第43講

第43講 第十篇：腹?jié)M病辯證（２）

　　同學(xué)們好！我們開始上課，上一節(jié)課，我們把第十篇，關(guān)于合篇意義和基本概念講過了，特別是腹?jié)M病的概念，我們提出了，狹義的腹?jié)M，是指腹中脹滿的癥狀，可以出現(xiàn)在各種疾病的過程中，廣義來講，它是以腹部脹滿為主癥，兼有疼痛、便秘、嘔吐，或者簡稱“脹、痛、秘、嘔”，為主癥的一類疾病，所以，本篇的腹?jié)M病，應(yīng)該特指廣義含義的腹?jié)M，第1條，它是從中陽不足，厥陰肝氣上逆而論，把它統(tǒng)稱為虛寒性腹?jié)M、寒疝的，病因、病機，這條作為熟悉就可以了，關(guān)鍵就是第3條，我們引出了虛寒性腹?jié)M的特點，叫做“腹?jié)M時減，復(fù)如故”，說“此為寒，當與溫藥”，所以，從治法特點上來說，它是指虛寒性腹?jié)M的特點，關(guān)于“腹?jié)M時減，復(fù)如故”，講的是寒氣為病，引了《素問·異法方宜論》講的，“臟寒生滿病”，是責之于脾，所以，寒氣為病為什么會出現(xiàn)“時減，復(fù)如故”，我給大家總結(jié)的，就是“時滿時減”的特點，在病機認識上，因為它是屬于寒氣為病，“臟寒生滿病”，“此為寒”，寒氣是屬于無形之寒氣，所以，它有氣聚、氣散，時滿時減的特點。“當與溫藥”，沒有提出是用什么藥物，《傷寒論》里面277條講了，“以其藏有寒故也，當溫之，宜服四逆輩”，這個“四逆輩”，就是指的理中丸、理中湯，附子理中丸等等，所以，第3條先說虛寒性腹?jié)M。
　　現(xiàn)在我回憶，咱們講“胸痹緩急者”，我給大家在《胸痹》篇的，急證條文里，對“緩急者”，提出三種含義，至少是發(fā)作性疾患，而且有時緩、時急的特點，當它急性發(fā)作的時候，陰寒乘踞的時候，上焦陽虛，胸陽不振，才造成的陰寒乘踞，“陽微陰弦”嘛，當（陽氣得伸──時緩，陰寒之邪與陽氣交爭──時緩時急），所以，連續(xù)幾個篇章里面，都涉及到疼痛、或者發(fā)作性，象奔豚氣病也是那樣，也講了腹痛，而且有氣沖上逆，現(xiàn)在講到第九篇，又是以疼痛為主癥，也是發(fā)作性、時緩時急，這和我們現(xiàn)在講的虛寒性腹?jié)M，在病因、病機上要鑒別開來。第八篇我就不重復(fù)了，這第九篇和第十篇鄰近的兩個篇章，涉及到的都是發(fā)作性疾患，都有時緩、時急，或者時聚、時散，包括它講的，“腹?jié)M時減，復(fù)如故”的情況，怎么理解？病機上，我給大家作這樣的提示，接下來講，用腹診和問診，以及舌診相結(jié)合，體現(xiàn)了中醫(yī)的一個基本技能，就是說，見到腹?jié)M腹痛的病人，在病床上，要進行醫(yī)生和他之間的配合，腹診，同時要問他痛與不痛，它（第2條）講的是“按之不痛”，實際這條原文側(cè)重是要講虛寒證腹?jié)M，還是實熱證腹?jié)M呢？是為了講實熱證腹?jié)M。但是，為什么要先說“按之不痛為虛”呢？這就是一個對舉的寫法，要進行比較鑒別，強調(diào)按之痛為實熱證腹?jié)M，這是一種對舉和強調(diào)語氣，強調(diào)在腹診過程中，不痛者為虛，這里面的“不痛”，我昨天已經(jīng)提示了，一定是喜按，按之痛減，作為“痛者為實”，它一定得是，按之以后痛劇，拒按這樣的特點，它為什么會按之痛劇呢？就因為是有形之邪。這有形之邪包括什么？我們特別說了，按照“陽道實，陰道虛”的理論，陽道實，實則陽明，《傷寒論》叫做“胃家實也”，陽明胃家，我們《講義》寫得很細致，也就是說，不能統(tǒng)稱為“宿食、燥屎停積于胃腸”，中醫(yī)的名詞術(shù)語，也要用的有準確性，宿食停于胃：燥屎積于腸道，一定是這樣，所以，這個有形之邪，就是指的宿食、燥屎。作為本科生來說，在名詞術(shù)語的運用上，一定是這樣的，有形之邪指宿食、燥屎而言，對于它停積的部位，一定是宿食停于胃，而燥屎積于腸道，所以，我們《講義》，你看這一條盡管很短，但是它把這個寫得很確切，這和西醫(yī)的認識是一樣的，我們說“實則陽明”，也就是在胃腸的疾病，從臟腑辨證來說，涉及到脾，有的涉及到肝，還有的比方說及表（少陽），還涉及到肝膽，所以，膽、胰腺的疾病，也在實熱證腹?jié)M里要體現(xiàn)。
　　它講“痛”的問題，后來它又提到了舌診的問題，“舌黃”，這個地方，既提出舌黃，是實熱證腹?jié)M可見的舌象和舌苔，再一個，提出治法應(yīng)該是用下法，我昨天分析了，“舌黃”有幾種情況，第一，就是下法當否，對于如果是用了下法以后，舌黃輕微了，這個舌黃一定是苔黃燥，或者是黃厚而燥，甚則焦黑起刺，一定是因里實，而熱結(jié)，所以，這個“下”，一定得是寒下法，苦寒瀉下，因此，這個舌苔就應(yīng)該是黃而燥，或者是黃厚而燥，甚則焦黑起刺，比方說，（1）下后黃苔還退得不盡，那就是病重而藥輕，需要的話，要用下法，就是在藥力上，是輕還是重，結(jié)合具體病情來分析，（2）就是它這個陽明熱結(jié)，津液虧乏，陰津已經(jīng)不足了，你還是要用下法，但是，一定要增水行舟，用增液承氣湯之類，不然的話，你用苦寒瀉下，更加傷陰，達不到治療目的，反而傷正，這是關(guān)于下法當否的問題，第二，就是是否當下，書上講濕溫，我覺得臨床上最常見的，平常遇到的，就是濕熱的問題，比方說咱們講狐惑病，濕熱內(nèi)蘊所致，你得采取什么辦法，你能用苦寒瀉下法嗎？不行。得采取清熱燥濕，或者清熱利濕法，象赤小豆，清熱利濕，同時給它萌生小芽，還能夠排膿解毒，所以，濕熱型的，你絕對不能用下法，它那個舌苔，也不是黃燥，而是黃膩，證明濕熱并沒有燥結(jié)成實，因此，不能瀉下，這就是說下法，是否當下的問題，這是一類，再有，就是實證轉(zhuǎn)虛，實證轉(zhuǎn)虛了，舌苔仍然在，但是也不能硬去攻伐，已經(jīng)成虛證了，要扶正，第三，要考慮有無并發(fā)癥的問題，就是說，你若是當下不下，貽誤病機，病情要進展的，反過來說，不當下，你結(jié)果堅持用下法，容易使邪氣入里，也容易傷正，這是第三方面。第四，我認為，可下的證，不一定都舌苔黃，因為咱們后面的幾篇，要涉及的問題，比方說水氣病，包括有些痰飲結(jié)實的，用甘遂半夏湯，包括十棗湯，就是飲邪在體內(nèi)停聚以后，也影響津液的上承，因為，這個黃苔，你得考慮是一種熱灼熏蒸的問題，它舌苔才黃、燥，是熱邪熏蒸的結(jié)果，若是津液不能上承，苔也燥，但是舌苔并不黃，瘀血問題也是，象《傷寒》講過的桃核承氣湯證，我們《金匱》要涉及，下瘀血湯證、抵當湯證，等等這些瘀血證，包括前面講過的大黃?蟲丸癥，它要強調(diào)舌質(zhì)、口唇的紫，兩目的黯黑，肌膚的甲錯，它并沒有提到舌的問題，所以，攻下瘀血，舌苔也不黃，這四條作為昨天講過的內(nèi)容，作一下補充和整理。
　　下面，我要繼續(xù)來分析，就是實熱證腹?jié)M，除了“按之痛為實”以外，舌苔黃是個標志。還有一個，關(guān)于腹?jié)M減與不減的問題，要和虛寒性腹?jié)M作對舉，作比較、鑒別，這在13條。在《傷寒論》里面，對大承氣湯證的描述，叫做里實熱結(jié)證，我們現(xiàn)在要講的，是實熱證腹?jié)M，這種腹?jié)M病辨證，屬于里、實、熱證的范圍里面，積脹俱重，是積滯和氣滯并重的情況，用大承氣湯，請大家看原文：
　　“腹?jié)M不減，減不足言，當須下之，宜大承氣湯。”（一類）
　　這條和我剛才復(fù)習(xí)的第3條，要進行鑒別，它說的是“腹?jié)M不減“，所以，要和虛寒證的腹?jié)M嚴格區(qū)別開來，這條就是實熱證腹?jié)M，說實熱性腹?jié)M也行，這是個標志性的證候，特點是腹?jié)M不減，為什么不減？剛才已經(jīng)說過了，是有形之邪阻于胃、腸，具體的說，宿食停于胃，燥屎積于腸道，有形之邪不去，它怎么會減呢？現(xiàn)在要討論的是“減不足言”，這在歷代醫(yī)家認識里有爭議，象我們書上的［選注］就選了，一個是《金鑒》，一個是《論注》，徐忠可的，咱們現(xiàn)在先說這三種意見，然后，我再給大家分析，他（注家）怎么寫的，就是其含義，一個說“雖減不足云減”，這都是隨文附義，與這條文就表面上來解釋，“雖減不足云減”，指減得不太多，還是承認有減輕的時候。第二種，就是說“雖減不過稍減”，象我們講義［選注］里，請大家看，第二個［選注］《醫(yī)宗金鑒》，前面說了“腹?jié)M時減時滿，虛滿也，腹?jié)M常常而滿，實滿也，腹?jié)M不減，減不足言，謂腹?jié)M不減，雖減不過稍減，不足言減也”，還在強調(diào)有減輕的時候，不過小小的、稍微的有點減，或者說還談不上減輕，實際上，他還是承認有減輕的時候。第三種說法，說“微微輕減，而腹中仍實”，這三種說法，就是不管怎么形容，還是承認，“輕減”、“稍減”、“不足云減”、“不足言減”，承認有減輕的時候，如果有減輕的時候，那和虛寒性腹?jié)M還有什么區(qū)別呢？是不是仍然是一種時滿時減的狀態(tài)？因此，這種理解是錯誤的。關(guān)于“減不足言”，關(guān)鍵是在“不足言”，談不上之義，因此，這是一個插筆法，就是用這句話來突出第一句話，叫做腹?jié)M是不減的，怎么理解？假如說腹?jié)M，對于實熱證腹?jié)M，因為有形之邪在里，這種里實熱結(jié)的情況，如果不通過下法來解除，它就沒有減輕的時候，如果有減輕，就談不上是實熱證腹?jié)M了。“不足言”，談不上，也就無所謂是實熱證腹?jié)M了，所以，兩者不可混淆，否則就和時滿時減劃等號了。因此，這句話一定不可隨文附義，要把它當作一種插筆法，用來強調(diào)腹?jié)M是不減的，假設(shè)有減輕的話，那就談不上是實熱證腹?jié)M了。
　　好了，然后他用肯定語──“當須下之”，剛才我們已經(jīng)說過了，實熱證腹?jié)M，當須下之，他這是肯定語，一定要采取、必須要用下法，而且是要苦寒瀉下，但是，關(guān)于用什么方，是大承氣湯，還是小承氣湯，還是增液承氣湯，請考慮，叫你隨證來變通，因此，用商量的口氣，“宜大承氣湯”，就是仲景所創(chuàng)制的承氣系列方劑，可根據(jù)病證情況，臨證變通，“宜大承氣湯”。關(guān)于承氣湯的組成，在［現(xiàn)代研究］里面，對什么研究得最好呢？現(xiàn)在，我要說大黃配芒硝的問題，這在《方劑學(xué)》和《傷寒論》里面，都把這方說了，我在這里再請本科同學(xué)做一下復(fù)習(xí)，大黃，我們說它是一個瀉下藥，而且是苦寒瀉下的作用，但它的清泄力，作為苦寒的藥物，清泄、降泄、通泄，它三方面都有，關(guān)鍵是它通行十二經(jīng)，有斬關(guān)奪門之力，是瀉下的意思，但是清泄里熱、活血化瘀的作用，其泄熱力強于它的瀉下力，它所含的大黃酸，能引起繼發(fā)性便秘，所以有的人，你看他說大黃能瀉下，習(xí)慣性便秘，就把大黃熬了喝水，開始都直拉稀，肚子疼，后來接著就便不了了，為什么？大黃含有的大黃酸，副作用體現(xiàn)出來了。
　　我們學(xué)校附院，在70年代初的時候，X線科的主任，張主任，他就是西醫(yī)的同志，在中醫(yī)院校里面逐漸接受了，中藥的應(yīng)用，特別是鋇餐透視的時候，遇到胃腸蠕動緩慢的病人，為了檢查，迅速地讓它鋇劑通過整個胃腸道，怎么辦呢？讓他（患者）去藥局，抓一點大黃飲片來，用溫開水給它泡開，泡了以后，馬上讓他喝下去，就加快速度讓他檢查，很方便的。
　　所以，你在煎湯藥時，為了取它大黃的瀉下力，一定得后下，以增強它的瀉下力。而大承氣湯配芒硝，現(xiàn)在解釋它，妙就妙在芒硝是鹽類，鹽類正好能夠使腸道機械性的擴張，增加了水液，增加了水分，牽制了大黃酸繼發(fā)性便秘的副作用。因此，這個主輔配伍，一個是苦寒，一個是咸寒，從我們傳統(tǒng)的理論上來講，苦寒瀉下，咸寒軟堅，現(xiàn)在藥理，包括動物實驗，證實了它這種配伍的意義，多么吻合，咸寒軟堅，真就是增加了腸道的水液，把它的容積機械性的擴大，大黃再有那個副作用，繼發(fā)性便秘，有芒硝給予糾正。
　　關(guān)于枳實與厚樸，我們昨天在復(fù)習(xí)枳實薤白桂枝湯里面，請大家看了一個［選注］，那位注家分析得多好，枳實解決胸滿，厚樸解決腹?jié)M，都是行氣去滯，腸道以通為用，一定得保證氣機的順降，所以，今天我要說的就是基本的技能要學(xué)會，腹?jié)M、腹痛的臨床檢查，一定要醫(yī)生和患者合作，進行腹診，腹診要和問診結(jié)合，痛還是不痛？是滿還是不滿？還要看舌診、望診，所以，四診合參體現(xiàn)得非常好，是基本技能。再一個，就是基本知識，腹?jié)M要按照，“陽道實，陰道虛”的理論區(qū)別，如何辨別實熱證腹?jié)M、虛寒證腹?jié)M，它的證候特點是什么，這是辨證的關(guān)鍵，包括虛寒性的腹?jié)M，一定要“當與溫藥”。昨天我們還講了，“當與溫藥服之”還要具體分析，是“溫補”還是“溫下”，今天又強調(diào)，實熱證的腹?jié)M一定得是用苦寒瀉下，這都是基本知識、基本理論。我們現(xiàn)在來重復(fù)，《內(nèi)經(jīng)》里面所講的，五臟、六腑的基本功能，五臟者藏精氣不泄，滿而不能實也，六腑者傳化物而不藏，所以，“六腑以通為用”這樣的一個理論，基本理論，在我們講的實熱證腹?jié)M里，所有的方劑，包括昨天我提到對急腹癥的治療，有指導(dǎo)意義，就是依據(jù)這條基本理論，“六腑以通為用”因為，胃、膽、大腸、小腸、膀胱、三焦，為六腑，只有膽是奇恒之腑，它們關(guān)系到食物的，受納、消化、吸收，包括排泄這一系列的生理功能，就是靠“六腑以通為用”的作用，整個胃腸一定要以降為順，而且是和降為順，也可以說是胃腸，特別是胃腸，胃腸和降為順，這是基本理論，在本篇里面，“三基”，對本科學(xué)生，一定要掌握，基本理論、基本知識、基本技能，我覺得學(xué)本篇的內(nèi)容，應(yīng)當是增強“三基”的訓(xùn)練。
　　我所說的這個“積脹俱重”提示了，積滯和氣滯并重，因此，在積滯的問題上，依靠大黃和芒硝的配伍，氣滯為重，用枳實和厚樸的配伍，所以，整個大承氣湯是通腑泄熱的作用，也可以說攻下熱結(jié)，我用一個圖表把它歸納一下，比方說，虛寒證腹?jié)M，舌診應(yīng)該是什么樣？除了他所講的這些以外，還應(yīng)該兼有哪些癥呀？我們應(yīng)當作一下補充，才能夠真正達到，鞏固“三基”這樣的愿望。

腹?jié)M寒熱虛實的辨別

　　證型
　　實熱證腹?jié)M
　　虛寒證腹?jié)M
　　病機
　　實熱內(nèi)結(jié)，腑氣不通
　　脾胃虛寒，氣滯不運
　　癥狀
　　問診
　　腹?jié)M不減，減不足言
　　腹?jié)M時減，復(fù)如故
　　腹診
　　按之痛（痛劇，拒按）
　　按之不痛（痛減，喜按）
　　舌診
　　舌黃（苔黃厚而燥或焦黑起刺）
　　舌淡，苔白滑
　　補充
　　大便秘結(jié)，煩燥，潮熱汗出
　　脈沉實有力或沉遲等
　　畏寒肢冷，口吐清水
　　下利清谷，脈沉細等
　　治則
　　可下之
　　當與溫藥
　　治法
　　通里攻下（承氣類）
　　溫運脾陽（四逆輩）
　　下面，我來講一下，關(guān)于腹?jié)M寒、熱、虛、實的辨別，咱們現(xiàn)在《講義》上，都寫成“實熱性腹?jié)M”，“虛寒性腹?jié)M”，我認為，還要體現(xiàn)仲景的本義，這個本義就是辨病，辨腹?jié)M病，辨病的基礎(chǔ)上要以辨證為主，因此為實熱證腹?jié)M，虛寒證腹?jié)M，《講義》寫成，實熱性腹?jié)M，虛寒性腹?jié)M，我們?yōu)榱梭w現(xiàn)辨病與辨證相結(jié)合，辨證為主，在這兩個證型中，從病機、癥狀、治則、治法，四個方面給大家作一下歸納。作為實熱證腹?jié)M，在病機上，一定是實熱內(nèi)結(jié)，有形之邪阻滯，腑氣不通，虛寒證腹?jié)M，因脾胃虛寒，無形之寒氣為病，氣滯不運，在問診上，按照原文說，“腹?jié)M不減，減不足言”，是實熱證腹?jié)M的一個特點。虛寒證腹?jié)M，是“腹?jié)M時減，復(fù)如故”。腹診，“按之痛”，它說“痛者為實”，實際上實熱證腹?jié)M，是腹診按之痛，表現(xiàn)為痛劇和拒按。虛寒證腹?jié)M，是按之不痛，痛減或喜按。舌診方面，實熱證提出舌黃，這里特指舌苔的，黃厚而燥，或焦黑起刺，給虛寒證腹?jié)M補出虛寒的特征，脾胃虛的表現(xiàn)，特別是脾陽虛的表現(xiàn)，見舌質(zhì)淡，苔白滑，由脾虛濕盛所致。作為補充的就是兼有癥，臨床所見的，也是來幫助我們鑒別，虛寒證和實熱證腹?jié)M，把它劃分為，實熱證腹?jié)M伴有，大便秘結(jié)，煩躁，潮熱汗出，脈沉實有力或沉遲等癥，這是按照《傷寒論》里，大承氣湯證的臨床癥狀作的補充，虛寒證腹?jié)M，就是癥見胃寒肢冷，口吐清水，下利清谷，脈沉細等，這是按照理中湯、理中丸的，臨床癥狀補充下來的。治則，就是可下之，在治法上，體現(xiàn)通里攻下，承氣類，當與溫藥，溫運脾陽，宜服四逆輩，就是理中丸一類的方藥。
　　這就是根據(jù)我前面所講的幾個條文，給大家補充，在臨床怎么樣來辨別，腹?jié)M的寒、熱、虛、實。原文分析后，第一個問題請大家記住的，就是剛才這四個條文，1、2、3、13條，我給大家用圖表已經(jīng)歸納出來了，如何辨別。下面我要解決的，就是實熱證腹?jié)M的證治，已經(jīng)講過了13條，下面我請大家來看，屬于實熱證腹?jié)M的幾個重點條文，準備講四個，一個是厚樸七物湯證，厚樸三物湯證，大柴胡湯證，再加上大承氣湯證，然后，我們對這四方證進行鑒別，這是側(cè)重在實熱證腹?jié)M的辨證施治方面，這實際上也體現(xiàn)了，當時張仲景對實熱證腹?jié)M，在“可下之”治則的指導(dǎo)下，那些方證怎么鑒別。

首先請看第9條，厚樸七物湯證：

　　“病腹?jié)M，發(fā)熱十日，脈浮而數(shù)，飲食如故，厚樸七物湯主之。”（二類）
　　“病腹?jié)M，發(fā)熱十日”，首先來說，是先病腹?jié)M之后再發(fā)熱，還是先發(fā)熱十日，再腹?jié)M呢？得先發(fā)熱，為什么要這么說呢？因為你從方來看，若先發(fā)熱，后腹?jié)M，應(yīng)該怎么治呀？現(xiàn)在，他說的是“病腹?jié)M”，要強調(diào)是已有腹?jié)M病來就診，但是，你若問他的病史，先有發(fā)熱十日，作為表證的話，它應(yīng)該是脈浮的，這個“浮而數(shù)”和發(fā)熱，不能聯(lián)系起來只看成是外感風熱，為什么這么說呢？因脈浮而數(shù)，這里體現(xiàn)的是邪氣盛了，而且，這個邪氣是在腸間，而不是在胃，因為“飲食如故”，因此，這是表里同病，里證重于表證，在這個方子里面，它是怎么組成的呢？是桂枝湯去掉芍藥，再和厚樸三物湯合成，我們現(xiàn)在是先講厚樸七物湯，后講厚樸三物湯，所以，請大家看厚樸三物湯的組成，就在下邊，下一頁的11條，厚樸三物湯的組成是，“厚樸八兩，大黃四兩，枳實五枚”，本方寫的，厚樸半斤，也就是八兩，大黃是多少呢？少了一兩，那厚樸三物湯是大黃四兩，這是大黃三兩。枳實，厚樸三物湯是五枚，本方仍然是五枚，這就是說，合厚樸三物湯，實際在量上，大黃的瀉下作用，比厚樸三物湯的量少了一兩，這是厚樸七物湯的特殊情況。剩下關(guān)于姜、棗的問題，你看原方，因為有桂枝湯法，他為什么去掉了芍藥呢？在這個加減里，就是腹脹滿為重，以腹中脹滿為主癥的，叫腹?jié)M病，現(xiàn)在腹部不疼，所以去掉了芍藥，一定是按照腹?jié)M病，以脹滿為主癥，兼有疼痛，但是，現(xiàn)在它不疼，所以去掉芍藥，這個方子是一個表里兩解的方子，但是，重點在于什么呢？對于解表和通里，通里的攻下作用不是很重，這是一個表里雙解的情況。
　　現(xiàn)在我要說“方后注”里，比方說“嘔者加半夏”，“下利去大黃”，“寒多者加生姜至半斤”，從這個“方后注”，也能體現(xiàn)大黃不能多用，證明它表證經(jīng)過了一段時日了，正氣有被傷的情況，所以，大黃的量要小一些，盡管需要通里，需要表里雙解，不要重用，假設(shè)說，就用大黃三兩，配上枳實、厚樸，若出現(xiàn)了下利，希望你把大黃去掉，張仲景自己就有加減法，在“方后注”里，這就說明要防止脾胃更傷，如果出現(xiàn)嘔吐的話，加半夏，這里還是來調(diào)理脾胃的氣機，用半夏。寒多者，用生姜加量，起到溫散的作用，對解表，是辛溫發(fā)散，對調(diào)理脾胃，也有溫胃止嘔的作用，所以，生姜的加量，和半夏的配伍，我覺得，這“方后注”的加減倒很說明問題，證明在表里證同見的情況下，臨床上會遇到哪些情況呢？在臨床應(yīng)用上，防止傷脾胃，減大黃的問題，在原方里面，大黃的用量已經(jīng)考慮了要少，但是，如果見下利，必須要把大黃減掉，再一個，就是對脾胃的問題，顧護脾胃。關(guān)于生姜的量，及生姜配半夏的意思，休息。