第72講

第72講 第十七篇：下利證治　小結

　　關于噦這三條，我講完了，下面，我想說下利的這部分，概念已經給大家介紹了，包括泄瀉和痢疾，“泄瀉”這兩個字，也分別有所指，時間的關系不講了，病機基本上就責之于脾胃的運化失職，傳導失司，首先，請大家看第31條：
　　“下利氣者，當利其小便。”（二類）
　　31條實際上講的是“下利氣”的治法，這也等于是說對于濕滯氣利怎么治，這兒有一個名詞概念，什么叫“下利氣者”，下利氣，是指下利的同時有矢氣，就是排氣，有的說一邊便，一邊排氣，那個情況也是有的，但是，這是一個病理性的狀態(tài)，什么叫下利氣，就是下利的同時伴隨著矢氣，是由于脾運失司，也是脾運不健，有濕滯，有氣阻，濕滯氣阻的結果，阻于腸道，因此，還不只是下利伴有矢氣，應該有腸鳴、腹脹、小便不利，所以，濕無出路，才有表現(xiàn)為氣脹、小便不通，而且有腸鳴，這是表現(xiàn)為病在胃、腸，那么，采取什么辦法，能夠使氣利得治呢？首先，得把濕滯的問題解決，去濕的出路只有利小便，所以，后世說，“治濕不利小便，非其治也”（李東垣），張仲景在第二篇里面，關于內濕和外濕合病的情況下，以里濕為重，表現(xiàn)為“小便不利，大便反快”，那不也和我現(xiàn)在講的一樣嗎？只不過把它的一個特征拿出來了，你看小便不利，濕滯也，腸鳴是不是腸間水氣，有濕滯啊，還腹脹，有下利氣的意思，有下利，是不是大便溏瀉��？小便不利，大便反快嘛，這是下利氣的名詞概念，實際上就是小便不利，大便反快，它突出了下利的同時伴有矢氣，小便不利，大便溏瀉，腸鳴，所以，這應該是治濕利小便法，他（仲景）叫做，“小便不利，大便反快，但當利其小便”，是內外合病的情況下，里濕為重，給濕邪以出路，現(xiàn)在，在第十七篇里面，下利首先講濕滯的氣利，什么叫“氣利”？為什么要“當利其小便”？就明確下來了，還應該說大便溏的話，和我剛才說的，是洞瀉，還是水瀉，還是什么粘液啊？我認為，因為是濕滯，他（病人）大便應該是粘滯不爽，量少的特點，因此，應利小便，你是用五苓散，還是用什么方��？我已經說了，下利也是涉及到胃腸，胃苓湯更為合理，平胃散、五苓散合起來的胃苓湯，就是說，大便溏，我認為是大便粘滯不爽，而且量少，才能是濕滯為病，所以，“利小便而實大便”這個治法，這會兒就得到印證了，這是下利的31條，首先解釋這個問題。

下面說33條，虛寒痢的治禁：

　　“下利清谷，不可攻其表，汗出必脹滿。”（三類）
　　這也是重復進來的原文，還是仲景的主要學術思想，就是應該急溫其里，不能誤攻其表，以免傷陽，否則，會使陰寒更甚，陽虛得更甚，不行，所以，這是提出來的治療禁忌，具體證治，36條是在第一篇的治則出現(xiàn)過，現(xiàn)在講具體治法，是：
　　“下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯。”（二類）
　　這就是我們開始講的，表里同病，誤治造成的下利清谷不止，又身體疼痛，你要救里的話，就是當先救里，后乃救表，這里面告訴你，先溫其里，后攻其表，溫里用四逆湯，為什么？剛才講過了四逆湯，陰盛格陽的情況，所以，這里一定要當先救里，因為里虛寒證為重，它這不叫下利清谷，就叫下利，伴有腹脹滿，表證是身體疼痛，第一篇講的是治療原則，“表里同病，急者先治”的原則，拿到下利病的具體治療，四逆湯和桂枝湯的用法，不重復了。
　　“下利清谷，里寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之。”（）
　　45條是寒厥下利，陰盛格陽證。剛才講四逆湯的時候，我也說過，45條通脈四逆湯，就是在四逆湯的基礎上，把干姜的1.5兩變成了3兩，他在括號里又進行了說明，強人可以增加到4兩，在講四逆湯的時候說，強人可以用到干姜3兩，就等于通脈四逆湯的量上，對強人把干姜的量增加，要說在使用通脈四逆湯，這種陰陽之氣不相順接的，真寒假熱、陰盛格陽證，還可以對強人增加干姜到4兩，這個說的都是因體質，因病證進行方的加減，很有意義的。［臨床應用］，作為通脈四逆湯，你也不要拘泥于這個條文，非得等著病人下利，還得伴有手足厥逆，或者是有汗什么的，這一定得說，要是汗出不止，脈微欲絕的情況，四逆湯，通脈四逆湯，都應該首先想到的，再有就是氣陰虧虛證，氣陰兩傷的話，為了斂汗，你可以用人參，大補元氣，又能夠生津，龍骨、牡蠣，重鎮(zhèn)潛納，攝納，還有五味子，專門能夠酸斂止汗，所以，生脈散說針對氣陰兩虛，為人參、麥冬、五味子，現(xiàn)在咱們要解決的是下利清谷，同時伴有汗出、四肢厥逆，外邊假熱，里邊真寒，所以，重點解決真寒問題，麥冬畢竟是寒涼之品，你就用人參、龍骨、牡蠣、五味子，加強止汗就行，這是對于汗出過多不止，脈微欲絕者，就這么加減，下利不止的，昨天我說過，黃土湯，你沒有灶心土了，拿赤石脂代，赤石脂重用，再就是一會我們要講的，下一個叫氣利，什么方？這字要查字典，標準音是“訶［he］梨散”，訶梨勒，咱們處方上都寫成訶子，就是這個藥，赤石脂配煨訶子，這就是取它收澀作用，止痢，如果水腫的話，尿少，你就是加利尿藥，象茯苓、澤瀉，包括為了通陽化氣行水，加桂枝這樣的，選用苓桂這樣的配伍，是張仲景的特色，就象“藥對”一樣加進你的底方中，很有針對性的，這是關于通脈四逆湯，對于寒厥下利，這個下利是寒厥，是真寒假熱，所以，里寒外熱，汗出而厥，四肢逆冷，四肢厥逆的情況，假熱是身微熱，汗出，面色象熱象的樣子，象化妝的那種情況，實際上是個假熱，真寒在里，因此，得用通脈四逆湯解決。
　　“氣利，訶梨勒散主之。”（）
　　47條訶梨勒散，是10枚訶黎勒，用煨法，原來煨法就是拿濕紙包起來，或者是拿濕面糊上，擱火上烤，起一種去油的作用，和抵制它的副作用，是這樣，在服用上，散劑，用粥飲和，“粥飲和”，這個［詞解］就是說，米粥湯飲調和，就象用米湯一樣，就是米湯，作熟的稀米湯，這也是為了保護胃氣，頓服，這對于下利泄瀉不止的，特別是氣利證，講的是下利滑脫，大便隨矢氣而出，具體治法，實際上，對于久虛，大便失禁、滑脫的情況，這屬于溫澀固脫法，前面告訴你是利小便法，現(xiàn)在解決不了，怎么辦呢？固脫，實際臨床上，如果固脫的話，特別是久咳、久利，還有一些久瀉，有的時候訶子配米殼（罌粟殼），效果非常好，當然，米殼，你只能是“急則治標”的用法，每天用二次，如果癥狀減輕，二次改用一次，好了，真是勿更服，不能再用，以免形成藥癮，這個大家不得不知，為了固脫，為了救標，訶子配火殼，米殼你要用的少，就是5克，重的10克，有的醫(yī)生，他就是為了求臨床療效，一開就15克以上，那個害人的，對病人得負責任。少量，因為你還有訶子在里，收澀固脫的作用比較明顯了，就可以了，這是講下利，一個是屬于“急開支河”的辦法，利小便，實大便，這教給你，要是實在不行的話，固脫收澀止痢。
　　37“下利三部脈皆平，按之心下堅者，急下之，宜大承氣揚。”（三類）
　　38“下利，脈遲而滑者，實也，利去欲止，急下之，宜大承氣湯。”（三類）
　　39“下利，脈反滑者，當有所去，下乃愈，宜大承氣湯。”（三類）
　　現(xiàn)在講食積下利，這是脈象的問題，我不想來具體講條文，37、38、39三條挨著，要說食積下利，這下利是食積造成的，那一定得用什么法呢？就是《傷寒論·陽明病》篇里面的，承氣湯法，這個條文，下利是肯定的，他用脈象來論述，也不過是來說明，是實邪積滯阻于腸道所致，拿什么作標志呢？第37條（三類）講，“按之心下堅者，急下之”，有形之邪，宿食、燥屎阻于腸道了，心下堅，所以，心下堅，位置偏高，也得用大承氣湯，因為是食積，按照胃腸道的“六腑以通為用”，急下之，這是把大承氣湯的急下，通腑、瀉熱、導下積滯的作用，說得非常明確，而且不要猶豫，就是這個意思。38（三類）又講的，“實也，利未欲止”，下利仍然沒有解決，只要是實積在內，“急下之”，還是大承氣湯。39條（三類）又說，“當有所去，下乃愈”，就是說食積沒有下盡，仍然還有欲去之象，這個地方，你也得通過下法最后解決，所以，這必須指它未盡之邪氣，還是邪實的一面，仍然給它以出路，導下，這是“通因通用”，你別看下利的表象，因為實邪積滯在里，不管是偏于心下堅，還是阻于腸道，哪怕他有余邪未盡，也一定要“急下之”，這是“通因通用”法的應用，這等于教給我們，“必伏其所主，先其所因”，就因為他屬于食積的下利，所以，下法必用，而且是急下，不要猶豫，當然，這也是中病即止，不能說一下、再下，因為它畢竟是下利，容易轉虛啊，容易傷正，所以，這一定要確定在，因為《傷寒論·陽明病》篇，陽明熱結大便不通的問題說得很清楚，我這里就不再贅述了，在臨床上，大承氣湯在腹?jié)M病里面，我曾聯(lián)系臨床實際急腹癥的范圍，說得很詳細了，因此在這里面不重復，包括大承氣湯，或者復方大承氣湯所治的急腹癥，不全梗阻，腸梗阻，或者是梗阻性的一系列急證等等，不說了，所以，他承氣湯也好，或者說為代表的承氣法，是一類重要而有效的方劑。
　　40條：“下利已差，至其年月日時復發(fā)者，以病不盡故也，當下之，宜大承氣湯。”（三類）
　　對承氣法，還是強調下利復發(fā)之余邪未盡，這就象咱們講，“舌黃未下，下之黃自去”，舌黃是標志之一，但是，要進行鑒別，是什么樣的黃苔，是可下之證，還是下得不當，這是在第十篇已經講過的問題，他再一次重復，所以，《補正》，唐容川曾經說過，說痢證有去年瀉痢，今年復發(fā)者，都是濕熱未盡，而來年長夏感濕熱之邪，內外合邪又復發(fā)，對這樣的休息痢怎么辦？我等到講桃花湯的時候，再給大家介紹，這就是說，反反復復，好好壞壞這樣的下痢，應該引起重視了。
　　下面說41條：“下利譫語者，有燥屎也，小承氣湯主之。”（二類）
　　仍然屬于“通因通用”法的運用，小承氣湯，一般我們認為，是輕下熱結的方子，我覺得，學《傷寒論》，它講的熱結旁流的情況，也得用承氣法，我為什么想到這呢？就是下利譫語有燥屎，用小承氣湯，我曾經怎么用的呢？不是譫語，但是，出現(xiàn)的是熱結旁流。
　　現(xiàn)在，我想大概都遇不到這樣的，小病例了，是我在延壽縣基層工作的時候，那是70年代初，也許是1969年左右，就那個時候，是夏季，來了一個小男孩，是爸爸領著，非常著急，從公社醫(yī)院來，那小孩是9歲，我現(xiàn)在都能夠起到他那個樣子，就是給你的感覺，面黃肌瘦，肚大脖細，出現(xiàn)一個什么情況呢？整個夏季，瓜熟的時候，他跑到香瓜地里，一個勁的吃，不吃飯，也不喝水，就吃香瓜，吃到什么程度來找咱們呢？整個肛門括約肌是松弛、張開的，完全被香瓜籽塞住了，糞水順著瓜籽縫往下淌，肚子大的，就是站不住，坐不穩(wěn)，西醫(yī)說拿棍，或者找個什么東西給他硬鐓，鐓不動，手術呢，肯定不是手術指征，然后就是說，“你中醫(yī)大夫給他蕩一蕩，還是湯一湯啊”，我一想，我也沒有看過這么嚴重的，你說這瓜子全塞住，而且真是惡臭味，我看到他那個糞水往下淌，突然想起，“熱結旁流”是不是就這樣子？小孩挺小的，才9歲，一付小承氣汽，喝下去瓜子便下來了，對熱結旁流，我現(xiàn)在深深的記住了，不僅對原文的理解，而且就承氣法，我沒用大承氣湯，用的就是小承氣湯，我想這個小孩這么小，就開1付先試試看，結果真就得效，現(xiàn)在想起來，都幾十年過去了，我覺得，對原文的理解，張仲景講的真都是事實，真是你若是辨證對上了，“其效如神”，盡管我們現(xiàn)在可能見不到，這樣的病人了，但是，你對整個承氣法的理解，為什么對于急證，對感染性的疾患，它也有療效，很值得研究。

下面我講的第三類，就是下利膿血的這一類癥證，42條，42條叫做：

　　“下利便膿血者，桃花湯主之。”（二類）
　　下利便膿血，那就屬于痢疾病范疇了，但是在《傷寒論》里面，它是屬于少陰病下利便膿血者，用桃花湯，原文一樣，多出了一個少陰病，我覺得《傷寒論》說少陰病見膿血，更有指導意義，這個方為什么叫桃花湯？因為赤石脂的顏色是什么色啊？（經火煅水飛的）紅面面（散劑），沒有朱砂那個顏色，朱砂也有偏紅的偏深的兩種顏色，這個發(fā)暗，桃花湯的赤石脂一斤，在備課當中，我也感覺到張仲景真是非常的精明！精明在哪��？你看看，一斤的赤石脂，這量可夠大的了，然后，他分別說的，一斤剉了，它變成細面了，一半把它篩成極細的末，然后干姜一兩，粳米一升，煎煮法上，請同學們注意，“上三味，以水七升，煮米令熟”，就這三味，包括赤石脂，干姜、粳米在一起，用七升的水煮，煮到粳米爛了的時候，然后，去渣滓，溫服七合，七合，這里已經有赤石的量了，你再怎么樣啊？篩的細末，用它一次方寸匕，日三服，湯劑同時，再加上這個末，這就要充分發(fā)揮，赤石脂的固澀、止瀉、止利的作用，所以教給我，昨天講的黃土湯如果用赤石脂，為了加強止血作用，我還說可以配三七化瘀，我曾經遇過好幾次，就是藥局如果有老藥工在的時候，他要問你，說單包，你要末，我就給你篩細，你不要末，水煎，我就研成粗末給你了，我說：“水煎”，現(xiàn)在我覺得，如果咱們說赤石脂在那方里，療效不顯著的時候，咱就采取這法，水煎一部分，再細末沖服，比我現(xiàn)在使用的這種方法，能提高療效，回去咱們都試一試，好嗎？這等于這個方，在煎服法上給予的啟示，使我對黃土湯用法的理解，又進了一層，因此，我現(xiàn)在也回想，這個方的組成是赤石脂配干姜，因此，黃土湯里面可以，不用炮附子，用干姜代，我昨天說是陳修園說起這個問題，這不等于是從桃花湯得到的啟發(fā)嗎？是張仲景教的招，你若覺得炮附子太熱了，用不著，可以用干姜，這個方子不就是赤石脂配干姜嗎？所以，這一定是對待虛寒下利，滑脫不禁的，對虛寒下利，黃土湯也是，因為脾虛寒不能固攝，所以失血，現(xiàn)在講的是大便失禁，下利，仍然屬于因為性質相同，病機相同，虛寒下利，滑脫不禁了，我覺得這個方子，剛才我提到了休息痢的問題，休息痢的治療，也是我在醫(yī)院里面看到的，就是用桃花湯和吳茱萸湯加起來，吳茱萸湯也是溫補，這里面有干姜，休息痢因為它總是反反復復，那也證明他（病人）脾、腎的情況，因此，這有吳茱萸湯，從肝寒犯胃，又考慮脾胃虛寒，包括對大腸失約，有治療意義，再是呢，我覺得，應該用我剛才提到的米殼、訶子，甚至為了祛濕燥濕以健脾，蒼術、白術加進去治本，更有意義，還有就是，因為下利赤白的話，是膿血便，為了加強止血，可以加艾葉炭，這就是由桃花湯合吳茱萸湯，再加上米殼、訶子、蒼術、白術，還有艾葉炭，這個臨床療效比較單一用哪個方，或者是單一的針對虛寒而治，效果都好，這是在［臨床應用］上，我借這個方講，為什么主藥用赤石脂，而且赤石脂是湯、散兩用，這就是強調它澀腸固脫的作用。咱們?yōu)榱酥伪�，特別是對于休息痢，當然得屬于脾腎虛寒，滑脫不禁的，我認為合著吳茱萸湯，再加上治標的訶子、米殼，米殼一定要慎用，量的問題，包括次數(shù)的問題，都要注意。如果脾腎陽虛重，也可以加上附子、肉桂、肉蔻，這樣的藥，腹痛厲害的加芍藥，白芍，還有就是，比方我說加白術、蒼術，若是滑脫日久氣虛了，那人真的虛弱得很厲害，四肢乏力，面黃肌瘦的，吃不進去，沒有力量，你只得用黃芪、人參了，后期的處理，特別是菌痢，細菌性的痢疾后期，尤其是小孩，他病情有反復，那也得用白頭翁湯那樣的，因為濕熱下利，白頭翁湯還是一個主方，代表方劑，咱們下面來看一看43條，
　　“熱利下重者，白頭翁湯主之。”（一類）
　　因為學方劑，大家都記住了這個方，叫做“白頭翁湯秦連柏”，不是黃苓、黃連、黃柏，秦皮，白頭翁配秦皮，專治濕熱痢疾，就因為熱蘊腸腑造成的蒸腐血絡，結果他就便膿血了，那么，壅滯氣機的話，就出現(xiàn)了發(fā)熱，口渴，里急后重，這種下利赤白的膿血便，當然，他在舌質、舌苔上，一定得偏于濕熱，白頭翁湯的功效，就是清熱燥濕，涼血止痢，白頭翁的清熱涼血，現(xiàn)在白頭翁的藥用，不僅僅是治痢疾，婦科的盆腔炎，如果偏于濕熱，特別盆腔炎纏綿不愈，象茵陳蒿也是可以用的，清利濕熱，是涼藥，不能把它理解成，就是退黃疸才能用茵陳蒿，只要屬于濕熱均可，所以，它這個藥是選擇性，第一，從病因病機上，變成濕熱，在病位上，偏于在盆腔范圍里的，這個可以，秦皮，配合白頭翁，一個清，一個澀，清利濕熱，同時，秦皮也有清熱而澀腸止痢的作用，一主一輔，作為黃連、黃柏，就是清熱燥濕了，說清熱燥濕，也有堅陰的作用，不要總考慮苦寒就傷脾胃，苦寒還有堅陰的作用，有厚腸胃的作用，象黃連，比方治療胃腸的疾病，黃連5克，實際是健胃的作用，因此，你從白頭翁湯里用黃連、黃柏，不僅要考慮它苦寒清熱燥濕的作用，還要認識到它具有厚腸胃的作用。
　　在這里，我還想舉一個小病例，是今年春天看到的，我覺得，也等于給大家一個啟發(fā)，就對仲景方子的理解，葛根芩連湯是不是張仲景的方，《傷寒論》里的，我說的這個小病人，是個18個月的小幼兒，父母在國外，由姥姥和姥爺帶，一對退休干部，伺候這個小孩責任重大，所以備加保護，這小孩就不經風霜，吃的不是不合適了，就是容易感冒，在到我這里來之前，曾經在兒童醫(yī)院住院治療，因發(fā)熱，大便不好，就是瀉，當時，也有大便里見血，懷疑是痢疾，治療的情況，咱們不說了，那是一個星期天的早晨，正好我出診，姥姥拿著小孩的糞便來化驗，說：“我實在是抱不動這個孩子，另外，心里太急了，您能不能根據(jù)這個糞便情況，給孩子開方？”咱一看，糞便中鮮血滿視野，便很少，白色粘液，量很大，急檢時用了好幾種檢驗方法，結果證明血是滿視野的，另外，雜菌很多，建議臨床可以按“痢疾”，進行治療。小孩沒來，你說我按痢疾治療，用白頭翁湯，還是什么湯�。课椰F(xiàn)在首先問她，“這小孩哭鬧不哭鬧？”“不哭鬧”，我說：“吃飯怎么樣？”，她說：“該吃還吃，吃得少，也可以說飲食上影響不是很大，不哭鬧，該玩的時候玩，該吃的時候吃”，“發(fā)燒不發(fā)燒？”“發(fā)燒，低熱，不是很高，38°C左右”，小孩要發(fā)燒，38°C左右，已經說明問題了，我說：“怎么引起的？”，她說：“從兒童醫(yī)院回來的時候挺好，但是，他就愿意吃柿子”，春天的時候，在黑龍江天氣寒冷的地方，她（姥姥）多買回來一些，放在冰箱里保存，所以，小孩一著急，非要吃的時候，姥姥著急了，拿出來，可能洗干凈了，馬上就給吃，可見，生冷食物是一個誘發(fā)因素，可能原來沒有完全好，用涼杮子又誘發(fā)，復發(fā)了，所以，1.我感覺，這小孩不哭鬧，他是不是脾胃虛寒，2.他一定要冷食，愿意吃杮子，涼的也不怕，能吃進去，證明他有濕熱，所以，我用什么方呢？第一方，黃土湯（去炮附子，是赤石脂配干姜，桃花散之意），取它什么作用呢？就是針對虛寒來溫補脾胃，固攝一下，考慮有濕熱未盡，葛根芩連湯加進去，和剛才咱們講的這個意思，你看有沒有吻合啊？用這兩個方的同時，我有點不放心，我說就開2付，因為是禮拜天上午出診，禮拜二上午還可以見到他，我說就開2付，電話我告訴她了，“你有什么情況，隨時和我取得聯(lián)系，如果粘液和血要少的話，這個小孩就可以，用湯劑加我們醫(yī)院的，扶脾止瀉散，我們兒科有專門的成藥，就是去治本，扶脾止瀉。第二天的早晨來電話了，她（姥姥）說還那樣，就是說這方不好使，我說：“你給孩子吃了多少��？”，她說：“昨天中午吃一頓，你不是讓我給他頻服嗎？那我就是在他晚上睡覺前，共喝了兩次”，就等于這1付藥喝了半付，或者說喝了2／3，這還沒有喝第3遍，這1付藥還沒吃完呢，她說還那樣，我說：“不行”，你必須把2付藥吃完了，你再告訴我”，我說：“那小孩還發(fā)不發(fā)燒了？”，“不發(fā)燒，今天試體溫不發(fā)燒了”，咱方里沒有退燒的藥，你說葛根芩連湯是升陽止瀉的作用，有芩、連里面，剛才我講了，即要清熱燥濕，也有一種厚腸胃的作用。我特別記住了，我開的黃土湯，是用的赤石脂，當時我開這方的時候，我還猶豫，這量到底要給他多少呢？湯劑還是散劑呢？湯劑吧！10克，不是很多的，我怕他要是粘液的血不排盡，硬收澀倒壞事，所以，有黃苓、黃連，等于我這個方，也是寒溫并用，止血藥我用的茅根，因為我沒看到小孩，我就是基本法則“寒溫并用”，既顧其脾胃的虛寒，又考慮了類似的生冷飲食，是不是有濕熱未盡，結果禮拜二的早晨，這不就趕上我出診了嗎？她（電話里）說：“我們不用去了，這小孩什么都好了，也不發(fā)燒了，大便也正常了，另外，也愿意吃東西了”，我馬上囑咐她，還要給孩子吃，我們的扶脾止瀉散，之后，你要飲食控制，不要讓他吃得過飽，因為這個脾胃病，大人都是要吃八分飽比較合理，小孩的病更是要注意。
　　我這些年臨床體會，什么樣的小孩愛感冒呢？捂大勁的，一冷就加衣服，小孩的抗寒能力或者適應能力差，一冷就捂，這小孩保證最愛感冒，體質就越來越差，再一個，就飲食上得把住關，一定得讓他吃八分飽，不要撐著，所以，若是吃傷了脾胃，“飲食自倍，腸胃乃傷”的病，可不是一方、兩方能治過來的，小孩的病比大人的病好治，好治在哪呢？他沒有其它的因素干擾，就是一個呼吸道和胃腸道的疾患，你把握住這兩個，都是“培土生金”法見效，脾胃上，也是一個脾虛，一個胃弱，再不就是胃腸不要有積滯，所以，這都按照張仲景的這一篇，給你的啟發(fā)，我覺得，這方，葛根芩連湯是《傷寒論》的，黃土湯是十六篇里的，以及本篇桃花湯給你的啟發(fā)，我是說張仲景的方，你用活了，辨證對了，這個療效確實是立竿見影，下利的部分講到這。
　　“下利后，更煩，按之心下濡者，為虛煩也，梔子豉湯主之。”（）
　　最后是梔子豉湯，又是《傷寒論》的方，為什么在這里出現(xiàn)？下利虛煩，44條，在《傷寒論·太陽病》篇里面，是變熱證，下利后為什么更煩，本來就煩，怎么更煩，對于這個，應該說濕熱造成的下利，他（病人）應當有心煩，但下利以后，濕邪祛了，為什么還煩？濕邪如果能夠祛盡，他心煩也就止了�，F(xiàn)在沒有祛盡，因此，心煩加重，這就是說，他比當初的那種心煩厲害了，叫更煩，所以，對于余邪停留在心膈，擾及心神，用梔子豉湯，除煩清熱，梔子，清三焦之火熱從小便而出，14枚的梔子，香豆豉，而且他特別提到了用綿裹的問題，現(xiàn)在咱們有好多藥，包括我剛才講旋覆代赭湯，旋覆花要包煎，這都是張仲景的，有具體的要求，的確是這樣的，這在煎服法上都有具體要求的，象剛才我說的那個小孩，最后在藥里面，我給他加了焦神曲，沒有用焦三仙，焦神曲為了幫助他消化，加焦神曲的時候，我曾經囑咐姥姥，一定要她勤攪拌，要不然一沾到鍋底，這藥就糊了，就不好用了。
　　整個十七篇，47條原文，我按照嘔吐、噦、下利三個部分，給大家分別講了一些主要的方證，下面，我們來把第十七篇，作一下全篇小結：

小結

　　嘔吐噦下利病脈證治第十七
　　┌概　　念：指飲食、痰涎等物，自胃中上涌，從口而出的一類疾病
　　│成因與脈證┬飲邪致嘔──“此屬飲家”飲停在心下，飲阻氣逆，胃失和降
　　│　　　　　│　　　　　　發(fā)生的嘔吐。（02）
　　│　　　　　│虛寒胃反──“脈乃數(shù)，數(shù)為客熱”“脈弦者，虛也”即胃中虛
　　嘔│　　　　　│　　　　　　不能腐熟水谷，反逆而出，癥見朝食暮吐，
　　│　　　　　└　　　　　　暮食朝吐（03、04、05）
　　│辨證施治┬虛寒嘔吐┬虛寒胃反──大半夏湯──補脾和胃，降逆止嘔（16）
　　│　　　　│　　　　│肝胃虛寒──吳茱萸湯──散寒降逆，溫中補虛（08、09）
　　│　　　　│　　　　└陰盛格陽──四逆湯──溫陽救逆（14）
　　吐│　　　　│濕熱嘔吐┬胃腸濕熱──大黃甘草湯──瀉熱去實（17）
　　│　　　　│　　　　│熱郁少陽──小柴胡湯──疏解清熱，和胃降逆（15）
　　│　　　　│　　　　└熱利兼嘔──黃芩加半夏干姜湯──清熱止利，和胃降逆（11）
　　│　　　　│寒熱錯雜──小半夏瀉心湯──開結除痞，和胃降逆（10）
　　│　　　　│飲邪嘔吐┬寒飲嘔吐──小半夏湯──散寒化飲，和胃降逆止嘔（12）
　　│　　　　│　　　　│寒邪內盛──半夏干姜散──溫中散寒，降逆止嘔（20）
　　│　　　　│　　　　│寒飲搏結胸胃──生姜半夏湯──辛散寒飲，開結降逆（21）
　　│　　　　│　　　　│嘔后調理──豬苓散──健脾利水（13）
　　│　　　　│　　　　└飲阻氣逆，嘔渴并見──茯苓澤瀉湯──通陽化飲，健脾和胃（18）
　　│　　　　└吐后痰飲──文蛤湯──發(fā)散祛邪，清熱解渴（19）──（爭議）
　　│治療禁忌┬因癰膿而致嘔，不可治嘔（01）
　　│　　　　└治吐當因勢利導，即“欲吐者，不可下之”（06）
　　└胃反預后──脈緊而弦，其病難治
　　┌概　　念：指噦逆，是胃氣上逆的之征
　　噦│噦實證治則：視其前后，知何部不利，利之即愈（07）
　　│辨證施治┬胃寒氣滯──橘皮湯──通陽和胃，散寒止噦（22）
　　└　　　　└胃虛有熱──橘皮竹茹湯──補虛清熱，和胃降逆（23）
　　┌概　　念：包括泄瀉和痢疾
　　│病　　機：脾胃運化失職，傳導失司
　　│下利氣治法：當利其小便（31）
　　下│辨證施治┬下利屬實┬大承氣湯──攻下里實，通腑泄熱（37─40）
　　│　　　　│　　　　└小承氣湯──攻下熱結（41）
　　│　　　　│熱　　利──白頭翁湯──清熱燥濕，涼血止利（43）
　　│　　　　│下利虛煩──梔子豉湯──清其邪熱，解郁除煩（44）
　　利│　　　　│虛寒下利┬兼表證┬先用四逆湯──溫里┐先溫其里（14）
　　│　　　　│　　　　│　　　└后用桂枝湯──解表┘乃攻救表
　　│　　　　│　　　　└便膿血──用桃花湯──溫中澀腸以固脫（42）
　　│　　　　│虛寒性腸滑氣利──訶梨勒散──澀腸固脫止�。�47）
　　│　　　　│寒厥下利，陰盛格陽──通脈四逆湯──回陽救逆（45）
　　└　　　　└下利肺癰──紫參湯──清熱緩急止痛（46）──（爭議）
　　首先來看嘔吐的概念，是指飲食、痰涎等物，自胃中上涌，從口而出的一類疾病。我曾經給大家又說了，什么叫嘔，有聲有物謂之嘔，有物無聲謂之吐，所以，現(xiàn)在我給大家總結了，嘔吐的概念。成因和脈證，從第2條說起，飲邪致嘔，是和《痰飲》篇的一個重復，“此屬飲家”，飲停在心下，飲阻氣逆，胃失和降發(fā)生的嘔吐。關于方證，后面有體現(xiàn)，現(xiàn)在說的是成因，由于飲停在胃和胃腸，此屬飲家。虛寒胃反，是我們本篇里面重點給大家交代的，因為它涉及的條文，3條、4條、5條，涉及到的方證是16條，所以，虛寒胃反的概念要搞清，在病因病機上，引了它原文講的，“脈乃數(shù)，數(shù)為客熱”，這是一個假熱，“脈弦者，虛也”，那也就是說，病因、病機落實在中陽的不足，胃陽的衰微，所以說叫做“胃中虛”，表現(xiàn)為不能腐熟水谷。不能腐熟水谷，反逆而出，因此，臨床表現(xiàn)的主癥，為“朝食暮吐，暮食朝吐”，這樣的一個特征，叫做“胃反”。
　　在辨證施治里面，虛寒嘔吐，首先我們學習了第16條，關于虛寒胃反的正治法，代表方劑大半夏湯，大半夏湯的組成，我今天特別說了，它是以一些甘、溫的藥物組成，為了治其本，解決胃虛的問題，大半夏湯具有補脾和胃，降逆止嘔的作用，之后，又復習了《傷寒論》里面，有關吳茱萸湯，肝胃虛寒，涉及到《傷寒論》里面，陽明的食谷欲嘔，少陰的下利，包括厥逆，煩躁欲死，現(xiàn)在又涉及到了厥陰肝的頭痛，巔頂痛，是“干嘔，吐涎沫，頭痛者”，現(xiàn)在又說，它這個嘔吐同時伴有腹?jié)M，也是用吳茱萸湯，吳茱萸湯的用法，是散寒降逆，溫中補虛，看到脾胃的虛寒，肝寒犯逆，我給大家聯(lián)系了第十篇，有關虛寒性腹?jié)M、虛寒性寒疝的，病因病機，指下虛上泛，所以，此虛是“從下而上也”，“當與溫藥服之”，溫藥里面，溫補靠誰溫補？吳茱萸湯。再一個，講到第14條的四逆湯證，陰盛格陽證，這個嘔吐，取它溫陽救逆的作用，那么，四逆湯里面，哪個是止嘔吐的藥呢？不去止嘔，而去溫陽救逆，嘔也就自然而止了，所以，四逆湯的“方后注”里面，也是說，強人也可以把它干姜倍增，變成通脈四逆湯，也可以用的，所以陰盛格陽的情況，溫陽救逆治其本，還要根據(jù)體質不同，四逆湯和通脈四逆湯的使用。第17條，濕熱嘔吐，屬于胃腸濕熱，用大黃甘草湯，就是這兩個藥組成的，4：1的比例，取其瀉熱去實之功，就是證在于胃熱，因此，要瀉其胃熱是治其本，而不為所說的治療禁忌上，“欲吐者，不可下之”，這是因勢利導法，病勢有向上的話，你不能逆其治，要“其高者，因而虛之”，而大黃甘草湯要采取下法，是針對實熱嘔吐，實熱停在胃腸，所以，這是一個病因療法，那個是“因勢利導”療法，要進行鑒別，不是矛盾的，我在這里面還舉了一個病例。第15條的小柴胡湯證，這講的是熱郁少陽，嘔吐、腹痛這個情況，我覺得，疏解清熱的作用，主要是要解決它偏于少陽的一種發(fā)熱，和解少陽的意思，所以，疏解清熱，和胃降逆，治其實熱嘔吐。第11條，是熱利兼干嘔的，用黃芩加半夏干姜湯，取它的清熱止利，和胃降逆的作用，這是講黃芩湯治熱利，兼干嘔怎么辦呢？再加上半夏、生姜的止嘔作用，所以，這個方的針對性也很強，也等于教給你方的加減。第10條，就是寒熱錯雜的，半夏瀉心湯證，因為在瀉心湯這個方面，辛開苦瀉的用意上，我們已經講過了，因此，半夏瀉心湯，針對的是怎么個寒熱錯雜呢，即有上的嘔，下的利，中的是心下痞，結果不去著眼于嘔和利的問題，去解決心下痞，治在中焦，解決脾胃的升降問題，開結除痞，和胃降逆，所以，嘔、利隨之而解。第12條，是有關飲邪嘔吐的寒飲嘔吐，就是我們剛才講到的這個，在《痰飲》篇里出的方子，是小半夏湯，小半夏加茯苓湯，這重說寒飲嘔吐，小半夏湯，散寒化飲，和胃降逆止嘔。20條，寒邪內盛，用半夏干姜散，是散劑，取干姜的“守而不走”，溫中散寒，降逆止嘔之效。21條，寒飲搏結于胸胃，這就是從飲邪停留在中焦，是轉甚，現(xiàn)在說病位擴展到中、上二焦，胸胃的部位，病人表現(xiàn)的是，“似喘不喘，似噦不噦，似嘔不嘔，徹心中憒憒然無奈者”，那真是難受，煩亂，用生姜半夏湯，辛散寒飲，開結降逆，仍然是用生姜“走而不守”，來解決飲邪阻遏的結果，陽氣不展出現(xiàn)的煩亂，所以，從飲邪入手，這三張方子，請本科同學注意，都是由生姜、半夏，或者是干姜、半夏，或者是生姜汁配半夏組成，兩味藥，就是在用生姜，還是干姜，還是生姜汁的變化，量的比例的變化，治法上，都是針對寒邪寒飲引起的嘔吐，但是，所發(fā)揮的作用不一樣了，我那個表格，從病機，主治癥，包括方劑量、用法上的具體要求不同，已經給大家分析了，請大家把這個記住，學這個，不是要死記硬背，而是要學他（仲景）在方劑學上，配伍與加減的原則性和靈活性，所以，經方，不是靠死記硬背的，是要靠理法方藥全備的思維過程，去指導你的臨床實踐。嘔后的調理，這是13條，是屬于嘔證沒有盡除，調理也說明他仍然有飲邪，豬苓散，健脾利水，還是治其本，解決脾運水濕的功能，飲阻氣逆，嘔、渴并見的茯苓澤瀉湯，我在講解的過程中，拿茯苓澤瀉湯和五苓散進行了鑒別，是五苓散去掉了豬苓，加上甘草和生姜，現(xiàn)在再教給一個辦法記憶，就是茯苓甘草湯和澤瀉湯合方，恰是本方，所以，茯苓甘草湯也是治飲在中焦，阻滯氣機造成的嘔渴癥。澤瀉湯，我們講是“其人苦冒眩”，也是由于飲邪阻遏的結果，清陽不升，上病下取，所以，兩方組合，也有利于祛除飲邪，飲阻氣逆出現(xiàn)的嘔渴并見，這個嘔渴并見，我給大家分析了，這是由于飲邪導致的嘔，又渴欲飲水，這樣一個惡性循環(huán)的嘔渴并見，要從飲邪上化除，因此，是通陽化飲，五苓散，原方義的功效保留，加上生姜和甘草，健脾和胃，這是第18條。我把這個方子和誰進行了比較��？16條，它所說的“胃反”，不是我們所說的虛寒胃反，而是一種反復嘔吐不止，由于飲邪所致，因此，要通陽化飲，健脾和胃。吐后痰飲的文蛤湯，發(fā)散祛邪，清熱解渴，自學。
　　治療禁忌，第1條，它既是治療原則，也是治療禁忌，就是說因癰膿而致嘔，“不可治嘔，膿盡自愈”，這說的是癰膿，你說食物中毒出現(xiàn)的嘔吐，你能去止嘔嗎？不能，所以，不應該局限在，就是說非得是胃生癰膿，包括其它飲食不當，或者是食物中毒，也是同樣的，不可去止嘔，而應該針對病因，“因勢利導”法剛才已經說過了，我在第5條已經講過了，為什么“脈緊而弦，其病難治”，就是因為上燥而脾陰虧乏，所以，他這在甘溫補陽，還是滋陰，有這個麻煩。
　　噦，只有三條原文，所以概念上呢，我說“噦逆”是胃氣上逆的指征。在噦的實證治則上，一定本著，“視其前后，知何部不利，利之即愈”，看小便不利，利小便，大便不暢、不通，通大便，辨證施治上，胃寒氣滯證，用橘皮湯通陽和胃，散寒止噦，橘皮湯，就是橘枳姜湯去掉了枳實，因此，是陳皮和姜的配伍，具備通陽和胃，散寒止噦的作用。23條，胃虛有熱證，用橘皮竹茹湯，應該和旋覆代赭湯聯(lián)合起來進行鑒別，對于噦證是常用有效方劑，一定要記住，它這是橘皮竹茹，那個是旋覆代赭石，都加上參、姜、草、棗，補虛清熱，和胃降逆，這是23條。
　　下利的概念，我說包括泄瀉和痢疾，這我都給大家分別介紹了，什么叫“泄”？什么叫“瀉”？痢疾，這是下利包括的，病機，是屬于脾胃運化失職，傳導失司。下利氣，什么叫“下利氣”？是下利的同時，伴隨著矢氣，“當利其小便”，讓大家回憶了關于第二篇里面講的，內外合病的情況下，里濕重于外濕，“小便不利，大便反快，但當利其小便”，李東垣總結，“治濕不利小便，非其治也”，就是這個意思。辨證施治里面，下利屬實，大承氣湯也好，小承氣湯也好，從37條一直說到41條，“通因通用”法，就是《內經》所說的，“必伏其所主，先其所因”，那么，熱利白頭翁湯，這是名方，《傷寒論》也強調，方劑也是學，為了幫助記憶，方歌叫“白頭翁湯秦連柏”，那個“秦”是秦皮，白頭翁配秦皮主、輔作用，黃連、黃柏清熱燥濕，涼血止利。下利虛煩證，用梔子豉湯，這也是名方，一定是清其邪熱，解郁除煩，梔子14枚加豆豉，豆豉給它裹起來。虛寒下利兼表證，出現(xiàn)表里同病，是“急當救里，后乃救表”的，治療原則指導下的具體治法，提出來當先救里，用四逆湯溫里，后乃救表用桂枝湯。實際上，有的時候，四逆湯用后，里氣充實了，正氣來復了，表證隨之而解，有時候，不用桂枝湯，后期調理就行了，不用桂枝湯也行�，F(xiàn)在，一定是說一種特殊情況下的，當先救里，下利清谷不止，這講的是下利，腹?jié)M這樣的情況，所以，先溫其里，后乃攻其表，是對表里同病，急者先治的原則的具體體現(xiàn)，咱們講那個條文的時候，已經說過，正常應該當先解表，現(xiàn)在講的是變方里的當先救里，還一個，可以表里同治。便膿血，用桃花湯，溫中澀腸以固脫，為什么叫“桃花湯”啊？［臨床應用］我已經舉個病例說過了。虛寒性的腸滑氣利，用訶梨勒散，就是訶子單用的，取它澀腸固脫止痢的作用，治療久瀉久痢，滑脫不止的，寒厥下利，陰盛格陽證，用通脈四逆湯回陽救逆，而且，作為干姜，已經增加到3兩了，對于強人可以增加到4兩，這都是張仲景在用藥上的變通。下利的肺痛，有的說是下利兼有肺癰，用紫參湯，到底是紫參，還是什么藥？請大家注意，這條是有爭議的，我沒有講，但是，紫參是什么藥？我在澤漆湯里面，給大家介紹了紫參，具有清熱解毒，也有瀉水的作用，所以，這個放下，自學，有待于將來研究，謝謝。