第69講

第69講 第十六篇：瘀血證辨治（２）　小結(jié)

　　同學(xué)們，我們上課，關(guān)于用活血化瘀藥的問(wèn)題，還應(yīng)該結(jié)合瘀血的部位，如病在上肢加桂枝、還是桑枝，那就得根據(jù)寒溫不同而定，偏寒性選桂枝，偏溫性選桑枝，這都是屬于普通常識(shí)，我就不介紹了，我覺(jué)得結(jié)合我前面講的，幾個(gè)和瘀血相關(guān)的大篇，包括后面三篇論婦科病，我想著重講，在胸脅、脘腹和少腹部位上的，選藥：1、胸脅部位的瘀血，應(yīng)該重用赤芍、川芎，也可以配行氣藥，象柴胡、青皮、陳皮，包括枳殼、郁金，有的還可以配桔梗，這就是在胸脅部位的瘀血，加強(qiáng)化瘀力，重用赤芍和川芎，也可以配用行氣藥，象柴胡，青、陳皮，枳殼，郁金，桔梗等。2.在脘腹部的瘀血，特別是癓塊，蟲類藥不說(shuō)了，還應(yīng)重用桃仁、紅花，乳香、沒(méi)藥，浮香、沒(méi)藥藥量再重，不能超過(guò)15克，就是10克或5克就行，要問(wèn)他（病人）的胃怎么樣，配香附、烏藥這樣的藥物，作用于脘腹部，幫助止疼、行氣，特別和肝相關(guān)的，香附、木香類藥要用。3.在少腹部位的瘀血，就是因?yàn)閶D科病里面，（1）瘀血和寒有關(guān)的，象官桂、小茴香，包括剛才講過(guò)的，艾葉、炮姜這樣的藥可以用，象失笑散，看你怎么用，取其化瘀作用一定要用生的，（2）就是瘀阻，肺氣上逆，呼吸四病里面的咳、痰、喘癥狀，我上次給大家介紹的，桂枝茯苓丸，可以用，實(shí)際上，你應(yīng)該用三七，或者是旋覆花。（3）特別是瘀積，而肝脾腫大，脅痛的病人，應(yīng)該用丹參、郁金、地鱉蟲、九香蟲、鱉甲，這是目前對(duì)于防止肝纖維化，以及肝硬化治療當(dāng)中，都是這樣的，重的，也可以用水蛭，研成粉末；也可以水蛭煎煮，水蛭煎煮用，價(jià)格就有點(diǎn)太貴了，方方那么開，可惜，但是，我現(xiàn)在就叫病人，先用水煎水蛭，用這7付藥以后，別把藥渣子扔掉，把它留著，再自己想辦法將其研成粉末，這樣藥源比較能被充分利用，而且還能減輕他（病人）的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

下面，我想提供給大家參考的，就是把化瘀法給大家簡(jiǎn)單歸納一下：

　　第一個(gè)，就是屬于本法，活血化瘀法，它適合于治療跌打損傷，引起的瘀滯疼痛，包括癥積、癰腫、產(chǎn)后瘀血腹痛，就是用本法，活血化瘀法。
　　第二，行氣活血法，就是行氣藥和活血藥合用，針對(duì)氣滯引起的瘀血，一般的慢肝、肝硬化這類，癥見(jiàn)胸脅疼痛、肝脾腫大，符合于這個(gè)。
　　第三類，就是益氣祛瘀法，補(bǔ)氣藥和活血藥針對(duì)氣虛血瘀證，典型的方就是，黃芪桂枝五物湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯。
　　第四類，溫經(jīng)祛瘀法，是溫通經(jīng)脈的藥，和活血藥合起來(lái)用，這應(yīng)該適合因寒而血瘀的，寒性瘀血阻滯證，這是以生化湯為代表的方，作用是活血化瘀，溫經(jīng)止痛。將來(lái)我們女科篇里面要講，溫經(jīng)湯，那更全面，當(dāng)然，《中藥學(xué)》，《方劑學(xué)》里面，有大溫經(jīng)湯、小溫經(jīng)湯，之后具體再說(shuō)。
　　第五類，清熱祛瘀法，清熱藥和活血化瘀藥合起來(lái)，對(duì)于瘀血阻滯偏熱的，張仲景有個(gè)典型方，桃核承氣湯。
　　第六類，養(yǎng)血祛瘀法，就是養(yǎng)血藥和祛瘀藥合用，對(duì)于體弱又失血過(guò)多的病人，表現(xiàn)為血虛，體質(zhì)情況不太良好，特別是對(duì)于血瘀病的這一類病人，一定要考慮用滋陰養(yǎng)血補(bǔ)血的藥，要兼加活血化瘀藥，特別是急性粒細(xì)胞白血病，包括再障（再生障礙性貧血），都是這樣的，至少你得記住“歸、芎、芍”吧，還有地黃，四物湯。
　　現(xiàn)在講第七類，祛瘀止血法，止血藥和活血藥合起來(lái)用，是為了使它瘀血去，而新血得生，達(dá)到止血目的，這就是以“失笑散”為代表的，包括講升麻鱉甲湯，也是活血化瘀，達(dá)到去斑作用，當(dāng)然，它又符和在什么法上呢？與清熱解毒藥的合用，所以，DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）的病人，就得這么用。
　　第八類，軟堅(jiān)祛瘀法，就是軟堅(jiān)散結(jié)的藥加破血逐瘀藥，顯而易見(jiàn)，就是對(duì)有形之痞塊、癥塊，要軟堅(jiān)散結(jié)，如大黃?蟲丸，鱉甲煎丸，都是《金匱》里講的。
　　第九類，就是滲利祛瘀法，或者叫做化瘀利水法，在我們《金匱》里面，利水藥和活血藥合起來(lái)用，我上次介紹了當(dāng)歸芍藥散，還有一個(gè)就是桂枝茯苓丸，婦科三篇里還有大黃甘遂湯證，屬水血互結(jié)于室的，都是用化瘀利水法，我講血分、水分的時(shí)候，講“小調(diào)經(jīng)散”，也屬于這一類，那就得先活血，同時(shí)又得通利水道，血府逐瘀湯加五苓散也可以，兩方合成，這種復(fù)方也同樣能達(dá)到，利水藥和活血藥的合成作用，也可以叫做協(xié)同作用，所以，對(duì)治腎病的水腫，是值得考慮的，確實(shí)有利于水消腫，也有利于他的疾病康復(fù)。
　　第十類，解毒祛瘀法。解毒祛瘀法，就是我剛才提到升麻鱉甲湯，對(duì)于感染性的疾病采用的方法，還有，就象腸癰，有大黃牡丹湯，屬于這一類，清熱解毒，活血化瘀，對(duì)于癰腫，《千金》葦莖湯有沒(méi)有這作用啊？有。桃仁，瓜仁排膿，當(dāng)然，它那里面清熱解毒作用，是用泄熱的、苦寒的，大黃配合桃仁、冬瓜仁類藥。
　　第十一類，祛瘀止痛法，這就是王清任所創(chuàng)制的，那一系列“逐瘀湯”，有身痛逐瘀湯，血府逐瘀湯，少腹逐瘀湯，通竅活血湯等，包括我說(shuō)的活絡(luò)效靈丹、失笑散，等方，都是這一類，就是善用乳香、沒(méi)藥、玄胡、靈脂，有較好的活血止痛作用。
　　第十二類，通竅活血法，象對(duì)于昏迷的病人，出現(xiàn)的動(dòng)血、發(fā)斑的情況，《溫病學(xué)》已經(jīng)強(qiáng)調(diào)了，就是清營(yíng)涼血藥和活血藥合用，對(duì)于熱閉心包的昏迷疾病，可以采取鼻飼法，給安宮丸、至寶丹等，或者為了幫助，患有皮下出血病人的，斑疹退掉，用犀角地黃湯。最后，就是對(duì)癲狂這一類的病人，精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病的，嚴(yán)重癲狂癥，包括腦震蕩的后遺癥嚴(yán)重者，就安神藥和活血藥合用，特別治療頭部的外傷，當(dāng)他（病人）不醒人事、頭痛，甚至口鼻出血，就用祛瘀定志法，我覺(jué)得，我們哈爾濱的康復(fù)醫(yī)院，對(duì)于植物人的促醒，他們是綜合療法實(shí)踐，已經(jīng)很受海內(nèi)外歡迎，名聲很大，他就是采用芳香開竅，醒神藥促醒，再就是綜合療法，包括跟他象正常人一樣的對(duì)話，呼喚他，再加上西藥的，一些抗炎控制感染，并發(fā)癥的問(wèn)題，再就是我們中醫(yī)的針灸、按摩，讓他被動(dòng)的運(yùn)動(dòng)，不然，病人肌肉萎縮，神經(jīng)進(jìn)一步的受傷害，這都獲得很大成功，有的人大概昏迷長(zhǎng)達(dá)半年以上，醒過(guò)來(lái)簡(jiǎn)直是奇跡，所以，中藥很有潛力。
　　活血化瘀藥，在我們今天學(xué)的原文里，只短短的兩個(gè)條文，但是，全書里面所涉及的方劑很多，當(dāng)我們講完最后三篇的時(shí)候，請(qǐng)大家自己整理一下，有關(guān)活血化瘀法的方劑，都符合我這里面講的哪一咱治法，是什么藥和活血化瘀藥的配伍，發(fā)揮了協(xié)同作用，時(shí)間關(guān)系，就講到這。

小結(jié)

　　驚悸吐血下血胸滿瘀血病脈證治第十六
　　┌概　　念┬驚──發(fā)于外，有所觸，指驚恐，精神不定，臥起不安（01）
　　│　　　　│悸──在于內(nèi)，無(wú)所觸，自覺(jué)心中跳動(dòng)
　　驚│　　　　└驚悸──精神惶恐，坐臥不安，心中悸動(dòng)不寧
　　│病因病機(jī)┬驚──“寸口脈……動(dòng)則為驚”　　大驚卒恐，血?dú)饽鎭y（01）
　　│　　　　└悸──“寸口脈……弱則為悸”　　氣血不足，心失所養(yǎng)
　　悸│辨證施治┬火劫致驚，心陽(yáng)不足
　　│　　　　│　　──桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯──通陽(yáng)鎮(zhèn)驚安神（12）
　　└　　　　└水飲致悸──半夏麻黃丸──蠲飲降逆，宣通陽(yáng)氣
　　瘀┌瘀血脈證：唇萎舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，無(wú)寒熱，脈微大來(lái)遲
　　│　　　　�。�兼）胸滿，腹不滿，其人言我滿（10）
　　血└瘀血化熱脈證：煩滿，口干而渴，其脈反無(wú)寒熱（11）
　　┌血證概念：血不循經(jīng)，自九竅排出體外，或滲溢于肌膚所致
　　│病因病機(jī)┬火熱亢盛，迫血妄行（？）濕熱──酒客（07）近血（16）
　　吐│　　　　└脾氣虛寒，氣不攝血（？、？）
　　│主　　癥：吐血、衄血、下血（近血、遠(yuǎn)血）
　　│脈證與預(yù)后：　�。�5、2、6）
　　衄│辨證施治
　　│　│虛寒吐血┬主癥：吐血不止（血色淺淡，面色蒼白或萎黃，精神痿弱
　　│　│　　　　│　　　　　　　　舌淡而潤(rùn)，？？？？？？無(wú)力）
　　下│　│　　　　└方治：柏葉湯──溫中止血（14）
　　│　│熱盛吐衄┬主癥：吐血、衄血（血色鮮紅，心？不安，？？？？
　　│　│　　　　│　　　　　　　　�。�？？？，舌紅？黃，脈數(shù)有力）
　　血│　│　　　　└方治：瀉心湯──泄熱涼血止血（17）
　　│　│虛寒便血┬遠(yuǎn)血：下血，先便后血，此遠(yuǎn)血也（多位于小腸、胃、因?yàn)榫喔亻T較遠(yuǎn)）
　　│　│　　　　│主癥：先便后血（血量多？？？？？？？？？？？？？
　　│　│　　　　│　　　　　　　�。�？？？？？？？？？？？？？？？）
　　│　│　　　　└方治：黃土湯──溫脾攝血（15）
　　│　│溫?zé)岜阊�┬近血：下血，先血后便，此近血也（多位于大腸、直腸，因?yàn)榫喔亻T較近）
　　│　│　　　　│主癥：先血后便（血量少？？？？？？？？？？？？？
　　│　│　　　　│　　　　　　　��？？？？？？？？？？？？？？？？）
　　└　└　　　　└方治：赤小豆當(dāng)歸散──清熱利濕，活血化瘀（16）
　　十六篇講的，是驚悸，吐、衄、下血、瘀血，是血證，又提到了瘀血的伴發(fā)癥胸滿癥狀，首先說(shuō)概念，我已經(jīng)給大家講到了，作為第1條提供的是從脈象上，什么叫“驚”呢？發(fā)于外，有所觸，指驚恐，精神不定，臥起不安。“悸”，是在于內(nèi)，無(wú)所觸，自覺(jué)心中跳動(dòng)。“驚悸”總的概念，按照五版《講義》的要求，叫做精神惶恐，坐臥不安，心中悸動(dòng)不寧。病因病機(jī)，驚用“寸口脈動(dòng)”來(lái)概括的，就是指的什么病因病機(jī)呢？大驚卒恐，血?dú)饽鎭y所致。悸呢，“寸口脈弱”為悸，氣血不足，心失所養(yǎng)所致。今天我已經(jīng)給大家歸納了，悸，不完全都是屬于虛證，但是，他所出的方劑對(duì)我們有啟發(fā)意義。辨證施治里面，火劫致驚的，因?yàn)樗鼘?dǎo)致心陽(yáng)不足，因此，用桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯，簡(jiǎn)稱桂枝救逆湯，我給大家分析，去芍藥，為什么？加蜀漆，和我們講過(guò)的蜀漆散含義上有所不同，但是，整個(gè)方劑作用叫做通陽(yáng)鎮(zhèn)驚安神。水飲致悸的，用半夏麻黃丸，蠲飲降逆，宣通陽(yáng)氣。
　　瘀血的脈證，兩條，叫做“唇萎舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，無(wú)寒熱，脈微大來(lái)遲”，兼有“胸滿”，“腹不滿，其人言我滿”。“其人言我滿”，是跟著“腹不滿”的，也就是說(shuō)，他（病人）有胸滿，和腹?jié)M的情況。瘀血化熱脈證，就比這一條的一般脈證重了，重在哪里呢？煩滿，口干而且渴，從口燥發(fā)展到口渴，其脈沒(méi)有熱象表現(xiàn)，這叫“陰伏”。為什么？瘀血內(nèi)結(jié)所致。
　　吐、衄、下血證，同為血證，血證的概念，血不循經(jīng)，自九竅排出體外，或滲溢于肌膚所致。病因病機(jī)，有兩大類，一個(gè)是火熱亢盛，迫血妄行所致，一類呢，脾氣虛寒，氣不攝血所致。其中點(diǎn)出來(lái)，“酒客”屬于濕熱之體，還有一類，濕熱下注出現(xiàn)的近血，仍然按照火熱亢盛，迫血妄行的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)，主癥就是吐血、衄血、下血，作為“下血”，就是便血里面，有近血、遠(yuǎn)血之分，近血、遠(yuǎn)血的概念和病因病機(jī)，包括它的代表方劑，大家要記住。有關(guān)脈證和預(yù)后，5條、2條、6條，屬于三類條文，大家一般了解，有一個(gè)［校勘］，“尺脈浮”的問(wèn)題，包括有出血征象的人，其面色薄，我們?cè)凇短搫凇菲�里面，講亡血的病人，其面色薄，這里是講的面色比較淡薄。
　　辨證施治里面，虛寒吐血主癥，為“吐血不止”，給大家補(bǔ)充了兼有的一派虛寒象，主方就是柏葉湯，溫中止血。熱盛的吐衄，主癥吐血、衄血，兼的是實(shí)熱證的表現(xiàn)，用瀉心湯，泄熱涼血止血。請(qǐng)大家注意，不要因?yàn)檫@兩張方子源于條文上，是“吐血不止”和“吐血衄血”，我說(shuō)，只要符合這樣病機(jī)的失血證，兩張方子都可以用的，而且，目前在臨床上應(yīng)用得比較廣泛。虛寒便血，遠(yuǎn)血，“下血，先便后血，此遠(yuǎn)血也”， 多位于小腸、胃、因?yàn)榫喔亻T較遠(yuǎn)，所以叫做“遠(yuǎn)血”了，主癥，先便后血，在血量上和伴發(fā)癥上，也一定要伴有虛寒的情況，才能用黃土湯，溫脾攝血。請(qǐng)大家注意，黃土湯，和歸脾湯、歸脾丸之間的關(guān)系，比較。溫?zé)岜阊�，近血�?ldquo;下血，先血后便，此近血也”，多位于大腸、直腸，因?yàn)榫喔亻T較近，所以叫做“近血”了，在主癥上，先血后便，量和顏色上，以及兼癥上，表現(xiàn)得濕熱偏重，所以，用赤小豆當(dāng)歸散，清熱利濕，活血化瘀。
　　整個(gè)十六篇的內(nèi)容講完了，下面，我們進(jìn)行第十七篇的講解。

嘔吐噦下利病脈證治第十七

　　一、概述

　　1.　　1.病位──胃腸──脾、腎陽(yáng)不足、肝膽病變
　　2.病因病機(jī)相似
　　3.方證互補(bǔ)，《傷寒論》、《痰飲》篇
　　2.概念
　　下利┬泄──溏，時(shí)作時(shí)止
　　│瀉──水樣便，洞瀉
　　└痢疾──里急后重，（膿血便）
　　下利赤白
　　3.病因病機(jī)　　胃反
　　積熱

　　二、原文分析

　�。ㄒ唬┏梢蚺c脈證
　　第2條　　論飲邪致嘔
　　第3條　　論虛寒胃反
　　趺陽(yáng)脈┬浮─無(wú)力─虛──胃陽(yáng)不足┬
　　└虛──傷脾──脾陰虧虛　┘
　　脈┬緊──　　　　　　胃寒脾燥→不磨
　　└澀──津虧而燥　　宿谷不化
　　治病大法
　　門梗阻
　　賁門失弛緩癥
　　本篇講的《嘔吐噦下利病》，實(shí)際上，嘔、吐、噦，下利包括泄瀉和痢疾，1.在病位上，都是胃腸的疾患，胃腸的疾患，2.從臟腑辨證上，（1）它應(yīng)該歸屬于脾，與脾的升降失常關(guān)系比較大，但是，（2）也有一類就是屬于腎陽(yáng)不足，也可以發(fā)生嘔、吐、噦、下利病，（3）還有的和肝膽病變有關(guān)，《講義》上提到的，是說(shuō)和肝膽疏泄不利有關(guān)，我覺(jué)得，單純來(lái)理解是肝膽疏泄不利不夠，是肝膽病變，因?yàn)槟壳芭R床上，我們看到很多的疾病，能夠出現(xiàn)這些嘔、吐、噦、下利，因此，根據(jù)病位的情況，包括臟腑辨證上的病因病機(jī)，有相同，就是等于我說(shuō)，在病因病機(jī)上，有相似處。這相似的地方，我說(shuō)責(zé)之于脾為主以外，有的涉及到腎陽(yáng)不足，有的涉及到肝膽病變，因此，可以歸為病因病機(jī)有相似的地方。3.就是在方證上，可以互補(bǔ)，本篇是簡(jiǎn)單比較大的，一共47條原文，47原文，和《傷寒論》的重復(fù)，涉及到太陽(yáng)、陽(yáng)明、厥陰，三個(gè)篇章的方子，還有，就是和《金匱》里面的，《痰飲》篇有重復(fù)條文，所以，整個(gè)的情況看來(lái)，47條原文，比方前23條，就是涉及嘔、吐、噦的內(nèi)容，后24條來(lái)論下利，“噦”的內(nèi)容比較少，就三條，就是第7條、22條、23條，就這么三條，嘔吐的內(nèi)容最多，涉及的方子最多，嘔吐涉及了13方，但是你一看，都似曾相識(shí)，或者學(xué)習(xí)過(guò)了，就是我說(shuō)，在重復(fù)篇章里全見(jiàn)過(guò)，13個(gè)方子里，文蛤湯有爭(zhēng)議，剩下那些方子，都是很熟悉的，或者大家都能夠，在《方劑學(xué)》、《傷寒論》，包括《痰飲》篇等幾篇里面，已經(jīng)學(xué)習(xí)過(guò)了，他（仲景）為什么要在這里重復(fù)呢？就是為了使內(nèi)容更加系統(tǒng)，便于專題研究、也便于掌握，使之利于臨床應(yīng)用。
　　下面，我就想談一下這幾個(gè)概念問(wèn)題，首先來(lái)說(shuō)嘔吐，嘔和吐，嚴(yán)格來(lái)說(shuō)是有區(qū)別的，《中醫(yī)內(nèi)科》里面也強(qiáng)調(diào)了，“嘔”，一定得是有聲有物，有聲有物才能叫做嘔，吐呢，有物無(wú)聲，但是，在病位上，都因?yàn)樗�同屬于胃，有的時(shí)候，嘔和吐是并發(fā)的，因此，不容易嚴(yán)格區(qū)分，這因?yàn)槭浅ＷR(shí)，咱就不多說(shuō)了。關(guān)于“噦“的問(wèn)題，在十五篇講黃疸病的時(shí)候，我曾經(jīng)講過(guò)一個(gè)變證，“噦者”，用小半夏湯，也特別講了，小半夏湯是屬于，溫胃化飲，降逆止嘔的方子，顯而易見(jiàn)，那個(gè)“噦”就是由胃寒所致，今天我要來(lái)說(shuō)的，就是“噦”在名稱上，有一個(gè)階段性，在《內(nèi)經(jīng)》里面，它有好多篇章涉及到“噦”，比方《靈樞·雜病篇》、《素問(wèn)·宣明五氣篇》、《靈樞·九針論》，象《靈樞·九針論》、《素問(wèn)·宣明五氣篇》，直接就說(shuō)，“胃為氣逆，為噦”，所以，也等于就確定了這個(gè)“噦”，病位在胃，病機(jī)就是胃氣上逆，還有《靈樞·口問(wèn)篇》也提到了，“噦”的問(wèn)題，在我們《傷寒論》里面，380條和381條，就遵照《內(nèi)經(jīng)》所說(shuō)，380條講的，誤汗傷陽(yáng)，胃寒致噦，“所以然者，胃中寒冷故也”，381條說(shuō)，“噦而腹?jié)M，視其前后，知何部不利，利之即愈”，這一條拿到這一篇里來(lái)了，重復(fù)說(shuō)明治噦證，首先得搞清病位，“視其前后，知何部不利，利之即愈”，關(guān)于這個(gè)篇名，仲景時(shí)代，他對(duì)“噦”，就是剛才我所講的，胃寒，致胃氣上逆，一直到什么時(shí)候？噦變成和呃逆能夠并稱了呢？是在宋以后，宋以后也不是特別明確，因?yàn)橹斓は�發(fā)明了這么一個(gè)詞，叫做，第一，它是屬于“噦”，第二，叫“咳逆”，現(xiàn)在我們說(shuō)，咳逆應(yīng)該屬于肺系的一個(gè)病證，“咳逆上氣”，“咳逆倚息不得臥”，小青龍湯證，但是，他認(rèn)為，這也屬于這個(gè)范圍，說(shuō)是包括在“噦”里面，我們就提供參考，它出現(xiàn)了這樣一個(gè)含混的稱謂，所以，到明代以后，就把“呃逆”和“噦”，統(tǒng)稱為“噦”，噦逆，我上次講的小半夏湯治噦逆，就是說(shuō)，在病名的問(wèn)題上，在明代以后，把“呃逆”也叫做“噦”，而且分類成六種，叫寒呃、熱呃、氣呃、痰呃、郁呃，和虛呃，脾胃虛寒，僅僅是呃逆當(dāng)中的一種類型，所以我說(shuō)，為什么張仲景時(shí)代叫“噦”，就是因?yàn)樗�那時(shí)候這么認(rèn)為的，屬于病位在胃，而且是胃氣上逆，多是胃寒所致，就是這樣，所以，小半夏湯為什么能夠治療黃疸的變證？就是因?yàn)檫@個(gè)，講清楚了。
　　下利，包括泄瀉、痢疾，但是，對(duì)他（仲景）當(dāng)時(shí)的認(rèn)識(shí)，是泄、瀉，這個(gè)xie，他都是有區(qū)別的，第一個(gè)“泄”，標(biāo)志是大便的溏泄，時(shí)作時(shí)止，所以，有的時(shí)候，結(jié)腸炎有一類就是，結(jié)腸炎當(dāng)然也分好幾種，我現(xiàn)在說(shuō)中醫(yī)的，我們不說(shuō)別的，就說(shuō)溏泄的這一類，是屬于這個(gè)“泄”，要說(shuō)水樣便，就屬于這個(gè)“瀉”，尤其有的時(shí)候，它可能是如水下注一樣，那么，《病機(jī)十九條》里，還強(qiáng)調(diào)“暴注下迫，皆屬于熱”，那是其中一類，但是，水樣瀉，也可以稱之為“洞瀉”，都是用這個(gè)“瀉”來(lái)表示的，所以，它基本上都是屬于水谷不化，屬于瀉證范圍，作為一般地來(lái)說(shuō)，泄瀉也有腹痛的情況，但是，它沒(méi)有里急后重，一定是這樣。泄瀉，比方說(shuō)，他因?yàn)楸愕拇螖?shù)多，肛門有不舒服的感覺(jué)，或者伴有肚子的疼痛，那是比較輕微的，或者說(shuō)各種表現(xiàn)，但是，絕沒(méi)有里急后重，而痢疾，它一定在初起的時(shí)候，里急后重為重，這個(gè)癥非常地顯著，是痢疾的標(biāo)志，再就是膿血便，中醫(yī)的名詞叫“下利赤白”，對(duì)痢疾就不說(shuō)了，關(guān)于分型的時(shí)候，我們結(jié)合具體的條文吧，關(guān)于這一篇的概念，我想就說(shuō)到這。
　　病因病機(jī)的內(nèi)容，（1）嘔證的病因，偏重于水飲多，實(shí)熱少，（2）吐證的病因，虛寒多，實(shí)熱偏少，這就是根據(jù)它綜合了，47條，23條來(lái)說(shuō)嘔、吐、噦的，它這是吐證里面的病因，①虛寒偏多，實(shí)熱偏少，②就是肝胃不和，肝胃不和，它基本上是從積熱上來(lái)分析，肝胃不和，由積熱所致。（3）特別應(yīng)該值得注意的，就是他提出了“胃反”的病名，我們對(duì)于條文，包括講完以后，大家要知道它的特征，叫做“朝食暮吐，暮食朝吐”，而且主方，用大半夏湯，要知道大半夏湯怎么組成的，起什么治療作用，胃反的病因病機(jī)，特指是虛寒和水飲所致，要不它怎么難治呢？比別的重了呢？它是把水飲和虛寒合在一起，病情就較單一的復(fù)雜了，時(shí)間關(guān)系，我就說(shuō)到這，這是胃反的病因，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)胃反的病機(jī)，胃氣不和所致，胃氣不降，那當(dāng)然它就得上逆了，朝食暮吐、暮食朝吐，存不下，和“水入即吐”，是怎么回事，這都得具體講的時(shí)候解釋。（4）溏泄的病因，多屬脾虛，而且有的是脾腎俱虛，所以，它出現(xiàn)便溏不說(shuō)，時(shí)間還久，恢復(fù)得慢。（5）水瀉的話，要具體分析，這個(gè)“瀉”，我說(shuō)指洞瀉的那一類，水樣便，甚至如注，什么樣好治啊？急性的好治，一般來(lái)說(shuō)，多數(shù)屬于實(shí)熱或濕熱，象急性胃腸炎，就是初起是實(shí)熱為患，沒(méi)得到恰當(dāng)?shù)闹委�，它就�?huì)轉(zhuǎn)化了，由實(shí)轉(zhuǎn)虛了，這時(shí)候，飲食的習(xí)慣，包括形體消瘦等體征就明顯了。所以，脾胃虛弱，再重的話，就該耗傷氣陰了，這就是整個(gè)的病理轉(zhuǎn)化過(guò)程，是一個(gè)必然趨勢(shì)。泄瀉，在方治上都有具體說(shuō)明的。痢疾，十七篇也是講的，初起多側(cè)重于濕熱，對(duì)濕熱痢疾，有著名的方劑，白頭翁湯，這是非常典型的，稍久的話，易轉(zhuǎn)成脾胃虛弱了，脾胃虛弱之后，具體病位雖然是在腸，但是和肝血、和肺氣失調(diào)，甚至于和脾腎功能紊亂都有關(guān)系，痢疾的內(nèi)容就顯得很復(fù)雜了，由于它涉及得比較廣，所以，在第1條和第6條里，把《傷寒論》里面的內(nèi)容重復(fù)進(jìn)來(lái)，實(shí)際上，要強(qiáng)調(diào)嘔吐還有治療禁忌的問(wèn)題，所以，要審因論治，比方說(shuō)，不能“見(jiàn)嘔止嘔”等，都是在這個(gè)條文里面來(lái)體現(xiàn)的，但是，為了突出方證的治療，辨證施治的規(guī)律。
　　我們現(xiàn)在按著嘔、吐、噦，前23條的內(nèi)容，給大家先綜合它的辨證施治，一、看嘔吐類的內(nèi)容，首先是成因與脈證，這部分一個(gè)是第2條里面，講了由飲邪導(dǎo)致的嘔吐，我一念原文，大家就明白了，看看是不是已經(jīng)學(xué)習(xí)過(guò)了，飲邪致嘔，2條：
　　“先嘔卻渴者，此為欲解；先渴卻嘔者，為水停心下，此屬飲家；嘔家本渴，今反不渴者，以心下有支飲故也，此屬支飲。”（三類）
　　正好是十二篇里面，屬痰飲嘔吐，我說(shuō)這也可以簡(jiǎn)稱為“飲嘔”，為什么算狹義痰飲的范圍里呢？因?yàn)樯舷聝蓷l都叫做水停心下，“心下有支飲”，作為“此屬飲家”和“此屬支飲”，都告訴你，就是水停心下以后，舊飲沒(méi)去，新飲又生，這個(gè)時(shí)候拿什么來(lái)判斷呢，就是看它（嘔）和渴之間的關(guān)系，嘔，如果能把飲邪驅(qū)除一些，就會(huì)減輕一些癥狀，我說(shuō)呢，不在于渴和嘔是辨證關(guān)鍵，辨證關(guān)鍵是“心下痞”的癥狀，脘腹脹滿的癥狀，是不是能最終解決，那才能證明，飲邪是否盡除，但是，這兩個(gè)條文，從《痰飲》篇的飲嘔完全搬過(guò)來(lái)，實(shí)際上，他教給你的是，如何辨別痰飲到嘔這種嘔吐，和水飲所作的這種嘔吐，怎么鑒別呢？可以拿渴與嘔的先后順序來(lái)鑒別，我認(rèn)為，重點(diǎn)是要解決惡心、脘腹痞悶，脹滿癥狀，這是最主要的，所以，方證上就不重復(fù)了，這種嘔吐，有痰飲所作的，有口渴癥、有心下痞證，用小半夏加茯苓湯，不重復(fù)了，這是一類。第二，就是虛寒的“胃反”，虛寒胃反，第3條原文，論虛寒胃反：
　　“問(wèn)曰：病人脈數(shù)，數(shù)為熱，當(dāng)消谷引食，而反吐者，何也？師曰：以發(fā)其汗，令陽(yáng)微膈氣虛，脈乃數(shù)，數(shù)為客熱，不能消谷，胃中虛冷故也。脈弦者，虛也，胃氣無(wú)余，朝食暮吐，變?yōu)槲阜�。寒在于上，醫(yī)反下之，今脈反弦，故名曰虛。”（三類）
　　這是通過(guò)脈象來(lái)分析胃反的病機(jī)，前面這段話，我覺(jué)得，在十五篇講谷疸的時(shí)候，已經(jīng)說(shuō)過(guò)了，當(dāng)然，那個(gè)是按照趺陽(yáng)脈來(lái)分析的，至少來(lái)說(shuō)，數(shù)脈為熱，胃熱的話，他（病人）應(yīng)該表現(xiàn)什么特征呢？消谷善饑，也可以叫做消谷引食，因?yàn)槲笩崴�致，吃得多，比方我們�(cè)谥v十三篇，消渴病的時(shí)候，“中消”的特點(diǎn)，也叫做“熱則消谷引食”，現(xiàn)在，他不是來(lái)強(qiáng)調(diào)吃得多的問(wèn)題，而是要強(qiáng)調(diào)出現(xiàn)嘔吐是為什么，我們來(lái)看，“發(fā)其汗，令陽(yáng)微”，哪陽(yáng)微了？胃陽(yáng)，所以，誤汗傷陽(yáng)致胃中的虛冷，必然導(dǎo)致嘔吐和，膈上胸中的宗氣不足，宗氣是什么？已經(jīng)說(shuō)過(guò)好幾次了，胸中的宗氣，要是現(xiàn)在出現(xiàn)了陽(yáng)微，那么，“膈氣虛，胃中虛冷”，所以，有虛陽(yáng)浮越的虛熱表現(xiàn)，這種脈象，叫做虛數(shù)無(wú)力的脈象，是虛熱脈象，它叫做“客熱”，這個(gè)“客熱”是假熱，和真熱相對(duì)而言的，這是它原文的意思，不是真熱，是假熱，所以，脈象是表現(xiàn)為，虛熱證之細(xì)數(shù)無(wú)力的脈，這是一段，由于病人脈數(shù)，醫(yī)生診錯(cuò)了，把這種假熱看到真熱，用苦寒瀉下藥了，苦寒瀉下以后，更傷及胃陽(yáng)，所以，它也有“土虛木賊”證，就是“肝木克脾土”的一種情況，脈表現(xiàn)為弦，因此，胃陽(yáng)虛衰的話，直接影響腐熟水谷的功能，不能腐熟水谷了，就出現(xiàn)了朝食暮吐，他只是寫了這一個(gè)方面，他現(xiàn)在說(shuō)不能消谷了，胃中虛冷，而表現(xiàn)為“朝食暮吐，變?yōu)槲阜?rdquo;，所以，這個(gè)條文里面，簡(jiǎn)單講了一下胃反病，是由胃陽(yáng)衰微，不能腐熟水谷出現(xiàn)的朝食暮吐，這是一條，他這講的是把假熱，結(jié)果當(dāng)作實(shí)熱，用苦寒藥誤下導(dǎo)致的胃反病。

下面，我們?cè)賮?lái)看第5條，說(shuō)胃反，第5條，它說(shuō)：

　　“趺陽(yáng)脈浮而澀，浮則為虛，澀則傷脾，脾傷則不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。脈緊而澀，其病難治。”（二類）
　　等于給“胃反”下了個(gè)定義，什么叫“胃反”，就是，“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化”，這是癥狀的描述，怎么來(lái)的？用趺陽(yáng)脈虛說(shuō)明，是哪虛啊？剛才已經(jīng)說(shuō)了，上一條就告訴了，是胃陽(yáng)的不足，這里就是，這個(gè)“浮脈”，一定是浮而無(wú)力的，才能是虛，虛，剛才說(shuō)，指胃陽(yáng)不足；澀，剛才講澀脈，是瘀血的表現(xiàn)，在這里面這“澀”，一個(gè)得當(dāng)作傷脾來(lái)講，條文就這么告訴你的，“傷脾”，這脾是怎么傷的，剛才我說(shuō)了，誤治后它不能腐熱水谷嘛，脾的動(dòng)化，包括脾陽(yáng)都跟著被傷，“不磨”，是脾陰的虧虛，兩相結(jié)合，既有胃陽(yáng)不足，又有脾陰的不足，這在治消化道疾病的時(shí)候很重要，應(yīng)注意這辨證，我們往往一考慮脾陽(yáng)虛，就知道溫補(bǔ)，而沒(méi)有考慮脾陰的不足，包括胃燥的問(wèn)題，他提到“胃反”，它為什么復(fù)雜了呢？不僅有胃陽(yáng)不足，還有脾陰的虧虛，兩相結(jié)合以后呢？胃寒脾燥，“不磨”就意味著不能腐熟水谷，因此，它就以什么癥狀為特征了呢？“朝食暮吐，暮食朝吐”完谷不化，它叫做“宿谷不化”，“朝食暮吐，暮食朝吐”，說(shuō)它嘔吐證的嚴(yán)重性，和它所特有的特征，早晨吃進(jìn)去，晚上吐出來(lái)，傍晚吃的，第二天早上又吐出來(lái)，“宿谷不化”，和我們講的宿食、食積、經(jīng)宿不化，可不是一個(gè)意思，那個(gè)宿食、經(jīng)宿不化，用消導(dǎo)法，或者是根據(jù)病勢(shì)，用吐法、下法能夠解決，“胃反”不那么簡(jiǎn)單。這里強(qiáng)調(diào)“脈緊而澀，其病難治”，為什么脈緊而澀，又難治了呢？緊，陽(yáng)虛而寒，和前面說(shuō)的一樣，強(qiáng)調(diào)胃寒的問(wèn)題，陽(yáng)虛而寒，緊啊，為寒，澀，再一次來(lái)強(qiáng)調(diào)，這澀是什么問(wèn)題呢？津虧而燥，這兩種情況若并列在一起，出現(xiàn)矛盾了，上面是胃寒，底下又津虧而燥了，你說(shuō)，你若為了解決胃寒，你就得溫陽(yáng)，溫補(bǔ)法，溫補(bǔ)過(guò)了，津不更虧了嗎？滋陰的話，偏甘寒的藥物，對(duì)胃陽(yáng)不足也不利，所以，治療出現(xiàn)了矛盾，他用脈象來(lái)表示趺陽(yáng)脈若緊而澀，是這樣的一個(gè)病因病機(jī)，若胃寒，出現(xiàn)什么癥��？因胃陽(yáng)不足所致，上邊是吐，底下津虧而燥，又便秘，大便不通，你想潤(rùn)下，用偏于甘寒的藥，對(duì)胃寒的嘔吐不行，那么，你要用溫補(bǔ)的藥，或者是溫降的藥去止嘔，又對(duì)陰虧的腸燥便秘不行，因此認(rèn)為是難治，治療大法怎么辦？我就具體來(lái)說(shuō)，初起的時(shí)候，應(yīng)該溫養(yǎng)脾胃，降逆止嘔，你不能不給病人治啊，朝食暮吐、暮食朝吐，這病就夠典型了不說(shuō)，它也確實(shí)是影響他（病人）正常飲食，整個(gè)機(jī)體狀態(tài)就迅速的惡化了，所以初期的時(shí)候，應(yīng)溫養(yǎng)脾胃，降逆止嘔。后期的時(shí)候，應(yīng)當(dāng)補(bǔ)養(yǎng)胃氣，兼以滋脾潤(rùn)燥，因此，說(shuō)難治，難治我們也得治，怎么辦呢？就是補(bǔ)養(yǎng)胃氣，同時(shí)兼以滋脾潤(rùn)燥，大半夏湯能不能起到這作用？等到講16條的時(shí)候，再給大家介紹。
　　現(xiàn)在，我想講和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)溝通的問(wèn)題，讓大家了解一下，它相當(dāng)于什么��？應(yīng)該說(shuō)既有良性的，也有惡性的，第一，比方良性的，出現(xiàn)幽門梗阻，幽門梗阻的問(wèn)題，有的是因?yàn)橛拈T狹窄，有的是先天因素，有的是術(shù)后所致，也有的是別的病造成的，特別是神經(jīng)性的好說(shuō)，為功能性，幽門狹窄或者幽門痙攣，這是屬于梗阻現(xiàn)象，比如屬于功能性的，包括象神經(jīng)性嘔吐，還一類，就是胃鏡檢查的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)他（病人）賁門痙攣，賁門痙攣的話，西醫(yī)就稱它為“賁門失弛緩癥”，這就是在胃鏡的檢查下，才能夠排除胃癌，看到的是賁門痙攣，也可以叫做“賁門失弛緩癥”，這都是屬于良性，而且特別符合我們講大半夏湯證的，條文要求，屬于功能性的改變，再一類，就是屬于器質(zhì)性的，不管是賁門癌，還是合并食道下段的食道癌，那就是早期，越發(fā)現(xiàn)得早，手術(shù)越好，而且是綜合療法，可以延緩生命，不會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。再一類，就是我上次提到的，屬于噎膈范圍里的，象賁門癌、食道下段癌，甚至整個(gè)食道癌，往下，賁門癌這樣的合病，是兩種不同的情況，但是，都屬于癌癥，屬于噎膈范圍里的，如果要用中藥治的話，可以用大半夏湯，配我們《金匱》里的，旋覆代赭湯、橘皮竹茹湯，可起到止嘔降逆的作用，因?yàn)閺牟∫虿�機(jī)分析以后，最終的病機(jī)是胃氣上逆，你就得調(diào)和胃氣，讓它沉降才行，關(guān)于大半夏湯的組成，和它的藥理研究，下次結(jié)合原文給大家分析。
　　好吧！下課。