第63講

第63講 第十五篇:黑疸

  好,我們上課,剛才講了第2條,和第4條原文,有關黃疸的分類,谷疸、女勞疸、酒疸,谷疸的命名我已經(jīng)說了,是由飲食失節(jié)和不潔所致的黃疸,叫“谷疸”,“女勞疸”是由房勞傷腎所致,如何認識,我也談了看法,關于“酒疸”,就是因嗜酒過度,嗜酒傷中,濕熱內(nèi)蘊所致,就叫做“酒疸”。有關它的脈癥,我給大家再綜合一下,比方說谷疸,“食谷即眩,谷氣不消,胃中苦濁,小便不通,身體盡黃”,這是剛剛第2條里面涉及的。第3條,講的是寒濕谷疸,“食即為滿,食難用飽,小便必難,脈遲”,都印證了,不管是濕熱谷疸,還是寒濕谷疸,不是小便不通,就是小便必難,但是,谷疸的主要癥狀應該是,食谷即眩,食難用飽,是脾虛的主要表現(xiàn)。病因病機,我們怎么推導呢?由于飲食失節(jié)和不潔,濕熱或者寒濕,內(nèi)阻中焦,郁蒸所致,關于是膽汁外溢,還是不循常道,后來發(fā)展,由脾胃的病位,影響到肝膽的疏泄,如果說我們拿,仲景方證來佐證,我提到了小柴胡湯、四逆散,實際上,仲景已經(jīng)有這樣的意識,但是,在本篇里面,沒有專門論述,在病機上,我認為后世的發(fā)展,還是基于仲景的這個學術思想。酒疸,病因病機,我們說,酒疸因嗜酒傷中,濕熱內(nèi)蘊所致,也是由于清濁升降失常,因為反復講,病者不是時時欲吐,就是心中懊憹、心中熱,足下熱、小便不利,因此,這就是清濁升降失常,影響肝膽疏泄,在主癥上,我再重復一遍,就是“心中懊憹而熱”,包括“心中懊憹或熱痛”,梔子大黃湯證,第4條講到“心中熱,足下熱”,但關鍵是不能食,時欲吐,也有小便不利,但是,脈遲。我再重復一遍,谷疸是以食谷即眩,食難用飽為主癥,而酒疸,是以心中懊憹為主癥,這是濕熱內(nèi)蘊造成的,女勞疸病因病機已經(jīng)說了,包括它命名,是房勞傷腎,導致的腎虛有熱,主癥上,身盡黃,額上黑,微汗出,手足中熱,薄暮即發(fā),小便自利,腹如水狀不治,尺脈浮,這里面關鍵詞,也可以說,它的典型主癥,應該是額上黑,小便自利,前兩者都有小便不利,唯獨女勞疸,小便自利,因為它沒有濕熱在膀胱,所以,沒影響小便,小便自利,尺脈浮臨床可見,但是,更主要的是來提示病因病機,說明女勞疸是房勞傷腎所致。
  下面,我們再來看黑疸,是第7條,黑疸發(fā)病機轉有兩個途徑,一個,是各種黃疸久治不愈遷延而來,還一個,酒疸誤下變成黑疸,就是怎么成的黑疸,兩個因素,它臨床怎么表現(xiàn)的?請看第7條:
  “酒疸下之,久久為黑疸,目青面黑,心中如啖蒜薺狀,大便正黑,皮膚爪之不仁,其脈浮弱,雖黑微黃,故知之。”(二類)
  “酒疸下之,久久為黑疸”,酒疸誤下,“久久為黑疸”,不是說誤下之后,馬上變成黑疸,是“久久”,經(jīng)過一個過程,“目青面黑,心中如噉蒜虀狀”,請大家注意,“噉”就是吃的意思,有的字可能這樣寫的“啖”,也是吃的意思,口字旁加炎。“蒜”,把蒜搗成絨,細末末,比干吃大蒜瓣辣,“虀”,念成[ji],韭菜,蔥、蒜、韭菜,你把它切成末末,非常辣,他現(xiàn)在形容酒疸誤下以后,它這個癥,從心中熱、心中懊憹,變?yōu)榱?ldquo;心中如噉蒜虀狀”,比“懊憹”感覺更糟了,因為苦寒藥造成的,濕熱發(fā)黃的酒疸,只有陽黃的一種表現(xiàn),它就應該鮮明如橘子色,誤下以后,必然傷了脾胃,誤下,不該了,下了,那么,現(xiàn)在出現(xiàn)了什么情況呢?仍然有黃的顏色,但是發(fā)暗,青了,而且偏于黑了,所以,這就是從陽黃的橘子色,那種明亮色,現(xiàn)在變成如薰黃的樣子了,有點類似這樣的一個機轉過程。各種疸久治不愈,也是由實轉虛,因此,表現(xiàn)得雖有原來的黃顏色殘留,但是,開始變黑,我不說嗎?有一個逐漸的過程,從脾胃窮及于腎了,所以,他面色開始往腎之色轉化,見黑,或者是兼有瘀血,也是變黑,關于酒疸,是怎么誤下,什么情況,怎么造成的呢?原文沒有講,只告訴你了,黑疸形成,兩個途徑,一個是酒疸誤下,一個是各種黃疸,久治不愈遷延而來,這是“心中如噉蒜虀狀”,請大家看[詞解],[?保堇锩嬉彩沁@樣,它首先說這個“噉”字,《千金》寫的就象我寫的這個啖,“口“字旁加個“炎”,也是啖蒜虀狀這個“啖”,是吃的意思,[詞解]里面講,黑疸是酒疸誤下后的變證,“目青面黑”,大便也變黑色,這是一種癥狀,并不是黃疸中的一種,所以,有的說分類,還是按“三疸”對待,這是一種變證,“心中如噉蒜虀狀”,“噉(dan)”,第四音,是吃的意思,“虀”是第二音,虀[ji],虀狀,如“噉蒜虀狀”,是講搗碎的姜、蒜、韭菜等,此言胃中有灼熱不舒的感覺,仍然是從“心中懊憹”變證來的,一種心中不舒服的感覺,有灼熱感,仍然保持著一種濕熱薰蒸的感覺,下面又講了一個癥狀,“大便正黑”,大便也跟著變黑色,那是挾有瘀血,還是什么呢?我們一般來說,比方胃腸道,如果出現(xiàn)便潛血,象柏油便一樣,則大便色黑,他現(xiàn)在講的這個便,也是這樣的,為瘀熱內(nèi)積,流滯于腸腑,因此,是瘀血的標志,由于原來是酒疸,是屬濕熱,熱盛的一種表現(xiàn),現(xiàn)在已經(jīng)轉為黑疸,大便不僅正黑,應該有點變稀,是這種情況,“如噉蒜虀狀”,是瘀熱內(nèi)蘊,上蒸于心的表現(xiàn),“皮膚爪之不仁”,就是黃疸病的病人,包括糖尿病的病人,都有皮膚瘙癢癥,“皮膚爪之不仁”,你說他撓,感覺有點遲鈍,這叫“爪之不仁”,糖尿病病人,可是有針刺感啊,他(病人)皮膚上真有感覺,酒疸誤下以后,他為什么“皮膚爪之不仁”,什么叫“爪之不仁”,這里有個[詞解],“謂肌膚的麻痹,搔之無痛癢感”,和那個瘙癢癥正好相反,這個,是你抓撓它,感覺不那么靈敏,什么原因?怎么解釋,仍然來說它是屬于誤下以后,血為之瘀滯了,血瘀于內(nèi),不榮于外,“爪之不仁”,我們說,瘀血表現(xiàn),應該是肌膚怎么樣?甲錯,F(xiàn)在他講的,是“爪之不仁”,說明這個病變的一種變證,是有特點的,關于皮膚瘙癢,十四篇我沒有講,我現(xiàn)在做個補充,全書里面,有兩個地方講到,和近代醫(yī)學蕁麻疹有關的,正好是在《中風》篇,講到“癮疹”,然后,十四篇又講一篇,因為和風邪相關的一些疾病,包括由于皮膚瘙癢抓破了,結果結痂,這是有關皮膚病的描述,所以,皮膚、粘膜的損害,沒有在十八篇里面單獨的論述,我們現(xiàn)在已經(jīng)講了,幾個病涉及這個了,所以說,“治風先治血,血行風自滅”,它和張仲景的原文記載有關系,借這個機會,我請大家看看160頁,叫做“風強則為癮疹”,癮疹就我們說的蕁麻疹,或者稱?癗風,和風邪有關。什么叫“風強”?就是風邪為盛,相同的字眼,在《中風》篇的第3條,也是強調(diào)了癮疹和風邪相關,而我們160頁,《水氣病》篇,它說“身體為癢,癢為泄風,久為痂癩”,撓破了,結果感染了,成了痂癩,“氣強則為水,以俯仰……”,所以,這個地方又是,你說和水氣盛相關,放到《水氣病》篇,和風邪相關,要和風水鑒別,又出現(xiàn)了癮疹,皮膚的瘙癢,也是病在體表,所以,這里面的鑒別診斷,內(nèi)容很豐富,但是,因為時間的關系,剛才說到皮膚的病變,我想到了這個,應該告訴大家。
  書歸正傳,還得往下講,酒疸下之,“其脈浮弱”,又重復一遍,“雖黑微黃,故知之”,先說浮弱的脈,作為酒疸的脈,濕熱為患,濕熱內(nèi)蘊,這脈能見浮弱嗎?不應該是見“浮弱”,濕熱內(nèi)蘊,尤其是脈象,應該表現(xiàn)的是濕熱壅盛的情況,現(xiàn)在,由于酒疸誤下,變證屬黑疸,為什么浮弱?是濕熱之邪有上攻之勢,而且,血分已經(jīng)受傷了,因此,脈象為弱,它就不表現(xiàn)那種弦數(shù)的脈,完全都變得虛弱了,為什么要浮起來?認為是邪氣上升所致,我覺得,這和臨床好象有點距離,因為整個的表現(xiàn)為瘀血,實際脈道上,不一定那么滑利,或者那么有力了,“弱”是其真象,“浮”是為了表示,這個變證有濕熱上升的趨勢,我覺得,浮弱的脈象,重點是在說“弱”字,這是轉變?yōu)楹陴,是這樣的一個情況,再一次說明“雖黑微黃”,就是,它本來是一個黃橘子色的,鮮明的,結果由于誤下變?yōu)楹陴愕臅r候,或者是黑里透黃,黃中帶黑,這才是黑疸的特征,它也叫黑,但是,不和女勞疸一樣,女勞疸叫“額上黑”,它叫“雖黑微黃,目青面黑”,從“心中懊憹”,變成了“心中如噉蒜虀狀”,“大便正黑,皮膚爪之不仁,脈浮弱”。第7條,請大家記住兩個轉歸,包括它的臨床表象,我再說一遍,黑疸的病因病機,就是由酒疸誤下,或各種黃疸遷延日久不愈所致,主癥,第7條,目青面黑(雖黑微黃),心中如噉蒜虀狀,大便正黑,皮膚爪之不仁,其脈浮弱。關于黃疸的鑒別,就是在第9條、第10條,包括剛才講的第3條,涉及到寒濕發(fā)黃。
  請大家看第9、第10,這個辨證,是濕熱發(fā)黃,與寒濕發(fā)黃的臨床表現(xiàn),他用簡單的話做的概括,盡管是簡短,但是為后世,對陰黃、陽黃的確定打下基礎:
  “脈沉,渴欲飲水,小便不利者,皆發(fā)黃”,第9條(二類)
  第10條:“腹?jié)M,舌痿黃,燥不得睡,屬黃家。”(二類)
  先講第9條,“脈沉”,作為“皆發(fā)黃”,實際上要說濕熱發(fā)黃,因為你看,第10條,“舌痿黃,腹?jié)M,燥不得睡,屬黃家”,要說是“黃家”了,是不是這個病程長了,不是新得的,因此,就象我們剛才講的,遷延日久,它的黃色就變成象煙薰的樣了,就表現(xiàn)為晦暗、晦滯,第10條是說寒濕發(fā)黃,第9條,濕熱發(fā)黃,為什么“脈沉”了呢,我覺得,“脈沉”這個字眼,等于告訴你,濕熱發(fā)黃盡管是比較急,但是,不是外感的發(fā)黃,是內(nèi)傷的發(fā)黃,是內(nèi)因為主要因素的發(fā)黃,濕熱發(fā)黃,脈沉,《醫(yī)宗金鑒》有一個解釋,《醫(yī)宗金鑒》說,第1條,講的脈浮緩,是濕熱發(fā)黃的一個病因,現(xiàn)在,此條來說“脈沉”,“皆發(fā)黃”,是得之于內(nèi)因,是應該特指內(nèi)傷雜病的黃疸,也就是說,足以說明這種濕熱,難以向外排泄的反應,故稱為“脈沉”,所以,張仲景關于“脈弦”的含義,在《金匱》里面特別復雜,必須得跟條文的文意,前后聯(lián)系起來分析,不能獨立的理解,要不然,脈沉主里啊,主里怎么就強調(diào),是內(nèi)傷雜病的黃疸了呢?他也是要強調(diào),這種濕熱難以向外排泄,小便不利癥應當存在,因此,他這里面講“小便不利者”,為什么“渴欲飲水”呢?濕熱的黃疸,和寒濕的黃疸,在飲水方面,它倆有沒有特征啊?渴本身就是熱象,我們講,各種疾病過程中,出現(xiàn)一種口渴引飲癥狀,狹義的講,它是個癥狀,就是熱象,表現(xiàn)得里有熱,所以他(病人)渴欲飲水,濕熱的話,大家想,他要想喝水,喝得能多嗎?能喜歡熱飲嗎?所以這個“渴欲飲水”,作為濕熱發(fā)黃,渴欲飲水,但是不喜歡飲,也不能多飲,這是濕熱黃疸,在渴欲飲水的問題上,應該有特征,飲水多,但是小便不利,濕邪更無從排泄,郁滯于里,叫做“皆發(fā)黃”也,第10條,他又講到腹?jié)M,難道濕熱發(fā)黃沒有腹?jié)M嗎?我們剛才已經(jīng)復習了,寒濕發(fā)黃的腹?jié)M,因此,濕熱發(fā)黃腹?jié)M應該補充進來,這是上、下“互文見義”,另外,不僅要問小便,還要問大便的情況,這是我們中醫(yī)“十問歌”里面,要問二便,“一問飲食,二問便”,為什么?重視脾胃,通過飲食和二便的情況,要看胃腸,看脾胃的功能情況,所以,這里應該補充進來。
  第10條,我已經(jīng)說了,是和寒濕相關的,現(xiàn)在,要進行[?保荻䝼字,我們《講義》上,它告訴你了,第一個,“舌痿黃”,應該是“身萎黃”,草字頭的“萎”,因為我們講了,作為陰黃也好,寒濕發(fā)黃也好,黃色不那么鮮明了,是一種比較晦滯的,因此,一些注家,認為這個是“身萎黃”,而不是“舌痿黃”,這是第一,第二,認為應該是“舌痿黃”,也可以是草字頭的“萎黃”,這是一個字,到底是“身”還是“舌”?多數(shù)的傾向于“身萎黃”,但是,有一部分注家,而且是特別有代表性的注家,象尤在涇、魏荔彤,近人里面,比方曹穎甫、黃樹曾,這都是比較有見地的人,他們同意“舌萎黃”,但是,我們的《講義》,對本科生來講,強調(diào)的是,因為它是代表,寒濕發(fā)黃的特點,“舌萎黃也”,另外,舌萎黃的問題,在我們前面有個條文也講過了,萎黃之義,也可以佐證,在104頁,請大家看,也是在解釋“痿黃”,到底是應該怎么理解?第4條,這一條我們當時,在“虛寒性腹?jié)M”之后沒有講,看,“病者痿黃,躁而不渴”,這個“躁”也等于給你佐證了,不應該是枯燥的“燥”,應該是提足旁的“躁”,[?保菀矊懗鰜砹,“躁而不渴,胸中寒實”,首先看[詞解]“痿黃”,病廈的“痿”,與草字頭的“萎”是相通的,指膚色枯黃,黯淡無神,所以總是說,黃疸,分為陽黃、陰黃,陽黃橘子色鮮明,是不是后世發(fā)明的,我覺得,在“萎黃”里,他已經(jīng)明確指出,作為寒濕發(fā)黃,就是這種枯黃,沒有光澤,相對來說陽黃,它肯定是非常易見,容易辨別的,因此省略,是黃色鮮明,如橘子色,應該是這樣的。我現(xiàn)在要解釋,到底是“舌萎黃”,還是“身萎黃”,現(xiàn)在各種注家的看法是什么呢?同意“舌萎黃”的,剛才我已經(jīng)把代表人物提出來了,現(xiàn)在我要說它的道理,第一,他們認為傾向于“舌”,在仲景的內(nèi)傷雜病里面,我在開始《緒言》已經(jīng)講過了,重脈診而輕舌診,作為溫病派、熱病派,是重舌診輕脈診,不能因為他(仲景)輕舌診,或者對舌診的描述少了,對辨證帶來什么影響,我覺得,都是很明確的,特別突出辨證要點,現(xiàn)在,我要提醒的就是說,對于舌的描述,應該怎么理解?他們說:在黃之前,先見舌質、舌面的萎黃,屬于黃疸病的先兆,這是一種理解,說看舌是我們中醫(yī)的一個特色,是從表及里這么一個診斷方法,你抓它的表象,最早的一種先兆,得看舌,看的是舌質和舌面,表現(xiàn)得萎黃,這是一種先兆。第二,舌萎黃,是指舌體少津并非枯燥,舌質黃,而不是苔黃,人身內(nèi)部的變化,首先表現(xiàn)于舌部,這是第二點。第三點的理由,舌為心之苗,脾的脈絡系舌本,散舌下,現(xiàn)在,脾經(jīng)出現(xiàn)了血分濕熱,剛才講了病機為脾濕胃熱,陷于血分,因此,它要表現(xiàn)于舌的,就是濕熱薰蒸于上,津液不能上潮,表現(xiàn)為舌的萎黃,這是第三種意見。第四種意見,認為古人對黃病,察看舌苔,似乎與近代醫(yī)學里面,察看結膜黃染的意義相同,比較合理,這是贊成“舌萎黃”的,提出四條意見。若說是“身萎黃”,包括我們《講義》,也是傾向于“身萎黃”,就是要強調(diào)寒濕發(fā)黃的黃色,是有特點的,而且,是從脾主肌肉來理解,身黃不是講了嗎?“瘀熱以行,四肢苦煩,脾色必黃”,因此,寒濕發(fā)黃,還是要責之于脾,身黃、色晦暗,同時伴有形體的倦怠、乏力,包括脈沉遲,如果寒濕發(fā)黃有脈沉遲,濕熱發(fā)黃應該是脈弦數(shù)有力,或者沉弦,是這樣的,這樣,我們進行了補充,給大家說明一下,“燥不得睡”,為什么要改成提足的“躁”,為什么“躁不得睡”?我們說,濕熱可以上泛,可以中阻、可以下注,寒濕之邪,因為涉及到責之于脾的問題,剛才一再強調(diào)責之于脾,所以,“胃不和則臥不安”,躁擾不安,睡眠欠佳,在這里面,他認為,雖然沒有熱,但是,因為脾虛不運,濕郁中焦,他(病人)就感覺到,腹的脹滿、睡不安,一種不寧的感覺,這就是對,“躁不得睡”的理解,“屬黃家”,這也當作是看“舌”,而不是看“身”,他認為只有先兆,才能提示你早點診斷,等到要說是“黃家”了,還用你看什么舌啊?這也是贊成“身萎黃“的,這一部分人提出來的,所以說,“屬黃家”,黃色已經(jīng)比較明顯了,都不存在著診斷的疑義了。
  我請大家看一下,[按語]怎么說的,以上兩條,從病機而論,前條是濕熱薰蒸,后條是寒濕傷陽,雖皆屬于發(fā)黃的范圍,但有一虛一實的不同。如果根據(jù)后世黃疸的分類,似可以分屬于陽黃和陰黃,至于后條的病機,后世注家也有認為是濕熱發(fā)黃的,這是病情上的鑒別,這個僅作參考。
  現(xiàn)在,我們把黃疸鑒別,按照濕熱黃疸,和寒濕黃疸的條文,從第3條、第9條、第10條三個條文,給大家歸納,濕熱黃疸的主癥,(1),渴欲飲水,特點是不喜熱飲,或者飲水不多,(2),腹?jié)M應該具備,濕熱證腹?jié)M的特點,硬、脹、拒按,偏實熱的那種,(3),小便不利,(4),大便多燥結,(5),脈弦數(shù)有力或沉弦,如果再補充,(6),就是黃色如橘子色,鮮明,后世定為“陽黃”,病因病機,就是脾濕胃熱,瘀熱以行,在治則上,可以提示清泄?jié)駸嵬它S法。
  作為寒濕黃疸的主癥,首先說它(1),腹?jié)M,是不硬而軟,那是按照虛寒象來理解,(2),喜熱飲,或者不渴,(3),舌萎黃(身萎黃),身萎黃的顏色應該什么樣呢?色如煙薰、晦暗的特點,(4),小便難,(5),大便多溏,(6)脈沉遲無力,病因病機,就是素體的脾胃虛寒,或者寒濕傷陽,濕從寒化,治則,應該溫中散寒,除濕退黃,這就是第9條和第10條,是這樣的認識。

下面,有關黃疸的證治,首先看茵陳蒿湯證(13條),這是一個主方,是對谷疸來說,第13條講:

  “谷疸之為病,寒熱不食,食即頭眩,心胸不安,久久發(fā)黃為谷疸,茵陳湯主之。”(一類)
  “谷疸之為病,寒熱不食,食即頭眩”,第2條里講,“食谷即弦”,意思是一樣的,“食即頭眩,心胸不安,久久發(fā)黃為谷疸,茵陳湯主之。”茵陳蒿湯,在我們《方劑學》,還是《傷寒論》,都已經(jīng)很熟悉了,請大家看,在《金匱要略》里面,它對茵陳蒿湯是怎么表述的,另外,他說了幾個問題,首先應該看一下,谷疸應該有的一些癥,食谷即眩,包括現(xiàn)在講的,“食即頭眩,胃中苦濁,谷氣不消”,這是前面,已經(jīng)在谷疸的那部位內(nèi)容,特別是濕熱谷疸,講的“食谷即眩,胃中苦濁,谷氣不消”,另外,講到小便不通,身體盡黃,總結它是怎么造成的,“陰被其寒,熱流膀胱”,現(xiàn)在又在重復,說“寒熱不食”,證明在開始的階段,不是馬上就發(fā)黃了,得有一個過程,就是在谷疸沒有形成之前,或者經(jīng)過了一段的時候出現(xiàn),最先表現(xiàn)為寒熱不食,不同于外感的一般寒熱,怎么來理解這個病機,有的人說,因為它有寒熱,證明它是傳染性的,是和外感濕熱疫毒有關。我現(xiàn)在說,從病機的角度來看,請大家注意,這是脾胃有濕熱在蘊積,濕熱交蒸的結果,它這個是自內(nèi)而發(fā)的,那么,作為在中焦,它要影響到營衛(wèi),因為脾是氣血生化的源泉,也可以叫做營衛(wèi)之源壅塞不利,那就是說,它發(fā)的寒熱,是因為中焦被濕熱蒸,被閉阻、郁阻,營衛(wèi)之源壅塞不利了,所以,從內(nèi)發(fā)于外,就影響了營衛(wèi)的運行,這是一種壅塞不利的表現(xiàn),發(fā)為寒熱,不僅發(fā)為寒熱,而且還影響到飲食,食欲減退,這是由于濕熱留滯了中焦,或者說郁結于中焦,影響脾胃的健運功能,影響它的升清降濁,特別影響到營衛(wèi)之和,所以,從內(nèi)到外,營衛(wèi)的運行受到影響,便發(fā)為寒熱,兩種認識,(1),說明寒熱,來表示和外感病因相關,是不是濕熱疫毒之邪,導致的一種寒熱。(2),從病機的角度上來認識,我認為是濕熱郁積在中焦,使營衛(wèi)之源壅塞不利,從而影響了在表的營衛(wèi)不和,或者營衛(wèi)不行,發(fā)為寒熱,那么,食欲減退,也就是影響到它的脾胃運化功能,所以,他(病人)食欲減退,不欲食,為什么“食即頭眩”?升清降濁功能不正常了,該升不升,該降不降,濁陰上升了,這都是來說明脾虛,反過來說,若勉強進食,還有食難用飽,飽則發(fā)煩頭眩癥,怎么也不行,不管是濕熱,還是寒濕,都是這樣,發(fā)生在飲食之前,不想吃,飲食之后,不能過飽,也不一定說吃得特別多,就是吃得超過,他(病人)的承受能力,他就發(fā)煩、頭眩,都是和濕邪郁阻有關。下面,又說“心胸不安”,這是在講濕熱不能下行,小便不通,反而上沖,所以,他(病人)就“心胸不安”,“久久發(fā)黃為谷疸”,我覺得“久久”二字,太重要了,他(仲景)為了形容這個病情,不是說馬上這些癥狀全出現(xiàn),經(jīng)過一段時日,經(jīng)過一個病變過程,叫做“久久”形成的谷疸,這也是濕熱谷疸。
  那么,茵陳蒿湯主之,從方測證,它一定是濕熱兩盛型,而且,得是屬于陽黃范疇的,所以,我看這個表述上,《中醫(yī)基礎學》,《中醫(yī)診斷學》,還是我們《傷寒論》,《金匱要略》,關于“兩盛”這個“盛”字,有的這么寫“盛”,有的這么寫“勝”,我看意思沒有什么根本區(qū)別,就在表述上,確實有兩種形式,為什么說是濕熱兩盛呢?這個方子在組方上,到底有什么特點呢?這里,我覺得還應該補充,不僅是小便不通,還應該補充身體盡黃,盡管是有一個慢性過程,經(jīng)過了一段時日,當黃疸一旦出現(xiàn)的時候,作為濕熱發(fā)黃,顏色非常鮮明,身體盡黃,而且黃色鮮明如橘子色,我為什么,一定要把小便不通也要說上呢?大家看,茵陳蒿湯的“方后注”里面,寫的什么呀?第一,“分溫三服,小便當利”,“小便當利”,尿下來的尿,什么顏色。“皂解汁狀,色正赤”,所以,我們臨床看黃疸病人,他倒不一定,形容尿色是皂角汁顏色,他形容說,象豆油那個顏色,特別我覺得,說“一宿腹減”,一點不夸張,你若方證對上以后,一付藥下去,他(病人)馬上告訴你,“我這尿得可痛快了,顏色不象以前象豆油那樣,現(xiàn)在象濃茶水的顏色,你說,濃茶水的顏色,和它(原文)說的皂角汁顏色,一樣不一樣,真就是那顏色,或者透點紅,是一種深茶色,而且,尿以后,濕邪有所排除,馬上腹?jié)M癥就減輕,有的病人,他都覺得,“腹?jié)M減輕,我就來食欲了,我覺得我想吃東西,我多吃”,真有這樣的,有的時候,我們趕緊囑咐,“你別吃撐著,少吃點”,什么原因?這就是中焦的,這種濕熱郁阻的狀態(tài),包括血分的瘀熱,都隨著尿中排出了,所以,給濕邪以出路是很重要的,這個“方后注”寫了,“一宿腹減,黃從小便去也”,和我們剛才講的小便通利,濕有出路,他就不發(fā)黃同理,用茵陳蒿湯,我們現(xiàn)在來說它的方劑組成,茵陳蒿六兩,為主藥,什么作用?清利濕熱,它是在利水滲濕藥里面,在功效上,特指“退黃之要藥”,它為什么能夠退黃?以后我們把近代研究的,藥理方面的知識給大家介紹,現(xiàn)在,先說我們這個經(jīng)方的本義,茵陳蒿為其主藥,量而且很大,六兩,我們臨床適用的量,不管你是3克一錢,還是5克一錢,至少1兩起,有的都用到1.5~2兩,就是要加強排除濕熱,從小便趕緊地令濕熱退出,清利濕熱的作用,退黃之要藥為主藥,運用大黃的道理,到底是輔藥,還是佐藥?佐藥,輔藥是誰呢?梔子。山梔子也是通利三焦之火熱,從小便排出,所以,我們已講了,給濕邪以出路,一定要使小便通利,誰來幫助茵陳蒿,起通利濕熱的作用?梔子。講到梔子大黃湯證的時候,治療酒疸,為什么梔子為主藥了,這都值得考慮的,酒疸,它不就是癥見心中懊憹而熱嘛,心中懊憹而熱痛嘛,現(xiàn)在我要請大家注意,茵陳蒿湯,茵陳是主藥,梔子是輔藥,輔助茵陳,就是為了加大力度,清利濕熱,使其從小便排出,因為小便一通利,“一宿腹減”,尿的顏色也變了,整個中焦的阻遏程度都能夠緩解,大黃的作用,恰恰就是我在第1條里面強調(diào)的,這種濕熱之邪,必須陷于血分,瘀熱以行,你只清利濕熱,不進入血分,退黃要慢,作用力要小的,所以,加大黃,是為了泄其瘀熱,而且,在講《中藥學》的時候,特別強調(diào)大黃通行十二經(jīng),有斬關奪門之力,是強調(diào)其瀉下力,還是強調(diào)其泄熱力呢?泄熱力,而且,是活血的作用,通行十二經(jīng),所以茵陳,它跟隨著氣分藥就通氣分,解決氣滯,如厚樸三物湯,樸、實、黃,用大黃四兩,它也是佐藥的作用,但是隨著厚樸的行氣除脹滿,它確實通氣滯去了,那么,跟隨著血分的藥,大黃去化瘀血,如抵當湯、抵當丸、下瘀血湯等等,就著重去活血。
  那么現(xiàn)在,要跟著的,是量要大的除濕利尿藥,為的是什么?給濕邪以出路,而且只給濕邪出路不夠,一定要進入血分,所以,“活血黃自去”,要退黃必須用活血藥,“活血黃自去”,有利于退黃,因此,一定要側重在濕熱兩盛,是臨床常用方。關于它的煎服法上,我在《緒言》已經(jīng)講過了,到底是先煎、久煎茵陳,還是后下茵陳,我講的是久煎,是傳統(tǒng)的認識,久煎是為了什么呀?有利于入血分,而且有利于澄清它的瘀熱,后納大黃、梔子,是輕清以蕩滌,覺得如果大便燥結的話,后下大黃,能夠輕清以蕩滌其在胃腸的結實,包括熱已成實的這種情況,要后下大黃,是取它配合梔子輕清以蕩滌,另外一個主張后下的原因,因為茵陳蒿它是幼苗入藥,發(fā)現(xiàn)其幼苗,有很好的利膽作用,可增加膽汗分泌,并且有解熱作用,認為茵陳蒿的利膽作用,它的成分是對羥基苯乙酮,而且,茵陳蒿是屬于揮發(fā)油類,因此,不主張久煎,這就是中藥現(xiàn)在研究,對于傳統(tǒng)的那種久煎,先煎有利于入血分,清其郁熱的看法,現(xiàn)在研究認為,作為茵陳的幼苗,煎煮時間長了,對它的揮發(fā)油成分等于丟失,所以,主張不宜久煎,兩看法,我都教給大家,有便于今后在臨床,或者是基礎實驗上進一步印證,到底何者有道理,他們還認為,茵陳藥用的不同部位,所含的成份也有變化,比方說有6,7-二甲氧基香豆素,還有含綠原酸,其不同部位,含量有別,這都在藥理作用上,共同起到促進膽汗分泌的作用,增加膽汁中,膽酸和膽紅素的排出量,這就是利膽作用,我們中醫(yī)經(jīng)常說的,疏肝利膽作用,現(xiàn)在藥理實驗研究證明,的確是這樣,而且認為,單味藥的作用不顯著,三味藥合成茵陳蒿湯,效果最佳,疏肝利膽的作用最好,另外,認為本方,對肝炎病毒有抑制作用,對肝臟實質的病損有改善作用,茵陳蒿湯,現(xiàn)在已經(jīng)做成“茵梔黃注射液”,就是基于這一系列的基礎研究,被證實了,但是,我臨床體會,真要加速退黃的時候,還是應該用湯藥,因為我有例可證,等我講完了以后,我再介紹我那位病人,是怎么配合西藥,他茵梔黃注射液點滴,同時,還配合了丹參注射液,又按照我們中醫(yī)辨證,點滴黃芪注射液,因為我們總講,“西學中”的同志已經(jīng)明白了,中藥什么時候怎么用,但是,用的是注射液點滴,結果效果沒有我們的湯藥好,所以,傳統(tǒng)的東西,我們首先是繼承然后再講創(chuàng)新,講發(fā)揚,創(chuàng)新也好,發(fā)揚也好,一定要有根據(jù),另外,實驗研究表明茵陳水浸液,給家兔口服的時候,發(fā)現(xiàn)它有明顯的清熱、解熱作用,就是它發(fā)燒了,灌一點茵陳蒿的水煎液、水浸液,都不是說熬好了的湯藥,就是浸液,給家兔喂進去,能幫助退熱。[現(xiàn)代研究],比方治療口腔潰瘍,就是用這種浸液漱口,有利于口腔的炎癥,很快(清除,粘膜)長上,這是不是就是說,它的解熱、消炎作用呢?有待于進一步探討,說明茵陳水煎劑也好,水浸液也好,有很好的解熱作用,而且,還發(fā)現(xiàn),這種茵陳蒿的幼苗,水浸液的解熱作用,優(yōu)越于水煎劑的作用,這是不是也說明,它有一部分發(fā)油的作用,具有解熱、消炎的作用呢?這只能提供參考,另外,比方說,平素體質偏于陰虛的人,如果是遇到了濕熱,或者是需要疏肝利膽,疏肝解郁,用柴胡太辛燥了,拿什么替代?用茵陳最好,如果偏于熱,需要疏肝解郁的話,就用茵陳配丹皮,比茵陳配梔子更為合理,也比柴胡配黃芩,和解少陽更為合理,這是我臨床體會,自己摸索的,僅供參考,如果茵陳配柴胡,走肝、膽經(jīng),來祛肝膽濕火,或者是加強清熱力,我認為,在急性黃疸型肝炎的黃疸期,應該是用小柴胡湯,和茵陳蒿湯合起來,力量大,而且作用力非常好,這是關于茵陳蒿湯的問題,我講到這。
  這個方是治療谷疸的主方,也可以說不管是陰黃還是陽黃,在方子加減上,一定要考慮,是茵陳配合清熱利濕的藥組合,還是配合散寒祛濕的藥,這里給我們一個重要啟發(fā),這堂課到這里。

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