第26講

第26講 第五篇：中風(fēng)鑒別診斷 小結(jié)

　　昨天講了關(guān)于中風(fēng)的兩個條文，我是按照原文的本義，給大家作了一個介紹，后來因為時間的關(guān)系，我跟大家一起復(fù)習(xí)了，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》對中風(fēng)的認(rèn)識，就是后世，關(guān)于中風(fēng)病因，各個朝代它怎么從正虛風(fēng)中，直到認(rèn)識到現(xiàn)在的這個病因，比方說象以張錫純?yōu)榇�表的，考慮到是氣血上沖，直接犯腦，就是病位上認(rèn)識到在腦了，還有就是，象王清任的補(bǔ)陽還五湯，他認(rèn)為病因是氣虛血瘀，用了益氣活血的方藥，臨床治療有效。
　　我現(xiàn)在結(jié)合原文，再進(jìn)一步說一下，你比方說，關(guān)于中風(fēng)的分型問題，邪在于絡(luò)，肌膚不仁，指的是麻木不仁，那么，麻木不仁的這個現(xiàn)象，也叫做“小中風(fēng)”，或者是叫中風(fēng)先兆，需要注意臨床鑒別。比方說，最常見的動脈硬化性的麻木，都是患動脈硬化的患者，現(xiàn)在說中、老年人，不完全是在老年人、老年病上，現(xiàn)在大有年齡提前的問題，特點，就是一側(cè)上肢或者下肢，就是我們講的“但臂不遂”，或者指尖、指端、舌尖的麻木，一般持續(xù)幾小時或者數(shù)天，象我在《緒言》里，還給大家講過一個惡性腫瘤的病例，他首先出現(xiàn)的不是麻木，而是“即重不勝”，先前可能是數(shù)小時，或者是幾天，數(shù)天之內(nèi)，他有一個先兆的表現(xiàn)，動脈硬化病，就是我們最常見的，它會發(fā)展成“即重不勝”，從麻木不仁到“重不勝”，甚至于直接“中臟腑”了，這是第一，最常見的。
　　第二，麻木不仁，我覺得，中毒或者營養(yǎng)缺乏，也會出現(xiàn)肢體的麻木。比方說，中毒，包括剛才我說的，烏頭（烏頭堿）、附子，若中毒的話，也會出現(xiàn)唇舌的麻，或者是肢體、肢端的麻木，如果說有點瞑眩，如果不重的話，那是藥物得效的表現(xiàn)，瞑眩反應(yīng)。但是，麻木，甚至出現(xiàn)呼吸困難，心跳加快，那可真就得用解毒辦法了，我說這個，就是藥源性的致病因素，營養(yǎng)缺乏、不良，我看現(xiàn)在也挺多，有的小孩，特別是女孩子，為了減肥保持體形美，吃得少，逐漸地就形成月經(jīng)周期紊亂，甚至閉經(jīng)，有的閉經(jīng)長達(dá)半年、一年以上，在她而言，不覺得是因為少吃飯怎么著，我認(rèn)為，體形應(yīng)該是健美，主食可以適當(dāng)減少，但營養(yǎng)一定要均衡，如果營養(yǎng)缺乏的話，她也會出現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端的麻木不仁，這和我們講的中風(fēng)先兆是兩回事，這是應(yīng)該注意鑒別的，而且臨床常見的。
　　第三，就是感染引起的神經(jīng)炎性麻木，除了表現(xiàn)為，肢體的麻感覺障礙以外，還有原發(fā)病的特有癥狀，比方，急性、多發(fā)性的神經(jīng)根炎，這種有麻木感的病人，他首先出現(xiàn)的是發(fā)熱，我們學(xué)校就有一位青年醫(yī)生，跟著到俄羅斯去，參加醫(yī)療隊，在那兒他就是，因病毒性感染，可是那時候沒有特效藥，另外，治療上也是費(fèi)用很高，治療稍微延遲了一下，結(jié)果搞得不僅是麻木了，而且下肢行動幾乎就是殘廢了，現(xiàn)在他就是中、西醫(yī)綜合治療，當(dāng)時看到病情控制不了的話，提前回國，采用中、西醫(yī)結(jié)合療法，就不至于這樣了，他長得確實很好，美男子，結(jié)果現(xiàn)在行走的步態(tài)，和原來大不一樣，所以，這一定要引起重視，感染引起的麻木，就是感染性神經(jīng)根炎。
　　還一類，就是壓迫性麻木，我親身體會過，1984年的時候，突然地怎么站不起來了呢？后來，第一感覺，就是腳趾頭，從哪最明顯呢？就是臀部，坐骨神經(jīng)所循行的部位，咱們說，足太陽膀胱經(jīng)的循行部位，一直到腳趾頭，麻得就象過電一樣，這真是風(fēng)馳電掣一樣地疼痛劇烈，不可屈伸，當(dāng)時拍片子，根本看不出來腰椎間盤，有什么變化，從骨頭找病因找不出來，骨科的老專家們告訴我，說“你這是退行性變，勞傷還是外傷？”，我說，“肯定勞傷啦！”，最嚴(yán)重發(fā)作的時候，就干脆不能翻身，也不能動了，就得是按照中醫(yī)的，牽引、推拿按摩進(jìn)行治療，我這個病現(xiàn)在已經(jīng)10多年了，就是保守治療，所以，我非常相信我們中醫(yī)，對于骨節(jié)間的病，治療辦法非常好，和我相應(yīng)的前后得病的一些人，有的人就做手術(shù)了，結(jié)果手術(shù)后，他也離不開腰圍子（護(hù)腰），我認(rèn)為，這個病在護(hù)理上，一定要減少彎腰，應(yīng)該坐硬板凳，躺硬床，這些都得注意，就是護(hù)理要跟上，這個病是神經(jīng)受壓迫來的，所以，脊柱骨質(zhì)增生性的麻木，包括我說，我腰椎間盤突出癥這些問題，都是，包括剛才講的“風(fēng)濕四病”，它以疼痛為主癥，有的影響到神經(jīng)，他也會出現(xiàn)兼有麻木的，這是壓迫性的麻木。
　　還有一點，是植物神經(jīng)功能紊亂的，就是我們，上次講百合病的那種異常感覺，這就是中、青年人，有的比較多發(fā)，這種麻木，它是部位不固定，病情也是時好、時壞，好的時候，什么事也沒有，要說犯病，他形容起來比誰都重，你讓他做一些相應(yīng)的檢查，卻沒有變化。比方我剛才說，早期，你查血常規(guī)，類風(fēng)濕因子，他得有白細(xì)胞升高，伴有發(fā)熱的癥狀，你若查類風(fēng)濕因子，它得有標(biāo)志，這個植物神經(jīng)功能紊亂型的，什么也查不出來，他也有游走性疼痛的表現(xiàn)，但是部位不確定，這就屬于植物神經(jīng)功能紊亂癥，所表現(xiàn)的麻木，剛才我說，脊椎壓迫，大概最常見的是什么呢？就是頸椎病，頸椎病現(xiàn)在也挺常見的，因為生活節(jié)奏加快，勞動強(qiáng)度增強(qiáng)，或者總是伏案工作，使頸椎病更常見，從“肌膚不仁”來說，需要鑒別診斷的就提示這么些，也是咱們中醫(yī)門診里面，最常見的一個問題。
　　還有一個，我想說的就是“中經(jīng)絡(luò)”，中風(fēng)的“中經(jīng)絡(luò)”這部分，象腔隙性腦梗塞這種病人，大概找中醫(yī)的不少，“腔梗”（腔隙性腦梗塞簡稱），發(fā)病率高，是一種常見的腦血管疾病，不象咱們說的，非得是猝然昏倒，他這未經(jīng)昏仆，有的時候可能好好的，就是逐漸、逐漸地，病情進(jìn)展到自己感覺不正常的時候，再去做腦CT，才看出是個“腔梗”，有的是多發(fā)性的，有的就是一點點，初起，比較輕微的，所以，中經(jīng)絡(luò)，我講的是屬于“即重不勝”的，或者是運(yùn)動有點障礙的這種情況，屬于“不遂”的這一類，基本病因，就是持續(xù)性的高血壓、高血脂，微動脈的粥樣硬化，還有就是糖尿病的并發(fā)癥，它必須具備糖尿病的病史。
　　這個，昨天在復(fù)習(xí)，中醫(yī)對中風(fēng)病因的認(rèn)識上，我提到了，關(guān)于“內(nèi)傷積損”的問題，“內(nèi)傷積損”，我覺得要按照我們，這次講的五行生克制化的原理，進(jìn)行臟腑經(jīng)絡(luò)辨證。首先說，為什么發(fā)病年齡提前，咱們從《素問·上古天真論》，能看出來，男子是“五八腎氣衰”，所以現(xiàn)在四十歲以下的人，三十幾歲，三十八、九歲，就有動脈硬化，有的出現(xiàn)中風(fēng)，這就是腎氣衰的根本。若是老年人，就是腎元不足，元氣不足了，作為腎，先虛以后，對肝的功能影響，就是水不涵木，因此，高血壓、高血脂這個問題，有的時候不得考慮，是源于肝陽、肝火，輕者是肝火上炎，重者就是肝陽上亢，所以，水不涵木，是木少滋榮這個情況，對肝木的影響，所以，表現(xiàn)為咱們經(jīng)常看到的癥狀，治法上，就得是滋水涵木，或者是清肝平木這樣的一些治法，作為母子之間的關(guān)系，就會影響到心，所以，這個病位上，若是西醫(yī)，他就盯著心電圖，就去治心，他為什么沒有咱們這個整體觀，或者按照五行生克制化原理來考慮，使療效更好呢？我覺得，“腔梗”的問題，就是最能結(jié)合我們前面講的理論，再結(jié)合咱們對“中經(jīng)絡(luò)”的分析，我現(xiàn)在說，從腎影響到肝木了，肝旺證尤其常見，因此由肝木又影響到心了，是肝火的偏旺。
　　或者說，再有一類，就是心氣大傷，有的時候，有的老年病人，表現(xiàn)為氣陰兩傷，冠心病、糖尿病，為什么氣陰兩虛型多見呢？我覺得，和咱們認(rèn)識有關(guān)。
　　還有一個，就是心氣大傷以后，作為心主血脈的，這個“發(fā)動機(jī)”、“司令部”，出問題了，對脾、對宗氣的影響是最直接的，什么叫“宗氣”？這又是基礎(chǔ)的知識，是以肺呼吸的、自然界的清氣，積于胸中，胸為氣海嘛，氣到這胸中了，必須得和脾胃生化的，精微物質(zhì)、精微之氣聚于胸中，然后脾氣散精，上升于到肺，肺才能敷布。所以，宗氣在胸，為氣海這地方，直接影響到脾，這個“宗氣”實際上聯(lián)系到脾土，宗氣不足，所以它無力推動“宗氣”，上升于腦，就是說，心氣大傷以后，或者是氣陰兩傷的病人，他肯定宗氣不足，宗氣不足，它無力推動，宗氣上升于腦，可能講基礎(chǔ)的時候了解到，腎通于腦，腦為髓海，為元神之府�，F(xiàn)在說，如果宗氣不能上升于腦，腦脈失養(yǎng)，所以，氣虛而血澀，或者氣虛而血瘀，清空失調(diào)，或者說是清空失潤，這就是說，為什么崇尚，益氣活血法，以補(bǔ)陽還五湯為典型的例子？對“腔梗”，可以說也是一個有效的基礎(chǔ)方劑，我覺得，這個疾病的全過程，和五臟之間的關(guān)系，正好和我們昨天所復(fù)習(xí)的，中風(fēng)的病因聯(lián)系起來了，從整體出發(fā)來看待，而不是一段一段的，也不是從某一個歷代醫(yī)家，你說、我說，不知所云，誰說的對？拿不準(zhǔn)。我覺得，按照張仲景，從整體觀念出發(fā)，看到人體內(nèi)部的環(huán)境里面，五臟，臟、腑之間，是相互聯(lián)系、相互制約的，這種從整體觀念出發(fā)，我覺得，用來解釋，“腔梗”的主要病機(jī)，很有道理，給大家參考。
　　再一個就是，我剛才提到的，痰和瘀和誰搏結(jié)的問題，作為“腔梗”，就是風(fēng)、痰、瘀為標(biāo)。剛才說的五臟之間的關(guān)系，是正虛的問題，標(biāo)實，標(biāo)實到哪去了呢？是風(fēng)和痰之間的關(guān)系，這就是從鱉甲煎丸給我的啟發(fā)，開始重視痰、瘀是什么時候，是我講《水氣病》篇的時候，講“血不利則為水”，這個水血互患的立論，我再回想鱉甲煎丸提到的，它之所以形成癥塊，癥瘕痞塊，是因為瘧邪和痰、瘀互結(jié)，現(xiàn)在我來講中風(fēng)的發(fā)病，為什么在治療上，都想到痰、瘀了？實際上，原理即，張仲景的“血不利則為水”，水血互患，也就是痰、瘀相關(guān)了。痰、瘀相關(guān)的理論，從1981年開始，有一位叫董漢良的人，在《中醫(yī)雜志》上，首先提出痰、瘀相關(guān)理論的看法，那篇文章給我的啟發(fā)很大，當(dāng)時我的先生，正好做碩士研究生學(xué)位論文，課題就定為，“痰阻、血瘀，在中風(fēng)發(fā)病與治療中的地位”，答辯的時候，當(dāng)時有些老專家提出疑問，腦出血還要活血化瘀嗎？現(xiàn)在看來，真就是痰濁、血瘀，在中風(fēng)發(fā)病過程中，或者是在整個過程中，不管是發(fā)病，還是治療過程中，的確占有重要地位，現(xiàn)在，溯本求源，我覺得張仲景在理論上，就是一大貢獻(xiàn)，在整個疑難雜癥里面，他對病因、病機(jī)的認(rèn)識，特別是對“本虛標(biāo)實”，這樣一個病情的認(rèn)識，本虛為什么呢？它要產(chǎn)生病理性產(chǎn)物的，病理性產(chǎn)物，它又是一個致病因素，所以，它會在臨床上，出現(xiàn)各種各樣的相應(yīng)癥狀。你要根據(jù)證候，再來辨證施治，有其證用其方，這是不一樣的，就“腔梗”來說，風(fēng)、痰、瘀為標(biāo)的問題，這就是在肝、腎、心，陰陽失調(diào)的基礎(chǔ)上，比方說，情志不調(diào)了，這些病人，不管他是中年人，還是老年人，肯定是有生活事件的嚴(yán)重刺激，情志不調(diào)，郁而化火，所以急性發(fā)病，首先表現(xiàn)的，就是肝陽化風(fēng)，肝陽化風(fēng)的話，昨天講的，如果出現(xiàn)神識的障礙，意識障礙，首先是“即不識人”，他有短暫的意識障礙，有的就是幾小時的，或者還得幾天，才能醒過來，這都不一樣。急救，比方西醫(yī)的急診，接診的時候，他（病人）有時候出現(xiàn)昏迷，他若真是腦栓塞，馬上就用進(jìn)口溶栓的藥，所以，有的時候，這樣的病人到咱們這里就診，咱們就是看什么呢？“腔梗”以后恢復(fù)期的治療，或者后遺癥的治療。我說這個，是不是咱們得實事求是的說，所以，語言蹇塞，口眼?斜，半身不遂，這個階段，有的時候，也是因為五志化火，特別是飲食失宜，他也不好好吃飯了，所以，飲食失宜，傷及脾運(yùn)，也是發(fā)病的因素之一。還有，就是怎么煉液成痰的？剛才說的瘀血、阻塞，那痰是怎么成的呢？也是火煉津液，煉液就成痰，風(fēng)痰阻絡(luò)，上蒙清竅。我現(xiàn)在要問的，昨天我在講［原義］時，我只是說，“邪入于腑，即不識人”，是屬于痰濁蒙蔽清竅，我說可以蒙蔽清竅，因為《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》里面講，痰蒙清竅，神失清靈。如果說“入于腑”，咱們中醫(yī)基礎(chǔ)理論有六腑，六腑落在哪一腑上，才能痰蒙清竅？這我昨天沒有講，算在咱們今天［按語］發(fā)揮的這部分，也就是從引申意義來說，應(yīng)該是胃腑，胃腑，屬足陽明經(jīng)，多氣多血之腑，再一個，從經(jīng)絡(luò)辨證上，胃經(jīng)的循行部位和心非常接近，所以，第九篇，咱們要講《胸痹心痛病》，它們怎么就會出現(xiàn)合病呢？有的時候心胃同病，就是因為它們的經(jīng)絡(luò)循行部位，很接近，胃脈上通于心，所以風(fēng)火上迫，氣血逆亂，它就要擾及神明，就是我說的神失清靈，或者說痰蒙清竅，造成意識障礙。
　　關(guān)于“舌即難言，口吐涎”，強(qiáng)調(diào)了“舌為心之苗”，脾開竅于口，是心脾欲絕，實際上“諸陰之脈皆連舌本”，你說腎脈連不連于舌？所以，臟氣絕，它就不達(dá)于舌下，就出現(xiàn)了“舌即難言，口吐涎”。
　　現(xiàn)在本科的教學(xué)，就按照我們所講的這四方面，我拿“腔梗”來給大家說，這個病情，實際上有三個情況，一個是實證，“腔梗”的實證，是屬于陽化內(nèi)風(fēng)，蒸液成痰，痰盛，實證，當(dāng)病情遷延日久以后，它就畢竟要傷陰了，就由實證轉(zhuǎn)為虛證了，所以都叫西醫(yī)的“腔梗”，到咱們這兒來，是辨病與辨證相結(jié)合，按照中風(fēng)的機(jī)理，你再進(jìn)行臟腑經(jīng)絡(luò)辨證具體分析，然后按照八綱辨證，分清虛實。第三就是因虛而虛風(fēng)內(nèi)動，虛火上炎，痰也好，或者說氣不化津也好，也可以因虛而致實，就是“虛中夾實”的情況，確實在辨病的時候要仔細(xì)，問診也要仔細(xì)，盡管有的家屬說，“中醫(yī)給我把把脈，你給我看盾，給我說說”，告訴他（病人），“診病時要四診合參，為了你的病人負(fù)責(zé)，為了我的方藥療效加快，希望合作”。再一個，在用藥上，特別是用補(bǔ)陽還五湯，對高血壓的病人，要注意黃芪的用量，原方是“四兩黃芪為主藥”，象我們北方，一錢若是5克，4兩就是200克，那量是很大的，作為“腔梗”，病程也是很長的，尤其老年病人，你也不能急于求成，所以，黃芪的用量要穩(wěn)妥，尤其是對高血壓的病人，在每次用黃芪的時候，要試試血壓的情況，決定黃芪的用量，從20克開始往上升，至30克，如果真是氣虛，特別是脾運(yùn)不健的情況，見眩暈等癥，可以用到1兩，也不要暫時用2兩，咱們知道，這病情，本來就是一個慢功夫，急功近利的事對誰都不好，黃芪的用量最好取適中，適中最常量，就是20克～30克，25克也行，過量就陽亢，對黃芪你得考慮，這也有升的作用，特別是生黃芪。

26話

　　我還曾經(jīng)看過一個病人，因為那位女同志，她看的病和內(nèi)科沒關(guān)系，她看的是婦科病，我是為了幫助她使炎癥吸收，我給她用黃芪了，沒有試血壓，結(jié)果她才吃一付藥，她就找我們門診來了，說吃了我這個方以后，頭暈得不敢動，一試血壓，真是，血壓升到了180mmHg，所以，從那以后，我對黃芪的運(yùn)用，特別注意量血壓，你要注意一下，因為個體差異，別人若用這個量，肯定促進(jìn)炎癥吸收，沒問題，但她這就吃一付藥，頭暈不敢起來，她后來到社區(qū)量血壓，升到了180mmHg，她來找我了，她平常不知道高血壓。
　　所以，我從用那個黃芪以后，都特別注意黃芪的用量，你若是取它補(bǔ)脾的作用，一定是用炙黃芪，若想走表，你是利水，還是為了微發(fā)其汗呢，用生黃芪。固表止汗，玉屏風(fēng)散，那不是用生黃芪嗎？配白術(shù)、防風(fēng)嗎？用黃芪的時候，一定要注意血壓的問題，益氣活血，這是補(bǔ)陽還五湯的，一個中心意思。益氣活血，那叫活血藥，也可以適當(dāng)?shù)丶右稽c，象黨參、太子參，以推動宗氣的運(yùn)行，對于肝陽上亢為主的病人，平肝和滋陰并用，防止它出現(xiàn)麻煩，用平肝和滋陰的藥，就是使它“陰平陽秘”，比方咱們常用的，天麻、鉤藤、僵蠶這些藥，都屬于甘、平的，包括多年研究的羅布麻，有降壓作用，都屬于甘、平之性，實際我挺愿意用，象杜仲、寄生等藥，這本來是補(bǔ)肝腎的藥，結(jié)果它本身就有降壓作用，象丹參這味藥，單味藥水煎液，20克到25克，實驗研究證明，水煎液本身就有除壓作用，但是，胃有寒的人，丹參要慎用，胃有寒的話，他對丹參特別敏感，因為丹參偏涼，你要活血的時候，用丹參，少用或者你用溫藥，給它佐一下，大辛、大寒之品要少用，免傷了陽氣，防止它加重了病情，因為氣虛血澀。再一個，滋陰藥，要使滋而不膩，你就得用一點防止膩膈的藥，滋陰藥象枸杞子、天冬、麥冬、首烏、黃精，就得配合一點兒防止氣滯的藥，象內(nèi)金、麥芽、谷芽、神曲，山楂最好，生山楂本身即能活血祛瘀，又能夠行氣消導(dǎo)。生山楂，現(xiàn)在我看“活血藥”里，象我說，我自己制的，“腦得生”系列的藥物，用生山楂，都是一兩的比例，在方子里面，量是偏大的。
　　昨天，我還提到，蛛網(wǎng)膜下腔出血的問題，大家可能感覺，蛛網(wǎng)膜下腔出血，它怎么能是中風(fēng)的那一類呢？原因主要是顱內(nèi)的血管破裂，它有自發(fā)性的，有外傷性的兩種情況，自發(fā)性的，有的時候是血管瘤，就是生來俱有的，自己不知道，再么，就是血管畸形，所以它也是偶發(fā)的。但是，在偶發(fā)的當(dāng)時，肯定是劇烈頭疼，甚至于顱內(nèi)壓增高，伴有嘔吐，接著就昏迷，什么也不知道了。所以，猝然昏仆的這一類，馬上也是能夠出現(xiàn)，半身不遂，或者但臂不遂，那就得看血管破裂的程度。再一個，就是部位很重要，所以，咱們所說的，在絡(luò)、在經(jīng)，入腑、入臟，和部位有關(guān)系，原來我們一講，中風(fēng)的重癥、較重癥、輕癥，怎么區(qū)別呢？就說猝然昏倒，得經(jīng)過救治醒過來的，這就是重癥，若死過去，那就更重了；說較重癥，未經(jīng)昏仆，即見半身不遂，口眼?斜，語言不利，這是較重癥；輕癥呢？就是講的“?僻不遂”僅僅是在顏面，或者是單肢的不遂，這就是輕癥。這種分析，還是現(xiàn)象的分析，咱們?nèi)绻�結(jié)合《西醫(yī)學(xué)》的話，你就明白了，和腦子出血的病位相關(guān)。
　　總的來說，中風(fēng)的這部分內(nèi)容，盡管是短短的兩條原文，但是臨床的指導(dǎo)意義，包括在治法上的啟發(fā)，很重要。要不怎么叫做“經(jīng)典著作”，“經(jīng)典條文”，或者是“經(jīng)典句子”呢？讓你背下來，到了臨證的時候不慌，說這“經(jīng)典課”太難學(xué)，但是，你要在理解基礎(chǔ)上記憶，在臨床上就會不慌，心里有數(shù)，或者，反復(fù)看這樣的病，你自己就能找出規(guī)律可循，因為張仲景教給你的，就是證治規(guī)律，辨證施治的規(guī)律。
　　到現(xiàn)在為止我所講的，因為馬上要進(jìn)行第六篇，要講“血痹”，又是涉及到肢體的感覺，或者是運(yùn)動出現(xiàn)障礙的問題，已講過的比方說外濕，屬于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎這一類，它在病位上，強(qiáng)調(diào)肌肉、關(guān)節(jié)，病因，按照《內(nèi)經(jīng)》所說的，“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹”，它就是留著于肌肉、關(guān)節(jié)間的，在癥狀上，它可以是但臂不遂，也可以是肌肉風(fēng)濕，也可以是骨節(jié)的風(fēng)濕，因此，它是疼痛明顯。我昨天給“痹證”的概括，叫“手指掌握如常，舉臂則痛楚不已”，或者說，痛楚轉(zhuǎn)甚，這就是痹證，或者說外濕，從病位、病因、癥狀來分析。病情比較輕，盡管病程纏綿，或者病人當(dāng)季節(jié)變化的時候發(fā)作，他也覺得很痛苦，但是，相對于中風(fēng)病，和剛才講的歷節(jié)病比較，為輕，若是歷節(jié)病，剛才說，病位是在筋骨，特別強(qiáng)調(diào)肝腎先虛，氣血虛弱，實證，還有胃有蘊(yùn)熱所致，也是風(fēng)、寒、濕侵襲的病因，病位，一定是在筋骨，也涉及到肌肉和關(guān)節(jié)，因為它損害的部位，特別是在關(guān)節(jié)，及周圍的組織，象韌帶、肌肉，因為最終要肌肉萎縮的。所以，歷節(jié)病，在病情上較重，在病因上，我已經(jīng)說了，內(nèi)、外因，病機(jī)上，一定得是風(fēng)、寒、濕邪，搏結(jié)于筋骨、關(guān)節(jié)，邪氣久戀，所以我說，它是發(fā)作期、緩解期交替，這么反復(fù)發(fā)作，氣血肝腎更虛，更容易招致風(fēng)、寒、濕邪的侵襲，所以，這樣的一個惡性循環(huán)，令筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉，均失其所養(yǎng)，不管是病變的部位，包括內(nèi)、外邪氣的搏結(jié)程度，以及它病變造成的，關(guān)節(jié)腫大變形，“獨足腫大，身體羸瘦”，疼痛劇烈，或者是多個關(guān)節(jié)的侵害，這些都說到了，特別是不可屈伸、僵直，不用，也是廢用，所以致殘。中風(fēng)的病位，就是根據(jù)病情的，輕、重、淺、深來區(qū)別，就是在絡(luò)、在經(jīng)、入腑、入臟，其病變部位是從輕淺到深入的，當(dāng)時認(rèn)識就是，正虛風(fēng)中、正虛邪中。這個“風(fēng)邪”，不應(yīng)該單理解成是外部的風(fēng)邪，應(yīng)該把它當(dāng)作外因的總稱，所有的誘發(fā)因素，統(tǒng)稱為“外邪”或者“風(fēng)邪”。這個病情較重，主癥就不說了。
　　下面，咱們把第五篇做一下小結(jié)，我還得用個圖表，在說之前，我再想說一下，因為剛才我講，強(qiáng)直性脊柱炎的時候，提到了廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州中醫(yī)藥大學(xué)在瘧病的治療上，可以說現(xiàn)在達(dá)到世界先進(jìn)水平，昨天時間關(guān)系，我沒有講，今天作一個補(bǔ)充，中醫(yī)界最先治療瘧疾的，是從哪里發(fā)現(xiàn)的方呢？《神農(nóng)本草經(jīng)》里面，最先提出“常山截瘧”，我們學(xué)《金匱》的時候，就用常山苗了，就是出的蜀漆散方，還是截瘧作用。再就是葛洪的《肘后備急方》，我說過了，它是治療急癥的一本小書，它那里面提到了“青蒿治瘧”，在青蒿的研究過程中，提取了青蒿素，所以咱們臨床上，青蒿素、青蒿甲素，在制劑上都已經(jīng)很先進(jìn)了，現(xiàn)在，特別在，南疆邊境線上的戰(zhàn)爭期間，曾經(jīng)用我們的中藥制劑治療瘧疾，獲得大效，對照藥就是奎寧，中藥療效勝于它（奎寧）。廣州中醫(yī)藥大學(xué)鄰接的，是東南亞各國，那兒的瘧病，比我們這兒較多發(fā)，其中有一位教授，他到西雙版納連續(xù)二十幾個春秋，就專門研究治瘧病的藥，第一位“五·一勞動獎?wù)?rdquo;獲得者，在中醫(yī)界里，就是這位對瘧病有突出貢獻(xiàn)的人。他的貢獻(xiàn)在哪呢？就是研究瘧病并發(fā)腦病，從中藥方劑上摸索，最后做成制劑，現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)展到，象青霉素那樣的粉針劑，點滴式的。在最開始的時候，他寧肯在自己身上試驗，他的助手們，都不忍心讓他在自己身上試驗，本來這個病就肆虐于人，暴瘧，癥狀很痛苦的。他一定要在自身實驗，因此，在中醫(yī)界里，是第一位，獲得“五·一勞動獎?wù)?rdquo;的人，這是咱們值得驕傲的一個方面，他的成功，也給我們一個啟發(fā)，經(jīng)方里面，蘊(yùn)藏著很多還沒有挖掘出來的寶藏，所以，《傷寒論》，就從注家來說，它的文章做得，比咱們《金匱》多出一倍還多，《金匱》大有研究的潛力。
　　下面，我們做一下第五篇，《中風(fēng)歷節(jié)病脈證治第五》篇的小結(jié)：

小結(jié)

　　中風(fēng)歷節(jié)病脈證治第五
　　┌概　　念：以猝然昏倒或未經(jīng)昏仆，出現(xiàn)半身不遂
　　│　　　　　口眼?斜、語言不利，為主癥的一類疾病
　　中│病因病機(jī)：“絡(luò)脈空虛，賊邪不瀉”正虛邪中
　　│　　　　　─→經(jīng)脈痹阻，瘀塞不通，氣血不能暢行，經(jīng)脈失養(yǎng)
　　│主要脈證┬“當(dāng)半身不遂，或但臂不遂者”“脈微而數(shù)”（01）
　　風(fēng)│　　　　└“邪氣反緩，正氣即急，正氣引邪，喎僻不遂”（02）
　　│分　　證┬邪在于絡(luò)──營氣不能運(yùn)行于肌表─→肌膚不仁
　　│　　　　├邪在于經(jīng)──血氣不能運(yùn)動于肢體─→即重不勝（02）
　　病│　　　　├邪入于腑──痰濁蒙蔽清竅，神失清靈─→即不識人
　　└　　　　└邪入于臟──心脾欲絕─→舌即難言，口吐涎
　　┌概　　念：以遍歷關(guān)節(jié)疼痛為主癥，甚則關(guān)節(jié)腫大變形
　　│　　　　　不可屈伸，身體羸瘦為特征的一類疾病
　　歷│　┌病因┌“沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝”──肝腎先虛（04）
　　│病│　　│“味酸則傷筋，筋傷則緩”、“咸則傷骨，骨傷則痿”──內(nèi)傷肝腎（09）
　　│　│　內(nèi)│“脈澀小，短氣”──氣虛（07）┬氣血虛弱
　　節(jié)│因│　因│“弱則血不足”──血虛（06）　┘
　　│　│　　└（趺陽脈）“滑則谷氣實”──胃有蘊(yùn)熱，易感風(fēng)濕（05）
　　│病│　　┌“汗出入水中”──寒濕外侵（04）┐
　　病│　│　外│“飲酒汗出當(dāng)風(fēng)”　　　　�。�07）├風(fēng)寒濕邪
　　│機(jī)│　因│“少陽脈浮”、“浮則為風(fēng)”�。�06）│　侵入
　　│　│　　└“浮則汗自出”　　　　　　（05）┘
　　│　│病機(jī)┬“枯泄相搏”│風(fēng)寒濕搏結(jié)于筋骨關(guān)節(jié)，邪氣久戀（09）
　　│　└　　└“風(fēng)血相搏”│氣血肝腎更虛筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉失養(yǎng)（06）
　　│臨床特征┬“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐”（08）
　　│　　　　│“病歷節(jié)不可屈伸，疼痛”（10）
　　│　　　　│“疼痛如掣”（06）
　　│　　　　└“身體羸瘦，獨足腫大……假令發(fā)熱，便為歷節(jié)也”（09）
　　│辨證施治┬風(fēng)濕歷節(jié)──桂枝芍藥知母湯──祛風(fēng)除濕，濕經(jīng)散寒，滋陰清熱（08）
　　└　　　　└寒濕歷節(jié)──烏頭湯──溫經(jīng)祛寒，除濕解痛（10）
　　首先，還是來復(fù)習(xí)一下概念，我看，不管中醫(yī)、西醫(yī)，《金匱》也好，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》也好，都是以猝然昏倒，或未經(jīng)昏仆，這是我們《講義》沒有提到的，我們要強(qiáng)調(diào)一下，有的未經(jīng)昏仆，同樣出現(xiàn)半身不遂，口眼?斜、語言不利，為主癥的一類疾病。應(yīng)特別注意，近代醫(yī)學(xué)它寫不正為“歪”，我們?yōu)榱俗鹬貜堉倬敖?jīng)文的原義，這個“?斜”，不能念成“［wo］斜”。
　　病因病機(jī)，病因，張仲景的原文，“絡(luò)脈空虛，賊邪不瀉”，所以虛處留邪，正虛邪中。病機(jī)，就是經(jīng)脈痹阻，瘀塞不通，氣血不能暢行，經(jīng)脈失養(yǎng)。我特別對于出血性中風(fēng)、腦溢血，我舉了蛛網(wǎng)膜下腔出血，缺血性中風(fēng)，我舉了“腔梗”，這個舉例，都是來說明，經(jīng)脈痹阻，瘀塞不通。特別是病因、病機(jī)的認(rèn)識，結(jié)合著中醫(yī)，整個對中風(fēng)的病因認(rèn)識，結(jié)合現(xiàn)在臨床常見病，做了一個簡介。
　　主要脈癥，第1條講得非常好，“當(dāng)半身不遂，或但臂不遂者，此為痹”，他是用［釋義］和［按語］兩項區(qū)別的，爭議在“或”字上，“或”作選擇連詞解釋，是中風(fēng)與痹證的鑒別，“或”作虛指代詞的解釋，意思是“有的……有的……”，就是中風(fēng)本身有輕、重兩種不同病情，“此為痹”，就是經(jīng)脈痹阻，以示病進(jìn)。而“脈微而數(shù)”提示的，是正虛邪中的病因。“邪氣反緩，正氣即急，正氣引邪，喎僻不遂”，四、四一十六字，講了在顏面的?斜，和不能隨意運(yùn)動的臨床表現(xiàn)，我們說了，即符合臨床實際，也符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識。
　　關(guān)于辨證分型，邪在于絡(luò)，由于營氣不能運(yùn)行于肌表，肌膚不仁，是感覺障礙。邪在于經(jīng)，血氣不能運(yùn)動于肢體，即重不勝，是運(yùn)動失靈，障礙了。邪入于腑，痰濁蒙蔽清竅，神失清靈，也可以說痰濁蒙蔽心竅，即不識人是意識障礙。邪入于臟，舌即難言，口吐涎，心脾欲絕是語言障礙，且生命危篤。
　　請注意！本科生復(fù)習(xí)考試時，你怎么要求他，都會有錯的，比如我讓他填空，“邪在于____”、“邪在于____”，表示淺在，他都答，“邪中于……”、“邪中于……”，照著內(nèi)科書答，這不是張仲景的，是你錯了，“邪入于腑”，“邪入于臟”，深入于里了，不能說“邪中于……”，“邪中于……”，這一點要記住原文經(jīng)典句，一字之差，有它深刻的含義，表示中風(fēng)病在辨證分型上，有輕、重、淺、深的不同。兩個“即”字，說明了在“重不勝”的問題上，是突然發(fā)病，所以是“卒然”，卒然間發(fā)病，這個“即”字，可以說一字定音，非常深刻。
　　歷節(jié)病的總結(jié)，概念上，遍歷關(guān)節(jié)，也可以說遞歷關(guān)節(jié)，因為它從小關(guān)節(jié)開始侵犯，所以說是遍歷或者遞歷關(guān)節(jié)，疼痛為主癥，甚則關(guān)節(jié)腫大變形，不可屈伸，身體羸瘦為特征的一類疾病。
　　在病因上，有內(nèi)因、外因，當(dāng)時我是一條一條地給大家講的，現(xiàn)在我把有關(guān)的句子，給大家歸納在一起。“沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝”，表現(xiàn)為肝腎先虛，補(bǔ)充的這個，“味酸則傷筋，筋傷則緩”、“咸則傷骨，骨傷則痿”，內(nèi)傷肝腎，除了先天因素以外，環(huán)境因素，飲食結(jié)構(gòu)的問題，也內(nèi)傷肝腎的，也是歷節(jié)病發(fā)病原因之一。盛人，痰濕之體，外強(qiáng)中干這樣的，“脈澀小，短氣”，氣虛，這就是，他當(dāng)時原文寫著“弱則血不足”，是以脈象來推論的病因，因此是血虛所致，總結(jié)起來是氣血虛弱。“趺陽脈”候脾胃，“滑則谷氣實”，這是一個實證的表現(xiàn)，胃有蘊(yùn)熱，易感風(fēng)濕。外因，有“汗出入水中”，寒濕外侵；“飲酒汗出當(dāng)風(fēng)”；少陽脈浮，“浮則為風(fēng)”；浮則“汗自出”，都是來概括風(fēng)、寒、濕邪的外侵，這是外因。病機(jī)，昨天講了幾個概念，特別不好記，這就算作一般了解，對本科生不要求，但是要明白這個意思，比方說，“枯泄相搏”，就指的肝腎先虛了，“風(fēng)血相搏”就是氣血虛弱了，這兩個原文的意思，還是在歸納內(nèi)因的問題，“肝腎先虛”和“氣血虛弱”，是發(fā)病的內(nèi)因，是根本。病機(jī)，我原來寫得比較簡單，為了和外濕的病機(jī)區(qū)別開來，我剛才說了一遍，現(xiàn)在再加強(qiáng)一下，叫做風(fēng)、寒、濕搏結(jié)于筋骨、關(guān)節(jié)，和外濕的肌肉、關(guān)節(jié)有區(qū)別，這個涉及到肝、腎，肝主筋，腎主骨，病位在骨關(guān)節(jié)上，這個，中、西醫(yī)認(rèn)識是一致的，邪氣久戀，日久戀邪，邪氣不去，反而會更加正虛，而外邪易招，這個時候，氣血肝腎更虛了，因此筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉失養(yǎng)，這個范圍和病程，以及病機(jī)都是很復(fù)雜的，因此，我對歷節(jié)病，在病因、病機(jī)上多說了一些，比咱們的《講義》上，說得更切合于當(dāng)前的認(rèn)識。
　　臨床特征，按照第8條，叫做“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸”，“身體尩羸”和“身體魁羸”，“魁”和“尩”，都是表示關(guān)節(jié)腫大變形，“羸”，表示身體羸瘦。“腳腫如脫”，因為風(fēng)邪和濕邪相合，濕為陰邪，不易驟去，濕邪下注，腳腫如脫，兩種表現(xiàn)，不重復(fù)了。“頭眩短氣”，風(fēng)邪可以上犯，作為濕邪，也可以隨風(fēng)邪上犯的，所以濕邪上犯，清陽不升，則“頭眩”。濕邪中阻，它第一要影響氣機(jī)，肺主氣，這也是涉及氣機(jī)，所以他要出現(xiàn)短氣。如果影響到胃的和降，就要“溫溫欲吐”，這個“溫”字，就是非常郁顧及不舒的感覺，就叫“溫溫欲吐”，這是濕邪作怪，所以這么講。“病歷節(jié)不可屈伸，疼痛”，是今天剛講的，寒濕歷節(jié)的特點。“疼痛如掣”，“身體羸瘦，獨足腫大”“假令發(fā)熱，便為歷節(jié)”，這都是從上面那些原文，給歸納為是歷節(jié)病的特征。
　　辨證施治，風(fēng)濕歷節(jié)，桂枝芍藥知母湯，祛風(fēng)除濕，濕經(jīng)散寒，滋陰清熱。烏頭湯，溫經(jīng)祛寒，除濕解痛。對這兩張方子的記憶，我把方法教給大家了，桂枝芍藥知母湯，按照甘草附子湯，它有扶正達(dá)邪的作用，即針對外邪，有一個微汗法的表散問題，同時又能夠祛風(fēng)、溫經(jīng)，即祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)散寒，滋陰清熱靠芍藥、知母，靠麻黃、防風(fēng)祛風(fēng)除濕。這個防風(fēng)，“風(fēng)中之潤劑”，即能祛風(fēng)，又能勝濕，所以防風(fēng)要用。烏頭湯，為了便于記憶，一共六味藥，怎么配伍的呢？有毒的藥（烏頭）和解毒的蜂蜜相伍，增強(qiáng)祛風(fēng)止痛的力量，同時又能夠使藥效延長，在炮制學(xué)上，張仲景這是一大發(fā)明�，F(xiàn)在，咱們對烏頭就是，延長加熱時間，破壞其毒性。第二個，就是發(fā)汗的麻黃，為了牽制過汗，就用黃芪，既能益氣健脾，又能夠固表實衛(wèi)，還有就是芍藥、甘草，芍藥的應(yīng)用，白芍或赤芍，要根據(jù)情況進(jìn)行選用，緩急止痛，還是得解決歷節(jié)疼痛為主的問題。
　　這堂課就講到這里。