第56講

第56講 第十三篇：消渴小便不利證治

　　我們接著來講消渴病，第2條實際上是講的“中消”，但是沒有出方，現(xiàn)在，講大家看151頁上面，它最后總結(jié)的，也等于我把這條文做一個小小的歸納，就是最后幾個字，他落實在病因、病機上，叫做“營衛(wèi)兩虛是其發(fā)病主因”，營氣不足，燥熱內(nèi)生，于是形成消渴，這種消渴，他（仲景）認為，一個是胃氣有余，一個是胃熱亢盛，胃熱氣盛，所以，他（病人）出現(xiàn)了消谷善饑，包括多飲，包括多尿，叫做“溲數(shù)”，他認為是熱盛耗津以后，出現(xiàn)的中消證，因為“中消”，正好有多飲、多食、多尿癥，而以消谷善饑為重，所以，他認為是中消證，中消證拿什么方來治？他沒有提治法，［按語］里面說，沒有提出治法，但是后世以調(diào)胃承氣湯為主方，程鐘齡，《醫(yī)學(xué)心悟》作者，提出：“治中消者，宜清其胃，兼滋其腎”，確實有實踐意義，我認為，不能把著眼點就落在，消谷善饑就是胃熱，胃熱就清胃熱，不行，必須得滋陰，“陰虛為本，燥熱為標(biāo)”，所以，要滋其腎，養(yǎng)其腎陰，有利于清除陰虛的火熱，包括胃熱，這是第2條，就講到這。
　　下面，我們來看第3條：
　　“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。”（一類）
　　這是八味腎氣丸，在《消渴病》篇的一見，又是“男子”二字冠以條首，和我們講“男子虛勞”一樣，消渴病女人也得，為什么要強調(diào)“男子”，這里就是要說和腎為本的關(guān)系，和腎陰被耗損的關(guān)鍵。八味腎氣丸，方中有桂枝和炮附子，近年來，遵《千金》、《和劑局方》之旨，又有的將桂枝改為肉桂，取其引火歸源之功，我剛才說的，陰虛為本，為什么用到腎氣丸了？就是陰損及陽的結(jié)果，這也能看出來，張仲景，對于大家已經(jīng)共知的問題，不再贅述，而對于大家容易忽略的，對于（腎陰虛→陰損及陽→腎陽虛），從男子消渴里面，把腎陰虛為本的問題提出來，日久遷延不愈，陰損及陽，腎陽虛證為主癥的時候，怎么治，臨床表現(xiàn)什么樣，“小便反多”，仲景善用“反”字，我前面已經(jīng)講了，無數(shù)個有“反”字的條文了，凡是這樣的字樣出現(xiàn)，標(biāo)志著反其常，那么，就是小便不正常了，出現(xiàn)了“多”，多到什么程度呢？“以飲一斗，小便一斗”，“斗”，是一個量詞，但是，又不是真的去拿斗量，就是來說明進和出的量，幾乎均衡，??多少尿多少，也可以叫做“飲一溲一”，原文說“以飲一斗，小便一斗”，尿得很多。我曾經(jīng)讓大家注意，腎氣丸在《金匱要略》里面是五見，用在五種病癥上，但是，因為病機相同，都是腎陽虛所致，因此，可以異病同治，另外那四病，全都出現(xiàn)的是小便不利癥，消渴病，就不是小便不利了，但這種癥狀差異，不是鑒別診斷，或者說，不是辨證施治關(guān)鍵的地方，關(guān)鍵要辨病機，病機相同，證候相同，治法相同。現(xiàn)在要問，為什么“小便反多”，腎氣丸也能治，這里怎么解釋，我想，還是拿《內(nèi)經(jīng)》的說法，來給大家做一個提示，首先來復(fù)習(xí)一下，《素問·水熱穴論》中，關(guān)于“腎為胃之關(guān)”的問題，“腎者，胃之關(guān)也”，原文就是這么一句話�，F(xiàn)在，我要用張介賓，在《類經(jīng)·二十一卷》里，他對這個問題的認識來講一下，張介賓，在《類經(jīng)·二十一卷》里面，他對“腎者，胃之關(guān)”怎么認識的，他說：“關(guān)者，門戶要會之處，所以司啟閉出入也”，“啟”，打開；“閉”，關(guān)上；“出”，小便的通利；“入”，這也是，你喝進去的，得排泄出來，得正常，“啟閉出入也”，“腎主下焦，開竅于二陰”，腎司二陰嘛，“水谷入胃，清者由前陰而出，濁者由后陰而出”，咱們講的水液代謝環(huán)流里面，也能體會出，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，因此，在胃的降濁的問題上，濁中之清就是尿液，它從前陰排出，濁中之濁，就得從大便排出，這是說升清降濁，脾、胃是中焦樞紐，在這個問題上，和水液代謝、和運化水谷的關(guān)系，都是這樣的，那么，“腎氣化則二陰通，腎氣不化則二陰閉”，這是在講它，這種“啟閉出入”的生理功能，和氣化相關(guān)，“腎氣化則二陰通，腎氣不化則二陰閉，腎氣壯則二陰調(diào)”，所以，腎氣壯則身體健康，二便調(diào)，問診要問二便，那也是要了解，整個臟腑的功能情況，“腎氣壯則二陰調(diào)，腎氣虛則二陰不禁”，把不住門了，“腎氣虛則二陰不禁，故曰：腎者，胃之關(guān)也”，這是張介賓回答，什么叫做“腎者，胃之關(guān)也”，談了關(guān)于“腎氣化則二陰通，腎氣不化則二陰閉，腎氣壯則二陰調(diào)，腎氣虛則二陰不禁”，所以就叫做“腎者，胃之關(guān)也”，咱們《中醫(yī)基礎(chǔ)學(xué)》里面講，腎主水，主水液代謝，腎陽虛，膀胱氣化不利則小便不利，現(xiàn)在咱們要講“小便反多”，這“反多”的原因，是它攝水的功能失常了，所以，這里就得解釋成，氣不攝津，不能化氣以攝水，氣化的功能失常，象這兩天，總強調(diào)脾、腎陽虛，用苓桂術(shù)甘湯、腎氣丸，現(xiàn)在要回想，我講的甘草干姜湯，治的虛寒肺痿，“上虛不能制下”，“肺中冷”，結(jié)果“必遺尿，小便數(shù)”，這就是肺陽虛，不是脾陽虛、腎陽虛，具體說，“肺中冷”是肺氣虛寒，所以“上虛不能制下故也”，也是說，肺、脾、腎，都是陽氣所主，現(xiàn)在是肺出毛病了，“上虛不能制下故也”，肺氣痿弱，也同時伴有小便頻數(shù)，“必遺尿”，那么，“小便反多”，就是水趨下源了。另外，為什么要出現(xiàn)口渴呀？“男子消渴”，可不是只說消渴病，他（病人）還有什么癥呢？得有渴飲的問題，也就是“小便反多”，這個“消渴”是指渴飲無度，這又是關(guān)于氣化功能里面，腎陽衰微，不能蒸騰津液以上潤，咱們總說“不能蒸騰化氣”，實際就是不能蒸騰津液以上潤，所以，口干舌燥，渴飲無度，怎么喝也不行，喝進去一斗，還尿出一斗，消爍津液，所以，必見口渴，渴飲無度，“飲一溲一”，這就是當(dāng)病機以腎陽虛為主的時候，是由腎陰虛日久愈，陰損及陽所致，那么，這個腎陽虛的情況，臨床看是什么樣呢？特別是夜尿多，超過5次以上／夜，總起夜，所以，這個“溲數(shù)”，要和我剛才說的，一般的淋病區(qū)別開來，都叫小便頻數(shù)。糖尿病的病人，他的尿，第一個特點，甜，里面有尿糖，再一個，尿的外觀上你要一看，有沉淀物，和膏淋也得區(qū)別，有沉淀物，那也是尿糖造成的，還有一個，就是“飲一溲一”的特點，不僅是尿的多，他總渴，喝的特別多，那你要象，我那天說的，前列腺肥大癥的老年人，50歲以上者，他如果就是以尿頻、多尿來就診，你首先得鑒別一下，他到底是不是由于前列腺增生，導(dǎo)致的梗阻現(xiàn)象，小便失常，總是尿，還尿得不盡，需要從前列腺方面做檢查鑒別，假設(shè)說這個年齡段的患者，既患有糖尿病，又患有前列腺肥大癥，這時候，你就得按照咱們說的，“痼疾加以卒病”，當(dāng)先治其新病，你得區(qū)別開來，如果說，前列腺增生癥為緩、為輕，你還得把糖尿病，放在主要的位置來治療，一定得是這樣，如果說，糖尿病為輕，而前列腺增生癥為重，那么，你就要按照，中、西醫(yī)結(jié)合療法來處理，所以，這也是臨床常見的，特別是50歲以上，這個年齡段的病人，應(yīng)該注意鑒別診斷，同時，在治法上，是兼治，還是有分先后，作為“男子消渴”，“男子”二字，提示了作為腎陰虛為本的情況下，日久不愈，陰損及陽，表現(xiàn)為腎陽虛的特征，腎陽虛的特征，一個是渴飲無度，由于在腎的氣化功能上，它不能攝水，只開不合了，所以“飲一溲一”，“小便反多”，它不能蒸騰化氣，所以，不能蒸騰津液以上潤，則口渴，渴飲無度，這就是關(guān)于腎氣丸，用來治療“男子消渴”的道理，要區(qū)分為什么“小便反多”，為什么渴飲無度，都是因為腎的化氣攝水的，功能失常了，只開不合，還有一個，就是腎不能蒸騰津液上潤，所以，上面口干渴，渴飲無度，下面尿也無度，我覺得這個臨床意義是很好的，而且，你如果不學(xué)《金匱》的話，不敢用八味腎氣丸，為什么呢？《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》里面反復(fù)強調(diào)，消渴病的病因是肺、胃、腎的，陰虛，陰虛就得用六味地黃丸，陰虛而火熱，就得用知柏地黃丸，現(xiàn)在，要從知、柏的，滋陰降火之功，一下子變成桂、附的壯陽之效，有很多醫(yī)生，因為不學(xué)張仲景的著作，不敢開這張方子，這個特殊表現(xiàn)，就是夜尿多，而且，他（病人）的全身癥狀，表現(xiàn)為虛寒象，肢冷，畏寒，不僅是尿多，大便或者堅，或者是消化不好，這個，一定是腎陽虛的表現(xiàn)。我覺得，用他這個方子，你不要有顧慮，因為滋養(yǎng)腎陰的藥量，是壯陽藥量的10倍，一定是“陰中求陽”，是“壯水之主，以制陽光”，功能上，是補腎之虛，是“陰中求陽法”。溫復(fù)腎陽的話，是“益火之源，以消陰翳”，所以，這是很有道理的。
　　我想講我的一個臨床體會，施今墨老先生治糖尿病的方，也是人所共知的，我想他將方中桂枝變成肉桂，而且量比較大，他用24克，把肉桂切碎以后，蒸汁兌入，就是你的湯劑，不是和肉桂一起煎，把肉桂單煎，而且煎的時間要短，引火歸源，取它辛熱之性，他要求煎煮的時間短，而且單用肉桂汁，再加其它藥的湯藥兌在一起，這就能看出它壯陽、引火歸源的作用，是有所控制的，炮附子是18克，少于肉桂的用量，肉桂是24克，炮附子18克，其中，又加了參、茸，關(guān)于人參的使用，現(xiàn)在臨床上，我們都是根據(jù)病人的情況，一個是病情，一個是經(jīng)濟條件來決定用哪種參，最好用西洋參，因為它補不至于生火，不足以致熱，西洋參辦不到，你應(yīng)該是用太子參，或者是黨參，再就是，這里千萬不能用紅參，不能說你有錢，我給你開紅參，紅參用上可就麻煩了，真是在那火上澆油，施今墨老先生，鹿茸粉3克，分兩次沖服，鹿茸粉，生茸的話，他說以滋腎為主，但是，他要健脾，用生茸來健脾，鹿茸當(dāng)然也是壯腎陽的藥，用量很小，3克，一次1.5克，沖服，肉桂是汁，兌上，其它藥就是，淮山藥30克，山萸肉12克，酸澀的藥，他配了桑蛸、金櫻子、芡實，通過固澀來收斂，就是固精的道理，因為這也是精微物質(zhì)下趨膀胱，丟失太多，要不他怎么那么消瘦呢？現(xiàn)在用固澀藥，用芡實、金櫻子、桑蛸，補骨脂、覆盆子，看補腎的藥用了多少？而且用了巴戟，健脾的方面，用了白術(shù)和炙甘草，所以，他這個方子，比我們說通過滋腎陰以壯腎陽的治法有進步，考慮到滋腎的基礎(chǔ)上，加健脾的藥，用了白術(shù)、炙甘草和參，而且用了參、茸，他這是湯劑的用法，每日一劑，兩次分服，他說：“宗仲景之法，壯火補虛，固脫填精”，這就是，對于張仲景特殊舉例的，陰捐及陽的臨床發(fā)揮，我說偏于虛寒，偏于腎陽虛為主的時候，一定是這樣，那么，臨床的特點，他說：“癥見尿頻清長”，尿的次數(shù)多，而且清長，和前列腺增生的病癥，就區(qū)別開來了，“朝夕不斷”，沒有什么早、晚的問題，有的人象尿崩一樣，尿液上浮一層脂膏，就是剛才我說的，糖尿病患者尿的特點，但不欲飲食，舌淡而不紅，所以，有脾虛證，苔滿白，或潤或不潤，氣短音低，大便時溏，四肢厥冷，六脈沉遲，尺部尤甚，說明腎陽虛，以虛寒證為主，這是施今墨老先生的認識。他說：特別是補骨脂配巴戟，能夠通命門，暖丹田，不能用丹皮、澤瀉，反用了巴戟和補骨脂，方中補骨脂和巴戟的用量很小，在湯藥里面，他僅僅用了9克，《本草綱目》還提到，巴戟和補骨脂，在壯筋骨、益元氣的作用，所以，為什么去掉丹皮、澤瀉，而用巴戟和補骨脂，這是針對虛寒，下元虛損，關(guān)于補脾、健脾的藥，健脾益氣，中氣充沛，這里面用的白術(shù)、山藥、人參，包括鹿茸，脾腎均補，固腎縮尿的藥，我已經(jīng)提到了。
　　那么，作為祝諶予，他在這個基礎(chǔ)上提出來的藥對，除尿糖的藥，用黃芪配山藥，后來又出現(xiàn)了是用地黃加黃芪，關(guān)于用生地黃，還是熟地黃，根據(jù)當(dāng)時的病情和體質(zhì)來決定，這是兩個藥對，都是降尿糖的一個是黃芪加山藥，一個是黃芪加地黃，是降尿糖。降血糖，就用蒼術(shù)加玄參，這是在祝諶予的，一個經(jīng)驗集里面提到的，關(guān)于降糖的問題就到這。
　　我認為，目前作為腎虛也好，脾虛也好，大家都覺得應(yīng)該益氣，益氣包括益脾氣、益腎氣，益氣要養(yǎng)陰，關(guān)于氣陰兩虛的證型問題，一會兒我們要講白虛加參湯，也是張仲景給的范例，治本的大法，我說陰虛為本，現(xiàn)在，通過我講施今墨，包括祝諶予的經(jīng)驗，應(yīng)該用益氣養(yǎng)陰法，益氣的問題，剛才說參、茸了，那么，這里是，益脾氣、益腎氣以滋陰，這是一個大法，再一個，就應(yīng)該說，久虛的話，一定要導(dǎo)致瘀血的問題，“久虛致瘀”，因此，要有活血化瘀法，還有，我們說，久病，瘀血形成了，津液一定也會凝聚，因此，還有痰濁的問題，目前的糖尿病，不管是1型、2型，氣陰兩虛還是發(fā)展到陰陽兩虛，根本大法上，還是圍繞著我說的這幾種，再一個，就是剛才得到的啟發(fā)，對于防止精微物質(zhì)的過多流失，一定要把固精收澀的藥加進來。
　　我介紹一個病人，不屬糖尿病范疇，但是，病人本身具備，糖尿病樣的癥狀，他是61歲剛剛退休的，一位衛(wèi)生管理干部，是位西醫(yī)同志，他自己說，突然出現(xiàn)了口干的癥狀，口干燥得說話都覺得，不是那么舒服，非常干，飲水多，總想喝水才覺得舒服，夜尿，每夜達6～7次，體重在這一個月這內(nèi)下降了4公斤，精微物質(zhì)不是隨汗出，就是尿出去了，關(guān)鍵他有，多飲、多尿、大便不爽，干，舌紅、苔黃，我們發(fā)現(xiàn)他舌的右側(cè)有瘀血點，脈弦的，第一個方，給他用的滋陰清熱的方，知柏地黃丸打底兒，是開的湯藥，知柏地黃湯中加什么了呢，剛才我說的，一定要滋陰清熱，他大便干，不爽，加的是增液湯，用的地黃30克，麥冬、玄參各20克，在東北地區(qū)（哈爾濱），用量就是按照5克一錢，因此，用的量較大，因為他舌苔黃，大便干，我用的石膏，就等于方中我用了，白虎湯的核心藥物，因為知柏地黃方中有知母，我加生石膏30克，而且先煎，我昨天講了，石膏是清熱而不傷陰，知母，滋陰降火清熱，還有涼血的作用，所以，用生石膏30克先煎，然后，加活血化瘀的藥物，我第一次用了丹參20克、葛根20克，活血。然后，為了解決他口渴的問題，清胃熱，用黃連10克，竹茹15克，花粉20克，花粉，是張仲景教給咱們的，如果想滋生津液、止渴，用葛根、栝蔞根，我現(xiàn)在全用上了，然后，我又想到了，他尿常規(guī)里提示，沒有尿糖，但是，蛋白總呈弱陽性，縮尿固精，用了桑螵蛸25克，實際上，你臨床可以用到30克～1兩，我為什么不馬上用縮尿藥呢？我就想觀察，這個治法對他到底合不合適，你若硬用治標(biāo)的藥，他尿少了，但是，最后沒解決根本問題，我沒法辦，所以，縮尿的藥，我就用了一個中等量，25克，臨床上，你若真想治遺尿的病人，或者是病人的尿特別頻，用桑螵蛸30克～1兩都可以的。益智仁、五倍子各20克，一般的人都愿用五味子收澀，加山萸肉配合，現(xiàn)在我這方子，五倍子就是為了配合，桑螵蛸來縮尿的，這個方子開了7付，一周以后，他來了，我讓他檢查血糖，初診時他沒有檢查血糖，他說體檢的時候，大夫說他血糖沒有問題，我說不行，下次來必須查血糖，為什么呢？因為糖尿病的診斷，不是以尿糖為標(biāo)準(zhǔn)，一定是以，空腹血糖升高為依據(jù)，血糖化驗單帶來以后，結(jié)果是4.84mmol/L，屬正常范圍，咱們血糖值上限是6.01mmol/L，6mmol/L以下，5.～mmol/L就很好，他是4.84mmol/L，尿中的蛋白已經(jīng)沒有了，服了5付藥，自己覺得夜尿少了，原來6～7次／夜，現(xiàn)在變成是一夜3次，口干減輕，但是，仍然比平時健康時喝得多，我讓他重新做檢查，我怕給他耽誤了，他做的B超，雙腎結(jié)石，腰、腹部有疼痛，現(xiàn)在看他，原舌質(zhì)深紅，苔黃，現(xiàn)在已經(jīng)薄了，稍稍有一點，我一想，給他通通結(jié)石吧，就在上方的基礎(chǔ)上，做了一下加減，加了金錢草1兩，威靈仙40克，我上次給大家講了，關(guān)于結(jié)石，用威靈仙和金錢草配合的道理，然后，加琥珀5克沖服，一次服用2.5克，它有活血作用，因為男子排結(jié)石的時候，它要經(jīng)過，三個生理性狹窄處，容易引起疼痛，或者是血尿，用琥珀正好解決這個問題，所以，我讓他沖服琥珀5克，是兩次的量，一次2.5克，把竹茹、黃連去掉，加桃仁和石葦，桃仁，加強下的作用，因為治療糖尿病，象廣州的經(jīng)驗，是《傷寒論》的桃核承氣湯，為主方，我現(xiàn)在已經(jīng)明確了，他（腎結(jié)石）病在下，我就給他加15克的桃仁，20克的石葦，石葦也是協(xié)助排石，舌的瘀斑有所減輕，但是，仍然存在，這次也是開了7付藥，第三診來的時候，特別的好，他自己都很高興，飲水少了，口也不渴了，不象原來那樣了，基本上能夠控制在正常飲水量，夜尿還有1～2次／夜，腰酸疼也減輕了，現(xiàn)在，舌的小瘀點非常輕淺，一點點了，舌紅，苔仍然有薄黃，脈弦，這個時候，仍然以知柏地黃湯為底方，然后加花粉20克，丹參、葛根各20克，桃仁15克，琥珀仍然是5克沖服，縮尿的藥，用桑蛸25克，益智仁、五倍子原量，7付，效果非常好，他不可思議的是什么呢？他說：“你到底是給我按糖尿病治的，還是按什么治的？”他非要知道，“那你看我血糖、尿糖都正常，我怎么有這癥呢？”，我說：“我不管你是不是糖尿病，我首先告訴你”，因為我怕他情志上有什么負擔(dān)，“根據(jù)西醫(yī)，該檢查的都檢查到了，它都不承認你是糖尿病，我現(xiàn)在就是辨證施治，‘有是證便用是藥，添一證添一藥，易一證就易一藥’，增減法是這樣”，這個病人就看3次門診，非常的好，癥狀消失，對我的學(xué)生，在理解上影響也很大，就是對消渴病的認識，不要單純和糖尿病對號。
　　下面來講，從腎氣丸藥物的分析上，一定要考慮，它是“微微生火以生腎氣”，是一種補腎氣的辦法，你不要認為這是去壯腎陽，補火，量用大了肯定有問題，所以，剛才我舉例，施今墨老先生的醫(yī)案，他在肉桂和炮附子的湯劑應(yīng)用上，有點特色，值得咱們學(xué)習(xí)。這個，一定是陰陽相濟，益陰以攝陽，壯陽而不傷陰，這是陰生陽長的基本理論，來體現(xiàn)用腎氣丸的道理，當(dāng)然，在具體治療的時候，當(dāng)腎陽虛證被糾正的時候，還應(yīng)該求其本，再回到用六味地黃丸，或是用知柏地黃丸，這樣交替使用比較合理，而且，無論用知柏地黃丸，還是六味地黃丸，希望不用蜜丸，用它的水丸，就是精制的那種濃縮丸，對糖尿病病人非常合理，不然的話，這蜂蜜也是屬甜食一類，另外，這個病人需要滋腎，是慢功夫，緩緩圖之，你就就鼓勵他長服這個藥，這對于他不依賴降糖藥，有所幫助，可以逐漸減少西藥量，或者是不至于血糖反跳，這是用腎氣丸，到底用八味腎氣丸，還是是用六味地黃丸，甚至可以用杞菊地黃丸，我現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)，特別是并發(fā)眼目癥狀的時候，頭暈無力，舌質(zhì)特別紅的，用杞菊地黃丸更合理，比六味地黃丸療效還好，都要選濃縮丸，這是一個。
　　我們現(xiàn)在強調(diào)了，證明這是一個慢性過程，是久病，那么，最后由陰損及陽，要導(dǎo)致陰陽兩虛的局面，也要具體分析，到底是一個什么情況，然后隨證治之。昨天我也引了《證治匯補》的話，今天，我繼續(xù)來引用李用粹，在《證治匯補》的“消渴篇”里面，提出久病宜滋腎養(yǎng)脾，所以，施今墨老先生，他肯定對經(jīng)典著作、歷代醫(yī)家的見解，是深思熟慮，熟諳了，他說“久病宜滋腎養(yǎng)脾，蓋五臟之津液，皆本乎腎”，剛才說“蒸騰化氣”，蒸騰什么呢？蒸騰津液，腎對脾什么作用？昨天，我特別找注家講了化飲，用腎氣丸，不用苓桂術(shù)甘湯，一樣得到化飲的作用，這里說“蓋五臟之津液，皆本乎腎，故腎暖則氣上升而肺潤”，這全都說的陽氣不足的話，就表現(xiàn)為虛寒象。現(xiàn)在說“腎暖”，你若用溫腎的辦法，“則氣上升而肺潤”，“腎冷則氣不升而肺枯”，津液不足，“故腎暖則氣上升而肺潤，腎冷則氣不升而肺枯，故腎氣丸為消渴良方也”，關(guān)于這腎氣丸怎么用，我已經(jīng)說過了，這就是李用粹對滋腎道理的闡述，“久病宜滋腎養(yǎng)脾，蓋五臟之津液，皆本乎腎，故腎暖則氣上升而肺潤，腎冷則氣不升而肺枯，故腎氣丸為消渴良方也”。
　　第四，我想說，就是關(guān)于益氣養(yǎng)陰和活血化瘀，包括收澀固精，它的加減法里面，主要都是針對下焦，陰虛和陽虛區(qū)別開來，象常用藥，金櫻子、覆盆子、山萸肉、五味子、五倍子，這些攝精固澀的藥可以用，這也是在《金匱要略淺述》中，湖南的譚日強，他出的方，下焦陰虛的話，用六味地黃丸，主方可以把生脈散，人參、麥冬、五味子用上，所以有的人按氣陰兩虛辨證，不是用六味地黃丸，或者什么方，而是直接用生脈散打底，不是白虎加參湯，而是生脈散，譚日強是80年代初發(fā)表的這本書，六味地黃丸加生脈散，再加豬胰子，這不是不“以臟來補臟”呀？對豬的胰腺這么用，他說療效好，介紹給大家。
　　這四個方面，對于糖尿病，包括運用腎氣丸法，和常用的治法，我們給做一個介紹，這顯然是對，下消提出來的一個治法，現(xiàn)在看出，下消是寒熱并見的，寒熱錯雜了，但是，一定偏于陽虛寒盛的表現(xiàn)，偏于虛寒證。
　　下面，我們來講一下第12條的，白虎加參湯證，這條原文就是論氣陰兩虛，上消的證治，條文講：
　　“渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之。”（二類）
　　在《金匱》里面，這是第二次見白虎加參湯，第一見，是太陽中暍，傷暑以后出現(xiàn)的口干舌燥，那是氣陰兩虛所致，我特別講了白虎湯證的四大癥，結(jié)果它不是脈洪大，而是脈虛，惡寒，所以太陽中暍里面，氣陰兩虛型，“白虎加參主之”，現(xiàn)在說“渴欲飲水”，這可是渴飲無度，不是熱病過程中的，有的說是《傷寒論》移過來的，對熱病過程中，出現(xiàn)的口渴引飲屬氣陰兩虛者，白虎加參湯主之，一定得是因為證候相同，再者，病機一定是，同屬于氣陰兩虛。現(xiàn)在，我要講的是上消，渴飲無度，多飲為主癥，當(dāng)然，他飲得多，尿得也比平時多，現(xiàn)在要強調(diào)的是渴飲無度，多飲為主癥、為特征的，口干舌燥者，氣陰兩虛證，是肺、胃、的熱盛導(dǎo)致的，說燥熱為標(biāo)，上消燥熱為標(biāo)，也是責(zé)之于肺，連及于胃，因此，一定是白虎湯為底方，加人參，西洋參最好，不行你就用太子參，包括剛才講，玄參配什么能夠除血糖呀？蒼術(shù)這一類藥用上，就把這個方給發(fā)展了，底方，告訴你了，一定是按照氣陰兩虛辨證，肺胃熱盛，因此，出現(xiàn)了上消的渴飲無度，以多飲為主，當(dāng)然有多尿，白虎加參湯的功效，依然是清熱止渴，生津益氣，如果說加人參的道理，就是益氣生津的作用，現(xiàn)在我說，堅決不能用紅參，而且，甘草要慎用，在動物實驗里面說，白虎加參湯，若是沒有甘草，好像降糖作用不明顯，但是，臨床上，我可真用過，那血糖，真給你顏色看了，拿來血糖化驗單，就是升上去，所以，那病人自己都知道，“甘草，你可千萬慎用”。
　　還要講的條文，就是栝蔞瞿麥丸，我現(xiàn)在要講栝蔞瞿麥丸，因為它是腎氣丸的一個變方，現(xiàn)在，在這個辨證施治方面，這兩張方子（腎氣丸和白虎加參湯），是專為消渴病作的舉例，第10條，這個方很有意思，請大家記住，不只要記住腎氣丸，現(xiàn)在請你看：
　　“小便不利者，有水氣，其人若渴，栝蔞瞿麥丸主之。”（）
　　“小便不利者”，這是說小便不利的治法。他寫的是“若渴”，“若渴”還渴嗎？好像渴，那能行嗎？這個一定是“苦渴”，他是說他善用“反”字，還善用“苦”字，［校勘］底下小字給你寫了，徐镕本，同樣是萬歷年間的刻印的，徐镕他就刻印成是“苦渴”，合理，“其人苦渴”，你千萬不要背“若渴”，背誦的時候，“其人苦渴，栝蔞瞿麥丸主之”，這是一個腎氣丸的變方，所以，知其常還得達其變，這個怎么變的，請大家注意，他原方在壯陽的基礎(chǔ)上，用炮附子一枚，然后，“地八八山山四”里面，有什么呀？有山萸肉三兩，保留了祛腎邪的，三個里面保留了一個茯苓，利尿藥里面加了瞿麥，利尿藥里，瞿麥也是清熱而利尿的，那么，茯苓有補利兼優(yōu)的作用，栝蔞根是花粉，治“苦渴”，生津止渴的，“有水氣”是怎么造成的呢？為什么用腎氣丸法來解決呢？剛才我們特別復(fù)習(xí)了，關(guān)于“小便反多”影響它蒸騰化氣，津液不能上承了，那么，他口干舌燥，現(xiàn)在“苦渴”，渴得很厲害，仍然是氣化不利造成的，關(guān)于腎的氣化功能問題，涉及到“小便不利”和“小便反多”，所以說，腎虛陽不化氣，氣不攝津（攝水）就失動制約，他（病人）就小便反多，現(xiàn)在，小便不利，就是失開。剛才的“小便反多”是失合，都用腎氣丸來治，對小便不利而言，是為了發(fā)揮它化氣利水的作用，對小便反多，要使它化氣而攝水。所以都用腎氣丸來治，是因為都屬于腎氣虛而膀胱氣化不利，膀胱氣化不利了，失開，就是小便不利。“苦渴”呢，因津不上承所致，作為“小便反多”，是它失合，所以，用腎氣丸，是為了化氣攝水，讓它加強制約的作用，那么，制約的作用，同時也對它津液的蒸騰，能夠上潤于咽喉，也能改善他口干舌燥的問題，補腎陽一個是，治療消渴病“下消”，現(xiàn)在又來說治療小便不利，同用腎氣丸法的道理，現(xiàn)在要進行加減，為什么要加減，壯腎陽的藥保留著，證明他下寒，腎陽虛，特別強調(diào)了渴的程度，非常重，“苦渴”，因此，是上燥，用栝蔞瞿麥丸，若說它是腎氣丸的變法，變方，怎么變的？因為辨證的結(jié)果屬于腎氣虛，是肯定的了，不能開了，氣化不利了，小便不利了，還有苦渴證，是下寒上燥，因此，保留了炮附子，為炮附子、山藥來滋腎，利尿的藥用了，茯苓加瞿麥，特別是瞿麥，也有清熱利水的作用，因為涉及到苦渴燥熱的問題，加瞿麥了，所以，臨床上治療熱淋，為什么有八正散，用萹蓄、瞿麥呀？就是為了清其熱的問題，為了解決上燥的問題，用了栝蔞根，即花粉，這是他（仲景）的專藥，這很重要。
　　現(xiàn)在，請大家注意它的“方后注”，這是一個成藥的丸藥，“上五味，末之，煉蜜丸（小丸）梧桐子大，飲陰三丸”，“日三服”，一天三次，“不知”，可以增加到7～8丸，量可以翻倍，從3丸增到7～8丸，那么，以“小便利，腹中溫為知”，說明什么呀？除了原文所提到的這兩個癥以外，證明腎陽虛的結(jié)果，腹、腰有寒冷感，寒涼感，得有這樣的癥狀，所以，吃了這樣的，溫補藥和滋潤口燥的藥，“腹中溫”，而且小便“得利”，才是有效的標(biāo)志，這是栝蔞瞿麥丸證，這也是臨床常見的癥證，而且，只有學(xué)了這個方子，你才知道腎氣丸對于下寒而上燥，寒熱錯雜的這種情況，怎么增減，怎么變化。
　　“小便不利，蒲灰散主之；滑石白魚散、茯苓戎鹽湯并主之。”（二類）
　　下面第11條，這條敘述非常簡單，就說小便不利證的三個方，“蒲灰散主之”，“滑石白魚散、茯苓戎鹽湯并主之”，就得從方測證了，蒲灰散，先說蒲灰是什么藥呢？蒲黃，我們講中藥的話，生蒲黃，有活血的作用，而炒蒲黃有止血的作用，所以，失笑散里面，你若想讓它活血，就用生蒲黃，你要是想止血，就用炒蒲黃，這是這個方用蒲黃。
　　現(xiàn)在要說滑石白魚散，滑石清熱利尿而不傷陰，我們已經(jīng)在前面，學(xué)《百合病》的時候，反復(fù)講了滑石的作用，白魚是什么呢？我想，這個藥源可能有困難，咱們比方說，書放久了，不經(jīng)常清理的話，有小書蟲，就象小魚似的，叫蠹蟲，嗑書的小書蟲，它這里叫“白魚”，一會咱們再說它的作用。還有一味藥，一定要提出來的，就是血余炭，“發(fā)為血之余”，這有止血的作用，所以，這里，你不僅要看到它清熱活血，還有止血的作用，這是一張方子。
　　茯苓戎鹽湯，茯苓好說，戎鹽是什么呢？大青鹽。
　　休息以后再講。