第33講

第33講 第六篇：小結(jié)

　　好，同學(xué)們，我們現(xiàn)在上課，把大黃?蟲丸的方義做一下分析。首先說，植物類的藥物，具有活血化瘀作用的，有大黃、桃仁，這也是張仲景擅用的大黃配桃仁，還有一個(gè)，就是也屬于植物藥范圍里的，活血化瘀藥，干漆，咱們背誦禁忌歌里知道有干漆，黃芩和大黃配合，我們說用酒蒸大黃，是為了使它入血分，和黃芩配伍，能夠更好地清熱、下瘀血，還要說的就是在活血化瘀藥里面，特別是大黃配?蟲，提到的是蟲類（活血化瘀）藥物，擅用蟲類藥物，在古代醫(yī)家里面，也應(yīng)該首推張仲景。?蟲就是土蟲、土鱉魚，咱們開藥的時(shí)候，不愿意寫?蟲，就寫土蟲、土鱉蟲。虻蟲、水蛭，學(xué)《傷寒論》抵當(dāng)丸時(shí)，是誰和誰配伍�。克�蛭、虻蟲，這兒多出來個(gè)蠐螬［qicao］，有的念［chicao］。［qicao］、［chicao］，發(fā)音不一樣，［chicao］也有發(fā)第二音的，這也是個(gè)蟲子，是金龜子的幼蟲，這些蟲類藥，都是以攻為主，破瘀血，所以，植物藥物作用不夠，加蟲類藥，共同發(fā)揮針對(duì)干血瘀的作用，有攻逐瘀血的作用，這個(gè)方子里，用量最大的，還是干地黃，10兩。所以，連續(xù)3張方子，我都提到了地黃的用量問題，它這個(gè)也是，特別是和芍藥、甘草這樣的配伍，有滋陰、養(yǎng)血、扶正，這樣的一個(gè)道理，包括做成蜜丸，有白蜜。
　　“煉蜜和丸小豆大，酒飲服”，這個(gè)“酒”，也是為了考慮干地黃必須加酒，才能更好地發(fā)揮治療作用。杏仁，就是散結(jié)氣，通血絡(luò)，“氣行則血行”，利氣散結(jié)，促進(jìn)瘀血的祛除。整個(gè)方子，我已經(jīng)講了，它有緩中補(bǔ)虛之意，是為了祛除干血，祛瘀而生新，所以，“緩中補(bǔ)虛”，不是去考慮“補(bǔ)虛”的問題，而是考慮作為一種，“虛極羸瘦，腹?jié)M不能食”，又“干血內(nèi)停”，“肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑”，這樣的一個(gè)情況，應(yīng)以攻瘀為主，又不要傷正，為了使瘀血能去，植物類的活血化瘀藥物，和蟲類活血化瘀藥物同用，也要考慮扶正，養(yǎng)血滋陰這個(gè)方面，還有，為了保證瘀血去，還有杏仁行氣，散結(jié)氣，通血絡(luò)的作用，故大黃?蟲丸，是“祛瘀生新”法的代表方劑，瘀血去，新血才能得生，所以，這個(gè)祛瘀生新法，還是針對(duì)干血，虛勞干血，或者虛勞兼有瘀血這種情況，擬定的治方。
　　我要說［按語］，第一，《醫(yī)宗金鑒》提出“緩中補(bǔ)虛”，應(yīng)該放在“腹?jié)M不能食”之后，“緩中補(bǔ)虛”，而兼有干血、內(nèi)有干血的話，大黃?蟲丸，應(yīng)該緊跟著，“肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑”，大黃?蟲丸發(fā)揮祛瘀生新的作用，這是《醫(yī)宗金鑒》的一種認(rèn)識(shí)，還有，就是程門雪的《金匱篇解》，他理解“緩中補(bǔ)虛”，為什么呢？他說，因?yàn)椋?ldquo;虛極贏瘦，腹?jié)M不能飲食”，證明脾氣虛弱到衰敗的程度，脾、胃要急救，要“急治之”。“急治之”又不能以攻為主，怎么辦呢？就是先用大黃?蟲丸攻一下瘀血，瘀血去，也不一定非得盡去，他只要能飲食，“腹?jié)M不能飲食”能得到改善，然后，再攻補(bǔ)兼施，這就是在“攻中寓補(bǔ)”，或者“先攻后補(bǔ)”，這也是強(qiáng)調(diào)了大黃?蟲丸是一個(gè)，攻逐瘀血、消?的方子，是消堅(jiān)、消滯化積的方子，祛邪以安正，安正、扶正的藥物還是偏少。所以，對(duì)于久病血瘀，作為丸劑，是一個(gè)緩方，是“緩緩圖之”之意，他也覺得藥力還偏于峻猛，不可傷正，因?yàn)檎�虛而夾瘀了，祛瘀又不要傷正，是這么來理解這個(gè)條文的意思，“緩中補(bǔ)虛”也是用潤(rùn)藥來祛除干血，是化瘀的意思，這是我［按語］說的第二個(gè)問題，第三，我想說的，在這個(gè)方子中，特別蟲類藥物里面，有抵當(dāng)丸的成分，有大黃?蟲丸的意思，還有一個(gè)就是水蛭的應(yīng)用，目前在美國(guó)那樣的發(fā)達(dá)國(guó)家里，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)水蛭研末，對(duì)于解決血粘度高有很好療效。這樣就是說，對(duì)它的活血化瘀力，已經(jīng)被承認(rèn)，而且他自己搜集血來人工飼養(yǎng)水蛭，使它的藥源豐富，而我們國(guó)家自己，就是張仲景的書里，幾處談到水蛭的問題。現(xiàn)在我認(rèn)為，對(duì)血粘度高的病人，你可以是把它研成粉末，隨著湯劑服，這樣比較經(jīng)濟(jì)，如果就是水蛭整個(gè)兒的水煎服，水煎完了，就扔掉，那個(gè)作用發(fā)揮的就很輕微了。當(dāng)然，在美國(guó)水蛭飼養(yǎng)完了以后，他怎么變成藥用？或者是保健用品？劑型上，沒有表露，但是，我從錄像上看到的，就是搜集血，用血來飼養(yǎng)水蛭，因?yàn)樵蹅冎�道，北方的老百姓都知道，大水塘，或者水稻田里，不注意，結(jié)果它螞蟥就趴在人腿上吸血，他們美國(guó)人現(xiàn)在就按照它水蛭的習(xí)性，用血來飼養(yǎng)、繁殖水蛭，然后取它的藥用，所以我說，咱們經(jīng)方大有研究的潛力，還有，就是近年來，在抗腫瘤的作用上，比方說，對(duì)肝癌的病人，你除了用一些抗腫瘤、清熱解毒，包括扶正的藥物以外，大黃?蟲丸有成藥可以應(yīng)用，這個(gè)一定要考慮，不能怕因?yàn)橛么簏S?蟲丸，而進(jìn)一步傷正，比方說，鱉甲煎丸，大黃?蟲丸消堅(jiān)、化積，消?的作用是非常顯著的，象我的研究生，他在一個(gè)門診里，就治了好幾個(gè)肝癌病人。西醫(yī)說，“你是肝癌，你不能手術(shù)”，結(jié)果就用這樣的一些法則和方藥，再去做B超，癌腫沒有了，回過頭，那西醫(yī)同志說，“診斷不一定是肝癌”，你看當(dāng)時(shí)手術(shù)都不能做了，你都肯定是肝癌了，咱們用中藥消除了，他又說還不一定是肝癌了，所以，現(xiàn)在就得咱們自己建立信心，在實(shí)踐中勇于摸索，另外，也應(yīng)該經(jīng)過科學(xué)實(shí)驗(yàn)，把這個(gè)方、藥作用機(jī)理說清楚。還有，比方說我剛才提到的水蛭，降低血粘度的作用是肯定的了，比方說市場(chǎng)上，腦脈通膠囊等藥，對(duì)心、腦血管阻塞帶來的，一些臨床癥狀有改善作用，他們的處方里，我看了，大體上植物類的活血化瘀藥，有大黃、桃仁，包括當(dāng)歸、川芎，赤藥等，植物類的活血化瘀藥。蟲類活血化瘀藥，有?蟲、水蛭。扶正的藥，有黃芪、生地、黨參等，可見組方原則，或者是治法，都是從這兒化裁而來。
　　時(shí)間關(guān)系，《虛勞》篇整個(gè)兒辨證施治，講完了。剛才我講炙甘草湯功效，《講義》上沒有說，我現(xiàn)在給大家歸納就是，第一，滋陰養(yǎng)血，一派地重用滋陰的藥，是滋陰養(yǎng)血的作用，就是我說的，生地一斤，配麥冬、阿膠、胡麻仁滋陰養(yǎng)血，那些藥物，炙甘草配30枚大棗，是益氣復(fù)脈，也就是說通心氣，振奮心陽的作用。

小結(jié)

　　血痹虛勞病脈證并治第六
　　┌概　　念：以肢體局部肌膚麻木不仁或兼有
　　│　　　　　輕微疼痛為主癥的一類疾病。
　　血│病因病機(jī)┬內(nèi)因──營(yíng)衛(wèi)氣血不足│血脈痹阻　�。�01）
　　痹│　　　　└外因──感受風(fēng)邪　　│血分滯而不通
　　病│病　　位：肌膚、血分
　　│辨證施治┬輕證──針引陽氣　　　　�。�01）
　　└　　　　└重證──黃芪桂枝五物湯　�。�02）
　　┌概　　念：為“虛損勞傷”的簡(jiǎn)稱，泛指一切慢性、
　　│　　　　　虛損性、衰弱性的疾病
　　│病因病機(jī)┬先天稟賦不足　　　　　　　　　　　　　　　│五臟氣血、陰陽
　　│　　　　└后天失養(yǎng)，包括飲食、起居、情志、勞倦、房室│虛損，久虛不復(fù)
　　│主　　脈：大脈、極虛脈（03）
　　│辨　　證┬精血虧虛　�。�04）
　　│　　　　│氣血虧虛　�。�05）
　　│　　　　│陰虛虛勞　�。�06）
　　│　　　　│腎虛無子　�。�07）
　　│　　　　│虛勞盜汗　�。�09）
　　│　　　　│脾腎陽虛　�。�11）
　　│　　　　│大脈主病舉例（10）
　　│　　　　└革脈主病舉例（12）
　　│證　　治┌腎陰陽兩虛證──桂枝加龍骨牡蠣湯──調(diào)和陰陽，潛鎮(zhèn)攝納（08）
　　│　　　　│　　　　　　　　　天　　雄　　散──溫陽
　　│　　　　│脾陰陽兩虛證┬脾陽虛證──小建中湯──建中（13）
　　│　　　　│　　　　　　└脾氣虛證──黃芪建中湯──溫中（14）
　　│　　　　│腎陽虛證──八味腎氣丸──溫腎助陽（15）
　　│　　　　│肝陰虛證──酸棗仁湯──養(yǎng)陰清熱，安神（17）
　　│　　　　│虛勞諸不足──薯蕷丸──扶正祛邪（16）
　　│　　　　│干血?jiǎng)讴ぉご簏S?蟲丸──溫中補(bǔ)虛（18）
　　└　　　　└脈結(jié)悸《千金翼》炙甘草湯──滋陰養(yǎng)血，益氣復(fù)脈（附方）
　　做小結(jié)的同時(shí)，也請(qǐng)大家思考，《血痹虛勞》篇，和《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》里面的虛勞，有什么相同，有什么不同？在特點(diǎn)上有幾個(gè)，我先做一下全面歸類，血痹病只有兩條原文，概念：以肢體局部，特別是肌膚，麻木不仁，或兼有輕微疼痛為主癥的一類疾病，叫做血痹。血痹的命名，是病位與病機(jī)的結(jié)合。
　　病因、病機(jī)：內(nèi)因就是營(yíng)衛(wèi)氣血的不足，外因，感受風(fēng)邪，特別是輕淺的微風(fēng)，第2條強(qiáng)調(diào)的邪氣比較深，“關(guān)上緊”的問題，是風(fēng)寒之邪，因此，我們統(tǒng)稱為感受外邪。病機(jī)，就是血脈痹阻，血分的滯而不通。病位，在肌膚、血分。
　　辨證施治，輕證，“針引陽氣，令脈和緊去則愈”，重證，黃芪桂枝五物湯主之，怎么化裁來的？倍用生姜了，加用黃芪，也可以加用人參，使這個(gè)方子更好地體現(xiàn)，“溫陽行痹”，的作用。
　　《虛勞病》篇是我們重點(diǎn)講的，而且占的學(xué)時(shí)比較多，概念：虛勞為“虛損勞傷”的簡(jiǎn)稱，泛指一切慢性、虛損性、衰弱性的疾病。
　　病因、病機(jī)：先天稟賦不足，后天失養(yǎng)，或者說后天失調(diào)，包括飲食、起居、情志、勞倦、房室，特別剛剛講過的大黃?蟲丸條文里，張仲景自己講，“食傷、憂傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷、經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)氣傷”，最后造成干血內(nèi)停，這樣的病機(jī)，使五臟氣血、陰陽虛損，久虛不復(fù)。關(guān)于“久虛不復(fù)”的問題，我給大家講了惡性循環(huán)的問題。
　　主脈，第3條，一類條文，“夫男子平人，大脈為勞，極虛亦為勞”，這樣的經(jīng)典句，大家要張口就來才行，朗朗上口。
　　辨證的部分，都是舉例，有的是二類條文，有的就是三類條文作為了解，我給大家歸納了，第4條說的是精血虧虛。第5條是氣血虧虛。第6條，陰虛虛勞，這個(gè)很有特點(diǎn)，有些陰虛虛勞，“春夏劇，秋冬瘥”。第7條，關(guān)于男子不育，腎虛無子，歸結(jié)為“精氣清冷”，包括物質(zhì)和功能都有問題，他才出現(xiàn)不育癥，怎么辦？我覺得天雄散，加味天雄散，實(shí)際上是趙錫武老先生的方子，黑龍江的名老中醫(yī)張琪教授，他是在《金匱》腎氣丸的基礎(chǔ)上，加上鹿鞭、狗鞭（即狗腎），還有巴戟、陽起石這樣的藥，來治療男子不育。第9條虛勞盜汗，特別強(qiáng)調(diào)了陰陽氣血不足的盜汗，不單純指陰虛盜汗，《講義》也建議了，一個(gè)是用桂枝加龍骨特蠣湯，還可以在當(dāng)歸六黃湯的基礎(chǔ)上，加上煅牡蠣、麻黃根、浮小麥等等，陰虛虛勞嘛，所以，也可以當(dāng)歸六黃湯，加一些滋陰降火的藥，我在課堂上已經(jīng)介紹了。脾腎陽虛證、大脈的主病舉例，革脈的主病舉例，都作為一般了解，但是，革脈的主病舉例，在女子半產(chǎn)漏下，在男子亡血失精，都說得很有意思。
　　重點(diǎn)放在一類條文里，證治里，比方說桂枝加龍骨牡蠣湯、天雄散，作為二類熟悉。脾的陰陽兩虛證，小建中湯、黃芪建中湯，一類條文，必須掌握，因?yàn)閷?duì)后世影響很大，也是作為虛勞病，注重脾、腎治療的典型方劑。腎陽虛證，八味腎氣丸，一類條文。肝陰虛不寐，配棗仁湯，二類，這是肝陰虛證的見有，“母病及子”，心血不足，應(yīng)該是肝陰虛，心血不足的一種虛勞不寐。虛勞諸不足，薯蕷丸，扶正祛邪法的代表方劑。大黃?蟲丸主治的干血?jiǎng)�，是祛瘀生新法的代表方劑。另外，我們把［附方］里的，炙甘草湯主�?ldquo;脈結(jié)悸”，原書寫的是《千金翼》炙甘草湯，《傷寒論》有炙甘草湯，所以肯定是張仲景的方，具有滋陰養(yǎng)血，益氣復(fù)脈的作用。
　　下面的時(shí)間，咱們一起來總結(jié)一下，本篇與《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》里面，相同的是什么？不同的是什么？我覺得相同點(diǎn)就是一個(gè)，都是以五臟陰陽氣血虛損為發(fā)病機(jī)理，作為立論依據(jù)，這是相同點(diǎn)，也是它本身的一個(gè)特點(diǎn)。作為《虛勞》篇自己的特點(diǎn)，第二，在五臟虛損上，重視脾腎，有的書上說重視脾胃，不全面，應(yīng)為重視脾腎。
　　第三，在病情上重視什么呀？當(dāng)然，辨證上，已經(jīng)看見了陰虛、陽虛、血虛，它不是單一的虛證，他特別重視陰陽兩虛，比方我們剛才講炙甘草湯的時(shí)候，說各種原因引起的心律不齊，都可以用它，但是，你一定要辨清，是氣陰兩虛證才可以用，因?yàn)楸确叫乃サ脑�，就有心陽虛的、有心氣虛的，有氣陰兩虛的、還有陰陽兩虛的，不一樣的病情。但是，作為《傷寒雜病論》里面，他不厭其煩的來解釋陰陽兩虛怎么辨，這就是因?yàn)�，病情錯(cuò)綜復(fù)雜，所以，這兒一定要搞清，就是說，在病情上，他重視陰陽兩虛，所以，炙甘草湯也算是范例之一，但是，在心衰的問題上，是分門別類的，不要統(tǒng)一都用炙甘草湯，一定得屬于心的氣陰兩虛型，這是一個(gè)辨證上，重視陰陽兩虛，還重視什么呢？因虛而挾實(shí)，因虛挾實(shí)，舉了兩種情況，一種是因虛、極虛招邪，就是薯蕷丸證“風(fēng)氣百疾”，因?yàn)樘摱�招外邪了，這是一類，因虛而致瘀，虛中挾實(shí)了，大虛有羸狀。所以，你若只說他在辨證分型上，或者病情上重視陰陽兩虛，那薯蕷丸和大黃?蟲丸怎么說呢？因虛而招邪，風(fēng)氣百疾，因虛而致瘀，干血內(nèi)停，這都是，他把特殊的給你擺出來，“略于一般，而詳于特殊”，讓你看到虛勞病的復(fù)雜性，治療上的棘手，你要重視它，這是第三，病情上的問題。
　　第四，在辨證上，我昨天說了，為什么先說它脈象總綱啊？就是要體現(xiàn)，在辨證上，“以脈為綱，脈證合參”，特別是他講到，初病的時(shí)候“一如平人”，剛才又強(qiáng)調(diào)，炙甘草湯主治的“脈結(jié)悸”，也是一如常人，但是若突然死亡，措手不及，你看寫的多少天，“百日”或者是“十一日”就死，這都強(qiáng)調(diào)了它的嚴(yán)重性，要引起重視的問題，就是“脈病形不病”，你得早期診斷、早期治療，這是脈證，以脈參證，詳析病機(jī)，有它特殊性，這是炙甘草湯證和脈象總綱，強(qiáng)調(diào)了嚴(yán)重的后果，要早期診斷、早期治療，這是在辨證上的第四個(gè)特點(diǎn)。
　　第五，治法上，重視甘溫扶陽，你看小建中湯、黃芪建中湯、八味腎氣丸，全是甘溫扶陽法，這個(gè)“甘溫扶陽法”，今天已經(jīng)提到了，就是體現(xiàn)《內(nèi)經(jīng)》的，“陰陽之要，陽秘乃固”，第一篇拿病機(jī)體現(xiàn)，說是“厥陽獨(dú)行”，陰陽失去平衡，現(xiàn)在交給你了，陰陽之間怎么從方法上、治法上，用藥上來保證它，“陰平陽秘，精神乃治”，或者說調(diào)和陰陽，以平為期，這都是《內(nèi)經(jīng)》講的原則，落實(shí)到《金匱》之后就這樣，象大黃?蟲丸也是，依據(jù)《難經(jīng)》的說法，“損其肝者，緩其中”，所以，他用生地，不是完全補(bǔ)益，是“損其肝者，緩其中”之意，包括“肝苦急，急食甘以緩之”，這在我們第一篇里都提過，現(xiàn)在，在《虛勞》篇方藥的選擇上，體現(xiàn)了這樣一些《內(nèi)經(jīng)》，《難經(jīng)》的指導(dǎo)思想，或者原則，這就變成了仲景的學(xué)術(shù)思想了。我覺得，在治法上，還應(yīng)該體現(xiàn)“甘溫扶陽”，我現(xiàn)在講了9個(gè)方，看，桂枝加龍骨牡蠣湯，調(diào)和陰陽，潛鎮(zhèn)攝納。天雄散方幾味藥，天雄，現(xiàn)在可能藥局不能提供，一般就用炮附子或者肉桂來代，因?yàn)樗�是同類，炮附子、肉桂，它入腎經(jīng)，白術(shù)再配誰��？那是去治脾了，為臣藥，它用龍骨的道理，就是幫助天雄來攝精，他這個(gè)考慮非常全面，盡管全藥味用得少，還是針對(duì)那個(gè)病機(jī)和證候而言的。陰陽兩虛，你看看小建中湯，補(bǔ)脾不用說了，黃芪建中湯更不用說了，補(bǔ)脾氣，振奮陽氣，振奮脾陽，這腎氣丸是針對(duì)腎陽，現(xiàn)在我要說的，9方里補(bǔ)脾陽的，你看占幾個(gè)方，桂枝加龍骨牡蠣湯，天雄散肯定是治腎的，八味腎氣丸治腎的，再一個(gè)就是配棗仁湯是補(bǔ)肝陰的，剩下的那6個(gè)方，都有補(bǔ)脾、益脾的作用。所以，在重視脾、腎當(dāng)中，尤其重視補(bǔ)脾，腎虛也得靠后天脾胃來滋養(yǎng)，得把這化源充實(shí)起來，使它源源不絕，這是治法上，重用“甘溫扶陽”。9方中6個(gè)方甘溫扶脾陽。
　　第六，擅用調(diào)補(bǔ)，絕對(duì)不是一味地添補(bǔ)，一味地去呆補(bǔ)，這就是讓它達(dá)到，既能夠充實(shí)元真之氣，又能夠使五臟元真通暢，即要它五臟之氣充實(shí)，還要保證五臟元真之氣通暢，才能不病，這就是擅用調(diào)補(bǔ)，我剛才已經(jīng)講了，怎么調(diào)的？怎么補(bǔ)的？特別是薯蕷丸里加了三陽的風(fēng)藥，對(duì)李東垣都有重大影響，象炙甘草湯里，以滋陰藥為主，但是補(bǔ)氣藥里，他再加上一點(diǎn)行氣的藥，以上說了六個(gè)特點(diǎn)，大家再去回憶、回憶。甘溫調(diào)補(bǔ)脾氣，在9方中的6方中怎么調(diào)補(bǔ)的，時(shí)間關(guān)系，講到這。

肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七

　　一、概述

　　1.合篇意義　�。�1）病位：肺系疾病
　　（2）癥狀：咳、痰、喘、脹
　�。�3）病因┬內(nèi)傷自病
　　│兼感外邪（誘發(fā)因素）
　　└失治轉(zhuǎn)歸
　�。�4）病機(jī)：相互轉(zhuǎn)化
　　2.概念
　　肺痿：指肺氣痿弱，以咳嗽不已，多唾涎沫，脈數(shù)虛
　　為主癥的一類疾病
　　分類┬虛寒
　　└虛熱
　　肺癰：指肺氣壅塞不通，熱聚肺潰，以振寒脈數(shù)（數(shù)實(shí)、滑數(shù)）、
　　咳嗽胸痛、咳吐膿血，其味腥臭，
　　狀如米粥為特征的一類疾病。
　　肺脹：指肺氣脹滿，
　　以咳嗽上氣，喉中痰鳴，甚則喘不得臥為主癥的一類疾病。

　　二、原文分析

　　第1條　　論成因、脈證與鑒別　　“重亡傷液”
　　┌或從汗出　　　　　　　┐耗傷津液→陰虛內(nèi)熱┐
　　│或從嘔吐　　　　　　　│┌────────┘
　　│或從消渴，小便利數(shù)　　│└→“熱在上焦”→肺失清肅→肺氣痿弱
　　└或從便難，又被快藥下利┘　“因咳為肺痿”
　　現(xiàn)在，我們開始講第七篇，《肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》，這里面講了肺痿、肺癰、咳嗽上氣，三種疾病。合篇意義，大家一看這個(gè)病名就知道了，首先來說，都屬于肺系疾病，本科教學(xué)，我現(xiàn)在說點(diǎn)什么話呢，就是“肺”字，可不是我習(xí)慣寫法啊，如果是寫成“月”，右邊加個(gè)城市的“市”字，這絕對(duì)不念［fei］，“肺”字，一定是一毛下來，才是“肺”字，這樣的寫法（月+市）是錯(cuò)別字�？人缘�“嗽”，這兒一定是“欠”字旁，而不是反文，在判卷的時(shí)候，我經(jīng)常發(fā)現(xiàn)這樣的錯(cuò)誤，作為醫(yī)學(xué)大學(xué)生、研究生，經(jīng)常寫“肺”、“咳嗽”，不能寫錯(cuò)字。請(qǐng)大家看，張仲景那時(shí)候就沒寫錯(cuò)。
　　第一，合篇意義，我說它在病位上，同屬于肺系，第二，在臨床癥狀上，用現(xiàn)在中、西醫(yī)學(xué)，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)來說，就是具備咳、痰、喘癥，不是咳嗽，就是吐痰，再不就喘了。實(shí)際上我認(rèn)為，張仲景在本篇里面，特意還體現(xiàn)了肺氣脹滿，胸悶的問題，所以，除了咳、痰、喘癥以外，就是張仲景提出來的“脹”，胸部的脹滿感、胸悶感。第三，我認(rèn)為在發(fā)病的時(shí)候，病因上有這么幾種情況，內(nèi)傷自�。杭娓型庑埃�這個(gè)外邪，有的常常是誘發(fā)因素，所以，比方說咳嗽上氣，它屬于內(nèi)、外合邪的情況比較多，失治轉(zhuǎn)歸，肺痿如果失治，可以變成肺癰，肺癰也可以是外感風(fēng)熱病毒所致，急性、慢性都有，所以，這個(gè)情況錯(cuò)綜復(fù)雜，這都是本篇三病合篇，在一起討論的原因，我們《講義》上，它說的是病理變化，存在著相互聯(lián)系和相互轉(zhuǎn)化的關(guān)系，實(shí)際就是和病因的復(fù)雜有關(guān)系，愿意加一條也可以，實(shí)際上是病機(jī)的問題，他說是病理轉(zhuǎn)化，這個(gè)相互轉(zhuǎn)化的原因，就是肺癰急證如果失治的話，可以變成肺痿，是虛熱證，還是虛寒證，取決于素質(zhì)、體質(zhì)的問題，也有的肺痿，長(zhǎng)期咳嗽不已，也有寒、熱、虛、實(shí)，上、下的區(qū)別，在咳嗽上氣范圍里面，病情就比較復(fù)雜了，所以，肺癰是實(shí)證，肺痿有虛熱、虛寒之別，咳嗽上氣就是上、下、表、里、寒、熱、虛、實(shí)皆有之，因此，最后要強(qiáng)調(diào)的，就是在病機(jī)、病情上相互轉(zhuǎn)化的問題，實(shí)際上是虛實(shí)的轉(zhuǎn)化，好了，合篇意義就說到這里。
　　下面，來說一下概念，首先解釋肺痿的概念，顧名思義，也是病位與病機(jī)的結(jié)合，病位在肺，病機(jī)是肺氣的痿弱不振，這個(gè)“肺痿”說肺氣痿弱不振也行，說肺氣痿弱也是這個(gè)意思，指肺氣痿弱，以什么為主癥呢？咳嗽不已，“多唾涎沫，脈數(shù)虛”，這是按照張仲景原文所提出的，我們就這樣來給它命名，說“因咳為肺痿”，那就不是一聲、半聲的咳嗽，是長(zhǎng)時(shí)期的咳嗽不已、不好，“脈數(shù)虛”，也是細(xì)數(shù)的脈，作為虛熱肺痿，你可以按“細(xì)數(shù)”來解釋，虛寒肺痿，“數(shù)”就是指虛脈了，無力的脈，這是關(guān)于概念問題，涵蓋虛熱型、虛寒型肺痿，都在其內(nèi)，它就應(yīng)該有這樣的一個(gè)基本特征，主癥是咳嗽不已，多唾涎沫，脈數(shù)虛，叫做肺痿，在分類上，有虛寒、虛熱之分，即虛寒肺痿、虛熱肺痿兩種，因此，在治法、方藥上就有別了，我們將結(jié)合原文，一起來講，關(guān)于病因、病機(jī)，也是結(jié)合條文我再分析。
　　現(xiàn)在，我來講肺癰的概念，為什么叫“肺癰”，肺臟生有癰膿，老百姓都明白，什么叫肺癰？肺臟生有癰膿，西醫(yī)就是指的肺化膿癥，肺膿瘍這樣一類的疾病。如果按照病名的含義，為肺氣壅塞不通，熱聚肺潰，在癥證的特點(diǎn)上，也是用張仲景的話來解釋它，就是“振寒脈數(shù)”。 “振寒脈數(shù)”這個(gè)癥，貫徹在疾病的整個(gè)過程，是一個(gè)重要標(biāo)志，振寒脈數(shù)、咳嗽、胸痛、咳吐膿血，這可不是“多唾涎沫”了，是咳吐膿血，其味腥臭，狀如米粥，脈滑數(shù)或數(shù)實(shí)為特征的一類疾病。這個(gè)“脈數(shù)”，就是我剛才提到的，應(yīng)該是數(shù)實(shí)，或者是滑數(shù)，“振寒”證明了，“有一分振寒，就有一分高熱”，所以，這個(gè)“振寒脈數(shù)”，意味著有高熱的問題。肺癰的概念，是指肺氣壅塞不通，熱聚肺潰，以振寒脈數(shù)（包括數(shù)實(shí)和滑數(shù)的脈），咳嗽、胸痛，咳吐膿血，其味腥臭，狀如米粥為特征的一類疾病。這些話都是張仲景，在原文里面寫下來的，我們把它歸納到概念里，作為特征。
　　下面，再說“咳嗽上氣”，咳嗽上氣里面，實(shí)際上要分別來解釋，特別是“上氣”，有的老先生就念成上（第三聲）氣，咳嗽上（第三聲）氣。為什么要這么講呢？就是說，它既是一種癥狀，“上喘”的意思，還有一個(gè)，就是指病機(jī)而言，提示肺氣上逆，所以，它叫做“咳嗽上氣”，就是指癥狀而言，是咳嗽、喘，氣喘，還有一個(gè)，就是肺氣上逆這個(gè)病機(jī)，我剛才說了，咳嗽上氣這一部分，它還有上、下、表、里、寒、熱、虛、實(shí)之別，情況比較復(fù)雜。但是，這里值得提出的，就是肺脹的問題，何為“肺脹”？這個(gè)病名是在“咳嗽上氣”里面，特別是在辨證施治當(dāng)中，他仲景自己有個(gè)自注，叫做“肺脹，咳而上氣”，“咳而上氣，肺脹”，都是這樣的，就是張仲景自己認(rèn)為，咳嗽上氣，就是咳嗽、氣喘，再伴有什么其它癥狀，來分析它是個(gè)怎么樣的病情，用不同的方子來治療。肺脹，就是指的肺氣脹滿，所以，肺氣上逆，還是咳嗽、喘得重，是肺氣脹滿造成的。那么，肺氣脹滿有什么樣的特征？按照我們《講義》，所列舉的一些基本癥狀，肺脹指肺氣脹滿，以咳嗽上氣，喉中痰鳴，甚則喘不得臥為主癥的一類疾病。躺不下，喘得很厲害，只能半臥位，或者坐位，甚至有的干脆“端坐呼吸”，那是西醫(yī)講的“端坐呼吸”，喘憋，這就屬于“咳嗽上氣”，的其中一種類型，肺脹。
　　我把什么叫肺痿？什么叫肺癰？什么叫咳嗽上氣？什么叫做肺脹？把這些概念首先給大家做以交待。
　　下面，我們來看一下第1條，就是來講肺痿，包括肺癰的成因、脈證與鑒別。第1條，張仲景也叫開章明義，講肺系疾病，咱打開門就說亮話，開門見山，肺痿怎么樣？肺癰怎么樣？癥狀表現(xiàn)是什么？怎么得的？?jī)烧哂惺裁磪^(qū)別？請(qǐng)大家看原文。
　　“問曰：熱在上焦者，因咳為肺痿。肺痿之病，從何得之？師曰：或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數(shù)，或從便難，又被快藥下利，重亡津液，故得之。”（二類）
　　我首先來講，“熱在上焦，因咳為肺痿，肺痿之閏，從何得之”，我現(xiàn)在來說成因，他說是四種，第一是“或從汗出”，傷什么呀？剛才也說過，汗出過多，傷及心陰，“或從嘔吐”，這個(gè)傷什么呀？從脾胃嘔吐的，這當(dāng)然也是傷及陰津了，對(duì)肺、對(duì)脾胃都有影響，“消渴，小便利數(shù)”，這個(gè)“消渴”，不是熱病過程中的口渴癥狀，而是講的“三多一少”的消渴病，就是當(dāng)今世界范圍里面的寶貴病，糖尿病，消渴病的“三多一少”癥里，它特別強(qiáng)調(diào)了小便利數(shù)，剛才說了，腎陰虛肯定的，腎陰虛，陰損及陽呢，小便反多，多得更厲害，所以，“消渴、小便利數(shù)”，它強(qiáng)調(diào)了更加傷陰，陰虛，甚至于陰損及陽。又出現(xiàn)什么情況？“便難，又被快藥下利”，這里有個(gè)［詞解］，什么叫“快藥”？是指的象大黃、芒硝那些峻下藥物，這種便難，顯然不是熱邪與宿食，燥屎互結(jié)的那種，應(yīng)當(dāng)屬寒下的范圍，比方說，老年人、或者病后虛人，他應(yīng)該是用潤(rùn)下藥以通便，現(xiàn)在搞得急于求成，用苦寒瀉下藥，去治那種腸燥便秘，或者是因?yàn)閭骰�失職，推�?dòng)無力的便秘，那種便秘應(yīng)該采取潤(rùn)下，或者補(bǔ)益之中再潤(rùn)下，現(xiàn)在被苦寒瀉下，是錯(cuò)誤的�？偲饋碚f，這些因素導(dǎo)致的是耗傷津液，耗傷津液本身，導(dǎo)致陰虛內(nèi)熱，所以原文說“熱在上焦”，然后下句話叫做“因咳為肺痿”。“熱在上焦”怎么形成的呢？這四種原因耗傷津液的結(jié)果，陰虛內(nèi)熱，陰虛內(nèi)熱在哪呢？必須在肺，病位我已經(jīng)強(qiáng)調(diào)了，一定是肺系的疾病，病位在肺，所以“熱在上焦”，上焦為心、肺所居之處，病位不是在心，而是在肺，所以，肺痿，僅是病因、病機(jī)在上焦，不行，“因咳為肺痿”，這個(gè)“咳”就是剛才，在概念里面所強(qiáng)調(diào)的，是長(zhǎng)期的、慢性的咳嗽不愈，所以為長(zhǎng)期咳嗽不已，“因咳為肺痿”，造成的病機(jī)應(yīng)該是肺氣的痿弱不振，這是有關(guān)虛熱肺痿，實(shí)際上，回答的是虛熱肺痿的病因病機(jī)。
　　“又被快藥下利，重亡津液，故得之”，這原話叫做“重［zhong］亡津液”，有的院校講“重［chong］亡津液”，意思都沒有問題，但就是程度上有點(diǎn)變化，比方說，消渴病本身，它是不是一定陰虛，陰虛以后，小便利數(shù)，也是疾病發(fā)展過程中的必然結(jié)果，并沒有被誤治，所以，你不能說是重［chong］亡津液，但是，如果你說，“便難，又被快藥下利”，這里有誤治的問題，比方說，因?yàn)榻蛟�，腸道傳化無力，本身就有津液不足的問題，又被快藥下利，這是重［chong］亡津液，我們不管是由于，“便難，又被快藥下利”，誤漢的結(jié)果，叫“重［chong］亡津液”，還是象消渴病本身，“重［zhong］亡津液”，都應(yīng)該說是津液被嚴(yán)重耗傷，它程度上是有不一樣的地方，有因果的關(guān)系，但最終結(jié)果，還是重［zhong］亡津液是根本，就是耗傷陰液過度。為什么叫“過度”？它不是一次、兩次，也不是一天、兩天，是一個(gè)慢性過程，因此，應(yīng)當(dāng)念重［zhong］亡津液，那么導(dǎo)致陰虛內(nèi)熱，熱在上焦，再加上咳嗽不已等，有那些情況，所以，為什么陰虛內(nèi)熱，熱在上焦，就會(huì)出現(xiàn)肺痿呢？為什么“咳嗽不已”�。恳欢ㄊ怯绊懙椒蔚那迕C，所以，肺氣痿弱不振，它就要肺失清肅，“熱在上焦”，這在病機(jī)上，結(jié)合原文，我解釋了，特別是虛熱肺痿的病因、病機(jī)，就是“或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數(shù)，或從便難，又被快藥下利”，結(jié)果“重亡津液，故得之”，具體解釋這樣的病機(jī)。各種病因所致過度耗傷津液，陰虛內(nèi)熱，熱在上焦，肺失清肅，肺氣痿弱，為虛熱肺痿的病因、病機(jī)。
　　虛寒肺痿的病因、病機(jī)，下次再講，下課。