第37講

第37講 第八篇：奔豚氣病證治

　　同學(xué)們好，我們現(xiàn)在開(kāi)始上課，上一次譚，我們把第七篇，《肺痿肺癰咳嗽上氣病》篇，講完了，關(guān)于“咳嗽上氣”的部分，我們作一下簡(jiǎn)要的回顧，我開(kāi)始講了它病情比較復(fù)雜，上、下、表、里，寒、熱、虛、實(shí)皆有，但是，通過(guò)條文的分析，首先說(shuō)麥門冬湯證，我們是按照它治療虛熱肺痿，給大家介紹的，實(shí)際上，在“咳嗽上氣”里，也可以說(shuō)麥門冬湯治療虛嗽，也就是說(shuō)，在虛證里面，麥門冬湯除了主治虛嗽以外，還主治虛喘，虛喘證就是在3、4條，虛、實(shí)兩種不同病情當(dāng)中，講到腎不納氣的虛喘，沒(méi)有處方，根據(jù)我們看《金匱要略》，張仲景的原意，適合于金匱腎氣丸作基礎(chǔ)方，加用人參、胡桃、白果，還有一些定喘的藥，象五味子、補(bǔ)骨脂等。昨天所講的那些內(nèi)容，大體上是屬于實(shí)證范疇，有痰和飲的不同，痰，就是第7條皂莢丸證，我已經(jīng)說(shuō)過(guò)了，在當(dāng)時(shí)他沒(méi)有，從肺系吐出的，有形之痰的概念，而是“吐濁”，象皂莢丸證，講的是“時(shí)時(shí)吐濁，但坐不得眠”，所以我們講是，痰濁壅盛所致，用皂莢丸來(lái)清滌痰濁，這是“痰”的概念，所以說(shuō)的肺脹，是一種素有飲邪，復(fù)感外邪所致，有的外感風(fēng)寒之邪，有的外感風(fēng)熱之邪，因此，有飲邪挾熱的，熱輕、熱重之別，又有飲重、飲輕之別。所以，這一部分，請(qǐng)大家注意，為什么一定由小青龍湯作底方，就是因?yàn)�，它屬于表里雙解的方劑，我們首先介紹了，肺脹的一種以“咳而上氣，喉中水雞聲”，為特點(diǎn)的寒飲郁肺證，“射干麻黃湯主之”，加減法，就是，在小青龍湯基礎(chǔ)上，針對(duì)表證較輕，去掉了桂枝，以免化濕不利，去掉了芍藥、甘草，用大棗來(lái)和中，關(guān)鍵的是，除“喉中痰鳴”是用射干，同時(shí)配合紫菀、冬花來(lái)上嗽化痰，這射干麻黃湯一定得考慮，而且是有“喉中痰鳴”，這樣的特征。
　　再一個(gè)我們講了，厚樸麻黃湯這個(gè)方子，也是小青龍湯化裁而來(lái)，他僅僅在原文里面，提到了“脈浮”的問(wèn)題，“咳而上氣，肺脹”，這當(dāng)中內(nèi)容我請(qǐng)大家自學(xué)，就是在《千金》、《脈經(jīng)》作了一下補(bǔ)充，但關(guān)鍵請(qǐng)你注意的是，厚樸配麻黃定喘的作用非常好，而且汲取了小青龍湯的四味藥，即兩個(gè)藥對(duì)，迎合了肺的生理功能。如果是飲重而熱輕，咳喘并重者，就用小青龍加石膏湯，其中石膏2兩，特別請(qǐng)注意的，就是麻黃配石膏，麻黃重于石膏，是什么作用？而越婢加半夏湯，是石膏重于麻黃，將來(lái)在十四篇的《水氣病》篇，還能夠?qū)W到越婢湯，越婢加術(shù)湯，也就是說(shuō)，麻黃配石膏，石膏量重的話，一定是熱邪、飲邪的互結(jié)，要通過(guò)發(fā)越水氣，兼清里熱，所以，在這個(gè)方子里面，他仍然是體現(xiàn)加減法的問(wèn)題，請(qǐng)同學(xué)們課后復(fù)習(xí)。
　　再一個(gè)，我們講到“澤漆湯”，這個(gè)方子，對(duì)肺癌的治療有臨床意義，時(shí)間關(guān)系，我們就復(fù)習(xí)到這里。

奔豚氣病脈證治第八

　　一、概述

　　首見(jiàn)于《靈樞·邪氣臟腑病形篇》
　　《外臺(tái)》賁豚
　　《病源》賁豚
　　賁：“快跑，急馳”
　　《說(shuō)文》“豚，小豕也”
　　1.概念：指病人，自覺(jué)氣從少腹上沖胸、咽，咽，猶如小豬奔突之狀，
　　“發(fā)作欲死，復(fù)還止”，為特征的發(fā)作性疾病。
　　還：“返回”
　　Xuan1“立即，便”
　　2.鑒別
　　1.沖氣，腎，厥逆
　　2.沖疝──疝痛為主《素問(wèn)·骨空論》“從少腹上沖心而痛”不得前后
　　3.腎積奔豚──《難經(jīng)·五十六難》

　　二、原文分析

　　第1條　　論奔豚氣病的病因、癥狀
　　病因：──“皆從驚發(fā)得之”，“皆從驚恐得之”
　　1.精神刺激┬“驚則氣亂”，“驚則傷心”
　　└“恐則氣下”，“恐則傷腎”
　　黃樹(shù)曾《今釋》
　　沖脈：上循脊里，其浮于外者，循腹上行，會(huì)于咽喉
　　第2條　　論奔肝氣豚氣病的病因、癥狀
　　氣上沖胸──主癥
　　腹痛─肝氣郁結(jié)→化熱
　　└橫逆→犯胃
　　2.情志不遂──憂思?xì)饨Y(jié)，傷肝
　　往來(lái)寒熱
　　3.誤汗┬素體陽(yáng)虛，加燒針被寒┬損傷陽(yáng)氣
　　└素有水飲在下焦　　　┘引動(dòng)沖氣
　　今天所講的課，就是以第八篇《奔豚氣病》1個(gè)學(xué)時(shí)，用2個(gè)學(xué)時(shí)進(jìn)入第九篇，講《胸痹心痛短氣病》，這兩個(gè)病，也是目前臨床能夠見(jiàn)到的，而且仲景的理法方藥，作為指導(dǎo)，很有實(shí)用價(jià)值。
　　首先來(lái)看第八篇，《奔豚氣病脈證治》，作為中醫(yī)大學(xué)生，可能從，學(xué)習(xí)《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》的時(shí)候，就已經(jīng)涉及到了，什么叫奔豚氣病，但是只講癥狀特點(diǎn)，關(guān)于它是怎樣的病因、病機(jī)，為什么會(huì)出現(xiàn)這這樣的臨床特征，有何治法，在《傷寒論》里面，有兩個(gè)條文涉及了奔豚氣病，就是桂枝加桂湯證，苓桂甘棗湯證，他（仲景）把《傷寒論》的兩個(gè)條文，集中在這個(gè)篇章里了，使這個(gè)內(nèi)容，顯得比較完整一些，就是說(shuō)，在理法方藥、脈因證治上，有它的獨(dú)立性了，因此，我們對(duì)這篇的概述作一下介紹。
　　首先從命名上來(lái)看，奔豚氣病首見(jiàn)于，《靈樞·邪氣臟腑病形篇》后來(lái)象《外臺(tái)》等，在這個(gè)字的問(wèn)題上，它不完全是照咱們說(shuō)的，這個(gè)“奔豚氣”寫(xiě)，如《外臺(tái)》寫(xiě)成這樣的“賁”，音義是一樣的，再就是《病源》，《諸病源候論》，它又寫(xiě)成“賁豚”，那么這個(gè)“賁”字，實(shí)際上和奔突的意思是一樣的，就是形容快跑，急馳，而我們這個(gè)“奔”，是奔穴之義�！墩f(shuō)文解字》對(duì)這個(gè)“豚”，說(shuō)：“豚，小豕也”，這個(gè)字“豕”念成［shi］，“小豕也”，農(nóng)家的俗證，叫“雞犬豕，牛馬羊”，那“豕”就是豬的意思，如果加上月肉旁，就是小豬的意思。所以，形容這個(gè)病發(fā)作的時(shí)候，就象有小豬在奔突，可不是肚子里，真有個(gè)小豬在跑，有時(shí)候?qū)W生答卷子就寫(xiě)的，“腹部有小豬在奔突”，實(shí)際上，它是形容突發(fā)性的，一種發(fā)作性的疾病，癥狀特征，猶如小豬在奔突一樣，是一種形象比喻，所以是癥狀命名。奔穴的意思，也是提示了，一種沖氣上逆之勢(shì)，所以是一個(gè)癥狀命名。
　　有關(guān)概念，它實(shí)際上，是完全依靠自覺(jué)癥狀來(lái)說(shuō)的，奔豚氣的概念，指病人，自覺(jué)氣從少腹上沖胸、咽，從原文上看，有的說(shuō)從少腹上沖心胸，有的直接說(shuō)以至咽喉，所以這是兩個(gè)部位，心胸、咽喉，猶如小豬奔突之狀。這是剛才已經(jīng)講過(guò)了，“發(fā)作欲死，復(fù)還止”，以此為特征的發(fā)作性疾病。在第1條的第一段，是講病因問(wèn)題，第二段，實(shí)際上就是把“奔豚氣”的，命名、癥狀特征拿出來(lái)，現(xiàn)在，我要再給大家說(shuō)一下，這個(gè)“還”字，到講解條文的時(shí)候就不說(shuō)了，發(fā)作的時(shí)候，病人極端的痛苦，不堪忍受，有一種“欲死”的程度，我覺(jué)得還不能象胸痹病那么嚴(yán)重，不是一種瀕死的感覺(jué)，就是極端痛苦，難以忍受，不堪忍受這種狀態(tài)，因?yàn)槭且粋�(gè)發(fā)作性的疾患，當(dāng)這種沖氣，迅速地從少腹上沖至心胸，有的到咽喉，但是很快地，或者經(jīng)過(guò)治療以后，沖氣又返回到下面，包括臍下，或者少腹部位，這叫“復(fù)還［huan］止”,也是返回之意，如果把這個(gè)字念成［xuan1］的音，第二音，當(dāng)什么講呢？是個(gè)時(shí)間副詞，立即怎么樣，便怎么樣之義，實(shí)際上還是形容，當(dāng)這種沖氣返回以后，立即，（作為時(shí)間副詞），立即就平靜下來(lái)，沖氣停止了，一如常人，我想不考究，是念“復(fù)還［huan］止”，還是“復(fù)還［xuan1］止”，都是講這種發(fā)作性疾患，當(dāng)發(fā)作起來(lái)，病人極端痛苦，但是，當(dāng)沖氣恢復(fù)、平靜下來(lái)的時(shí)候，一如常人，這是兩種不同念法，意思我覺(jué)得沒(méi)有質(zhì)的區(qū)別。
　　下面，來(lái)作一下疾病的病證鑒別，一個(gè)，就是和沖氣的鑒別，沖氣應(yīng)該是責(zé)之于腎，腎之沖氣，在發(fā)作的時(shí)候，不一定起包塊，也不疼痛，與沖氣有相近的地方，但是屬于腎之沖氣。第二，就是沖疝，就是我們《講義》上提出來(lái)的，一個(gè)要和沖疝鑒別，一個(gè)要和腎積奔豚鑒別，沖疝的問(wèn)題，它是以疝痛為主，沖氣和沖疝來(lái)區(qū)別，他認(rèn)為這個(gè)沖氣，是腎氣的厥逆，講腎氣厥逆為主，叫做腎之沖氣，沖疝的話，《素問(wèn)·骨空論》，對(duì)沖疝是怎么說(shuō)的呢？說(shuō)：“此生病，從少腹上沖心而痛”，發(fā)病的部位一樣，從少腹，盡管部位相同，但是它沖疝有疼痛，還有就是二便的問(wèn)題，“不得前后”，是指的二便不能，大、小便不那么通利，名為沖疝，這是《素問(wèn)·骨空論》的記載，請(qǐng)大家注意，盡管發(fā)病部位一樣，但是它（沖疝）兼有疼痛，同時(shí)不得二便。腎積奔豚，是《難經(jīng)·五十六難》提出來(lái)的，發(fā)作起來(lái)，和我們要講的奔豚氣，在表象上一樣，但是，是腎積，由積塊所致，因此，發(fā)作起來(lái)，積塊依然存在，就是“復(fù)還止”，積塊亦依然存在，所以三者，包括和奔豚氣之間，有明顯的區(qū)別。我們《講義》前言也提到，就是要和這些相關(guān)疾病進(jìn)行鑒別，病因、病機(jī)這方面，我想結(jié)合原文分析來(lái)給大家概括。
　　請(qǐng)大家看第1條原文：
　　“師曰：病有奔豚，有吐膿，有驚怖，有火邪，此四部病，皆從驚發(fā)得之。”（二類）
　　“師曰：奔豚病，從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止，皆從驚恐得之。”（一類）
　　所以，這個(gè)條文，實(shí)際上在前面講，“皆從驚發(fā)得之”，后面又提到“皆從驚恐得之”，提示了奔豚病的病因，我覺(jué)得這個(gè)篇名，說(shuō)得比較準(zhǔn)確，是氣之為病，因?yàn)樵�文里面，比方提到奔豚，包括《傷寒論》里的條文，也是稱之為“奔豚”，現(xiàn)在我們講自覺(jué)癥狀，是一種氣從少腹上沖胸、咽，因此篇名非常準(zhǔn)確，［提要］里面說(shuō)論述“奔豚病”，不如說(shuō)“奔豚氣病”，所說(shuō)的系列癥狀，也就是它的證候特征，剛才我們已經(jīng)說(shuō)過(guò)了，有它自己的特征，現(xiàn)在我們按照《講義》說(shuō)的，是論述了，奔豚病的病因、癥狀，具體來(lái)說(shuō)，講奔豚氣病，為什么又并列出來(lái)，“吐膿”、“驚怖”、“火邪”，“此四部病，皆從驚發(fā)得之”，由此說(shuō)是因驚而致病。“皆從驚發(fā)得之”，“皆從驚恐得之”，上、下兩句話，有點(diǎn)不一樣，但是總體來(lái)說(shuō)，這是精神刺激的結(jié)果，按照中醫(yī)的理論，“驚則氣亂”，“驚則傷心”，現(xiàn)在我們說(shuō)“驚恐得之”，又多出了一個(gè)“恐”字，“恐則氣下”，“恐則傷腎”，這是本條文所提示的，“皆從驚發(fā)得之”，“皆從驚恐得之”，精神刺激這方面，我們說(shuō)這里。
　　現(xiàn)在，我想要回答的問(wèn)題是什么呢？奔豚氣病肯定是這個(gè)原因了，那么“吐膿”和“驚”和“恐”有什么關(guān)系呢？比較令人費(fèi)解，我想把目前的認(rèn)識(shí)情況，向大家說(shuō)一下，時(shí)間的關(guān)系，我只能簡(jiǎn)單地提示，有三種，第一種認(rèn)識(shí)，這個(gè)吐膿的問(wèn)題，有疑點(diǎn)，比方說(shuō)《醫(yī)宗金鑒》為代表的，認(rèn)為是不是這個(gè)條文有缺文，講不通，這是一種認(rèn)識(shí)。第二種認(rèn)識(shí)，有幾個(gè)注家代表，比方徐忠可的《論注》，他認(rèn)為應(yīng)該隨文闡發(fā)，就是張仲景怎么講，我盡量把它，按照我自己的意思理解了，解釋成什么呢？就是盡管這個(gè)病，好幾種和驚相關(guān)，就證明不管是病在心，還是病在腎，是有區(qū)別的，他說(shuō)這四種病，都“從驚發(fā)得之”，但是，有在心、在腎之別，病位不同，再有，就是，第一個(gè)給《金匱》作注的，注家是明代的，后來(lái)清代的周揚(yáng)俊，在他的基礎(chǔ)上作《補(bǔ)注》，之后變成了《二注》，《二注》周揚(yáng)俊怎么說(shuō)，他說(shuō)，既然都是由驚得之，那么它就應(yīng)該是病位在肝木，不管是吐膿，還是火邪，還是奔豚氣、驚悸，他認(rèn)為都應(yīng)該從肝木來(lái)考慮，這種認(rèn)識(shí)好像太牽強(qiáng)�，F(xiàn)在我想介紹的，就是我在《緒言》曾經(jīng)說(shuō)過(guò)，“借賓定主”的筆法，一個(gè)是《黃疸》篇里面，把虛黃、萎黃和黃疸病，放在一篇里面，那是“借賓定主”，為了強(qiáng)調(diào)黃疸病的，現(xiàn)在把這種病聯(lián)合起來(lái)，實(shí)際上就是，其他三個(gè)病都為“賓”，而主，要突出奔豚氣病，這叫“借賓定主”，所以，黃樹(shù)曾他寫(xiě)的《釋義》，他是貴陽(yáng)的人，貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院的老先生，我覺(jué)得他有好多的論點(diǎn)，寫(xiě)得非常全，而且和咱們近代的臨床實(shí)踐，結(jié)合得好，可惜這位老人，在文革期間因車禍去世了，他留下的這本《釋義》，寫(xiě)得非常通俗易懂，而且，臨床積累非常的豐厚，所以請(qǐng)大家去看，他對(duì)這個(gè)問(wèn)題，認(rèn)為是一種“借賓定主”的說(shuō)法，而且他認(rèn)為，無(wú)論是肝氣奔豚，還是腎氣奔豚，都不離乎心，因此，我們的《講義》也認(rèn)為，奔豚氣病與心、肝、腎，包括沖脈關(guān)系密切，他這種認(rèn)識(shí)，是可以幫助我們來(lái)理解，奔豚氣病的病因、病機(jī)的，而且在文法上，他認(rèn)為是符合，張仲景的寫(xiě)作特點(diǎn)的，這算作一個(gè)觀點(diǎn)，提供給大家認(rèn)識(shí)，總的來(lái)說(shuō)，從臨床實(shí)踐意義上看，吐膿是由于驚恐得的，于理難通，所以，我抱著第三種觀點(diǎn)，能講通多少，講多少，講不通的地方，咱放在這兒。
　　現(xiàn)在我認(rèn)為，至少，因?yàn)轶@恐，結(jié)果造成的驚悸病，在十六篇我們要介紹的，這個(gè)是存在的，驚恐所致奔豚氣病，是肯定的了，關(guān)于火邪的問(wèn)題，《傷寒論》有兩條，已經(jīng)說(shuō)過(guò)了，一定得是因?yàn)榛鹦岸�致驚，不是因驚而致火邪，下面講“奔豚病，從少腹起”，也就是說(shuō)，“奔豚氣病，氣從少腹”，把這個(gè)“氣”字省略了，因?yàn)槠�名已�?jīng)明確，是奔豚氣病，所以“奔豚氣病，氣從少腹”，或者說(shuō)從少腹起，上沖咽喉，為什么說(shuō)能夠上沖心胸呢？主要是第2條原文里面提到了，“奔豚氣上沖胸”，所以，輕了的話，就可以到心胸，嚴(yán)重的話，就直接到達(dá)咽喉，為什么？剛才講過(guò)了，一個(gè)是和沖脈相關(guān)，沖脈的起始點(diǎn)，它的循行部位。
　　現(xiàn)在咱們作一個(gè)復(fù)習(xí)，我在本科教學(xué)的時(shí)候?yàn)榱耸∈�，我就說(shuō)因?yàn)闆_脈起于胞中，或者和穴位相關(guān)的話，就是氣街，當(dāng)肝氣奔豚、腎氣奔豚，發(fā)作的時(shí)候，它就隨著沖脈上逆了�，F(xiàn)在，我們來(lái)說(shuō)一下和沖脈的關(guān)系，《十四經(jīng)發(fā)揮》講了，“沖脈者，起于胞中，上循脊里”，后背那個(gè)地方，但是“其浮于外者”，它循著腹上行，“沖脈者，起于胞中，上循脊里，其浮于外者，循腹上行，會(huì)于咽喉”，《靈樞·奇經(jīng)八脈考》，寫(xiě)的是“循口”。但是《十四經(jīng)發(fā)揮》還有一句，就是我剛才說(shuō)的，“起于氣街”的問(wèn)題，那就是“沖脈者，起于氣街，挾臍上行”，挾臍正好是腹之兩側(cè)，少腹，至“胸中而散”到心胸，所以，此為病，令人逆氣里急，就是象奔豚氣發(fā)作以后，氣急胸滿，而且困頓欲死，難以忍受，痛苦萬(wàn)分，所以這里，我把奔豚氣病和沖脈的關(guān)系，按照它的循行路線講了，它所抵達(dá)的部位，恰恰是我們剛才說(shuō)到的，氣從少腹上沖胸、咽，而且“發(fā)作欲死，復(fù)還止”。肝氣奔豚也好，腎氣奔豚也好，或者說(shuō)肝氣奔豚叫熱性奔豚，腎氣奔豚叫寒性奔豚，它都是隨著上沖之氣沖逆，然后再返回于下，所以它發(fā)作的時(shí)候很痛苦，但是恢復(fù)的時(shí)候，一如常人，這就是本條原文把它整個(gè)的癥狀，或者說(shuō)臨床特點(diǎn)、特征拿出來(lái)了，再一次重復(fù)“皆從驚恐得之”，這個(gè)病因，第一條實(shí)際上提示的是，精神刺激所致。
　　第2條，論肝氣奔豚，這是補(bǔ)充的一個(gè)新條文，對(duì)肝氣奔豚，它是怎么樣的一個(gè)發(fā)病原因呢？用什么方來(lái)治療？請(qǐng)大家看一下條文：
　　“豚氣上沖胸，腹痛，往來(lái)寒熱，奔豚湯主之。”（一類）
　　首先重復(fù)了氣上沖胸的主癥，說(shuō)氣上沖胸，不等于不往咽喉沖逆，拿氣上沖胸來(lái)證明，奔豚氣病的一個(gè)主癥，一個(gè)主癥點(diǎn)出來(lái)了，現(xiàn)在我要回答的，就是腹痛的問(wèn)題，剛才說(shuō)了，肝氣奔豚，屬于熱性奔豚，肝氣郁結(jié)，肝氣郁結(jié)之后，郁而化火，或者郁而化熱，因?yàn)?ldquo;氣有余便是火”，所以，五志化火，都是由肝氣郁結(jié)造成的，化熱以后，它就要隨著沖氣而上逆，所以，它就出現(xiàn)氣上沖胸，甚至到達(dá)咽喉，這是一個(gè)原因。第二個(gè)我想說(shuō)的，就是肝氣郁結(jié)不僅化熱，還可能橫逆，橫逆最容易犯胃，因此，這個(gè)腹痛是肝氣犯胃所致，沖氣上逆，它就氣上沖胸了，當(dāng)肝氣橫逆犯胃的時(shí)候，出現(xiàn)肝胃不和，腹痛，所以，第二個(gè)病因，從這一條里我們可以作補(bǔ)充了，是情志不遂，在情志不遂的問(wèn)題上，肝氣郁結(jié)實(shí)際上就是，憂思?xì)饨Y(jié)，肝郁的話，肝郁氣滯，傷肝。因此，心、肝、腎，以及沖脈，奔豚氣病就和這些關(guān)系非常密切。
　　下面，我再說(shuō)的癥狀，就是“往來(lái)寒熱”，往來(lái)寒熱是少陽(yáng)證，因?yàn)槲覀円呀?jīng)說(shuō)了，情志不遂，肝氣郁結(jié)，氣結(jié)傷肝，肝和膽互為表里，所以從少陽(yáng)來(lái)說(shuō)，歸屬關(guān)系，是從理論上這么講，但是臨床上，我們說(shuō)奔豚氣發(fā)病的時(shí)候，往來(lái)寒熱的情況很少見(jiàn)，有的時(shí)候發(fā)現(xiàn)什么呢？比方說(shuō)，這病人，可能由于情志不遂時(shí)間比較久了，突發(fā)奔豚氣以后，就象咱們講的郁而化火，他可能有發(fā)熱的表現(xiàn)，但是，不是往來(lái)寒熱，不是少陽(yáng)病，就是說(shuō)從理論上能講得通，肝、膽居于少陽(yáng)，應(yīng)該是這樣，我認(rèn)為，張仲景說(shuō)“往來(lái)寒熱”，他也是提示這是肝氣奔豚，涉及病位，是這樣的意思，并不是臨床所見(jiàn)之癥，提供大家參考。
　　下面來(lái)講“奔豚湯主之”的意思，為什么叫做“奔豚湯”，顯然是張仲景，為肝氣奔豚提出來(lái)的主方，奔豚湯，而且從他的奔豚湯擬定之后，象《外臺(tái)》，能排列出來(lái)，一系列奔豚湯類的，以李根白皮為主藥的方劑，來(lái)主治奔豚氣病，當(dāng)然，李根白皮為主藥的問(wèn)題，藥物《別錄》上也有記載，說(shuō)“李根白皮大寒，主消渴”，當(dāng)然了，寒能除熱嘛，“主消渴，止心煩逆，奔豚氣”，李根白皮有什么功效呢？因?yàn)槠湫源蠛�，寒涼之性就有很好的清熱作用，因此，盡管往來(lái)寒熱，這個(gè)癥沒(méi)有所見(jiàn)，但是，至少有發(fā)熱，還有肝郁氣結(jié)，化熱、化火的情況，它（李根白皮）的寒性，能夠清火、清熱，這個(gè)為主藥，證和藥相對(duì)應(yīng)，特別是《別錄》里面，直接說(shuō)它主奔豚氣病，而且能夠除心煩逆，就是說(shuō)，不僅是氣從少腹上沖心胸，病人氣急心煩，而且十分痛苦，作為李根白皮，恰恰對(duì)此癥狀都能夠主治。什么叫李根白皮？李子樹(shù)的樹(shù)根，把外面黑的那層栓皮剝掉，露出來(lái)的白皮，就是其主藥，但是咱們現(xiàn)在，藥局里很少提供這個(gè)藥，誰(shuí)能為了你的藥材，得破壞李子樹(shù)呀？那得少產(chǎn)多少果呀？沒(méi)人提供，它畢竟藥源有限，根據(jù)我所說(shuō)的藥性，和它的主治作用，既然是肝氣奔豚，臨床上我是這么辦的，要取其寒性，就用桑白皮，若是為了疏肝解郁，用川楝子，取其寒涼之性，所以李根白皮開(kāi)不出來(lái)，你也得想招兒，因?yàn)楸仨毜们兄胁�機(jī)，才能符合這個(gè)病的需要，才能取得臨床療效。這個(gè)桑白皮也好，川楝子也好，20克就行，北方就是用20克，是4錢，這里才用12克，就用這樣的量，來(lái)頂替李根白皮的主藥作用。
　　為了好記，我干脆把我記的方歌教給大家，就是“奔豚湯用李根白皮”主藥就是李根白皮了，那么歸、芎、芍，四物湯里為什么不用地黃呢？他怕滋膩，就用“歸芎芍齊調(diào)肝血”，作為婦科病里面，好多就是以歸芎芍配伍，女子以肝為主，所以“歸芎芍齊調(diào)肝血”，“生姜半夏能降逆”，因?yàn)樗�不僅有沖逆之氣，而且還有腹痛，因肝胃不和所致，所以“生姜半夏能降逆”。芩、葛就是黃芩和葛根，“芩葛清熱草緩急”。奔豚湯用李根白皮，這就是李根白皮為主藥，如果沒(méi)有，可以用桑白皮、川楝子來(lái)代，即“歸芎芍齊調(diào)肝血”，從肝而治，肝體陰而用陽(yáng)，那么“生姜半夏能降逆”，這個(gè)“降逆”，也是為了達(dá)到平?jīng)_的作用，解決肝胃不和的這種腹痛，甚至嘔惡，“芩葛清熱草緩急”，用甘草來(lái)緩急，當(dāng)然，如果是，甘草和芍藥（白芍）配合，更是取張仲景芍藥甘草湯的，緩急止痛作用。生姜、半夏和甘草配合，也是為了降逆和胃，把這個(gè)方按照我編的方歌來(lái)說(shuō)，分別來(lái)解釋，李根白皮清熱降氣，而且是主治奔豚氣的專藥，黃芩、葛根，清解肝、膽郁熱，如果配上川楝子，那不就更對(duì)，肝膽的疏解有利了嗎？
　　現(xiàn)在我請(qǐng)大家考慮，既然是肝病，是肝氣郁結(jié)所致的奔豚，為什么不用小柴胡湯呢？小柴胡湯不和解少陽(yáng)嗎？不正好對(duì)往來(lái)寒熱，有治療作用嗎？為什么張仲景還特意，列了“奔豚湯”？而不提小柴胡湯呢？小柴胡湯的主藥，一定得是柴胡配黃芩，和解少陽(yáng)，里面當(dāng)然也有半夏，還有生姜等，為什么要用奔豚湯，而不用小柴胡湯？我上次為了講葛根升陽(yáng)，鼓舞胃陽(yáng)的作用，曾經(jīng)說(shuō)過(guò)，柴胡具有升陽(yáng)作用，升陽(yáng)作用對(duì)沖氣上逆來(lái)說(shuō)，那不是火上澆油嗎？沖氣不是更加往上沖逆了嗎？所以，他絕對(duì)不用柴胡，用黃芩、半夏、生姜，照小柴胡湯說(shuō)用甘草，我就不用柴胡，但是，他也考慮了，結(jié)果用了葛根，葛根的作用我已經(jīng)說(shuō)了，就是鼓舞胃陽(yáng)的作用，而且有非常好的生津作用，所以，在這個(gè)方藥的配伍上，對(duì)肝氣奔豚來(lái)說(shuō)，的確很有它的含義，大家慢慢地來(lái)體會(huì)吧。
　　所以，肝氣奔豚的這個(gè)奔豚湯，它的功效是什么，我們《講義》上說(shuō)，是養(yǎng)血平肝，我剛才說(shuō)了，：“歸芎芍齊調(diào)肝血”，養(yǎng)血平肝、和胃降逆，就說(shuō)這八個(gè)字。我覺(jué)得不管是肝氣奔豚，還是腎氣奔豚，我們后來(lái)進(jìn)的桂枝加桂湯，或者苓桂甘棗湯，實(shí)際都是以平?jīng)_降逆為治本之法，所以，養(yǎng)血平肝，和胃降逆，最終得是平?jīng)_，所以，我認(rèn)為，這個(gè)方子的功效，應(yīng)該加上“平?jīng)_”二字，不能只說(shuō)桂枝加桂湯，是平?jīng)_降逆的方，奔豚湯為肝氣奔豚所設(shè)，而且其方義里面，體現(xiàn)了從肝解郁清熱這方面，是很有獨(dú)到之處的，這個(gè)地方我覺(jué)得，這個(gè)配伍，能體現(xiàn)仲景經(jīng)方，配伍的原則性和靈活性。時(shí)間關(guān)系，我就把《講義》上說(shuō)的，八個(gè)字的功效，請(qǐng)大家加上兩個(gè)字“平?jīng)_”，這是第2條，就說(shuō)到這兒了，病因方面，我給增加了一個(gè)情志不遂。
　　第三，因?yàn)?、4條原文，是與《傷寒論》重復(fù)的條文，我請(qǐng)大家復(fù)習(xí)一下條文，
　　第3條：“發(fā)汗后，燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚，氣從少腹上至心，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯主之。”（二類）
　　第4條：“發(fā)汗后，臍下悸者，欲作賁豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。”（二類）
　　這兩個(gè)條文，從字面上，我們一下能發(fā)現(xiàn)，第3條“發(fā)汗后，燒針令其汗”，汗的本身傷其心陽(yáng)，而且，這是屬于“必發(fā)奔豚”，桂枝加桂湯主之，我們前面講了好多桂枝的配伍，桂枝本身就具備，通心陽(yáng)和平?jīng)_降逆的作用，所以，桂枝加桂湯的問(wèn)題，首先提到，在桂枝湯的基礎(chǔ)上，原來(lái)桂枝3兩，現(xiàn)在變成5兩了，就是把桂枝的用量加大，取它什么作用呢？因其心陽(yáng)被傷，通其心陽(yáng)，而且平?jīng)_降逆，這就體現(xiàn)了主要治法，一定要圍繞著平?jīng)_降逆。
　　第4條是“欲作奔豚”，和“必發(fā)奔豚”有沒(méi)有一點(diǎn)區(qū)別呀？有區(qū)別，必發(fā)奔豚是心陽(yáng)被傷以后，“復(fù)發(fā)其汗”，結(jié)果針處被寒了，有外邪的問(wèn)題，所以以桂枝湯打基礎(chǔ)，加重了桂枝的用量，是一種必然性，一定要發(fā)作奔豚的，而欲作奔豚，用苓桂甘棗湯治療，苓桂劑群我上次已經(jīng)提到，桂枝配茯苓的作用，是化氣利水，得通陽(yáng)，所以，仍然用桂枝，還是取它陽(yáng)化氣，包括平?jīng)_降逆的作用。苓桂劑群，除了我們學(xué)過(guò)的五苓散，到《痰飲》篇要學(xué)苓桂術(shù)甘湯，天下化飲第一方，現(xiàn)在首先見(jiàn)到苓桂甘棗湯，沒(méi)有白術(shù)，有大棗，其病因關(guān)鍵是素體有陽(yáng)虛，下焦有寒水內(nèi)停，這也是誤汗。因此，第三條的原因，誤治里面，特別是誤汗，汗為心之液，陽(yáng)氣被傷，病因，一個(gè)是素體的陽(yáng)虛，一汗再汗，針處又被寒，這是一種，說(shuō)“加燒針被寒”，第4條，它所反映的就是素有水飲在下焦，這是根據(jù)3、4條的原文，我們給總結(jié)的，誤汗以后所導(dǎo)致的病機(jī)，是損傷陽(yáng)氣，引動(dòng)沖氣。因此，不管是必發(fā)奔豚，還是欲作奔豚，是肯定的，這是有關(guān)四條原文，總結(jié)奔豚氣的病因和病機(jī)，關(guān)于這兩個(gè)方，桂枝加桂湯是什么功效，苓桂甘棗湯是什么功效，按照我們《講義》所說(shuō)的那樣，桂枝加桂湯，桂枝湯調(diào)和陰陽(yáng)，然后又加上桂枝的用量，我剛才已經(jīng)說(shuō)了，平?jīng)_降逆，或者說(shuō)降逆平?jīng)_。第4條，苓桂甘棗湯，通陽(yáng)降逆，培土制水，因?yàn)樗�下焦水寒，�?yáng)虛，所以得用苓桂甘棗湯，仍然是苓桂劑群，得對(duì)下焦的水飲有治療作用，奔豚氣病就這么四條，實(shí)際新講的，就是前兩條，后兩條我們是，作為《傷寒論》的復(fù)習(xí)，另外，也使獨(dú)立成篇的，奔豚氣病篇內(nèi)容完整，對(duì)病因病機(jī)也好，對(duì)辨證施治的內(nèi)容也好，確實(shí)有一個(gè)完整的說(shuō)明、論述，而且有指導(dǎo)作用。
　　如果和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)溝通的話，我覺(jué)得，特別是看到，一些神經(jīng)官能癥的病人，植物神經(jīng)功能紊亂的病人，癥狀與本病相似，你看有時(shí)候急診來(lái)的一家人，呼呼啦啦都跟著來(lái)了，檢查了半天，還沒(méi)等著檢查完呢，他什么事也沒(méi)有了，西醫(yī)馬上診斷為癔病，歇斯底里發(fā)作，咱們?cè)趺纯�，奔豚氣病�?br /> 　　我曾經(jīng)看過(guò)一位老太太，大概是六十多歲，退休在家生閑氣，跟兒子、媳婦就是漚氣，她是個(gè)山東老太太，我記得她說(shuō)得非常形象，她說(shuō)：“唉呀！我要一難受呀，這個(gè)肚臍子跟前這一塊兒，就鼓包，往上沖，一直到嗓子眼兒，就好像心臟要跳出來(lái)了，簡(jiǎn)直沒(méi)咒念了”，她說(shuō)心跳加快不說(shuō)，就在這嗓子眼兒（咽喉）堵著，所以我覺(jué)得，有的奔豚氣病，好像和梅核氣病同時(shí)發(fā)作，西醫(yī)說(shuō)梅核氣是癔病球，我剛才說(shuō)那個(gè)病人，給折騰得夠嗆，最后她那兒沒(méi)事了吧，但當(dāng)她痛苦的時(shí)候，她的確說(shuō)好像活不了了，象那位老太太說(shuō)，“心臟就像要從嗓子眼兒里蹦出來(lái)了，那簡(jiǎn)直就不行了”，所以，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的溝通、研究。
　　我覺(jué)得，我們學(xué)校的，《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》的學(xué)科帶頭人，帶領(lǐng)著“肝郁氣滯”，課題組的研究認(rèn)為，和西醫(yī)的理論，如果是溝通的話，包括奔豚氣、梅核氣在內(nèi)的疾病，都屬于肝郁氣滯的癥狀，而且大部分是屬于這種，病人就是容易生悶氣，有事想不開(kāi)，性格比較內(nèi)向的人，是這樣的，就是人格特征上傾向于這一種，是肝郁氣滯型，在這個(gè)基礎(chǔ)上發(fā)病，臨床觀察、證候分析的結(jié)果認(rèn)為，第一是，下丘腦，第二，植物神經(jīng)功能調(diào)節(jié)失常，第三，交感神經(jīng)功能偏亢，還有第四，就是腹腔叢神經(jīng)機(jī)能紊亂，或者病損，還有第五，就是皮層內(nèi)抑制過(guò)程減退，間腦釋放所致。所以，我看婦科病人里，比方咱們《婦科三篇》里面，《婦科雜病》篇，也提到臟躁，還有梅核氣，我想就是這類人群，特別是盆腔疾患，往往伴發(fā)著交感神經(jīng)的這個(gè)病情，所以她就有時(shí)候欲哭，有時(shí)候面部烘熱，有時(shí)候多汗、焦慮，都屬于這類疾病。
　　因此，有關(guān)神志方面的疾病，我們現(xiàn)在，除了學(xué)習(xí)過(guò)的“百合病”以外，學(xué)了“虛勞虛煩不得眠”的，酸棗仁湯證，今天又學(xué)了“奔豚氣病”，都是一類，但是，從中醫(yī)辨病和辨證相結(jié)合的話，百合地黃湯，百合知母湯，必須是心陰虛為主，而酸棗仁湯是以肝陰虛為主，現(xiàn)在我們講的肝郁化火，隨著沖氣上逆而出現(xiàn)的奔豚湯證，因此這些方子，我再向大家介紹，就是奔豚湯可以配合旋覆代赭湯，來(lái)幫助重鎮(zhèn)降逆，當(dāng)然，如果說(shuō)脾胃不虛，益氣藥，比方說(shuō)人參、甘草、粳米、大棗，可以減掉，加強(qiáng)疏肝解郁的藥，臨床效果很好，因?yàn)檫@樣的病人，你需要在短時(shí)間內(nèi)，把他這種郁結(jié)的情況迅速緩解，要不然他就在幾日里，總是趨向發(fā)病。發(fā)病，它有什么特點(diǎn)，我可以歸納有這么幾點(diǎn)，第一，呈發(fā)作性，但是和精神刺激有關(guān)，沒(méi)有什么固定時(shí)間，或者規(guī)律可循，他自己也不知道，怎么就發(fā)作起來(lái)了，第二，典型癥狀，一定是一種自覺(jué)癥狀，你別看他說(shuō)的象編的似的，他是一種自覺(jué)癥狀，客觀找依據(jù)找不著，第三，就是當(dāng)他沖氣返回的話，一如常人，第四，我覺(jué)得，發(fā)作的時(shí)候，病勢(shì)急重，發(fā)作欲死那種難以忍受的痛苦情狀，我們作為醫(yī)生應(yīng)該給予同情，除了藥物治療以外，一定給予思想開(kāi)導(dǎo)，心理的調(diào)治，才能更快的取效，而且防止他疾病的發(fā)展或頻發(fā)。
　　好了，這堂課說(shuō)到這里。