第33講
第33講 第六篇:小結(jié)
好,同學(xué)們,我們現(xiàn)在上課,把大黃?蟲丸的方義做一下分析。首先說,植物類的藥物,具有活血化瘀作用的,有大黃、桃仁,這也是張仲景擅用的大黃配桃仁,還有一個(gè),就是也屬于植物藥范圍里的,活血化瘀藥,干漆,咱們背誦禁忌歌里知道有干漆,黃芩和大黃配合,我們說用酒蒸大黃,是為了使它入血分,和黃芩配伍,能夠更好地清熱、下瘀血,還要說的就是在活血化瘀藥里面,特別是大黃配?蟲,提到的是蟲類(活血化瘀)藥物,擅用蟲類藥物,在古代醫(yī)家里面,也應(yīng)該首推張仲景。?蟲就是土蟲、土鱉魚,咱們開藥的時(shí)候,不愿意寫?蟲,就寫土蟲、土鱉蟲。虻蟲、水蛭,學(xué)《傷寒論》抵當(dāng)丸時(shí),是誰和誰配伍。克、虻蟲,這兒多出來個(gè)蠐螬[qicao],有的念[chicao]。[qicao]、[chicao],發(fā)音不一樣,[chicao]也有發(fā)第二音的,這也是個(gè)蟲子,是金龜子的幼蟲,這些蟲類藥,都是以攻為主,破瘀血,所以,植物藥物作用不夠,加蟲類藥,共同發(fā)揮針對(duì)干血瘀的作用,有攻逐瘀血的作用,這個(gè)方子里,用量最大的,還是干地黃,10兩。所以,連續(xù)3張方子,我都提到了地黃的用量問題,它這個(gè)也是,特別是和芍藥、甘草這樣的配伍,有滋陰、養(yǎng)血、扶正,這樣的一個(gè)道理,包括做成蜜丸,有白蜜。“煉蜜和丸小豆大,酒飲服”,這個(gè)“酒”,也是為了考慮干地黃必須加酒,才能更好地發(fā)揮治療作用。杏仁,就是散結(jié)氣,通血絡(luò),“氣行則血行”,利氣散結(jié),促進(jìn)瘀血的祛除。整個(gè)方子,我已經(jīng)講了,它有緩中補(bǔ)虛之意,是為了祛除干血,祛瘀而生新,所以,“緩中補(bǔ)虛”,不是去考慮“補(bǔ)虛”的問題,而是考慮作為一種,“虛極羸瘦,腹?jié)M不能食”,又“干血內(nèi)停”,“肌膚甲錯(cuò),兩目黯黑”,這樣的一個(gè)情況,應(yīng)以攻瘀為主,又不要傷正,為了使瘀血能去,植物類的活血化瘀藥物,和蟲類活血化瘀藥物同用,也要考慮扶正,養(yǎng)血滋陰這個(gè)方面,還有,為了保證瘀血去,還有杏仁行氣,散結(jié)氣,通血絡(luò)的作用,故大黃?蟲丸,是“祛瘀生新”法的代表方劑,瘀血去,新血才能得生,所以,這個(gè)祛瘀生新法,還是針對(duì)干血,虛勞干血,或者虛勞兼有瘀血這種情況,擬定的治方。
我要說[按語],第一,《醫(yī)宗金鑒》提出“緩中補(bǔ)虛”,應(yīng)該放在“腹?jié)M不能食”之后,“緩中補(bǔ)虛”,而兼有干血、內(nèi)有干血的話,大黃?蟲丸,應(yīng)該緊跟著,“肌膚甲錯(cuò),兩目黯黑”,大黃?蟲丸發(fā)揮祛瘀生新的作用,這是《醫(yī)宗金鑒》的一種認(rèn)識(shí),還有,就是程門雪的《金匱篇解》,他理解“緩中補(bǔ)虛”,為什么呢?他說,因?yàn)椋?ldquo;虛極贏瘦,腹?jié)M不能飲食”,證明脾氣虛弱到衰敗的程度,脾、胃要急救,要“急治之”。“急治之”又不能以攻為主,怎么辦呢?就是先用大黃?蟲丸攻一下瘀血,瘀血去,也不一定非得盡去,他只要能飲食,“腹?jié)M不能飲食”能得到改善,然后,再攻補(bǔ)兼施,這就是在“攻中寓補(bǔ)”,或者“先攻后補(bǔ)”,這也是強(qiáng)調(diào)了大黃?蟲丸是一個(gè),攻逐瘀血、消?的方子,是消堅(jiān)、消滯化積的方子,祛邪以安正,安正、扶正的藥物還是偏少。所以,對(duì)于久病血瘀,作為丸劑,是一個(gè)緩方,是“緩緩圖之”之意,他也覺得藥力還偏于峻猛,不可傷正,因?yàn)檎摱鴬A瘀了,祛瘀又不要傷正,是這么來理解這個(gè)條文的意思,“緩中補(bǔ)虛”也是用潤(rùn)藥來祛除干血,是化瘀的意思,這是我[按語]說的第二個(gè)問題,第三,我想說的,在這個(gè)方子中,特別蟲類藥物里面,有抵當(dāng)丸的成分,有大黃?蟲丸的意思,還有一個(gè)就是水蛭的應(yīng)用,目前在美國(guó)那樣的發(fā)達(dá)國(guó)家里,已經(jīng)發(fā)現(xiàn)水蛭研末,對(duì)于解決血粘度高有很好療效。這樣就是說,對(duì)它的活血化瘀力,已經(jīng)被承認(rèn),而且他自己搜集血來人工飼養(yǎng)水蛭,使它的藥源豐富,而我們國(guó)家自己,就是張仲景的書里,幾處談到水蛭的問題。現(xiàn)在我認(rèn)為,對(duì)血粘度高的病人,你可以是把它研成粉末,隨著湯劑服,這樣比較經(jīng)濟(jì),如果就是水蛭整個(gè)兒的水煎服,水煎完了,就扔掉,那個(gè)作用發(fā)揮的就很輕微了。當(dāng)然,在美國(guó)水蛭飼養(yǎng)完了以后,他怎么變成藥用?或者是保健用品?劑型上,沒有表露,但是,我從錄像上看到的,就是搜集血,用血來飼養(yǎng)水蛭,因?yàn)樵蹅冎,北方的老百姓都知道,大水塘,或者水稻田里,不注意,結(jié)果它螞蟥就趴在人腿上吸血,他們美國(guó)人現(xiàn)在就按照它水蛭的習(xí)性,用血來飼養(yǎng)、繁殖水蛭,然后取它的藥用,所以我說,咱們經(jīng)方大有研究的潛力,還有,就是近年來,在抗腫瘤的作用上,比方說,對(duì)肝癌的病人,你除了用一些抗腫瘤、清熱解毒,包括扶正的藥物以外,大黃?蟲丸有成藥可以應(yīng)用,這個(gè)一定要考慮,不能怕因?yàn)橛么簏S?蟲丸,而進(jìn)一步傷正,比方說,鱉甲煎丸,大黃?蟲丸消堅(jiān)、化積,消?的作用是非常顯著的,象我的研究生,他在一個(gè)門診里,就治了好幾個(gè)肝癌病人。西醫(yī)說,“你是肝癌,你不能手術(shù)”,結(jié)果就用這樣的一些法則和方藥,再去做B超,癌腫沒有了,回過頭,那西醫(yī)同志說,“診斷不一定是肝癌”,你看當(dāng)時(shí)手術(shù)都不能做了,你都肯定是肝癌了,咱們用中藥消除了,他又說還不一定是肝癌了,所以,現(xiàn)在就得咱們自己建立信心,在實(shí)踐中勇于摸索,另外,也應(yīng)該經(jīng)過科學(xué)實(shí)驗(yàn),把這個(gè)方、藥作用機(jī)理說清楚。還有,比方說我剛才提到的水蛭,降低血粘度的作用是肯定的了,比方說市場(chǎng)上,腦脈通膠囊等藥,對(duì)心、腦血管阻塞帶來的,一些臨床癥狀有改善作用,他們的處方里,我看了,大體上植物類的活血化瘀藥,有大黃、桃仁,包括當(dāng)歸、川芎,赤藥等,植物類的活血化瘀藥。蟲類活血化瘀藥,有?蟲、水蛭。扶正的藥,有黃芪、生地、黨參等,可見組方原則,或者是治法,都是從這兒化裁而來。
時(shí)間關(guān)系,《虛勞》篇整個(gè)兒辨證施治,講完了。剛才我講炙甘草湯功效,《講義》上沒有說,我現(xiàn)在給大家歸納就是,第一,滋陰養(yǎng)血,一派地重用滋陰的藥,是滋陰養(yǎng)血的作用,就是我說的,生地一斤,配麥冬、阿膠、胡麻仁滋陰養(yǎng)血,那些藥物,炙甘草配30枚大棗,是益氣復(fù)脈,也就是說通心氣,振奮心陽的作用。
小結(jié)
血痹虛勞病脈證并治第六┌概 念:以肢體局部肌膚麻木不仁或兼有
│ 輕微疼痛為主癥的一類疾病。
血│病因病機(jī)┬內(nèi)因──營(yíng)衛(wèi)氣血不足│血脈痹阻 。01)
痹│ └外因──感受風(fēng)邪 │血分滯而不通
病│病 位:肌膚、血分
│辨證施治┬輕證──針引陽氣 。01)
└ └重證──黃芪桂枝五物湯 。02)
┌概 念:為“虛損勞傷”的簡(jiǎn)稱,泛指一切慢性、
│ 虛損性、衰弱性的疾病
│病因病機(jī)┬先天稟賦不足 │五臟氣血、陰陽
│ └后天失養(yǎng),包括飲食、起居、情志、勞倦、房室│虛損,久虛不復(fù)
│主 脈:大脈、極虛脈(03)
│辨 證┬精血虧虛 。04)
│ │氣血虧虛 。05)
│ │陰虛虛勞 。06)
│ │腎虛無子 。07)
│ │虛勞盜汗 。09)
│ │脾腎陽虛 。11)
│ │大脈主病舉例(10)
│ └革脈主病舉例(12)
│證 治┌腎陰陽兩虛證──桂枝加龍骨牡蠣湯──調(diào)和陰陽,潛鎮(zhèn)攝納(08)
│ │ 天 雄 散──溫陽
│ │脾陰陽兩虛證┬脾陽虛證──小建中湯──建中(13)
│ │ └脾氣虛證──黃芪建中湯──溫中(14)
│ │腎陽虛證──八味腎氣丸──溫腎助陽(15)
│ │肝陰虛證──酸棗仁湯──養(yǎng)陰清熱,安神(17)
│ │虛勞諸不足──薯蕷丸──扶正祛邪(16)
│ │干血?jiǎng)讴ぉご簏S?蟲丸──溫中補(bǔ)虛(18)
└ └脈結(jié)悸《千金翼》炙甘草湯──滋陰養(yǎng)血,益氣復(fù)脈(附方)
做小結(jié)的同時(shí),也請(qǐng)大家思考,《血痹虛勞》篇,和《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》里面的虛勞,有什么相同,有什么不同?在特點(diǎn)上有幾個(gè),我先做一下全面歸類,血痹病只有兩條原文,概念:以肢體局部,特別是肌膚,麻木不仁,或兼有輕微疼痛為主癥的一類疾病,叫做血痹。血痹的命名,是病位與病機(jī)的結(jié)合。
病因、病機(jī):內(nèi)因就是營(yíng)衛(wèi)氣血的不足,外因,感受風(fēng)邪,特別是輕淺的微風(fēng),第2條強(qiáng)調(diào)的邪氣比較深,“關(guān)上緊”的問題,是風(fēng)寒之邪,因此,我們統(tǒng)稱為感受外邪。病機(jī),就是血脈痹阻,血分的滯而不通。病位,在肌膚、血分。
辨證施治,輕證,“針引陽氣,令脈和緊去則愈”,重證,黃芪桂枝五物湯主之,怎么化裁來的?倍用生姜了,加用黃芪,也可以加用人參,使這個(gè)方子更好地體現(xiàn),“溫陽行痹”,的作用。
《虛勞病》篇是我們重點(diǎn)講的,而且占的學(xué)時(shí)比較多,概念:虛勞為“虛損勞傷”的簡(jiǎn)稱,泛指一切慢性、虛損性、衰弱性的疾病。
病因、病機(jī):先天稟賦不足,后天失養(yǎng),或者說后天失調(diào),包括飲食、起居、情志、勞倦、房室,特別剛剛講過的大黃?蟲丸條文里,張仲景自己講,“食傷、憂傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷、經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)氣傷”,最后造成干血內(nèi)停,這樣的病機(jī),使五臟氣血、陰陽虛損,久虛不復(fù)。關(guān)于“久虛不復(fù)”的問題,我給大家講了惡性循環(huán)的問題。
主脈,第3條,一類條文,“夫男子平人,大脈為勞,極虛亦為勞”,這樣的經(jīng)典句,大家要張口就來才行,朗朗上口。
辨證的部分,都是舉例,有的是二類條文,有的就是三類條文作為了解,我給大家歸納了,第4條說的是精血虧虛。第5條是氣血虧虛。第6條,陰虛虛勞,這個(gè)很有特點(diǎn),有些陰虛虛勞,“春夏劇,秋冬瘥”。第7條,關(guān)于男子不育,腎虛無子,歸結(jié)為“精氣清冷”,包括物質(zhì)和功能都有問題,他才出現(xiàn)不育癥,怎么辦?我覺得天雄散,加味天雄散,實(shí)際上是趙錫武老先生的方子,黑龍江的名老中醫(yī)張琪教授,他是在《金匱》腎氣丸的基礎(chǔ)上,加上鹿鞭、狗鞭(即狗腎),還有巴戟、陽起石這樣的藥,來治療男子不育。第9條虛勞盜汗,特別強(qiáng)調(diào)了陰陽氣血不足的盜汗,不單純指陰虛盜汗,《講義》也建議了,一個(gè)是用桂枝加龍骨特蠣湯,還可以在當(dāng)歸六黃湯的基礎(chǔ)上,加上煅牡蠣、麻黃根、浮小麥等等,陰虛虛勞嘛,所以,也可以當(dāng)歸六黃湯,加一些滋陰降火的藥,我在課堂上已經(jīng)介紹了。脾腎陽虛證、大脈的主病舉例,革脈的主病舉例,都作為一般了解,但是,革脈的主病舉例,在女子半產(chǎn)漏下,在男子亡血失精,都說得很有意思。
重點(diǎn)放在一類條文里,證治里,比方說桂枝加龍骨牡蠣湯、天雄散,作為二類熟悉。脾的陰陽兩虛證,小建中湯、黃芪建中湯,一類條文,必須掌握,因?yàn)閷?duì)后世影響很大,也是作為虛勞病,注重脾、腎治療的典型方劑。腎陽虛證,八味腎氣丸,一類條文。肝陰虛不寐,配棗仁湯,二類,這是肝陰虛證的見有,“母病及子”,心血不足,應(yīng)該是肝陰虛,心血不足的一種虛勞不寐。虛勞諸不足,薯蕷丸,扶正祛邪法的代表方劑。大黃?蟲丸主治的干血?jiǎng),是祛瘀生新法的代表方劑。另外,我們把[附方]里的,炙甘草湯主?ldquo;脈結(jié)悸”,原書寫的是《千金翼》炙甘草湯,《傷寒論》有炙甘草湯,所以肯定是張仲景的方,具有滋陰養(yǎng)血,益氣復(fù)脈的作用。
下面的時(shí)間,咱們一起來總結(jié)一下,本篇與《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》里面,相同的是什么?不同的是什么?我覺得相同點(diǎn)就是一個(gè),都是以五臟陰陽氣血虛損為發(fā)病機(jī)理,作為立論依據(jù),這是相同點(diǎn),也是它本身的一個(gè)特點(diǎn)。作為《虛勞》篇自己的特點(diǎn),第二,在五臟虛損上,重視脾腎,有的書上說重視脾胃,不全面,應(yīng)為重視脾腎。
第三,在病情上重視什么呀?當(dāng)然,辨證上,已經(jīng)看見了陰虛、陽虛、血虛,它不是單一的虛證,他特別重視陰陽兩虛,比方我們剛才講炙甘草湯的時(shí)候,說各種原因引起的心律不齊,都可以用它,但是,你一定要辨清,是氣陰兩虛證才可以用,因?yàn)楸确叫乃サ脑,就有心陽虛的、有心氣虛的,有氣陰兩虛的、還有陰陽兩虛的,不一樣的病情。但是,作為《傷寒雜病論》里面,他不厭其煩的來解釋陰陽兩虛怎么辨,這就是因?yàn),病情錯(cuò)綜復(fù)雜,所以,這兒一定要搞清,就是說,在病情上,他重視陰陽兩虛,所以,炙甘草湯也算是范例之一,但是,在心衰的問題上,是分門別類的,不要統(tǒng)一都用炙甘草湯,一定得屬于心的氣陰兩虛型,這是一個(gè)辨證上,重視陰陽兩虛,還重視什么呢?因虛而挾實(shí),因虛挾實(shí),舉了兩種情況,一種是因虛、極虛招邪,就是薯蕷丸證“風(fēng)氣百疾”,因?yàn)樘摱型庑傲耍@是一類,因虛而致瘀,虛中挾實(shí)了,大虛有羸狀。所以,你若只說他在辨證分型上,或者病情上重視陰陽兩虛,那薯蕷丸和大黃?蟲丸怎么說呢?因虛而招邪,風(fēng)氣百疾,因虛而致瘀,干血內(nèi)停,這都是,他把特殊的給你擺出來,“略于一般,而詳于特殊”,讓你看到虛勞病的復(fù)雜性,治療上的棘手,你要重視它,這是第三,病情上的問題。
第四,在辨證上,我昨天說了,為什么先說它脈象總綱啊?就是要體現(xiàn),在辨證上,“以脈為綱,脈證合參”,特別是他講到,初病的時(shí)候“一如平人”,剛才又強(qiáng)調(diào),炙甘草湯主治的“脈結(jié)悸”,也是一如常人,但是若突然死亡,措手不及,你看寫的多少天,“百日”或者是“十一日”就死,這都強(qiáng)調(diào)了它的嚴(yán)重性,要引起重視的問題,就是“脈病形不病”,你得早期診斷、早期治療,這是脈證,以脈參證,詳析病機(jī),有它特殊性,這是炙甘草湯證和脈象總綱,強(qiáng)調(diào)了嚴(yán)重的后果,要早期診斷、早期治療,這是在辨證上的第四個(gè)特點(diǎn)。
第五,治法上,重視甘溫扶陽,你看小建中湯、黃芪建中湯、八味腎氣丸,全是甘溫扶陽法,這個(gè)“甘溫扶陽法”,今天已經(jīng)提到了,就是體現(xiàn)《內(nèi)經(jīng)》的,“陰陽之要,陽秘乃固”,第一篇拿病機(jī)體現(xiàn),說是“厥陽獨(dú)行”,陰陽失去平衡,現(xiàn)在交給你了,陰陽之間怎么從方法上、治法上,用藥上來保證它,“陰平陽秘,精神乃治”,或者說調(diào)和陰陽,以平為期,這都是《內(nèi)經(jīng)》講的原則,落實(shí)到《金匱》之后就這樣,象大黃?蟲丸也是,依據(jù)《難經(jīng)》的說法,“損其肝者,緩其中”,所以,他用生地,不是完全補(bǔ)益,是“損其肝者,緩其中”之意,包括“肝苦急,急食甘以緩之”,這在我們第一篇里都提過,現(xiàn)在,在《虛勞》篇方藥的選擇上,體現(xiàn)了這樣一些《內(nèi)經(jīng)》,《難經(jīng)》的指導(dǎo)思想,或者原則,這就變成了仲景的學(xué)術(shù)思想了。我覺得,在治法上,還應(yīng)該體現(xiàn)“甘溫扶陽”,我現(xiàn)在講了9個(gè)方,看,桂枝加龍骨牡蠣湯,調(diào)和陰陽,潛鎮(zhèn)攝納。天雄散方幾味藥,天雄,現(xiàn)在可能藥局不能提供,一般就用炮附子或者肉桂來代,因?yàn)樗峭悾诟阶、肉桂,它入腎經(jīng),白術(shù)再配誰?那是去治脾了,為臣藥,它用龍骨的道理,就是幫助天雄來攝精,他這個(gè)考慮非常全面,盡管全藥味用得少,還是針對(duì)那個(gè)病機(jī)和證候而言的。陰陽兩虛,你看看小建中湯,補(bǔ)脾不用說了,黃芪建中湯更不用說了,補(bǔ)脾氣,振奮陽氣,振奮脾陽,這腎氣丸是針對(duì)腎陽,現(xiàn)在我要說的,9方里補(bǔ)脾陽的,你看占幾個(gè)方,桂枝加龍骨牡蠣湯,天雄散肯定是治腎的,八味腎氣丸治腎的,再一個(gè)就是配棗仁湯是補(bǔ)肝陰的,剩下的那6個(gè)方,都有補(bǔ)脾、益脾的作用。所以,在重視脾、腎當(dāng)中,尤其重視補(bǔ)脾,腎虛也得靠后天脾胃來滋養(yǎng),得把這化源充實(shí)起來,使它源源不絕,這是治法上,重用“甘溫扶陽”。9方中6個(gè)方甘溫扶脾陽。
第六,擅用調(diào)補(bǔ),絕對(duì)不是一味地添補(bǔ),一味地去呆補(bǔ),這就是讓它達(dá)到,既能夠充實(shí)元真之氣,又能夠使五臟元真通暢,即要它五臟之氣充實(shí),還要保證五臟元真之氣通暢,才能不病,這就是擅用調(diào)補(bǔ),我剛才已經(jīng)講了,怎么調(diào)的?怎么補(bǔ)的?特別是薯蕷丸里加了三陽的風(fēng)藥,對(duì)李東垣都有重大影響,象炙甘草湯里,以滋陰藥為主,但是補(bǔ)氣藥里,他再加上一點(diǎn)行氣的藥,以上說了六個(gè)特點(diǎn),大家再去回憶、回憶。甘溫調(diào)補(bǔ)脾氣,在9方中的6方中怎么調(diào)補(bǔ)的,時(shí)間關(guān)系,講到這。
肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七
一、概述
1.合篇意義 。1)病位:肺系疾病(2)癥狀:咳、痰、喘、脹
。3)病因┬內(nèi)傷自病
│兼感外邪(誘發(fā)因素)
└失治轉(zhuǎn)歸
。4)病機(jī):相互轉(zhuǎn)化
2.概念
肺痿:指肺氣痿弱,以咳嗽不已,多唾涎沫,脈數(shù)虛
為主癥的一類疾病
分類┬虛寒
└虛熱
肺癰:指肺氣壅塞不通,熱聚肺潰,以振寒脈數(shù)(數(shù)實(shí)、滑數(shù))、
咳嗽胸痛、咳吐膿血,其味腥臭,
狀如米粥為特征的一類疾病。
肺脹:指肺氣脹滿,
以咳嗽上氣,喉中痰鳴,甚則喘不得臥為主癥的一類疾病。
二、原文分析
第1條 論成因、脈證與鑒別 “重亡傷液”┌或從汗出 ┐耗傷津液→陰虛內(nèi)熱┐
│或從嘔吐 │┌────────┘
│或從消渴,小便利數(shù) │└→“熱在上焦”→肺失清肅→肺氣痿弱
└或從便難,又被快藥下利┘ “因咳為肺痿”
現(xiàn)在,我們開始講第七篇,《肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》,這里面講了肺痿、肺癰、咳嗽上氣,三種疾病。合篇意義,大家一看這個(gè)病名就知道了,首先來說,都屬于肺系疾病,本科教學(xué),我現(xiàn)在說點(diǎn)什么話呢,就是“肺”字,可不是我習(xí)慣寫法啊,如果是寫成“月”,右邊加個(gè)城市的“市”字,這絕對(duì)不念[fei],“肺”字,一定是一毛下來,才是“肺”字,這樣的寫法(月+市)是錯(cuò)別字?人缘“嗽”,這兒一定是“欠”字旁,而不是反文,在判卷的時(shí)候,我經(jīng)常發(fā)現(xiàn)這樣的錯(cuò)誤,作為醫(yī)學(xué)大學(xué)生、研究生,經(jīng)常寫“肺”、“咳嗽”,不能寫錯(cuò)字。請(qǐng)大家看,張仲景那時(shí)候就沒寫錯(cuò)。
第一,合篇意義,我說它在病位上,同屬于肺系,第二,在臨床癥狀上,用現(xiàn)在中、西醫(yī)學(xué),統(tǒng)一認(rèn)識(shí)來說,就是具備咳、痰、喘癥,不是咳嗽,就是吐痰,再不就喘了。實(shí)際上我認(rèn)為,張仲景在本篇里面,特意還體現(xiàn)了肺氣脹滿,胸悶的問題,所以,除了咳、痰、喘癥以外,就是張仲景提出來的“脹”,胸部的脹滿感、胸悶感。第三,我認(rèn)為在發(fā)病的時(shí)候,病因上有這么幾種情況,內(nèi)傷自。杭娓型庑埃@個(gè)外邪,有的常常是誘發(fā)因素,所以,比方說咳嗽上氣,它屬于內(nèi)、外合邪的情況比較多,失治轉(zhuǎn)歸,肺痿如果失治,可以變成肺癰,肺癰也可以是外感風(fēng)熱病毒所致,急性、慢性都有,所以,這個(gè)情況錯(cuò)綜復(fù)雜,這都是本篇三病合篇,在一起討論的原因,我們《講義》上,它說的是病理變化,存在著相互聯(lián)系和相互轉(zhuǎn)化的關(guān)系,實(shí)際就是和病因的復(fù)雜有關(guān)系,愿意加一條也可以,實(shí)際上是病機(jī)的問題,他說是病理轉(zhuǎn)化,這個(gè)相互轉(zhuǎn)化的原因,就是肺癰急證如果失治的話,可以變成肺痿,是虛熱證,還是虛寒證,取決于素質(zhì)、體質(zhì)的問題,也有的肺痿,長(zhǎng)期咳嗽不已,也有寒、熱、虛、實(shí),上、下的區(qū)別,在咳嗽上氣范圍里面,病情就比較復(fù)雜了,所以,肺癰是實(shí)證,肺痿有虛熱、虛寒之別,咳嗽上氣就是上、下、表、里、寒、熱、虛、實(shí)皆有之,因此,最后要強(qiáng)調(diào)的,就是在病機(jī)、病情上相互轉(zhuǎn)化的問題,實(shí)際上是虛實(shí)的轉(zhuǎn)化,好了,合篇意義就說到這里。
下面,來說一下概念,首先解釋肺痿的概念,顧名思義,也是病位與病機(jī)的結(jié)合,病位在肺,病機(jī)是肺氣的痿弱不振,這個(gè)“肺痿”說肺氣痿弱不振也行,說肺氣痿弱也是這個(gè)意思,指肺氣痿弱,以什么為主癥呢?咳嗽不已,“多唾涎沫,脈數(shù)虛”,這是按照張仲景原文所提出的,我們就這樣來給它命名,說“因咳為肺痿”,那就不是一聲、半聲的咳嗽,是長(zhǎng)時(shí)期的咳嗽不已、不好,“脈數(shù)虛”,也是細(xì)數(shù)的脈,作為虛熱肺痿,你可以按“細(xì)數(shù)”來解釋,虛寒肺痿,“數(shù)”就是指虛脈了,無力的脈,這是關(guān)于概念問題,涵蓋虛熱型、虛寒型肺痿,都在其內(nèi),它就應(yīng)該有這樣的一個(gè)基本特征,主癥是咳嗽不已,多唾涎沫,脈數(shù)虛,叫做肺痿,在分類上,有虛寒、虛熱之分,即虛寒肺痿、虛熱肺痿兩種,因此,在治法、方藥上就有別了,我們將結(jié)合原文,一起來講,關(guān)于病因、病機(jī),也是結(jié)合條文我再分析。
現(xiàn)在,我來講肺癰的概念,為什么叫“肺癰”,肺臟生有癰膿,老百姓都明白,什么叫肺癰?肺臟生有癰膿,西醫(yī)就是指的肺化膿癥,肺膿瘍這樣一類的疾病。如果按照病名的含義,為肺氣壅塞不通,熱聚肺潰,在癥證的特點(diǎn)上,也是用張仲景的話來解釋它,就是“振寒脈數(shù)”。 “振寒脈數(shù)”這個(gè)癥,貫徹在疾病的整個(gè)過程,是一個(gè)重要標(biāo)志,振寒脈數(shù)、咳嗽、胸痛、咳吐膿血,這可不是“多唾涎沫”了,是咳吐膿血,其味腥臭,狀如米粥,脈滑數(shù)或數(shù)實(shí)為特征的一類疾病。這個(gè)“脈數(shù)”,就是我剛才提到的,應(yīng)該是數(shù)實(shí),或者是滑數(shù),“振寒”證明了,“有一分振寒,就有一分高熱”,所以,這個(gè)“振寒脈數(shù)”,意味著有高熱的問題。肺癰的概念,是指肺氣壅塞不通,熱聚肺潰,以振寒脈數(shù)(包括數(shù)實(shí)和滑數(shù)的脈),咳嗽、胸痛,咳吐膿血,其味腥臭,狀如米粥為特征的一類疾病。這些話都是張仲景,在原文里面寫下來的,我們把它歸納到概念里,作為特征。
下面,再說“咳嗽上氣”,咳嗽上氣里面,實(shí)際上要分別來解釋,特別是“上氣”,有的老先生就念成上(第三聲)氣,咳嗽上(第三聲)氣。為什么要這么講呢?就是說,它既是一種癥狀,“上喘”的意思,還有一個(gè),就是指病機(jī)而言,提示肺氣上逆,所以,它叫做“咳嗽上氣”,就是指癥狀而言,是咳嗽、喘,氣喘,還有一個(gè),就是肺氣上逆這個(gè)病機(jī),我剛才說了,咳嗽上氣這一部分,它還有上、下、表、里、寒、熱、虛、實(shí)之別,情況比較復(fù)雜。但是,這里值得提出的,就是肺脹的問題,何為“肺脹”?這個(gè)病名是在“咳嗽上氣”里面,特別是在辨證施治當(dāng)中,他仲景自己有個(gè)自注,叫做“肺脹,咳而上氣”,“咳而上氣,肺脹”,都是這樣的,就是張仲景自己認(rèn)為,咳嗽上氣,就是咳嗽、氣喘,再伴有什么其它癥狀,來分析它是個(gè)怎么樣的病情,用不同的方子來治療。肺脹,就是指的肺氣脹滿,所以,肺氣上逆,還是咳嗽、喘得重,是肺氣脹滿造成的。那么,肺氣脹滿有什么樣的特征?按照我們《講義》,所列舉的一些基本癥狀,肺脹指肺氣脹滿,以咳嗽上氣,喉中痰鳴,甚則喘不得臥為主癥的一類疾病。躺不下,喘得很厲害,只能半臥位,或者坐位,甚至有的干脆“端坐呼吸”,那是西醫(yī)講的“端坐呼吸”,喘憋,這就屬于“咳嗽上氣”,的其中一種類型,肺脹。
我把什么叫肺痿?什么叫肺癰?什么叫咳嗽上氣?什么叫做肺脹?把這些概念首先給大家做以交待。
下面,我們來看一下第1條,就是來講肺痿,包括肺癰的成因、脈證與鑒別。第1條,張仲景也叫開章明義,講肺系疾病,咱打開門就說亮話,開門見山,肺痿怎么樣?肺癰怎么樣?癥狀表現(xiàn)是什么?怎么得的??jī)烧哂惺裁磪^(qū)別?請(qǐng)大家看原文。
“問曰:熱在上焦者,因咳為肺痿。肺痿之病,從何得之?師曰:或從汗出,或從嘔吐,或從消渴,小便利數(shù),或從便難,又被快藥下利,重亡津液,故得之。”(二類)
我首先來講,“熱在上焦,因咳為肺痿,肺痿之閏,從何得之”,我現(xiàn)在來說成因,他說是四種,第一是“或從汗出”,傷什么呀?剛才也說過,汗出過多,傷及心陰,“或從嘔吐”,這個(gè)傷什么呀?從脾胃嘔吐的,這當(dāng)然也是傷及陰津了,對(duì)肺、對(duì)脾胃都有影響,“消渴,小便利數(shù)”,這個(gè)“消渴”,不是熱病過程中的口渴癥狀,而是講的“三多一少”的消渴病,就是當(dāng)今世界范圍里面的寶貴病,糖尿病,消渴病的“三多一少”癥里,它特別強(qiáng)調(diào)了小便利數(shù),剛才說了,腎陰虛肯定的,腎陰虛,陰損及陽呢,小便反多,多得更厲害,所以,“消渴、小便利數(shù)”,它強(qiáng)調(diào)了更加傷陰,陰虛,甚至于陰損及陽。又出現(xiàn)什么情況?“便難,又被快藥下利”,這里有個(gè)[詞解],什么叫“快藥”?是指的象大黃、芒硝那些峻下藥物,這種便難,顯然不是熱邪與宿食,燥屎互結(jié)的那種,應(yīng)當(dāng)屬寒下的范圍,比方說,老年人、或者病后虛人,他應(yīng)該是用潤(rùn)下藥以通便,現(xiàn)在搞得急于求成,用苦寒瀉下藥,去治那種腸燥便秘,或者是因?yàn)閭骰,推?dòng)無力的便秘,那種便秘應(yīng)該采取潤(rùn)下,或者補(bǔ)益之中再潤(rùn)下,現(xiàn)在被苦寒瀉下,是錯(cuò)誤的?偲饋碚f,這些因素導(dǎo)致的是耗傷津液,耗傷津液本身,導(dǎo)致陰虛內(nèi)熱,所以原文說“熱在上焦”,然后下句話叫做“因咳為肺痿”。“熱在上焦”怎么形成的呢?這四種原因耗傷津液的結(jié)果,陰虛內(nèi)熱,陰虛內(nèi)熱在哪呢?必須在肺,病位我已經(jīng)強(qiáng)調(diào)了,一定是肺系的疾病,病位在肺,所以“熱在上焦”,上焦為心、肺所居之處,病位不是在心,而是在肺,所以,肺痿,僅是病因、病機(jī)在上焦,不行,“因咳為肺痿”,這個(gè)“咳”就是剛才,在概念里面所強(qiáng)調(diào)的,是長(zhǎng)期的、慢性的咳嗽不愈,所以為長(zhǎng)期咳嗽不已,“因咳為肺痿”,造成的病機(jī)應(yīng)該是肺氣的痿弱不振,這是有關(guān)虛熱肺痿,實(shí)際上,回答的是虛熱肺痿的病因病機(jī)。
“又被快藥下利,重亡津液,故得之”,這原話叫做“重[zhong]亡津液”,有的院校講“重[chong]亡津液”,意思都沒有問題,但就是程度上有點(diǎn)變化,比方說,消渴病本身,它是不是一定陰虛,陰虛以后,小便利數(shù),也是疾病發(fā)展過程中的必然結(jié)果,并沒有被誤治,所以,你不能說是重[chong]亡津液,但是,如果你說,“便難,又被快藥下利”,這里有誤治的問題,比方說,因?yàn)榻蛟,腸道傳化無力,本身就有津液不足的問題,又被快藥下利,這是重[chong]亡津液,我們不管是由于,“便難,又被快藥下利”,誤漢的結(jié)果,叫“重[chong]亡津液”,還是象消渴病本身,“重[zhong]亡津液”,都應(yīng)該說是津液被嚴(yán)重耗傷,它程度上是有不一樣的地方,有因果的關(guān)系,但最終結(jié)果,還是重[zhong]亡津液是根本,就是耗傷陰液過度。為什么叫“過度”?它不是一次、兩次,也不是一天、兩天,是一個(gè)慢性過程,因此,應(yīng)當(dāng)念重[zhong]亡津液,那么導(dǎo)致陰虛內(nèi)熱,熱在上焦,再加上咳嗽不已等,有那些情況,所以,為什么陰虛內(nèi)熱,熱在上焦,就會(huì)出現(xiàn)肺痿呢?為什么“咳嗽不已”。恳欢ㄊ怯绊懙椒蔚那迕C,所以,肺氣痿弱不振,它就要肺失清肅,“熱在上焦”,這在病機(jī)上,結(jié)合原文,我解釋了,特別是虛熱肺痿的病因、病機(jī),就是“或從汗出,或從嘔吐,或從消渴,小便利數(shù),或從便難,又被快藥下利”,結(jié)果“重亡津液,故得之”,具體解釋這樣的病機(jī)。各種病因所致過度耗傷津液,陰虛內(nèi)熱,熱在上焦,肺失清肅,肺氣痿弱,為虛熱肺痿的病因、病機(jī)。
虛寒肺痿的病因、病機(jī),下次再講,下課。
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