第44講
第44講 第十篇:實(shí)熱性腹?jié)M病證治
剛才我說的,關(guān)于這個(gè)方(厚樸七物湯)的,臨床應(yīng)用上,是表里同病的情況,我們?cè)诘谝黄v的,應(yīng)當(dāng)“當(dāng)先解表”,如果里證為急,“當(dāng)先救里”,現(xiàn)在是一個(gè)表里兩解的舉例,具體表里同病,應(yīng)該采取什么治法,要結(jié)合臨證的情況來決定。第三,講的是表里同病,假設(shè)說沒有表證,人家并沒有感冒十日,即沒有發(fā)熱十日,但是,出現(xiàn)了寒熱夾雜,而且已濕滯,我現(xiàn)在不是講腹?jié)M病嗎,濕滯,我曾經(jīng)講到,就是大便不暢的一些病人,排便不暢,濕滯為特點(diǎn),這個(gè)方也很好用,而且我覺得,特別是在兒科,小孩兒發(fā)燒也好一些了,但是沒有盡除,他表現(xiàn)得不愿意吃飯,腹脹滿,小孩不會(huì)形容,老說:“肚痛”,但是,你去腹診也不是很硬的,就是大便不暢,吃得也少了,這時(shí)候用這個(gè)方子,就等于表里雙解,比方說,關(guān)于大黃的問題怎么辦,為了使?jié)駵,包括里邪能夠盡除,大黃單包,根據(jù)大便的情況,店家長自己掌握,后下,下多少量,如果大便已通,我們則不用大黃,用榔片比較穩(wěn)妥,就是對(duì)兒科來說,不用大黃,用榔片,再一個(gè),給他助消化的藥,比方說,象雞內(nèi)金、焦三仙,在這個(gè)方子基礎(chǔ)上的變通,非常適宜,服藥后,小孩就愿意吃了,而且,這個(gè)方不要多用,就用1~2付,見好就收,然后,也可以看他脾胃的情況,如果脾胃素虛,愛感冒的孩子,用香砂四君子湯,非常非常的好,因?yàn)椴幌笾未笕说母節(jié)M病,病機(jī)復(fù)雜,小孩得病病機(jī)非常單一,就是發(fā)燒以后,你說是陰虛,咱就用麥門冬湯打底兒,現(xiàn)在我講的是已表里同病,有腹?jié)M里實(shí)證,熱又沒有盡退,就這方非常好用。
再往下講,就是厚樸三物湯證,這是第11條:
“痛而閉者,厚樸三物湯主之。”(一類)這條原文在敘述上非常簡(jiǎn)練,是一類條文,剛才講的厚樸七物湯證,就是二類原文,熟悉一下就行了,所以,我很簡(jiǎn)單地就講下來了,第11條,一類條文,大承氣湯證(13條),也是一類條文,“痛而閉者”,如果從方測(cè)證,它應(yīng)該以什么為主癥?一定是腹?jié)M病,而且是以腹部脹滿為主癥,這省文法,從方測(cè)證,厚樸有什么作用?行氣除脹滿,而且量用到8兩為君,這就是從方測(cè)證,脹重于積,因?yàn)樗@是個(gè)省文法,因此,11條所論的,一定是氣滯重于積滯,所以,他說是里實(shí)氣滯證的證治,里實(shí)就是積滯,氣滯為重,現(xiàn)在說“痛”,指腹痛,為什么腹痛?有有形之邪阻滯,所以,他得有大便秘結(jié)和腹痛。我開始給大家講,腹?jié)M病,是以腹部脹滿為主癥,得見痛、閉,甚至有的出現(xiàn)嘔吐,現(xiàn)在,它具備這三癥了,所以是實(shí)熱證腹?jié)M,從厚樸三物湯來說,這個(gè)方子應(yīng)該和小承氣湯比較,包括我們《方劑學(xué)》,講藥物量的變化,及主、輔、佐、使的地位,發(fā)生變化,主治證也就跟著變化了。大家看,厚樸七物湯用量,怎么記得,我覺得,按照樸、實(shí)、黃的順序,8、5、4,這不是兩,是5枚,對(duì)小承氣湯來說,就是大黃為君,然后按著4、3、2,這樣的比例,厚樸量重,因此,厚樸三物湯,以行氣除脹滿的厚樸為君,重在行氣,也有通下作用,用大黃的量相對(duì)來說小,是用枳實(shí)配大黃,小承氣湯以大黃為君,但是,大黃也僅僅用4兩,因此,本方有輕下熱結(jié)的作用,用大黃為君,尤在涇他體會(huì)這個(gè)方,厚樸三物湯重在行氣,所以就以厚樸為君,小承氣湯意在蕩實(shí),所以以大黃為君,嚴(yán)格來說,叫做“小”也,它就比大承氣湯為,輕下熱結(jié)的作用,所以叫做攻積導(dǎo)滯,輕下熱結(jié)依靠大黃,再一次證實(shí),厚樸三物湯證重在氣滯,氣滯重于積滯,兩者兼有的情況下,為里實(shí)氣滯證,這是第11條,本義講完了。
我現(xiàn)在要說一下[臨床應(yīng)用],就是大承氣湯、厚樸三物湯,兩者在[臨床應(yīng)用]上,怎么考慮的,兩者相同點(diǎn),用藥都有樸、實(shí)、黃,唯獨(dú)大承氣湯多出來個(gè)芒硝,芒硝的作用剛才我已經(jīng)提了,厚樸三物湯重用了厚樸,以行氣除脹滿,在瀉下的問題上,兩者一致,只不過有輕、重之別,這都是從基本理論上,“以通為用”,而且要瀉下積滯是一樣的,但是,在用藥上,重用了厚樸,這個(gè)是多出一個(gè)芒硝,牽制大黃繼發(fā)性便秘的副作用,使它瀉下力更強(qiáng),這是取芒硝的咸寒軟堅(jiān)之力,這是本義上的區(qū)別。
第二,就是在治療急腹癥上,所創(chuàng)制“復(fù)方大承氣湯”的,應(yīng)用復(fù)方大承氣湯,是天津南開醫(yī)院,在治療急腹癥的過程中,允許臨床觀察的,若用中藥來進(jìn)行治療,這個(gè)方子很有意義,就是由大承氣湯的原方,加上活血藥桃仁、赤芍,重用萊菔子,萊菔子他用了30克,配合枳實(shí)、厚樸,實(shí)際上是寬腸下氣的作用,對(duì)于整個(gè)胸、腹的氣滯,也有幫助,特別是枳實(shí)、厚樸,其中,大黃就是生用,而且后下,原方里面是用15克,不管是瀉下藥大黃、芒硝,還是活血藥桃仁和赤芍,其用量都是12克~15克,唯獨(dú)重用了萊菔子30克,這個(gè)方可以用于不全性腸梗阻,包括機(jī)械性的腸梗阻,特別是腸道里、外的腫物,不管是良性的,還是惡性的,出現(xiàn)的壓迫癥狀,機(jī)械性腸梗阻,它表現(xiàn)為容易嘔吐、腹脹,腹痛、大便秘結(jié),就是我講的脹、痛、閉、嘔,在以前,比方說對(duì)腑氣不通,老百姓都說“喝點(diǎn)生豆油”,“喝點(diǎn)香油”,那是很難喝的,但是病人脹滿疼痛,大便不通的那種痛苦狀,他不得不喝,有的時(shí)候,能夠起到緩解的作用。但是,從治本上來說,應(yīng)當(dāng)消除病灶是根本治法,但是有的時(shí)候,第一,在沒有確診之前,不明確地情況下,甚至可以用急則治標(biāo)的辦法,給他用潤下法,還有的,可能腫物被發(fā)現(xiàn)時(shí),已經(jīng)失去了手術(shù)的機(jī)會(huì),在緩解癥狀上,中藥就有用武之地了,還有就是急腹癥,也有的術(shù)后出現(xiàn)的,麻痹性腸梗阻,復(fù)方大承氣湯,包括厚樸三物湯,都是可以用的,這幾種情況,到我們中醫(yī)臨床來的,就是術(shù)后的粘連,也屬于機(jī)械性的,或者麻痹性的腸梗阻。還有一類,就是腫瘤的病人,失去手術(shù)機(jī)會(huì),為了緩解癥狀,解除痛苦,這個(gè)方子也要用,那就看正氣虛不虛,正虛,你再用一些扶正的藥。還有就是用于,膽囊炎、急性闌尾炎,以及某些熱病過程中,出現(xiàn)的昏迷、高熱、痙厥,伴有大便秘結(jié)不通的,陽明腑實(shí)證,也有時(shí)候用灌腸的辦法,也不能根本解決,這時(shí)復(fù)方大承氣湯有很好的作用。
我個(gè)人體會(huì),如有一位,老年頑固性的便秘患者,中藥、西藥,凡是通便的藥,全用盡了,她自己在來我這之前說,“蕃瀉葉子都不起作用”,一開始用蕃瀉葉子沏茶喝,她有時(shí)候喝多了,還肚子疼,或者便稀,蜂蜜、豆油等招兒都使過,包括后來又用到蘆薈,就將龍爪花掰葉吃,別人說好使,到她這也不好使,她又把前面有些醫(yī)生,給她開過的藥,比方說類似于麻子仁丸那樣,用種仁類的藥物,我問她,老年人都已經(jīng)六十好幾歲了,“麻仁滋脾丸試沒試過?”,“用過了,能解決1天,第2天就不好使,從來沒有過,1~2天排便的時(shí)候”,如果是用藥不恰當(dāng),就7~8天便一次,如果3天不便,她就開始出現(xiàn)嗜睡,和你說話都閉著眼睛,還有,就是沒有精神,也不能吃飯,她自己就說,“我要是3天不排便,我自己就迷糊了”,精神不振,大便一通,馬上就有精神,這個(gè)病人馬上令我想到,復(fù)方大承氣湯里面,它有活血的桃仁,赤芍偏涼,我沒用,我用了當(dāng)歸和寸云,考慮了補(bǔ)益,作為老年人,腸燥便秘肯定得用,麻仁、郁李仁這樣滋潤的藥,但是,氣虛血不足,腸道的傳化功能減退,因此,我用了太子參配玄參,另外,我們剛剛講過的生白術(shù),行達(dá)到多少克?就有寬腸下氣作用,生白術(shù)25~30克,我就給她用了30克,里邊有當(dāng)歸、有寸云,有太子參、玄參、有生白術(shù),另外,我又考慮到用杏仁,為什么要這么考慮呢?她說了,她大便通了就精神,大便不通,她就睏,我認(rèn)為,應(yīng)從肺給她通調(diào)一下,肺與大腸相表里,杏仁,我就加了10克。完了她說,“你這方真比別人開的方,好使,真好使!”,半個(gè)月后,又開始出現(xiàn)3天沒排便,著急了,來找我,我說:“這么辦吧,我給你將大黃包上,你看情況后下,別拉稀”,又好了大概十天、半個(gè)月,又不行了,又來找我,我說再給你包點(diǎn)玄明粉,就是芒硝,我都是按照10克給的,就是取的小量,叫她自己增減,從那以后,她就說:“您給我做成藥吧!”,我說:“不行,你這老年人,不用做成藥,你就隨時(shí)來,我給你增減就行”,這位給我的啟發(fā)是什么?復(fù)方大承氣湯里,我沒用赤芍活血的涼性,確實(shí)萊菔子我用了30克,對(duì)這位老人加生白術(shù),我認(rèn)為這勁兒就不小了,它的行氣作用,要比枳實(shí)、厚樸緩和,也是一種寬腸下氣的作用,但是,我這方,和別人有別的地方,就是給她補(bǔ)氣養(yǎng)血了,活血之中有補(bǔ)氣養(yǎng)血之功,考慮得比較全面。因此,用復(fù)方大承氣湯,比你直接用大承氣湯,更適合臨床現(xiàn)在的情況,就是說,那種里實(shí)熱結(jié)的嚴(yán)重情況,她病人不是馬上來找中醫(yī)的,所以,我認(rèn)為,復(fù)方大承氣湯的這種加減,用在這位老年人的身上,很有啟發(fā)。這位病人,是今年我在一個(gè)專家門診里遇見的,對(duì)復(fù)方大承氣湯的,應(yīng)用、理解很有啟發(fā)意義。
關(guān)于厚樸三物湯,我認(rèn)為癥狀一定是氣脹為主,腹脹重,我當(dāng)小大夫的時(shí)候,凡不全梗阻的病人,他病因并不明確,也沒有經(jīng)過手術(shù),或者是查出什么腫瘤所致,就是不全梗阻,那時(shí)候我是第一次看到,X線片上的鼓腸,腸上面有液平面,都是一些氣泡,不全梗阻。作為西醫(yī)大夫來講,就希望給他灌腸,灌腸只能解決下段,他這個(gè)位置偏高,怎么辦?用厚樸三物湯。就這三個(gè)藥,其它什么藥都不用,真就好使,你也不用考慮,補(bǔ)氣、或恐傷脾胃,就這厚樸三物湯,很好的,[臨床應(yīng)用],就介紹這點(diǎn),六版《金匱講義》的,[臨床應(yīng)用],說了很多,因?yàn)闀r(shí)間關(guān)系,我們就不介紹了。
下面,來說第12條,大柴胡湯證,大柴胡湯在《傷寒論》里面也提到了,我們看看在《金匱》里,他怎么講的,說:
“按之心下滿痛者,此為實(shí)也,當(dāng)下之,宜大柴胡湯”(一類)
也是一個(gè)商量的口吻,他突出“按之心下滿痛”,滿,脹滿,是個(gè)腹?jié)M病,同時(shí)兼有疼痛,這就是我說的四癥里,它至少兼了二癥,脹滿、疼痛的部位在心下,這“心下”,原來我在講胸痹病的時(shí)候,已經(jīng)說了,應(yīng)該特指心下、胃脘,如果結(jié)合《傷寒論》的,大柴胡湯證,他講的,心下急,還伴有郁郁微煩,所以,大柴胡湯證,從方測(cè)證也能看出,它的病位是偏高的,我們《講義》上將病位,特定在胸脅,痛的范圍在胸腹部,脹滿于胸腹部位,做一下具體分析,不能說講胸痹病,“心下”就是指胃脘,要到腹?jié)M病,“心下”又指胸腹!秱摗防锩,他(仲景)說結(jié)胸證,“從心下至少腹,硬滿而痛,不可近者”,這是結(jié)胸,大陷胸湯證。大柴胡湯證,他也認(rèn)為,有的時(shí)候,疼痛可以不涉及胸,而涉及到下腹,象《傷寒論》103條,就說:“心下急,郁郁微煩”,那得伴有柴胡證,心下急,就劇烈地上腹部疼,其熱急驟、疼痛如刀割,再加柴胡證、少陽證,郁郁微煩、胸脅苦滿,寒熱往來、心煩喜嘔這些癥,所以,我說這個(gè)“心下”,位置要比一般的腹部偏高,應(yīng)當(dāng)是在哪呢?還是強(qiáng)調(diào)胃,包括腹,以及涉及到兩脅,因?yàn)榇蟛窈鷾呐R床應(yīng)用,是病位在胸脅者,應(yīng)該是胃脘及兩脅,再涉及到腹部,具體來說,大柴胡湯的應(yīng)用是這樣的,若和大承氣湯證比較呢?大承氣湯證,是大腹的痛、脹、閉,都可以出現(xiàn)的里實(shí)熱結(jié),若說胃脘,可以影響到下腹,若是和少陽陽明合病,大柴胡湯證就是,里實(shí)兼有少陽證,偏胸脅部位,因此,大柴胡湯在臨床應(yīng)用上,胃部的病變,如胃潰瘍的穿孔,偏于胸脅的,在右側(cè),就是急性、慢性膽囊炎,包括膽石癥,偏于左側(cè)的,是急性、慢性的胰腺炎,若是總用大柴胡湯不合理,對(duì)胰腺炎要具體辨證,看它是不是有熱結(jié),同時(shí),又兼有少陽證才可以用,在部位上,對(duì)“心下”的理解,既不要完全局限在胃脘,也不要局限在胸腹,應(yīng)該具體來說,是胃脘及兩脅,或者沿及下腹,這才是大柴胡湯證適應(yīng)范圍。
現(xiàn)在我們說,腹?jié)M病兼有疼痛,一定得見有拒按,或者按之痛劇,這才是實(shí)熱證腹?jié)M的特征,我們剛才復(fù)習(xí)總結(jié)的,實(shí)熱證腹?jié)M的特點(diǎn),已經(jīng)體現(xiàn)按之痛,不僅是疼痛,還兼有以腹部脹滿為主,疼痛部位在心下,我已經(jīng)把這“心下”的部位,和臨床結(jié)合,實(shí)際是這樣的,我們書上直接說胸腹部,不好理解,還不如說脅腹及胃脘。所以,它原文肯定地說,這樣的一個(gè)疾病,“此為實(shí)也,當(dāng)下之”,這是屬于需要用,實(shí)熱證腹?jié)M的辨證來分析它,因此,它主治的是,肝、膽、胃、腸不和的病證,在這么大的一個(gè)范圍里,都可以選用大柴胡湯,為什么它會(huì)有這樣的作用呢?首先,來看大柴胡湯的組成。大柴胡湯,實(shí)際上是小柴胡湯,去掉了人參、甘草,補(bǔ)益之性的藥,又增加了生姜的用量,生姜用了5兩,增加了生姜的用量,又加了芍藥、大黃、枳實(shí),我已經(jīng)說了,對(duì)于一種急證、熱證、實(shí)證,不用人參、甘草,于理非常符合,所以,去掉人參、甘草好理解。為什么要增加生姜的作用?把生姜的量加大,是什么道理呢?也是為了配合,柴胡、黃芩、半夏、生姜,這一共是三組藥對(duì),柴胡配黃芩,和解少陽,再一組,半夏配生姜,因?yàn)榘Y見郁郁微煩,而且心煩喜嘔,也是通過和解少陽,來解除這一系列癥狀,這是倍用生姜配半夏,剛才說的厚樸七物湯,得去掉芍藥,是因?yàn)樗共坎惶,僅是脹滿,不用芍藥,F(xiàn)在“滿痛”,有腹痛加芍藥,芍藥通血痹,止腹痛,這是加芍藥的道理。加上大黃、枳實(shí),不用說了,這里必須得有瀉下通里,祛除有形之邪的作用。
所以大柴胡湯的功效,從《傷寒》來講,叫做“和解少陽,內(nèi)泄陽明”,我們《金匱》說,是里實(shí)兼少陽證,就是和解少陽,剛才說了兩組藥對(duì),一組是柴胡配黃芩,和解少陽,再一個(gè)就是半夏配生姜,也可以說生姜配半夏,既能生姜解半夏毒,又能夠合起來止嘔降逆,還是和解少陽之意,這里面,加上芍藥的道理,因?yàn)樗懈雇,與大黃、枳實(shí),三者再配合的話,清泄里熱,請(qǐng)同學(xué)們注意,芍藥量用多了也會(huì)腹瀉,白芍也有瀉下作用,所以,在大柴胡湯里面,你不要以為白芍僅是,在通血痹,止腹痛,配合大黃、枳實(shí)以后,增強(qiáng)其瀉下食積、熱結(jié)的作用,因此,可以說和解少陽,清泄里熱的作用,是大柴胡湯的功效。
現(xiàn)在,我想講一下它的[臨床運(yùn)用],我已經(jīng)通過這個(gè)方的加減法,包括“心下”部位的范圍,確定為主治肝、膽、胃、腸,不和之病證,比方說,疏利肝膽氣滯,蕩滌腸胃實(shí)熱,剛才我講,其功效叫做和解少陽,清泄里熱,實(shí)際上,就取它疏利肝膽氣滯,蕩滌腸胃實(shí)熱這個(gè)作用,比方說急性、慢性的,膽囊炎、膽石癥,這個(gè)方用上,的確療效非常顯著,包括疏利肝膽這方面,也可以叫疏肝利膽的作用,促進(jìn)膽汁的分泌,對(duì)膽石癥來說,也可以用,比方說金錢草配合威靈仙,威靈仙這味藥,大家想,本來是祛風(fēng)濕的一個(gè)藥,作用就是能夠走竄,通經(jīng)活絡(luò)的作用,再我覺得,骨鯁類、魚刺,或者是什么骨頭掐住了,就讓他加醋、糖,使它骨鯁軟如綿,威靈仙有溶化骨鯁,或者是魚刺這些東西的作用,這就證明,它有使結(jié)石這一類的病證,給它溶石、或者是化石,配合排石藥,就有這樣的作用,有個(gè)“三金豬蹄湯”,“三金”是什么呢?郁金、雞內(nèi)金,還有金錢草,再加上豬蹄,我剛才說,金錢草本身就有排石的作用,通過利尿排石,這就是說,膽結(jié)石也、腎結(jié)石也好,特別現(xiàn)在,我們說大柴胡湯為底方,是對(duì)肝膽的疾患,特別是膽石癥,因?yàn)楦蝺?nèi)膽管結(jié)石排出,有一定困難的,當(dāng)然,從中藥的摸索上,能夠緩解癥狀,膽囊的結(jié)石、膽總管的結(jié)石,以泥沙樣的排出更為容易,這就是中藥保守治療上,為什么有排石、溶石這樣的作用,就是這個(gè),一個(gè)是當(dāng)他發(fā)病的時(shí)候,往往都是飲食不節(jié),情志上有惡性刺激,或者是過勞,使它誘發(fā),這時(shí)候,正好是情志化火,肝郁化火,在肝膽部位,還有氣滯的問題,它有疏利氣機(jī)的作用,再加上溶石、排石的藥物,比方剛才我提到雞內(nèi)金,這個(gè)藥物的作用,補(bǔ)中醫(yī)界廣泛公認(rèn),因?yàn)殡u內(nèi)金,不僅有消食的作用,也有消石的作用,雞內(nèi)金是小雞胃的內(nèi)膜,你看小雞,能吃玻璃碴子、吃石子,所以,取它消食和消石的作用,“三金”里要有雞內(nèi)金,量的問題就是根據(jù)情況來定。關(guān)于我剛才提到豬蹄,這也是經(jīng)過實(shí)驗(yàn)研究證明,它對(duì)奧迪氏括約肌,有擴(kuò)張的作用。豬蹄,它的粘的、膠質(zhì)的東西,能夠使括約肌擴(kuò)張,使比較粗大一點(diǎn)的結(jié)石,能夠順利地排出,所以,這些研究都很值得注意,大柴胡湯什么作用,疏利肝膽之氣滯,蕩滌腸胃之實(shí)熱,所以,對(duì)膽道的疾患,我們這就是一個(gè)絕招,在急腹癥的治療里面,大柴胡湯就有這個(gè)作用。
復(fù)方大柴胡湯,也是天津南開醫(yī)院首創(chuàng),當(dāng)初它的量很少,現(xiàn)在已經(jīng)大大進(jìn)展了,我把這個(gè)基礎(chǔ)方說一下,現(xiàn)在已經(jīng)載入《方劑學(xué)》里了,大家回去看一看,就是大柴胡湯的基礎(chǔ),減去半夏、生姜和大棗,這些藥偏于辛、溫之性,對(duì)于肝、膽急發(fā)重證,因?yàn)槠诶飳?shí)和熱性,所以去掉這種辛溫的,半夏、生姜、大棗,這等于我用復(fù)方大柴胡湯,來告訴大家,大柴胡湯怎么用更合理,去掉辛溫,加上雙花、公英,清熱解毒,有報(bào)道,特別是對(duì)公英的使用,現(xiàn)在我認(rèn)為,白花蛇舌草這個(gè)清熱解毒藥,也有調(diào)整機(jī)體免疫功能的作用,再就是甘草,取它和、緩的作用,再就是有疏肝理氣作用的藥,川楝子、郁金,剛才我提到了“三金”,有郁金、雞內(nèi)金,再加金錢草,加郁金,川楝子活血止痛,疏肝解郁的藥,再就是玄胡活血行氣止痛,用于胸脅、兩脅的理氣藥,最好的是什么?作為婦科也是,對(duì)肝經(jīng)的行氣藥,用香附,香附走肝經(jīng),在上,對(duì)乳腺,在中是兩脅,在下,是少腹,所以,香附走肝經(jīng),極其特殊,肝膽疾患,若用香附,比木香好,行氣藥,它(復(fù)方大柴胡湯)僅用了枳實(shí),這個(gè)力量不夠,我們可以把川楝子、郁金,包括木香,酌情使用。還有,比方說對(duì)胃潰瘍穿孔的病人,要防止感染,另外,幫助他及早修復(fù)潰瘍面,這是允許保守治療的,胃穿孔的情況,這個(gè)得具體再說,因?yàn)楝F(xiàn)在西醫(yī)的普通外科里面,他們也知道,小的穿孔,沒有并發(fā)腹膜炎的顯著指征,可以用復(fù)方大柴胡湯,在普通外科的很多醫(yī)生,已經(jīng)掌握了復(fù)方大承氣湯,和復(fù)方大柴胡湯應(yīng)用的指征,為了加強(qiáng)制酸和修復(fù)瘡瘍面,你可以用象烏賊骨,這樣的制酸藥,還有用玄胡止痛,包括黃芪和白及,有修復(fù)瘡瘍面的作用,防止腹腔感染,這里已經(jīng)有苦寒的藥,但是,也是要考慮對(duì)癥用藥的問題,這都是對(duì)復(fù)方大柴胡湯,現(xiàn)在研究的基本情況。
我覺得,陳修園對(duì)大柴胡湯的理解,說得比較貼切,他說:“大柴胡湯,下其邪氣,而不攻其大便而愈”,理解成是攻其大便,是為了下其邪氣,所以,對(duì)于肝、膽和胃、腸的疾患,它里面盡管用了,大黃、枳實(shí)這一類的藥,是一種下其邪氣的作用,并不是通便,若說有積滯,有實(shí)邪,照樣可以通利,但是,它根本目的是在疏肝利膽,解決氣滯和蕩滌腸胃的實(shí)熱,下其邪氣。
請(qǐng)大家看,厚樸三物湯第11條的“方后注”,最后一句話:“以利為度”,所以我們強(qiáng)調(diào),厚樸三物湯是行氣除脹滿為主,但是一定要有瀉下的作用,“以利為度”,所以,它那個(gè)證叫做氣滯重于積滯,有積滯一定要瀉下,而大柴胡湯,你看“方后注”怎么說啊?“日三服”,服下,雖然有攻下的作用,也有“兩解”的意思,是少陽、陽明兩解,但是,它還是疏利肝膽行氣,同時(shí)蕩滌腸胃實(shí)熱,是這樣的,比方說,他確實(shí)有積滯,用這個(gè)方,攻下力量確實(shí)輕微,怎么辦呢?就得在原方基礎(chǔ)上,加上芒硝,才能夠。這就是臨床上,比方他病人腹?jié)M,連日不便,你就在這原方上,因?yàn)橛写簏S,加上點(diǎn)芒硝就好了,這是大柴胡湯在應(yīng)用上,也等于從這上來說明,原方的瀉下作用不是很強(qiáng),所以,陳修園給它總結(jié)的是,“下其邪氣,而不攻其大便而愈”,如果說不攻大便,它就連日不便,可以加上點(diǎn)芒硝,加芒硝,就是取它,佐制大黃的那種繼發(fā)性便秘,或者使它更加迅速取效通便,如果是左脅疼得重,左脅疼痛,是胰腺炎,還是出現(xiàn)了胰頭方面的什么病變,那你可以用郁金、青皮,包括瓜蔞,從痰結(jié)上考慮,當(dāng)然,全瓜蔞,也有通便的作用在里,這就是臨床常用的情況。另外,比方說對(duì)于慢性乙肝的病人,出現(xiàn)食欲不振,甚至于胸脅的脹滿疼痛,包括大便的不調(diào),大柴胡湯也可以用,不一定非得去考慮急證、熱證,慢性乙肝的這種肝膽不和,也可以用大柴胡湯打底兒,關(guān)鍵是,大黃、枳實(shí)的用法,有的時(shí)候也可以枳實(shí)配厚樸,郁金配姜黃,這都是很有利的。有報(bào)道說,如果口服避孕藥,出現(xiàn)副反應(yīng)的,脾胃不和、肝胃不調(diào),大柴胡湯可以隨證來使用,有好的效果,比方對(duì)于胰腺炎,特別是急性水腫型的,包括出血性、壞死性的胰腺炎,在過去,西醫(yī)里面堅(jiān)持饑渴療法,不讓你吃,不讓你喝,就靠點(diǎn)滴消炎藥,轉(zhuǎn)歸非?膳拢枚嘁认傺谆颊,在短期內(nèi),特別是壞死性的,說死就死,疼得夠嗆,他輾轉(zhuǎn)反側(cè),家屬都急得不得了,但是他(西醫(yī)大夫),就堅(jiān)持饑渴療法,沒有別的辦法,而且不能用止痛藥,大柴胡湯,特別是復(fù)方大柴胡湯的應(yīng)用,對(duì)胰腺炎的治療有了突破,所以,很多搞普外的西醫(yī)醫(yī)生,已經(jīng)知道“用中藥蕩一蕩吧!”,就是說,只要允許觀察不手術(shù)的,用中藥蕩一蕩,復(fù)方大柴胡、復(fù)方大承氣、復(fù)方厚樸三物基本方就是那些藥,你再加減。
鑒別:
厚樸七物湯證厚樸三物湯
大柴胡湯
大承氣湯
病機(jī)
里實(shí)兼表證
里實(shí)氣滯證
里實(shí)兼少陽證
里實(shí)積滯俱重
主治
發(fā)熱,腹?jié)M,脈浮數(shù)
里證>表證
脹,痛,閉
氣滯>積滯
心下滿痛,拒按,便秘
積脹俱重,腹?jié)M不減
病位
腸
胃腸(脘腹)
心下(兩脅,腹,胃、膽)
大腹(腸)
治法
解表通里
行氣除滿退下
和解少陽,清泄里熱
攻下熱結(jié)
方藥
桂枝湯-芍藥+生姜量+厚樸三物
樸、實(shí)、黃
小柴胡-參草+生姜量+芍藥、大黃、枳實(shí)
硝黃
厚樸
下來,我來解釋一下,四個(gè)方證之間的鑒別,在病機(jī)上,厚樸七物湯證是里實(shí)兼表證,也說是太陽陽明合病,厚樸三物湯證是,里實(shí)氣滯重證,氣滯重于積滯,大柴胡湯證是里實(shí)兼少陽證,《傷寒論》里面,叫做少陽陽明合病,大承氣湯證,是里實(shí)熱結(jié)積脹俱重證。
主治,厚樸七物湯證見,發(fā)熱、腹?jié)M、脈浮數(shù),脈浮數(shù)不要理解成是太陽中風(fēng)證,一定脈浮是表證,“數(shù)”來說明腹?jié)M里實(shí)。厚樸三物湯證是脹、痛、閉,脹滿是一個(gè)省文,所以氣滯重于積滯。大柴胡湯證,心下滿痛,拒按,而且伴有便秘,有里實(shí)的情況。大承氣湯證,是積脹俱重,腹?jié)M不減這樣的特點(diǎn)。
病位上,厚樸七物湯證在腸,厚樸三物湯證在胃腸,特別是脘腹部,來表示它氣滯為重。大柴胡湯證,按之心下滿痛的“心下”,《講義》上寫的是胸腹部,我們具體做了分析,應(yīng)該是兩脅、胃脘,包括膽,還涉及到腹部了。大承氣湯證,大腹的(痛、脹、閉),因?yàn)槭窃谀c的積滯不去。
治法上,厚樸七物湯,表里雙解,解表通里,因此,這個(gè)方子,是桂枝湯去芍藥,在生姜的量上也是5兩,然后加上厚樸三物湯合成,但是大黃的量,比厚樸三物湯的大黃少1兩,厚樸三物湯,樸、實(shí)、黃,8、5、4,5枚的枳實(shí)。大柴胡湯證,和解少陽,清泄里熱,或者說和解少陽,清泄陽明,它就是小柴胡湯,去掉參、草的補(bǔ)益作用,加用生姜為5兩,加芍藥、大黃、枳實(shí),我已經(jīng)講了,厚樸七物湯去芍藥,是因?yàn)樗洕M為主,不疼,大柴胡湯證為,腹、心下的滿痛,因?yàn)橛型矗由炙、大黃、枳實(shí),瀉下通里。大承氣湯是攻下熱結(jié),硝、黃的配伍意義,以前枳、樸的行氣作用,這個(gè)我已經(jīng)說過了,也可以說攻下熱結(jié),或者通腑泄熱,急下存陰,都是大承氣湯的功效。
好了,這堂課到這。
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