一個解釋，《醫(yī)宗金鑒》說，第1條，講的脈浮緩，是濕熱發(fā)黃的一個病因，現(xiàn)在，此條來說“脈沉”，“皆發(fā)黃”，是得之于內(nèi)因，是應該特指內(nèi)傷雜病的黃疸，也就是說，足以說明這種濕熱，難以向外排泄的反應，故稱為“脈沉”，所以，張仲景關于“脈弦”的含義，在《金匱》里面特別復雜，必須得跟條文的文意，前后聯(lián)系起來分析，不能獨立的理解，要不然，脈沉主里啊，主里怎么就強調(diào)，是內(nèi)傷雜病的黃疸了呢？他也是要強調(diào)，這種濕熱難以向外排泄，小便不利癥應當存在，因此，他這里面講“小便不利者”，為什么“渴欲飲水”呢？濕熱的黃疸，和寒濕的黃疸，在飲水方面，它倆有沒有特征啊？渴本身就是熱象，我們講，各種疾病過程中，出現(xiàn)一種口渴引飲癥狀，狹義的講，它是個癥狀，就是熱象，表現(xiàn)得里有熱，所以他（病人）渴欲飲水，濕熱的話，大家想，他要想喝水，喝得能多嗎？能喜歡熱飲嗎？所以這個“渴欲飲水”，作為濕熱發(fā)黃，渴欲飲水，但是不喜歡飲，也不能多飲，這是濕熱黃疸，在渴欲飲水的問題上，應該有特征，飲水多，但是小便不利，濕邪更無從排泄，郁滯于里，叫做“皆發(fā)黃”也，第10條，他又講到腹?jié)M，難道濕熱發(fā)黃沒有腹?jié)M嗎？我們剛才已經(jīng)復習了，寒濕發(fā)黃的腹?jié)M，因此，濕熱發(fā)黃腹?jié)M應該補充進來，這是上、下“互文見義”，另外，不僅要問小便，還要問大便的情況，這是我們中醫(yī)“十問歌”里面，要問二便，“一問飲食，二問便”，為什么？重視脾胃，通過飲食和二便的情況，要看胃腸，看脾胃的功能情況，所以，這里應該補充進來。
　　第10條，我已經(jīng)說了，是和寒濕相關的，現(xiàn)在，要進行［�？保荻�個字，我們《講義》上，它告訴你了，第一個，“舌痿黃”，應該是“身萎黃”，草字頭的“萎”，因為我們講了，作為陰黃也好，寒濕發(fā)黃也好，黃色不那么鮮明了，是一種比較晦滯的，因此，一些注家，認為這個是“身萎黃”，而不是“舌痿黃”，這是第一，第二，認為應該是“舌痿黃”，也可以是草字頭的“萎黃”，這是一個字，到底是“身”還是“舌”？多數(shù)的傾向于“身萎黃”，但是，有一部分注家，而且是特別有代表性的注家，象尤在涇、魏荔彤，近人里面，比方曹穎甫、黃樹曾，這都是比較有見地的人，他們同意“舌萎黃”，但是，我們的《講義》，對本科生來講，強調(diào)的是，因為它是代表，寒濕發(fā)黃的特點，“舌萎黃也”，另外，舌萎黃的問題，在我們前面有個條文也講過了，萎黃之義，也可以佐證，在104頁，請大家看，也是在解釋“痿黃”，到底是應該怎么理解？第4條，這一條我們當時，在“虛寒性腹?jié)M”之后沒有講，看，“病者痿黃，躁而不渴”，這個“躁”也等于給你佐證了，不應該是枯燥的“燥”，應該是提足旁的“躁”，［�？保菀矊懗鰜砹�，“躁而不渴，胸中寒實”，首先看［詞解］“痿黃”，病廈的“痿”，與草字頭的“萎”是相通的，指膚色枯黃，黯淡無神，所以總是說，黃疸，分為陽黃、陰黃，陽黃橘子色鮮明，是不是后世發(fā)明的，我覺得，在“萎黃”里，他已經(jīng)明確指出，作為寒濕發(fā)黃，就是這種枯黃，沒有光澤，相對來說陽黃，它肯定是非常易見，容易辨別的，因此省略，是黃色鮮明，如橘子色，應該是這樣的。我現(xiàn)在要解釋，到底是“舌萎黃”，還是“身萎黃”，現(xiàn)在各種注家的看法是什么呢？同意“舌萎黃”的，剛才我已經(jīng)把代表人物提出來了，現(xiàn)在我要說它的道理，第一，他們認為傾向于“舌”，在仲景的內(nèi)傷雜病里面，我在開始《緒言》已經(jīng)講過了，重脈診而輕舌診，作為溫病派、熱病派，是重舌診輕脈診，不能因為他（仲景）輕舌診，或者對舌診的描述少了，對辨證帶來什么影響，我覺得，都是很明確的，特別突出辨證要點，現(xiàn)在，我要提醒的就是說，對于舌的描述，應該怎么理解？他們說：在黃之前，先見舌質、舌面的萎黃，屬于黃疸病的先兆，這是一種理解，說看舌是我們中醫(yī)的一個特色，是從表及里這么一個診斷方法，你抓它的表象，最早的一種先兆，得看舌，看的是舌質和舌面，表現(xiàn)得萎黃，這是一種先兆。第二，舌萎黃，是指舌體少津并非枯燥，舌質黃，而不是苔黃，人身內(nèi)部的變化，首先表現(xiàn)于舌部，這是第二點。第三點的理由，舌為心之苗，脾的脈絡系舌本，散舌下，現(xiàn)在，脾經(jīng)出現(xiàn)了血分濕熱，剛才講了病機為脾濕胃熱，陷于血分，因此，它要表現(xiàn)于舌的，就是濕熱薰蒸于上，津液不能上潮，表現(xiàn)為舌的萎黃，這是第三種意見。第四種意見，認為古人對黃病，察看舌苔，似乎與近代醫(yī)學里面，察看結膜黃染的意義相同，比較合理，這是贊成“舌萎黃”的，提出四條意見。若說是“身萎黃”，包括我們《講義》，也是傾向于“身萎黃”，就是要強調(diào)寒濕發(fā)黃的黃色，是有特點的，而且，是從脾主肌肉來理解，身黃不是講了嗎？“瘀熱以行，四肢苦煩，脾色必黃”，因此，寒濕發(fā)黃，還是要責之于脾，身黃、色晦暗，同時伴有形體的倦怠、乏力，包括脈沉遲，如果寒濕發(fā)黃有脈沉遲，濕熱發(fā)黃應該是脈弦數(shù)有力，或者沉弦，是這樣的，這樣，我們進行了補充，給大家說明一下，“燥不得睡”，為什么要改成提足的“躁”，為什么“躁不得睡”��？我們說，濕熱可以上泛，可以中阻、可以下注，寒濕之邪，因為涉及到責之于脾的問題，剛才一再強調(diào)責之于脾，所以，“胃不和則臥不安”，躁擾不安，睡眠欠佳，在這里面，他認為，雖然沒有熱，但是，因為脾虛不運，濕郁中焦，他（病人）就感覺到，腹的脹滿、睡不安，一種不寧的感覺，這就是對，“躁不得睡”的理解，“屬黃家”，這也當作是看“舌”，而不是看“身”，他認為只有先兆，才能提示你早點診斷，等到要說是“黃家”了，還用你看什么舌啊？這也是贊成“身萎黃“的，這一部分人提出來的，所以說，“屬黃家”，黃色已經(jīng)比較明顯了，都不存在著診斷的疑義了。
　　我請大家看一下，［按語］怎么說的，以上兩條，從病機而論，前條是濕熱薰蒸，后條是寒濕傷陽，雖皆屬于發(fā)黃的范圍，但有一虛一實的不同。如果根據(jù)后世黃疸的分類，似可以分屬于陽黃和陰黃，至于后條的病機，后世注家也有認為是濕熱發(fā)黃的，這是病情上的鑒別，這個僅作參考。
　　現(xiàn)在，我們把黃疸鑒別，按照濕熱黃疸，和寒濕黃疸的條文，從第3條、第9條、第10條三個條文，給大家歸納，濕熱黃疸的主癥，（1），渴欲飲水，特點是不喜熱飲，或者飲水不多，（2），腹?jié)M應該具備，濕熱證腹?jié)M的特點，硬、脹、拒按，偏實熱的那種，（3），小便不利，（4），大便多燥結，（5），脈弦數(shù)有力或沉弦，如果再補充，（6），就是黃色如橘子色，鮮明，后世定為“陽黃”，病因病機，就是脾濕胃熱，瘀熱以行，在治則上，可以提示清泄?jié)駸嵬它S法。
　　作為寒濕黃疸的主癥，首先說它（1），腹?jié)M，是不硬而軟，那是按照虛寒象來理解，（2），喜熱飲，或者不渴，（3），舌萎黃（身萎黃），身萎黃的顏色應該什么樣呢？色如煙薰、晦暗的特點，（4），小便難，（5），大便多溏，（6）脈沉遲無力，病因病機，就是素體的脾胃虛寒，或者寒濕傷陽，濕從寒化，治則，應該溫中散寒，除濕退黃，這就是第9條和第10條，是這樣的認識。

下面，有關黃疸的證治，首先看茵陳蒿湯證（13條），這是一個主方，是對谷疸來說，第13條講：

　　“谷疸之為病，寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，久久發(fā)黃為谷疸，茵陳湯主之。”（一類）
　　“谷疸之為病，寒熱不食，食即頭眩”，第2條里講，“食谷即弦”，意思是一樣的，“食即頭眩，心胸不安，久久發(fā)黃為谷疸，茵陳湯主之。”茵陳蒿湯，在我們《方劑學》，還是《傷寒論》，都已經(jīng)很熟悉了，請大家看，在《金匱要略》里面，它對茵陳蒿湯是怎么表述的，另外，他說了幾個問題，首先應該看一下，谷疸應該有的一些癥，食谷即眩，包括現(xiàn)在講的，“食即頭眩，胃中苦濁，谷氣不消”，這是前面，已經(jīng)在谷疸的那部位內(nèi)容，特別是濕熱谷疸，講的“食谷即眩，胃中苦濁，谷氣不消”，另外，講到小便不通，身體盡黃，總結它是怎么造成的，“陰被其寒，熱流膀胱”，現(xiàn)在又在重復，說“寒熱不食”，證明在開始的階段，不是馬上就發(fā)黃了，得有一個過程，就是在谷疸沒有形成之前，或者經(jīng)過了一段的時候出現(xiàn)，最先表現(xiàn)為寒熱不食，不同于外感的一般寒熱，怎么來理解這個病機，有的人說，因為它有寒熱，證明它是傳染性的，是和外感濕熱疫毒有關。我現(xiàn)在說，從病機的角度來看，請大家注意，這是脾胃有濕熱在蘊積，濕熱交蒸的結果，它這個是自內(nèi)而發(fā)的，那么，作為在中焦，它要影響到營衛(wèi)，因為脾是氣血生化的源泉，也可以叫做營衛(wèi)之源壅塞不利，那就是說，它發(fā)的寒熱，是因為中焦被濕熱蒸，被閉阻、郁阻，營衛(wèi)之源壅塞不利了，所以，從內(nèi)發(fā)于外，就影響了營衛(wèi)的運行，這是一種壅塞不利的表現(xiàn)，發(fā)為寒熱，不僅發(fā)為寒熱，而且還影響到飲食，食欲減退，這是由于濕熱留滯了中焦，或者說郁結于中焦，影響脾胃的健運功能，影響它的升清降濁，特別影響到營衛(wèi)之和，所以，從內(nèi)到外，營衛(wèi)的運行受到影響，便發(fā)為寒熱，兩種認識，（1），說明寒熱，來表示和外感病因相關，是不是濕熱疫毒之邪，導致的一種寒熱。（2），從病機的角度上來認識，我認為是濕熱郁積在中焦，使營衛(wèi)之源壅塞不利，從而影響了在表的營衛(wèi)不和，或者營衛(wèi)不行，發(fā)為寒熱，那么，食欲減退，也就是影響到它的脾胃運化功能，所以，他（病人）食欲減退，不欲食，為什么“食即頭眩”？升清降濁功能不正常了，該升不升，該降不降，濁陰上升了，這都是來說明脾虛，反過來說，若勉強進食，還有食難用飽，飽則發(fā)煩頭眩癥，怎么也不行，不管是濕熱，還是寒濕，都是這樣，發(fā)生在飲食之前，不想吃，飲食之后，不能過飽，也不一定說吃得特別多，就是吃得超過，他（病人）的承受能力，他就發(fā)煩、頭眩，都是和濕邪郁阻有關。下面，又說“心胸不安”，這是在講濕熱不能下行，小便不通，反而上沖，所以，他（病人）就“心胸不安”，“久久發(fā)黃為谷疸”，我覺得“久久”二字，太重要了，他（仲景）為了形容這個病情，不是說馬上這些癥狀全出現(xiàn)，經(jīng)過一段時日，經(jīng)過一個病變過程，叫做“久久”形成的谷疸，這也是濕熱谷疸。
　　那么，茵陳蒿湯主之，從方測證，它一定是濕熱兩盛型，而且，得是屬于陽黃范疇的，所以，我看這個表述上，《中醫(yī)基礎學》，《中醫(yī)診斷學》，還是我們《傷寒論》，《金匱要略》，關于“兩盛”這個“盛”字，有的這么寫“盛”，有的這么寫“勝”，我看意思沒有什么根本區(qū)別，就在表述上，確實有兩種形式，為什么說是濕熱兩盛呢？這個方子在組方上，到底有什么特點呢？這里，我覺得還應該補充，不僅是小便不通，還應該補充身體盡黃，盡管是有一個慢性過程，經(jīng)過了一段時日，當黃疸一旦出現(xiàn)的時候，作為濕熱發(fā)黃，顏色非常鮮明，身體盡黃，而且黃色鮮明如橘子色，我為什么，一定要把小便不通也要說上呢？大家看，茵陳蒿湯的“方后注”里面，寫的什么呀？第一，“分溫三服，小便當利”，“小便當利”，尿下來的尿，什么顏色�。�“皂解汁狀，色正赤”，所以，我們臨床看黃疸病人，他倒不一定，形容尿色是皂角汁顏色，他形容說，象豆油那個顏色，特別我覺得，說“一宿腹減”，一點不夸張，你若方證對上以后，一付藥下去，他（病人）馬上告訴你，“我這尿得可痛快了，顏色不象以前象豆油那樣，現(xiàn)在象濃茶水的顏色，你說，濃茶水的顏色，和它（原文）說的皂角汁顏色，一樣不一樣，真就是那顏色，或者透點紅，是一種深茶色，而且，尿以后，濕邪有所排除，馬上腹?jié)M癥就減輕，有的病人，他都覺得，“腹?jié)M減輕，我就來食欲了，我覺得我想吃東西，我多吃”，真有這樣的，有的時候，我們趕緊囑咐，“你別吃撐著，少吃點”，什么原因？這就是中焦的，這種濕熱郁阻的狀態(tài)，包括血分的瘀熱，都隨著尿中排出了，所以，給濕邪以出路是很重要的，這個“方后注”寫了，“一宿腹減，黃從小便去也”，和我們剛才講的小便通利，濕有出路，他就不發(fā)黃同理，用茵陳蒿湯，我們現(xiàn)在來說它的方劑組成，茵陳蒿六兩，為主藥，什么作用？清利濕熱，它是在利水滲濕藥里面，在功效上，特指“退黃之要藥”，它為什么能夠退黃？以后我們把近代研究的，藥理方面的知識給大家介紹，現(xiàn)在，先說我們這個經(jīng)方的本義，茵陳蒿為其主藥，量而且很大，六兩，我們臨床適用的量，不管你是3克一錢，還是5克一錢，至少1兩起，有的都用到1.5～2兩，就是要加強排除濕熱，從小便趕緊地令濕熱退出，清利濕熱的作用，退黃之要藥為主藥，運用大黃的道理，到底是輔藥，還是佐藥？佐藥，輔藥是誰呢？梔子。山梔子也是通利三焦之火熱，從小便排出，所以，我們已講了，給濕邪以出路，一定要使小便通利，誰來幫助茵陳蒿，起通利濕熱的作用？梔子。講到梔子大黃湯證的時候，治療酒疸，為什么梔子為主藥了，這都值得考慮的，酒疸，它不就是癥見心中懊憹而熱嘛，心中懊憹而熱痛嘛，現(xiàn)在我要請大家注意，茵陳蒿湯，茵陳是主藥，梔子是輔藥，輔助茵陳，就是為了加大力度，清利濕熱，使其從小便排出，因為小便一通利，“一宿腹減”，尿的顏色也變了，整個中焦的阻遏程度都能夠緩解，大黃的作用，恰恰就是我在第1條里面強調(diào)的，這種濕熱之邪，必須陷于血分，瘀熱以行，你只清利濕熱，不進入血分，退黃要慢，作用力要小的，所以，加大黃，是為了泄其瘀熱，而且，在講《中藥學》的時候，特別強調(diào)大黃通行十二經(jīng)，有斬關奪門之力，是強調(diào)其瀉下力，還是強調(diào)其泄熱力呢？泄熱力，而且，是活血的作用，通行十二經(jīng)，所以茵陳，它跟隨著氣分藥就通氣分，解決氣滯，如厚樸三物湯，樸、實、黃，用大黃四兩，它也是佐藥的作用，但是隨著厚樸的行氣除脹滿，它確實通氣滯去了，那么，跟隨著血分的藥，大黃去化瘀血，如抵當湯、抵當丸、下瘀血湯等等，就著重去活血。
　　那么現(xiàn)在，要跟著的，是量要大的除濕利尿藥，為的是什么？給濕邪以出路，而且只給濕邪出路不夠，一定要進入血分，所以，“活血黃自去”，要退黃必須用活血藥，“活血黃自去”，有利于退黃，因此，一定要側重在濕熱兩盛，是臨床常用方。關于它的煎服法上，我在《緒言》已經(jīng)講過了，到底是先煎、久煎茵陳，還是后下茵陳，我講的是久煎，是傳統(tǒng)的認識，久煎是為了什么呀？有利于入血分，而且有利于澄清它的瘀熱，后納大黃、梔子，是輕清以蕩滌，覺得如果大便燥結的話，后下大黃，能夠輕清以蕩滌其在胃腸的結實，包括熱已成實的這種情況，要后下大黃，是取它配合梔子輕清以蕩滌，另外一個主張后下的原因，因為茵陳蒿它是幼苗入藥，發(fā)現(xiàn)其幼苗，有很好的利膽作用，可增加膽汗分泌，并且有解熱作用，認為茵陳蒿的利膽作用，它的成分是對羥基苯乙酮，而且，茵陳蒿是屬于揮發(fā)油類，因此，不主張久煎，這就是中藥現(xiàn)在研究，對于傳統(tǒng)的那種久煎，先煎有利于入血分，清其郁熱的看法，現(xiàn)在研究認為，作為茵陳的幼苗，煎煮時間長了，對它的揮發(fā)油成分等于丟失，所以，主張不宜久煎，兩看法，我都教給大家，有便于今后在臨床，或者是基礎實驗上進一步印證，到底何者有道理，他們還認為，茵陳藥用的不同部位，所含的成份也有變化，比方說有6，7－二甲氧基香豆素，還有含綠原酸，其不同部位，含量有別，這都在藥理作用上，共同起到促進膽汗分泌的作用，增加膽汁中，膽酸和膽紅素的排出量，這就是利膽作用，我們中醫(yī)經(jīng)常說的，疏肝利膽作用，現(xiàn)在藥理實驗研究證明，的確是這樣，而且認為，單味藥的作用不顯著，三味藥合成茵陳蒿湯，效果最佳，疏肝利膽的作用最好，另外，認為本方，對肝炎病毒有抑制作用，對肝臟實質的病損有改善作用，茵陳蒿湯，現(xiàn)在已經(jīng)做成“茵梔黃注射液”，就是基于這一系列的基礎研究，被證實了，但是，我臨床體會，真要加速退黃的時候，還是應該用湯藥，因為我有例可證，等我講完了以后，我再介紹我那位病人，是怎么配合西藥，他茵梔黃注射液點滴，同時，還配合了丹參注射液，又按照我們中醫(yī)辨證，點滴黃芪注射液，因為我們總講，“西學中”的同志已經(jīng)明白了，中藥什么時候怎么用，但是，用的是注射液點滴，結果效果沒有我們的湯藥好，所以，傳統(tǒng)的東西，我們首先是繼承然后再講創(chuàng)新，講發(fā)揚，創(chuàng)新也好，發(fā)揚也好，一定要有根據(jù)，另外，實驗研究表明茵陳水浸液，給家兔口服的時候，發(fā)現(xiàn)它有明顯的清熱、解熱作用，就是它發(fā)燒了，灌一點茵陳蒿的水煎液、水浸液，都不是說熬好了的湯藥，就是浸液，給家兔喂進去，能幫助退熱。［現(xiàn)代研究］，比方治療口腔潰瘍，就是用這種浸液漱口，有利于口腔的炎癥，很快（清除，粘膜）長上，這是不是就是說，它的解熱、消炎作用呢？有待于進一步探討，說明茵陳水煎劑也好，水浸液也好，有很好的解熱作用，而且，還發(fā)現(xiàn)，這種茵陳蒿的幼苗，水浸液的解熱作用，優(yōu)越于水煎劑的作用，這是不是也說明，它有一部分發(fā)油的作用，具有解熱、消炎的作用呢？這只能提供參考，另外，比方說，平素體質偏于陰虛的人，如果是遇到了濕熱，或者是需要疏肝利膽，疏肝解郁，用柴胡太辛燥了，拿什么替代？用茵陳最好，如果偏于熱，需要疏肝解郁的話，就用茵陳配丹皮，比茵陳配梔子更為合理，也比柴胡配黃芩，和解少陽更為合理，這是我臨床體會，自己摸索的，僅供參考，如果茵陳配柴胡，走肝、膽經(jīng)，來祛肝膽濕火，或者是加強清熱力，我認為，在急性黃疸型肝炎的黃疸期，應該是用小柴胡湯，和茵陳蒿湯合起來，力量大，而且作用力非常好，這是關于茵陳蒿湯的問題，我講到這。
　　這個方是治療谷疸的主方，也可以說不管是陰黃還是陽黃，在方子加減上，一定要考慮，是茵陳配合清熱利濕的藥組合，還是配合散寒祛濕的藥，這里給我們一個重要啟發(fā)，這堂課到這里。