第78講

第78講 第二十一篇：產(chǎn)后病證治

　　好了，現(xiàn)在我們開始上課。
　　第9條，它講到：
　　“產(chǎn)后中風(fēng)，發(fā)熱，面正赤，喘而頭痛，竹葉湯主之”（二類）
　　這個產(chǎn)后中風(fēng)證，和剛才我講的陽旦湯，所主的證顯然不一樣，這一定是陽虛中風(fēng)，為什么說呢？請大家看這方子由什么組成呀？炮附子一枚，還有桂枝、人參、甘草，現(xiàn)在我要說，這就是產(chǎn)后正氣偏虛，它可以招致風(fēng)邪，這是一種情況，那么對于竹葉湯，為什么說是主治陽虛中風(fēng)，在證候特點上，我們說特點是“發(fā)熱，面正赤”，怎么理解？發(fā)熱、頭痛，一般來說，為外邪表現(xiàn)，發(fā)熱，頭痛是外邪表現(xiàn)，但現(xiàn)在就是面正赤而喘，這在產(chǎn)生原因上，注家的認識不一樣，所以，我給大家作一下分析，提供兩種不同認識。一種認為，這應(yīng)該是邪實的表現(xiàn)，你象高學(xué)山為代表的，他說“面正赤”，應(yīng)該考慮，和《傷寒論·太陽病》篇，48條所說的“面色緣緣正赤”，溝通起來學(xué)習(xí)，說那就是胃腑受陽邪影響，結(jié)果出現(xiàn)的一種化熱反應(yīng)，所以，是因為面部為陽明之應(yīng)，當它“正赤”的時候，就是胃熱上熏，水聚于胃而上熏了，他認為，肺性惡濕，那么其竅不利，她（病人）就喘，即把面正赤和喘癥，歸結(jié)到胃和肺的問題上，所以是邪實的表現(xiàn)，這是一種認識，現(xiàn)在我這么一說，你看和那方的組成，吻不吻合呀？所以，這個地方你把《傷寒論》48條，再回去復(fù)習(xí)復(fù)習(xí)，看看是不是那意思。第二種認識，以徐彬為代表，就是說正赤和喘癥同時產(chǎn)生，應(yīng)該歸之于陽虛的原因，這和陽虛的面正赤，也不應(yīng)該象剛才說的，由于胃熱上熏的那種正赤，不是那種“緣緣正赤”，應(yīng)該是象抹了淡妝一樣，就是淡紅的顏色，是屬于真陽上浮的表現(xiàn)，如果加上喘癥，他說應(yīng)該考慮是產(chǎn)后大虛以后，她（病人）元陽不能自固，再加上表邪，發(fā)熱、頭痛嘛，所以這樣的兩相結(jié)合，氣高而不下出現(xiàn)的喘癥，前面高氏講邪實的觀點，和這個方、藥不符合，所以，就得從另一角度來想，他（仲景）為什么用炮附子、桂枝，還用人參、甘草呢？是考慮陽虛，應(yīng)該按徐氏說屬于陽虛中風(fēng)，和陽旦湯所主的病因病機，從外感風(fēng)邪，營衛(wèi)失和去認識，不是一個意思，所以，這就得采取，竹葉湯來解表祛邪不說，還得溫陽益氣。實際上，是一個扶正祛邪、標本兼顧的方子，這個有頭痛、發(fā)熱的表邪，關(guān)鍵它是陽氣的不足，所以，這種面赤它是一種淡紅，是一種真陽上浮的表現(xiàn)，是產(chǎn)后大虛以后，元陽不固，又招致表邪引起的，所以，你得標本兼顧，扶正以祛邪，說明這是關(guān)于，產(chǎn)后陽虛，外受風(fēng)邪，形成風(fēng)邪在表、虛陽上浮的一種病證。
　　下面，我們再來看一下，它這個方的藥物組成，我曾經(jīng)講主治虛勞，“風(fēng)氣百疾”的薯蕷丸，以山藥為主葒，有四君子湯、四物湯，就是補氣補血，即八珍湯在里，差個黃芪就是十全大補湯了，那里要說祛風(fēng)邪的藥，我說有入三陽經(jīng)的藥，即入太陽經(jīng)的桂枝，入少陽經(jīng)的柴胡，入陽明經(jīng)的防風(fēng)，三陽藥，現(xiàn)在請大家看本方，除了我剛才說的扶正藥以外，你看看有入太陽經(jīng)的桂枝，防風(fēng)是入陽明經(jīng)的，葛根呢？還是入陽明經(jīng)，沒有柴胡，有竹葉，竹葉一把，還有大棗和生姜。我說本方有調(diào)和營衛(wèi)的作用，也能幫助，入氣分，入血分，調(diào)和氣血，所以，竹葉湯對于陽虛中風(fēng)證，可扶正祛邪，標本兼顧，葛根和竹葉的應(yīng)用，很有道理，有清熱作用，還是輕清的。竹葉湯的“方后注”，1、“溫覆使汗出”，患者得蓋上點東西，出點小汗，溫覆使汗出，這可不能“如水流漓”，產(chǎn)后多虛的情況我已經(jīng)講了，那么，為什么要使她汗出呢？因為扶正藥為主，祛邪的藥用得很輕，這個時候，需要覆被使她汗出，為了更好的使它祛邪，讓邪氣得以除盡，這是一個說明。2、就是關(guān)于它講到的，“頸項強，加大附子一枚”，加大附子的用量，顯而易見，她頸項強的問題，是陽虛惡風(fēng)的表現(xiàn)，經(jīng)脈不舒，不能夠很好的舒展，所以有點“強”。3、又提到一個什么呢？“嘔者，加半夏半升”，產(chǎn)后的嘔是怎么造成的呢？這也是要考慮她胃氣不和問題，所以，用它和胃降逆以止嘔，“嘔家之圣方”，這是從什么時候就開始講呀？張仲景關(guān)于和胃降逆止嘔，善用半夏、生姜，因為方里已經(jīng)有生姜了，它要加重用半夏，我覺得這個“方后注”，也等于強調(diào)對產(chǎn)女的，一些情況要隨證加減，“隨證治之”，關(guān)于產(chǎn)后中風(fēng)講的兩個條文，我給大家歸納一下，1、就是把握產(chǎn)后中風(fēng)的證候特點，因產(chǎn)后正氣偏虛，所以，產(chǎn)后中風(fēng)，不管它持續(xù)數(shù)十日，還是多少天，不在日數(shù)的長短，只要它形成了正虛邪實的證候，我們就要扶正以達邪，你不管是用桂枝湯，還是我剛才講的竹葉湯，都是本著扶正達邪的宗旨。2、在治療特色上，（1）就是要注意，不能以某一個癥狀，來確定它的證候類型，還是應(yīng)該，你比方說“面正赤”的問題，你要是想到和《傷寒論》的，48條混同，就按照攻實的辦法，就錯了，所以，要看到整個體征的表現(xiàn)，來確實到底是邪實，還是陽虛，整體看是個陽虛體質(zhì)。（2）不能因為產(chǎn)后兼虛，有外邪就害怕，不敢去攻邪，不敢去祛邪，剛才講枳實芍藥散證里，腹痛有氣滯血瘀型，現(xiàn)在我們又講有邪也得祛，不能因為正虛而不祛邪，更體現(xiàn)扶正以祛邪的治法，因此，我把竹葉湯和薯蕷丸兩相比較，可知針對產(chǎn)后中風(fēng)這樣的一個病，不要忘了扶正，也要敢于祛邪。3、就是證治舉例里面，比方說我講了陽旦湯就是桂枝湯，但是在注家里面，（1）比方說尤在涇，在他《心典》里面說，針對太陽中風(fēng)還有化熱的傾向，應(yīng)該是桂枝湯加黃芩。（2）《淺注》陳修園，他說桂枝湯應(yīng)該加附子，因為她產(chǎn)婦多汗出，有陽虛的傾向，故加附子，這兩種建議，把陽旦湯給說活了，提供給大家參考。
　　因為我把產(chǎn)后中風(fēng)證治，給大家總結(jié)了，現(xiàn)在我想總結(jié)一下，產(chǎn)后腹痛的要點，然后，再和妊娠腹痛證，講的那三個方子比較一下，咱們回憶回憶，為什么對腹痛要加強辨證的水平，因為這是常見病，首先來說產(chǎn)后腹痛，1、產(chǎn)后腹痛辨證的關(guān)鍵，（1）辨腹痛的性質(zhì)，包括我們第十篇所講的，辨寒熱虛實的辦法，一定要結(jié)合，腹診、問診、望診、切診，四診合參，要詳辨腹痛，到底是寒熱，還是虛實，這一定要搞清楚，一般咱們說，實熱證腹?jié)M，腹痛，還是虛寒證的腹痛、腹?jié)M。（2）需要惡露的正常與否，剛才講那個病例也是這意思，一定是在21天以內(nèi)惡露凈止，如果不竫止的話，就得考慮它的顏色、量，和伴發(fā)的癥狀，特別是腹痛的情況，象剛才我講那病例，誰能想到她結(jié)果是刀口那地方，形成了積血區(qū)。（3）就是審其伴發(fā)的癥狀，一般比方說，1、關(guān)于?痛的問題，若是喜溫、喜按的，特別是喜溫熨的，他（仲景）是拿當歸生姜羊肉湯，來舉例說的，血虛血寒的情況，虛寒，特別適合產(chǎn)后，用以補虛養(yǎng)血，來散寒止痛，當歸生姜羊肉湯證是一種舉例。
　　2、就是小腹的脹滿疼痛，而且脹滿生于疼痛，就是講的枳實芍藥散證，我說不去把著重點放在“煩”上，而是講腹痛，滿而不得臥，證明是脹滿重于疼痛，他（仲景）不用厚樸，用的是枳實、芍藥，所以，這里就是，無法安臥的脹滿癥，重于疼痛癥，屬實證，是氣郁而血滯，或者說氣滯而血瘀。
　　3、就是小腹的刺痛，拒按，而且痛處不移，如果是癥病的話，按之有塊，如果是象后來說“亦主經(jīng)水不利”，閉經(jīng)，瘀血閉經(jīng)，這里不管是瘀血的經(jīng)閉，還是瘀血形成的癥塊，或者腹痛非常劇烈，它都屬于實證范疇，屬于瘀血內(nèi)結(jié)于胞宮，這里，比方說它說下新血，如果從經(jīng)血來說，我認為瘀血的標志，第一，月經(jīng)衍期，她（病人）可以幾個月不來月經(jīng)，你不用藥物治療，她（月經(jīng)）可能來不了，這是瘀血標志，也許她不閉經(jīng)，會出現(xiàn)什么情況呢？就是月經(jīng)衍期，推后，經(jīng)色深，有塊，發(fā)黯，發(fā)黑，用活血的下瘀血湯為例，它應(yīng)該使經(jīng)血的顏色逐漸轉(zhuǎn)紅，或者血塊下得比較多，咱們用活血藥以后，那病人她說，她那經(jīng)血，血塊下得可多啦，問她小腹部痛不痛，痛得輕了，這就有效，顏色逐漸的轉(zhuǎn)紅、變正，那也是瘀血得治的表現(xiàn)，我用下瘀血湯，為什么要給大家，引向肝硬化的治療情況，肝脾腫大，因為在以前，沒有大黃?蟲丸中成藥的時候，咱們要用湯藥，但大黃?蟲丸的組成有，很多味藥，咱們在湯劑里開不出來，你就莫不如在下瘀血湯的基礎(chǔ)方里，按照我說的加味方，就合成了，臨床上那得從她（病人），大便的情況，和全身體征的改變情況加減應(yīng)用，不去追求是不是新血下象豚肝一樣，這是關(guān)于腹痛，我想到的辨證施治。
　　4、還有一個，關(guān)于兼陽明里實的情況，就是小腹堅硬疼痛，惡露排出不暢，并且有大便的干、秘結(jié)，煩躁發(fā)熱，日晡加重，這也是純實證，而且是瘀血內(nèi)結(jié)兼陽明里實，用大承氣湯是一個權(quán)宜之計，就是先通開，把里實去掉，然后再根據(jù)瘀血的輕重，怎么用活血化瘀法。
　　2、產(chǎn)后腹痛的治療，我們這也等于說了，雖然有虛證，但是，也不乏實證，就是一定不要，拘泥于產(chǎn)后多虛而不敢攻，只補而不去攻邪，否則那病是不能好的，只能是延長療程，這是關(guān)于產(chǎn)后腹痛。
　　3、妊娠腹痛的三個方證，在癥狀表現(xiàn)上，（1）腹痛伴有下血的胞阻，一定在病機上屬于沖任虛寒，陰血不入胞宮去養(yǎng)胎，反而下漏，或者說漏下，陰血不能內(nèi)守了，漏下，所以，膠艾湯一定是，膠艾四物湯加甘草，調(diào)補沖任，固經(jīng)養(yǎng)血。（2）當歸芍藥散證，有腹中急痛，也有綿綿而痛，有小便不利癥，眼瞼浮腫癥，或者有肝郁氣滯的，就是經(jīng)前緊張癥，才屬于有脾不調(diào)證，這個時候，咱們不管她是諸疾腹痛，還是妊娠腹痛，經(jīng)期腹痛，只要屬于肝脾不調(diào)，肝郁血滯，脾虛濕盛，就可以用它調(diào)和肝脾，血水同治，是化瘀利水法的代表方劑。（2）附子湯證，它提示了在妊娠六、七月的時候，腹部脹滿，甚至于經(jīng)常腹痛惡寒，這是表示她陽虛寒盛，她有一個標志性癥狀，就是少腹，有象扇風(fēng)似的一種惡寒狀，這時候，在脈象上要注意，脈弦，它不是肝郁，也不是發(fā)熱，一定是腹痛惡寒，少腹如扇，為辯證要點，是陽虛寒盛，所以，用溫陽散寒、暖宮安胎的方子治，這就是，《婦人妊娠病》、《產(chǎn)后病》，兩篇里面，咱們針對腹痛，講了七個方證，要注意鑒別。

最后，就是竹皮大丸證，第10條，請看原文：

　　“婦人乳中虛，煩亂嘔逆，安中益氣，竹皮大丸主之。”（一類）
　　這個“婦人乳中虛”，是指產(chǎn)后哺乳期階段，我們昨天也講了，婦女在產(chǎn)后，她惡露盡以后沒有經(jīng)血，主要是以血化為乳汁，這個時候她的體質(zhì)，實際上就表現(xiàn)為，一個特殊的情況，氣血更虛，所以，他（仲景）用，“乳中虛”來表示婦人，在產(chǎn)后一種特殊情況下，是特殊時期，表現(xiàn)的“煩亂嘔逆”癥，我認為，竹皮大丸所主治的就是虛煩，產(chǎn)后的虛煩嘔逆，為什么出現(xiàn)煩擾呢？主要是因為陰虛，虛熱擾及心神了，當然，胃氣不和的話，她就嘔逆，這就是統(tǒng)統(tǒng)從陰虛上，來解釋產(chǎn)生的內(nèi)熱，實際上我們說，這個方里還用了，桂枝和甘草，因此，我曾經(jīng)在講，肺胃的氣陰兩虛證，是用白虛加參湯，對炙甘草湯，我給講的是心的，氣陰兩虛證的代表方，現(xiàn)在要講的是竹皮大丸，講的是什么的氣陰兩虛呀？看看這個方，是治什么的氣陰兩虛？它這個方子里面，比方說對虛熱，張仲景和溫病派，都非常重視竹葉石膏湯的應(yīng)用，本方是用生竹茹，清其胃熱，當然也為了降逆止嘔，生石膏也是清熱，而且不傷陰，辛涼之品，桂枝和甘草之間，大家看，這用量最多的是甘草七分，它是味君藥，甘草，我們曾經(jīng)講過，氣虛發(fā)熱者用黃芪，或者補中益氣湯，甚至小建中湯，這樣化裁，針對氣虛發(fā)熱，現(xiàn)在，它（竹皮大丸）是甘草為君，獨重，用小量桂枝配合辛甘化氣，同時有白薇，白薇是清虛熱藥，所以他（仲景）講的是，脾胃氣陰兩虛，用它清熱降逆，安中益氣。
　　這里，“方后注”講得也很好，比方說，“棗肉和丸彈子大”，棗肉和甘草配伍，增強填補真陰的作用，其補脾的作用加強，旨在安中益氣，這是棗肉把它和成丸，然后說“有熱者倍白薇”，那當然是虛熱偏重的話，加用白薇，“煩喘者加柏實”，柏實是什么呀？柏仁，所以，柏仁的作用應(yīng)該引起重視，就是說我們原來講，酸棗仁是酸味入肝，亦入心經(jīng)，與柏仁作為一個藥對，專入哪一經(jīng)？是入心經(jīng)，還入哪一經(jīng)？腎、大腸經(jīng)，柏仁和棗仁聯(lián)合應(yīng)用，我引用［選注］給大家看，《本草經(jīng)》說，柏仁、主驚悸，安五臟，而且益氣，所以，柏仁和棗仁，我那天提供給大家是，天王補心丸，柏子養(yǎng)心丸，現(xiàn)在我講的是單味藥，酸棗仁，酸入肝，使魂入于肝，人才能臥，解決失眠問題，柏仁，《神農(nóng)本草經(jīng)》里面，講“主驚悸”，驚悸病我們已經(jīng)講過了，有虛有實，那么，柏仁安五臟，而且能益氣，《別錄》說柏仁，療恍惚，指精神恍惚不定，用柏仁，而且治虛損吸吸，所以它是一個很好的補藥，也能夠益血止汗，即能益氣也能益血，本方證里面有煩亂，也是一種心神不寧證，恍惚不定證，他結(jié)果是在原方基礎(chǔ)上，加柏實一分，加柏仁，所以，這個煩、喘、亂、嘔、逆這些癥，都是因為，脾胃氣陰兩虛所造成的，加柏子仁養(yǎng)血益氣，氣血雙補，可見張仲景，善用棗仁、柏仁之意，由此給揭示得很清楚，現(xiàn)在首要的任務(wù)，要解決氣陰兩虛，所以，甘草為君，有人算了一下，全方里面，如果不算棗肉的量，棗肉它沒有量，只要是把這些藥量，混合到成丸劑就行了，若不算那個量，甘草的量是最大的，因總量加起來是十三分，其中甘草占七分，竹皮大丸對脾胃氣陰兩虛的，包括虛熱為重，或者是氣虛兼發(fā)熱者，這是一個很好的基礎(chǔ)方，你看補氣為君，他卻沒用炙甘草，就是用的普通甘草，加棗肉，他用意是益氣、補血，清虛熱善用白薇，這個方子也等于給你啟發(fā)了，這都是考慮，產(chǎn)后這樣一個特殊情況，特殊時期，這是方后注的說明。
　　我還想再說的，就是這個方子的［臨床應(yīng)用］，1、產(chǎn)后的氣陰兩虛，兼有虛煩嘔逆證，必用，特別是在加減法里請注意，虛熱為重者，加重白薇，如果煩亂重者，加入柏仁，我還建議可以，將棗仁、柏仁作為藥對同用，補氣益血，還能夠從心主神明，肝藏魂這個角度來增強療效。2、就是用于更年期的綜合征，這個方子對于氣陰兩虛型，我們昨天講的是腎陰、腎陽虛，左歸飲、右歸飲可以應(yīng)用，現(xiàn)在也可以把這個方子綜合進去，或者和甘麥大棗湯合起來用，都是很好的。3、就是對于妊娠嘔吐，我們講了陽旦湯，講了一個干姜人參半夏丸，現(xiàn)在這個方子，因為產(chǎn)前易熱，有的是虛熱，有的是因為氣虛，所以，竹皮大丸也可以用于妊娠嘔吐，因為有石膏，有竹茹清胃熱，他不去用半夏，也不用人參那樣大補的藥，用藥非常的柔和，這個方子，在臨床應(yīng)用上可以這么用。4、就是小兒夏季熱，屬于陰虛有熱，但是不太重者，你不要去滋陰，因為他是稚陽之體，你稍加陰陽調(diào)和，他就好，這方又益氣又養(yǎng)陰，比較平和，既然適合于，產(chǎn)后這樣特殊時期的變化，那么小兒的話，體質(zhì)是稚陽之體，他如果表現(xiàn)為氣陰兩虛，特別是陰虛有熱不太重的情況，這個方子很好用，我覺得妙，妙在它既有補氣的除熱，又有白薇清虛熱，特別是竹茹，非常的輕，清化除煩，所以，竹茹、竹葉的應(yīng)用，請大家回去復(fù)習(xí)《中藥學(xué)》。
　　再往下說，就是關(guān)于產(chǎn)后熱利傷陰，濕熱痢疾，我們在第十七篇講了，“白頭翁湯秦連柏”，秦皮、黃連、黃柏、白頭翁，四味藥組成，考試的時候我發(fā)現(xiàn)，有的學(xué)生把白頭翁湯方歌記熟了，上去就寫上秦皮、黃連、黃柏，白頭翁這主藥給丟了，你說這不是本末倒置了嗎？現(xiàn)在我要說的產(chǎn)后飲食不當，出現(xiàn)了下利赤白，這時候也要考慮產(chǎn)后的特殊情況，原文說：
　　“產(chǎn)后下利虛極，白頭翁加甘草阿膠湯主之。”（一類）
　　這個方也等于教給我們，治痢疾的白頭翁湯，是清利濕熱來止痢的，那么對于產(chǎn)后的病人，還得加上甘草、阿膠，是考慮她氣血虛的問題，虛到什么程度呢？是傷陰了，傷中了，所以，得加上甘草、阿膠，養(yǎng)血緩中，這種熱利當然不重，要真是痢疾很重的話，你加上甘草和阿膠也不行，所以，這一定得是雖有下利赤白，但是陰血受傷，熱利下重依然存在，要酌情使用，它這是一種舉例，或者是加減方來提示你攻中兼補。
　　還應(yīng)該要說的，就是在245頁最下面，我說過建中法四個代表方，現(xiàn)在，我們看到的是以［附方］的形式，出現(xiàn)的《千金》內(nèi)補當歸建中湯，就是在建中湯的基礎(chǔ)上加上當歸：
　　《千金》內(nèi)補當歸建中湯“治婦人產(chǎn)后虛羸不足，腹中刺痛不止，吸吸少氣，或苦少腹中急，摩病引腰者，不能食飲。”
　　“治婦人產(chǎn)后虛羸不足，腹中刺痛不止”，腹中刺痛應(yīng)該是瘀血征象，他結(jié)果不用下瘀血湯，反而用的是當歸建中湯，他認為是產(chǎn)后虛羸，因虛而致瘀，應(yīng)治其本，叫做內(nèi)補當歸建中湯，連這個名取的都是很有意思的，因為產(chǎn)后所有的疾病，包括腹痛，一定不要就其一個癥狀而言，產(chǎn)后中風(fēng)也是，你比如說，不要看面正赤，你得看到底是實熱，還是全身體征是陽虛，這個腹痛也是，你不能聽她一說，“我肚子痛，象針孔那么樣，就認為是瘀血，馬上用下瘀血湯，忘記了產(chǎn)后這種特殊時期，不行，那么就治病求其本，告訴你內(nèi)補，補虛之后，這個瘀血，也能夠得到相應(yīng)的治療。
　　下面講的，“吸吸少氣，或苦少腹中急摩（攣）痛引腰背”，你看這肚子疼得不輕，有牽拉的，還有影響到腰背疼痛，“不能食飲”，臨床你若看常了，婦女患者，她經(jīng)常主述癥狀的話，她不只說腰疼，后背也疼，有的時候，可能跟她的職業(yè)有關(guān)，脊背活動得少，當然有影響，但是虛證，氣血不足的病人，真就是四肢痠軟，腰背痠疼，就是氣血不達，氣虛血少的表現(xiàn)，所以這個地方，他形容得真是這么回事，腹中?痛，應(yīng)該說，也有脊痛，但是除了腰痠背痛，還有四肢痠軟無力，不能食飲，所以，這也能體會脾為氣血生化的源泉，表現(xiàn)在臨床癥狀上。
　　當歸建中湯證寫得非常全面，“產(chǎn)后一月，日得服四、五劑為善”，產(chǎn)后一月，即在“月子”之后，你用這個方作為調(diào)補之劑的話，就假設(shè)說沒有這些癥狀，吃上這個藥“令人強壯宜”，可補氣補血，所以，這也等于從中焦，給你補益，建立中氣，使你強壯，不會產(chǎn)生，產(chǎn)婦那種三多（多虛、多瘀、易外感），這是認為它是一強壯方，補益方，這就是小建中湯的基礎(chǔ)上加當歸。飴糖，在“方后注”里面，又特別說了一下，“若大虛”，虛得重的話，把飴糖加到六兩，加重飴糖的建立中氣，為其主要的原因，然后，提到“若去血過多，崩傷內(nèi)衄不止”，我們今天凈講漏下了，講的是血量少，或者淋漓不斷，或者時止時下，都叫做漏下或者叫做經(jīng)漏，這里說“去血過多”，甚至血量很大，就是如崩中了，血崩，崩傷內(nèi)衄不止，“加地黃六兩，阿膠二兩”，所以我就是這樣，要想補血的話，我就用熟地和阿膠配伍，這就是當歸建中湯給你的啟發(fā)，如果因為內(nèi)熱，你可以用生地配黃芩炭，或者是丹皮，就是得用涼血的辦法，如果有瘀血，那你就不能用阿膠了，就得用三七粉了，當歸建中湯“方后注”講，隨證在原方基礎(chǔ)上加味使用，舉例了，若崩傷內(nèi)衄不止，失血過多，你得分清是血熱，還是血瘀，若因為血虛，要分別對待，這只是舉例說明，后面是講的替代藥，替代藥怎么著？“若無當歸，以芎藭代之”，這也是選其什么呢？就是讓它補血不留瘀，得有行滯活血之意，特別川芎是血中之氣藥，你要用了一系列的補血藥，你得用川芎。“若無生姜，以干姜代之”，也行，這對我們臨床也有現(xiàn)實意義。
　　整個產(chǎn)后病，講了新產(chǎn)三病，有什么呢？有病痙，病郁冒，病大便難，我說大便難的問題，不僅新產(chǎn)婦人，你比方說，屬于氣虛的，用補氣藥，在《緒言》里，我曾經(jīng)講一位老年人，習(xí)慣性的便秘嘛，用很多很多的潤下藥，種仁類的藥，攻不下來，我現(xiàn)在是講產(chǎn)后病的體質(zhì)因素影響，然有一類習(xí)慣性便秘，并不是因為產(chǎn)后，如老年性習(xí)慣性便秘，可以考慮是不是氣虛傳導(dǎo)無力，傳化無力，用黃芪、白術(shù)，包括太子參，也可以配合玄參，或者增液湯，玄參、麥冬、生地這樣配伍。還有一類，血虛，就是今天我們講的，當歸的潤燥、通便作用，我們可能還講一些象瓜蔞仁，還有杏仁、郁李仁、火麻仁，郁李仁，火麻仁，那是純潤下藥，我要說加杏仁的道理，因為肺與大腸相表里，其藥性確實偏溫的，而瓜蔞仁也是，從肺與大腸相表里去認識，瓜蔞仁卻是偏寒涼的，所以，你說是大便難，我說不要抱泥于，她產(chǎn)后大便難應(yīng)該怎么治，對于習(xí)慣性便秘，現(xiàn)在實際上已經(jīng)超越了，麻子仁丸那個篇章那個條文，所講的一種類型，比方說，在用肉蓯蓉，又可以考慮是腎虛還是精血虧虛，所以說，有的病人，比方說年輕的女子，有的不孕癥，她曾經(jīng)伴有大便的不正常，便秘或者大便干結(jié)，你應(yīng)該給她調(diào)經(jīng)，四物湯為基礎(chǔ)，加上補血潤燥的藥，月經(jīng)調(diào)理，促孕時間能夠縮短，而且，對她的大便自然而然就好，她自己都感覺奇怪，“我說怎么月經(jīng)調(diào)暢了，大便還好了呢？”所以我們也講，妊娠期小便難，同時也兼大便難，為什么要用那個方，當歸貝母苦參丸，同時調(diào)了，這里我體會，你要是方與證辨對了，病機辨準了，主證抓對了，其它的癥狀迎刃而解，不藥而愈，就是這個問題。

整個講完了，下面我們把產(chǎn)后病，和妊娠病變統(tǒng)一作一下小結(jié)：

　　小結(jié)
　　婦人妊娠病脈證并治第二十
　　妊娠診斷：（停經(jīng)后）婦人得平脈，陰脈小弱，其人渴（嘔），不能食，無寒熱，名妊娠（01）
　　癥胎鑒別┬婦人素有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害；
　　└妊娠六月動者，前三月經(jīng)水利時，胎也（02）
　　辨┬妊娠惡阻┬概念：妊娠早期出現(xiàn)的惡心，嘔吐，擇食或食入即吐
　　證│　　　　│證治┬陰陽失調(diào)，胃弱氣逆──桂枝湯──化氣調(diào)陰陽（01）
　　施│　　　　└　　└胃虛寒飲──干姜人參半夏丸──溫中補虛，化飲止嘔（06）
　　治│妊娠漏下┬癥痼害：婦人宿有癥病，現(xiàn)復(fù)受孕成胎，停經(jīng)未及三月，忽又
　　│　　　　│　　　　漏下不止，并覺臍上似有胎動，此為癥病影響所致（02）
　　│　　　　│妊娠（胎漏）：沖任失調(diào)，陰血下漏，以致不能入胞養(yǎng)胎，見妊娠
　　│　　　　│　　　　　　下血而腹中痛（04）
　　│　　　　└證治┬宿有癥病──桂枝茯苓丸──消瘀化癥以止血（02）
　　│　　　　┌──┴沖任虛寒，陰不內(nèi)守──膠艾湯──調(diào)補沖任，固經(jīng)養(yǎng)血（04）
　　│妊娠腹痛├陽虛寒盛──附子湯──溫陽散寒，暖宮安胎（03）
　　│　　　　└肝脾不調(diào)證──當歸芍藥散──調(diào)和肝脾，化瘀利水（05）
　　│胎動不安┬血虛濕熱──當歸散──養(yǎng)血健脾，清化濕熱（09）
　　│　　　　└脾虛寒濕──白術(shù)散──健脾溫中，除濕安胎（10）
　　│妊娠小便難──血虛熱郁──當歸貝母苦參丸──養(yǎng)血開郁，清熱利濕（07）
　　└妊娠有水氣──氣化受阻──葵子茯苓散──利水通陽（08）
　　婦人產(chǎn)后病脈證治第二十一
　　新產(chǎn)三病┬成因┬新產(chǎn)血虛，多汗出，喜中風(fēng)──病痙
　　│　　│亡血復(fù)汗，寒多──郁冒
　　│　　└亡津液，胃燥──大便難（01）
　　│證治┬產(chǎn)婦郁冒：其脈微弱，嘔不能食，大便反堅，但頭汗出
　　│舉例│　　　　　──小柴胡湯──扶正達邪，和利樞機（02）
　　└　　└病郁冒解能食，七八日更發(fā)熱──大承氣湯──逐邪祛實（03）
　　產(chǎn)后腹痛┬血虛里寒──當歸生姜羊肉湯──補虛養(yǎng)血，散寒止痛（04）
　　│氣血瘀滯──枳實芍藥散──行氣散結(jié)、和血止痛（05）
　　│瘀血內(nèi)結(jié)──下瘀血湯──破血逐瘀（06）
　　└瘀兼里實──大承氣湯──泄熱通便（？逐瘀）（07）
　　產(chǎn)后中風(fēng)┬太陽中風(fēng)──陽旦湯──解表祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)（08）
　　└陽虛中風(fēng)──竹葉湯──扶正祛邪，標本兼顧（09）
　　產(chǎn)后虛煩嘔逆──竹皮大丸──清熱降逆，安中益氣（10）
　　產(chǎn)后熱利傷陰──白頭翁加甘草阿膠湯──清熱止利，養(yǎng)血緩中（11）
　　產(chǎn)后虛羸不足，腹中刺痛不止──《千金》內(nèi)補當歸建中湯──補血和血，散寒止痛（附方）
　　好，同學(xué)們請看題板，二十篇，婦人妊娠病小結(jié)，我們講了妊娠診斷，停經(jīng)后，婦人得平脈，但是陰脈小弱，講的是尺脈的小弱，是一種早孕的現(xiàn)象，通常大家所知道的，妊娠脈象是滑數(shù)的脈，是妊娠三月以后，老百姓都講，給我把把脈，看看上沒上脈，那都是指妊娠三月以后，所以，他（仲景）講的是早孕的情況。其人渴，我講了是血虛，不能夠上濡，因為陰血偏虛了，所以出現(xiàn)血不能濡之，這個“嘔”字，我今天要加上來，是因為在注家里面，有尤在涇在他的注本里提出，這個“渴”字應(yīng)該是“嘔”，為符合臨床實際，但是，大多數(shù)注家認為“不能食”，實際上對早孕出現(xiàn)的，惡心，不欲食，或者嘔吐，或者擇食，不吐，但是吃東西有挑剔，都應(yīng)該在“不能食”范圍內(nèi)，因此，不用單加嘔癥，我昨天已經(jīng)把渴的病因說出來了，都視為輕癥，所以和外感沒關(guān)系，因此說“無寒熱，名妊娠”，這里面突出了一個“陰脈小弱”，和“不能食”，是早孕的一個標志。
　　癥胎鑒別，這是桂枝茯苓丸的條文，第2條：“婦人素有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害”，這里有癥痼害的概念，我們五版《講義》已經(jīng)解釋了，“妊娠六月動者，前三月經(jīng)水利時，胎也”，這是胎癥的鑒別。
　　在辨證施治的部分，妊娠惡阻，什么叫惡阻，妊娠早期出現(xiàn)的惡心，嘔吐，擇食或食入即吐。在證治上，陰陽失調(diào)，胃弱氣逆，桂枝湯，化氣調(diào)陰陽。今天我用一個表格來解釋，它也是一種溫脾胃，和陰陽的作用。胃虛而寒飲，干姜人參半夏丸，溫中補虛，化飲止嘔，這是為了便于記憶，把這個治療惡阻的兩個方子，合在一起，給大家進行了，一個辨證施治的舉例。
　　妊娠漏下，就是妊娠下血的這一部分，癥痼害：“婦人宿有癥病，現(xiàn)復(fù)受孕成胎，停經(jīng)未及三月，忽又漏下不止，并覺臍上似有胎動，此為癥病影響所致”，也就是說這個胎動是假象，不是真的胎動，因為妊娠的月份和腹形不符，因此說下血和胎動是癥病影響所致，因此叫做癥痼害。胞阻，也叫妊娠胎漏，是沖任失調(diào)，陰血下漏，以致不能入胞養(yǎng)胎，見妊娠下血而腹中痛。所以，胞阻在概念上，一定得是妊娠以后腹痛兼下血，才叫胞阻，它為什么叫“胞阻”呢？因為它不能夠入胞養(yǎng)胎，而變成陰血下漏了，兼有腹中痛，是沖任失調(diào)所致。證治上，宿有癥病，就用桂枝茯苓丸，消瘀化癥以止血。沖任虛寒，陰不內(nèi)守，用膠艾湯，調(diào)補沖任，固經(jīng)養(yǎng)血。就其原文的本意，是消瘀化癥以止血，對桂枝茯苓丸，目前臨床的應(yīng)用，和科研成果的研究，已經(jīng)證實它是化瘀利水方的代表，是消瘀化癥的作用，可以應(yīng)用在很多疾病方面。
　　妊娠腹痛，除了我剛才講的膠艾湯證，所表現(xiàn)的妊娠腹痛兼有下血，再就是，陽虛寒盛用的附子湯，溫陽散寒，暖宮安胎，那么肝脾不調(diào)證，用當歸芍藥散，我們講是肝郁而血滯，或者肝虛而血虛，再就是脾虛氣弱而濕盛，對這兩個方面，有調(diào)和肝脾，化瘀利水之功。
　　胎動不安方面，血虛濕熱的用當歸散，養(yǎng)血健脾，清化濕熱。我覺得，這個條文上，不一定非得去追求要常服，而是應(yīng)該看到，從理論上要重視肝脾的問題，再一個就產(chǎn)前易熱，那么這里面告訴你，黃芩和白術(shù)是安胎之圣藥，因為血虛有濕熱的產(chǎn)生，當歸散還有，養(yǎng)血健脾、清化濕熱的作用。脾虛寒濕的話，用白術(shù)散，健脾溫中，除濕安胎。
　　妊娠小便難，血虛而熱郁，用當歸貝母苦參丸，養(yǎng)血開郁，清熱利濕。貝母的應(yīng)用，苦參的應(yīng)用，我覺得，可以外延到，其它疾病的應(yīng)用上。
　　妊娠有水氣，這里寫的是氣化受阻，這不是水氣病，不是脾腎陽虛，所以葵子茯苓散，對于妊娠末期出現(xiàn)的情況，一定要慎重，也是利水通陽作用，利小便僅僅是一個權(quán)宜之計。這是關(guān)于《妊娠病》篇小結(jié)。

下面，我們再來看第二十一篇，有關(guān)婦人產(chǎn)后病證治：

　　新產(chǎn)三病，在成因上，我已經(jīng)用一個示意圖，給大家說了，現(xiàn)在是以原文的基礎(chǔ)，給大家歸納，第1條里面講“新產(chǎn)血虛，多汗出，喜中風(fēng)”，病痙。原文說“亡血復(fù)汗，寒多”，則生郁冒。“亡津液，胃燥，故大便難”。在證治舉例上，舉了產(chǎn)婦的郁冒，其脈微弱，嘔不能食，大便反堅，但頭汗出，用小柴胡湯來扶正達邪，和利樞機，柴胡湯在這里用，到《婦人雜病》篇里面還要講，熱入血室用柴胡湯，大家就要注意，在柴胡湯的應(yīng)用上，咱們已經(jīng)連續(xù)幾篇講，所以，應(yīng)該引起重視，柴胡湯，病郁冒解了，郁冒解的話，能食，七八日更發(fā)熱，這種發(fā)熱，認為和里實相關(guān)，也是一種急則治標的辦法，就是逐邪祛實，這個實，你得看，我今天講了，有的就是由于積滯所致，可以通過通腑攻積導(dǎo)滯，她也就好了，如果因為瘀血而實，那你得再根據(jù)病情來決定，是化瘀，還是怎么樣，這個實，實際上不單一，來考慮它就是積滯在里，因為它說能食，郁冒解了能食，但是又發(fā)熱，因為是產(chǎn)后的一種病情，應(yīng)該考慮多方面，這就是一種舉例。
　　產(chǎn)后的腹痛，血虛里寒，因為咱們在講血虛寒疝，已經(jīng)熟悉了，這里面具體說當歸生姜羊肉湯，對于產(chǎn)后血虛，是補虛養(yǎng)血，散寒止痛，其中這條文里面“異病同治”，還可以治療虛勞不足及腹痛，還可以治療血虛寒疝，所以一方三治，在這條文里都已經(jīng)總結(jié)進來了，這是針對在血虛寒疝出現(xiàn)。在產(chǎn)后血虛里寒的腹痛，再一個就是虛勞不足，氣血瘀滯，枳實芍藥散，行氣散結(jié)、和血止痛。瘀血內(nèi)結(jié)的下瘀血湯，破血逐瘀，這個方面我都給大家講了，關(guān)于在［臨床應(yīng)用］上，這兩個方子是很有意義的。關(guān)于瘀兼里實，這就是我剛才說的那種情況，就更證明了產(chǎn)后多瘀的問題，先用大承氣湯，也是這個道理，先通腑，把它泄熱通便，然后逐瘀，可能有的同志也會想到，承氣湯本身，大黃不是有化瘀的作用嗎？但它和硝黃配伍，還是瀉下作用力比較大，取它的泄熱力，所以泄熱通便之后，然后再考慮是逐瘀，還是化瘀，這要進行辨證。
　　產(chǎn)后中風(fēng)講了一個太陽中風(fēng)，用陽旦湯，解表祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)，我給大家補充了，尤在涇希望陽旦湯加黃芩，不讓它從太陽走向少陽，還有陳修園，提出陽旦湯加附子，因為它容易陽虛，容易受風(fēng)，這都有一個考慮。陽虛中風(fēng)的竹葉湯，是扶正祛邪，標本兼顧，竹葉湯的應(yīng)用，我請大家注意了，和薯蕷丸用藥的差異。
　　產(chǎn)后虛煩嘔逆，用竹皮大丸，清熱降逆，安中益氣，這又講了脾胃氣陰兩虛型，關(guān)于氣虛發(fā)熱，還是陰虛發(fā)熱，何者為重，就氣虛補氣，陰虛加重白薇用量，而且柏仁，柏子仁的用意，給大家解釋了。
　　產(chǎn)后的熱利傷陰，用白頭翁加甘草阿膠湯，那么甘草、阿膠的用意，就是在治療痢疾的，清熱止利的白頭翁湯的基礎(chǔ)上，加重養(yǎng)血緩中的作用。
　　產(chǎn)后的虛羸不足，腹中刺痛不止，給大家把［附方］，《千金》內(nèi)補當歸建中湯提出來，這就等于整個“建中法”的四方齊了，包括小建中湯，黃芪建中湯，再加上當歸建中湯，這都是飴糖為主藥的，若是桂枝湯變方基礎(chǔ)上，加黃芪就是黃芪建中湯，加當歸，就是內(nèi)補當歸建中湯了，所以，又從這個方，演化出當歸補血湯，就是黃芪、當歸，叫當歸補血湯了，這里，大建中湯例外，大建中湯是特殊的，用人參和飴糖來加強補中作用，用蜀椒和干姜配伍，加強溫中散寒的作用，大建中湯和它這個不一樣，是飴糖為主藥，加人參加強補中的作用，用干姜和蜀椒加強溫中的作用，這是四個建中方里面，就大建中湯特殊，我們現(xiàn)在說，當歸建中湯，補血和血，散寒止痛，在［附方］里面，這個方我還講了，“方后注”的加減法，以及替代藥的舉例。
　　好了，這堂課到這里，謝謝大家。