第40講

第40講 第九篇：胸痹病證治（３）

　　同學(xué)們好，我現(xiàn)在開始上課，上一次課我把，《胸痹心痛短氣病》篇，前面的六條原文講完了，我想特別是第5條和第6條，是一證兩方，體現(xiàn)“同病異治”的原則，作為本科學(xué)生，在學(xué)習(xí)完這兩條原文以后，必須得明確，什么叫“同病異治”的原則，怎樣體現(xiàn)的？如果舉例來說，一個(gè)是“枳實(shí)薤白桂枝主之，人參湯亦主之”，另一個(gè)是“茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳姜湯亦主之”，所以下面我們來看一下，枳實(shí)薤白桂枝湯證，和人參湯證的異同點(diǎn)。

枳實(shí)薤白桂枝湯證與人參湯證的異同點(diǎn)

　　病
　　機(jī)
　　同
　　氣結(jié)在胸
　　異
　　陰寒之邪偏盛，停痰蓄飲為患
　　中焦陽氣虛（衰）弱，無形氣痞為患
　　癥
　　狀
　　同
　　胸背痛，短氣，喘息咳唾＋心中痞氣，胸滿，脅下逆搶心
　　異
　　腹脹，大便不暢，舌苔厚膩，脈弦緊
　　四肢不溫，倦怠少氣，舌淡，脈弱而遲
　　治法
　　宣痹通陽，泄?jié)M降逆，
　　補(bǔ)中助陽，扶正固本
　　藥物
　　瓜蔞，薤白，桂枝，枳實(shí)，厚樸
　　黨參，干姜，白術(shù)，甘草
　　枳實(shí)薤白桂枝湯證與人參湯證的異同點(diǎn)比較，在病機(jī)上都是相同于“氣結(jié)在胸”。不同點(diǎn)，枳實(shí)薤白桂枝湯證屬于陰寒之邪偏盛，停痰蓄飲為患，我講屬于氣滯的實(shí)證或者重證，標(biāo)實(shí)為主。人參湯證屬于中焦陽氣虛弱，重則中焦陽氣衰弱，為無形氣痞為患，因此它偏于本虛。
　　臨床癥狀，相同點(diǎn)都是具備胸痹的典型證候，胸背痛，短氣，喘息咳唾，包括寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，現(xiàn)在要加上的就是氣結(jié)在胸，造成的“心中痞氣，胸滿，脅下逆搶心”，有氣滯、氣逆的表現(xiàn)，不同點(diǎn)就是它們所兼有的癥，恰恰是臨床診斷的一個(gè)關(guān)鍵處，必須兼有氣滯實(shí)證，比方說腹脹，大便不暢，舌苔厚膩，脈弦緊等，屬于枳實(shí)薤白桂枝湯證的，辨證要點(diǎn)，作為人參湯證就是兼有四肢不溫，倦怠少氣，舌淡，脈弱而遲等等。
　　關(guān)于在治法上，枳實(shí)薤白桂枝湯它體現(xiàn)的是宣痹通陽，泄?jié)M降逆。人參湯，因?yàn)樗�是理中丸，這個(gè)方子為了突出人參的，大補(bǔ)元?dú)獾淖饔�，因此是補(bǔ)中助陽，扶正固本的功效，請(qǐng)大家注意補(bǔ)中助陽的道理，治在中焦，實(shí)際要解決大氣運(yùn)轉(zhuǎn)，胸中宗氣的問題。
　　關(guān)于藥物組成，枳實(shí)薤白桂枝湯為什么要去掉白酒？因?yàn)橛袣饽娴膯栴}，藥性不需要白酒的行散了，為了平?jīng)_降逆選用桂枝，為了泄?jié)M降逆用了枳實(shí)、厚樸，參、姜、術(shù)、草仍然是治在中焦，解決扶正固本的一個(gè)作用。
　　下面我們?cè)賮肀容^一下，茯苓杏仁甘草湯證與橘枳姜湯證的異、同點(diǎn)：

茯苓杏仁甘草湯證與橘枳姜湯證的異同點(diǎn)

　　病
　　機(jī)
　　同
　　飲阻氣滯
　　異
　　痰飲內(nèi)阻，上乘于肺
　　水飲停蓄，胃氣不降
　　癥
　　狀
　　同
　　胸痹輕證，以胸中氣塞，短氣為主癥
　　異
　　咳逆吐涎沫，小便不利，短氣明顯
　　心下痞滿，嘔吐氣逆，氣塞癥明顯
　　治法
　　宣肺利氣化飲
　　溫胃理氣散結(jié)
　　藥物
　　茯苓，杏仁，甘草
　　橘皮，枳實(shí)，生姜
　　仍然從這么幾個(gè)方面來進(jìn)行比較，在病機(jī)的相同點(diǎn)上都屬于飲阻氣滯，所不同的，就是我們昨天所講的病位差異，比方茯苓杏仁甘草湯證，它是痰飲內(nèi)阻，上乘于肺，而橘枳姜湯證病位在胃，水飲停蓄，胃氣不降。
　　癥狀上的異、同點(diǎn)，相同點(diǎn)都是屬于胸痹的輕證，以“胸中氣塞，短氣”為主癥，不同的地方，作為茯苓杏仁甘草湯證，因?yàn)樗�是以水飲偏重，咳逆，吐涎沫，小便不利，短氣癥明顯。橘枳姜湯證，心下痞滿，嘔吐氣逆，氣塞癥明顯。
　　所以茯苓杏仁甘草湯證，與橘枳姜湯證的比較異、同點(diǎn)，我再說一下，病機(jī)上相同點(diǎn)同為飲阻氣滯，不同點(diǎn)，就是茯苓杏仁甘草湯證是痰飲內(nèi)阻，上乘于肺，等于把病位確定在肺上，橘枳姜湯證是水飲停蓄，胃氣不降，病位在胃，癥狀的相同點(diǎn)都屬于胸痹的輕證，以胸中氣塞，短氣為主癥，不同點(diǎn)，茯苓杏仁甘草湯證見咳逆，吐涎沫，小便不利癥，以短氣明顯，橘枳姜湯證是心下痞滿，嘔吐氣逆，以氣塞明顯，所以它突出的條文里，“胸中氣塞，短氣”，偏重于在肺的，短氣明顯，在胃的，氣塞明顯。
　　治法上，茯苓杏仁甘草湯體現(xiàn)的是宣肺，利氣化飲，而橘枳姜湯是溫胃，理氣散結(jié)，藥物的組成和方名相同，茯苓杏仁甘草湯突出淡滲利水，化飲，來達(dá)到降逆的作用，而橘枳姜湯是理氣和胃止嘔，它就是止嘔來泄?jié)M散結(jié)。
　　通過這兩個(gè)表格的分析、比較，使我們?cè)僖淮蚊鞔_，“同病異治”的原則是什么，我曾經(jīng)給大家概括，同一個(gè)疾病，由于發(fā)病的時(shí)間、地域，包括季節(jié)的不同，個(gè)體差異，再有是疾病發(fā)展的不同階段，那么多的不同，關(guān)鍵是同一個(gè)疾病，病機(jī)不同，證候不同，因此治法不同，這就是同一個(gè)胸痹，在病機(jī)上的差異，證候上就有區(qū)別了，所以治法也不同。

接下來講第7條：

　　“胸痹緩急者，薏苡附子散主之。”（一類）
　　這是對(duì)于胸痹急證的治療辦法，請(qǐng)大家看“胸痹緩急者”，第7條說“胸痹緩急者，薏苡附子散主之”，“緩急”的含義是什么？有三個(gè)意見，第一，認(rèn)為本病屬于發(fā)作性的疾患，時(shí)緩時(shí)急。第二，認(rèn)為是胸痹的急證，也有一類認(rèn)為，就是發(fā)作的時(shí)候出現(xiàn)四肢抽搐，口眼引縱，這個(gè)急證就是很嚴(yán)重的了，我們看有一些非常危重的病人，特別是出現(xiàn)心房纖顫，心臟本病的嚴(yán)重情況出現(xiàn)，這是標(biāo)志急證發(fā)作。第三，提出治法的問題，對(duì)胸痹急證要進(jìn)行救急，緩解其疼痛，提出薏苡附子散主之，是來緩解胸痹發(fā)作的急證，這是對(duì)于緩急的三種不同意見，第一指出時(shí)緩、時(shí)急，是一種發(fā)作性的疾患，第二認(rèn)為在急證嚴(yán)重出現(xiàn)的情況下，可以見四肢抽搐，口眼引縱癥，第三認(rèn)為是提出救急的治法，比方說薏苡附子散，我認(rèn)為，這三條意見都應(yīng)該包含在其中的，假設(shè)說沒有出現(xiàn)到，口眼引縱的嚴(yán)重程度，心前區(qū)的急痛需要薏苡附子散來救急，這是沒有矛盾的。
　　在病機(jī)上怎么理解？就得從方測(cè)證了。從方測(cè)證，一為炮附子為主藥，它是辛熱之品，大辛、大熱之品，在開始講《緒言》的時(shí)候，我曾經(jīng)舉例，就是關(guān)于附子、烏頭的應(yīng)用，仲景他是怎么個(gè)用法，即回陽救逆一定要用生的附子，而且要配干姜，發(fā)揮其大辛、大熱，回陽救逆的作用，如果是止痛的話，作用好，就是選用炮附子，現(xiàn)在我們說，辛熱之品的炮附子為其主藥，在這里面起什么作用？就是祛寒止痛力，而且這個(gè)作用力是很大的，首選炮附子，而且用量上，請(qǐng)大家看是10枚的炮附子，所以祛寒止痛力很大，那么薏苡仁15兩，它性味上偏寒涼，但是它性味偏寒涼，和寒邪上乘于陽位，這在治法上有矛盾，對(duì)不對(duì)？在配伍上要“去性取用”，取它什么作用呢？第一緩解筋脈拘攣以達(dá)到止痛作用，就是和炮附子是一種協(xié)同作用，是相輔、相成的作用。第二取它什么作用呢？就是它本身，我們?cè)诼樾榆痈蕼�的學(xué)習(xí)過程中，講它有很好的除濕作用。所以這種配伍仍然是“去性取用”，依靠炮附子的大辛、大熱之性，來牽制薏苡仁的寒涼之性，取它的什么作用呢？?jī)蓚�(gè)方面，作為胸痹的急證發(fā)作的時(shí)候，第一緩解經(jīng)脈拘攣，假設(shè)說見四肢抽搐，口眼引縱，炮附子一定要大量而且為其主藥，再就是取它的除濕作用，從這樣的分析我們可見，有陰寒之邪，特別是濕邪，所以這是一個(gè)從方測(cè)證，知道它的病因病機(jī)，體現(xiàn)的是寒濕，是寒濕之邪阻遏胸陽，因此疼痛為劇，為急，因寒濕為重，當(dāng)然整個(gè)來說都是陰寒之邪，在它急證發(fā)作時(shí)，就是屬于寒濕乘踞陽位，這個(gè)疼痛的程度，是劇烈的，是急重的。這就是在我們前面所講過的，“陽微陰弦”總的病因、病機(jī)，叫做“上焦陽虛，陰寒內(nèi)盛，陰乘陽位，痹阻胸陽”，而這一條里面，所體現(xiàn)的是寒濕之邪乘踞陽位，胸陽痹阻，不通則痛，疼痛的程度劇烈、急重，所以用薏苡附子散，薏苡附子散就具有一定的急救作用。
　　再加上我們?cè)陂_始請(qǐng)大家看［雜療方］里面，它有菖蒲末的一種搐鼻法，還有著于舌下的桂屑，這都可以放在本篇急救法里，屬于張仲景的一些治療思想集中體現(xiàn)，看看第7條，講的是程度，我最后再給大家看一下這個(gè)。書上，首先來看一下，就是在［釋義］的最后那一段，方中重用炮附子溫里祛寒、通陽止痛，薏苡仁除溫宣痹，更能緩解筋脈拘攣，二藥共合為散，以應(yīng)急，就是說在劑型上，前面全是湯劑，唯獨(dú)這個(gè)是散劑，散者散也，一攜帶方便，二取其速效，所以這個(gè)在劑型上很有啟發(fā)意義，再一個(gè)就是這兩個(gè)藥合起來，叫做“溫通止痛”法。
　　到此為止我現(xiàn)在已經(jīng)講了三種治法了，是張仲景原著里面給我們體現(xiàn)的，第一叫做“宣痹通陽”法，栝蔞薤白三方，栝蔞薤白三方怎么樣比較，想一想，我等一會(huì)在［按語］里面給大家集中體現(xiàn)，“宣痹通陽”法，栝蔞薤白三方，昨天我講的過程中，已經(jīng)給大家作分析了，第二個(gè)就是人參湯所體現(xiàn)的，叫“扶正固本”法，這尤其是講一證兩方的時(shí)候，我說標(biāo)實(shí)可以用枳實(shí)薤白桂枝湯，宣痹通陽，泄?jié)M降逆，當(dāng)一緩解以后，扶正固本，用人參湯，也可以標(biāo)本兼顧，兩方合用，這是溫、通兩法并用，因此作為本來就胸滿，而且脅下逆搶心，為什么用人參湯呢？這在治法上是一個(gè)反治法，“塞因塞用”，因?yàn)樗�是屬于本虛�?ldquo;因虛而氣滯”，所以“塞因塞用”法，這個(gè)給體現(xiàn)的是“溫通止痛”法，那就是依靠炮附子的辛、熱之性，祛寒止痛，溫陽止痛，再加上薏苡仁，它有緩解筋脈拘攣、止痛作用，又有除濕作用，所以對(duì)寒濕偏重的胸痹急證，非常有效。
　　那么近代發(fā)展，我在這里說一下，比方說“冠心蘇合丸”，包括一些芳香類的藥，象“速效救心丸”里全有芳香劑，芳香開竅藥，因?yàn)槲覄偛乓呀?jīng)講了，在張仲景原著里，有菖蒲屑、桂屑的應(yīng)用，實(shí)際上有芳香之意，因此還是張仲景的創(chuàng)意在這里面，我想說的一個(gè)就是，大家考慮到怎么樣來救急，能夠止痛效果最快，其中有一個(gè)，就是從民間治療牙痛的方子來的，叫做“哭來笑去散”，老百姓都說，“牙疼不是病，疼起來要命”，那真是疼，結(jié)果那個(gè)方子，它就是一派溫通的藥物，在本方的基礎(chǔ)上，就化裁成治療胸痹急痛的方，因此現(xiàn)在對(duì)“溫通止痛”法，已經(jīng)發(fā)展到芳香、溫通、止痛法。關(guān)于哭來笑去散方劑的啟發(fā)意義，我介紹給大家，所以說通過復(fù)習(xí)張仲景的方子，學(xué)治法，能在藥物配伍上得到的啟發(fā)，那個(gè)成方里面主要有檀香，降香，本方給后世的啟發(fā)，就是象檀香、蘇合香、降香適當(dāng)?shù)膽?yīng)用，現(xiàn)在有的就是用冰片來代替，這樣的芳香開竅藥，也是有芳香溫通作用，增強(qiáng)溫通止痛之力，第7條就講這里，補(bǔ)充一下，哭來笑去散的原方，是蓽茇（溫里藥里的蓽茇）30兩，良姜（高良姜，溫里藥），元胡（止痛藥）、檀香各15兩，30兩的蓽茇，加上良姜、元胡、檀香各15兩，細(xì)辛5兩，冰片30克，研成散劑以后把它裝入0.3克的膠囊里，從一個(gè)膠囊開始服用，根據(jù)止痛效果，因證來決定服用量，是1粒還是2粒，一天三次，四周為一療程，本方是治牙疼的，現(xiàn)在我說用來治療，胸痹病、心痛病，四周以后，心電圖有75％有不同程度的改善，所以這樣的一個(gè)方，本為治牙疼，取其芳香溫涌止痛法，用于胸痹病、心痛病的治療，我覺得這個(gè)方子仍然體現(xiàn)的，是薏苡附子散的溫通止痛作用，而且?guī)в蟹枷汩_竅之意，因此效果很好，這是第7條。

下面就是有關(guān)心痛病的兩張方子，第8條，條文講：

　　“心中痞，諸逆心懸痛，桂枝生姜枳實(shí)湯主之。”（二類）
　　這幾張方子，全是方名和方藥組成完全吻合的，所以比較好記，“桂枝生姜枳實(shí)湯主之”，這個(gè)“心中痞”，是心下有一種痞悶感，不通、不舒這種感覺，［詞解］講了“諸逆”，什么叫“諸逆”，指停留于心下的水飲或者寒邪，向上沖逆，所以，這一篇里所圍繞的都是胸痹、心痛，咱們講枳實(shí)薤白桂枝湯證，也是一種沖逆之氣從脅下，向胸膺部、心下沖逆，這個(gè)也是，但是它是以心痛、心窩部的疼痛，為主癥的一類疾病，表現(xiàn)為“心中痞，諸逆”，“心懸痛”是什么意思？［詞解］指心窩部分向上牽引疼痛，因此，我們昨天講的“心痛”的概念，就是從原文得來，部位一定是在心下、胃脘，以疼痛為主癥的一類疾病，對(duì)于“心中痞，諸逆心懸痛”，其中有沖逆之氣，使這種疼痛有牽引性，桂枝生姜枳實(shí)湯，其中桂枝和枳實(shí)，和枳實(shí)薤白桂枝湯是相同的，變化了的是生姜，這能夠想到，為什么“心中痞”會(huì)出現(xiàn)胃脘部的，滿悶，窒塞感呢？寒飲內(nèi)停，胃氣不降，是這么一個(gè)情況，“心中痞”的病機(jī)，“心中痞”既然是胃脘部的，滿悶、窒塞感，故寒飲內(nèi)停，則胃氣不降，或者說胃氣不利。
　　“諸逆”，［詞解］已經(jīng)介紹了，水飲、寒邪向上沖逆引起的多種癥狀，就叫“諸逆”了，這是氣逆搶心，干嘔的情況。“氣塞”，病機(jī)應(yīng)該是說，由于氣逆而導(dǎo)致有氣塞的情況，因氣逆而氣塞，“心懸痛”，它這是胃脘部向上牽引疼痛，這是寒飲氣逆證在病機(jī)上的體現(xiàn)。
　　方義上，桂枝的作用是溫陽散飲，平?jīng)_降逆。生姜的作用，和胃降逆，化飲止嘔。枳實(shí)就是行氣泄?jié)M的作用。所以關(guān)于溫陽散飲，平?jīng)_降逆，以及行氣泄?jié)M的作用，這和我們昨天講的枳實(shí)薤白桂枝湯，有相同的地方。生姜在這里和胃降逆，化飲止嘔，這個(gè)方子要比起枳實(shí)薤白桂枝湯的，作用力和作用部位，有明顯的差異，這個(gè)證它心痛部位是在心下，而且相對(duì)來說也有牽引疼痛，但是氣滯的程度，沒有枳實(shí)薤白桂枝湯證嚴(yán)重，枳實(shí)薤白桂枝湯證一定是胸膺部，而且是病位擴(kuò)展，病勢(shì)加重，是一個(gè)重證，桂枝生姜枳實(shí)湯是比較平和，而且是治療心痛的一張方子，另外從藥物的組成看，桂枝生姜枳實(shí)湯和枳實(shí)薤白桂枝湯，還有什么差異？這個(gè)桂枝生姜枳實(shí)湯桂枝是3兩，枳實(shí)是5枚，生姜3兩，桂枝和生姜是1：1，都是3兩的，枳實(shí)是5枚，枳實(shí)薤白桂枝湯，有栝蔞、薤白、厚樸，此外就是桂枝才1兩，枳實(shí)是4枚，因此那個(gè)枳實(shí)薤白桂枝湯著重是，治療胸痹氣滯重證的，是氣結(jié)在胸的，病位比它高，盡管也有“脅下逆搶心”，向上沖逆的情況，但是它這個(gè)是治胸痹為主的，因此用栝蔞、薤白，包括厚樸的泄?jié)M都在里，枳實(shí)的量是少于這個(gè)治心痛的，桂枝生姜枳實(shí)湯的，這在用量上也能看出來，這張方子若和橘枳姜湯比較，又差在哪呢？相同點(diǎn)是枳實(shí)、生姜的同用，但是橘枳姜湯配的是橘皮即陳皮，是專來理氣散結(jié)的，以“胸中氣塞”為主癥，桂枝生姜枳實(shí)湯的配桂枝，為的是通陽降逆，這是治療心痛兼有氣逆的證，所以不能看藥物相雷同的地方，但是也能看出它所選用的藥物，為什么是生姜、桂枝，包括橘皮、枳實(shí)這些藥，還是偏于溫性，或者說辛溫，行散，辛散溫通的作用力上。

好了，第9條。第9條叫做：

　　“心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之。”（二類）
　　這個(gè)方證比我們前面講，栝蔞薤白半夏湯證，可是形容得嚴(yán)重，那個(gè)就是“胸痹不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之”，已經(jīng)講了是過多的痰飲所致，痰飲偏盛，才用的栝蔞薤白半夏湯，現(xiàn)在這個(gè)“心痛徹背，背痛徹心”，程度上看來是很嚴(yán)重的，而且疼痛得相當(dāng)劇烈。講的是心、胸的部位，和肩、背部互相牽引，劇烈疼痛，相互牽引疼痛的劇烈程度，它也是表現(xiàn)為遷延、發(fā)作有時(shí)、交替，就是這個(gè)證的嚴(yán)重程度，不是說偶爾發(fā)作一次，它有經(jīng)久不愈的特點(diǎn)，也有發(fā)作反復(fù)的問題，所以這個(gè)疼痛的特點(diǎn)比較劇烈，劇烈在相互牽引，疼痛劇烈，而且是發(fā)作有時(shí)，經(jīng)久不愈。前面的條文比方說典型證候，第3條栝蔞薤白白酒湯所講到的是，“胸背痛”，第4條，栝蔞薤白半夏湯講的是“心痛徹背”，現(xiàn)在又講“心痛徹背，背痛徹心”，而且是著重于以心痛為主的，這也是胸胃同病的一種標(biāo)志，胸胃同病，不只是枳實(shí)薤白桂枝湯是胸胃同病，那是一個(gè)氣滯重證，現(xiàn)在是一個(gè)經(jīng)久不愈，反復(fù)發(fā)作的一個(gè)情況，實(shí)際上還應(yīng)當(dāng)兼有四肢厥冷，其脈沉緊。這就是從方測(cè)證得知的，因?yàn)闉躅^的使用，一定是在炮附子的止痛力，不能控制癥狀的情況下，出現(xiàn)肢冷汗出，就是類似于疼痛性休克的程度，循環(huán)出現(xiàn)衰竭，那么必須用烏頭了，就是沉寒痼冷所致也，因此叫做陰寒痼結(jié)之意，一定是病程已經(jīng)遷延日久，久久得之，經(jīng)久不愈，但是要發(fā)作的時(shí)候，它也不是持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間的，一會(huì)兒我們結(jié)合近代醫(yī)學(xué)來講，心絞痛的特點(diǎn)就知道了，反復(fù)發(fā)作，但是經(jīng)久不愈，這時(shí)候，一定要伴有肢冷汗出，其脈沉緊的情況，才可以選用烏頭，下一次課來講方義，休息一下。