第69講
第69講 第十六篇:瘀血證辨治(2) 小結(jié)
同學(xué)們,我們上課,關(guān)于用活血化瘀藥的問(wèn)題,還應(yīng)該結(jié)合瘀血的部位,如病在上肢加桂枝、還是桑枝,那就得根據(jù)寒溫不同而定,偏寒性選桂枝,偏溫性選桑枝,這都是屬于普通常識(shí),我就不介紹了,我覺(jué)得結(jié)合我前面講的,幾個(gè)和瘀血相關(guān)的大篇,包括后面三篇論婦科病,我想著重講,在胸脅、脘腹和少腹部位上的,選藥:1、胸脅部位的瘀血,應(yīng)該重用赤芍、川芎,也可以配行氣藥,象柴胡、青皮、陳皮,包括枳殼、郁金,有的還可以配桔梗,這就是在胸脅部位的瘀血,加強(qiáng)化瘀力,重用赤芍和川芎,也可以配用行氣藥,象柴胡,青、陳皮,枳殼,郁金,桔梗等。2.在脘腹部的瘀血,特別是癓塊,蟲類藥不說(shuō)了,還應(yīng)重用桃仁、紅花,乳香、沒(méi)藥,浮香、沒(méi)藥藥量再重,不能超過(guò)15克,就是10克或5克就行,要問(wèn)他(病人)的胃怎么樣,配香附、烏藥這樣的藥物,作用于脘腹部,幫助止疼、行氣,特別和肝相關(guān)的,香附、木香類藥要用。3.在少腹部位的瘀血,就是因?yàn)閶D科病里面,(1)瘀血和寒有關(guān)的,象官桂、小茴香,包括剛才講過(guò)的,艾葉、炮姜這樣的藥可以用,象失笑散,看你怎么用,取其化瘀作用一定要用生的,(2)就是瘀阻,肺氣上逆,呼吸四病里面的咳、痰、喘癥狀,我上次給大家介紹的,桂枝茯苓丸,可以用,實(shí)際上,你應(yīng)該用三七,或者是旋覆花。(3)特別是瘀積,而肝脾腫大,脅痛的病人,應(yīng)該用丹參、郁金、地鱉蟲、九香蟲、鱉甲,這是目前對(duì)于防止肝纖維化,以及肝硬化治療當(dāng)中,都是這樣的,重的,也可以用水蛭,研成粉末;也可以水蛭煎煮,水蛭煎煮用,價(jià)格就有點(diǎn)太貴了,方方那么開,可惜,但是,我現(xiàn)在就叫病人,先用水煎水蛭,用這7付藥以后,別把藥渣子扔掉,把它留著,再自己想辦法將其研成粉末,這樣藥源比較能被充分利用,而且還能減輕他(病人)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。下面,我想提供給大家參考的,就是把化瘀法給大家簡(jiǎn)單歸納一下:
第一個(gè),就是屬于本法,活血化瘀法,它適合于治療跌打損傷,引起的瘀滯疼痛,包括癥積、癰腫、產(chǎn)后瘀血腹痛,就是用本法,活血化瘀法。第二,行氣活血法,就是行氣藥和活血藥合用,針對(duì)氣滯引起的瘀血,一般的慢肝、肝硬化這類,癥見(jiàn)胸脅疼痛、肝脾腫大,符合于這個(gè)。
第三類,就是益氣祛瘀法,補(bǔ)氣藥和活血藥針對(duì)氣虛血瘀證,典型的方就是,黃芪桂枝五物湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯。
第四類,溫經(jīng)祛瘀法,是溫通經(jīng)脈的藥,和活血藥合起來(lái)用,這應(yīng)該適合因寒而血瘀的,寒性瘀血阻滯證,這是以生化湯為代表的方,作用是活血化瘀,溫經(jīng)止痛。將來(lái)我們女科篇里面要講,溫經(jīng)湯,那更全面,當(dāng)然,《中藥學(xué)》,《方劑學(xué)》里面,有大溫經(jīng)湯、小溫經(jīng)湯,之后具體再說(shuō)。
第五類,清熱祛瘀法,清熱藥和活血化瘀藥合起來(lái),對(duì)于瘀血阻滯偏熱的,張仲景有個(gè)典型方,桃核承氣湯。
第六類,養(yǎng)血祛瘀法,就是養(yǎng)血藥和祛瘀藥合用,對(duì)于體弱又失血過(guò)多的病人,表現(xiàn)為血虛,體質(zhì)情況不太良好,特別是對(duì)于血瘀病的這一類病人,一定要考慮用滋陰養(yǎng)血補(bǔ)血的藥,要兼加活血化瘀藥,特別是急性粒細(xì)胞白血病,包括再障(再生障礙性貧血),都是這樣的,至少你得記住“歸、芎、芍”吧,還有地黃,四物湯。
現(xiàn)在講第七類,祛瘀止血法,止血藥和活血藥合起來(lái)用,是為了使它瘀血去,而新血得生,達(dá)到止血目的,這就是以“失笑散”為代表的,包括講升麻鱉甲湯,也是活血化瘀,達(dá)到去斑作用,當(dāng)然,它又符和在什么法上呢?與清熱解毒藥的合用,所以,DIC(彌散性血管內(nèi)凝血)的病人,就得這么用。
第八類,軟堅(jiān)祛瘀法,就是軟堅(jiān)散結(jié)的藥加破血逐瘀藥,顯而易見(jiàn),就是對(duì)有形之痞塊、癥塊,要軟堅(jiān)散結(jié),如大黃?蟲丸,鱉甲煎丸,都是《金匱》里講的。
第九類,就是滲利祛瘀法,或者叫做化瘀利水法,在我們《金匱》里面,利水藥和活血藥合起來(lái)用,我上次介紹了當(dāng)歸芍藥散,還有一個(gè)就是桂枝茯苓丸,婦科三篇里還有大黃甘遂湯證,屬水血互結(jié)于室的,都是用化瘀利水法,我講血分、水分的時(shí)候,講“小調(diào)經(jīng)散”,也屬于這一類,那就得先活血,同時(shí)又得通利水道,血府逐瘀湯加五苓散也可以,兩方合成,這種復(fù)方也同樣能達(dá)到,利水藥和活血藥的合成作用,也可以叫做協(xié)同作用,所以,對(duì)治腎病的水腫,是值得考慮的,確實(shí)有利于水消腫,也有利于他的疾病康復(fù)。
第十類,解毒祛瘀法。解毒祛瘀法,就是我剛才提到升麻鱉甲湯,對(duì)于感染性的疾病采用的方法,還有,就象腸癰,有大黃牡丹湯,屬于這一類,清熱解毒,活血化瘀,對(duì)于癰腫,《千金》葦莖湯有沒(méi)有這作用啊?有。桃仁,瓜仁排膿,當(dāng)然,它那里面清熱解毒作用,是用泄熱的、苦寒的,大黃配合桃仁、冬瓜仁類藥。
第十一類,祛瘀止痛法,這就是王清任所創(chuàng)制的,那一系列“逐瘀湯”,有身痛逐瘀湯,血府逐瘀湯,少腹逐瘀湯,通竅活血湯等,包括我說(shuō)的活絡(luò)效靈丹、失笑散,等方,都是這一類,就是善用乳香、沒(méi)藥、玄胡、靈脂,有較好的活血止痛作用。
第十二類,通竅活血法,象對(duì)于昏迷的病人,出現(xiàn)的動(dòng)血、發(fā)斑的情況,《溫病學(xué)》已經(jīng)強(qiáng)調(diào)了,就是清營(yíng)涼血藥和活血藥合用,對(duì)于熱閉心包的昏迷疾病,可以采取鼻飼法,給安宮丸、至寶丹等,或者為了幫助,患有皮下出血病人的,斑疹退掉,用犀角地黃湯。最后,就是對(duì)癲狂這一類的病人,精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病的,嚴(yán)重癲狂癥,包括腦震蕩的后遺癥嚴(yán)重者,就安神藥和活血藥合用,特別治療頭部的外傷,當(dāng)他(病人)不醒人事、頭痛,甚至口鼻出血,就用祛瘀定志法,我覺(jué)得,我們哈爾濱的康復(fù)醫(yī)院,對(duì)于植物人的促醒,他們是綜合療法實(shí)踐,已經(jīng)很受海內(nèi)外歡迎,名聲很大,他就是采用芳香開竅,醒神藥促醒,再就是綜合療法,包括跟他象正常人一樣的對(duì)話,呼喚他,再加上西藥的,一些抗炎控制感染,并發(fā)癥的問(wèn)題,再就是我們中醫(yī)的針灸、按摩,讓他被動(dòng)的運(yùn)動(dòng),不然,病人肌肉萎縮,神經(jīng)進(jìn)一步的受傷害,這都獲得很大成功,有的人大概昏迷長(zhǎng)達(dá)半年以上,醒過(guò)來(lái)簡(jiǎn)直是奇跡,所以,中藥很有潛力。
活血化瘀藥,在我們今天學(xué)的原文里,只短短的兩個(gè)條文,但是,全書里面所涉及的方劑很多,當(dāng)我們講完最后三篇的時(shí)候,請(qǐng)大家自己整理一下,有關(guān)活血化瘀法的方劑,都符合我這里面講的哪一咱治法,是什么藥和活血化瘀藥的配伍,發(fā)揮了協(xié)同作用,時(shí)間關(guān)系,就講到這。
小結(jié)
驚悸吐血下血胸滿瘀血病脈證治第十六┌概 念┬驚──發(fā)于外,有所觸,指驚恐,精神不定,臥起不安(01)
│ │悸──在于內(nèi),無(wú)所觸,自覺(jué)心中跳動(dòng)
驚│ └驚悸──精神惶恐,坐臥不安,心中悸動(dòng)不寧
│病因病機(jī)┬驚──“寸口脈……動(dòng)則為驚” 大驚卒恐,血?dú)饽鎭y(01)
│ └悸──“寸口脈……弱則為悸” 氣血不足,心失所養(yǎng)
悸│辨證施治┬火劫致驚,心陽(yáng)不足
│ │ ──桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯──通陽(yáng)鎮(zhèn)驚安神(12)
└ └水飲致悸──半夏麻黃丸──蠲飲降逆,宣通陽(yáng)氣
瘀┌瘀血脈證:唇萎舌青,口燥,但欲漱水不欲咽,無(wú)寒熱,脈微大來(lái)遲
│ 。妫┬貪M,腹不滿,其人言我滿(10)
血└瘀血化熱脈證:煩滿,口干而渴,其脈反無(wú)寒熱(11)
┌血證概念:血不循經(jīng),自九竅排出體外,或滲溢于肌膚所致
│病因病機(jī)┬火熱亢盛,迫血妄行(?)濕熱──酒客(07)近血(16)
吐│ └脾氣虛寒,氣不攝血(?、?)
│主 癥:吐血、衄血、下血(近血、遠(yuǎn)血)
│脈證與預(yù)后: 。5、2、6)
衄│辨證施治
│ │虛寒吐血┬主癥:吐血不止(血色淺淡,面色蒼白或萎黃,精神痿弱
│ │ │ 舌淡而潤(rùn),??????無(wú)力)
下│ │ └方治:柏葉湯──溫中止血(14)
│ │熱盛吐衄┬主癥:吐血、衄血(血色鮮紅,心?不安,????
│ │ │ 。???,舌紅?黃,脈數(shù)有力)
血│ │ └方治:瀉心湯──泄熱涼血止血(17)
│ │虛寒便血┬遠(yuǎn)血:下血,先便后血,此遠(yuǎn)血也(多位于小腸、胃、因?yàn)榫喔亻T較遠(yuǎn))
│ │ │主癥:先便后血(血量多?????????????
│ │ │ 。???????????????)
│ │ └方治:黃土湯──溫脾攝血(15)
│ │溫?zé)岜阊薪合卵,先血后便,此近血也(多位于大腸、直腸,因?yàn)榫喔亻T較近)
│ │ │主癥:先血后便(血量少?????????????
│ │ │ ????????????????)
└ └ └方治:赤小豆當(dāng)歸散──清熱利濕,活血化瘀(16)
十六篇講的,是驚悸,吐、衄、下血、瘀血,是血證,又提到了瘀血的伴發(fā)癥胸滿癥狀,首先說(shuō)概念,我已經(jīng)給大家講到了,作為第1條提供的是從脈象上,什么叫“驚”呢?發(fā)于外,有所觸,指驚恐,精神不定,臥起不安。“悸”,是在于內(nèi),無(wú)所觸,自覺(jué)心中跳動(dòng)。“驚悸”總的概念,按照五版《講義》的要求,叫做精神惶恐,坐臥不安,心中悸動(dòng)不寧。病因病機(jī),驚用“寸口脈動(dòng)”來(lái)概括的,就是指的什么病因病機(jī)呢?大驚卒恐,血?dú)饽鎭y所致。悸呢,“寸口脈弱”為悸,氣血不足,心失所養(yǎng)所致。今天我已經(jīng)給大家歸納了,悸,不完全都是屬于虛證,但是,他所出的方劑對(duì)我們有啟發(fā)意義。辨證施治里面,火劫致驚的,因?yàn)樗鼘?dǎo)致心陽(yáng)不足,因此,用桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯,簡(jiǎn)稱桂枝救逆湯,我給大家分析,去芍藥,為什么?加蜀漆,和我們講過(guò)的蜀漆散含義上有所不同,但是,整個(gè)方劑作用叫做通陽(yáng)鎮(zhèn)驚安神。水飲致悸的,用半夏麻黃丸,蠲飲降逆,宣通陽(yáng)氣。
瘀血的脈證,兩條,叫做“唇萎舌青,口燥,但欲漱水不欲咽,無(wú)寒熱,脈微大來(lái)遲”,兼有“胸滿”,“腹不滿,其人言我滿”。“其人言我滿”,是跟著“腹不滿”的,也就是說(shuō),他(病人)有胸滿,和腹?jié)M的情況。瘀血化熱脈證,就比這一條的一般脈證重了,重在哪里呢?煩滿,口干而且渴,從口燥發(fā)展到口渴,其脈沒(méi)有熱象表現(xiàn),這叫“陰伏”。為什么?瘀血內(nèi)結(jié)所致。
吐、衄、下血證,同為血證,血證的概念,血不循經(jīng),自九竅排出體外,或滲溢于肌膚所致。病因病機(jī),有兩大類,一個(gè)是火熱亢盛,迫血妄行所致,一類呢,脾氣虛寒,氣不攝血所致。其中點(diǎn)出來(lái),“酒客”屬于濕熱之體,還有一類,濕熱下注出現(xiàn)的近血,仍然按照火熱亢盛,迫血妄行的病因病機(jī)認(rèn)識(shí),主癥就是吐血、衄血、下血,作為“下血”,就是便血里面,有近血、遠(yuǎn)血之分,近血、遠(yuǎn)血的概念和病因病機(jī),包括它的代表方劑,大家要記住。有關(guān)脈證和預(yù)后,5條、2條、6條,屬于三類條文,大家一般了解,有一個(gè)[校勘],“尺脈浮”的問(wèn)題,包括有出血征象的人,其面色薄,我們?cè)凇短搫凇菲锩妫v亡血的病人,其面色薄,這里是講的面色比較淡薄。
辨證施治里面,虛寒吐血主癥,為“吐血不止”,給大家補(bǔ)充了兼有的一派虛寒象,主方就是柏葉湯,溫中止血。熱盛的吐衄,主癥吐血、衄血,兼的是實(shí)熱證的表現(xiàn),用瀉心湯,泄熱涼血止血。請(qǐng)大家注意,不要因?yàn)檫@兩張方子源于條文上,是“吐血不止”和“吐血衄血”,我說(shuō),只要符合這樣病機(jī)的失血證,兩張方子都可以用的,而且,目前在臨床上應(yīng)用得比較廣泛。虛寒便血,遠(yuǎn)血,“下血,先便后血,此遠(yuǎn)血也”, 多位于小腸、胃、因?yàn)榫喔亻T較遠(yuǎn),所以叫做“遠(yuǎn)血”了,主癥,先便后血,在血量上和伴發(fā)癥上,也一定要伴有虛寒的情況,才能用黃土湯,溫脾攝血。請(qǐng)大家注意,黃土湯,和歸脾湯、歸脾丸之間的關(guān)系,比較。溫?zé)岜阊?ldquo;下血,先血后便,此近血也”,多位于大腸、直腸,因?yàn)榫喔亻T較近,所以叫做“近血”了,在主癥上,先血后便,量和顏色上,以及兼癥上,表現(xiàn)得濕熱偏重,所以,用赤小豆當(dāng)歸散,清熱利濕,活血化瘀。
整個(gè)十六篇的內(nèi)容講完了,下面,我們進(jìn)行第十七篇的講解。
嘔吐噦下利病脈證治第十七
一、概述
1. 1.病位──胃腸──脾、腎陽(yáng)不足、肝膽病變2.病因病機(jī)相似
3.方證互補(bǔ),《傷寒論》、《痰飲》篇
2.概念
下利┬泄──溏,時(shí)作時(shí)止
│瀉──水樣便,洞瀉
└痢疾──里急后重,(膿血便)
下利赤白
3.病因病機(jī) 胃反
積熱
二、原文分析
。ㄒ唬┏梢蚺c脈證第2條 論飲邪致嘔
第3條 論虛寒胃反
趺陽(yáng)脈┬浮─無(wú)力─虛──胃陽(yáng)不足┬
└虛──傷脾──脾陰虧虛 ┘
脈┬緊── 胃寒脾燥→不磨
└澀──津虧而燥 宿谷不化
治病大法
門梗阻
賁門失弛緩癥
本篇講的《嘔吐噦下利病》,實(shí)際上,嘔、吐、噦,下利包括泄瀉和痢疾,1.在病位上,都是胃腸的疾患,胃腸的疾患,2.從臟腑辨證上,(1)它應(yīng)該歸屬于脾,與脾的升降失常關(guān)系比較大,但是,(2)也有一類就是屬于腎陽(yáng)不足,也可以發(fā)生嘔、吐、噦、下利病,(3)還有的和肝膽病變有關(guān),《講義》上提到的,是說(shuō)和肝膽疏泄不利有關(guān),我覺(jué)得,單純來(lái)理解是肝膽疏泄不利不夠,是肝膽病變,因?yàn)槟壳芭R床上,我們看到很多的疾病,能夠出現(xiàn)這些嘔、吐、噦、下利,因此,根據(jù)病位的情況,包括臟腑辨證上的病因病機(jī),有相同,就是等于我說(shuō),在病因病機(jī)上,有相似處。這相似的地方,我說(shuō)責(zé)之于脾為主以外,有的涉及到腎陽(yáng)不足,有的涉及到肝膽病變,因此,可以歸為病因病機(jī)有相似的地方。3.就是在方證上,可以互補(bǔ),本篇是簡(jiǎn)單比較大的,一共47條原文,47原文,和《傷寒論》的重復(fù),涉及到太陽(yáng)、陽(yáng)明、厥陰,三個(gè)篇章的方子,還有,就是和《金匱》里面的,《痰飲》篇有重復(fù)條文,所以,整個(gè)的情況看來(lái),47條原文,比方前23條,就是涉及嘔、吐、噦的內(nèi)容,后24條來(lái)論下利,“噦”的內(nèi)容比較少,就三條,就是第7條、22條、23條,就這么三條,嘔吐的內(nèi)容最多,涉及的方子最多,嘔吐涉及了13方,但是你一看,都似曾相識(shí),或者學(xué)習(xí)過(guò)了,就是我說(shuō),在重復(fù)篇章里全見(jiàn)過(guò),13個(gè)方子里,文蛤湯有爭(zhēng)議,剩下那些方子,都是很熟悉的,或者大家都能夠,在《方劑學(xué)》、《傷寒論》,包括《痰飲》篇等幾篇里面,已經(jīng)學(xué)習(xí)過(guò)了,他(仲景)為什么要在這里重復(fù)呢?就是為了使內(nèi)容更加系統(tǒng),便于專題研究、也便于掌握,使之利于臨床應(yīng)用。
下面,我就想談一下這幾個(gè)概念問(wèn)題,首先來(lái)說(shuō)嘔吐,嘔和吐,嚴(yán)格來(lái)說(shuō)是有區(qū)別的,《中醫(yī)內(nèi)科》里面也強(qiáng)調(diào)了,“嘔”,一定得是有聲有物,有聲有物才能叫做嘔,吐呢,有物無(wú)聲,但是,在病位上,都因?yàn)樗瑢儆谖,有的時(shí)候,嘔和吐是并發(fā)的,因此,不容易嚴(yán)格區(qū)分,這因?yàn)槭浅WR(shí),咱就不多說(shuō)了。關(guān)于“噦“的問(wèn)題,在十五篇講黃疸病的時(shí)候,我曾經(jīng)講過(guò)一個(gè)變證,“噦者”,用小半夏湯,也特別講了,小半夏湯是屬于,溫胃化飲,降逆止嘔的方子,顯而易見(jiàn),那個(gè)“噦”就是由胃寒所致,今天我要來(lái)說(shuō)的,就是“噦”在名稱上,有一個(gè)階段性,在《內(nèi)經(jīng)》里面,它有好多篇章涉及到“噦”,比方《靈樞·雜病篇》、《素問(wèn)·宣明五氣篇》、《靈樞·九針論》,象《靈樞·九針論》、《素問(wèn)·宣明五氣篇》,直接就說(shuō),“胃為氣逆,為噦”,所以,也等于就確定了這個(gè)“噦”,病位在胃,病機(jī)就是胃氣上逆,還有《靈樞·口問(wèn)篇》也提到了,“噦”的問(wèn)題,在我們《傷寒論》里面,380條和381條,就遵照《內(nèi)經(jīng)》所說(shuō),380條講的,誤汗傷陽(yáng),胃寒致噦,“所以然者,胃中寒冷故也”,381條說(shuō),“噦而腹?jié)M,視其前后,知何部不利,利之即愈”,這一條拿到這一篇里來(lái)了,重復(fù)說(shuō)明治噦證,首先得搞清病位,“視其前后,知何部不利,利之即愈”,關(guān)于這個(gè)篇名,仲景時(shí)代,他對(duì)“噦”,就是剛才我所講的,胃寒,致胃氣上逆,一直到什么時(shí)候?噦變成和呃逆能夠并稱了呢?是在宋以后,宋以后也不是特別明確,因?yàn)橹斓はl(fā)明了這么一個(gè)詞,叫做,第一,它是屬于“噦”,第二,叫“咳逆”,現(xiàn)在我們說(shuō),咳逆應(yīng)該屬于肺系的一個(gè)病證,“咳逆上氣”,“咳逆倚息不得臥”,小青龍湯證,但是,他認(rèn)為,這也屬于這個(gè)范圍,說(shuō)是包括在“噦”里面,我們就提供參考,它出現(xiàn)了這樣一個(gè)含混的稱謂,所以,到明代以后,就把“呃逆”和“噦”,統(tǒng)稱為“噦”,噦逆,我上次講的小半夏湯治噦逆,就是說(shuō),在病名的問(wèn)題上,在明代以后,把“呃逆”也叫做“噦”,而且分類成六種,叫寒呃、熱呃、氣呃、痰呃、郁呃,和虛呃,脾胃虛寒,僅僅是呃逆當(dāng)中的一種類型,所以我說(shuō),為什么張仲景時(shí)代叫“噦”,就是因?yàn)樗菚r(shí)候這么認(rèn)為的,屬于病位在胃,而且是胃氣上逆,多是胃寒所致,就是這樣,所以,小半夏湯為什么能夠治療黃疸的變證?就是因?yàn)檫@個(gè),講清楚了。
下利,包括泄瀉、痢疾,但是,對(duì)他(仲景)當(dāng)時(shí)的認(rèn)識(shí),是泄、瀉,這個(gè)xie,他都是有區(qū)別的,第一個(gè)“泄”,標(biāo)志是大便的溏泄,時(shí)作時(shí)止,所以,有的時(shí)候,結(jié)腸炎有一類就是,結(jié)腸炎當(dāng)然也分好幾種,我現(xiàn)在說(shuō)中醫(yī)的,我們不說(shuō)別的,就說(shuō)溏泄的這一類,是屬于這個(gè)“泄”,要說(shuō)水樣便,就屬于這個(gè)“瀉”,尤其有的時(shí)候,它可能是如水下注一樣,那么,《病機(jī)十九條》里,還強(qiáng)調(diào)“暴注下迫,皆屬于熱”,那是其中一類,但是,水樣瀉,也可以稱之為“洞瀉”,都是用這個(gè)“瀉”來(lái)表示的,所以,它基本上都是屬于水谷不化,屬于瀉證范圍,作為一般地來(lái)說(shuō),泄瀉也有腹痛的情況,但是,它沒(méi)有里急后重,一定是這樣。泄瀉,比方說(shuō),他因?yàn)楸愕拇螖?shù)多,肛門有不舒服的感覺(jué),或者伴有肚子的疼痛,那是比較輕微的,或者說(shuō)各種表現(xiàn),但是,絕沒(méi)有里急后重,而痢疾,它一定在初起的時(shí)候,里急后重為重,這個(gè)癥非常地顯著,是痢疾的標(biāo)志,再就是膿血便,中醫(yī)的名詞叫“下利赤白”,對(duì)痢疾就不說(shuō)了,關(guān)于分型的時(shí)候,我們結(jié)合具體的條文吧,關(guān)于這一篇的概念,我想就說(shuō)到這。
病因病機(jī)的內(nèi)容,(1)嘔證的病因,偏重于水飲多,實(shí)熱少,(2)吐證的病因,虛寒多,實(shí)熱偏少,這就是根據(jù)它綜合了,47條,23條來(lái)說(shuō)嘔、吐、噦的,它這是吐證里面的病因,①虛寒偏多,實(shí)熱偏少,②就是肝胃不和,肝胃不和,它基本上是從積熱上來(lái)分析,肝胃不和,由積熱所致。(3)特別應(yīng)該值得注意的,就是他提出了“胃反”的病名,我們對(duì)于條文,包括講完以后,大家要知道它的特征,叫做“朝食暮吐,暮食朝吐”,而且主方,用大半夏湯,要知道大半夏湯怎么組成的,起什么治療作用,胃反的病因病機(jī),特指是虛寒和水飲所致,要不它怎么難治呢?比別的重了呢?它是把水飲和虛寒合在一起,病情就較單一的復(fù)雜了,時(shí)間關(guān)系,我就說(shuō)到這,這是胃反的病因,簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)胃反的病機(jī),胃氣不和所致,胃氣不降,那當(dāng)然它就得上逆了,朝食暮吐、暮食朝吐,存不下,和“水入即吐”,是怎么回事,這都得具體講的時(shí)候解釋。(4)溏泄的病因,多屬脾虛,而且有的是脾腎俱虛,所以,它出現(xiàn)便溏不說(shuō),時(shí)間還久,恢復(fù)得慢。(5)水瀉的話,要具體分析,這個(gè)“瀉”,我說(shuō)指洞瀉的那一類,水樣便,甚至如注,什么樣好治啊?急性的好治,一般來(lái)說(shuō),多數(shù)屬于實(shí)熱或濕熱,象急性胃腸炎,就是初起是實(shí)熱為患,沒(méi)得到恰當(dāng)?shù)闹委,它就?huì)轉(zhuǎn)化了,由實(shí)轉(zhuǎn)虛了,這時(shí)候,飲食的習(xí)慣,包括形體消瘦等體征就明顯了。所以,脾胃虛弱,再重的話,就該耗傷氣陰了,這就是整個(gè)的病理轉(zhuǎn)化過(guò)程,是一個(gè)必然趨勢(shì)。泄瀉,在方治上都有具體說(shuō)明的。痢疾,十七篇也是講的,初起多側(cè)重于濕熱,對(duì)濕熱痢疾,有著名的方劑,白頭翁湯,這是非常典型的,稍久的話,易轉(zhuǎn)成脾胃虛弱了,脾胃虛弱之后,具體病位雖然是在腸,但是和肝血、和肺氣失調(diào),甚至于和脾腎功能紊亂都有關(guān)系,痢疾的內(nèi)容就顯得很復(fù)雜了,由于它涉及得比較廣,所以,在第1條和第6條里,把《傷寒論》里面的內(nèi)容重復(fù)進(jìn)來(lái),實(shí)際上,要強(qiáng)調(diào)嘔吐還有治療禁忌的問(wèn)題,所以,要審因論治,比方說(shuō),不能“見(jiàn)嘔止嘔”等,都是在這個(gè)條文里面來(lái)體現(xiàn)的,但是,為了突出方證的治療,辨證施治的規(guī)律。
我們現(xiàn)在按著嘔、吐、噦,前23條的內(nèi)容,給大家先綜合它的辨證施治,一、看嘔吐類的內(nèi)容,首先是成因與脈證,這部分一個(gè)是第2條里面,講了由飲邪導(dǎo)致的嘔吐,我一念原文,大家就明白了,看看是不是已經(jīng)學(xué)習(xí)過(guò)了,飲邪致嘔,2條:
“先嘔卻渴者,此為欲解;先渴卻嘔者,為水停心下,此屬飲家;嘔家本渴,今反不渴者,以心下有支飲故也,此屬支飲。”(三類)
正好是十二篇里面,屬痰飲嘔吐,我說(shuō)這也可以簡(jiǎn)稱為“飲嘔”,為什么算狹義痰飲的范圍里呢?因?yàn)樯舷聝蓷l都叫做水停心下,“心下有支飲”,作為“此屬飲家”和“此屬支飲”,都告訴你,就是水停心下以后,舊飲沒(méi)去,新飲又生,這個(gè)時(shí)候拿什么來(lái)判斷呢,就是看它(嘔)和渴之間的關(guān)系,嘔,如果能把飲邪驅(qū)除一些,就會(huì)減輕一些癥狀,我說(shuō)呢,不在于渴和嘔是辨證關(guān)鍵,辨證關(guān)鍵是“心下痞”的癥狀,脘腹脹滿的癥狀,是不是能最終解決,那才能證明,飲邪是否盡除,但是,這兩個(gè)條文,從《痰飲》篇的飲嘔完全搬過(guò)來(lái),實(shí)際上,他教給你的是,如何辨別痰飲到嘔這種嘔吐,和水飲所作的這種嘔吐,怎么鑒別呢?可以拿渴與嘔的先后順序來(lái)鑒別,我認(rèn)為,重點(diǎn)是要解決惡心、脘腹痞悶,脹滿癥狀,這是最主要的,所以,方證上就不重復(fù)了,這種嘔吐,有痰飲所作的,有口渴癥、有心下痞證,用小半夏加茯苓湯,不重復(fù)了,這是一類。第二,就是虛寒的“胃反”,虛寒胃反,第3條原文,論虛寒胃反:
“問(wèn)曰:病人脈數(shù),數(shù)為熱,當(dāng)消谷引食,而反吐者,何也?師曰:以發(fā)其汗,令陽(yáng)微膈氣虛,脈乃數(shù),數(shù)為客熱,不能消谷,胃中虛冷故也。脈弦者,虛也,胃氣無(wú)余,朝食暮吐,變?yōu)槲阜。寒在于上,醫(yī)反下之,今脈反弦,故名曰虛。”(三類)
這是通過(guò)脈象來(lái)分析胃反的病機(jī),前面這段話,我覺(jué)得,在十五篇講谷疸的時(shí)候,已經(jīng)說(shuō)過(guò)了,當(dāng)然,那個(gè)是按照趺陽(yáng)脈來(lái)分析的,至少來(lái)說(shuō),數(shù)脈為熱,胃熱的話,他(病人)應(yīng)該表現(xiàn)什么特征呢?消谷善饑,也可以叫做消谷引食,因?yàn)槲笩崴,吃得多,比方我們(cè)谥v十三篇,消渴病的時(shí)候,“中消”的特點(diǎn),也叫做“熱則消谷引食”,現(xiàn)在,他不是來(lái)強(qiáng)調(diào)吃得多的問(wèn)題,而是要強(qiáng)調(diào)出現(xiàn)嘔吐是為什么,我們來(lái)看,“發(fā)其汗,令陽(yáng)微”,哪陽(yáng)微了?胃陽(yáng),所以,誤汗傷陽(yáng)致胃中的虛冷,必然導(dǎo)致嘔吐和,膈上胸中的宗氣不足,宗氣是什么?已經(jīng)說(shuō)過(guò)好幾次了,胸中的宗氣,要是現(xiàn)在出現(xiàn)了陽(yáng)微,那么,“膈氣虛,胃中虛冷”,所以,有虛陽(yáng)浮越的虛熱表現(xiàn),這種脈象,叫做虛數(shù)無(wú)力的脈象,是虛熱脈象,它叫做“客熱”,這個(gè)“客熱”是假熱,和真熱相對(duì)而言的,這是它原文的意思,不是真熱,是假熱,所以,脈象是表現(xiàn)為,虛熱證之細(xì)數(shù)無(wú)力的脈,這是一段,由于病人脈數(shù),醫(yī)生診錯(cuò)了,把這種假熱看到真熱,用苦寒瀉下藥了,苦寒瀉下以后,更傷及胃陽(yáng),所以,它也有“土虛木賊”證,就是“肝木克脾土”的一種情況,脈表現(xiàn)為弦,因此,胃陽(yáng)虛衰的話,直接影響腐熟水谷的功能,不能腐熟水谷了,就出現(xiàn)了朝食暮吐,他只是寫了這一個(gè)方面,他現(xiàn)在說(shuō)不能消谷了,胃中虛冷,而表現(xiàn)為“朝食暮吐,變?yōu)槲阜?rdquo;,所以,這個(gè)條文里面,簡(jiǎn)單講了一下胃反病,是由胃陽(yáng)衰微,不能腐熟水谷出現(xiàn)的朝食暮吐,這是一條,他這講的是把假熱,結(jié)果當(dāng)作實(shí)熱,用苦寒藥誤下導(dǎo)致的胃反病。
下面,我們?cè)賮?lái)看第5條,說(shuō)胃反,第5條,它說(shuō):
“趺陽(yáng)脈浮而澀,浮則為虛,澀則傷脾,脾傷則不磨,朝食暮吐,暮食朝吐,宿谷不化,名曰胃反。脈緊而澀,其病難治。”(二類)等于給“胃反”下了個(gè)定義,什么叫“胃反”,就是,“朝食暮吐,暮食朝吐,宿谷不化”,這是癥狀的描述,怎么來(lái)的?用趺陽(yáng)脈虛說(shuō)明,是哪虛啊?剛才已經(jīng)說(shuō)了,上一條就告訴了,是胃陽(yáng)的不足,這里就是,這個(gè)“浮脈”,一定是浮而無(wú)力的,才能是虛,虛,剛才說(shuō),指胃陽(yáng)不足;澀,剛才講澀脈,是瘀血的表現(xiàn),在這里面這“澀”,一個(gè)得當(dāng)作傷脾來(lái)講,條文就這么告訴你的,“傷脾”,這脾是怎么傷的,剛才我說(shuō)了,誤治后它不能腐熱水谷嘛,脾的動(dòng)化,包括脾陽(yáng)都跟著被傷,“不磨”,是脾陰的虧虛,兩相結(jié)合,既有胃陽(yáng)不足,又有脾陰的不足,這在治消化道疾病的時(shí)候很重要,應(yīng)注意這辨證,我們往往一考慮脾陽(yáng)虛,就知道溫補(bǔ),而沒(méi)有考慮脾陰的不足,包括胃燥的問(wèn)題,他提到“胃反”,它為什么復(fù)雜了呢?不僅有胃陽(yáng)不足,還有脾陰的虧虛,兩相結(jié)合以后呢?胃寒脾燥,“不磨”就意味著不能腐熟水谷,因此,它就以什么癥狀為特征了呢?“朝食暮吐,暮食朝吐”完谷不化,它叫做“宿谷不化”,“朝食暮吐,暮食朝吐”,說(shuō)它嘔吐證的嚴(yán)重性,和它所特有的特征,早晨吃進(jìn)去,晚上吐出來(lái),傍晚吃的,第二天早上又吐出來(lái),“宿谷不化”,和我們講的宿食、食積、經(jīng)宿不化,可不是一個(gè)意思,那個(gè)宿食、經(jīng)宿不化,用消導(dǎo)法,或者是根據(jù)病勢(shì),用吐法、下法能夠解決,“胃反”不那么簡(jiǎn)單。這里強(qiáng)調(diào)“脈緊而澀,其病難治”,為什么脈緊而澀,又難治了呢?緊,陽(yáng)虛而寒,和前面說(shuō)的一樣,強(qiáng)調(diào)胃寒的問(wèn)題,陽(yáng)虛而寒,緊啊,為寒,澀,再一次來(lái)強(qiáng)調(diào),這澀是什么問(wèn)題呢?津虧而燥,這兩種情況若并列在一起,出現(xiàn)矛盾了,上面是胃寒,底下又津虧而燥了,你說(shuō),你若為了解決胃寒,你就得溫陽(yáng),溫補(bǔ)法,溫補(bǔ)過(guò)了,津不更虧了嗎?滋陰的話,偏甘寒的藥物,對(duì)胃陽(yáng)不足也不利,所以,治療出現(xiàn)了矛盾,他用脈象來(lái)表示趺陽(yáng)脈若緊而澀,是這樣的一個(gè)病因病機(jī),若胃寒,出現(xiàn)什么癥?因胃陽(yáng)不足所致,上邊是吐,底下津虧而燥,又便秘,大便不通,你想潤(rùn)下,用偏于甘寒的藥,對(duì)胃寒的嘔吐不行,那么,你要用溫補(bǔ)的藥,或者是溫降的藥去止嘔,又對(duì)陰虧的腸燥便秘不行,因此認(rèn)為是難治,治療大法怎么辦?我就具體來(lái)說(shuō),初起的時(shí)候,應(yīng)該溫養(yǎng)脾胃,降逆止嘔,你不能不給病人治啊,朝食暮吐、暮食朝吐,這病就夠典型了不說(shuō),它也確實(shí)是影響他(病人)正常飲食,整個(gè)機(jī)體狀態(tài)就迅速的惡化了,所以初期的時(shí)候,應(yīng)溫養(yǎng)脾胃,降逆止嘔。后期的時(shí)候,應(yīng)當(dāng)補(bǔ)養(yǎng)胃氣,兼以滋脾潤(rùn)燥,因此,說(shuō)難治,難治我們也得治,怎么辦呢?就是補(bǔ)養(yǎng)胃氣,同時(shí)兼以滋脾潤(rùn)燥,大半夏湯能不能起到這作用?等到講16條的時(shí)候,再給大家介紹。
現(xiàn)在,我想講和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)溝通的問(wèn)題,讓大家了解一下,它相當(dāng)于什么?應(yīng)該說(shuō)既有良性的,也有惡性的,第一,比方良性的,出現(xiàn)幽門梗阻,幽門梗阻的問(wèn)題,有的是因?yàn)橛拈T狹窄,有的是先天因素,有的是術(shù)后所致,也有的是別的病造成的,特別是神經(jīng)性的好說(shuō),為功能性,幽門狹窄或者幽門痙攣,這是屬于梗阻現(xiàn)象,比如屬于功能性的,包括象神經(jīng)性嘔吐,還一類,就是胃鏡檢查的時(shí)候,發(fā)現(xiàn)他(病人)賁門痙攣,賁門痙攣的話,西醫(yī)就稱它為“賁門失弛緩癥”,這就是在胃鏡的檢查下,才能夠排除胃癌,看到的是賁門痙攣,也可以叫做“賁門失弛緩癥”,這都是屬于良性,而且特別符合我們講大半夏湯證的,條文要求,屬于功能性的改變,再一類,就是屬于器質(zhì)性的,不管是賁門癌,還是合并食道下段的食道癌,那就是早期,越發(fā)現(xiàn)得早,手術(shù)越好,而且是綜合療法,可以延緩生命,不會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。再一類,就是我上次提到的,屬于噎膈范圍里的,象賁門癌、食道下段癌,甚至整個(gè)食道癌,往下,賁門癌這樣的合病,是兩種不同的情況,但是,都屬于癌癥,屬于噎膈范圍里的,如果要用中藥治的話,可以用大半夏湯,配我們《金匱》里的,旋覆代赭湯、橘皮竹茹湯,可起到止嘔降逆的作用,因?yàn)閺牟∫虿C(jī)分析以后,最終的病機(jī)是胃氣上逆,你就得調(diào)和胃氣,讓它沉降才行,關(guān)于大半夏湯的組成,和它的藥理研究,下次結(jié)合原文給大家分析。
好吧!下課。
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