第52講
第52講 第十二篇:四飲證治(2)
同學(xué)們好!我們現(xiàn)在開始上課,昨天開始,講了第十二篇有關(guān)概述的部分,以及痰飲分有四飲,它的主要脈證,并且講了留飲和伏飲的概念,以及臨床表現(xiàn)的脈證。第1條、第2條,以及15條,是一類條文,還有,就是有關(guān)狹義痰飲的證治,我們《講義》16條、17條為重點(diǎn),也是一類條文,必須掌握的,其中“當(dāng)以溫藥和之”,為什么要用溫藥?我們從三個方面給大家分析的,一個,是從痰飲病的形成,第二,從飲邪的病理特點(diǎn),第三,就是溫藥的治療意義,講了這三個方面,一定要用溫藥。為什么叫“和之”,而不叫“補(bǔ)之”?一定要達(dá)到不能專事溫補(bǔ),也不能過于溫燥,要在溫補(bǔ)之中,酌加行消開導(dǎo)之品,達(dá)到溫補(bǔ)助陽,行水蠲飲,或者消水蠲飲這樣的一個功效,為此,立苓桂術(shù)甘湯,溫脾陽以化飲的方劑,作為狹義痰飲的主方,對于脾陽虛,或者說脾運(yùn)失司的總病機(jī),是一個主方,他講,“心下有痰飲,胸脅支滿,目眩,苓桂術(shù)甘湯主之”,我給大家補(bǔ)充了,因?yàn)?ldquo;方后注”里面說,服后“小便則利”,所以,他當(dāng)有小便不利癥,同時應(yīng)該有“甚者則悸”,必悸等一系列癥狀,腎氣丸證,他強(qiáng)調(diào)同樣是狹義痰飲的輕證,但是,兼有一派腎陽虛的表現(xiàn),就溫腎陽以化飲,這是兩個治本之方,治標(biāo)的兩個方子,一個是甘遂半夏湯,一個是己椒藶黃丸,為什么它是狹義痰飲的標(biāo)急證呢?甘遂半夏湯證,他講的是心下有留飲,“心下續(xù)堅滿”,雖然自己有一種自救的趨勢,“雖利”,但是“心下續(xù)堅滿”,由“心下”確定是狹義痰飲,這是狹義痰飲的留飲欲去,所以“甘遂半夏湯主之”,特別在煎服法上,我給大家介紹了,為了防止用甘遂、甘草相反的問題,可以是甘遂、半夏同煎,芍藥、甘草同煎,然后再加蜜。實(shí)際上,動物實(shí)驗(yàn)過程中,沒有發(fā)現(xiàn)甘遂和甘草相反,有什么不良反應(yīng),在歷代的醫(yī)案里,沒有專門記載甘遂半夏湯的治療醫(yī)案,但就是有日本人,在他的書里面提到了控涎丹,是在甘遂半夏湯里面得到的啟發(fā),對控涎丹的認(rèn)識覺得更合理,控涎丹實(shí)際上是,甘遂、大戟加白芥子,所以,他認(rèn)為那個作用就比這個更好一些,這僅供參考。因?yàn)槲覍@個方子的應(yīng)用,沒有體會,而己椒藶黃丸,“腸間有水氣”,狹義痰飲的標(biāo)證,我說它有強(qiáng)心利尿的作用,很多的臨床報道,包括一些“西學(xué)中”的同志,他也感覺到,比方說對于肺氣腫、肺心病代償期,心衰、水腫、小便少,己椒藶黃丸急則治其標(biāo),有很好的緩解癥狀的治療作用,包括我那天舉的,心包炎、心包積液病例,這是兩個治本方、兩個治標(biāo)方,仍然屬于狹義痰飲范圍。
今天,我們接下來講,澤瀉湯證,我上次課反復(fù)強(qiáng)調(diào)了,作為命名來講,不管是四飲之分,還是留飲、伏飲,以及微飲、肺飲,一定以飲留部位,加臨床特征為診斷標(biāo)準(zhǔn)、診斷的依據(jù),因此,現(xiàn)在請大家看25條,在六版《金匱講義》上,凡是條文寫到“支飲”,包括我們五版《講義》也是,都把它劃作支飲的范圍,這是在我們教研室集體討論之后,得出,既然對飲病的診斷依據(jù),第一是飲留部位,第二是臨床特征,就是證候特點(diǎn),那么請大家看25條:
“心下有支飲,其人苦冒眩,澤瀉湯主之。”(一類)
就說對原文的理解,著眼點(diǎn)應(yīng)該放到“支飲”上,還是應(yīng)該放到“心下”呢?一定是飲留部位在心下,“心下”者,狹義痰飲也。之所以叫做痰飲,在廣義的痰飲病里,要第一個分出來狹義痰飲,著眼點(diǎn)還是在飲上,形容這種飲邪,是比較清稀的水液,在胃、腸之間,它有一種動蕩、流動性,或者說這個“澹”,叫狹義痰飲,仍然含有淡(澹)蕩、流動貌之義,所以,在胃腸間,從胃走向腸間,瀝瀝有聲,這是狹義痰飲,一定是這樣。關(guān)于他說飲留部位是“心下”了,為什么還說有支飲呢?大家想,我們剛剛復(fù)習(xí)過的苓桂術(shù)甘湯證,“心下有痰飲”,第一個癥是什么?“胸脅支滿”,胸脅為什么支滿呢?因?yàn)樾南,是在胃,有停飲在那,病人就會感覺有一種支撐脹滿感,不能因?yàn)橹э嬕灿兄蚊洕M感,而把心下有痰飲,胸脅支滿證,列為支飲范圍。因此,我認(rèn)為澤瀉湯證,一定是治療狹義痰飲,所伴有的冒眩證,什么叫“冒眩”?昨天我已經(jīng)講了,全書里面幾用“苦”字,來表示癥狀的嚴(yán)重、明顯,是這么一個講法,F(xiàn)在,這個主癥里面痛苦在哪呢?“苦冒眩”。什么叫“苦冒眩”?什么癥狀最明顯呢?冒眩。大家看[詞解],叫做頭目暈眩,我們講頭暈、目眩,或者叫頭目暈眩,實(shí)際頭暈、目眩,在臨床上不能截然分開,頭暈的同時伴有目眩,所以,它這個“苦冒眩”,仍然講的是頭暈、目眩的意思,或者說叫做頭目暈眩。既然是水飲停留在心下,為什么要“苦冒眩”?清陽不升,飲邪所致。所以,我昨天也提到了,“無痰不作眩”,這個意思已經(jīng)說出來了,是一種濁陰上冒,清陽不升,具體解釋,我們來看[選注]里《心典》的解釋。他說“水飲之邪,上乘清陽之位,則為冒眩,冒者,昏冒而神不清,如有物冒蔽之也,眩者,目眩轉(zhuǎn)而乍見玄黑也,澤瀉瀉水氣,白術(shù)補(bǔ)土氣以勝水也”,所以,澤瀉湯這個方,就兩味藥組成的,澤瀉為主藥,輔藥是白術(shù),就這么兩味藥組成,大家看,體不體現(xiàn)“溫藥和之”之義啊?誰是甘、溫之品啊?白術(shù)。在甘、溫之中,酌加行消利導(dǎo)之品,不是開導(dǎo),是“利”,“利小便也”,給水邪以出路。所以,盡管是兩味藥組成的澤瀉湯,相當(dāng)于“病在上而治在下”,這叫“上病下取”,所以,這個治法上很高明。澤瀉湯,在劉渡舟教授的治療經(jīng)驗(yàn)里面,他最早在《中醫(yī)雜志》上報道,治療美尼爾氏病,或稱美尼爾氏綜合征,這是耳性眩暈,耳性眩暈和一般的眩暈不同在哪呢?中醫(yī)辨證它一定得是飲邪所致,以飲邪為主的,耳性眩暈最典型的癥狀,是顛倒,不敢睜眼睛,一睜眼睛就覺得這房子都在旋轉(zhuǎn),也有的病人,他可能伴有聽力上的減弱,或者就是耳鳴,也有這樣的,但是,最典型的癥是“苦冒眩”,同時,從病因上來講,真就是清陽不升,濁陰上冒,你們看這個原方,藥量是多少?五兩的澤瀉,二兩的白術(shù),比例是5:2。劉渡舟老先生他介紹的,是30克以上的澤瀉,然后,白術(shù)是15克~20克,這個用量,他經(jīng)驗(yàn)介紹很多,甚至于他用小柴胡湯合著這個方,來治療耳性眩暈,也叫美尼爾氏病,供大家參考。
因?yàn)檫@個方子,我也是臨床體會,覺得這么用確實(shí)很好,但是我最多用到30克,曾經(jīng)有一個大廈服務(wù)人員,她眩暈,做了耳科的檢查,不能診斷是美尼爾氏病,但是,從癥狀上看,真就是旋轉(zhuǎn)性的,不敢睜眼睛,一睜開眼睜,不僅是自覺旋轉(zhuǎn),且欲吐,所以,我覺得,配合小柴胡湯,和解少陽的道理也有,因?yàn)樗孛{不是支滿,而是苦滿,胸脅苦滿,有郁郁微煩,也有嘔吐癥,所以,這樣兩相結(jié)合,即和解少陽,又能清泄一下,利水除飲邪,所以,癥狀緩解非常快,臨證時,我基本上就是20克~25克的澤瀉用量,白術(shù)15克~20克,不用焦白術(shù),就用生白術(shù),也是一種向下的作用。所以,這個效果很好。有的時候,也可以按照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》,后來化裁的半夏白術(shù)天麻湯,套用澤瀉湯,效果也很好,因?yàn)橛刑炻榈淖饔迷诶,也是化痰的意思。包括二陳湯,配澤瀉湯,對美尼爾氏病都有治療作用,時間關(guān)系,就介紹到這里。
請大家注意,《講義》上澤瀉湯的病案舉例,他提到了“伏飲眩冒”,因此,作為本科教學(xué),為了在診斷上,能夠有一個中醫(yī)范圍內(nèi)的統(tǒng)一說法,而不要其說不一,那就說張仲景,他給四飲概念定的非常明確,第一,是飲留部位,第二,就是臨床特征,不能見條文說是“支飲”了,這個醫(yī)案舉例又說是“伏飲眩冒”,就以為是支飲、伏飲,我認(rèn)為,本條就應(yīng)當(dāng)是屬于,狹義痰飲的眩冒,病機(jī)分析,就象尤在涇所說,包括我給大家分析的,飲邪停于胃,你說是哪里?所以,濁陰不降,清陽不升,眩冒也。澤瀉湯,兩味藥,就起到溫利的作用。
還有三個條文,講的是痰飲嘔吐,在一些《講義》里面,全部把它劃到支飲里,請大家注意,是28條、30條、41條,痰飲嘔吐的證治,也可以簡稱“飲嘔”。剛才說有飲而作眩,現(xiàn)在有飲而嘔吐,痰飲嘔吐,請大家看條文28條:
“嘔家本渴,渴者為欲解,今反不渴,心下有支飲故也,小半夏湯主之”(二類)
又是這樣的一個情況,把它說成是“心下有支飲故也”,30條:
“卒嘔吐,心下痞,膈間有水,眩悸者,小半夏加茯苓湯主之。”(一類)
“膈間”、“膈上”、“胸膈”,作為飲留部位,是支飲的病位,我昨天給大家介紹,支飲的飲留部位應(yīng)該在胸肺,所以,它也認(rèn)為“膈間有水,支飲也”。41條,全文最后一條:
“先渴后嘔,為水停心下,此屬飲家,小半夏加茯苓湯主之(方見上)。”(一類)
這一條就很明確的講,水停心下,狹義痰飲,所以,一個小半夏加茯苓湯,可不可以理解為,即可以治療狹義痰飲,又可以治療支飲呢?我認(rèn)為也可以,既然是膈間支飲,這不矛盾,F(xiàn)在,我要講小半夏湯、小半夏加茯苓湯,為什么是治療飲嘔的主方,學(xué)《中藥學(xué)》,學(xué)《方劑學(xué)》,都說嘔家之圣方,或者說嘔家的祖方,是小半夏湯。不管是半夏和生姜的配伍也好,還是由它兩味藥組成的方劑也好,的確是嘔家之圣方,我們《講義》上也說,它是祖方,是止嘔方之祖。我覺得,這三條原文,你可以把它綜合起來看,共有什么特點(diǎn)呢?一個,是嘔與渴之間的關(guān)系,比方說28條,“嘔家本渴,渴者為欲解”,如果一般的嘔家,已經(jīng)不是一次、半次的嘔吐,嘔吐一段時間以后,最能傷及胃陰,他應(yīng)不應(yīng)當(dāng)渴呢?應(yīng)當(dāng)渴。但現(xiàn)在說“本渴,渴者為欲解”,這不是指傷胃陰的那種嘔家,應(yīng)該說是痰飲嘔吐的病人,他通過嘔吐,可以使在胃的飲邪能夠稍稍的減輕,所以說,是有“欲解”的可能性。“今反不渴”,說明這飲邪通過嘔也沒有除掉,也沒有減少,病沒好,仍然有新飲在增加,所以他說,“今反不渴,心下有支飲故也”,這和剛才我解釋的一樣,仍然在胃,是狹義痰飲。他說用小半夏湯來治療,小半夏湯什么作用?就是我們《講義》說的,和胃止嘔,散飲降逆,這是一個辛、溫性質(zhì)的方劑,一定是針對寒飲,飲邪為陰邪,而且是寒飲,所以,生姜、半夏,是相須又相畏的配伍,都是辛、溫之性,辛、溫的一種協(xié)同作用,而且都是溫胃止嘔,都有降逆作用,協(xié)同力量加強(qiáng)了,因此,它是和胃止嘔,散飲降逆的功效,符合我所講的,作為飲邪的病理特點(diǎn),那幾個方面它都應(yīng)該具備,所以用其,溫胃散寒、化飲降逆以止嘔,是嘔家圣方,是祖方。
下面,我們再來看30條,他所講的,“卒嘔吐,心下痞,膈間有水,眩悸者,小半夏加茯苓湯主之”(一類),也就是說嘔吐眩悸證治,但是“心下痞”,我也可以說狹義痰飲有,“胸脅支滿”,也是表現(xiàn)為心下胃的支撐脹滿感,也可以理解成“心下痞滿”,所以,這是飲邪停留的心下,狹義痰飲的一個癥,說“胸脅支滿”、說“心下痞滿”,包括《傷寒論》里面,叫做“心下逆滿”,意思完全一樣,所以,這個應(yīng)當(dāng)是狹義痰飲。昨天我可能講的過程中,講狹義痰飲水在五臟的問題,“惡水不欲飲”,第3條,請大家看,首先狹義痰飲的這種情況,“心下堅筑”,我昨天已經(jīng)講過了,“心下堅”是胸脅支滿,“筑”呢,筑筑然跳動,心悸,“短氣”,“微者短氣”,“甚者則悸”,然后“惡水不欲飲”,為什么“惡水不欲飲”了呢?狹義痰飲的飲留部位在胃,胃里有飲邪停留了,所以,就不能再增加飲邪了,再喝一點(diǎn),他更加脹滿,而且特別厭惡飲水的增加,這不僅是不想喝水,就是增加了新的飲邪,這是說病理上的,增加新的飲邪,他就更加容易嘔吐,所以“惡水不欲飲”,甚則“水入即吐”,《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》里面,是不是這么講的痰飲病的特點(diǎn)啊?因此,我認(rèn)為,由第3條來對照看,還是強(qiáng)調(diào)狹義痰飲的嘔吐,這是30條。他又說了一句“眩悸者”,加茯苓,也就是說,加茯苓是指征是“眩悸者”。“眩”,標(biāo)志什么?剛剛說過,清陽不升,濁陰不降。為什么“悸”?昨天說了,水氣凌心所致,這就證明飲邪停在胃間,不說是“水走腸間,瀝瀝有聲”,就是他不僅伴發(fā)著嘔吐,而且眩悸很明顯、很重,證明飲邪并沒有通過他的,“卒嘔吐”,解決根本問題,新的飲邪還在增長,所以,拿小半夏湯止嘔不夠,得用茯苓導(dǎo)飲下行,使飲邪有出路,才能解決嘔吐。實(shí)際我們臨床看也是,將來十七篇,我們講《嘔吐噦下利病》篇,對嘔吐證急則治其標(biāo),應(yīng)該是沉降法,給他降胃氣、止嘔,現(xiàn)在來說,病根已經(jīng)找到了,是飲邪所致,因此,要給飲邪以出路,小半夏加茯苓湯,是一種標(biāo)本兼治的方,而小半夏湯,僅僅是散飲止嘔。
再看41條,“先渴后嘔,為水停心下,此屬飲家,小半夏茯苓湯主之”(一類),這又講渴與嘔之間的關(guān)系,是一個什么關(guān)系?就是飲邪有新久的不同,先渴后嘔,就是以前沒有嘔吐癥,當(dāng)口渴飲水多以后,我認(rèn)為就象昨天講“食少飲多”,似的,不是因?yàn)槌缘蒙佟⒑鹊枚,?dǎo)致的痰飲病,一定是因有新的飲邪產(chǎn)生,它歸根結(jié)底是脾胃的虛弱,脾運(yùn)失司,運(yùn)化水濕的能力差了,所以,我們昨天總結(jié),是“虛+邪”,內(nèi)、外因造成的陽衰飲聚,是一種本虛標(biāo)實(shí)的病情,因此,小半夏加茯苓湯證,又一次說明是狹義痰飲,在胃、腸之間的飲邪,它不僅沒有祛除,又不能下,沒有出路,因此,往上怎么樣呢?出現(xiàn)嘔吐,這個理解就是這樣的,脾運(yùn)失司,胃氣不降,反應(yīng)出嘔吐為主癥,但這里面要分析渴與嘔的先后關(guān)系,來決定飲邪欲解,還是沒解,是深重了,兼有眩悸者,還是心下痞,這些都是判斷飲嘔病證的輕、重,飲邪是否祛除,也就是說飲邪的去留,拿臨床指征來進(jìn)行鑒別,我覺得,這個方子很簡單,就說到這,仍然屬于什么法呢?比方說小半夏加茯苓湯,就是溫利法,和澤瀉湯是一樣的,給飲邪以出路。
這是關(guān)于狹義痰飲的內(nèi)容,昨天講了兩個治本的方子,兩個治標(biāo)的方子,今天又講了澤瀉湯,又講了痰飲嘔吐三個方子,還想講一個,五苓散證,就是在31條,飲停臍下。我為什么不挨著澤瀉湯講呢?我想,就比方說美尼爾氏病,由痰飲所致的眩暈,五苓散不好用,應(yīng)當(dāng)用苓桂術(shù)甘湯,小半夏加茯苓湯,還有剛才說的澤瀉湯,這三個方子,所以,對后世形成半夏白術(shù)天麻湯,有很好的啟發(fā)意義,是那么演化來的,一定得是以化飲為主的,因?yàn)檐吖鹦g(shù)甘湯是“化飲第一方”,小半夏加茯苓,又進(jìn)一步來說明,對于眩在其中,一定要小半夏加茯苓。剛才說澤瀉湯,“上病下取”,這三個方子是治療“苦冒眩”,而且由痰飲作眩,是非常得力的,而且對后世所有演化的方子,有啟發(fā)意義。若說五苓散是個什么方,說“假令瘦人”,這“瘦人”二字,提示了還是屬于狹義痰飲范圍,31條:
“假令瘦人臍下有悸,吐涎沫而癲眩,此水也,五苓散主之。”(二類)
這里“癲眩”的[詞解],叫做頭目眩暈,有的人說顛倒性眩暈,不正好就是美尼爾氏病的特征嗎?但是,不能因?yàn)閺堉倬罢f了,“吐涎沫而癲眩”,就一定是美尼爾氏病,臨床驗(yàn)證,五苓散,它只能適合下焦水飲,我們原來也是講了,一個是溫脾以化飲,一個是溫腎以化飲,現(xiàn)在等于教給你,對于下焦的水逆,治本,用腎氣丸,治標(biāo),用五苓散。我覺得,這個方子用來治療什么好使呢?我自己也親自體會,一個是老年男子前列腺的良性增生癥,老百姓叫“前列腺肥大”,它表現(xiàn)為小便不利,重的話,就出現(xiàn)尿潴留,病人很痛苦,特別是夜間,起夜、尿等待,老人都說尿等待,尿不盡,怎么做尿液檢查也沒什么問題,X線檢查,就能看到是良性的增生情況,不是前列腺癌,這一定要搞清,可以說,這個病是從40歲左右就已經(jīng)發(fā)病了,但是,它是緩慢的一個過程,所以,發(fā)病嚴(yán)重都是50歲以上的病人,而且隨著年齡的增長,越來越嚴(yán)重,但是,西醫(yī)對這個病,它有診斷辦法,通過B超,甚至現(xiàn)在還有重量的測定,體積的測定,20克到25克為正常重量,現(xiàn)在如果超過25克,甚至大的到50克,臨床癥狀就明顯了,但因人而異,有的時候,因體格、身長,和他個體的差異,所以,完全靠前列腺的大小,來說明到底增生沒增生,已經(jīng)不確切了,有的人可能前列腺超過25克,臨床癥狀不明顯,所以,一定要以臨床癥狀為診斷依據(jù),不能僅靠B超顯示的體積、大小,來證明,當(dāng)然,這些檢查都是無創(chuàng)性的了,所以,對于診斷很有用。那么,尿潴留一般都是老年患者,而且前列腺的增生已經(jīng)到晚期,或者后期的程度,他才是這樣的,我們中醫(yī)就是這辦法,急證發(fā)作的時候,就用五苓散,給他利尿,那比插導(dǎo)尿管還是有益,這是我說,可以允許藥物治療的時候,五苓散是第一方,化氣解表,通陽利水,或者說溫陽利水,對于老年人太適合了。然后緩則治其本,腎氣丸法,有的病人,比方排尿,他也改善一些,但總有尿有余瀝的感覺,甚至下肢活動之后,有浮腫現(xiàn)象,怎么辦呢?腎氣丸合五苓散,如果伴發(fā)炎癥,你可以配合雙花、連翹,這也是我們教研室已故的老中醫(yī),他自己說,用銀翹地黃丸,就把桂、附換成雙花、連翹,合五苓散,因?yàn)檫有桂枝,所以,這個效果就非常適合,這是關(guān)于五苓散,也在狹義痰飲里面,這等于我今天講了幾個方子了?兩個治本的方,兩個治標(biāo)的方,如果說和眩暈相關(guān)的,一個是澤瀉湯,一個是五苓散,之后,我講了三個治療痰飲嘔吐的方子,九個方子,好了,這就是狹義痰飲的范圍。
昨天,因?yàn)橐攸c(diǎn)介紹四飲的主癥,我沒有把懸飲的概念跟大家說,因?yàn)閺?qiáng)調(diào)懸飲的飲留部位,《講義》上原文是“脅下”,我給大家說一定是在胸脅,和肝脈、和肺氣的宣降有關(guān)系,具體來說,《說文解字》說“懸”字,“系也”,什么意思呢?就是這個水飲作為縣飲,它飲留部位,既不在胃中,也不是腸間,也不在膀胱,就懸結(jié)不散,這個飲留部位在胸脅,不靠上,不靠下,停于胸脅,懸結(jié)不散,起這么個名。它的主方,就是十棗湯,在哪兩個條文里面顯示出來的呢?21、22條。請大家看,這是兩個一類條文,因?yàn)樽鳛閼绎嫷闹鞣,他說:
“脈沉而弦者,懸飲內(nèi)痛。”(一類)
“病懸飲者,十棗湯主之。”(一類)
我們說,作為痰飲的主脈,“偏弦也”,“偏”字,來顯示飲邪停留在人體的局部,飲留部位不同,命名不同,臨床主癥不同,現(xiàn)在,他說“沉而弦者”,證明它飲病發(fā)于里、發(fā)于內(nèi)的意思,所以,“懸飲內(nèi)痛”,結(jié)合我們昨天講的第2條原文,什么叫“懸飲”,那就是“咳唾引痛”,咳嗽、吐痰、胸痛,而且,當(dāng)咳嗽、吐痰的時候,胸痛加劇,因此,“內(nèi)痛”,是胸痛的意思,比方說我們《講義》,引《心典》的解釋,“脈沉而弦,飲氣內(nèi)聚也,飲內(nèi)聚而氣擊之則痛”,講為什么脈沉弦而內(nèi)痛,講沉弦,是“飲氣內(nèi)聚也”,聚于胸脅,“飲內(nèi)聚而氣擊之”,氣飲相擊則痛,所以,內(nèi)痛是胸脅牽引而痛,它可以導(dǎo)致咳唾引痛,“嚏而痛”,“痛引缺盆”,都是懸飲的臨床可見之癥,仲景在原文的描述比較形象,這是飲邪潴留在胸脅之間,對肝絡(luò)有影響,對肺氣的宣發(fā)、肅降有影響,因此,它有一系列的癥,F(xiàn)在我要說十棗湯,請大家看它的組成,芫花是炒,一般來說,甘遂、大戟、芫花,去其毒性,是醋炒的辦法,原始的辦法,是煨法,用濕面或者濕紙裹起來,放火灰中去烤,然后,紙或面糊了,就等于把甘遂的毒性去掉了,現(xiàn)在都是用醋炒,三味藥是等份的,請大家注意,“上三味,搗篩,以水一升五合,先煮肥大棗十枚,取九合,去滓汁,內(nèi)藥末”,所以,這個方叫十棗湯,是十個大棗煮水喝,沖服三味藥的藥末,一定是這樣的,所以,它用量非常少,看“強(qiáng)人服一錢匕,羸人服半錢,平旦溫服之,不下者,明日更加半錢”,不是說當(dāng)天一下子用幾遍,“得快下后,糜粥自養(yǎng)”,還得保護(hù)胃氣,僅有大棗還不夠。
我就講講我自己當(dāng)小大夫的時候,親自遇到這么回事,那時候,本科剛畢業(yè)1、2年吧,在病房里值班,遇到一個嚴(yán)重腎變期的患者,他就是尿不下尿來,西藥都用了撒利汞,雙氫克尿噻已經(jīng)用量很大,他也不尿,這是位高齡的老人,男患,那高度浮腫,就象我們講的“色鮮明者,有留飲”,那皮膚锃亮,天天他們家的人,包括我們醫(yī)生也是,用完藥,天天去看排尿情況,盼尿,盼也盼不下來,后來中醫(yī)科的主任,是遼寧中醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的,比我高兩屆,他說,我們給他開十棗湯,提筆就是甘遂、大戟、芫花各15克,當(dāng)時把我嚇一跳,我記得老師說的,甘遂、大戟、芫花只能用3~5分,他怎么用15克?我一想,他肯定臨床有經(jīng)驗(yàn),我也不問,我就看,那時候,我還住單身宿舍,一天去好幾遍,我就去看他這尿下不下來,另外,觀察吃這藥,有什么毒、副反應(yīng),這老人歲數(shù)大,結(jié)果24小時之后,不比西藥作用大,我當(dāng)時想,這課講的是不是太懸了,講得那么嚴(yán)重,量要嚴(yán)格控制在3分~5分,我們都用到15克了,怎么也不行呢?他(主任)當(dāng)時也很慎重,就開1付,一看不行,再開2付,等于3付,尿量稍微的多一點(diǎn),那位老人也確實(shí)就病故了。一直到1972年,我調(diào)回中醫(yī)學(xué)院,先講《中藥學(xué)》,我再翻中醫(yī)學(xué)雜志,正好是在我需要學(xué)習(xí)的時候,看到《新中醫(yī)雜志》,那是廣州的一個雜志,它每期都有中藥學(xué)講座,正好有峻下逐水藥的這部分,我注意看,特別因?yàn)槟菚r,在臨床帶這個問題,實(shí)踐用的時候,和理論差這些。拷Y(jié)果它(雜志)上面登了,一個北京的實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果證明,甘遂、大戟、芫花的有效成份,難溶于水,提示用水煎劑效果肯定不行,所以,不知道大家注意沒有,我昨天講的甘遂半夏湯,甘遂,你看他選了多大的量?證明了張仲景當(dāng)時也經(jīng)過實(shí)踐了,甘遂半夏湯,“急則治其標(biāo)”,我們說甘遂和甘草相反,那張仲景說不相反,現(xiàn)在咱動物實(shí)驗(yàn)也證明了,它倆沒有毒、副反應(yīng),但是,臨床上,我們尤其是小大夫,沒有經(jīng)驗(yàn)的話,不要輕易使用,這不建議用控涎丹了,所以,你看,它是“甘遂大者三枚”,那就證明,他(仲景)也發(fā)現(xiàn)水煎劑,甘遂的量得大,這樣也等于,使它的毒、副作用也相對小些。
這是我,回過頭來,七年之后,在講《金匱》的時候,我才發(fā)現(xiàn),張仲景自己就分得很清,你看,甘遂入湯劑,選大個的,三枚,那你想這量得多大。窟和甘草在一起,有的注家就說,這個方子,你不要去顧及甘遂和甘草相反的問題,而是取其相反相激而相成的道理,這是一。第二,說這個方子妙,妙在哪呢?妙在白蜜,我們說白蜜解烏頭、附子的毒,張仲景也發(fā)現(xiàn),入水煎劑毒性不是很大的,同時又加白蜜,加了半升,所以,這個方子的分析,請大家再注意一些解釋,但是,畢竟他用甘遂了,因此,他說甘遂半夏湯,是攻破利導(dǎo)的作用,己椒藶黃丸,前后分消的作用,而五苓散,是表里分消的意思,所以,若用行消開導(dǎo),或者行消利導(dǎo)之品,選藥確實(shí)有輕、重之別,后來我才發(fā)現(xiàn),十棗湯,張仲景是針對十個大棗來保護(hù)胃氣,而三味藥粉,1:1:1的比例,用量控制在3~5分,是散劑,才有這樣的效果。我那天介紹,治療心包炎造成心包積液的病例,而且腹水特別大,不容易下,我真就是三味藥均用了10克,都是從藥局拿來的,是炮制好的,我繼續(xù)讓病人用醋炒,然后服用,他說確實(shí)是通利二便,早晨起來嘩嘩的瀉水,肚子馬上就輕松了,這只能是急則治其標(biāo),而不能久用,傷正是不可以的,所以,十棗湯“方后注”也強(qiáng)調(diào)了,你要分強(qiáng)人、羸人,而且,平旦服了以后,不下,也得明天再服,而且再加點(diǎn)量,你不可能一日更服,另外,“得快藥下后”,就是說通利二便以后,馬上“糜粥自養(yǎng)”,時時顧護(hù)胃氣,這個告誡是非常中肯的,這是關(guān)于十棗湯,治療懸飲的主方,對于肺癌的胸水,在第七篇里面,我們介紹了澤漆湯,現(xiàn)在我說,象十棗湯、控涎丹這樣的方子,急則治標(biāo)是需要的。
下面,講溢飲的證治。“溢”字,“滿也,盈也”,滿了,它就要外溢,這也是飲邪過多以后,它外溢到周身肌表了,所以叫做“溢飲”。我就說的比較簡單,《說文解字》說的“器滿也”,盛東西的那個器,滿了,結(jié)果滿漾出來了,它是那么說的,“器滿”,盈的意思,所以,水滿就外流嘛,現(xiàn)在,飲水流行于四肢,他那詞是用的水飲流行,流行于四肢。23條,講的是“當(dāng)發(fā)其汗,大、小青龍湯。昨天復(fù)習(xí)溢飲的主癥,一個是飲水流行于四肢,表現(xiàn)有四肢腫的問題,還得有全身疼重,再有,就是當(dāng)汗出而不汗出,無汗,講了這幾個,F(xiàn)在,請大家看,這個條文敘述也很簡單,對于溢飲(23條):
“病溢飲者,當(dāng)發(fā)其汗,大青龍湯主之;小青龍湯亦主之”(一類)
這個適應(yīng)證,我想他一定得是符合飲邪在表,脈應(yīng)該是沉呢?還是弦呢?還是浮?在表,應(yīng)該有浮象,但是,作為水飲阻遏陽氣,這個脈的浮,象不象純粹表證那么明顯?大青龍湯,麻黃是六兩,石膏如雞子大,雞蛋大那么一點(diǎn)石膏,這也說明飲邪兼有表實(shí)證,同時也有一定的里熱,大青龍湯,我們講必須是兼有郁熱,煩躁而喘,大青龍湯,倍用了麻黃,用到六兩,用雞子大的石膏,麻黃配石膏,有發(fā)越水氣的作用,有兼清郁熱的作用。所以說越婢湯、越婢加半夏湯、越婢加術(shù)湯,都是麻黃配石膏,這個道理,就是麻黃辛、溫,發(fā)越水氣,開腠理,通調(diào)水道,石膏,石膏這藥盡管是大辛、大寒之品,它清熱而不傷陰,所以,作為小青龍加石膏湯,還是大青龍湯里面,全都是麻黃配石膏這么用,清其郁熱,這也等于告訴你,飲邪為陰邪,知其常,要用溫藥和之,一定甘溫之藥里,酌加行消開導(dǎo)之品,但是,也有飲邪郁久化熱的問題,這是飲病的變,要“知其常,達(dá)其變”,那么,知其常,飲為陰邪,它所具備的病理特點(diǎn),一定要遵照“溫藥和之”之義,F(xiàn)在,我們要說加石膏,包括后面有木防己湯,仍然有石膏,這就是,他又提示了飲邪郁久化熱,是其“變”,仍然不離“溫藥和之”之義,但是,作為加用石膏,或者說石膏配麻黃,更是發(fā)越水氣,兼清郁熱的配伍,因此,不管是大青龍湯,還是小青龍湯,同屬于當(dāng)發(fā)其汗,因?yàn)樾霸谄浔恚?ldquo;其在皮者,汗而發(fā)之”,當(dāng)發(fā)其汗,這是因勢利導(dǎo)之義。大青龍湯證,一定得兼有,脈浮緊、發(fā)熱、惡寒、身疼痛,不汗出而喘,煩躁之癥,這是飲邪在表,又兼有郁熱的表現(xiàn)。如果小青龍湯證,它是表寒與里飲,寒飲并重,所以,它見惡寒、發(fā)熱、胸痞、干嘔、咳喘之癥,這就是說,因?yàn)橛泻蜔嶂畡e,挾熱的,大青龍湯主之,寒飲為重的,包括兼有表寒的,小青龍湯主之。
關(guān)于大青龍湯的應(yīng)用,我覺得,在臨床上還有一個啟發(fā),就是素有里熱,外感風(fēng)寒之邪,大青龍湯到底怎么用?我們現(xiàn)在說的是外飲兼有郁熱,實(shí)際上,只要屬于新病,或者說由表將要入里化熱的時候,還沒有入里,表氣被郁閉,或者說飲邪有被郁化熱的傾向,這個時候,就是應(yīng)用大青龍湯的指征,所以,它含有麻黃湯的成分,看,麻黃、桂枝、杏仁、甘草,因?yàn)橛新辄S的成分,所以,它有開表祛邪,發(fā)汗利尿的作用比較明顯,因此,可以一汗而解,同時,又有姜、棗來調(diào)和營衛(wèi),又有石膏,制其里熱,而不傷陰,所以,大青龍湯不僅是病溢飲的主方,是對兼有郁熱,對于表寒里熱,或者是將要化熱而沒有入里的,也是適應(yīng)證,不管是驅(qū)散表邪,還是邪除飲邪,包括石膏,只清里熱而不傷陰,這個作用確實(shí),因?yàn)榇笄帻垳C,它所說的郁熱,就是在汗解之前,飲邪沒有出路,他(病人)就有一種,郁熱、郁蒸的感覺,所以,汗出而清,為什么叫大青龍湯,說“云興而雨作”,故名,通過大青龍湯一服進(jìn)去,就可以使汗解飲去。
好,這堂課講到這里。
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