第22講

第22講 第四篇：概述 瘧病證治

　　同學(xué)們好！我們現(xiàn)在開始上課，今天的內(nèi)容是第四篇，專論瘧病的，這是我們第一次看到，獨(dú)立成篇的一個篇章。瘧病，它在《素問·瘧論》《素問·刺瘧論》的基礎(chǔ)上，是一種繼承和發(fā)展。因此，這五個條文里面，你會發(fā)現(xiàn)，它對概念、包括臨床特征，沒有言及，這主要是因?yàn)椤秲?nèi)以》里面有詳論，所以，它這里省略了，因此，我們有必要作一下復(fù)習(xí)。
　　首先來說，這個命名，在《內(nèi)經(jīng)》里面，它叫做“痎瘧”。“痎”，《說文解字》說它是一種，“二日一發(fā)”的瘧，這個瘧（“二日一發(fā)瘧也”），這是一個狹義“間日瘧”的名字，叫“痎瘧”�！端貑枴防锩�，它認(rèn)為瘧證的種類很多，“皆謂之瘧”，就是因?yàn)榀懙姆N類較多，因此統(tǒng)稱“皆謂之瘧”就叫“痎瘧”。這就是一個狹義的解釋，一個廣義的含義，這是關(guān)于命名。對于《金匱》，它直接命名叫“瘧病”，這就是和西醫(yī)講的瘧疾，在名稱上很接近了。當(dāng)然，病因已經(jīng)搞清，是一種寄生蟲病，瘧原蟲所致，因此，我認(rèn)為，從中醫(yī)的概念上，在當(dāng)時的認(rèn)識水平上，它是以癥狀命名的，這是源于《素問》的，形容以先寒戰(zhàn)，后壯熱，汗出而解，休作有時，凌瘧于人為臨床特征的一類疾病。也有人給它說“肆瘧于人”，都是形容這種寒戰(zhàn)、壯熱、休作有時，對人是一種殘暴的凌瘧，因而得名“瘧”，所以叫做“瘧病”。這是以臨床特征來命名的。這個概念，我就是在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上，給大家這樣概括，這就是瘧病的概念。
　　關(guān)于內(nèi)容，五個條文，因?yàn)闀r間的關(guān)系，特別是有關(guān)瘧病的分類（不作詳細(xì)介紹）。象我們在北方很少見此病，我也沒有什么治療體會，但對鱉甲煎丸的應(yīng)用，確實(shí)是本書消法的代表方劑。因此，作重點(diǎn)介紹。五個條文里面，我們準(zhǔn)備講第1條、第2條，以及蜀漆散治瘧的一個良方介紹這三條。
　　首先，我們來看第一個條文，這是以脈象來論述瘧病的病機(jī)和治則的。
　　“師曰：瘧脈自弦，弦數(shù)者多熱，弦遲者多寒。弦小緊者下之差，弦遲者可溫之，弦緊者可發(fā)汗、針灸也，浮大者可吐之，弦數(shù)者風(fēng)發(fā)也，以飲食消息止之。”（三類）
　　我們知道在《內(nèi)經(jīng)》里面，它對瘧病的治法提出的是針刺法，這個針刺法的提出，不僅有腧穴，而且還提出了放血的療法，還有，就是他說的“解結(jié)”，“解結(jié)”療法。實(shí)際上是祛除瘀血的辦法。在治法上，他提出放血，就是針刺放血和解結(jié)，解結(jié)是祛除瘀血，也有的是局部療法，所以，現(xiàn)在臨床上，有的就沿用了這些辦法，另外，對藥物的治療，他也有一種原則性的提示。比方說“瘧脈緩大虛，便宜用藥，而不宜用針”，他也感覺到，有的用針刺法不適宜，特別是虛證，應(yīng)該用藥，但是用什么藥？用什么治法？沒有提及，而本篇正好就把這一部分給發(fā)展了。
　　大家來看一下，他首先提到的是“瘧脈自弦”，這是瘧病的主脈。開頭就說“瘧脈自弦”，弦脈是瘧病的主脈，我們《講義》，它提出看法，說是邪搏少陽的病機(jī)，認(rèn)為病位在少陽，以弦脈提示病位在少陽，病機(jī)是邪搏少陽，當(dāng)然是指的瘧邪搏結(jié)于少陽，對于這個觀點(diǎn)，我想作以分析，給大家拋磚引玉。由于這種認(rèn)識，后世也跟著說，“瘧邪是在膜原，半表里之間”。因此，也有的說，“瘧病不離少陽”，這種說法都是源自這個條文，開頭講，其主脈，瘧病脈“自弦”。我認(rèn)為，《素問·瘧論》在瘧病的分類里，其中有六經(jīng)瘧和臟腑瘧，作為少陽瘧，是六經(jīng)瘧的一種，僅僅是一種，不能概括所有的瘧病病位都在少陽，這等于以偏概全，不合適。這是我想的，是六經(jīng)瘧的一種。請大家看一下［附方］，它有三張方子，在多少頁呢？54頁，［附方］是《外臺秘要》的《外臺秘要》附方，一個是牡蠣湯，他認(rèn)為，兼有表證，所以，可以用汗法，方中有麻黃去節(jié)。第二個附方，叫做“柴胡去半夏加栝蔞根湯”，下一個是柴胡桂姜湯。請大家注意，柴胡去半夏加栝蔞根湯，一個是治療瘧病發(fā)渴，所以有栝蔞根（花粉），另外，“亦治勞瘧”，什么叫“勞瘧”？他最后有一個［詞解］，也就是說瘧病“久瘧不愈，反復(fù)發(fā)作，以致氣血虛弱，就叫做勞瘧”。這一定要聽明白，瘧病反復(fù)發(fā)作，日久不愈，氣血虛弱者，叫做什么瘧呢？叫“勞瘧”，就用柴胡去半夏加栝蔞根湯，里面柴胡、黃苓，這是和解法，和解少陽。柴胡桂姜湯，他提到了“寒多微有熱”、“但寒不熱”，這講的是牝瘧和癉瘧，適合用這張方子，這個方也是有栝蔞根（花粉）在里面，這是附方里，又有兩個方用栝蔞根，生津止渴，到現(xiàn)在為止，我已經(jīng)講到五個方子涉及栝蔞根，這就是專用藥，特效。
　　這個為瘧病、也可以說為少陽瘧，提出的是什么治法��？以便平調(diào)陰陽，來止其寒熱這樣的方劑，好了，這就是說，第一點(diǎn)，有少陽之瘧，已經(jīng)有和法，《外臺秘要》三張方子，給你提示了。
　　第二，我覺得，如果說少陽病是有寒熱往來，那寒熱往來有沒有規(guī)律呢？象不象瘧病這種特征呢？肯定沒有。有的寒熱往來，一日可以二發(fā)、三發(fā)，甚至于更多次，并沒有規(guī)律可循，稱不起周期性，所以，兩者不可混同。瘧病的特征，我剛才已經(jīng)講了，從概念上，我已經(jīng)說是瘧病獨(dú)有的特征，它為什么叫“瘧”？我剛才說“凌瘧于人”“肆瘧于人”，這是診斷依據(jù)。作為瘧病，它有一個先決的條件，必須得有瘧邪，得有瘧原蟲存在，沒有瘧原蟲存在，再發(fā)寒熱，也不是瘧病。
　　第三，我覺得應(yīng)該從治療上來考慮，這是《醫(yī)宗金鑒》提出的一個看法，《醫(yī)宗金鑒》說，作為少陽病，一定要采取和解法，禁忌汗、吐、下法，剛才我們念過這個原文之后，大家看，實(shí)際上提出了什么呢？汗法、吐法、下法、清法、針法、灸法、再加飲食調(diào)理，提到了這么多方面，當(dāng)然，和法，我已經(jīng)在剛才說到了，補(bǔ)法和消法，在鱉甲煎丸里集中體現(xiàn)，因此我覺得第1條原文，盡管是從脈象論述瘧病，覺得不很好理解，但是，可以說明在治法上，他進(jìn)行了補(bǔ)充和完善，也可以說是“八法”運(yùn)用的一個，典型例證。作為瘧病，這樣一個復(fù)雜的，或者在當(dāng)時認(rèn)為，還很不容易治好的一個病，它遷延、反復(fù)，但是，他從“八法”上入手，多方面進(jìn)行探究。作為瘧病，絕對不能僅是從少陽的病位，或者膜原來考慮，因?yàn)樗�已�?jīng)屬于雜癥范圍了，應(yīng)該有臟腑辨證，所以才有“八法”的運(yùn)用，這是從治療學(xué)上，我們看，如果是單純的“邪在少陽”，只能是和解，不可能用汗、吐、下法。再一個，從《金匱》的脈法上來說，我們說《金匱》的脈法，共有六個作用，我已經(jīng)講過了，在這里不重復(fù)。我想說的就是“平脈辨證”，或者是“平脈辨病”的這個方面，它有一病多脈，比方說，虛勞病，我們將介紹的就是“脈大為勞，極虛亦為勞”，一種虛勞病，它可以見多種脈象，但統(tǒng)歸于大脈和極虛的脈，到具體講的時候再給介紹。那么也有一脈主多病，比方說，同一個弦脈，我們已經(jīng)學(xué)過的痙病，脈象“緊而弦”，緊弦，強(qiáng)勁有力，一點(diǎn)也不緩和，這是我講過的了。今天要講瘧病，“脈自弦”，弦脈主瘧病，是瘧病的主脈，我們還要將介紹的，就是虛勞病，比方說，氣血兩虛型的、津血虧虛型的，仍然也可以見到沉弦的脈，弦而大的脈，再要介紹的，就是胸痹、心痛，“陽微陰弦”，還有腹?jié)M寒疝，見到的主寒、主疼痛的脈象，弦、緊等等。這就是說，弦脈不是瘧病獨(dú)有，而且弦脈的主病，說明了它至少是瘧病的綱領(lǐng)，是說明其病機(jī)的，所以，四診合參，你才能夠談到有“八法”的運(yùn)用，如果是脈證具備，它才能有效，如果脈證不符，那就不可與也，不能用。時間的關(guān)系，我就分別來說，他所言及的脈象的屬性及其治法。
　　第一個講到的，是弦數(shù)的脈，多熱，這怎么理解，就是因?yàn)闊崾�，里熱熾盛，就會多熱，所以要用清法，還有，就是弦遲的脈，他是說弦脈是主脈，另外要看相兼脈，這是弦脈和數(shù)脈相兼的，就是主熱，熱就得清法。遲脈，和遲脈相兼，表現(xiàn)為里寒盛，就多寒，多寒就得用溫法，溫法就是溫陽散寒。弦脈如果兼夾著小緊的脈，也就是弦中帶緊，這個緊，因?yàn)樗�說偏于里，要采用下法，那么這個緊，應(yīng)該是緊而沉的，這個弦，應(yīng)該兼有沉緊之象。所以才能說主寒，偏于里，這個偏于里，為什么能采取下法？一定得是宿食之邪所致，有積滯，才能采取下法，來瀉下積滯，這是弦而小緊的脈。弦脈如果緊，這個緊脈，他說偏于表，大家想，偏于表的話，還能不能見沉了呢？一定得不沉，要和上面說的“小緊”區(qū)別開來，若是在我們原文里一說帶“小”字，就是“稍稍”的意思，若是這么講，好像上面的偏于里，還不緊，而這個偏于表，怎么還緊起來了？所以，這一定要符合臨床實(shí)際。這個緊，不能沉，所以才能發(fā)汗、針灸，用表解的辦法。關(guān)于提到浮大的脈，他說是熱盛的標(biāo)志，那一定是浮大有力，而不是浮大的虛象。浮大有力為熱盛，病在上，所以采取“因而越之”，吐法，這是“因熱利導(dǎo)”的一些作法了。最后這兩句，請大家注意，就是說“弦數(shù)者風(fēng)發(fā)也，以飲食消息止之”，前面一開頭講到弦數(shù)的脈，屬于多熱，應(yīng)該用清法，最后結(jié)尾的時候，再一次提到，“弦數(shù)者風(fēng)發(fā)也”�，F(xiàn)在請大家看“風(fēng)發(fā)”的［詞解］，風(fēng)，泛指邪氣，風(fēng)發(fā)，是感受風(fēng)邪而發(fā)熱。實(shí)際上“風(fēng)發(fā)”有兩種解釋，有的注家認(rèn)為，熱盛生風(fēng)者，也為風(fēng)發(fā)。但是，就其原文整個的意思來講，比方說“風(fēng)為百病之長，屬于陽邪，最易化熱”，所以，感受風(fēng)邪以后，就多熱，確實(shí)應(yīng)該用清法。比方說“以飲食消息止之”，對于這樣的感受風(fēng)邪以后，或者是里熱熾盛了，也應(yīng)該是用一些甘、寒的飲食來調(diào)理，“適其所宜”，比方說，就象我們現(xiàn)在所吃的水果罐頭，甘蔗汁、梨汁、西瓜汁、吃西瓜也行，再就是藕汁，就是甘、寒之品，適其所宜，幫助它解熱。那種說法，說熱盛生風(fēng)，實(shí)際上，作為瘧病，一個是臨床少見，第二，我們覺得作為“生風(fēng)”，得用平肝熄風(fēng)法，而不是清熱解毒法，所以清法不涵蓋著生風(fēng)的問題。因此，我們同意《講義》的第一種說法，按照外感風(fēng)邪以后，化熱，熱盛，則用清法，之后以飲食調(diào)之。作為最后一句話，“以飲食消息止之”，絕不是僅為弦數(shù)脈的里熱之象設(shè)計(jì)的，它也算護(hù)理方面的一個原則，也是配合治法所應(yīng)該具備的。
　　時間關(guān)系，講到這里，這是第1條。重點(diǎn)我們來講第2條，論瘧母的形成和治法。
　　首先要明確一下瘧母的概念，剛才我們說瘧病遷延日久不愈，氣血虛弱為“勞瘧”，現(xiàn)在這個瘧母，就是遷延的時候過久，反復(fù)發(fā)作的時間，比它勞瘧遷延的長。瘧病遷延過久，反復(fù)發(fā)作不愈，以致瘧邪，我剛才說了，前提必須得有瘧邪存在，然后瘧邪假血依痰，形成痞塊，這個部位在哪呢？結(jié)于脅下，一定是在脅下，這個脅下是左脅，還是右脅？兩脅都可以，也可以偏于一側(cè)，也可以兩側(cè)俱有。形成的痞塊，這個痞塊，它必須是瘧邪和瘀血、痰濁互結(jié)，這里面的“假”，“假”是借的意思，“依”是依賴，所以，也可以說瘧邪和瘀血、痰濁互結(jié)，這等于是最早的，對癥瘕有形之塊形成機(jī)理的真實(shí)寫照，這個描述非常真實(shí)，所以，咱們現(xiàn)在對腫瘤的研究，不管是良性的腫物，還是惡性的腫物，從什么入手呢？痰、瘀相關(guān)的理論，從瘀血、痰濁入手，再具體看，它和熱邪，還是與寒邪相結(jié)合。這個瘧母，一定得和瘧邪相結(jié)合，這是“審因論治”的原則。這個概念，大家一定要清楚，關(guān)于瘧病的概念，我們復(fù)習(xí)《內(nèi)經(jīng)》的理論，把它概括出來，大家一目了然，“瘧母”的提法是比較新鮮的，而且是屬于它在《內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上的一個發(fā)展，是他（仲景）的一個創(chuàng)建，把瘧母的概念拿出來，而且制定了有效的治則和方藥。
　　對這個原文的理解，我們準(zhǔn)備從這么幾個方面來考慮，先把原文來讀一下：
　　“病瘧，以月一日發(fā)，當(dāng)以十五日愈，設(shè)不差，當(dāng)月盡解。如其不差，當(dāng)云何？師曰：此結(jié)為癥瘕，名曰瘧母，急治之，宜鱉甲煎丸。”（一類）
　　［原文分析］我準(zhǔn)備從三個方面請大家考慮，一個，就是對瘧病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，從這個條文是怎么體現(xiàn)的。第二，對瘧母的診斷，剛才我從概念上已經(jīng)說清楚了，他怎么診斷的。第三，就是關(guān)于鱉甲煎丸，為什么是消法的代表方劑。
　　首先來說，感受瘧邪有輕重，人的體質(zhì)有強(qiáng)弱，所以，轉(zhuǎn)歸也就不同。首先看這個瘧病為什么，“以月一日發(fā)，當(dāng)以十五日愈”，這是指人體正氣的盛衰消長，和自然界的氣候息息相應(yīng)的。這是說，按照尤在涇的說法，“天氣十五日一更”，“人之氣亦十五日一更”，所以按照陰歷來說，比方初一，你發(fā)病了，應(yīng)該隨著天氣，氣候的變化而變化，那么到當(dāng)月的十五那天，應(yīng)該隨之病好，如果不好的話，就得等到下個十五天，到月末的陰歷三十，應(yīng)該盡解，就是應(yīng)該自愈吧，使瘧病不發(fā)作，應(yīng)該好。為什么這么理解呢？就是說五日為一候，三候?yàn)橐粴猓�十五天氣更，所以這就是十五天是一個周期，按照這個節(jié)令，或者說天氣的這個氣更，就是這么說的，五天為一候，三候?yàn)橐粴猓�十五天就要�(dú)飧�了，所以，十五天該氣更的時候，這瘧病就隨著應(yīng)該好轉(zhuǎn)，或者不發(fā)，結(jié)果十五天沒好，就得等到下個十五天，月底，看看能不能夠盡解。假設(shè)說還是沒好，這就是我剛才說的，反復(fù)發(fā)作，遷延的時候過久，總是這樣的周而復(fù)始，不好。那么，他說，這就是在脅下，結(jié)為癥瘕。怎么結(jié)為的癥瘕？我剛才從概念上，已經(jīng)給大家提到了，是瘧邪和痰濁、瘀血互結(jié)。
　　痰、瘀相關(guān)的理論，為此我做一個簡要介紹，就是因?yàn)闅夂脱�之間的關(guān)系，“氣為血之帥，血為氣之母”，氣載血運(yùn)，作為這兩者之間，猶如水乳交融的關(guān)系，不可分離。第一，就是我說的，當(dāng)血瘀日久的時候，血流瘀滯，血對氣的生成、載運(yùn)、調(diào)節(jié)，就發(fā)生了障礙，這都是咱們基礎(chǔ)知識講的，氣、血之間的關(guān)系，因?yàn)檠�和津液的運(yùn)行，都靠氣的推動，所以，作為血瘀以后，血流瘀滯了，反過來說，對氣的生成，對氣的載運(yùn)功能，包括調(diào)節(jié)功能也有障礙，所以，就要導(dǎo)致正氣的耗損，瘀血停留，新血不生。“血不生，則陰不足以配陽，是必五臟齊損”，這就是講的為什么，“瘀血停留，新血不生”。
　　瘧母的形成，實(shí)際上是一種虛、瘀共見，得有正氣不足造成瘀血的停滯，翻來覆去，痰、瘀和瘧邪互結(jié)。所以，氣虛、血瘀是一個復(fù)雜的病理現(xiàn)象，既不同于單純的血瘀，也不同于單純的氣虛，更不是兩者的相加，而是一種互為因果的關(guān)系。所以，血越瘀，則氣越虛，氣越虛，血越瘀，形成了一種惡性循環(huán)，就應(yīng)當(dāng)“通補(bǔ)兼施”，或者“虛實(shí)并舉”。那么，你要活血化瘀，一定要考慮到益氣固本，因?yàn)轲鲅�膠著以后，病根兒就深了，癥瘕不是說一下子就可以祛降的，不是單純的瘀血證，說活血化瘀就好了，不是那么簡單，它有正虛、氣虛、血瘀，又有瘧邪互結(jié)在一起，所以膠著，病根已深，在這個方劑的組成上，我們也看到了，他在選擇活血化瘀，或者破瘀的藥物里面，是分層次的，這個配伍是非常講究的。
　　下面，我來說一下，他用十五日愈，十五日不愈的話，再等到當(dāng)月盡解，當(dāng)月盡解，解不了，說明什么問題，首先我們說，人體正氣的盛衰消長，和自然界的氣候息息相應(yīng)。所以，若是相應(yīng)了，就十五日解，十五日不解，就當(dāng)月盡解，這是和氣候變化相應(yīng)。第二，邪與正的關(guān)系，也就是要分析出瘧病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，感受瘧邪以后，我說邪有輕重，體質(zhì)有強(qiáng)弱，所以第一種情況就是，體質(zhì)較弱，如果再治療不當(dāng)，演變成邪盛正虛，他就是等到月底，他也好不了，就形成脅下痞塊，成了瘧母了，這是必然趨勢。說瘧病發(fā)展的必然趨勢，就這么形成了瘧母，也有體質(zhì)較強(qiáng)的，雖然病瘧了，但是有一定的抵抗力，加上治療得法，他就可以正盛而邪衰，瘧邪就可以很快地被消除。比方《素問·刺瘧篇》提到針刺法，也可以獲效，叫做，“一刺則衰，二刺則知，三刺則已”，就是針刺第一次，就使邪衰了，第二次，你就知道差不多了，第三次就好了，這個針刺法的療效，在當(dāng)時他還認(rèn)為是必然轉(zhuǎn)歸，那時候沒有藥物的提示，但是，他認(rèn)為，虛證就不適合針刺，已經(jīng)看到“正虛邪實(shí)”，這個問題了。
　　好了，關(guān)于瘧母為什么應(yīng)當(dāng)“急治之”，這個“急治之”的含義是什么？形成痞塊以后，它正氣已虛的情況更加危險(xiǎn)，由于更加影響到正虛，因此，必須急治，防止它按照自己的發(fā)展轉(zhuǎn)歸和趨勢，使正氣不易恢復(fù)。所以，這個“急治”有二層意思，第一個，是病重，對正氣的損害，就是說危害大，要扶正，要考慮到正氣的不再被傷害，第二，就是邪實(shí)的問題，瘀血、痞塊的祛除不是一日之功，需要緩緩圖之，也要采取積極措施，倒不一定是急救，好象一藥而愈，不是這種急治，這是兩層意思。
　　下面，我們來看鱉甲煎丸的組成。主藥，就是為君的藥，大家想，應(yīng)該是什么呢？它方名既然叫做“鱉甲煎丸”，主藥（君藥）就是鱉甲，但為什么叫做鱉甲煎丸？這是個大方，咱們現(xiàn)在不說那整個方藥，你看它“方后注”說，“上二十三味”，因?yàn)樵�版的原文，他得說“右二十三味”，二十三味藥以后，為末，“取煅灶下灰一斗，清酒一斛五斗，浸灰”，之后怎么樣呢？“候酒盡一半，著鱉甲于中，煮令泛爛如膠漆，絞取汁，內(nèi)諸藥，煎為丸，如梧子大，空心服七丸，日三服”，什么意思呢？鱉甲煎，作為君藥，首先得把煅鐵灶，就是大鐵鍋下面燒的黑灰，放到清酒里面浸泡，這個清酒，是無灰酒，是米制的，把這灰浸好了以后，再把鱉甲放進(jìn)去煮爛，煮爛的程度，象膠漆一樣，非常粘稠，這種粘稠狀的東西，然后再絞，就是榨取，取汁，用這種汁，再把所有的那些藥物的末放在一起，把它做成丸藥，丸藥做多大呢？象梧桐子那么大，就是小小的粒，1次吃7個，1天吃3回，這就是［方后注］里面所介紹的�，F(xiàn)在，我們首先來講鱉甲和煅鐵灶這個灰，還有清酒，三者一煮，有什么道理呢？他說炙鱉甲怎么炙，鱉甲一般就是它淬了，就是讓它酥，容易把它打碎就行了，但是，從我們的體會來說，瘧母，因?yàn)榀懖『苌僖�，而肝、脾腫大的，臨床可見，為了使這個藥物直入肝經(jīng)，從中醫(yī)的理論上，應(yīng)該從肝經(jīng)著手，在炮制方法上，入肝經(jīng)，最好的制法應(yīng)該怎么制呢？醋制。醋制入肝經(jīng)，而且酸入肝，既取其軟堅(jiān)，也有補(bǔ)其本味的意思，同時鱉甲有什么作用呢？滋陰清熱，它治壯熱不已，有滋陰清熱的作用。所以，鱉甲為君藥，太有道理了。醋制鱉甲入肝經(jīng)，為君藥，增強(qiáng)軟堅(jiān)散結(jié)之力，那么這個灶下灰，鐵鍋的灰，作為丸藥來說，它一定要索取這個東西，它和鱉甲伍用，是消癥化瘀的作用。清酒，通血脈，行藥勢，所以共同發(fā)揮，也就是說鱉甲煎這個含義，就是軟堅(jiān)散結(jié)、活血化瘀的作用。關(guān)于輔臣藥，原來我給本科講課時，就按照我們的《講義》上，把它的組成羅列下來，它沒有講輔臣藥是誰？使藥是誰？我借助徐忠可這位注家的認(rèn)識，他解釋說，輔臣藥應(yīng)該是誰呢？他認(rèn)為，其中含有小柴胡湯的成分，就是柴胡、黃芩，有桂枝湯的成分，桂枝、芍藥，大承氣湯的成分，有大黃、芒硝，他這里方中寫的是硝石，他認(rèn)為是，三陽經(jīng)的主藥都在里，就是為輔藥，小柴胡湯、桂枝湯、大承氣湯，缺什么藥呢？缺甘草。他認(rèn)為甘草緩，去其甘草之緩性，因?yàn)榉街?ldquo;急治之”要化癥的，不要甘草的緩性，再一個，沒有枳實(shí)，因?yàn)橛煤駱懔耍�理氣破滯的力量就夠了，因�(yàn)槲乙呀?jīng)說過了，它之所以形成痰、瘀和瘧邪互結(jié)，是因?yàn)檎龤庖烟�。因此，恐怕破氣力太大，而把枳�?shí)去掉，嫌其枳實(shí)如果配合厚樸，特別有硝、黃，怕破氣力太強(qiáng)，徐忠可把這個給它提煉，說這是輔臣藥的作用。佐藥，為了幫助大家理解和記憶，我說它是兩類，我們《講義》把烏扇寫在前頭了，我認(rèn)為，烏扇是射干，應(yīng)該是化痰類的藥，不是活血化瘀藥，所以，活血化瘀類藥，它首先選的是植物類的活血化瘀藥，他最善于用的大黃、桃仁、丹皮，當(dāng)然也可以用赤芍，芍藥里面用赤芍。紫葳，是凌霄花，比方婦科調(diào)經(jīng)藥，用凌霄花，大黃配赤硝，赤硝是硝石，就是咱們通常所用的芒硝，我剛才已經(jīng)說了，在承氣方里的。植物藥里，就是比較平和的活血化瘀藥，咱們平常講第一層的，就是用歸、芎、芍齊調(diào)肝血，如果說這個調(diào)血的功能不夠，加桃仁、紅花，如果桃仁、紅花也覺得力量不夠，就加三棱、莪術(shù)、乳香、沒藥，這都是植物類藥物。而張仲景在很多方劑中，比方說，下瘀血湯、抵擋湯、大黃瘽蟲丸等，都是大黃配蟲類藥，所以，大黃也是植物藥里面，算作將軍之藥，有斬關(guān)奪門之力，所以，通行十二經(jīng)，活血散瘀，這是植物類藥。善用蟲類藥，也是張仲景的一大發(fā)明，他覺得，植物藥如果活血化瘀力量還不夠，消癥力量不夠，就得用蟲類藥來協(xié)同。蟲類藥，他在這個方里面選了四種，瘽蟲，大黃瘽蟲丸還是用，大黃配瘽蟲，瘽蟲就是我們平常開方愿意寫的土蟲，土鱉蟲。鼠婦是什么呢？我們有的《講義》上，給解釋的是地虱，鼠婦的原名，在《神農(nóng)本草經(jīng)》就寫“鼠婦”。我要一說，大家就知道了，它是潮蟲，因?yàn)樗�和老鼠都生長在，陰暗潮濕的地方，給沒給為夫妻？我想是不可能的，但是，它跟它相伴，生活在同樣的環(huán)境里，而叫“鼠婦”了，就是小潮蟲。蜂窩不用說了，蜂房。再就是蜣螂，這些蟲類藥，它可以與剛才我說的，那一類植物的活血化瘀藥伍用，使其化瘀消堅(jiān)，而且殺蟲治瘧的作用顯著，增加藥力。這是把化瘀血的這一部分，我分了幾類，而且，我還講了植物藥的活血化瘀作用，也有層次之別，他是怎么選用的？大家一看就知道了，特別善用大黃配瘽蟲。
　　那么痰濁的問題怎么解決？瘀血的問題咱們說了，佐藥先得解決瘀血，佐藥同樣要解決痰的問題，痰濁，我剛才說烏扇，烏扇就是射干，化痰，特別對咽喉，咽中的痰結(jié)，射干是首選。所以，這里面，看來是取其化痰力，半夏，能不能化痰、散結(jié)、降逆？能。葶藶子也是，而且攻積的力量，葶藶子可以說，有葶藶大棗瀉肺湯為例，取其瀉肺、降逆、化痰之力。石葦和瞿麥?zhǔn)窃谠蹅儭吨兴帉W(xué)》，淡滲利水藥里面講的，所以，整個兒講起來，是化痰行水的作用。有的書上講，它通利水道，我覺得好象和痰濁這個解釋，有點(diǎn)距離。我們說，既要化痰又要利水，就對于痰濁、水濕全涵蓋了。我剛才講，氣和血之間的關(guān)系，因此，要使血行，要使瘀血化開，必須得有行氣藥，行氣藥，它嫌其枳實(shí)合厚樸力量太猛，就選用了厚樸理氣破滯。我說“止其寒熱”，就是柴胡、黃芩、干姜、桂枝，這四個藥就有“止其寒熱”的作用。作為人參配阿膠，可補(bǔ)益氣血。我這種講法就是按照君、臣、佐、使，藥物的功效分類，我給大家分析的，和《講義》的方解有所出入，但是，我這么一講，大家就理解了本方，君、臣、佐、使的配伍，君藥是鱉甲煎，為臣，就是小柴胡湯的作用，開頭我講的是“止其寒熱”，柴胡、黃芩。承氣湯，大黃和芒硝，我放在活血化瘀類了，這個是為佐藥。使藥，就是書中提出來的，在活血化瘀藥里，誰可有使藥的作用呢？就是丹皮和紫葳（凌霄花），這兩個活血化瘀藥，他認(rèn)為，可以去血中伏火，膈中實(shí)熱，因?yàn)樗�可以作用到脅下，胸脅，對肝經(jīng)這個部位，膈中實(shí)熱有效。所以，作為使藥是丹皮和紫葳。
　　本方中作用、功效，整個君、臣、佐、使的配伍，共奏除痰消癥、行氣化瘀之效，而且，在治法上，是寒熱并用、攻補(bǔ)兼施。為什么我說“消法”？而不說“消補(bǔ)兼施”的方子呢？為什么叫它“消法”的代表方劑，就是在補(bǔ)藥的力量上，藥味上顯得太輕了，還是以攻法為主的，以破瘀消癥為主的，因此，它是消法的代表方劑，但是，寒熱并用、消補(bǔ)兼施，是在方中體現(xiàn)出來了。因此，請大家看《緒言》的，第5頁下面，“八法”代表方劑的舉例，最后一行，“消法，鱉甲煎丸、枳術(shù)丸”，枳術(shù)丸將來我們也要講，是為消法，所以，在全書里面，消法這個方子是目前臨床廣泛應(yīng)用的，應(yīng)用于治療肝、脾腫大，不管是什么原因造成的。
　　現(xiàn)在，我要解釋一下，也算作一個［按語］，為什么瘧母會出現(xiàn)肝、脾腫大？我是看了一下《希氏內(nèi)科學(xué)》，就是西醫(yī)的一個內(nèi)科學(xué)參考書，《希氏內(nèi)科學(xué)》里面講，在慢性的瘧疾中，脾臟是可以變得很大的，但是《西醫(yī)內(nèi)科學(xué)》里面，沒有提出特殊的藥物治療，它沒有辦法，為什么呢？因?yàn)樽兇罅说钠�廣泛粘連，手術(shù)不行，藥物沒有特效藥。因此，我們中醫(yī)，特別是《金匱》提出的鱉甲煎丸，我說是“消法”的代表方劑，大家一定要記住，就是學(xué)瘧病，你別的沒記住，至少你得記住什么叫“瘧母”？瘧母是在脅下形成痞塊了，有形之物，不管現(xiàn)在在肝的腫瘤，還是肝癌，如果說不能手術(shù)，我們就用鱉甲煎丸，或者再配合扶正的藥治療，一定得用補(bǔ)益方和它配合，如果就這么攻伐，那是不行的，不僅更加傷正，而且癥塊也不利于消除。這個，在抗腫瘤方面，是個有效的方劑。

時間關(guān)系，我現(xiàn)在再簡單講一下第5條，就是：

　　“瘧多寒者，名曰牝瘧，蜀漆散主之。”（二類）
　�。�牝：這個字一定要念pin4）
　　第5條，是論牝瘧的證治，有的《講義》上，把這個“牝瘧”的“牝”，寫成牡丹花的“牡”了，那是錯字，這個“牝”一定是寒之意，寒多熱少，叫做“牝瘧”。第3條、第4條我們沒講，但是，它是在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上，把瘧病進(jìn)行了分類，這個分類，實(shí)際上對瘧病有發(fā)展，多出了牝瘧和瘧母，就是說，《內(nèi)經(jīng)》里面的分類，是寒瘧、癉瘧、溫瘧，我們這里多出了個瘧母，多出個牝瘧，具體這幾種分類怎么個寒熱關(guān)系，我們在小結(jié)的時候，用一個圖表請大家看，就作為小結(jié)了。
　　首先來看蜀漆散，在《神農(nóng)本草經(jīng)》里面講，“常山截瘧”，現(xiàn)在他發(fā)展是用常山的苗，也是來治瘧疾，這個常山苗就叫做蜀漆。蜀漆配云母、配龍骨，1：1：1，這三個藥是等量的，做成散劑，“杵為散”，在服法上，他提出“未發(fā)前以漿水服半錢”，“未發(fā)前”什么時間？在發(fā)作前1、2小時的時候，用漿水送服這個散劑，底下又說“溫瘧加蜀漆半分，臨發(fā)時服一錢匕”，這個就是在治療瘧病的時候，他有預(yù)防的觀念，現(xiàn)在我要說的，我們《講義》的［按語］也提到了，就是這個“溫瘧“是錯誤的，應(yīng)該是濕瘧。因?yàn)闇丿懙奶卣�，一定�?ldquo;無寒但熱”，是熱多寒少，現(xiàn)在，之所以要用蜀漆散，特別是配合云母和龍骨，是治療多寒的，寒多熱少，正好治反了，就是藥不對證了。大家看在［按語］的，倒數(shù)第四行，是張璐玉的觀點(diǎn)，我介紹參考書的時候，曾經(jīng)說過張璐玉，他提到說，這是“濕瘧”的誤筆，絕對不能治“溫瘧”，否由就等于火上澆油了，治錯了。“濕瘧”就是什么呢？我不是剛才講六經(jīng)瘧和臟腑瘧嗎？從六經(jīng)瘧來辨，是太陰瘧，從臟腑瘧來辨就是脾瘧，因此，是脾虛而濕盛，他才能采取這個治法。對于濕瘧，應(yīng)該在什么情況下用呢？就是治濕瘧，可以把量加上半分，半分就是三銖，相當(dāng)于二錢的量，把量加大，增強(qiáng)它的祛濕力。如果臨發(fā)的時候，這是預(yù)防措施，服一錢匕，一錢匕和一方寸匕不一樣，這是一大錢撮起來。所以，蜀漆散也是一方兩治，第一，是主治牝瘧，牝瘧的特點(diǎn)是寒多熱少，若是濕瘧那就怎么樣呢？一定是偏于濕的，那你若是濕瘧，它得是熱多寒少，這三者之間的鑒別，是根據(jù)寒熱之間孰輕孰重來說起。所以，蜀漆散的功效，就是截祛痰、通陽的作用。下面，我們用這圖表，把本篇的內(nèi)容做一下小結(jié)。

小結(jié)

　　瘧病脈證并治第四
　　┌概　　念：以先寒戰(zhàn)，后壯熱，汗出而解，休作有時，
　　│　　　　　凌瘧于人為臨床特征的一類疾病
　　│脈診與治法┌主　脈：弦脈（01）
　　│　　　　　│　　　┌弦數(shù)──多熱，風(fēng)發(fā)──清法　┐
　　瘧│　　　　　│　　　│弦遲──多寒──溫法　　　　│
　　│　　　　　│相兼脈┤弦小緊──邪在里──下法　　├以飲食消息止之（01）
　　│　　　　　│　　　│弦緊──邪在表──發(fā)汗、針灸│
　　│　　　　　│　　　└浮大──邪在上──吐法　　　┘
　　│　　　　　│鱉甲煎丸（消法代表方）──消補(bǔ)兼施（02）
　　│　　　　　└柴胡去半夏加栝蔞根湯、柴胡桂姜湯──和法（附）
　　│分　　類┌癉瘧──但熱不寒（03）┐
　　病│　　　　│溫瘧──熱多寒少（04）├日久形成瘧母
　　│　　　　└牝瘧──寒多熱少（05）┘
　　│瘧　　母：瘧病遷延過久，反復(fù)發(fā)作，必致正氣漸衰，
　　│　　　　　瘧邪假血依痰結(jié)成痞塊，居于脅下而成
　　│辨證論治┌瘧母──鱉甲煎丸──軟堅(jiān)散結(jié)，活血化瘀消癥（02）
　　└　　　　└牝瘧──蜀漆散──祛痰通陽截瘧（05）
　　首先看概念：以先寒戰(zhàn)，后壯熱，汗出而解，休作有時，凌瘧于人為臨床特征的一類疾病。在診法，脈診和治法上，主脈為弦脈，我做了一下分析，就是病位和病機(jī)不要局限在少陽。關(guān)于相兼脈，弦脈如果兼數(shù)，為多熱和風(fēng)發(fā)，用清法。弦遲的脈，多寒，用溫法。脈上緊弦，在里，為下法。如果脈緊，一定不能沉，偏于表，用發(fā)汗和針灸法。脈浮大，一定得是有力的脈，實(shí)證，甚至于可以是滑脈，才能標(biāo)志邪在上，用吐法。各種的瘧病，都應(yīng)該隨其所宜，以飲食調(diào)理，就是說“以飲食消息止之”。相應(yīng)的護(hù)理，與食療辦法相結(jié)合。
　　鱉甲煎丸，消法的代表方劑，消補(bǔ)兼施，我把君、臣、佐、使的配伍，給大家作了解釋，鱉甲煎丸的功效是什么呀？軟堅(jiān)散結(jié)，活血化瘀消癥，這是在證治里面體現(xiàn)的。柴胡去半夏加栝蔞根湯、柴胡桂姜湯，這是和法的代表方劑，在［附方］里面，見于《外治秘要》。
　　瘧病的分類，癉瘧，但熱不寒；溫瘧，熱多寒少；牝瘧，寒多熱少。我在蜀漆散的講解里，又多出一個濕瘧，［附方］里面給講了一個勞瘧。特別是瘧母的概念，就是延延過久，反復(fù)發(fā)作，必致正氣漸衰，瘧邪假血依痰，結(jié)成痞塊，而且居于的部位是脅下。這也說明，只要脅下痞塊，肝、脾腫大，這個方子有廣泛的應(yīng)用價值。
　　辨證論治里面，瘧母的鱉甲煎丸的功效，我說過了，這個牝瘧，蜀漆散，是常山苗為主藥，祛痰、通陽、截瘧。
　　好了，這堂課到這里，下課。