第35講

第35講 第七篇：肺痿 肺癰證治（２）

　　好，我們接下來講第七篇，《肺痿肺癰咳嗽上氣病》篇，尤其是肺痿、肺癰的條文，跨越比較大，比方說，我剛才如果將肺痿、肺癰比較完了，我再講肺痿的分類，然后再講證治也可以，現(xiàn)在，因?yàn)槲野凑諚l文，已經(jīng)進(jìn)入到肺癰原文了，我也講到了肺癰表證期，應(yīng)該怎么治療，因此，現(xiàn)在我們來講肺癰的證治，然后再講肺痿的兩種分類，再講是怎么個(gè)治法。首先看原文第11條，
　　“肺癰，喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之。”（二類）
　　這是講肺癰實(shí)證喘甚證，在主癥里面，它就講了“肺癰，喘不得臥”，關(guān)于肺癰的病因、病機(jī)，我們前面已經(jīng)講到了，風(fēng)熱病毒之邪壅盛于肺，氣機(jī)被阻，所以喘咳不得平臥，是一種“邪實(shí)氣閉”的表現(xiàn)，所以，為了不浪費(fèi)時(shí)間，我現(xiàn)在要講作為葶藶大棗瀉肺湯，它是屬于開肺、瀉肺、瀉實(shí)的方劑，作為力比較峻猛，雖然僅僅是兩味藥，但是，在煎服法上有具體要求，請大家看一下這個(gè)方，對葶藶子，不知道大家認(rèn)不認(rèn)識(shí)，非常細(xì)小的籽兒，“熬令黃色”，這個(gè)“熬”字，我再說一遍，還是“炒”的意思，把這個(gè)籽兒給炒黃了，然后搗成彈子大，不太大，然后用大棗12枚，加水3升，先煮棗，3升水煮剩了2升，取2升，把棗去掉，用棗湯再來煎煮葶藶子，也就是3升變2升的棗水，用2升的棗水再煮葶藶子，剩1升，一頓服下去，這就是把葶藶大棗瀉肺湯的用量，說出來了，現(xiàn)在我要說的話，僅僅在［提要］里面講，“實(shí)證喘甚”還不夠，葶藶大棗瀉肺湯證，第一，就是用“喘不得臥”，來標(biāo)志，必須是“邪實(shí)氣閉”證，這是一個(gè)要求，第二個(gè)要求，一定是表證已解，剛才我們說了，作為肺癰的初起階段，“風(fēng)傷皮毛，風(fēng)中于衛(wèi)”的時(shí)候，是表證期，表證期，一定要用什么治法呢？辛涼解表法，銀翹散加上什么藥呢？比方說，我講藥局沒有葦莖，你可以用蘆根，也可以首選魚腥草，那是對肺癰有特效，比方治療腸癰，是首選有特效的敗醬草，肺癰一定要首選魚腥草，類似這樣的藥物，因?yàn)殂y翹散里面已經(jīng)有連翹了，比方我在北方的話，它（哈爾濱中藥二廠）研制的，“雙黃連”粉針劑，就是用雙花、連翹、黃芩，對清除在上焦（肺）的熱邪、實(shí)邪，非常有效。所以，在表證期一定得是表證已解，如果肺熱壅盛了，達(dá)到了邪實(shí)氣閉，喘不得臥的程度，這是一種“急則治標(biāo)”的辦法。第三，一定是“形證俱實(shí)”，才可以用這樣的方，我們還應(yīng)該強(qiáng)調(diào)，肺癰實(shí)證喘甚，一定得是肺癰的早期，不能遷延到快要化膿的時(shí)候你才用，一定是肺癰病程比較短，病程短是正氣沒有大傷，這個(gè)和強(qiáng)調(diào)“形證俱實(shí)”，“邪實(shí)氣閉”的意思一樣，一定是表證已解，但是仍然處在初起階段，病程短，正氣還沒有大傷的時(shí)候，才能用這個(gè)“急則治標(biāo)”的，葶藶大棗瀉肺湯。這是治療肺癰，我們在講支飲的喘不得臥，不得息時(shí)，還得講這個(gè)方子。
　　現(xiàn)在我要講的，大家看第15條，仍然是在講，葶藶大棗瀉肺湯的主治證，第15條，在第88頁最下面，講：
　　“肺癰胸滿脹，一身面目浮腫，鼻塞清涕出，不聞香臭酸辛，咳逆上氣，喘鳴迫塞，葶藶大棗瀉肺湯主之。”（方見上，三日一劑，可至三四劑，此先服小青龍湯一劑，乃進(jìn)。小青龍湯方見咳嗽門中）（二類）
　　它講的是肺癰的，“胸滿脹，一身面目浮腫”，這是因氣逆，水亦逆，所以表現(xiàn)“面目浮腫”了，“鼻塞清涕出，不聞香臭酸辛”，這到底是個(gè)表證，還是鼻炎，還是肺癰應(yīng)該兼有的癥，請大家想一想。“咳逆上氣，喘鳴迫塞”，這就是剛才講的“喘不得臥”，“邪實(shí)氣閉”的情況，請大家注意小字，“方見上，三日一劑”，葶藶大棗瀉肺湯可以用到三、四劑，“此先服小青龍湯一劑乃進(jìn)，小青龍湯見咳嗽門中”，針對它這些小字來說，就是鼻炎的鼻塞，清涕出，不聞香臭，那也說明有表邪，有外邪在上、在表，有一分表邪，一定得用小青龍湯，把表邪解了以后，邪實(shí)所閉的證還沒有解除，才能用葶藶大棗瀉肺湯，這是一種理解。還有一種理解，認(rèn)為肺癰的“癰”，不應(yīng)當(dāng)是發(fā)為“癰膿”的“癰”，而是肺氣脹滿，壅塞不通的“壅”，剛才我首先請大家看了，尤在涇對肺痿、肺癰命名的含義，它表示，“肺氣萎弱，象草木之枯萎而不榮”，叫做肺痿。肺癰則“如土之壅塞不通”，如果發(fā)為癰膿，是因?yàn)闊峋鄱�肺潰，肺潰以后而膿成，膿出才使他咳吐膿血腥臭，所以，這里有兩種認(rèn)識(shí)，如果治療肺癰，必須是邪實(shí)氣閉的，形證俱實(shí)的，而且表證已解，用葶藶大棗瀉肺湯，肯定是對的，通過瀉肺、逐邪，達(dá)到一個(gè)“急則治標(biāo)”的作用，此僅供參考。也就是說，即或是肺癰要用葶藶大棗瀉肺湯，一定是它的早期階段，正氣沒傷，或者沒有大傷的時(shí)候，出現(xiàn)的表證已解，“邪實(shí)氣閉”，同時(shí)“形證俱實(shí)”。

第12條原文：

　　“咳而胸滿，振寒脈數(shù)，咽干不喝，時(shí)出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰，桔梗湯主之。”（一類）
　　這個(gè)條文里面認(rèn)為，是論述肺癰成膿的證治，桔梗湯主治證是什么呢？肺癰已成膿。我們需要和剛才講的，釀膿期表現(xiàn)對照。成膿期，我們說它是以咳吐膿血為標(biāo)志，而在釀膿期的癥狀，“其人則咳，口干喘滿，咽燥不渴，多唾濁沫，時(shí)時(shí)振寒”，因此，桔梗湯原文，實(shí)際是對肺癰從釀膿到成膿，整個(gè)階段進(jìn)行一個(gè)綜合的表述。也就是，前面講的是釀膿階段，“咳而胸滿”，和“其人則咳，口干喘滿”，特別是“振寒脈數(shù)”，我也說了“時(shí)時(shí)振寒”，或者“振寒脈數(shù)”是發(fā)病的，整個(gè)階段中貫徹始終的，而且是病程進(jìn)展的主要標(biāo)志，我們說“風(fēng)舍于肺”，應(yīng)該是在氣分階段，它應(yīng)該是口渴的，當(dāng)入于血分、營血的時(shí)候，就象溫病，熱入營血之后，反而之渴，這是在氣分和營血的，“渴”與“不渴”，是有明顯界限的，因此，上一條原文說釀膿階段，它“不渴”，是因?yàn)榻蛞翰徊�，�?yīng)結(jié)合臨床，本條開始講“時(shí)吐濁唾腥臭”，說明吐痰已經(jīng)開始有腥臭味了，而且是經(jīng)過了一段時(shí)日，久久才形成了腐潰成膿的階段，所以，見吐膿如米粥者為肺癰。作為桔梗湯，有的人說，必須成膿的時(shí)候，才可用桔梗湯，實(shí)際上，早期應(yīng)用桔梗湯亦可，不管是釀膿期，還是成膿期，均可應(yīng)用，或者和《千金》葦莖湯，合起來應(yīng)用都是可以的，但是，包括《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》，均主張桔梗湯用于成膿期。我們認(rèn)為，“久久”二字，實(shí)際上提示了病勢，已經(jīng)由實(shí)熱逐漸轉(zhuǎn)為正氣已虛。所以，你就不能用葶藶大棗瀉肺湯，而是用桔梗湯來排膿，體現(xiàn)它必須適用于成膿期，從藥味上來說，包括藥性，都覺得很輕、很平，因?yàn)榻酃Ｊ强�、平的藥物，開提肺氣，疏通腸胃，有排膿作用，甘草用的生甘草，請大家注意，而且甘草的量，恰是桔梗的兩倍，所以，這是1：2的比例，一個(gè)是桔梗的排膿作用，一個(gè)是重用甘草來解毒，特別它《講義》說了，熱毒蘊(yùn)蓄的結(jié)果則吐膿血，通過“吐膿血”來標(biāo)志，這個(gè)方子具有很好的排膿作用，適合用于成膿階段。
　　在中、西醫(yī)結(jié)合研究中，特別是上海“西學(xué)中”的優(yōu)秀代表，沈自尹教授，他在七十年代的時(shí)候，就是采取氣管鏡、支氣管鏡，找到肺化膿癥的病灶，就是用甘桔沖劑，直接用到化膿的病灶上，研究結(jié)果證明，用本法比服用湯藥、西藥的，那些辦法效果好，不知道大家注意了沒有，很多肺化膿癥都是因?yàn)榉蔚难装Y，感染的癥狀不能得到根本糾正，反復(fù)發(fā)作可以遷延幾個(gè)月，甚至于更長時(shí)間，這個(gè)時(shí)候，完全用抗菌素的辦法，不能夠得到根治。
　　比方說，我看到的一位病人，經(jīng)治療非常的顯效，因?yàn)槲覀儗W(xué)校的對面，是省體育場、體工隊(duì)，有一個(gè)中長跑的運(yùn)動(dòng)員，他長得非常高大，體格健壯，但是他連續(xù)發(fā)燒，都是開始38°C，然后就高熱，達(dá)40°C的情況，每次他高熱的時(shí)候，都是按照急癥住西醫(yī)院里，點(diǎn)滴紅霉素、氨基芐，都是大劑量，但是，每次都是降到37.8°C，剛38°C以下，降下來一點(diǎn)就勸他出院，因?yàn)槭裁茨�？西醫(yī)不管是透視、拍X線片，斷層，找不著感染灶在哪兒，連續(xù)三次住院，反復(fù)都是這樣，長達(dá)2.5月，這病人，你看著他挺精神，但是，他自己說，“我非常沒有勁兒”，他也不咳嗽，拍X線片找不著肺的感染病灶，所以，只能說控制感染，就是點(diǎn)滴大劑量的抗菌素，控制感染，后來通過人找我的老師，他看的時(shí)候反復(fù)問，病人沒有典型癥狀，但是，他反復(fù)啟發(fā)病人的時(shí)候，說，“那你口出氣，或者鼻子出的氣，有沒有味呀？”，請大家注意，“時(shí)出濁唾腥臭”，對原文你別的沒記住，這個(gè)典型癥狀一定要記住，在吐膿血之前，有粘痰、黃痰，氣味腥臭，這個(gè)病人馬上想到，他說，“每次高熱來臨之前，我自己覺得，我出氣特別有味，臭烘烘的”，我們的老師提筆就是蘆根1兩，按照《千金》葦莖湯的辦法，給用上了，其中給他用黃芪也是1兩，用白及20克～25克，請大家注意，黃芪配白及，一定是修復(fù)胃和肺組織的，一種配伍辦法，比方胃潰瘍，咱們上次講黃芪建中湯，適用于消化系統(tǒng)的潰瘍病，且屬于虛寒者，實(shí)際上那個(gè)方子，除了緩急止痛以外，比方說要是制酸，我覺得，你一定用黃芪、白及、海蛸，瓦楞子不好，咱們好多書上都講瓦楞子制酸，胃虛的病人反映，特別的對它敏感，對胃有刺激性，但是，海蛸就沒有這個(gè)副作用，為了制酸，你不要用瓦楞子，我現(xiàn)在要說，黃芪和白及，對肺組織的損傷、胃組織的損傷，有修復(fù)作用。我的老師為什么提筆用這個(gè)方，他認(rèn)為，如果病情初起，即有腥臭味，盡管沒找著病灶，無痰它一定是在呼吸道里面，這個(gè)范圍內(nèi)已經(jīng)有釀膿，或者即將成膿的情況，就不要拘泥在非得找到病灶，結(jié)果這個(gè)方子用了以后，他（病人）覺得非常的輕松，就和同學(xué)喝啤酒，聚會(huì)，聚會(huì)的過程中，突然他覺得，好像怎么一下子有什么涌上來了，半痰盂的膿血吐出來了，這個(gè)方子里有桃仁，就相當(dāng)于《千金》葦莖湯的三仁，三仁有桃仁、瓜仁，用冬瓜仁，有薏苡仁，再加上葦莖，葦莖咱們開不了，就開蘆根，蘆根的用量確實(shí)出奇的大，用了1兩，但是他（老師）恐怕，這些寒涼的藥，或者活血化瘀的藥，對他這樣的體質(zhì)，長達(dá)2、3個(gè)月不好，選用黃芪1兩，白及20克～25克，結(jié)果他（病人）喝啤酒，我覺得啤酒是不是對他，也是一種什么刺激，還是酒性行藥勢，嚴(yán)格來說，服中藥，一定要禁忌辛、辣，寒、涼，油膩，特別是發(fā)物，海鮮類，羊肉類，結(jié)果我想，他就是興奮，再一個(gè)這酒到底怎么用的，當(dāng)場他覺得有物涌上，把他們（朋友們）都嚇壞了，又送到醫(yī)大去了，但是，他跟醫(yī)生說，“我現(xiàn)在吐出來，非常輕松，我好像病全好了”，緊急又住到醫(yī)大，然后，第二天親自來找我的老師，問是好了，是壞了，病人非常擔(dān)心，說吃這中藥到底是好是壞，我們老師也不能肯定，說，“你繼續(xù)讓醫(yī)大給你找感染灶，再觀察”，他又住了幾天就出院了，什么問題也沒有，檢查一切正常。所以，我覺得，就和咱們要講的，肺癰的原文一樣，真就是這樣，可能一藥而愈了，咱們也得說，他前面反復(fù)用抗感染的一些抗菌素，也起到了使病灶局限，不至于發(fā)展的作用，而中藥起到的解毒排膿作用，包括我覺得這個(gè)方子用得好的地方，就是黃芪和白及，既扶正，也可以說如果有感染灶，也有一種修復(fù)作用，所以，使膿血一吐而愈，我到現(xiàn)在都能想起那小伙兒的狀態(tài)，當(dāng)時(shí)，我們看老師開這方的時(shí)候，我們覺得他似乎太武斷了，人家都沒找到病灶，你怎么能給他用，《千金》葦莖湯呢，現(xiàn)在我覺得，這個(gè)條文告訴你的，“時(shí)出濁唾腥臭”，不一定吐出來的非得是黃痰、粘痰，或者是痰中帶血，他出氣腥臭，已經(jīng)表示他是肺系病變，是至少是熱毒熾盛在呼吸道，在肺系。
　　好了，我們《講義》在［按語］里面，提出了關(guān)于“振寒脈數(shù)”，如何理解的問題，不重復(fù)了。再一個(gè)，引出了《外臺(tái)》王燾的方子，也叫做桔梗湯，其中是用的桔梗湯，加地黃、當(dāng)歸、白術(shù)，敗醬草、桑白皮、薏苡仁，從藥物的加味上，你也能看出來，對這樣的一些，相當(dāng)于目前看肺感染的病灶，你可不可以就用這些方子？另外我看，有的用甘桔湯，甘桔沖劑，說治療咽喉疾病，對扁桃體化膿也有治療作用，道理是一樣的，在這里不重復(fù)了。
　　下面，我請大家看《千金》葦莖湯，包括《外臺(tái)》的桔梗白散，在88頁，所以抓主癥、學(xué)方劑辨證，學(xué)活了真就是受益匪淺，象剛才我說的，他（老師）就問出一個(gè)癥狀來，方開對了，馬上就見效，學(xué)經(jīng)方，學(xué)的是辨證施治的“活”，或者說是既有原則性，又有靈活性。首先來看《外臺(tái)》的桔梗白散，
　　“《外臺(tái)》桔梗白散 治咳而胸滿，振寒，脈數(shù)，咽干不渴，時(shí)出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰。”（附方）
　　和剛才講過的12條原文，相差無幾，桔梗白散，就是《傷寒論》講的三物白散，和三物白散組成一樣，桔梗、貝母是等分的，加了點(diǎn)兒巴豆，這里面特別強(qiáng)調(diào)體質(zhì)的問題，強(qiáng)人才能服“半錢匕”，“羸者”，體弱者要減量，特別是他后邊講的什么呢？就是說，吃了這個(gè)方以后，有吐膿血的作用，有的結(jié)果出現(xiàn)了巴豆的副作用，怎么解救？他提出了，如果瀉下嚴(yán)重怎么辦？“飲冷水一杯則定”，因?yàn)榘投箤儆跓嵯滤帲�制止巴豆的副作用，就采�?ldquo;飲冷水一杯”，就解了，這個(gè)方應(yīng)當(dāng)比桔梗湯，多出來的什么藥？川貝，我說可以用，熱邪所致嘛，用以清熱化痰，巴豆，我看咱們還得慎重，盡管它強(qiáng)調(diào)是張仲景的方，《傷寒》也講，這又列在《金匱》［附方］里，巴豆還是要慎用，因?yàn)榉伟b本身，它是由盛轉(zhuǎn)虛，一定要考慮這病情。

下面來看《千金》葦莖湯，《千金》葦莖湯，主治的是什么證呢？

　　“《千金》葦莖湯 治咳有微熱，煩滿，胸中甲錯(cuò)，是為肺癰。”（附方）
　　肺癰的主癥，已經(jīng)說得很清楚了，現(xiàn)在要解釋的，就是“胸中甲錯(cuò)”怎么理解，昨天講大黃?蟲丸的時(shí)候，說有干血內(nèi)停，干血?jiǎng)�，它表現(xiàn)的是，“肌膚甲錯(cuò)，兩目暗黑”，“甲錯(cuò)”我已經(jīng)霽了，是什么含義，它是瘀血的一種特征，我們看肺化膿癥也好，就是肺癰也好，還是腸癰也好，他長達(dá)幾個(gè)月的病史，不會(huì)在胸中這部位，“肌膚甲錯(cuò)”的，但它為什么要這么寫呢？我覺得，張仲景還是，來提示病因病機(jī)和瘀血相關(guān)，就是在成膿的階段，一定是熱壅于血分，和血互結(jié)，和瘀血搏結(jié)的結(jié)果，才能潰腐成膿。所以，比方說葦莖，現(xiàn)在我說拿蘆根代替也行，都是蘆葦嘛，有類似功用，咱們不用莖，就用根（地下莖），取它清肺泄熱的作用，就是一種清熱解毒作用，因?yàn)樘J根，是放在“清熱解毒藥”里講的，這就是取其清泄肺熱的作用，所以蘆根為主藥、為君，薏苡仁，我上次請大家注意，我說在書中正文里面三見，一見是麻杏苡甘湯，二見是“胸痹緩急者”，用薏苡附子散，三見，腸癰，用薏苡附子敗醬散，現(xiàn)在［附方］里面，《千金》葦莖湯，再一次用薏苡仁，那就是肺癰也好，腸癰也好，用薏苡仁的作用就是排膿，取它的甘淡、微寒的性味，也有清熱、解毒、排膿，特別是化濕排膿的作用。桃仁，就是針對瘀血的問題，活血散瘀，瓜瓣也是排膿的作用，善消內(nèi)癰，要不剛才我說，表證期，銀翹散辛涼解表法，也等于把《千金》葦莖湯合用，去掉三仁，用葦莖或者蘆根，《千金》葦莖湯在表證期，應(yīng)用的時(shí)候怎么進(jìn)行加減呢？合銀翹散，不用三仁，而是僅用蘆根或者葦莖，這是一個(gè)。即作為《千金》葦莖湯。它到底適合什么階段的肺癰呢？我們《講義》的方解，第二段開始了，看到?jīng)]有，“本方治療肺癰，療效確切，不論肺癰將成或已成，均可服用，肺癰將成，可以加上魚腥草、蒲公英，紫花地丁、雙花、連翹，來增強(qiáng)清熱解毒之力，促進(jìn)其消散，如果膿已成者，也可以加桔梗、甘草、貝母，增強(qiáng)化痰排膿之效”，所以我剛才講，膿已成，用甘桔湯、桔梗湯，如果為了加強(qiáng)治療作用，你可以合《千金》葦莖湯�，F(xiàn)在又講《千金》葦莖湯，是釀膿期的代表方，就是癰膿將成未成，應(yīng)該是釀膿期，膿成也可以配合桔梗湯聯(lián)用，這就是《千金》葦莖湯。
　　我歸納起來說，葶藶大棗瀉肺湯，是治療肺癰的實(shí)證喘甚者，成膿期的時(shí)候，是用桔梗湯，癰膿將成未成，首選《千金》葦莖湯。但是，成膿階段，也可以桔梗湯，配用《千金》葦莖湯。
　　下面，我來總結(jié)一下，臨床的《千金》葦莖湯，在肺癰的各個(gè)階段怎么用，初期有表證的時(shí)候，以清肺泄熱為主要治法，就是銀翹散合葦莖或蘆根，等于把三仁去掉，以蘆根或葦莖為主，還有象桑白皮，包括公英、地丁這樣的藥，加強(qiáng)清熱解毒作用。釀膿階段，一定得是以清熱、解毒、消癰為主，所以可在釀膿階段應(yīng)用，它沒有血分，所以可以去掉桃仁，加強(qiáng)清熱解毒作用，就是用五味消毒飲，這就是把《千金》葦莖湯的桃仁去掉，合五味消毒飲。當(dāng)膿已成時(shí)，取其清肺解毒，祛瘀排膿的作用，就得是合桔梗湯效果更好，甚至還可以加魚腥草、貝母，這個(gè)貝母的使用就根據(jù)情況了，若熱痰壅盛，就用川貝，如果覺得，它肺癰日久，是不是里邊結(jié)實(shí)的問題，就用大貝、即浙貝，祛痰散結(jié)力更強(qiáng)�；謴�(fù)期的時(shí)候，清肺解毒化痰，養(yǎng)陰益氣為主，就把《千金》葦莖湯的桃仁去掉，因?yàn)榛钛�化瘀藥久用，容易傷氣，若它由盛轉(zhuǎn)虛，這個(gè)時(shí)候就應(yīng)該用什么呢？肺為嬌臟，喜潤而惡燥，就應(yīng)該用點(diǎn)太子參、沙參、黃精、玉竹這類養(yǎng)陰的藥物，更有利于病體的恢復(fù)，故加上益氣養(yǎng)陰藥，包括太子參、甘草等。
　　好了，關(guān)于肺癰的證治，我講了幾個(gè)階段，表證期一定用辛涼解表法，加清肺泄肺的藥物，或者說清肺泄熱的藥，特別是以蘆根為代表的，象桑白皮這樣的。表證已解以后，得用葶藶大棗瀉肺湯，一定是表證已解，邪實(shí)氣閉，或肺癰的初起階段，形證俱實(shí)，正氣未傷。一定有這四個(gè)臨床指征，才可以選用葶藶大棗瀉肺湯，“急則治標(biāo)”，釀膿階段，就用《千金》葦莖湯，成膿階段，用桔梗湯，或者是兩方合用。關(guān)于《千金》葦莖湯加減法，給大家作了介紹，有關(guān)肺癰的證治說到這里。

肺痿的證治，第5條，虛寒肺痿證治，它講：

　　“肺痿吐誕沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)，所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩，多誕唾，甘草干姜湯以溫之。若服湯已渴者，屬消渴。”（二類）
　　甘草干姜湯主治的是虛寒肺痿，虛寒肺痿的病因、病機(jī)，因?yàn)樵谶@之前，我們僅僅根據(jù)第1條給大家分析了，虛熱肺痿的病因、病機(jī)，對虛寒肺痿怎么理解？在這條文里，是從方測證，根據(jù)癥狀分析，我剛才已經(jīng)提示了，虛寒肺痿的成因里，第一，是因?yàn)轶w質(zhì)的因素，邪從寒化了。第二，就是虛熱肺痿久治不愈，因虛熱肺痿經(jīng)久不愈，或者是治療不當(dāng)，結(jié)果轉(zhuǎn)為虛寒肺痿，這也就是陰虛及陽。這兩種情況最終導(dǎo)致，“上焦陽虛，肺中冷”，原文說的，“上虛不能制下故也”，這是用張仲景的原話來說，怎么造成的虛寒肺痿，“上焦陽虛，肺中冷”、“上虛不能制下故也”，這就是虛寒肺痿最終，要導(dǎo)致肺氣痿弱，這種虛寒肺痿是氣虛，“氣沮而痿”。若作為虛熱肺痿就是，“氣爍而痿”，都是造成肺氣的痿弱，兩個(gè)病機(jī)不同，“熱則氣爍，冷則氣沮”，不管是虛寒型、虛熱型，都是肺氣痿弱，叫做“肺痿”，因?yàn)榉沃欣洌?ldquo;冷則氣沮”，熱，虛熱熏灼，虛熱灼肺，所以“熱則氣爍”，消爍津液的結(jié)果，但是，都是造成肺氣的痿弱不振，這個(gè)病機(jī)是相同的，只是在類型上有別，所以，一個(gè)是源于素體的陽虛，邪從寒化了，一個(gè)是虛熱肺痿轉(zhuǎn)歸，這是在病因、病機(jī)上，說虛寒肺痿和虛熱肺痿有什么區(qū)別，我們這樣給大家歸納一下。下面來說它的癥狀，臨床表現(xiàn)，肺痿吐涎沫，已經(jīng)說過了，因?yàn)樯辖褂泻�，其口吐涎，就是清稀的、稀薄的痰，或者說是泡沫樣的痰，這在老慢支患者，特別是虛寒證的就是這樣，早上一起來，咯痰有的人就是拿痰盂，有的人拿的是罐頭瓶子裝的水，你一看里面全是泡沫樣的痰，這就是虛寒性肺痿的標(biāo)志，是陽虛不能化氣了，“而不咳者”，原來給“西學(xué)中”的同志，講這一段原文的時(shí)候，他們覺得不可思議，那痰要不咳它怎么往外吐呀？它怎么能不咳了呢？這個(gè)要說的話，就是他咳而無力，和虛熱肺痿的燥咳，或者是咯痰不爽，包括多唾涎沫，它都是不一樣的，所以，這個(gè)地方作為虛寒肺痿，要與虛熱肺痿的多唾涎沫相比，它相對來說喘而無力，是喘的重了，咳的輕了，是這樣的，所以“不咳”應(yīng)該是相對而言，比較來說，“其人不渴”，特別是伴隨著遺尿，小便數(shù)，仍然是和上焦虛寒相關(guān)，咱們說“肺為水之上源”，“肺主治節(jié)”，肺不能夠發(fā)揮通調(diào)水道，下輸膀胱的生理功能，是氣化無權(quán)了，肺津不布，肺氣痿弱，所以膀胱無制，而津液不藏，表現(xiàn)為小便數(shù)，遺尿，這一定得是按照，“上焦陽虛，肺中虛冷”來理解，“上虛不能制下故也”，就是肺氣痿弱的結(jié)果，肺作為水之上源，若不能通調(diào)水道，下輸膀胱，正常主司功能不能統(tǒng)攝，津液不藏了，所以就遺尿、小便數(shù)，特別是他又總結(jié)一下，“此為肺中冷”，咱們在《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》的學(xué)習(xí)中，包括今天，我們剛才復(fù)習(xí)的水液代謝，涉及肺、脾、腎、三焦、膀胱，對脾陽虛、腎陽虛，大家都能理解，若為肺陽虛呢？通常不這么說，說成肺氣虛，實(shí)際“肺中冷”，就是肺中的陽氣不足了，所以，氣化無權(quán)，概括為“上虛不能制下故也”。
　　“必眩，多涎唾”，這個(gè)“必眩”也就是上虛則眩，后世說“無虛不作眩”，都是從這里來體會(huì)的，“上焦有寒，其口多涎”也是，這個(gè)“多涎唾”，就是因?yàn)闅馓摬荒軘z津，肺失去溫養(yǎng)，以虛寒證為主要表現(xiàn)，所以，出現(xiàn)了一系列，不渴，咳嗽輕而不重，“多涎唾”，必眩，包括遺尿，小便數(shù)，都是歸于“肺中冷”，上焦虛冷，肺虛寒所致。
　　甘草干姜湯，治在中焦，而不是去治肺，為什么這么說呢？請大家看，炙甘草4兩，炮姜2兩，炮姜和生姜的區(qū)別，就在于炮姜“守而不走”，生姜是“走而不守”，現(xiàn)在是炮姜，“守而不走”，守在中焦，起什么作用呢？溫中、理中，所以，有的人說，甘草干姜湯恰是理中之半，不管是理中湯、理中丸，“理中鄉(xiāng)”嘛，溫中焦，溫補(bǔ)脾胃，現(xiàn)在用它一半，什么作用？這就是，肺的虛寒，肺中冷，上焦虛寒，治在中焦，“培土生金”之義，張仲景在開始的第一篇，就提到五行學(xué)說，在雜癥治療上的意義，包括啟發(fā)你多幾種思路，這就是“培土生金”法，是治在脾胃，目的是解決肺的虛寒，因此叫做溫脾達(dá)到溫肺，溫肺就能復(fù)氣，就不至于因?yàn)闅馓摬荒軘z津，主遺尿，小便數(shù)，也不能因?yàn)樯辖固摵�，肺中冷，就多唾涎沫，主癥就這兩個(gè)，“上虛”就“多唾涎沫”，屬虛寒，在下，就表現(xiàn)為不能制約，結(jié)果遺尿，小便數(shù)，所以，為什么對小兒遺尿，有的人就用溫補(bǔ)法。對婦科，治療痛經(jīng)，或者閉經(jīng)，用溫補(bǔ)法，也把炙甘草、炮姜用上，所以，就不要拘泥在甘草干姜湯，治在中焦，是解決“肺中冷”的上焦虛寒證，下焦虛寒也可以治在中焦，那是脾對腎的影響和作用，這就是原文的［本義］。
　　［按語］，我們書上也首先說，虛寒肺痿相當(dāng)于什么疾病？慢性咳嗽，屬于虛寒，虛嗽，包括虛咳，都屬于這個(gè)范疇，書上也講了，關(guān)于虛寒肺痿的兩種轉(zhuǎn)歸，我們已經(jīng)按照病因、病機(jī)，給大家分析了，既然是治在中焦，那么凡屬于肺胃的虛寒，均可以應(yīng)用，比方在胃，出現(xiàn)胃脘痛，吐酸，脹滿疼痛，包括腸鳴、腹瀉，屬于胃腸道的疾病，它（本方）有作用，對下焦來說，勞淋，行經(jīng)腹痛，痛經(jīng)等證，只要屬于虛寒，甘草干姜湯同樣發(fā)揮作用，比方說，將來我們要學(xué)習(xí)胸痹，“胸痛徹背”，要講人參湯，也是理中湯，和它這個(gè)“理中之半”，道理是一樣的，所以，關(guān)于［臨床應(yīng)用］，把這個(gè)法則學(xué)活了，治在中焦是“溫中”，是一種理中，通過溫脾達(dá)到溫肺的作用，溫肺就可以復(fù)氣，使它肺氣痿弱不振的狀態(tài)得到改善，得以糾正，還有一個(gè)要說明的，就是［現(xiàn)代研究］，為什么干姜、甘草配伍，就能夠達(dá)到這樣的治療作用，六版《金匱講義》也引了，干姜，特別是炮制以后的炮姜，能夠刺激口、舌的胃粘膜，因?yàn)樗�是辛熱之品，辛溫力量比較強(qiáng)，刺激口、舌和胃粘膜，引起反射性的交感神經(jīng)興奮，就可以起到對抗副交感神經(jīng)的作用，現(xiàn)在研究表明，作為干姜，甘草，炙甘草，對于胃腸，對于子宮平滑肌，有解痙作用，所以甘草，我們講它的藥性，為甘味，能緩、能和、能補(bǔ)，也等于對胃腸道，有一種解痙攣的作用，本方對平滑肌有解痙攣的作用，提供給大家參考，這就是關(guān)于甘草干姜湯，主治虛寒肺痿，作用是溫肺復(fù)氣。
　　關(guān)于虛熱肺痿的代表方，第10條，麥門冬湯證，講《緒言》的時(shí)候，我曾經(jīng)用這個(gè)條文給大家作過啟發(fā)，現(xiàn)在我們來看第10條，它原文寫的是“大逆上氣”，請大家看［校勘］，“大逆”，徐、尤注本里面改為“火逆”，《醫(yī)宗金鑒》也認(rèn)為，“火”字比較合理，因?yàn)樵蹅冎v其病因是虛火上炎，屬虛熱肺痿，因此是：
　　“火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之。”（一類）
　　我說它是虛熱肺痿的證治，首先來看“火逆上氣”，它是按照虛熱灼肺，來論述虛熱肺痿或虛火咳喘的，故這是來說病機(jī)，“咽喉不利”，是補(bǔ)出的一個(gè)癥狀，虛熱肺痿的主癥，我在前面第1條已經(jīng)反復(fù)強(qiáng)調(diào)了，它的主癥應(yīng)該是咳嗽不已，口中反有濁唾涎沫，寸口脈數(shù)，熱在上焦，在肺，在第1條里已經(jīng)說了它的主癥，典型特征，現(xiàn)在補(bǔ)出來“咽喉不利”，為什么“咽喉不利”，為什么強(qiáng)調(diào)在咽喉，這是強(qiáng)調(diào)呼吸之門，陰陽交會(huì)之處，當(dāng)虛熱灼肺的時(shí)候，咽喉首先被傷，所以后來也講，溫?zé)嶂�邪首先犯肺，它首先犯咽喉，我們覺得，這主要是呼吸的門戶，它首先受邪的原因，其干燥的程度，咱們《講義》上也提到，一個(gè)是表示肺胃津液被傷，癥狀表現(xiàn)上，“不利”是咽燥，包括咽喉癢，或者說有痰，咯痰不爽，都在其中，盡管說“多唾涎沫”，但是因?yàn)樘摶鸬臒胧ⅰ⒀咨系慕Y(jié)果，叫做“火逆上氣”嘛，“火逆上氣”本身的，“上氣”二字，也等于提示了肺氣上逆的病機(jī)，以及咳嗽為主癥的特點(diǎn)，我們從病機(jī)上說，肺氣上逆，也有虛火上炎的問題，所以，本方是虛熱肺痿的代表方劑，“止逆下氣”就是提出治法，“止逆下氣者”，對這個(gè)“者”字，也有［校勘］，也就是說，你若采取“止逆上氣”法，來治療這類病人的話，用什么方子呢？“麥門冬湯主之”，。
　　麥門冬湯的組成、方義，請大家注意，麥門冬湯，麥門冬為君藥，有什么作用呢？“養(yǎng)陰藥”里的，它專門滋養(yǎng)肺胃之陰，因此，也能專清肺胃之熱，滋養(yǎng)肺胃之陰，而清其虛熱。再請大家看，麥門冬和半夏的配伍比例是7：1，麥門冬7升，半夏1升，為什么要選半夏為臣藥？為什么兩者的量為7：1，半夏的性味，辛溫之性，偏于溫燥，燥濕化痰，是靠溫燥之性去化濕痰，寒濕之痰，現(xiàn)在我們說它是“咽喉不利”，肯定是虛熱肺痿或虛火咳喘，為什么要用辛溫藥？而且量很小，這叫做配伍上的“去性取用”，去其辛溫之性，靠誰來去啊？7倍的麥門冬，甘寒之品，去其辛溫之“性”，取其什么之“用”呢？因?yàn)榘胂募饶軌蚧�痰，又能降逆，現(xiàn)在是氣上逆，咱們就得用沉降藥，降逆，達(dá)到“止逆下氣”的功效。