第73講

第73講 第十八篇：概述

　　同學(xué)們好，今天我們開(kāi)始講第十八篇，這是一篇專門(mén)論述外科病的專篇，篇名叫作，《瘡癰腸癰浸淫病病脈證并治第十八》，首先講一下概述，關(guān)于篇名的問(wèn)題，我們《講義》上也提到了，它這篇名上，開(kāi)始不是寫(xiě)的“瘡癰”嗎？《脈經(jīng)》寫(xiě)的是“癰腫”。那么，我們要看癰腫的部分，條文有兩條，還有一個(gè)地方，就是它（《脈經(jīng)》的篇名），在“腸癰”之后，多出“金瘡”，有的版本把“金瘡”寫(xiě)成“金創(chuàng)”，就是我們開(kāi)始講“不內(nèi)外因”的時(shí)候，“房事金刃，蟲(chóng)獸所傷”，它形成外科瘡瘍的話，就寫(xiě)的“金瘡”，有的版本寫(xiě)“金創(chuàng)”，也就是說(shuō)由創(chuàng)傷而來(lái)的，如果按照《脈經(jīng)》這樣的寫(xiě)法，就和篇章的內(nèi)容完全吻合，也就是說(shuō)，講的是癰腫、腸癰、金瘡、浸淫病，就這四個(gè)病的內(nèi)容，我覺(jué)得，重點(diǎn)內(nèi)容，我們要講腸癰的部分，其它的內(nèi)容，我們就是交待概念，然后，把它的基本情況，給大家作一個(gè)介紹。
　　首先，我來(lái)說(shuō)一下概念，這第一個(gè)，是篇名的問(wèn)題，瘡癰，中醫(yī)外科來(lái)講，它應(yīng)該有內(nèi)癰和外癰之分。所以，在《緒言》的時(shí)候，我曾經(jīng)說(shuō)過(guò)，這樣的一個(gè)外科瘡瘍的病，它也要分在臟、在腑、在肌膚，在經(jīng)脈，所以，在內(nèi)癰里面，我們?cè)��?jīng)講過(guò)了肺癰，那是在臟，在腑，就是在十七篇里面，我們講不能“見(jiàn)嘔止嘔”，比方說(shuō)若有癰膿在胃，癰膿得排出，就是“膿盡自愈”，這講的也是一個(gè)內(nèi)癰。今天，如果再講腸癰，就是屬于生在腑的癰膿，那么，在肌膚的部位，就是癰腫，或者是外科的瘡瘍，這也是應(yīng)該本著臟腑經(jīng)絡(luò)辨證的思想，來(lái)進(jìn)行辨病與辨證相結(jié)合。浸淫病，也屬于外科瘡瘍類的，但是，因?yàn)樗�在認(rèn)識(shí)上，強(qiáng)調(diào)了判斷預(yù)后來(lái)確定它可治不可治，僅出了一個(gè)黃連粉，有方名而沒(méi)有方藥組成，所以，我們?nèi)∑浞�。金瘡的部分也是，就提了一個(gè)方，所以，有關(guān)的概念，我來(lái)說(shuō)一下，癰腫，若結(jié)合條文來(lái)說(shuō)，可以看第1條、第2條，請(qǐng)大家看第1條原文：
　　“諸浮數(shù)脈，應(yīng)當(dāng)發(fā)熱，而反灑淅惡寒，若有痛處，當(dāng)發(fā)其癰。”（二類）
　　第1條，實(shí)際上講的是癰腫初起的脈證，這個(gè)條文，我曾經(jīng)在講肺癰表證期時(shí)，請(qǐng)大家注意了，就是說(shuō)，在初起的時(shí)候，表證期也有發(fā)熱、惡寒，包括汗出等，這里面講的“浮數(shù)脈，應(yīng)當(dāng)發(fā)熱，而反灑淅惡寒”，是一個(gè)表證，但是，要和表證區(qū)別開(kāi)來(lái)，一般的浮數(shù)脈，外感風(fēng)熱，發(fā)熱重，惡寒輕，而現(xiàn)在加一個(gè)“反”字，“而反灑淅惡寒”，惡寒重，發(fā)熱相對(duì)輕，它的含義在于，這不是外感風(fēng)熱的一般表證，“若有痛處”，應(yīng)當(dāng)“發(fā)其癰”，這個(gè)怎么分析呢？就是說(shuō)，作為癰腫的初起，它應(yīng)當(dāng)見(jiàn)于表證，但是，不同點(diǎn)是“惡寒重”，表證應(yīng)該是發(fā)熱重，它這為了和一般的表證區(qū)別，用“反灑淅惡寒”，來(lái)提示惡寒重，這是“浮數(shù)脈”，辨證的關(guān)鍵在于當(dāng)“有痛處”，痛有定處，把這三個(gè)特點(diǎn)，作為癰腫初期與一般表證的，辨證要點(diǎn)，辨證要點(diǎn)關(guān)鍵在“痛有定處”，所以，盡管講的是皮膚瘡瘍外科的癰腫初期，我認(rèn)為，不管是內(nèi)癰、處癰，在初起階段都應(yīng)該兼有這樣的情況，包括我們復(fù)習(xí)肺癰的時(shí)候說(shuō)過(guò)，關(guān)于振寒、脈數(shù)，貫穿有癰膿發(fā)生、發(fā)展的整個(gè)過(guò)程，這里也是，痛有定處，肺癰一定是胸痛，“咳即胸中隱隱痛”，所以，講的條文是癰腫初起脈證。
　　我認(rèn)為，它可以推而廣之，凡生有癰腫、癰膿都是這樣。這個(gè)條文“當(dāng)發(fā)其癰”的，這個(gè)“發(fā)”字，歷代醫(yī)家有爭(zhēng)議，我歸納，是這么幾條，第一條，就是從治療學(xué)上來(lái)說(shuō)，應(yīng)該使用什么藥物呢？就比方說(shuō)初起的時(shí)候，你應(yīng)該是采取一些，像連翹這樣的“瘡家之圣藥”，給它解毒，到一定時(shí)間，讓它（瘡癰）托起，消散，所以，這個(gè)“發(fā)”，應(yīng)該是通過(guò)藥物起到消散的作用。第二，就是從診斷學(xué)上來(lái)講，就是說(shuō)，一般出現(xiàn)這樣的情況，首先腦子里要意識(shí)到，它有沒(méi)有痛有定處的地方，和一般表證要進(jìn)行鑒別，所以教給你，發(fā)熱同時(shí)，看是發(fā)熱重，還是惡寒重，是否有痛有定處，而不拘泥在浮數(shù)脈的問(wèn)題上，這是在診斷學(xué)上，提倡早期診斷，早期治療。第三，請(qǐng)大家看這個(gè)條文后，就是［�？保莸淖詈笠痪湓�，“當(dāng)發(fā)其癰”作“畜積有膿也”，認(rèn)為本來(lái)是一個(gè)癰腫初起階段，要看到它蓄積成膿，那個(gè)“蓄”字，它寫(xiě)了個(gè)“畜”，不能念chu，和草字頭的“蓄”一樣，就像咱們講肺癰，“熱之所過(guò)，……蓄結(jié)癰膿”，是這個(gè)“蓄”。這三種意見(jiàn)，我給大家歸納在一起，我認(rèn)為，各種說(shuō)法，對(duì)于我們認(rèn)識(shí)外科瘡瘍也好，癰腫也好，還是它將要發(fā)其癰，都有意義，對(duì)我們?cè)谡J(rèn)識(shí)上都有所幫助，從治療上，應(yīng)該盡早消散，診斷上，應(yīng)該本著，早期診斷，早期治療的原則，另外，要防止它成膿，或者是瘡瘍發(fā)展，我覺(jué)得，關(guān)于“發(fā)其癰”，不管是持哪一種意見(jiàn)，這三種意見(jiàn)對(duì)我們認(rèn)識(shí)癰腫，不管是內(nèi)癰、外癰，都是有意義的。

第1條，就給大家講到這里，第2條，講了：

　　“師曰：諸癰腫，欲知有膿無(wú)膿，以手掩腫上，熱者為有膿，不熱者為無(wú)膿。”（二類）
　　這個(gè)條文，實(shí)際上是教給大家，一種辨別癰腫有膿、無(wú)膿的方法，這個(gè)鑒別方法，它又是在技術(shù)上要求你，得直接去對(duì)局部的癰腫進(jìn)行觸摸，進(jìn)行按診，或者說(shuō)叫切膚，切膚法，“欲知有膿無(wú)膿，以手掩腫上”，的方法，鑒別要點(diǎn)是，“熱者為有膿，不熱者為無(wú)膿”，有膿、無(wú)膿，通過(guò)熱和不熱來(lái)鑒別，這個(gè)，我覺(jué)得，和上一條的發(fā)熱，應(yīng)該聯(lián)系起來(lái)看，為了強(qiáng)調(diào)癰腫初起和一般表證有別，強(qiáng)調(diào)了“反灑淅惡寒”，說(shuō)惡寒重，實(shí)際，若是發(fā)為癰腫，甚至成癰，都是要伴隨著發(fā)熱的，不是說(shuō)發(fā)熱沒(méi)有，或者發(fā)熱輕，而且，在癰腫的局部，也有熱，這和《靈樞·癰疽》篇的說(shuō)法，有關(guān)系，《靈樞·癰疽》篇說(shuō)，“熱勝則肉腐，肉腐則成膿”，所以，有膿、無(wú)膿，和熱、毒、瘀血相關(guān)，這在《癰疽》篇里面，關(guān)于成癰、化膿，都有一套說(shuō)法，它為什么要強(qiáng)調(diào)熱？就因?yàn)椋瑹岬脑�，它就容易肉腐，肉腐就等于成膿，是和這個(gè)相關(guān)。
　　如果要從方法上來(lái)解決的話，我覺(jué)得，我們《講義》在［按語(yǔ)］上，也給大家作了補(bǔ)充，這也算是一般的常識(shí)。1.若成膿，它是硬，還是軟�。坑心摰脑�，它肯定就變軟了，沒(méi)有成膿的話，它局部相對(duì)來(lái)說(shuō)比較硬，這是在軟硬度上的區(qū)別。2.從顏色上來(lái)說(shuō)，成膿，我覺(jué)得大家都能識(shí)別，它肯定得在顏色上，從紅色變得有點(diǎn)白色，就像膿將出頭的意思，因此，在顏色上，有膿的話，色白，這個(gè)（無(wú)膿）可能顏色偏紅，它沒(méi)有成膿，因?yàn)榘b腫起來(lái)的時(shí)候，是個(gè)炎癥的表現(xiàn)，成膿以后，有膿汁在里面包裹，它顏色就發(fā)白了。3.痛與不痛的問(wèn)題，在成膿階段是最痛的，老百姓都說(shuō)，“要跳膿了，怎么痛得這么厲害�。�”，所以，痛和不痛也是個(gè)鑒別要點(diǎn)，作為有膿成，痛得相對(duì)來(lái)說(shuō)減輕，不能說(shuō)不痛，就是痛得輕，我認(rèn)為，《講義》上說(shuō)成“不痛”也不現(xiàn)實(shí)，就是痛得輕一些，而將要成膿，還沒(méi)有成膿的時(shí)候，我覺(jué)得，它最明顯的癥狀就是疼痛，疼痛得比較重。4.還應(yīng)該從什么方面，來(lái)進(jìn)行解釋一下呢？就是陷和起的問(wèn)題，若說(shuō)成膿以后，它就軟了，軟了就是“陷”，因?yàn)樗�里面是液體，沒(méi)有膿的話，它按不下去，只是腫硬。我覺(jué)得從這四方面，對(duì)于有膿、無(wú)膿，從“熱者”和“不熱者”上，進(jìn)行補(bǔ)充，更有臨床意義。
　　這兩條要說(shuō)起來(lái)，還是很簡(jiǎn)單的，它畢竟對(duì)皮膚瘡瘍，在診斷上，包括操作方法上，給予了啟發(fā)。十八篇里面，首先講了這么兩條，我說(shuō)，重點(diǎn)我們要講腸癰的部分，而且，這也是《金匱要略》，對(duì)于中西醫(yī)結(jié)合，用保守（或稱“姑息”）治療，減少手術(shù)的痛苦，這樣的情況，為治療急腹癥做出貢獻(xiàn)，所以，重點(diǎn)講一下腸癰的證治。在腸癰之前，我還是把瘡癰，特別是癰腫，從這幾方面給大家概括一下，病機(jī)就是依據(jù)《靈樞·癰疽》篇，所說(shuō)的，我用語(yǔ)言給大家歸納，就是熱毒壅塞，營(yíng)衛(wèi)阻滯，進(jìn)而血瘀，肉腐成膿，這是癰腫，除了從初起脈證給大家分析之后，病機(jī)概括，就是熱毒壅塞，營(yíng)衛(wèi)阻滯，進(jìn)而血瘀，肉腐成膿，關(guān)于辨別有膿、無(wú)膿，這都是從癰腫的局部說(shuō)起，全身癥狀，應(yīng)該說(shuō)和第1條講的，“諸浮數(shù)脈，應(yīng)當(dāng)發(fā)熱，而反灑淅惡寒”，辨證要點(diǎn)在于當(dāng)“有痛處”，關(guān)于“當(dāng)發(fā)其癰”的“發(fā)”字，我給大家解釋三個(gè)意見(jiàn)，供作參考，所以，癰腫是屬于皮膚瘡瘍外科的一種，它的范圍比較廣，后世的發(fā)展也很多，這是關(guān)于癰腫的部分。
　　下面，來(lái)說(shuō)腸癰，腸癰的概念，我們不按照《中醫(yī)外科學(xué)》強(qiáng)調(diào)，腸癰一定是闌尾炎，一定是右少腹部的疼痛，我現(xiàn)在認(rèn)為，《金匱要略》里面說(shuō)的少腹痛，不局限在右少腹痛，應(yīng)該說(shuō)，腹之兩側(cè)的少腹，包括腹腔、盆腔里面的病變，只要符合它的病機(jī)要點(diǎn)，都可以應(yīng)用的，所以，把治療范圍擴(kuò)大了，現(xiàn)在我說(shuō)腸癰，按照原文給大家歸納的，癰腫發(fā)生在腸，癥見(jiàn)少腹腫痞，按之劇痛，所以，是一個(gè)拒按的情況，少腹腫痞，按之劇痛，甚則腸道內(nèi)有癰膿的一類疾病，這就是有未成膿，是以大黃牡丹湯為代表的，癥見(jiàn)少腹腫痞，按之劇痛等等，作為薏苡附子敗醬散的方子里面，其條文所講的就是，“腸內(nèi)有癰膿”，張仲景自己肯定地說(shuō)，“此為腸內(nèi)有癰膿”，以此為特征的一類疾病，就叫腸癰。

下面，根據(jù)這兩個(gè)條文，我首先講大黃牡丹湯證，大黃牡丹湯，第4條，第4條講：

　　“腸癰者，少腹腫痞，按之即痛，如淋，小便自調(diào)，時(shí)時(shí)發(fā)熱，自汗出，復(fù)惡寒。其脈遲緊者，膿未成，可下之，當(dāng)有血。脈洪數(shù)者，膿已成，不可下也。大黃牡丹湯主之。”（一類）
　　“腸癰者，少腹腫痞，按之即痛……”，為了和淋病作鑒別診斷，他說(shuō)：“按之即痛如淋，小便自調(diào)，時(shí)時(shí)發(fā)熱，自汗出，復(fù)惡寒。其脈遲緊者”，有的書(shū)上打印錯(cuò)了，寫(xiě)成“沉緊者”，有的《講義》有錯(cuò)字，這一定是“其脈遲緊者”，“膿未成，可下之，當(dāng)有血。脈洪數(shù)者，膿已成，不可下也。大黃牡丹湯主之。”
　　首先，為了理順條文，講清本義，請(qǐng)大家注意，這又出現(xiàn)了一個(gè)倒裝文法，就是“大黃牡丹湯主之”這幾個(gè)字，應(yīng)該落實(shí)在哪呢？應(yīng)該在“膿未成，可下之”之后，也就是大黃牡丹湯，應(yīng)該屬于治療腸癰膿未成的，采取下法的一個(gè)方劑，后面針對(duì)脈象進(jìn)行鑒別，所以，大黃牡丹湯，“方后注”就說(shuō)，有膿就排膿，沒(méi)有膿可以下血，“當(dāng)有血”，等到具體分析時(shí)再說(shuō)，后面用，“脈洪數(shù)者，膿已成，不可下也”，不可下用什么方�。恐�后咱們?cè)僦v薏苡附子敗醬散，是這樣的一個(gè)情況，首先，我們來(lái)說(shuō)，“腸癰者，少腹腫痞”，剛才我已經(jīng)從概念上給大家概括了，就本條來(lái)說(shuō)，它的主癥就是“少腹腫痞，按之即痛”，特別是“按之即痛”的問(wèn)題，這是在第十篇的時(shí)候，我講腹?jié)M寒疝，辨別腹?jié)M的寒、熱、虛、實(shí)的時(shí)候，用“按之”，是腹診的辦法，來(lái)檢查腸癰的病人，它應(yīng)該在哪個(gè)部位呢？少腹部位，臍下為小腹，腹之兩側(cè)謂之少腹，少腹的腫痞，為什么用“腫痞”的字眼來(lái)解釋？我覺(jué)得，它是腸間、腸中，或者說(shuō)腸內(nèi)，或者是腸外，一定是在腸子上面生有的癰腫，還是化膿的病變，它不像積、癥，有形之塊那樣非常堅(jiān)硬，它是癰瘍類的，所以我們說(shuō)，是癰腫發(fā)生在腸，癰腫在腸的話，它就意味著有熱毒內(nèi)壅，有營(yíng)血的阻滯瘀結(jié)，因?yàn)樗�不像有形之積塊，按即硬那種疼痛，它是屬于熱毒壅盛以后，營(yíng)衛(wèi)阻滯，不通則痛，所以，這也證明，它具備實(shí)熱證的特點(diǎn)，一定是拒按的，它特別說(shuō)“如淋”，一個(gè)是要說(shuō)“按之即痛”，癰和淋病之間的鑒別診斷，為什么要和淋病鑒別，而不和別的鑒別呢？就是這種疼痛，也有放射性，腸癰，因?yàn)樗�局部有癰腫了，有熱毒，有營(yíng)衛(wèi)的阻滯，有血瘀的情況，血瘀再發(fā)展，就容易肉腐成膿，所以，這個(gè)過(guò)程，從少腹向陰竅放射的意思，容易和淋病混淆，那么，和淋病怎么鑒別診斷呢？淋病，我們?cè)谑�三篇講過(guò)了，它一定得伴有尿路的刺激性疼痛，而且有排尿的短、澀、少，一系列癥狀，作為腸癰，因?yàn)椴〔辉诎螂祝�因此�?ldquo;小便自調(diào)”，拿一句簡(jiǎn)短的“小便自調(diào)”，說(shuō)明了不是淋病，而是腸癰，為什么腸癰“按之痛”，因?yàn)樗�在腸中，或者說(shuō)腸外、腸間有癰腫，我覺(jué)得，他（仲景）很注意檢查方法，而且，在檢查過(guò)程中要作鑒別診斷。
　　下面又說(shuō)“時(shí)時(shí)發(fā)熱，自汗出”，這可以結(jié)合第1條，第1條我說(shuō)了，是癰腫初起的脈證，作為一個(gè)內(nèi)癰，腸癰的初起，同樣有普遍意義。“時(shí)時(shí)發(fā)熱”，不是說(shuō)總在發(fā)熱，就是熱度上，可以說(shuō)一開(kāi)始高熱，也可以是從低熱向高熱發(fā)展，“時(shí)時(shí)發(fā)熱”存在著不同情況的意思，在同一病人上，發(fā)熱的熱型，或者是先發(fā)熱后輕或重，這個(gè)“自汗出”不是虛，剛才也說(shuō)了，表證脈浮數(shù)、發(fā)熱、汗出，強(qiáng)調(diào)“復(fù)惡寒”，緊接著就是，如果說(shuō)惡寒重，隨著發(fā)熱體溫升高，所以，肺癰里面我們講“振寒脈數(shù)”，它怎么不說(shuō)高熱脈數(shù)呢？就是振寒也好，復(fù)惡寒，還是惡寒，在表證期，或者開(kāi)始階段，惡寒重，意味著高熱伴隨而來(lái)，所以我說(shuō)，這不僅是它痛有定處，痛在少腹，伴隨的癥，初起的話有什么呢？有發(fā)熱、汗出，特別是“復(fù)惡寒”的問(wèn)題，惡寒為重，惡寒意味著高熱，所以，這個(gè)和第1條結(jié)合起來(lái)說(shuō)，就說(shuō)明白了，這里面又存在一個(gè)鑒別診斷，拿什么作鑒別診斷？“小便自調(diào)”，所以，病不在膀胱，而在腸中，寫(xiě)得非常簡(jiǎn)略，最后，它用脈象來(lái)進(jìn)行肯定的，叫作“脈遲緊者，膿未成”，“遲”意味著什么？脈遲，當(dāng)然是有力，認(rèn)為，熱伏血瘀，“遲”應(yīng)該為寒，但是，這相當(dāng)于昨天咱們講的脈澀，因?yàn)椤鹅`樞·癰疽》篇對(duì)于成膿，或者是癰疽發(fā)生、發(fā)展的病機(jī)解釋，它講的是血澀不行，血澀不行，脈來(lái)得就不流利，因此，用“遲脈”來(lái)說(shuō)，不能從遲脈、緊脈主寒，而是應(yīng)該歸結(jié)到熱毒深伏于里，結(jié)果和瘀血搏結(jié)，它才能生成癰膿，這是在未成階段，強(qiáng)調(diào)血瘀和熱毒搏結(jié)的問(wèn)題，這是未成膿，用脈象來(lái)論述的，體現(xiàn)病機(jī)是這么樣一個(gè)情況。
　　那么，治法上，“可下之”，方藥，大黃牡丹湯。這個(gè)方子，在《方劑學(xué)》大家都分析得很多了，現(xiàn)在做一個(gè)復(fù)習(xí)，又是用大黃配芒硝，取它通腑攻下的作用，也是從“六腑以通為用”，這個(gè)角度考慮。硝、黃的配伍，是通腑瀉下，攻積導(dǎo)滯的作用，但在這里面，大黃如果配牡丹皮、桃仁，什么作用啊？活血化瘀的作用，大黃配芒硝，這是一組，大黃又配活血化瘀藥桃仁，丹皮有涼血的作用，不僅是涼血，還有化瘀的作用。還有一個(gè)，關(guān)于瓜仁的問(wèn)題，兩種說(shuō)法，我們現(xiàn)在都同意用冬瓜仁，但是，你若查冬瓜仁的功效，它卻是利小便的作用，利小便的話，它怎么能夠幫助排膿解毒呢？冬瓜仁的性質(zhì)，偏于甘而涼，所以，它涼的性質(zhì)，就幫助清熱，同時(shí)，通過(guò)利水，我曾經(jīng)講過(guò)，瘀血和水怎么樣��？“血不利則為水”，水血互患，因此，它利水的過(guò)程，也能夠幫助清熱、排膿，就這么一個(gè)間接的作用，你若單獨(dú)去找冬瓜仁的功效，好像很不可思議，但是，你要從《金匱要略》，張仲景的原義上理解，血不利則為水，化瘀的同時(shí)，應(yīng)該有利水的藥，才更有利于防治膿成，這一點(diǎn)上我覺(jué)得，和近代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)溝通也很重要，有好多的疾病，包括婦科的附件炎，盆腔炎等，并不一定是細(xì)菌性引起的，所以，用抗菌素，你看點(diǎn)滴青霉素、甲硝唑，最后只能緩解癥狀，它根本不能治愈，反復(fù)發(fā)作，當(dāng)然，它也有其它的感染機(jī)會(huì)，我就說(shuō)，有的局部，你要看，叫這個(gè)炎那個(gè)炎，實(shí)際上局部是一個(gè)炎癥表現(xiàn)，同時(shí)有滲出，也是瘀血加水腫的一個(gè)狀態(tài)，那么，咱們這個(gè)方藥里面，活血化瘀法，再加上清熱利水法，或者再加上清熱解毒法，有的病人可能還需要“寒溫并用”，它就起到了一種什么作用呢？消炎，一個(gè)改變這種病理狀態(tài)的作用，比方說(shuō)，腸癰初起的階段，沒(méi)有成膿，實(shí)際上，局部的循環(huán)等都已經(jīng)發(fā)生改變，所以說(shuō)，大黃牡丹湯證，之所以能夠免除手術(shù)療法，它抓住了病理上的三個(gè)環(huán)節(jié)，第一，是瘀滯，第二，是梗阻，第三，是它這種病理出現(xiàn)的，血運(yùn)障礙情況，所以，它的功效就比較突出，我認(rèn)為，1.就是感染的炎癥，2.梗阻，3.血液循環(huán)的障礙，這三個(gè)病理環(huán)節(jié)，大黃牡丹湯全能夠發(fā)揮作用，我就是形容這個(gè)，比方說(shuō)，感染的方面，認(rèn)為通過(guò)抗菌素可以控制，或從中醫(yī)角度上來(lái)說(shuō)，清熱解毒，梗阻，所以通腑瀉下，解決梗阻的問(wèn)題，阻滯的結(jié)果，我剛才講了，營(yíng)衛(wèi)阻滯，氣血也阻滯，所以，疼痛拒按，再一個(gè)就是，它血運(yùn)障礙，就是我們所說(shuō)的瘀血形成，在瘀血形成的過(guò)程中，它為什么有滲出，我們認(rèn)為，只有化瘀利水的作用，方中冬瓜仁配合桃仁、丹皮，包括大黃，有這樣的作用。
　　還有一類，認(rèn)為瓜仁應(yīng)該是瓜蔞仁，為什么有人主張用瓜蔞仁呢？因?yàn)楣鲜V仁，咱們?cè)谥v，瓜蔞薤白三方的時(shí)候提過(guò)，它是寒涼之性，要比甘涼之性更具備清熱作用，而且，它專入肺、大腸經(jīng)，所以，不僅清熱，而且有潤(rùn)便、通便的作用，有的時(shí)候，臨床也可以既用冬瓜仁，也用瓜蔞仁，那就是說(shuō)，大黃、芒硝的瀉下作用，同時(shí)，也可以用瓜蔞仁，來(lái)加強(qiáng)清熱解毒作用。我覺(jué)得，這一定得針對(duì)，有大便干結(jié)證的更為合理，要么，硝、黃配伍這個(gè)力量，如果說(shuō)他病輕，而硝、黃配伍有點(diǎn)重，你可以在大黃牡丹湯里，瓜蔞仁、冬瓜仁并用，把活血的藥，桃仁、丹皮合在一起用，看看這個(gè)方子，就這么幾味藥。
　　下面，我來(lái)說(shuō)在煎服法上，煮取以后，內(nèi)芒硝，一般臨床上，咱們都說(shuō)，芒硝用湯藥沖服，它這里面，仲景要求的是，“內(nèi)芒硝”以后，再煎服，燒開(kāi)，一起喝下去，“頓服”，實(shí)際上，我們現(xiàn)在臨床上，對(duì)于沒(méi)成膿的實(shí)熱證，應(yīng)該記住它的有效藥物，選擇性很強(qiáng)的是紅藤，這也就是說(shuō)，在腸癰上，首選的藥是紅藤，講肺癰的時(shí)候，我曾經(jīng)給大家介紹，就是首選魚(yú)腥草，那么，在腸癰，就應(yīng)該選紅藤，還可以再選的，就是下一個(gè)方子我們要涉及的敗醬草，敗醬草早期應(yīng)用，也是加強(qiáng)它清熱解毒作用，為什么要這么說(shuō)呢？就是說(shuō)，大黃牡丹湯的功效，應(yīng)該給它歸納為，蕩熱解毒，消癰排膿，逐瘀攻下，我說(shuō)這三個(gè)方面，大黃牡丹湯的功效是，蕩熱解毒，消癰排膿，逐瘀攻下，就是說(shuō)，講的是“未成膿”，用大黃牡丹湯，實(shí)際上，成膿也可以用，為什么？根據(jù)就在“方后注”，“有膿當(dāng)下，無(wú)膿當(dāng)下血”，所以也說(shuō)“大黃牡丹湯主之”，后面寫(xiě)的“當(dāng)有血”，原文上就是這樣，原文強(qiáng)調(diào)了，“膿未成，可下之”，顯然這個(gè)方子有攻下作用，大黃牡丹湯用后，“當(dāng)有血”，方后注又說(shuō)，“有膿當(dāng)下，無(wú)膿當(dāng)下血”，所以，未成膿或已成膿，當(dāng)然已成膿得未潰，用大黃牡丹湯，就有這樣的作用，我剛才已經(jīng)重復(fù)了，大黃牡丹湯，為什么它能夠解決，那三個(gè)重要病理環(huán)節(jié)，能夠治療腸癰呢？清熱解毒的力量不夠，你就可以在大黃、芒硝，通腑瀉下作用的基礎(chǔ)上，選用紅藤，或者加用敗醬草，再一個(gè)就是，治療腸癰的清熱解毒藥，如蒲公英，蒲公英消癰的力量，比連翹、雙花還好，因?yàn)殡p花，特別是連翹，它偏于走表，盡管是“瘡家之圣藥”，但是偏表，蒲公英，它對(duì)內(nèi)癰效果也是非常好的，這當(dāng)然是“急則治標(biāo)”的情況下，一定要加大藥力，不要考慮苦寒是不是傷脾胃啊，因?yàn)樗�是熱證、實(shí)證，而且，將成而未成膿的階段，這一定要用大黃牡丹湯為主方，在加減應(yīng)用上，我給提供了，加強(qiáng)清熱解毒藥，即在原方基礎(chǔ)上，如果說(shuō)“有膿當(dāng)下，無(wú)膿下血”，我覺(jué)得臨床可見(jiàn)的，就是用上咱們講的湯劑以后，要說(shuō)得效，他（病人）一定說(shuō)，他大便偏黑，或者偏稀、偏粘了，那就好得快，在糞便的顏色上，是隨著湯藥的顏色，而不是說(shuō)膿血隨著大便排出，我覺(jué)得中藥真是神奇，你比方說(shuō)，咱們婦科里面，有些方子有活血化瘀的作用，你老害怕，“我這活血化瘀方，能不能給她造成血管破裂？”非要去問(wèn)問(wèn)：“你是便血了？”，異位妊娠，就是說(shuō)宮外孕，吃了咱們的方，它就是吸收了，沒(méi)有了，根本不是說(shuō)大便非得“當(dāng)有血”，腸癰非得排膿，不是那樣的，所以，它促進(jìn)吸收，就是剛才我講的，改善血液循環(huán)，把膿血就像排水液一樣，給它消散了，這是中醫(yī)瘡瘍科里面所用的方藥，所發(fā)揮的療效，就是這么神奇，不要去追究，“你是不是下血了，你是不是排膿了？”不是那樣的，我覺(jué)得，你應(yīng)該問(wèn)二便的情況，就是小便的量、顏色，大便的質(zhì)、量，和伴發(fā)的癥狀，這能判斷得效，還是沒(méi)得效。
　　這是關(guān)于大黃牡丹湯，時(shí)間的關(guān)系，不想重復(fù)了，我覺(jué)得，在［臨床應(yīng)用］上，應(yīng)該給大家說(shuō)，它對(duì)于中西醫(yī)結(jié)合方面所給予的啟發(fā)，特別是對(duì)闌尾炎的治療，現(xiàn)在已經(jīng)走向成熟的認(rèn)識(shí)，它主要的經(jīng)驗(yàn)，就在于分期論治，隨癥加減，這就等于中西醫(yī)結(jié)合，認(rèn)識(shí)提高了，比方說(shuō)，我剛才強(qiáng)調(diào)的，大黃牡丹湯的三個(gè)作用，覺(jué)得它清熱解毒不夠，加用的藥我也給介紹了，取它的本義就是，蕩熱解毒，消癰排膿，通腑攻下。1.在瘀滯期，比方是一個(gè)瘀滯期，就是我講的熱伏血瘀，如果是單純性的闌尾炎，就是行氣活血，加清熱解毒，大黃牡丹湯為基礎(chǔ)方，剛才我介紹的那個(gè)加減法，腸癰要加上，最適合單純性闌尾炎處于瘀滯期的。3.蘊(yùn)熱期，蘊(yùn)熱期一般就是化膿性闌尾炎的，早期情況，開(kāi)始成膿，還沒(méi)有成膿，叫作蘊(yùn)熱期，以熱重為主的，就是加大清熱解毒藥的用量，以清熱解毒為主，剛才我說(shuō)，行氣活血為主，輔以清熱解毒，到蘊(yùn)熱期的時(shí)候，是清熱解毒、活血化瘀并用。3.毒熱期，這一般是闌尾周圍的膿腫，甚至于闌尾炎化膿以后破潰，并發(fā)腹膜炎，有的時(shí)候，如果失掉手術(shù)機(jī)會(huì)以后，中藥怎么治，毒熱期的時(shí)候，就是重用清熱解毒，通利攻下，還是大黃牡丹湯為底方，藥物上就是這樣，所以，本方加減的話，還是圍繞三法，請(qǐng)熱解毒，活血化瘀，通利攻下，三個(gè)方面，就是孰有輕重，在外科里面，它仍然是以這個(gè)大法，特別中西醫(yī)相結(jié)合，有復(fù)方大黃牡丹湯，這里面都介紹了，關(guān)于它這三個(gè)環(huán)節(jié)，為什么用清熱解毒，因?yàn)榭刂扑�的感染，第二，為什么一定要加�?qiáng)活血化瘀，（1）是要改善他（病人）血液循環(huán)，（2）通腑攻下，是為了解決它的梗阻，要攻積導(dǎo)滯，所以它才有效。
　　我為了幫助大家理解這個(gè)問(wèn)題，我想把我自己的親身體會(huì)，就是改變認(rèn)識(shí)，或者說(shuō)，不敢用湯藥來(lái)治闌尾炎的過(guò)程，通過(guò)活病例來(lái)講，就是在我剛從事臨床工作的時(shí)候，認(rèn)識(shí)一個(gè)小青年，他是一個(gè)中藥材公司的工作人員，他總是想來(lái)給自己補(bǔ)補(bǔ)身子，二十幾歲，還沒(méi)有結(jié)婚，后來(lái)檢查，說(shuō)他轉(zhuǎn)氨酶單項(xiàng)升高，他跟我說(shuō)，“我就吃你開(kāi)的，“一貫煎”那個(gè)方好使”，所以，給我的印象，他是不是肝不好？實(shí)際上，在什么時(shí)候發(fā)現(xiàn)他有病呢？深秋季節(jié)上山砍柴，大家互相幫助，幫助完了，天都冷的時(shí)候，大家得到飯店去吃飯，他可能就是吃的，又喝酒，是涼啤酒，再是，席間可能有些不高興了，之后沒(méi)吃完飯，就腹痛，開(kāi)始嘔吐，腹痛的部位，一開(kāi)始是胃，就是上腹部的疼痛，給他送到醫(yī)院的時(shí)候，經(jīng)檢驗(yàn)白細(xì)胞略高，到底他是因?yàn)楦忻俺霈F(xiàn)的白細(xì)胞略高，還是真有闌尾炎的情況呢？這就給醫(yī)生造成迷惑了，后來(lái)等著住院觀察，從下午5點(diǎn)多鐘入院，到晚上8、9點(diǎn)鐘的時(shí)候，疼痛就開(kāi)始局限了，到右下腹部了，醫(yī)生說(shuō)，闌尾炎無(wú)疑，動(dòng)員手術(shù)，這時(shí)候，他的父親去找我，“看看能不能不手術(shù)？”就是開(kāi)中藥治一治，按照腸癰對(duì)待，第一，我確實(shí)記住腸癰的這兩方了，但是真開(kāi)，特別是給熟人開(kāi)，西醫(yī)已經(jīng)說(shuō)了得手術(shù)，這個(gè)時(shí)候，我沒(méi)有膽量，我說(shuō)：“還是聽(tīng)從外科醫(yī)生的意見(jiàn)，不要去丟失了手術(shù)機(jī)會(huì)，結(jié)果，晚上10點(diǎn)多鐘將病人，推進(jìn)手術(shù)室了，首先，打開(kāi)闌尾的部位，好好的闌尾，什么事也沒(méi)有，因?yàn)獒t(yī)生們與患者都比較熟悉，慌忙之中，就連好的闌尾也沒(méi)切，就給縫合了，然后，他（醫(yī)生）考慮，他（病人）一開(kāi)始是嘔吐，能不能是胃潰瘍、穿孔啊，又把胃這個(gè)部位切開(kāi)了，切開(kāi)一看，胃也好好的，也沒(méi)事，后來(lái)也有人說(shuō)，“他平常轉(zhuǎn)氨酶高，總吃中藥，再看看肝吧！”肝、膽全看了，什么事也沒(méi)有？關(guān)腹了，從手術(shù)室出來(lái)，那是后半夜了，我也急切地等待消息，他到底是闌尾炎，還是胃穿孔啊，什么也不是，這樣說(shuō)來(lái)，就逼迫我們中國(guó)的醫(yī)生，應(yīng)該學(xué)會(huì)，張仲景時(shí)代就會(huì)用中藥的方劑，來(lái)治療腸癰一類的疾病，允許觀察的話，不要猶豫，最后他（此病人）有機(jī)會(huì)，在兩年之后，成為中醫(yī)學(xué)院的大學(xué)生了，現(xiàn)在在大連工作，我一看見(jiàn)他，我就笑，我說(shuō)，“你自己判斷、判斷，你到底當(dāng)時(shí)是寒疝發(fā)作，還是真是腸癰的問(wèn)題？”他說(shuō)，“可別提了，現(xiàn)在是好幾個(gè)刀疤！”現(xiàn)在我想，真是寒疝腹痛，他也嘔吐，也腹起包塊，痛有定處，當(dāng)時(shí)，我估計(jì)他也有心理的因素干擾，越緊張，這急腹癥越是定不下來(lái)，他越慌，假象造成誤診的機(jī)會(huì)更多了，所以，我通過(guò)這個(gè)實(shí)例來(lái)證明什么呢？只要有允許觀察的過(guò)程，最好和西醫(yī)同志密切配合。
　　現(xiàn)在，普外的醫(yī)生有好多，他們也知道了，什么叫復(fù)方大承氣湯，什么叫復(fù)方大柴胡湯，復(fù)方大黃牡丹湯，我覺(jué)得，我們作為中醫(yī)，特別是學(xué)（張仲景的）《金匱要略》，他自己就發(fā)現(xiàn)，腸癰需要鑒別診斷，它肯定是個(gè)實(shí)證、熱證，拒按的腹痛情況，但是，至少它疼痛的部位，疼痛的性質(zhì)，全身的伴發(fā)癥，還要和表證進(jìn)行鑒別，在診斷的過(guò)程中，也是要反復(fù)思考、思量的，但是，治法、方藥上，我覺(jué)得，他（仲景）給擬定的，到現(xiàn)在仍然適用，從西醫(yī)的角度認(rèn)識(shí)腸癰，闌尾炎形成的三個(gè)病理環(huán)節(jié)，組方多少嚴(yán)謹(jǐn)��！非常簡(jiǎn)略，清熱解毒，有藥，覺(jué)得不夠，我又告訴大家，增加消癰的藥，硝、黃，你看承氣法的作用，為什么對(duì)于急證，包括感染性休克等，用承氣法的藥都有效，這很值得研究，基本理論里面，“六腑以通為用”，包括十七篇講的，整個(gè)都是胃腸以降為和順，不管是嘔、吐、噦，包括咱們講到，說(shuō)包含后世說(shuō)的，“呃逆”，還有下利，“通因通用”，還是要用承氣法，這確實(shí)，從十篇、十七篇，再講到十八篇，還是在講“六腑以通為用”的道理，另外，還說(shuō)到了，熱一定要和血分瘀滯到一起，瘀滯到一起，你不能馬上解決，它就要形成癰，而且很容易成膿，還要破潰，這個(gè)時(shí)候，盡早地應(yīng)用涼血祛瘀的藥，活血化瘀藥里面，選涼血作用的，配合清熱解毒藥，你看，所有的都偏于寒涼、咸寒，是不是這樣的，丹皮仍然是涼血，就說(shuō)瓜仁，你不管是冬瓜，還是瓜蔞仁，還是偏于寒涼性質(zhì)，這一點(diǎn)，就腸癰的病性，確定在實(shí)證、熱證的腹痛上，所以，和第十篇的內(nèi)容結(jié)合起來(lái)記憶就好了。所以，普外做了好多探查的工作，不一定說(shuō)手術(shù)一定是有物可切，有的時(shí)候，比方說(shuō)診斷不清的時(shí)候，可以剖腹探查，直接看，到底病在哪里，這也是允許的，不能說(shuō)成是事故，但是，我們中醫(yī)里面，就是屬于無(wú)創(chuàng)傷性的，或者說(shuō)，它不是開(kāi)放的診斷，同樣也可以達(dá)到，認(rèn)證準(zhǔn)確，治療有效，我們學(xué)《金匱要略》，學(xué)內(nèi)傷雜病的治法、方藥，出發(fā)點(diǎn)和目的就在這里。

下面，我們?cè)賮?lái)看第3條：

　　“腸癰之為病，其身甲錯(cuò)，腹皮急，按之濡，如腫狀，腹無(wú)積聚，身無(wú)熱，脈數(shù)，此為腸內(nèi)有癰膿，薏苡附子敗醬散主之。”（一類）
　　“按之濡”不念“按之［ru］”，念“按之［ruan］”。
　　從語(yǔ)氣上來(lái)說(shuō)，我覺(jué)得，確實(shí)它應(yīng)該在前，而大黃牡丹湯證在后，但是，我講的時(shí)候，為什么把大黃牡丹湯先講呢？就是因?yàn)槟壳�，單純性的熱證、實(shí)證的腸癰，大黃牡丹湯是最應(yīng)該早用、先用，所以，我覺(jué)得，應(yīng)該先講大黃牡丹湯證，但通過(guò)語(yǔ)氣來(lái)說(shuō)，為什么和瘀血、和熱毒有關(guān)才能成膿，他首先在第3條開(kāi)始的時(shí)候就說(shuō)出來(lái)了，腸癰膿已成的情況，“腸癰之為病，其身甲錯(cuò)，腹皮急，按之濡，如腫狀，腹無(wú)積聚，身無(wú)熱，脈數(shù)”，請(qǐng)大家看一下，“甲錯(cuò)”意味著什么，“腹皮急，按之濡”是一組癥狀，“如腫狀，腹無(wú)積聚”，又是一組癥狀，“身無(wú)熱，脈數(shù)”，這是似中別非，在三組的疑似癥里面，進(jìn)行了鑒別。
　　休息，下次課再講。