第38講
第38講 第八篇:小結(jié)
小結(jié)奔豚氣病脈證治第八
┌概 念:指病人自覺氣從少腹上沖胸、咽,猶如小豬奔突│ 狀,以“發(fā)作欲死,復還止”,為特征的發(fā)作性疾病。
奔│ ┌精神刺激──“皆從驚發(fā)得之”“皆從驚恐得之” (01)
│ │情志不遂──肝郁化熱,形成沖脈上逆 。02)
│病因病機│誤汗┬素體陽虛,加燒針被寒 。03)
豚│ │ └素有水飲在下焦 。04)
│ └─→損傷陽氣,引起沖氣(與肝、腎、心及沖脈有關(guān))
│辨證施治┌肝氣奔豚──奔豚湯──養(yǎng)血平肝,和胃平?jīng)_(02)
氣│ └腎氣奔豚
│ ├已作奔豚──桂枝加桂湯──調(diào)和陰陽,降逆平?jīng)_(03)
└ └欲作奔豚──茯苓桂枝甘草大棗湯──通陽降逆,培土制水(04)
《奔豚氣病》篇,是繼《瘧病》篇之后,第二次見到的獨立成篇的篇章,特色鮮明,現(xiàn)在我們把這一篇作一下小結(jié),奔豚氣的概念,指病人自覺氣從少腹上沖胸、咽,猶如小豬奔突狀,以“發(fā)作欲死,復還(huan)止”,為特征的發(fā)作性疾病。病因、病機,精神刺激,“皆從驚發(fā)得之”“皆從驚恐得之”,給大家分析了,驚則氣亂、傷心,恐則氣下、傷腎。情志不遂,肝郁化熱,形成沖脈上逆,另外,憂思氣結(jié)傷肝,所以是肝氣奔豚。誤汗,把3條、4條綜合進來,有素體陽虛,加燒針、被寒,有水飲在下焦,導致?lián)p傷陽氣,引動沖氣,所以與肝、腎、心及沖脈有關(guān),這是整個病因、病機的概括。在辨證施治里面,就是圍繞著肝氣奔豚的“奔豚湯”,我請大家記住方歌,“奔豚湯用李根白皮,歸芎芍齊調(diào)肝血,生姜半夏能降逆,芩葛清熱草緩急”,養(yǎng)血平肝,和胃平?jīng)_。腎氣奔豚,已作奔豚的用桂枝加桂湯,調(diào)和陰陽,降逆平?jīng)_。欲作奔豚者用苓桂甘棗湯,通陽降逆,培土制水。
胸痹心痛短氣病脈證治第九
一、概述
1.合篇意義 。1)病位相近──胸膈間。2)主癥相似──疼痛
(3)病因病機相同──“陽微陰弦”
。4)治則基本一致
2.概念
胸痹:指以胸膺部滿悶窒塞,甚則疼痛為主癥的一類疾病。
心痛:指以心窩部(心下),以疼痛為主癥的一類疾病。
3.鑒別
。1)真心痛
(2)厥心痛
二、原文分析
第1條陽微┬寸脈─陽得陰脈─→上焦
│浮取
└微──陰脈:陽虛
陰弦┬尺脈──中、下焦(里)
│沉取
└弦─陰得陰脈─→陰寒邪(痰飲、寒、水邪)內(nèi)盛
責其極虛也
以其陰弦故也
陰乘陽位
痹阻胸陽
第2條
平人 無寒熱
短氣不足以息
本虛標實
第3條 主癥、主脈、主方
栝蔞薤白三方┬白酒湯
宣痹通陽法 │半夏湯
└枳實薤白桂枝湯
喘息咳唾
胸背痛←┐
短氣──┘兼癥
好了,下面我們來講,第九篇《胸痹心痛短氣病》篇。合篇意義,我也想從四個方面來給大家解釋,第一,從病位上來說,胸痹病、心痛病,短氣,僅僅是胸痹病的伴發(fā)癥狀,是它的兼癥。因此本篇就講的是,胸痹病和心痛病,這兩種病在病位上相近,病位都在胸膈間。在第一篇總論的時候,咱們曾經(jīng)講過,“心膈間病”在聞聲音的時候,有什么特點呢?語聲低微,回去再看看,它前后都是有聯(lián)系的,二者在病位上相鄰近,屬于胸膈間的病,第二是主癥相似,不管是胸痹病,還是心痛病,都是以疼痛為主癥,主癥相似。第三,在本篇所論述的,胸痹病和心痛病,病因、病機相同,如果用原文來說,就是“陽微陰弦”。“陽微陰弦”有什么含義?結(jié)合原文給大家分析,再一個,就是在基本治則上,因為病情均屬于本虛標實的特點,就應急則治其標,緩則治其本,或者標本兼顧,在治則上是一樣的,這是有關(guān)合篇意義。
下面,我們來講一下概念,“胸痹”的名稱,始見于《靈樞·本臟篇》,它講到“善病胸痹”這個字眼,就是“胸痹”二字是這么出現(xiàn)的,《靈樞·五邪篇》提到了,“邪在心,則病心痛”,所以“胸痹”、“心痛”,都始見于《內(nèi)經(jīng)》,而且是《靈樞》的,一個是《本臟篇》,一個是《五邪篇》。關(guān)于胸痹的概念,我們說它是以胸膺部滿悶窒塞,甚則疼痛為主癥的一類疾病,請大家看“胸膺部”的“膺”字,千萬別把底下寫成“鳥”字,“鳥”字底的“鷹”,可就是帶膀的了,這個是月肉底的,講的是病位在胸膺部,我剛才已經(jīng)講胸膈間了,胸膺部,前胸、后背,這樣的為心肺所居之處,它表現(xiàn)為什么樣的癥狀呢?滿悶窒塞,甚則疼痛為主癥的一類疾病。在癥狀描述上很重要,咱們先講中醫(yī)的,然后再說和現(xiàn)代醫(yī)學怎么溝通,相當于哪些病,中醫(yī)對胸痹的概念,我已經(jīng)說過了,在命名上,它屬于病位與病機的結(jié)合,“痹者,閉也”,痹阻不通,不通則痛,這是在概念上。心痛,心痛的部位,在原文里面提到了“心下”,就是我們通常所知道的,心窩部,劍突下,比方老百姓說“心口痛”,有的就是指胃痛,但是,有的病情上,就是心、胃同病,胸痹和心痛同時發(fā)作,是一種胸胃同病的情況。張仲景在原文里面,他已經(jīng)認識到這個嚴重程度了,所以,咱們有好多西醫(yī)的急診里面,它把一些胃病,如果不從心臟病學的方面,給他做必要檢查,做一些排除的話,但仲景已經(jīng)看到了,胸痹病有時候是和心痛并發(fā)的,呈現(xiàn)為胸胃同病,或者叫心胃同病,那么,心痛病指心窩部,也是以疼痛為主癥,心下胃脘,或者是劍突下這個部位,以疼痛為主癥的一類疾病。短氣,我已經(jīng)說過了,一定是胸痹發(fā)病過程中的伴發(fā)癥,或者說是兼癥。
這里需要從我們中醫(yī)的角度,作一下鑒別,第一,就是“真心痛”,這是病在心,就像《靈樞·五邪篇》還講了,“邪在心,則病心痛”,這是指“真心痛”,而且《內(nèi)經(jīng)》里面,形容真心痛發(fā)作的時候,是什么樣?發(fā)青,那紫紺、乏氧的程度,一直青到足趾、手指尖,而且發(fā)作的緊急狀態(tài),“旦發(fā)夕死,夕發(fā)旦死”,這個形容實際是相當于,心梗(心肌梗塞癥)。輕者,病在“真心”,心臟本位上就和冠心病的心絞痛相類。再一個,就是“厥心痛”,“厥心痛”實際上,是由他臟病變所引發(fā)的心胃同病,包括糖尿病的并發(fā)癥,有好多冠心病的病人,他自己也不知道,經(jīng)常的胃痛,我覺得在臨床所見的胃痛病人,你首先圍繞著消化系統(tǒng)問診,或者查證,第二,考慮膽系的疾患,有時候表現(xiàn)為一種肝、膽的證候,或者是胰腺的消化系統(tǒng)病變,肝膽、兩脅的問題,特別是膽道、膽囊的病變,它可能長時間表現(xiàn)為胃痛,而且有膽囊炎的病人,有放射性疼痛,也可以在后背出現(xiàn)疼痛,但是位置是有左、右之別的,膽囊的牽引性疼痛、放射性疼痛,是在右側(cè)背部,冠心病的疼痛徹背,偏于左,但是不一定,咱們一會兒講的時候再說,這種徹痛,“心痛徹背”,或者說“胸痛徹背”是有區(qū)別的。所以,臨床應該和,膽道、膽囊的疾病區(qū)別,胃痛還有一類,就是冠心病的病人,表現(xiàn)為心胃同病,也有的說,你治的胸痹,結(jié)果你沒曾問過他有沒有膽囊疾患,又由于用了一些涼的、偏寒的藥,反而誘發(fā)膽囊疾病的發(fā)作,也許有的因為治療膽道的炎癥,用了苦寒的藥物,胸痹病怕寒,因寒而誘發(fā)冠心病發(fā)作,所以,作為中醫(yī)來說,一定得具備,像張仲景在本篇里所強調(diào)的,用藥的選擇,治法上一定要和辨證施治結(jié)合起來,這是“厥心痛”,尤其對于胃脘痛和相關(guān)疾病的鑒別,要引起注意。
咱們現(xiàn)在《中醫(yī)內(nèi)科學》里,把胸痹病放在疼痛證里,那實際上是有偏見的,胸痹,咱們在學習過程中,也不能夠和西醫(yī)學對號,說胸痹就是冠心病,有一些肋間的神經(jīng)痛,包括一些胸膜炎,不管是干性的,還是滲出性的,是以胸痛為主,或者是牽引性疼痛。但是,我要提醒大家,就是疼痛劇烈,藥物不顯效的時候,應該考慮有的可能是,腫瘤的早期癥狀,壓迫性疼痛,或者是放射性疼痛,這個不要拘泥于原文,一定要注意鑒別診斷。
比如本來是一個肺癌的病人,他是在哈醫(yī)大工作的一位干部,實際上到什么時候才診斷出肺癌呢?就是他一個勁地打嗝,出現(xiàn)這個癥狀,咱們首先應該考慮什么?就是消化系統(tǒng)疾病,他是肝、膽、脾、胰全查了,胃、胃腸也查了,沒有問題,后來有一位醫(yī)生,他就非常明智,說:“你是不是去做一做胸透?”,結(jié)果是中心性肺癌,由于壓迫膈神經(jīng),就引起膈肌痙攣,他發(fā)現(xiàn)中心性肺癌,已經(jīng)不能進行手術(shù)了,因為他有條件,立即做化療,化療21次的時候,早期突然出現(xiàn)神志不清,他的愛人是護士長,她也明白,很可能是轉(zhuǎn)移到腦了,就請她們的醫(yī)生來看,立即給他降顱內(nèi)壓,促醒,醒過來以后,再做腦CT一看,是腦的轉(zhuǎn)移,而且是廣泛性的轉(zhuǎn)移,大家都認為應該停止化療,馬上做放療,放療是大劑量的放療,放療16次的時候,再做復查,整個的轉(zhuǎn)移灶全沒有了。但是,現(xiàn)在的監(jiān)測手段也很高明,采集血樣以后,檢測CEA,即癌胚抗原,來證明他血中的癌細胞含量,他是從11ng/ml(降至8.9ng/ml,低于5ng/ml為正常),你看,轉(zhuǎn)移灶沒有被檢查出來的情況下,血里癌細胞仍然含量很高,病人配合服用中藥,生命維持了14個月,哈醫(yī)大的人也覺得,到這種轉(zhuǎn)移廣泛的情況,一聲也沒咳嗽,根本沒有干咳,也沒有痰中帶血。
所以,我們昨天剛剛講過的,第7篇肺系疾病,一定要學會相關(guān)疾病的鑒別診斷,或者是排除法,你不能說,我認準這個,就是這個,有好多就是肋間神經(jīng)痛,疼痛特別劇烈,而且是老年患者,應該引起注意的,他很可能是肺癌,或者是胸膜的癌癥,有壓迫的癥狀,而并不是照著書本的理論上的程式,我們作為教學,一定講什么樣的疾病,什么樣的臨床特征,它應該和什么疾病進行鑒別,我講的這個病人,我昨天正好講完第7篇,今天來講第9篇,這個病人給予的啟發(fā),就是說我們學中醫(yī)的,按照我們的思路,按照我們的辨證思維的方式和方法,要學會按照理法方藥的規(guī)律,怎么去診斷,如果是一而再,再而三,仍不見效的情況,就是療效不準確的時候,一定要借助相應的,檢測手段、方法,來促進你的思考,來積累你的臨床經(jīng)驗。
講條文,第九篇,實際上,一共是幾個條文,它講了,胸痹是7個條文,從第8條開始講心痛,第9條就兩條原文講心痛,然后,就是[附方]里面,治九種心痛的“九痛丸”,這個方劑組成也很特殊,現(xiàn)在關(guān)于狼牙、巴豆,都已不常用,特別是狼牙是何藥?現(xiàn)在爭議很大,但是,從它對于,炮附子、人參、干姜、吳茱萸,這些藥的選用上,給你的啟發(fā)是切中病因、病機的,對于陰寒內(nèi)盛,對于寒邪為患,或者由寒邪誘發(fā),選用溫里藥,辛熱之品,是很有啟示的。
第1條所論的,就是胸痹、心痛的病因、病機,請大家看原文:
“師曰:夫脈當取太過不及,陽微陰弦,即胸痹而痛,所以然者,責其極虛也。今陽虛知在上焦,所以胸痹、心痛者,以其陰弦故也。”(一類)所以這個條文的經(jīng)典句子,就是“陰微陰弦”,圍繞著“陰微陰弦”,他說了好多的相關(guān)內(nèi)容。
首先來說,“夫脈當取太過不及”,是用脈象來推論病機的,也就是說,不管是太過,還是不及,都是非正常的脈,作為正常的脈,一定得有胃氣,有神,有根。那么,太過就是盛于正常,不及就是不足于正常,這在[詞解]也是這么解釋的,超過正常的為太過,不足于正常就為不及,那么,太過就主邪氣盛,不足即主正氣虛,關(guān)于脈法的問題,我曾經(jīng)在前面給大家講過了,“陰陽辨脈法”,一個是從脈位上來說,關(guān)前,寸脈為陽,關(guān)后,尺脈為陰,還有一個取脈的辦法,也可以說診脈法,即浮取為陽,沉取為陰,再一個,脈象類別上分為陰、陽,F(xiàn)在我說“陰微陰弦”,病因、病機通過“陽微陰弦”來分析,就是那三種方式,即陽位上,寸脈,浮取見的是,微脈,這微脈是不足于正常,還是超過于正常,是不及,微脈,作為不足于正常的脈,為其正氣虛,正氣不足,寸脈提示的病位是上焦,浮取,因為是在陽位上,叫作“陽得陰脈“,為上焦陽虛,在陽位上,就是浮取為陽,寸口為陽,取的是什么脈呢?微脈即陰脈,叫作“陽得陰脈”,為陽氣的不足,所以,病在脈位上,提示的是上焦的陽氣不足,上焦陽虛。那么,“陰弦”,弦脈,我上次已經(jīng)交待了,弦脈屬于陰脈,尺脈沉取,是指包括中、下焦,在里之意。尺脈沉取見弦脈,為陰得陰脈,陰得陰脈在脈位上說,為陰之太過,陰之太過說明邪氣超過正常,所以是邪氣盛。什么邪氣呢?陰寒之邪,是表示在里,中、下焦都在里。陰邪偏盛,包括哪些呢?寒飲之邪,寒邪、水邪,所以,也可以概括為陰寒內(nèi)盛。也別說中焦、下焦,反正在里的陰寒之邪偏盛,盛于正常,太過了,就是“陰弦”的含義,就是說上焦陽虛,陰寒內(nèi)盛,這就是病因,“陰微陰弦”,首先從病因上概括為8個字,叫作上焦陽虛,陰寒內(nèi)盛。
下面,我們再來看“即胸痹而痛”,這也是說明,是一個急性、發(fā)作的情況,“即”,立即,就會出現(xiàn)胸痹、心痛,我剛才已經(jīng)說了,陰寒之邪,不管是飲邪、寒邪、水邪,都是陰邪,特別是寒邪主收引,主凝滯,主疼痛。當它痹陰胸陽,胸陽本來就不足,F(xiàn)在我們看下面這一句,“所以然者”,正因為是這種情況,所以就“責其極虛也”。責,你負什么責任?就是“責任”的意思,在這里就是歸屬于,追究誰的責任,怪罪誰的問題,這是“責”之義。現(xiàn)在說“責其極虛”,不是虛之極,主要責任在誰了呢?上焦陽虛,看見沒有?我們說了兩個方面的問題,即有上焦陽虛,還有陰寒內(nèi)盛,兩者比較起來,主要責任是誰?追究到上焦陽虛為主,這是主導的方面,也符合張仲景的發(fā)病學思想,一定是正氣為主導,陽虛則正氣亦虛,所以,他說“責其極虛”,我說不是虛之極,而是上焦陽虛,胸陽不振,胸陽的不足,是主要責任。
下面再說一句話,“今陽虛知在上焦”,等于上、下文重復說明,上焦陽虛是主要的問題,然后說,“所以胸痹、心痛者,以其陰弦故也”,你只有上焦陽虛、不足,胸陽不振,還不足以發(fā)生胸痹、心痛,為什么呢?還得有陰寒內(nèi)盛,“以其陰弦故也”,也就是強調(diào)兩個方面缺一不可,以誰為主導呢?上焦陽虛是最主要的,這話等于,張仲景自己作了解釋,翻過來掉過去,強調(diào)“陽微陰弦”。“以其陰弦故也”,又從另一個角度,強調(diào)陰寒內(nèi)盛的問題,只有陰寒之邪,乘其上焦陽虛所致,因為胸為“氣海”,作為胸膺部,它是一個清曠之區(qū),不容任何的邪氣存留。咱們說虛處留邪,因此,給陰寒之邪創(chuàng)造了一個,乘虛而上的機會,故叫作“陰乘陽位”,陰寒之邪乘其上焦陽虛,結(jié)果乘襲陽位,到胸膺部了,乘虛侵犯到胸膺部,因此,痹阻胸陽。痹阻者,不通也,不通則痛,因此發(fā)生了胸痹、心痛。
病因、病機是什么?四四一十六個字,上焦陽虛,陰寒內(nèi)盛,陰乘陽位,痹阻胸陽。所以,就發(fā)生了胸膺部以滿悶窒塞,甚至疼痛為主癥的一類疾病,怎么滿悶,怎么窒塞,先是一種胸滿,胸悶,或者是一種痞塞的感覺,重的話疼痛劇烈,或者是心痛徹背。發(fā)作的時候,嚴重的也可以有一種瀕死的感覺,緊箍感、壓榨感,這都是胸痹病的顯著特征,這就是陰乘陽位,痹阻胸陽,造成痹阻的狀態(tài),不通則痛。
第1條,胸痹、心痛的病因、病機,“陽微陰弦”的含義,我是不是講清楚了?這是個二類條文,大家一定要熟悉,不管是“陽微陰弦”用詞解來解釋,還是回答問題,胸痹、心痛的病因、病機是什么,我教給大家四四一十六個字,叫作“上焦陽虛,陰寒內(nèi)盛,陰乘陽位,痹阻胸陽”。“痹阻胸陽”就意味著不通則痛,所以是滿悶窒塞,甚則疼痛為主癥的一類疾病。《醫(yī)宗金鑒》注解,請大家看,為什么有胸滿?為什么有胸痛?在第1條[選注]的第2個,就是《醫(yī)宗金鑒》注,它寫的比較符合我講的這個意思,“脈太過則病,不及亦病,故脈當取太過不及而候病也,陽微,寸口脈微也,陽得陰脈,為陽不及,上焦陽虛也,陰弦,尺中脈弦也,陰得陰脈,為陰太過,下焦陰實也,凡陰實之邪,皆得以上乘陽虛之胸,所以病胸痹、心痛,胸痹之病輕者,即今之胸滿,重者,即今之胸痛也”。我覺得《醫(yī)宗金鑒》這個選注,就等于給我們作了一個歸納整理,說得很好,所以,四四一十六個字,請大家記住。
接著第1條,第2條繼續(xù)來說胸痹的病因、病機。
是什么樣的一個病情,第2條:
“平人無寒熱,短氣不足以息者,實也”(二類)為什么說接著上一條,來闡述胸痹、心痛的病因病機呢?為什么首先說是“平人”呢?前面我們講虛勞,“男子平人”,“脈病形不病”,現(xiàn)在講的這個“平人”,不管男、女、老、少,臨床上,如果他已經(jīng)出現(xiàn)了胸痹的病變情況,但是他自己還沒有發(fā)覺,也沒有因為感冒,惡寒、發(fā)熱,也沒有其它顯著性的發(fā)病因素,突然出現(xiàn)短氣,不足以息者,以“平人無寒熱”,認為沒有什么外感的因素,或者是其它的、典型的誘發(fā)因素,實際上,咱們現(xiàn)在看,冠心病的誘發(fā)因素是很明顯的,但是在當時,他認為首先排除,不是因為感冒得了咳、唾、喘的病,突然出現(xiàn)“短氣不足以息”,用“短氣”這樣的輕微癥狀,說明什么?指呼吸促迫,那么,“不足以息”,是和正常呼吸不一樣了,就顯得緊促,或者是困難,或者是長出一口氣好受,是“胸中氣塞”的表現(xiàn)。因此,“短氣”是胸痹病的,一個伴發(fā)癥,或者說比較早期輕淺的癥,剛才說胸痹的輕證是胸滿,可能出現(xiàn)“胸中氣塞”,或者是窒塞滿悶,那就是比較典型的癥狀了,“短氣不足以息”,呼吸困難的表現(xiàn),而沒有什么寒熱伴發(fā),也沒有其它明顯誘因。他說的“實也”,請大家考慮,我第1條分析了,上焦陽虛,陰寒內(nèi)盛,陰乘陽位,痹阻胸陽,因此,這個病機特點,從胸痹病本身來說,是一個本虛標實證,而這里強調(diào)的是以標實為主,以標實為重點,以標實為特征,是短氣不足以息,是最輕、最早出現(xiàn)的一種癥狀,胸痹的一種突發(fā)情況,不是說非得痛得甚至于,呈心梗的狀態(tài),不是。而是突然地,不是因為感冒,不是因為咳嗽,呼吸上發(fā)生困難了,所謂“實也”,不是純實證,是標實,是胸痹病本身的一種突發(fā)情況,F(xiàn)在看,好多的中青年,他本來好好的,很健康的樣子,自己都覺得沒有病,突然覺得,怎么上不來氣了,腿怎么發(fā)酸、發(fā)軟了,一作心電圖,提示心肌缺血了,標實也。
那么,到現(xiàn)在為止,我們學了幾個有關(guān)呼吸困難,甚至于不得臥的證候,葶藶大棗瀉肺湯證昨天講過了,那是肺癰,表證已解以后,肺熱壅盛的結(jié)果,邪實氣閉,形證俱實的情況下,才能用葶藶大棗瀉肺湯,還講了一個,皂莢丸證,痰濁壅盛,它一定得是咳嗽上氣,是一種因痰濁造成的咳嗽上氣,時時吐濁,坐不得眠,比方說,我們將要講到的,栝蔞薤白半夏湯,請大家看是第幾條?第4條,“胸痹不得臥,心痛徹背者,栝蔞薤白半夏湯主之。”所以,如果發(fā)展到較重證的時候,就會從“短氣不足以息”,從“胸背痛”,“短氣,喘息咳唾”的主癥,發(fā)展到“不得臥”,那就得是本虛標實,而且以標實為主的較重證,就用栝蔞薤白半夏湯。
我們還要講的,是葶藶大棗瀉肺湯可以治療支飲,仍需具備那四個條件,或指征的,才可用葶藶大棗瀉肺湯。有的注家對這一條,他認為是痰濕中阻,影響到氣機的升降,他會出現(xiàn)呼吸的短促,我認為那是純實證,純實而沒有一點虛證,因為如果是宿食在中脘,泛泛欲吐,咱因勢利導用吐法,如果說不行,咱就消導。第五版《金匱講義》之前,這一條原文的解釋,認為和胸痹、心痛沒關(guān)系,也有的認為是胃腸宿食,痰濕中阻,現(xiàn)在我們認為,張仲景很高明,首先從篇名上講了,短氣是胸痹病的一個伴發(fā)癥、兼癥,其它的主癥不典型的時候,突然出現(xiàn)短氣不足以息,是標實,而且是一種早期診斷,應該注意從胸痹角度進行防治的問題,很有先見。這個仍然是治未病的思想體現(xiàn),我覺得尤其是現(xiàn)在,一個是世界范圍內(nèi),其發(fā)病率、病死率比較嚴重的,就是心腦血管疾病,而且隨著飲食結(jié)構(gòu),生活方式,特別是老齡人口的增多,這個病已經(jīng)呈上升趨勢,中醫(yī)、西醫(yī),特別是中、西醫(yī)結(jié)合的診斷治療,在咱們國家可以說是個優(yōu)勢。所以,咱們中醫(yī)應該擔負起這個責任,從理論上到實踐上,好好地研究它,提高臨床的診斷水平和方藥的療效。
第3條:
“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短氣,寸口脈沉而遲,關(guān)上小緊數(shù),栝蔞薤白白酒湯主之。”(一類)《方劑學》里講栝蔞薤白白酒湯了,我們這一篇里實際上可以簡稱為,“栝蔞薤白三方”,由栝蔞、薤白組成的方劑,栝蔞薤白白酒湯是主方,病情變化了,進一步變成栝蔞薤白半夏湯證了,還有一個,一證兩方,枳實薤白桂枝湯,為了便于本科學生的記憶和理解,我認為“栝蔞薤白三方”,體現(xiàn)的是“宣痹通陽”法。栝蔞薤白三方都有誰。恐辽僖槵樕峡,“栝蔞薤白三方”,有栝蔞薤白白酒湯,栝蔞薤白半夏湯,枳實薤白桂枝湯,代表“宣痹通陽”法。
第3條,它要講的就是,論胸痹癥的證候和主治方劑,也可以說,這是講了胸痹病的,主癥、主脈、主方,《講義》說論典型證候,就是包含它的主癥、主脈,條文說,“胸痹之病”,這就是說,得了胸痹病的病人,“胸痹之病”冠于條首,首先應該想到我在第1條所講過的,它應該具備“陽微陰弦”的,病因、病機,應當是上焦陽虛,陰寒內(nèi)盛,陰乘陽位,痹阻胸陽,所導致的胸痹病。那么,在臨床表現(xiàn)上是什么樣呢?“喘息咳唾,胸背痛”,首先把它的主癥、主脈拿出來,叫作典型證候,在典型證候里,我認為應該區(qū)別對待,在胸痹病里面,真正的主癥應該是“胸背痛”,已經(jīng)說了,短氣是胸痹病的兼有癥,伴發(fā)癥,它是兼癥,既然短氣是兼癥了,喘息咳唾一定是在短氣之上,它又發(fā)展了或者明顯的癥狀,這兩者之間,我認為都涉及到,肺失清肅,肺失宣發(fā)、宣降,影響到氣機了,所以,它輕則短氣,重則喘、咳嗽、吐痰,因此這三個癥,要說是主癥的話,我認為應該以胸背痛為其主癥,而且特別是,關(guān)鍵處篇名都給你突出出來了,一定是胸背痛兼有短氣,才是辨證的關(guān)鍵,這是應該具體分析的,而且符合臨床實際,不是把它相提并論,“喘息咳唾,胸背痛,短氣”,背條文明咱們是這么背,到臨床上,你問問那病人,四、五十歲,包括退休,或剛退休的病人,他剛一發(fā)病時,或者說他已經(jīng)心電圖顯示了,心股缺血,S-T段改變,你問他,他頂多會說,“我胸很悶,我氣不夠使的”,問他后背痛不痛,那不明顯,但后背會覺得酸沉、酸沉的,就像是什么東西壓著似的,這個癥狀是最多見的,而且是最明顯的,西醫(yī)讓他吃這個藥、吃那個藥,第一,他可能吃了,療效不太顯著,第二,他可能覺得,我病沒那么重,你怎么讓我吃這個藥呢?他都不合作,這時候找咱們中醫(yī),你就明白了,叫作什么呢?“胸背痛,短氣”,是胸痹病的辨證關(guān)鍵,如果說到喘息咳唾,那可真是冠心病發(fā)展到一定程度了,就是老年人的冠心病,他都幾次住院了,自己都知道,:“我吃這個藥不好使,吃那個藥還行吧”,是這種程度,他可能晚上躺不下,或者說早晨起來,或者是晚上咳嗽,特別是什么樣的病人就有這癥呢?我覺得糖尿病并發(fā)冠心病的病人,因為他病的時間遷延得久了,一般他都懶得吃藥了,有時候你問他,他真有喘息咳唾癥。
我再說一下病機,咱們中醫(yī)是怎么認識的,我剛才已經(jīng)說了,短氣和喘息咳唾是由于陰寒之邪,它在胸中形成痹阻狀態(tài)了,能不影響肺的宣發(fā)與肅降嗎?所以氣機不利了,他就要出現(xiàn)這樣的癥狀,這是一。第二,我覺得張仲景之所以要強調(diào),和肺的氣機,特別是和痰的關(guān)系,就是在它這些經(jīng)方里面,你們看看,化痰藥,辛散溫通的藥,目的是把這痹阻狀態(tài)打開,然后再通陽,上焦陽虛,胸陽不振,不行,所以,它在治法上,是一種急則治標的辦法。針對寒邪、飲邪,針對陰寒內(nèi)盛,痹阻胸陽,所出的一個法則宣痹通陽法。栝蔞薤白白酒湯為其代表的主方。
那么,中醫(yī)如何認識胸背痛?“胸背痛”,胸痛就夠意思了,為什么還要牽扯到后背,胸背痛怎么理解?特別是剛才我請大家看,栝蔞薤白半夏湯證,叫作“心痛徹背”,關(guān)于“徹”字,我現(xiàn)在一起講,我一會兒就不重復了。“徹”,牽引之意,指放射性的疼痛,西醫(yī)的理論上認為,心絞痛發(fā)作的時候,它要向左上肢內(nèi)側(cè)放射性疼痛,這個部位,他們是從,神經(jīng)叢(臂叢神經(jīng))上來解釋的,往這個部位,往后背放射出牽扯痛,但是,現(xiàn)在冠心病的這種放射性疼痛,有的放射成邪痛的,總?cè)タ囱揽,拔了這顆牙還痛,拔了那顆牙還痛,結(jié)果后來才發(fā)現(xiàn)是,冠心病放射性疼痛造成的,你老拔牙,它能解決冠心病的治療嗎?也有的,就出現(xiàn)在小小的胸骨柄后,這樣的病人,特別容易猝死,是心梗的一種標志。所以,這個反射性疼痛的部位,也很重要,涉及到它缺血、缺氧的程度,反映心血管到底是者到什么程度了,是完全堵住了?還是部分的,或是不通暢,學生因為有的時候,西醫(yī)的知識沒記住,我說我教給你怎么記,咱家水壺總燒水,你看那上面掛的是什么?水堿嘛,一層一層,慢慢地壺嘴是不是就細了,水管子也是那樣,這血管更是,你心臟的冠狀動脈是主要供血的地方,你說它逐漸地硬化,推動彈性,里面粥樣硬化,不知道各位看沒看過,動物實驗,你看大白兔的冠狀動脈,若是粥樣硬化是什么樣的呢?為了造成這個模型,咱們就使勁地給它喂雞蛋黃、豬油,再是把它那個飼料加量喂,大白兔在一定時間里,馬上就出現(xiàn),冠狀動脈粥樣硬化的,病變情況,你再把它手術(shù)剖開看主動脈,主動脈的內(nèi)膜,就形成斑塊,就是怎么樣了呢?就是變厚了,管腔內(nèi)徑就變窄了。所以,有的猝死的病人,那就是比較大的部位堵了,不通了。所以,咱們一想,拿中醫(yī)的名詞也能解釋得很好,痹阻不通,不通則痛,若說它胸背痛的原因,我覺得,一個是手少陰心經(jīng)的循行部位,它到不到這個側(cè)面來?這是一。再一個,我剛才說了,胸為氣海,為陽氣所居之處,背部是五臟六腑俞穴,那天咱們復習膀胱經(jīng)了,五臟、六腑的俞穴全行于背部,那是在人體的陽面,所以,它是陽氣的出入之所,當痹阻的狀態(tài)下,就會造成像張仲景所講的,“上、下之氣不相順接,前后不能貫通”,因此,它就要出現(xiàn)以“胸背痛”為主癥,相兼癥為“短氣”,再重了,則肺氣的宣降失職,喘、咳、唾。
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