第39講

第39講 第九篇：胸痹病證治（２）

　　我們接著來講主脈，叫做“寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)”，寸口、關(guān)上并舉的時(shí)候，這就指的是寸脈、關(guān)脈，寸脈當(dāng)然是指的上焦，“關(guān)脈”指的是中焦，但是，我們從剛才講的病機(jī)，把它不拘于在中焦，而是陰寒內(nèi)盛的意思。關(guān)于“沉遲”，還是“小緊數(shù)”，應(yīng)當(dāng)首先說，它是胸痹病的臨床可見之脈，但是到具體解釋的時(shí)候，請(qǐng)大家注意，它仍然與我講的，“陽微陰弦”的含義是一致的，比方沉脈主里，遲脈主寒，提示了脈象仍然是意味著，胸陽的不足、不振，上焦的陽虛，現(xiàn)在我把“關(guān)上”不拘于在中焦，而是陰寒內(nèi)盛之意，“小”，稍稍的意思，“緊”，仍然是說明陰寒，包括痰邪、飲邪、寒邪內(nèi)盛的意思。令人費(fèi)解的就是數(shù)脈，你說寸脈，是個(gè)慢吞吞的脈，到關(guān)上，它還很慢，你怎么也不能理解，我們教研室通過觀察大量的病人以后，總結(jié)了第一，同一病人，他可能平時(shí)不發(fā)作的時(shí)候，或者說病后緩解的時(shí)候，就是脈緩，那個(gè)脈可能就算是，比較緩和一點(diǎn)、平和一些，當(dāng)發(fā)病的時(shí)候，又心率加快，因?yàn)樗�供血不好，缺氧，心率加快了，這是一類。就是同一病人，在發(fā)病期和緩解期，本身脈有緩和，或者有加快。還有一類病人，從得病，或者他沒得這病之前，脈就比較遲緩，他就是這類人群。他自己說，“我好時(shí)候，脈率就1分鐘60來下，最好也就是64、68次／分”，但是咱可得提示，運(yùn)動(dòng)員，你象我這體格，我每分鐘脈率就68次／分，從來就是這樣，但我不是運(yùn)動(dòng)員，我是愛好運(yùn)動(dòng)，所以，心肌搏血的力量比較強(qiáng)的人，你不能說人家病態(tài)，“你將來得患冠心病”，你可別那么說，拿心電圖作依據(jù)，拿臨床癥狀來說，本來他的脈就遲。還有一類病人，他沒得冠心病的時(shí)候，心率就比正常人快點(diǎn)兒，生理上的正常值，72次／分到78次／分之間，一般就說以72次／分為準(zhǔn)。但是，有的病人，他平常就80多次／分，他也說，“我沒什么癥狀，沒什么感覺”，所以我認(rèn)為，同一病人，發(fā)病期與緩解期出現(xiàn)的脈，可能是沉，或者是稍數(shù)，也有一類病人，他本來就是遲脈，再一類病人，他本來脈就有點(diǎn)偏快，等到一發(fā)病的時(shí)候，我真看過，有的病人一發(fā)病，120次／分以上的，甚至于出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，就是說“結(jié)代脈”，那病情的確挺重，所以，首先承認(rèn)，他寫的脈，是臨床可見之脈，那么對(duì)于“數(shù)脈”，有的注家說是衍文，是多出來的字，我現(xiàn)在怎么理解呢？它不是代表“至數(shù)”，而是一種動(dòng)態(tài)，脈象的動(dòng)態(tài)，表示邪氣盛之意，不是“脈當(dāng)取太過、不及”嗎？你得看前因，張仲景告訴你了，診病時(shí)得注意他脈象的改變，這個(gè)脈象，他說超過于正常，為什么呀？邪氣盛之意，所以，他就拿“數(shù)脈”來表示，“小緊”是陰寒內(nèi)盛，內(nèi)盛到什么程度？他用“數(shù)脈”來表示太過，是陰寒內(nèi)盛之意，因此，我說主脈，既是可見之脈，更要體現(xiàn)“陽微陰弦”的機(jī)理，符合“陽微陰弦”的病因、病機(jī)，因此，當(dāng)陰乘陽位的時(shí)候，必然出現(xiàn)“喘息咳唾，胸背病，短氣”，特別是“胸背痛，短氣”，是辨證要點(diǎn)。
　　主方，栝蔞薤白白酒湯，為什么是其主方？方義，首先來說栝蔞，全栝蔞，不知道大家認(rèn)不認(rèn)識(shí)，有點(diǎn)金黃色，瓜皮上就象菱形塊、六邊形塊。我們講《中藥學(xué)》的時(shí)候，得說栝蔞皮什么作用，栝蔞仁什么作用，全栝蔞什么作用？現(xiàn)在我要講的是全栝蔞，整個(gè)一大個(gè)栝蔞，把它搗碎，栝蔞的作用全具備，因?yàn)殍槭V是在清化熱痰藥里的，第一個(gè)藥，證明它的藥性是什么？是偏寒還是偏熱？清化熱痰，肯定偏寒、涼，學(xué)中藥怎么學(xué)呢？首先學(xué)分類，就是把它藥性分清，它是清化熱痰第一個(gè)藥，它性味偏寒、涼，才能清化熱痰，栝蔞之后，就是川貝母，也是同類，所以，全栝蔞的作用，第一，開胸散結(jié)。再一個(gè)，它有沒有潤腸通便的作用，栝蔞仁有此作用，所以在這里，栝蔞為其主藥，什么功效？而且，它是寒、涼之性，大家覺得這合不合理？已經(jīng)反復(fù)強(qiáng)調(diào)“陰寒內(nèi)盛”了，結(jié)果主藥還選了，一個(gè)寒、涼性的、清化熱痰的栝蔞，這又是與我昨天講，麥門冬配半夏的道理一樣，叫做“去性取用”，用栝蔞的開胸、散結(jié)、滌痰的作用。
　　歷代醫(yī)家有的也說，“心病常食薤”，包括《紅樓夢(mèng)》小說里都說，“心病常食薤”，吃小根蒜，薤白，是辛、溫之性，指小根蒜，現(xiàn)在人們說洋蔥，有這個(gè)作用、那個(gè)作用，他沒有張仲景說得早，這與薤白屬同類，薤白辛溫通陽，散結(jié)止痛，所以，薤白靠辛、溫之性，牽制栝蔞的寒、涼之性，是“去性取用”的道理。
　　覺得薤白這一點(diǎn)的量還不夠，加上“白酒七升”，白酒，病人不會(huì)喝酒怎么辦？給不給白酒？開方的時(shí)候一忙起來，還真是忘了告訴你加酒了，那你就得從方劑的配伍上下功夫。當(dāng)然，按著原方我來講，第一，可以用黃酒，即墨黃酒，加水同煎，所以有的人為了健康，紅葡萄酒，睡前一小杯，對(duì)心、腦血管有幫助，人家仲景就是隨酒同煎，即墨黃酒，有的老年人，一輩子就是黃酒加姜、棗煎煮著喝，不喝多，這都是很有道理的。他倒不是當(dāng)藥酒來喝，他認(rèn)為這是保健品，這都是我們的傳統(tǒng)文化，從食療的角度，很有道理，若對(duì)酒實(shí)在不行，米醋也行，取它“行其藥勢(shì)”。當(dāng)然，配合（小根蒜）薤白的話，也是增強(qiáng)它的辛、溫之性，陰寒之邪偏盛不行，所以“寒者熱之”，因?yàn)橛嘘幒�之邪，所以要用溫�(zé)崴巵碇�，現(xiàn)在我們已經(jīng)看到了，溫?zé)崴�，他首先選擇薤白和白酒，在主方里面是用這個(gè)，功效即宣痹通陽，栝蔞薤白白酒湯體現(xiàn)的是滌痰，書上強(qiáng)調(diào)下氣，有的《講義》上說應(yīng)該是“利氣”，都可以�？偟膩碚f，在氣機(jī)上，要給予調(diào)整，因?yàn)樗��?ldquo;短氣，喘息咳唾”，要利其氣機(jī)，“下氣”，也是為了使肺氣能夠宣降下來，不讓他喘息咳唾，短氣。滌痰，我已經(jīng)強(qiáng)調(diào)了，是栝蔞的開胸、散結(jié)、滌痰之義。宣痹通陽，是綜合起來的，栝蔞、薤白、白酒的功效，因此，這個(gè)方，主藥是栝蔞，輔藥是薤白，白酒行其藥勢(shì)，可以說是佐使藥。
　　主方講完了，下面，我們來說一下栝蔞薤白白酒湯，它作為臨床常用的主方，治療胸痹、心痛。第一，符合我們分析的，“陰微陰弦”的病因、病機(jī)，看看組方，是不是完全切中這樣的病因、病機(jī)。第二，針對(duì)它的典型證候，主癥加兼癥，所以，它一定是作為主方、基礎(chǔ)方，大家要把它牢牢記住。

下面我們來看第4條，第4條說：

　　“胸痹不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之。”（一類）
　　“胸痹”，還是我剛才重復(fù)的那樣，只要“胸痹”二字冠以條首，一定包含著我們所說的病位、病機(jī)等，一系列的情況，現(xiàn)在突出的兩個(gè)癥，一個(gè)是“不得臥”，一個(gè)是“心痛徹背”，請(qǐng)大家注意，原來說的是“喘息咳唾，短氣”，還能躺下，現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)展到“不得臥”，證明肺的宣降功能情況不妙，“喘息咳唾，短氣”，已經(jīng)發(fā)展到“不得臥”了，癥重了，這是一。第二，剛才說的是“胸背痛”，現(xiàn)在為“心痛”，而且牽引性的、放射性的疼痛到背部了，從“胸背痛”發(fā)展到“心痛徹背”，整個(gè)癥狀發(fā)展到較重的程度。為什么發(fā)展了？為什么較重了？這個(gè)病機(jī)是什么？張仲景也沒告訴我們，只能從方測(cè)證，這個(gè)方，是栝蔞薤白白酒湯，去掉白酒加半夏，還是原方加半夏呢？對(duì)，原方加半夏，70年代《中醫(yī)雜志》上，不知道哪位作者，寫的“去白酒加半夏”，還叫“栝蔞薤白白酒湯”，不知道他怎么理解的，可能他方里不開白酒，他總是開栝蔞、薤白、半夏，就當(dāng)作方的組成是，栝蔞、薤白、半夏。請(qǐng)注意，張仲景的原文告訴你了，他這一條，一定是在主癥、主脈的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步發(fā)展的，藥物都沒變，就是癥情加重了，因此原方不動(dòng)，加個(gè)半夏，加半夏的道理是什么？半夏有什么功效？它也是個(gè)化痰藥，不是清化熱痰了，是個(gè)溫化寒痰藥，它可是符合溫性，不僅是能夠溫化寒痰，還能夠降逆、消痞、散結(jié)，所以，半夏增加進(jìn)來，正好就針對(duì)較重的病情，因?yàn)椴�機(jī)上是過多的，“痰飲為之援也”，這是一個(gè)注家尤怡說的，過多的“痰飲為之援也”。什么叫“援”？源源不斷，要說邊境線要打仗了，前線兵力不夠了，我們后方趕緊派兵，還是送彈藥，那叫“援助”，它這“援助”的是痰飲過多了，寒邪、飲邪加重了，因此，要在原方的基礎(chǔ)上加半夏。栝蔞薤白半夏湯，就是在宣痹通陽基礎(chǔ)上，起了什么作用呢？逐飲降逆，宣痹通陽是栝蔞薤白白酒湯的原意，加上半夏逐飲降逆的作用，這是第4條，講完了。
　　下面講第5條，第5條有點(diǎn)復(fù)雜，最后我一起來給大家說，［按語］、［臨床應(yīng)用］。

第5條：

　　“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之。”（一類）
　　一證兩方，提出了枳實(shí)薤白桂枝湯，又提出了人參湯，首先需要［�？保荩�《千金》：“心中痞，氣結(jié)在心”，沒有“留”字，再請(qǐng)大家看《醫(yī)統(tǒng)正脈本》，就是我推薦的徐镕本，作“栝實(shí)”，“痞”下有“氣”字，同時(shí)，后面有《玉函》，作“心下痞氣，氣結(jié)在胸”。怎么，帶“留”字當(dāng)什么講？“留”，意味著胸中的寒飲羈留，羈絆的“羈”，寒飲羈留，阻滯氣機(jī)，這個(gè)“留”字在這，我也能講，趙開美的本就多一個(gè)“留”字，與［校勘］相對(duì)應(yīng)以后，我為了幫助本科生的記憶，提出在寫作方法里面，有一種叫做“聯(lián)珠筆法”，也可以叫做“頂針”，就是一句話的尾字，是下一句話的開頭的字，因?yàn)樗�現(xiàn)在首先告訴你，《千金》里面，孫思邈，第一句叫做“胸痹，心中痞氣”，這個(gè)“留”字不在這，你看能不能按著頂針的說法，“胸痹，心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之”，這樣，就把這個(gè)條文，首先理解成，也是具備胸痹的病因、病機(jī)，病位肯定是在胸膺部，現(xiàn)在，他說“心中痞氣”，“心中”，即“心下”，你說這病勢(shì)范圍從胸膺部，是不是往下擴(kuò)展了？“氣結(jié)”，是氣滯的意思，“氣結(jié)在胸”，我不說“留氣結(jié)在胸”，是為了讓大家理解“氣結(jié)在胸”，就是氣滯在胸，有虛、實(shí)兩種不同病情。作為標(biāo)實(shí)，偏重實(shí)證的，氣滯重證，氣滯的實(shí)證，枳實(shí)薤白桂枝湯主之，人參湯所主的虛證，因虛而氣滯，意思是不一樣的，因?yàn)樗�本身就�?ldquo;本虛標(biāo)實(shí)”，同樣出現(xiàn)氣滯的臨床表現(xiàn)，那么氣滯的實(shí)證，它應(yīng)當(dāng)兼有一派實(shí)證的表現(xiàn)，我們一會(huì)兒再說，難以理解的，同樣是這樣的臨床表現(xiàn)，它怎么是虛證了呢？就是因虛、本虛而出現(xiàn)的氣滯，因?yàn)樗�影響到氣機(jī)的通利，特別是有長期咳唾，短氣，當(dāng)然他得有全身本虛的一系列癥狀，一會(huì)兒我們?cè)僬f，為什么一證兩方，因?yàn)槭莾煞N虛、實(shí)不同的病情，有的是偏重于標(biāo)實(shí)，有一類是偏重于本虛，也可以理解成什么呢？當(dāng)他急性發(fā)作的時(shí)候，以標(biāo)實(shí)為主的情況下，用枳實(shí)薤白桂枝湯主之，當(dāng)他既有本虛，又有標(biāo)實(shí)，你也可以兩方合起來用，當(dāng)他緩解期間，就用人參湯主之。
　　現(xiàn)在，我首先說這個(gè)條文，病位已經(jīng)擴(kuò)展，現(xiàn)在說“心中痞氣”，應(yīng)該包括心下、胃脘，然后涉及“脅下逆搶心”，不僅是氣滯，而且出現(xiàn)了氣逆，那個(gè)字不能念搶（qiang3），搶（qiang，第一音），念成“搶”，就是氣逆、沖逆的意思。病位的擴(kuò)展，也證明了病熱加重。我為什么把栝蔞薤白半夏湯，說成是較重證？因?yàn)橄啾戎�下，枳�?shí)薤白桂枝湯證更重一些了，進(jìn)一步的加重了，這是從病位的擴(kuò)展，來體會(huì)病熱加重的情況。下面，我們來說一下，為什么氣滯，又出現(xiàn)了氣逆？原因就象我剛才講的，“留氣結(jié)在胸”，就是“氣結(jié)在胸”這四個(gè)字，作為氣滯的重證，或者說氣滯的實(shí)證，對(duì)于胸中的寒飲羈留，特別是痹阻的狀態(tài)、阻滯氣機(jī)的情況加重了，你說向外不行，向下不行，它不得向上沖逆了，這是可以理解的，為什么氣滯的結(jié)果，氣機(jī)上、下不是很通暢，它就得逆而向上，這就出現(xiàn)了氣滯、氣逆的情況，枳實(shí)薤白桂枝湯證，它應(yīng)該伴有的癥狀，必須補(bǔ)充上來，作為氣滯的實(shí)證，或者說重證，就是枳實(shí)薤白桂枝湯證，它的兼有癥，我們《講義》給提供了，請(qǐng)大家看［釋義］第4行，它說，當(dāng)脅下之氣又逆而上沖的時(shí)候，實(shí)際上就已經(jīng)形成，胸胃、心胃合并證候了，這就是胸痹、心痛合并發(fā)作，也叫做“胸胃合并證候”，治療的時(shí)候，應(yīng)視其兼癥的不同，分別虛實(shí)異治，偏于實(shí)證的，在上述病情表現(xiàn)較急，而且得具有，腹脹、大便不暢、舌苔厚膩，脈象弦緊，為陰寒邪氣較著者，應(yīng)急速治其標(biāo)實(shí)，法宣通陽開結(jié)，泄?jié)M降逆。這個(gè)兼有癥，大家把它劃下來，這個(gè)非常符合臨床實(shí)際。我認(rèn)為，除了他說這些癥狀以外，這是強(qiáng)調(diào)宣痹通陽法的適應(yīng)癥，臨床若真看到這么重的病情，舌質(zhì)可能是變紫了，變暗了，治療上化痰還不夠，應(yīng)該兼有活血化瘀�，F(xiàn)在，我要講枳實(shí)薤白桂枝湯，我已講到了，枳實(shí)薤白桂枝湯的主治證里，有氣滯重證，氣結(jié)在胸，同時(shí)也有氣逆的問題，因?yàn)闅饽�，咱得把什么藥去掉？你看栝蔞、薤白在里，少什么？沒有白酒了，因?yàn)橐呀?jīng)有氣逆上沖了，還拿白酒行什么藥勢(shì)��？這可真是原方去掉白酒，去白酒是因?yàn)橛袥_逆之氣，不能用白酒行藥勢(shì)了，為了平?jīng)_降逆，張仲景最擅于用桂枝。現(xiàn)在我講了這么多的原因以后，大家看它的“心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心”，你說還有什么問題得解決？“胸滿”，“脅下逆搶心”，方中有桂枝了，“心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿”，“滿”、“悶”、“脹”都存在，心中痞氣，什么叫“痞氣”？脹悶，滯塞，都得靠枳實(shí)、厚樸，兩個(gè)行氣除脹滿的藥。因此，栝蔞、薤白，可千萬別忘了，就是原方栝蔞薤白白酒湯，去白酒，栝蔞、薤白在里仍然發(fā)揮著，宣痹通陽的作用，不動(dòng)，“宣痹通陽”法，栝蔞薤白三方了，宣痹通陽的作用，不動(dòng)，“宣痹通陽”法，栝蔞薤白三方了，盡管去掉了白酒，栝蔞、薤白的宣痹通陽作用依然存在，而且是主導(dǎo)的方面。我們這么一加減以后，靠桂枝平?jīng)_降逆，靠枳實(shí)、厚樸泄?jié)M降逆，因此，這個(gè)方最后解決的是，宣痹通陽，泄?jié)M降逆。
　　要說人參湯，人參湯從方測(cè)證，你能看出它是個(gè)本虛證，本虛證，是胸痹病本虛標(biāo)實(shí)，以本虛為主要表現(xiàn)的，所以，它相對(duì)來說，是病勢(shì)相對(duì)緩，即在緩解期的時(shí)候，用人參湯，癥狀完全相同，但在哪里不一樣？在兼有癥上，在病機(jī)上有什么不同呢？它“氣結(jié)在胸”的氣滯原因是，因虛而氣滯，無力推動(dòng)，陽氣發(fā)揮不了行血、行津液的作用，我們都講了，心主血脈，靠心氣推動(dòng)，它得把精微物質(zhì)都帶到全身去，它帶不動(dòng)，所以，這個(gè)氣滯是因虛而致，兼有癥，請(qǐng)大家看書，第9行，這是講完了枳實(shí)薤白桂枝湯，是祛邪以扶正，所以，先得說，“去邪之實(shí)，即以安正”之法，是說枳實(shí)薤白桂枝湯，急則治標(biāo)，氣滯實(shí)證解除了，痰濁已祛除，所以滌痰、泄?jié)M、降逆功用全有。下面看人參湯證，偏于虛的，上述病情表現(xiàn)較緩，緩解期的時(shí)候，更見有一派虛象，四肢不溫、倦怠少氣、語聲低微，大便滿、舌質(zhì)淡、脈弱而遲等，關(guān)于舌質(zhì)發(fā)紫的虛、實(shí)之別，虛證是淡暗的舌，淡淡的紫，一看舌體可能胖大，舌質(zhì)紫也有，因?yàn)樾闹餮�脈，它運(yùn)血不夠通利，我們說血遇寒則凝，遇熱也凝，現(xiàn)在說陽虛血凝，陽虛也有血滯的問題，所以，這里為舌質(zhì)淡紫，或淡暗，這一定是一派虛象，陽虛的表現(xiàn)，脈都是弱、或者沉遲無力，這講的是中焦陽氣衰減，所以“緩則治其本”，首先來看人參湯的組成，恰恰是理中丸，“理中丸主理中鄉(xiāng)”，昨天講甘草干姜湯，是取理中湯的一半，溫肺復(fù)氣，從中焦而治，張仲景也不糊涂，在《傷寒論》里，他為了強(qiáng)調(diào)中焦要溫補(bǔ)，就叫理中湯、理中丸了，到這兒來，要強(qiáng)調(diào)人參大補(bǔ)元?dú)獾牡览怼＿@個(gè)元?dú)�，特別是就其胸膺部，為清曠之區(qū)，若是宗氣不運(yùn)，要使宗氣運(yùn)轉(zhuǎn)，還得是從脾而治。因此，他也是采取，“塞因塞用”法，盡管有胸滿、氣結(jié)在胸，這是“塞因塞用”法，用人參湯，從中焦補(bǔ)中助陽，振奮陽氣，圍繞著陽氣來治療，這從中、西醫(yī)角度，都是很有意義的，補(bǔ)中助陽，振奮陽氣，從中焦而治，解決的是宗氣得運(yùn)，本虛才能夠得到解決，因此，就不能是宣痹通陽法了，叫做“扶正固本”法。
　　對(duì)胸痹、心痛的治法，不是后世發(fā)展的，是張仲景給奠基的，這4個(gè)方里，你看他教給你辨證里有什么��？第一，得先辨虛、實(shí)，“陽微陰弦”，告訴你是一個(gè)本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)特點(diǎn)，先辨虛、實(shí)，之后，第二，辨的是輕、重，一個(gè)比一個(gè)重，在主方基礎(chǔ)上，換來換去的，一定是辨證施治的基礎(chǔ)上，隨證治之，“隨證治之”的思想體現(xiàn)出來了，這是辨的輕、重，第三，要辨緩、急，現(xiàn)在這兩張方子，已經(jīng)有標(biāo)實(shí)和緩急。標(biāo)實(shí)，急則治其標(biāo)；緩則治其本，立“扶正固本”法這一治則。
　　下面，還有幾個(gè)條文來說胸痹的輕證，叫做“茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳姜湯亦主之”，然后再一個(gè)，就是辨緩、急表現(xiàn)的，“胸痹緩急者，薏苡附子散主之”，即更重證的、寒濕胸痹急發(fā)，用薏苡附子散急救之。所以，這里他（仲景），辨虛實(shí)、辨輕重、辨緩急，還有辨病位，辨病位在哪一條體現(xiàn)的？枳實(shí)薤白桂枝湯，通過辨病位來看病勢(shì)、判斷預(yù)后。枳實(shí)薤白桂枝湯，體現(xiàn)的病位，由胸膺部擴(kuò)展到兩脅，我們?cè)倏?ldquo;心痛”的兩條原文，那不也是辨病位嗎？就是不在胸膺部了，專在心下了，所以，辨病位也確定疾病及方藥的不一樣。我這里請(qǐng)大家注意人參湯證，將來辨緩、急，和薏苡附子散證是什么關(guān)系？這是一個(gè)問題，第二，到現(xiàn)在講的，“宣痹通陽”法里，你看哪個(gè)方里用甘草了？沒有吧，枳實(shí)薤白桂枝湯里也沒用，病情重了，也不用，“宣痹通陽”法里面，沒有用甘草，人參湯里，參、姜、術(shù)、草，用甘草了，用的是炙甘草嗎？我們強(qiáng)調(diào)的炙甘草湯，對(duì)各種原因的心律不齊，必須以炙甘草為主藥，可是參、姜、術(shù)、草里的“草”，沒有強(qiáng)調(diào)用炙甘草，而且是在中焦，解決宗氣、大氣的運(yùn)行，“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”，見《金匱·水氣病》篇，人參湯就是這個(gè)道理，講陰陽之氣，它得相對(duì)平衡，而且陽氣是主導(dǎo)的方面，所以“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”，要散其陰寒之邪，不要去補(bǔ)，特別是為了推動(dòng)陰寒之邪的解散，你若硬補(bǔ)，還不利于陰寒之邪消散，這是一個(gè)。再清注意，用甘草的方，在《胸痹病》篇里，還有哪些方用了？就是一會(huì)兒我要講的胸痹輕證，茯苓杏仁甘草湯，這就證明了，在胸膺部，還沒到心下部位的時(shí)候，他不輕易用甘草，現(xiàn)在我們這茯苓杏仁甘草湯，用甘草，還是為了解決宗氣的陽氣運(yùn)轉(zhuǎn)，解決陰寒之邪的化除，所以，他（仲景）用藥絕對(duì)有特點(diǎn)�，F(xiàn)在，比方說陰寒內(nèi)盛的問題，是陰邪、寒邪、痰飲、水邪這一類的，陰寒之邪，一定得靠陽氣推動(dòng)，要靠辛溫、溫?zé)岬乃幬飦斫鉀Q。首先用的是薤白、白酒，辛溫，出現(xiàn)氣逆，則用桂枝，過多的痰飲，飲邪太盛了，加用半夏，到薏苡附子散救急的時(shí)候，卻用了炮附子，再配薏苡仁，薏苡仁又是個(gè)涼藥，為什么？我現(xiàn)在就是啟發(fā)你，在辨證施治這個(gè)方藥上，怎么來理解它。再重，象心痛，我說了，到心下、胃脘的這種疼痛劇烈，叫做“心痛徹背，背痛徹心”，炮附子也不用了，變成用烏頭赤石脂丸，把烏頭請(qǐng)上來了，這是一種遞進(jìn)的情況，不是一下子教給你，這方好使，那方好使，不是講《方劑學(xué)》，講的是在原文的分析過程，字里行間中，孕育著他對(duì)雜病的理法方藥，脈因證治的辨證施治理論體系，這的確是一種體系，有他的理論特色，所以，它（《金匱》）是他的學(xué)術(shù)成就。
　　我講到這，就是請(qǐng)大家看，盡管是7個(gè)條文，一條挨一條說，各有所指，而且，他的方藥是非常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)�，藥�?jiǎn)而效宏。現(xiàn)在，我們說“宣痹通陽”法，到底是從解決陽氣問題，還是解決痰邪問題、陰寒內(nèi)盛問題，為什么叫做“宣痹通陽”法？我都說了，用了這么多的辛溫、辛熱之品，解決什么呢？我都留到，與近代醫(yī)學(xué)的結(jié)合內(nèi)容，一起說，我現(xiàn)在就做一個(gè)鋪墊，看看“宣痹通陽”法的作用，到底是什么，他為什么要這么考慮，來看一看第6條，胸痹輕證，
　　“胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳姜湯亦主之。”（二類）
　　我們《講義》說，是論述胸痹輕證的治法，這也等于讓你回顧第2條原文，“短氣不足以息者，實(shí)也”，那是一個(gè)標(biāo)實(shí)的證，和我剛才講的標(biāo)實(shí)，枳實(shí)薤白桂枝湯比起來不足掛齒，一個(gè)短氣，而且還要和那么多樣的疾病，進(jìn)行鑒別診斷，所以，這兒講了一個(gè)和短氣差不多的，一種表現(xiàn)，叫做“胸中氣塞”，不知道大家注意了沒有，好多人（患者），倒不屬于肝氣郁滯的“善太息”，而是覺得呼吸怎么了，就象是“夠不著底兒了，非得長出一口氣，才能接上”，這在心臟病學(xué)董承瑯主編的，精裝《實(shí)用心臟病學(xué)》，這么厚的書，已經(jīng)再版幾次了，那本書的《前言》，我覺得是對(duì)我們中醫(yī)，包括對(duì)整個(gè)西醫(yī)的一個(gè)教導(dǎo)，非常重要的是什么？他那是1972年出版的，到現(xiàn)在已經(jīng)好多次的再版，但前言沒有改變，就是說我們今天的醫(yī)學(xué)，一些檢測(cè)、物理診斷的手段，先進(jìn)到已經(jīng)很多的方面了，但是，應(yīng)當(dāng)從問診做起，一定要在搜集病人最基礎(chǔ)的材料上，下功夫，因?yàn)樗�可以幫助你，把疾病診斷縮小到最小范圍，而不是“大海撈針”，給病人帶來負(fù)擔(dān)，或使你醫(yī)生象，“盲人摸象”一樣，這說的非常真切，我覺得，他恰恰是在肯定我們中醫(yī)，“四診合參”這種樸素的，臨床診斷方法，所以，我們也應(yīng)該把傳統(tǒng)的東西學(xué)到手，繼承下去，還得發(fā)展它，發(fā)展的手段，就是國家中醫(yī)藥管理局說的，“名醫(yī)之路”，你得在疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，和療效判定標(biāo)準(zhǔn)上叫準(zhǔn)，這是集體的力量，不只是哪一個(gè)人要做到的，個(gè)案說明不了問題，就是靠團(tuán)隊(duì)的精神，哪怕是聯(lián)合作戰(zhàn)的辦法，我講黑龍江有黑龍江的各個(gè)課題組，中醫(yī)的、西醫(yī)的，中西醫(yī)結(jié)合的，多了，那北京地區(qū)專門研究冠心病的，大家都在研究臨床是個(gè)什么情況，實(shí)驗(yàn)研究是個(gè)什么情況，當(dāng)取得共識(shí)的時(shí)候，這就是可以肯定的東西了，所以，不怕慢，就怕不干，就怕站，現(xiàn)在，我們就是，既然讓我們復(fù)習(xí)經(jīng)典課，咱就看張仲景到底從理論上和方藥上，給你一些什么啟迪，現(xiàn)在看“胸中氣塞”是一個(gè)什么情況，就是長出一口氣，覺得舒服，呼吸就均勻了。胸中氣塞、或者滿悶窒塞癥狀就輕了，所以，《醫(yī)宗金鑒》總結(jié)得好，“胸痹之輕者，即今之胸滿”，重者，即今之胸痛”，如果要說，從“氣滯則血瘀”理解，胸滿為重就是氣滯，陰寒之邪，痰邪、飲邪、寒邪，阻滯的結(jié)果，所以，“宣痹通陽”法是解決，陰寒內(nèi)盛的痰邪、寒邪、飲邪，一定是化痰法，栝蔞為主藥的道理，它是一個(gè)化痰法，解決主要病因是“以其陰弦故也”，這種“胸中氣塞”為什么是輕證？它就是“胸中氣塞、短氣”，一證兩方，都是“胸中氣塞、短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳姜湯亦主之”，一證兩方，就是“胸中氣塞、短氣”，那怎么辦呢？從方測(cè)證，現(xiàn)在說了，病機(jī)就是飲阻氣滯，胸中氣塞，講了半天的“陽微陰弦”，我看這四個(gè)字也能概括，只不過它輕淺，還是沒離開陰寒之邪，阻滯氣機(jī)的問題，栝蔞薤白三方所要解決的宣痹通陽，也是要解決，陰寒之邪阻滯氣機(jī)的問題，所以它都是來針對(duì)標(biāo)實(shí)的，唯獨(dú)人參湯，是在治本，扶正固本，靠振奮陽氣解決，茯苓杏仁甘草湯，治在肺，因?yàn)�，它是飲邪偏重，就是說病位不同，所以，茯苓杏仁甘草湯，你看看，杏仁至少是入肺經(jīng)的，它能夠通調(diào)水道，下輸膀胱，還能夠治療咳嗽短氣，因?yàn)槭狗螝饽軌蛐�發(fā)，還能肅降，杏仁它既是辛溫宣散的藥，也是一種降肺氣的藥，所以它能定喘，再加上三兩茯苓，所以茯苓杏仁甘草湯的主藥是茯苓，補(bǔ)利兼優(yōu)，針對(duì)水飲偏重，杏仁是利肺氣，使它肅降，甘草針對(duì)輕證，因?yàn)橛绊懙叫剽卟恳韵铝�，他才用甘草�?br /> 　　再一個(gè)方，橘枳姜湯，一看這個(gè)藥的用量也就明白了，誰的量重啊？陳皮，橘皮，即陳皮，是不是調(diào)胃之藥？一斤的量為主藥，因此，它是解決氣滯，枳實(shí)也是行氣藥，生姜在這里，還是考慮其陰寒之邪，水飲之邪屬寒，用偏溫性的藥，我看從方測(cè)證，就說明這兩個(gè)問題，所以，這兩個(gè)方子的功效，飲邪兼見氣滯，必須是兩者兼而有之，何者為重，孰輕孰重，你得分清楚，都是飲阻氣滯，如果說飲邪偏重，兼有氣滯的，用茯苓杏仁甘草湯，宣肺當(dāng)然是行其氣機(jī)了，是解決氣滯，取宣肺化飲的作用，氣滯偏盛，水飲停蓄，橘枳姜湯行氣化飲，和胃降逆，這是病位、病機(jī)的不同，各有偏重，因此是一證兩方。
　　兼有癥，書上也做了一下解釋，比方說茯苓杏仁甘草湯，飲邪偏盛，上乘于肺，胸中氣塞，短氣，多兼見咳逆、吐涎沫、小便不利等癥，所以，這是從方、從藥來測(cè)證了，相對(duì)飲邪說的，偏于氣滯，水飲停蓄，胃氣不降，胸中氣塞，短氣，就兼有心下痞滿、嘔吐，氣逆等癥，所以，這個(gè)證治，各有偏重了，請(qǐng)看［按語］，本條證候雖有偏于飲邪，偏于氣滯之別，但是，由于飲阻與氣滯二者在病機(jī)上，存在有互為因果的關(guān)系，所以，臨床上很難截然劃分，因此，在運(yùn)用這兩首方劑的時(shí)候，可分可合，同時(shí)，也可根據(jù)病情，與栝蔞薤白半夏湯配合運(yùn)用。
　　我請(qǐng)大家注意，的確是胸中氣塞，如果臨床上不加注意，就是一掃而過，你自己也不注意，病人自己也不愿意表述，他自己不當(dāng)回事，其中，我看了一個(gè)小伙子，三十幾歲，是因?yàn)槲医o他姐姐看好病，他姐姐介紹說，“你去找王老師，問問昨的了？”好多心血管專家給他定的，“你的心臟，查心電圖和心功能沒有問題，你這是功能性的，是傳導(dǎo)上有問題”，他就是一上樓梯，腿就乏力，年經(jīng)輕輕，三十幾歲小伙兒，怎么上樓梯竟成了負(fù)擔(dān)？一上樓梯就開始覺得，腿肚子發(fā)痠，邁不上步，氣喘吁吁，氣短，他也說，“我要是歇著，得坐半天，坐下來以后呢，好像老人似的，勻勻氣，才能好一些，有的時(shí)候不自主的長出氣，別人說：‘你有什么愁事？’”他說，“我真不是思想上或精神上，有什么負(fù)擔(dān)，有什么壓力，就是不自主的長出氣”，我說，這就叫“胸中氣塞”，你若見多了，就自然能判斷出來，你看，他心電圖和臨床表現(xiàn)，拿不出陽性體征來，但是癥狀上，就是胸中氣寒、短氣癥，你要從四診來看他的外證，也不典型，摸脈也就是沉緩脈，也不是說無力或者沉遲，沒有這樣，就是這樣平淡的兩個(gè)方合起來，茯苓杏仁甘草湯加橘枳姜湯，加栝蔞、薤白和半夏，因?yàn)樗�舌體稍微偏大一些，舌苔表現(xiàn)為白，所以，你若不用這個(gè)方，就覺得很平淡，這藥加起來能值幾個(gè)錢？所以很多醫(yī)生說，“張仲景那方能餓死人”，一位韓國人就跟我這么說的，因?yàn)槭煜ち�，他說：“你講張仲景的方，張仲景能餓死人！”，為什么呢？太平淡了，太不值錢的藥了，但是，我們現(xiàn)在不能以贏利為主導(dǎo)，你不能掉錢眼兒里，還得是治好病才算數(shù)，現(xiàn)在體會(huì)“藥簡(jiǎn)效宏”，慢慢從臨床摸索。