第21講

第21講 第三篇：陰陽毒證治

　　同學們，我們開始上課。
　　為了便于臨床應用，我想說一下，遇到這樣的病人，如果我們也不能確定診斷，他是不是狐惑病的時候，你就一定要，本著“辨證施治”的原則，比方肝經(jīng)濕熱，就以龍膽瀉肝湯打底，若是說，血分有濕熱，用芩連四物湯，如果心熱移于小腸，以口、舌的潰瘍?yōu)橹氐脑�，就是用導赤散。導赤散的應用，注意木通的問題，還有就是甘草瀉心湯，一定要記住，是我們今天講的內(nèi)服主方，也可以配合赤豆當歸散，還可以把王子和老先生的經(jīng)驗“隨證治之”。
　　下面，我想補充，關(guān)于白塞氏病國際標準的問題。我說張仲景他偉大，文字僅僅二百幾十字，他就把疾病的，脈、因、證、治、治法、用藥，包括內(nèi)、外合治，全都給揭示出來，而且到現(xiàn)在，的確臨床有用。還有一些老先生，比方北京《趙錫武醫(yī)療經(jīng)驗》這書里面，他對狐惑病的辨證分型，有他自己的發(fā)揮，我們可以作參考。就是說，現(xiàn)在臨床，從辨證施治的角度看，不單一都是濕熱內(nèi)蘊，有體質(zhì)的因素，還有其它類型。這個，我就不講了，我想說什么呢？就是在1975年，在日本東京召開，對于白塞氏病的診斷標準問題的學術(shù)會議，他們才第一次承認，二聯(lián)就成立診斷，因為它不可能一下子出現(xiàn)三聯(lián)，二聯(lián)就可以開始著手進行治療，這應該說，張仲景是先知先覺，還是他天才的猜想，和后來發(fā)現(xiàn)的事實相吻合，這要引起重視。西醫(yī)學里面，對白塞氏病國際分類標準，它現(xiàn)在確定，第一，一定有復發(fā)性口腔炎，這必須具備，就是“蝕于上”的臨床特征。一定要有，以下列舉的四項，必須具備兩項，才可診斷為白塞氏病。第一，在下表現(xiàn)為復發(fā)性陰部潰瘍，第二，眼部病變，眼部病變也是有一個過程的，第三，皮膚病變，比方說，結(jié)節(jié)性紅斑，不然他怎么能，誤診是風濕活動期呢？第四，陽性針刺實驗，什么叫做“陽性針刺實驗”呢？這就是，有的時候，口腔粘膜的病變非常明顯，而且病人就可能是因為這個才來就診的，肛、陰的蝕爛，有的時候可能不在意，他覺得，這可能是上火了，或者是怎么樣，因為并沒有形成非常明顯的潰瘍面，他自己也不能早期發(fā)現(xiàn)，這個時候，你如果懷疑是狐惑病的話，就給他做個針刺實驗，不管是什么樣的針，比方說咱們針灸針都可以，在他的腕部往上的皮膚，你輕輕的，就包括咱們的梅花針，彈它幾下，局部刺激以后，他可能馬上，在針尖刺的地方蒼起來，象小米粒樣，就紅、腫起來，如果說，我們身邊沒有，可以用來針刺的東西，怎么辦呢？你可以在他的皮膚上，進行劃痕，拿指甲一劃痕，馬上就能看出來，你看我這兒，劃得都已經(jīng)這程度了，紅沒紅��？沒有，他就象蕁麻疹的病人似的，一條子一條子的蒼起來。紅如果針刺，為什么非常明顯呢？針刺以后三天，這地方就象皮膚潰瘍似的，就破了，腫起來了，皮膚的損害，用針刺實驗可以驗證。在國際診斷標準上，它認為，這四項里面，只要再具備兩項，加上復發(fā)性口腔炎，就可以成立診斷。還有的病人，表現(xiàn)出胃腸道的癥狀，這是表現(xiàn)于外的，我們都能看見，病人也能發(fā)覺，表現(xiàn)的就是咱們剛才說的脾虛證。
　　還有，就是需要說明，因為我們要讀原文，同時要讀注，讀經(jīng)、讀注，可能要看到《醫(yī)宗金鑒》，我本來說《醫(yī)宗金鑒》有《訂誤·金匱要略》，就是說，凡是錯的，它給更正出來，它解釋不了的就羅列在后面，但是，唯獨對狐惑病，在概念上，它給搞混了，它把“蝕于上”的情況，說成是“牙疳”，把“蝕于下”，特別是外生殖器的蝕爛，它認為是“下疳”，和梅毒混淆。它有辨證歌訣說，“古名狐惑今為疳”，那不行，絕對不是梅毒，而且，西醫(yī)也是非常注重，要做梅毒血清的反應檢驗，必須是陰性，不能混淆，這個《金鑒》它就混淆了，它說，“狐惑肛陰惑唇咽”，這，它就按照他（仲景）說的，“蝕于上（唇咽）為惑，蝕于下（肛陰）為狐”，它把這個編成方歌七言句，然后說“病后余毒斑診后”，它說這個病得于余毒、熱病后，發(fā)病，就象陰陽毒病后，也可以得狐惑病，不是那樣的，它說：“癖疾利后也同然”，我特別要說的，狐惑病不是“牙疳”，也不是“下疳”，就是和白塞氏病能劃等號。我覺得，咱們《講義》所引的病例，也等于幫助你認識這個疾病的特征。時間關(guān)系，我講到這里了。
　　最后，講一下陰陽毒。陰陽毒病，就是在14條和15條兩個原文上，來表述的，概念我昨天已經(jīng)講過了，從病因上說，都是感受時邪疫毒，都屬于一種急性發(fā)班性的疾患，在臨床癥狀上，都有發(fā)熱、發(fā)斑、咽喉痛，只不過，陽毒有“唾膿血”，陰毒沒有。首先，我想說一下關(guān)于這里的“毒”，張仲景看到了傳染病，和“毒”相關(guān)的概念怎么認識，他也算是比較早期，對于發(fā)斑性疾患給予重視。我也說了，這個“陰陽”的概念，不是表、里、寒、熱的概念，因為，它是同一個病邪引起的，是臨床兩種不同外候，就是因其臨床癥狀的表現(xiàn)不同，而分成了“陽毒”和“陰毒”。首先來說這個“毒”。尤在涇的解釋，我們《講義》上，也引的是尤在涇的解釋，說“毒，以其殺人最速”，也就是說，“毒者，邪氣蘊結(jié)不解之謂”。什么叫“毒”？這也是說它的命名，為什么叫做“陰毒”、“陽毒”，尤怡認為“毒者，邪氣蘊結(jié)不解之謂”，也就是說以其殺人最速為“毒”。象有的注家形容說，陽毒它不是屬于順證嗎？所以是“一生一死”，就是兩個人要患陽毒的話，一個活一個死，要是患陰毒的話，說它預后不良，九死一生，十個人得病，九個人危險，這就是說，因為在臨床證候的表現(xiàn)上有區(qū)別，而命名成“陰毒”、“陽毒”。不是以寒、熱、陰、陽屬于區(qū)分，這個要搞清，不是表、里、寒、熱之分。下面，我們來看一下原文，14條：
　　“陽毒之為病，面赤斑斑如錦文，咽喉痛，唾膿血。五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯主之。”（三類）

15條：

　　“陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒主之。”（三類）
　　這兩條原文都屬于三類條文，大家了解一下就行了，因為現(xiàn)在的疾病譜，傳染病越來越少，而一些內(nèi)傷雜病、疑難癥，對咱們中醫(yī)提出挑戰(zhàn)。這個部分，就是需要了解一下，一個是，它上、下條都強調(diào)了，“五日可治，七日不可治”，因為這個毒者“殺人最速”，它也有傳染性，時疫嘛，熱毒的這一類，因此，它強調(diào)，一定要日期診斷，早期治療，不可忽視，這個，又重復了第一篇的主要思想，“預防為主”。
　　關(guān)于陽毒和陰毒的共同特點，我們已經(jīng)看出來了，第一，發(fā)斑，不管是赤色的斑，還是青色的斑，它都要發(fā)斑的。第二，就是它要有發(fā)熱，因為它感受的邪氣，是時邪疫毒，它是要發(fā)熱的，這個，原文里沒有說，我們是從它主要病情上得知的，因為它是屬于，急性、熱性、發(fā)斑性疾患，一定要伴隨著發(fā)熱，它才有皮下絡(luò)脈的出血現(xiàn)象，形成瘀斑，也就是我們前面講，“五邪中人，各有法度”那條原文，最后兩句話，“極寒傷經(jīng)，極熱傷絡(luò)”，因熱而傷絡(luò)，血溢于絡(luò)外，出現(xiàn)了皮下出血、發(fā)斑的情況。所以，病位，就在絡(luò)脈，這也等于告訴你，陰陽毒的病位在絡(luò)脈。病證，不管是陽毒還是陰毒，統(tǒng)屬于熱證，不存在著寒證的問題，這就等于重復我剛才說的話，它都是陽熱，是同出一個病因，“同出一源”的，就是兩個外候不一樣�，F(xiàn)在我們來看，我剛才已經(jīng)說了它們的相同點，同是屬于溫熱之邪，首先犯上部，而且是咽喉，咽喉一個是“聲之門戶”，再一個，它也是屬于陰陽相會之處。溫熱之邪，為什么最容易犯于咽喉部？就是因為喉是陰陽相會之處。對于熱邪，后來清代溫熱病派興起，叫“溫熱上受，首先犯肺”，這又是門戶的地方。
　　現(xiàn)在我要重點講一下兩者之間的鑒別，先說陽毒原文“面赤斑斑如錦紋”，“紋”的意思，如錦紋，這個“紋”形容它出血前后，包括形狀的不同，象錦緞的花紋一樣，條索狀的、成片的、針尖樣的，這個和出血的情況有關(guān)系。面赤，是望診，面色發(fā)紅，熱盛，斑也要赤，這不僅是用赤色來表示面色，因為發(fā)熱，里熱壅盛而面赤，同時斑疹也鮮紅，所以，要說它陽毒，是個順證的話，在斑疹上，陽毒和陰毒的區(qū)別，一個是透發(fā)比較完全，一下發(fā)出去，我說的是發(fā)疹，比方說，猩紅熱的那個疹，不知大家看過沒有，兒科非常典型，現(xiàn)在也是，因為都打預防針，猩紅熱已經(jīng)不多見了，在50、60年代，小孩得了猩紅熱，都得進傳染病醫(yī)院，所以，都得按傳染病來對待，害怕他傳染給別人，現(xiàn)在我看，腮腺炎，又是猩紅熱，得了也不當回事，不進行隔離，那這個呢，就是一定得給他隔離，他的典型癥狀，就是小胸脯、小臉通紅，紅得特別明顯，真是叫“面赤”，疹子也出得非常紅，再有，就是三天以后，小孩一伸舌頭，你要一檢查，楊莓舌，伸舌頭就看到，舌上和楊莓長的一樣，小刺通紅、通紅的立著，就這樣的。所以，我覺得它形容得非常象猩紅熱，這個，“如錦紋”，皮下出血，一會兒我再講，就是疹色，斑疹的顏色，和面赤都是來說明里熱壅盛，屬于熱證的特點。當然，它也一定要伴發(fā)著發(fā)熱，特別象現(xiàn)在，都沒有麻疹了，象我這個年歲，都看過麻疹，麻疹的順證，就是隨著高熱，疹子出透，遍身出透才是順證，如果出得不好，并發(fā)肺炎，甚至有的小孩就死亡了。
　　下面要說“咽喉痛，唾膿血”。“咽喉痛”是它急證、熱證傾于上，表現(xiàn)在咽喉的一個代表癥，發(fā)斑是一個典型癥狀，而這個是它的代表癥，“咽喉痛”必須有，也是屬于溫熱上受，首先表現(xiàn)在，不是口腔，而是咽喉，是發(fā)病急，侵犯得快，為什么要考慮這個呢？也是陽明經(jīng)的經(jīng)脈循行，是不是在顏面？繞口齒，也挾喉，因為咽喉，包括邪熱毒盛，胃火亢盛，所以，它也要表現(xiàn)在，一個是面部、咽喉。再一個，就是肌膚，肌膚發(fā)斑，毒熱薰灼所致，它表現(xiàn)為咽喉疼痛。為什么“唾膿血”？從中醫(yī)的理論上講，是熱腐成膿，但從臨床來看，我一會兒要聯(lián)系這幾種病證，我確實沒有看過“唾膿血”的情況。扁桃體發(fā)炎，可以化膿，你可以看到它上面被著一層膜，可以有幾個膿點，但是，它不能唾膿血。所以，這是不是他要從唾膿血，來形容因血熱毒盛，最后熱腐成膿的病機，從理論上聯(lián)系起來，也說明陽毒的熱極至盛的問題。
　　陰毒，“面色青”，咱們原來說的“色青主痛”，是“肝之色”，現(xiàn)在這個，它不是重點放在面目上，而是和它相對照，還是要說斑疹的顏色，但這“面目青”，也說明是血行的瘀滯問題。所以，這個青之色，重點是放在斑疹上，它不那么鮮活了，斑疹的色赤，我剛才僅強調(diào)了透發(fā)的完全，還有這個斑疹也得紅、色赤，還得要鮮活。有的書上說，要求它透明，實際那疹子，怎么透明��？它紅紅的，我說就是色赤鮮活，為順證，那是陽毒的特點�，F(xiàn)在要說“面目青”，咱們也把它放在這兒，說是望面色？望氣色？望鼻頭，也不是望眼目發(fā)青，他要說的是斑疹，不是那么色赤鮮活了，變成“發(fā)青”，“發(fā)青”大家能夠理解，是不是瘀血，晦暗了，同樣是感受的熱邪，它這兒怎么晦暗了呢？這在病機的認識上，你就要考慮，它是疫毒侵襲血脈以后，瘀血凝滯所成，身痛也是這個道理。瘀血凝滯，不通則痛，疼的這個部位，這又形容一遍，和上面“如錦紋”是一樣的，都是比喻癥狀的，怎么象“被杖”呢？張仲景時代，他告誡，不要犯國法，就是說“勿犯王法”，不要違反國家法律，因為咱們看京劇的時候，你能看到，若犯了國家法令，挨懲罰即趴下柏大板，拍大板往哪兒打��？屁股上，再不就是腿上，所以，如被杖，是形容他疼痛的部位，在臀部和小腿、腓腸肌那地方，一會兒我再和大家一起，與現(xiàn)代醫(yī)學溝通，他所說的這個部位，相當于什么病。我認為，它這個也是符合實際的，真是疼痛的部位就在那兒。這從病機上認識，是瘀血凝滯所致，不通則痛。“咽喉痛”同理，因為它畢竟是同一個感邪，同樣是屬于毒邪，熱毒所致。
　　現(xiàn)在，要說這個方子的治療，升麻鱉甲湯原方里，升麻、鱉甲、當歸、甘草，再就是蜀椒、雄黃。升麻的作用，上次我就強調(diào)了它，升提陽氣的作用，升麻，在辛涼解表藥里面，有三個作用，升提陽氣是其中之一，對于麻疹那樣的，有透疹作用，這是辛涼解表的一種透疹作用，還有一個是解毒的作用。把升麻、鱉甲作為方名突現(xiàn)出來，取其升麻的解毒作用，而且升麻的用量是二兩，當歸的作用，就象我剛才說的，具有散瘀的作用，補血，又能夠散瘀，就是一個行血的作用，所以也可以說，對于瘀斑有散瘀作用，也有補血的作用，促進血行。甘草，這也是說它（陰陽毒），既然是有毒性，那么就要取其（甘草）清熱解毒作用，生甘草清熱解毒。鱉甲，我們都是把它，用來滋陰、潛陽，滋陰清熱。所以它入肝經(jīng)的話，我們將來講鱉甲煎丸也是，它有很好的滋陰潛陽，包括滋陰清熱的作用，因它這就是熱病，熱毒，所以，靠鱉甲滋陰潛陽的清熱。
　　現(xiàn)在，爭議比較大的，就是在雄黃、蜀椒上，蜀椒是辛溫藥，屬于熱性藥的辛、溫，能夠散風解毒，雄黃，剛才也說過了，殺蟲、清熱、解毒的作用，它是苦平之性，有的講義說它苦寒。我講中藥時，我查過，它是苦平之性，寒性不是很大的，總的來說，這兩味藥，也屬于同是解毒作用，但是，也有“寒熱并用”的意思，不要理解成都是辛溫。作為陽毒，熱病再用熱藥來治，是不是犯“實實”之誡了？現(xiàn)在怎么理解它呢？這就是“以陽從陽，取其速效”，是不是呀？病在絡(luò)脈，就有熱極傷絡(luò)，發(fā)斑的情況，認為升麻它偏涼，現(xiàn)在雄黃也有苦、平，偏寒之性，加強解毒的作用，用一點溫熱藥，順其病勢，這是“因勢利導”法的意思。“以陽從陽，取其速效”，它（“方后注”）說，“上六味，以水四升，煮取一升，頓服之”，一頓就把它喝了，這個量，你看是不是比較�。坑绕涫趋M甲，你看用了多少？手指大的一片，醋制鱉甲最好，你看是不是比較小，量小，但這個，是“頓服之”，一次性的，咱們要說麻黃湯或者什么湯，那是每日三次量，分三份喝，它又說：“老小再服，取汗”，讓取汗，取汗是什么道理呢？正是要說明，讓他這個斑診出透，透解之意，就從它這個“方后注”說，你若用于老人、小孩不行，他不是體弱嗎？體弱透發(fā)無力，就取點微汗，取微汗就是幫助藥力，發(fā)揮透解的作用�，F(xiàn)在這句是關(guān)于，升麻鱉甲湯治療陽毒，“面赤斑斑如錦紋”，“咽喉痛”，甚至“唾膿血”的。
　　陰毒的治療，這就是個加減法了，一證兩方，上方去掉雄黃和蜀椒，來治療陰毒。陰毒，為什么還把溫熱藥去掉？這個道理何在？去掉的理由是怕陰氣受損，因為溫熱之性傷陰，所以，作為陰毒，本來就透發(fā)有困難，是屬于逆證。那么現(xiàn)在，你把它溫熱藥去掉，就是它易損傷陰氣，從“溫熱傷陰”這樣的考慮。現(xiàn)在我請大家注意什么呢？就是陰陽毒，如果我講完了這個情況，相當于現(xiàn)代醫(yī)學的什么��？我是1978年開始講《金匱》的，從1978年到這個教研室來，一直到1985年這樣一個階段里，我們定期的到一些西醫(yī)院，去尋找和我們《金匱》相關(guān)的病種，了解它的臨床表現(xiàn)，這為了增加臨床知識。其中，我們?yōu)榱搜芯筷庩柖�，特意去了傳染病醫(yī)院，另外，我在基層工作的時候，也看到一些這個病，所以我認為，如果和現(xiàn)代醫(yī)學溝通的話，陽毒，最典型的，就是兒科的猩紅熱，咱們中醫(yī)兒科稱為“爛喉丹痧”。它這個，有潛伏期，當小孩發(fā)燒的時候，疹子就已經(jīng)出來了，特別是小胸脯和小臉蛋，通紅通紅的，熱勢很高，三天以后，才是楊莓舌，典型癥狀出來。猩紅熱，你看，它具備咽喉痛，而且面赤，疹也是斑斑的，紅色的，它也具有傳染性。再一個，我認為就是流行性出血熱，這是西醫(yī)的名詞，要從辨證上，就是溫病學的衛(wèi)氣營血辨證，非常適宜。

23話

　　因為我去的那個地方，是個半山區(qū)，它的三大地方病里面，現(xiàn)在已經(jīng)攻克的，是克山病、流行性出血熱，而且哈醫(yī)大的微生物教研室的，一位王教授，他把流行性出血熱的病毒分離出來，已經(jīng)在英國倫敦被公認，都已經(jīng)載入史冊了，很了不起。流行性出血熱的發(fā)病，我當時因為在省醫(yī)院，就是在畢業(yè)前實習一年的時候，大會診，大家不認識，最后在這個病人少尿期出現(xiàn)以后，腎功衰竭的時候，才識別出來，城市里面很難看到，這個病人，因為是省直機關(guān)的干部，派往大興安嶺，就象是深入調(diào)查，到那兒大概也就是半個月左右，因為這個病傳染，它的媒介是螨。山區(qū)里面，可能不注意的時候容易感染。我曾經(jīng)看到一個年輕人，他是司機，一個秋天，正值秋收，為了把糧食收盡，去撿黃豆，他在那玩，豆子垛的地方，就有大田鼠，這個司機年輕，非常好動，他就特意去抓大田鼠來玩，然后拎著摔，結(jié)果，他可能就是因為這種活動，一下得了流行性出血熱，這個螨就是藏在田鼠的耳朵后頭，就是這樣，他發(fā)病的時候，開始就象感冒一樣，渾身疼，發(fā)燒熱度很高，咳呀，發(fā)熱、惡寒，就跟咱們講的表證一樣。當?shù)氐某嗄_醫(yī)生，他們非常能識別，馬上按照病在衛(wèi)分辨證，就是用銀翹散加清熱解毒藥，有的時候，可能體質(zhì)好，或者治療及時，就在衛(wèi)分時，就給他解毒治療，控制住了。不能識別的話，就是到少尿期，無尿期，腎功衰竭死亡，而且，在他發(fā)燒之后，伴隨著高熱的時候，皮下出血出現(xiàn)，他那個斑疹的情況，就是最開始高熱的時候，他們西醫(yī)形容是醉酒狀，就象喝醉酒一樣的，胸前和顏面特別、特別紅，初起那真是醉酒樣的面容，然后少尿期，到無尿期的時候，很難救治，也有復發(fā)的問題。比方說，如果這幾期，都能夠平安度過，但是，比方說他吃得不合適，又不注意休息，勞累，如同咱們《傷寒》講的，食復，勞復，再發(fā)作，有的是二次、三次反復以后，死亡。所以，這個病，我覺得就是，“面赤斑斑如錦紋，咽喉痛”，完全符合陽毒。
　　陰毒，一個就是斑疹傷寒，這是在傳染病醫(yī)院看的，西醫(yī)名稱，而且特別符合栓塞型的，就是這個條文所記載的，“身痛如被杖”，疼的部位就是腓腸肌，就這么恰當，斑診的顏色，是晦暗的，面目青。再一個就是DIC，彌散性的血管內(nèi)凝血，現(xiàn)在對這個病已經(jīng)研究出來了，它是微小血管里面的，營養(yǎng)物質(zhì)造成的瘀血狀態(tài)。所以，升麻鱉甲湯，還是升麻鱉甲湯去蜀椒、雄黃，它的治法，就是我昨天提到的，清熱解毒，活血散瘀。這個治法確定了，是張仲景確定的，到現(xiàn)在治療這個病，都應該首選清熱解毒，如果治療這個斑，一個是涼血，一個是散瘀，一定要作到。

24話

　　我臨床的一個體會就是，看不到這些傳染病了，結(jié)果治的病例，就這個最典型，一位丙肝患者，總是來找我，因為有點不安心總來找我。丙肝患者出現(xiàn)血小板減少性紫癜，她來看病的時候，我就以為她可能是剛點滴完，針扎漏了，一塊一塊的，都在皮下，青斑，瘀斑，就和點滴扎漏的那個感覺一樣，我說還有哪地方，把這個袖子捋起來，就象被人掐過一樣，大片、大片的青紫的斑，肝功的情況，因為她本身是防疫站的人，她隨時可以檢查肝功能情況，注意丙肝病程進展的情況。所以，她控制得比較好，她比較滿意的是什么呢？就是在我用升麻鱉甲湯的時候，升麻我真不敢多用，因為她是老年人，是已經(jīng)退休的干部，六十幾歲了，但是她的體質(zhì)，心理狀態(tài)都非常好，升麻，我就用了15克，我沒敢用到25、30克，作為解毒來說，必須量大，才能起到作用，這是升麻。當歸，我也是，用的是當歸身，用其補血力，強于散瘀力這樣的當歸身，其中用了甘草，解毒作用。這三個藥是這方中必有的，對于蜀椒和雄黃我沒有用，鱉甲，我重用，因為她是丙肝，醋制鱉甲重用，先煎，我都是用15～20克，貴，我也希望她用。所以，她堅持用，里面加了涼血和止血藥，就是茅根、苧麻根，但是咱們藥局不能提供苧麻根，嚴格來說，這個苧麻根對她剛好，紫草，就是涼血，茅根、紫草我都用了，還有，就是用三七了，它“止血不留瘀”我給她開5克，沖服，一次2.5克，結(jié)果她覺得效果非常好，特別是她感覺出血被控制，瘀斑不是說因為碰了才出血，是不自主的皮下出血，瘀斑就出現(xiàn)了，這個癥狀被控制，所以，我是把升麻鱉甲湯，用到這個病人身上，我覺得確實得到了滿意的療效。后來，我也跟我們考研室的同志，考慮這個經(jīng)方的適應范圍，他并沒有告訴你，丙肝的血小板減少性紫癜怎么樣。
　　現(xiàn)在，我看到咱們五版《講義》介紹的病例，它專門介紹了紅斑狼瘡，和亞急性紅斑狼瘡，請大家自己看，我對紅斑狼瘡不熟悉，臨床不看這個病。還有，就是紫癜，我剛才不是提到，血小板減少性紫癜嗎？特別是對過敏性紫癜，你應該考慮過敏源，然后進行相應的辨證施治，對相關(guān)病證應該從陰陽毒這部分，這個方子，這個法則去用，這是我補充的，除了陽毒、陰毒分類以外，請大家看，對紅斑狼瘡的治療，包括我說血小板減少性的紫癜，或者過敏性紫癜，也屬于發(fā)斑性的疾患，不要以為非得犀角地黃湯這個方子，是清熱解毒，活血散瘀法。
　　整個我講完了，剩下的時間，咱們用一個大表格，來看一下第三篇的小結(jié)。

小結(jié)

　　百合狐惑陰陽毒病證治第三
　　┌概　　念：以精神恍惚不定，行動失常，及口苦，小便赤
　　│　　　　　其脈微數(shù)為特征的一類疾病。
　　百│命　　名┌治療學──“因百合一味而瘳此疾”之“百合說”
　　│　　　　└病機學──“百脈一宗”說
　　│病因病機┌情志不遂，郁而化火┬陰液耗傷──→心肺陰虛內(nèi)熱
　　│　　　　└熱病之后，余熱未盡┘　　　　　　　以心陰虛為主
　　合│主　　證┌“意欲食復不能食”“欲飲食，或有美時，或有不用聞食臭時”
　　│　　　　│“常默默”
　　│　　　　│“欲臥不能臥，欲行不能行”　　（01）
　　│　　　　│“如寒無寒，加熱無熱”
　　病│　　　　│“口苦，小便赤”“其脈微數(shù)”
　　│　　　　└“如有神靈者，身形如和”
　　│治　　則┌“見于陰者，以陽法救之；現(xiàn)于陽者，以陰法救之”（09）
　　│　　　　│正治法──滋陰清熱，養(yǎng)心安神
　　│　　　　│“各隨證治之”（01）
　　│　　　　└禁忌：汗、吐、下法
　　└辨證施治┌正治法──百合地黃湯──滋陰清熱，養(yǎng)心安神（05）
　　│誤汗后──百合知母湯──補虛清熱，養(yǎng)陰潤燥（02）
　　│洖下后──滑石代赭湯──養(yǎng)陰清熱，利尿降逆（03）
　　│誤吐后──百合雞子湯──養(yǎng)陰潤燥，以
　　└變渴，變發(fā)熱（06、07、08）
　　┌概　　念：以人體上部（目，喉）下部（二陰）的蝕爛，甚或成膿為
　　│　　　　　主癥，伴有精神恍惚，狐疑惑亂為特征的一類疾病
　　狐│病因病機：濕熱內(nèi)蘊│濕熱蟲毒┌上擾──目、喉→上部蝕爛──惑
　　│　　　　　蟲毒感染│ 循肝經(jīng) └下注──二　陰→下部蝕爛──狐
　　│臨床特征┌“蝕于喉為惑，蝕于陰為狐”（10）
　　惑│　　　　│“初得之三、四日，目赤如鳩眼；七、八日，目四眥黑”（13）
　　│　　　　│“狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，不欲飲食
　　│　　　　│　　　　　　惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白”（10）
　　病│　　　　└“病者脈數(shù)，無熱，微煩，默默但欲臥，汗出”（13）
　　│辨證施治┌蝕于上部則聲喝──甘草瀉心湯──清熱解毒，安中化濕（10）┐
　　│　　　　│狐惑釀膿─目肛─赤豆當歸散──清熱利濕，解毒排膿（13）┴內(nèi)治法
　　│　　　　│蝕于下部─前陰─苦參湯洗之──殺蟲解毒化濕（11）┐
　　└　　　　└蝕于肛者──雄黃熏之──殺蟲解毒燥濕（12）　　　┴外治法
　　┌概　　念：以發(fā)斑、發(fā)熱、咽喉痛為主癥的，急性、發(fā)斑性疾患
　　陰│病因病機：感受時邪疫毒，侵入血分，傷及血絡(luò)，致肌膚發(fā)斑
　　陽│分　　類：陽毒、陰毒
　　毒│證　　治┌陽毒──升麻鱉甲湯──清熱解毒，活血散瘀（14）
　　└　　　　└陰毒──升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒──解毒散瘀（15）
　　下面我們來看這個圖表，作為第三篇的小結(jié)。首先看百合病，百合病在概念上，我們是這樣給它定的，是指精神恍惚不定，飲食、行動失常，以及口苦，小便赤，其脈微數(shù)為特征的一類疾病。在概念上，我們強調(diào)是癥狀上，有兩組證候，一定要明確，是精神恍惚不定證，也可以叫做神志不寧證，和心陰虛相關(guān)的，是陰虛內(nèi)熱證，心肺陰虛，或者是陰虛肝旺，出現(xiàn)口苦，小便赤，其脈微數(shù)，為特征的一類疾病。
　　在命名上，從藥物治療的療效看，“因百合一味而瘳此疾”，治愈的意思，這是百合說，是清代的魏荔彤（魏念庭），他的看法。病機學上，就是尤在涇，對“百脈一宗”從病機的認識，說人的一身經(jīng)脈，“分之則為百脈，合之則為一宗”，統(tǒng)屬于心肺，因為心主血脈，肺主治節(jié)而朝百脈，因此，“一宗”，歸宗于心肺，所以，陰虛，落實在臟腑辨證上，心肺陰虛。我們從分析結(jié)果認為，心肺陰虛以心陰虛為主，這樣的一個病因、病機。在病因上，按照第1條第三段原文，“其證或未病而預見，或病四、五日而出，或病二十日或一月微見者”，因此，最常見的，是原發(fā)性的情志不遂，郁而化火，“氣有余便是火”，五志化火，熱病之后，余熱未盡，或者余熱未清，最終導致的是陰液消爍，陰液耗傷，因此，陰虛內(nèi)熱。我們強調(diào)，以心陰虛為主，在主癥上，原文說得非常的生動形象。
　　在飲食上的改變，“意欲食復不能食”“欲飲食，或有美時，或有不用聞食臭時”，在精神上的改變，“常默默”，和肝相關(guān)的，影響到肝，在起居、行動上，行為改變，“欲臥不能臥，欲行不能行”，我們說，失眠、焦慮不安，“如寒無寒，加熱無熱”，感覺上的改變，“口苦，小便赤”“其脈微數(shù)”，這個是有據(jù)可憑的，是我們臨床診斷依據(jù)，而以上這些，癥狀百出，用張仲景自己的話來說，“如有神靈者”，而“身形如和”，從他的狀態(tài)上看，還是用現(xiàn)代的檢測手段，沒有器質(zhì)性改變，這在當時，張仲景所處環(huán)境，這種認識是很了不起的。
　　治療原則，第9條，原文是先說，“見于陰者，以陽法救之“，再說“見于陽者，以陰法救之”，我們所列舉的方藥，實際上，就是因為有陰虛內(nèi)熱的陽證，采取滋陰清熱的陰法救之，因此，整個他體現(xiàn)的正治法，就是滋陰清熱，養(yǎng)心安神。而這個，“見于陰者，以陽法救之”，他沒有涉及，后世有人發(fā)展，另外，他在治法上，也等于提出正治法，滋陰清熱，養(yǎng)心安神，還提到了“各隨證治之”，。禁忌汗、吐、下法。從治則、治法上都非常明確。
　　在辨證施治上，正治法，百合地黃湯是其主方，是主要代表方劑，它所起的作用，就是滋陰清熱，養(yǎng)心安神，在誤用汗、吐、下法的變證上，百合知母湯是臨床常用的變法，所以，我們把它劃為一類原文，讓大家掌握。百合知母湯針對汗后出現(xiàn)的，心煩、口燥，來補虛清熱，養(yǎng)陰潤燥。誤下以后，傷及胃陰，胃氣上逆，出現(xiàn)了嘔吐、噦、呃逆，傷及腸，就出現(xiàn)了大便溏，而小便反少，因此，用滑石代赭湯，實際上，全名應該是百合滑石代赭湯，養(yǎng)陰清熱，利尿降逆，利小便，實大便。降逆使他胃氣沉降下來，就不呃逆，不嘔吐了，誤吐以后，造成胃陰的被傷，用百合雞子湯，在《傷寒》里面是阿膠雞子黃，它是“雞子黃湯”，現(xiàn)在它叫“百合雞子湯”，不帶“黃”字，意思是一樣的，養(yǎng)陰潤燥，以安臟氣。關(guān)于變渴、變發(fā)熱，按理說，這是誤治，造成的一些變證，在主癥不變的情況下，隨證加減的方子，這個辨證，要比以上的情況為重。比方說，人家陰虛發(fā)熱的話，他僅僅是口燥，并沒有口渴，為了解決口渴，他建議用牡蠣、滑石配成散劑，結(jié)果沒用百合為主藥，變方了，變渴，他用的是栝蔞根（花粉）來止渴，變發(fā)熱，他也是牡蠣和滑石的配伍。
　　下面，今天著重講的狐惑病，概念，于人體上部，按照它原文提示的，都是到嚴重程度，出現(xiàn)的眼目和咽喉，下部是二陰，蝕爛，甚或成膿，今天講到第13條，就是釀膿，一般的情況，是一個蝕爛，嚴重的時候，就釀膿或者成膿為主癥，伴有精神恍惚，狐疑惑亂為特征的一類疾病。或者說“令患者疑，醫(yī)者惑”，就是說它的出沒無常，象狐性一樣，這都可以幫助理解，什么叫狐惑，而不是狐??。
　　病因、病機，兩個，濕熱內(nèi)蘊和蟲毒感染。我們有時候說，濕熱生蟲，或者濕熱蘊毒，都行，就算是把兩個病因，合在一起來說，都是后世醫(yī)家，根據(jù)這兩個方面給綜合了。濕熱蟲毒作為內(nèi)蘊，實際上是侵淫，才能循肝經(jīng)上擾、下注。上擾，沿著眼部、咽喉，這樣的上部蝕爛，為“惑”。下注到二陰，下部蝕爛為“狐”。關(guān)于成膿的問題，它特別是從眼目的角度，當然，它這個潰瘍，到一定程度，都要成膿，有滲出就要有成膿，所以，嚴格按照原文來解釋，實際上，上、下聯(lián)合病變，我今天又講按照國際標準也是，二聯(lián)就可以成立診斷。
　　臨床特征，“蝕于喉為惑，蝕于陰為狐”、“初得之三、四日，目赤如鳩眼；七、八日，目四眥黑”、“狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安”、“不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白”。今天我給大家補充了一下，也可以把它理解成，面色變化和毒熱起伏有關(guān)，而眼目的變化，它會逐漸從熱盛走向和瘀血搏結(jié)所致化膿。“病者脈數(shù)，無熱，微煩，默默但欲臥，汗出”，這就是全身的濕熱癥狀，就不是那么泛泛的了，所以，它相對的減弱，而局部的，眼部的癥狀突出出來，所以，不能根據(jù)，能不能食來判斷是否成膿。
　　我已經(jīng)講過了，關(guān)于辨證施治，“蝕于上部則聲喝”，甘草瀉心湯，清熱解毒，安中化濕，這為什么強調(diào)安中化濕？狐惑釀膿，眼目，而且必須是包括在下的肛門蝕爛，這個有據(jù)可證，赤豆當歸散治療近血，肛門的病變，因此，它盡管沒有說，我們從赤豆當歸散，將來講第十六篇治療近血，用它的話，就是等于提示了上、下病變，是眼目和肛門聯(lián)合病變，用它起到清熱利濕，解毒排膿的作用。外治法，適于下部，是前陰的蝕爛，苦參湯洗之，殺蟲解毒，化濕的作用。“蝕于肛者，雄黃熏之”，殺蟲解毒燥濕。雄黃的毒性和作用力，強于苦參，苦參湯現(xiàn)在，也用于婦科、外科的一些病變，皮膚病變，粘膜病變，用它洗或者內(nèi)服，包括我們的甘草瀉心湯，也可以酌加苦參，但是，要注意藥量的問題，防止嘔吐。
　　陰陽毒，概念，以發(fā)斑、發(fā)熱、咽喉痛為主癥的，急性、發(fā)斑性疾患。在病因、病機上，感受時邪疫毒，侵入血分，傷及血絡(luò)，致肌膚發(fā)斑，這病因病機反復重復了。分類，就是陽毒、陰毒，證治上，陽毒，升麻鱉甲湯，清熱解毒，活血散瘀。陰毒，升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒，解毒散瘀的作用。
　　現(xiàn)在我想再說明什么問題呢？就是我們《講義》，最后一句［按語］提到了，說國內(nèi)有人認為，方是不是顛倒了？是不是去掉雄黃、蜀椒來治療陽毒，升麻鱉甲湯來治療陰毒？秦伯未在他的《金匱要略簡釋》的小本本里，說了他的觀點，他說持這種觀點的人，沒有理解什么叫陰陽毒，為什么呢？不能認為陽毒是熱證，陰毒是寒證，你要從寒熱來理解，似乎“以熱治熱”了，應該把這個雄黃、蜀椒去掉，他認為，還是一種病證的兩種不同外候，都是熱證，用它的道理，我已經(jīng)說了，是“以陽從陽，取其速效”，去掉它的道理，是因為體質(zhì)的虛弱，或者在發(fā)疹的過程中，又感寒，造成的瘀血凝滯。這時候，他怕傷陰，熱要傷陰，所以，要去掉雄黃、蜀椒。請大家理解，我剛才講的那個道理，要堅持這兩個方子，分別治療陽毒、陰毒，應該就象秦伯未老先生他的見解。如果說應該去掉雄黃、蜀椒，我的觀點是，算作一個質(zhì)疑的問題，為什么呢？我們也是應該在有問題的地方，來進行探討，也應該在臨床，或者實驗研究上考慮，到底陽毒的情況下，適用哪張方子，肯定是升麻鱉甲湯加減，但對我來說，我剛才舉例子也是，發(fā)斑的疾患，我沒敢用雄黃、蜀椒，我怕用熱藥使她更加傷及陽絡(luò)。但是這個問題，還是在強調(diào)，陽毒和陰毒不是寒、熱之證，所以，用藥的話，也是張仲景，在這個問題上的思考，是不是象秦伯未老先生分析的，各有各的用途。
　　這堂課就講到這里，謝謝大家。