第52講

　　第52講 第十二篇：四飲證治（２）

　　同學(xué)們好！我們現(xiàn)在開始上課，昨天開始，講了第十二篇有關(guān)概述的部分，以及痰飲分有四飲，它的主要脈證，并且講了留飲和伏飲的概念，以及臨床表現(xiàn)的脈證。第1條、第2條，以及15條，是一類條文，還有，就是有關(guān)狹義痰飲的證治，我們《講義》16條、17條為重點(diǎn)，也是一類條文，必須掌握的，其中“當(dāng)以溫藥和之”，為什么要用溫藥？我們從三個方面給大家分析的，一個，是從痰飲病的形成，第二，從飲邪的病理特點(diǎn)，第三，就是溫藥的治療意義，講了這三個方面，一定要用溫藥。為什么叫“和之”，而不叫“補(bǔ)之”？一定要達(dá)到不能專事溫補(bǔ)，也不能過于溫燥，要在溫補(bǔ)之中，酌加行消開導(dǎo)之品，達(dá)到溫補(bǔ)助陽，行水蠲飲，或者消水蠲飲這樣的一個功效，為此，立苓桂術(shù)甘湯，溫脾陽以化飲的方劑，作為狹義痰飲的主方，對于脾陽虛，或者說脾運(yùn)失司的總病機(jī)，是一個主方，他講，“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之”，我給大家補(bǔ)充了，因?yàn)?ldquo;方后注”里面說，服后“小便則利”，所以，他當(dāng)有小便不利癥，同時應(yīng)該有“甚者則悸”，必悸等一系列癥狀，腎氣丸證，他強(qiáng)調(diào)同樣是狹義痰飲的輕證，但是，兼有一派腎陽虛的表現(xiàn)，就溫腎陽以化飲，這是兩個治本之方，治標(biāo)的兩個方子，一個是甘遂半夏湯，一個是己椒藶黃丸，為什么它是狹義痰飲的標(biāo)急證呢？甘遂半夏湯證，他講的是心下有留飲，“心下續(xù)堅滿”，雖然自己有一種自救的趨勢，“雖利”，但是“心下續(xù)堅滿”，由“心下”確定是狹義痰飲，這是狹義痰飲的留飲欲去，所以“甘遂半夏湯主之”，特別在煎服法上，我給大家介紹了，為了防止用甘遂、甘草相反的問題，可以是甘遂、半夏同煎，芍藥、甘草同煎，然后再加蜜。實(shí)際上，動物實(shí)驗(yàn)過程中，沒有發(fā)現(xiàn)甘遂和甘草相反，有什么不良反應(yīng)，在歷代的醫(yī)案里，沒有專門記載甘遂半夏湯的治療醫(yī)案，但就是有日本人，在他的書里面提到了控涎丹，是在甘遂半夏湯里面得到的啟發(fā)，對控涎丹的認(rèn)識覺得更合理，控涎丹實(shí)際上是，甘遂、大戟加白芥子，所以，他認(rèn)為那個作用就比這個更好一些，這僅供參考。因?yàn)槲覍�這個方子的應(yīng)用，沒有體會，而己椒藶黃丸，“腸間有水氣”，狹義痰飲的標(biāo)證，我說它有強(qiáng)心利尿的作用，很多的臨床報道，包括一些“西學(xué)中”的同志，他也感覺到，比方說對于肺氣腫、肺心病代償期，心衰、水腫、小便少，己椒藶黃丸急則治其標(biāo)，有很好的緩解癥狀的治療作用，包括我那天舉的，心包炎、心包積液病例，這是兩個治本方、兩個治標(biāo)方，仍然屬于狹義痰飲范圍。

　　今天，我們接下來講，澤瀉湯證，我上次課反復(fù)強(qiáng)調(diào)了，作為命名來講，不管是四飲之分，還是留飲、伏飲，以及微飲、肺飲，一定以飲留部位，加臨床特征為診斷標(biāo)準(zhǔn)、診斷的依據(jù)，因此，現(xiàn)在請大家看25條，在六版《金匱講義》上，凡是條文寫到“支飲”，包括我們五版《講義》也是，都把它劃作支飲的范圍，這是在我們教研室集體討論之后，得出，既然對飲病的診斷依據(jù)，第一是飲留部位，第二是臨床特征，就是證候特點(diǎn)，那么請大家看25條：

　　“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之。”（一類）

　　就說對原文的理解，著眼點(diǎn)應(yīng)該放到“支飲”上，還是應(yīng)該放到“心下”呢？一定是飲留部位在心下，“心下”者，狹義痰飲也。之所以叫做痰飲，在廣義的痰飲病里，要第一個分出來狹義痰飲，著眼點(diǎn)還是在飲上，形容這種飲邪，是比較清稀的水液，在胃、腸之間，它有一種動蕩、流動性，或者說這個“澹”，叫狹義痰飲，仍然含有淡（澹）蕩、流動貌之義，所以，在胃腸間，從胃走向腸間，瀝瀝有聲，這是狹義痰飲，一定是這樣。關(guān)于他說飲留部位是“心下”了，為什么還說有支飲呢？大家想，我們剛剛復(fù)習(xí)過的苓桂術(shù)甘湯證，“心下有痰飲”，第一個癥是什么？“胸脅支滿”，胸脅為什么支滿呢？因?yàn)樾南�，是在胃，有停飲在那，病人就會感覺有一種支撐脹滿感，不能因?yàn)橹э嬕灿兄�撐脹滿感，而把心下有痰飲，胸脅支滿證，列為支飲范圍。因此，我認(rèn)為澤瀉湯證，一定是治療狹義痰飲，所伴有的冒眩證，什么叫“冒眩”？昨天我已經(jīng)講了，全書里面幾用“苦”字，來表示癥狀的嚴(yán)重、明顯，是這么一個講法�，F(xiàn)在，這個主癥里面痛苦在哪呢？“苦冒眩”。什么叫“苦冒眩”？什么癥狀最明顯呢？冒眩。大家看［詞解］，叫做頭目暈眩，我們講頭暈、目眩，或者叫頭目暈眩，實(shí)際頭暈、目眩，在臨床上不能截然分開，頭暈的同時伴有目眩，所以，它這個“苦冒眩”，仍然講的是頭暈、目眩的意思，或者說叫做頭目暈眩。既然是水飲停留在心下，為什么要“苦冒眩”？清陽不升，飲邪所致。所以，我昨天也提到了，“無痰不作眩”，這個意思已經(jīng)說出來了，是一種濁陰上冒，清陽不升，具體解釋，我們來看［選注］里《心典》的解釋。他說“水飲之邪，上乘清陽之位，則為冒眩，冒者，昏冒而神不清，如有物冒蔽之也，眩者，目眩轉(zhuǎn)而乍見玄黑也，澤瀉瀉水氣，白術(shù)補(bǔ)土氣以勝水也”，所以，澤瀉湯這個方，就兩味藥組成的，澤瀉為主藥，輔藥是白術(shù)，就這么兩味藥組成，大家看，體不體現(xiàn)“溫藥和之”之義啊？誰是甘、溫之品啊？白術(shù)。在甘、溫之中，酌加行消利導(dǎo)之品，不是開導(dǎo)，是“利”，“利小便也”，給水邪以出路。所以，盡管是兩味藥組成的澤瀉湯，相當(dāng)于“病在上而治在下”，這叫“上病下取”，所以，這個治法上很高明。澤瀉湯，在劉渡舟教授的治療經(jīng)驗(yàn)里面，他最早在《中醫(yī)雜志》上報道，治療美尼爾氏病，或稱美尼爾氏綜合征，這是耳性眩暈，耳性眩暈和一般的眩暈不同在哪呢？中醫(yī)辨證它一定得是飲邪所致，以飲邪為主的，耳性眩暈最典型的癥狀，是顛倒，不敢睜眼睛，一睜眼睛就覺得這房子都在旋轉(zhuǎn)，也有的病人，他可能伴有聽力上的減弱，或者就是耳鳴，也有這樣的，但是，最典型的癥是“苦冒眩”，同時，從病因上來講，真就是清陽不升，濁陰上冒，你們看這個原方，藥量是多少？五兩的澤瀉，二兩的白術(shù)，比例是5：2。劉渡舟老先生他介紹的，是30克以上的澤瀉，然后，白術(shù)是15克～20克，這個用量，他經(jīng)驗(yàn)介紹很多，甚至于他用小柴胡湯合著這個方，來治療耳性眩暈，也叫美尼爾氏病，供大家參考。

　　因?yàn)檫@個方子，我也是臨床體會，覺得這么用確實(shí)很好，但是我最多用到30克，曾經(jīng)有一個大廈服務(wù)人員，她眩暈，做了耳科的檢查，不能診斷是美尼爾氏病，但是，從癥狀上看，真就是旋轉(zhuǎn)性的，不敢睜眼睛，一睜開眼睜，不僅是自覺旋轉(zhuǎn)，且欲吐，所以，我覺得，配合小柴胡湯，和解少陽的道理也有，因?yàn)樗�胸脅不是支滿，而是苦滿，胸脅苦滿，有郁郁微煩，也有嘔吐癥，所以，這樣兩相結(jié)合，即和解少陽，又能清泄一下，利水除飲邪，所以，癥狀緩解非常快，臨證時，我基本上就是20克～25克的澤瀉用量，白術(shù)15克～20克，不用焦白術(shù)，就用生白術(shù)，也是一種向下的作用。所以，這個效果很好。有的時候，也可以按照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》，后來化裁的半夏白術(shù)天麻湯，套用澤瀉湯，效果也很好，因?yàn)橛刑炻榈淖饔迷诶�，也是化痰的意思。包括二陳湯，配澤瀉湯，對美尼爾氏病都有治療作用，時間關(guān)系，就介紹到這里。

　　請大家注意，《講義》上澤瀉湯的病案舉例，他提到了“伏飲眩冒”，因此，作為本科教學(xué)，為了在診斷上，能夠有一個中醫(yī)范圍內(nèi)的統(tǒng)一說法，而不要其說不一，那就說張仲景，他給四飲概念定的非常明確，第一，是飲留部位，第二，就是臨床特征，不能見條文說是“支飲”了，這個醫(yī)案舉例又說是“伏飲眩冒”，就以為是支飲、伏飲，我認(rèn)為，本條就應(yīng)當(dāng)是屬于，狹義痰飲的眩冒，病機(jī)分析，就象尤在涇所說，包括我給大家分析的，飲邪停于胃，你說是哪里？所以，濁陰不降，清陽不升，眩冒也。澤瀉湯，兩味藥，就起到溫利的作用。

　　還有三個條文，講的是痰飲嘔吐，在一些《講義》里面，全部把它劃到支飲里，請大家注意，是28條、30條、41條，痰飲嘔吐的證治，也可以簡稱“飲嘔”。剛才說有飲而作眩，現(xiàn)在有飲而嘔吐，痰飲嘔吐，請大家看條文28條：

　　“嘔家本渴，渴者為欲解，今反不渴，心下有支飲故也，小半夏湯主之”（二類）

　　又是這樣的一個情況，把它說成是“心下有支飲故也”，30條：

　　“卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之。”（一類）

　　“膈間”、“膈上”、“胸膈”，作為飲留部位，是支飲的病位，我昨天給大家介紹，支飲的飲留部位應(yīng)該在胸肺，所以，它也認(rèn)為“膈間有水，支飲也”。41條，全文最后一條：

　　“先渴后嘔，為水停心下，此屬飲家，小半夏加茯苓湯主之（方見上）。”（一類）

　　這一條就很明確的講，水停心下，狹義痰飲，所以，一個小半夏加茯苓湯，可不可以理解為，即可以治療狹義痰飲，又可以治療支飲呢？我認(rèn)為也可以，既然是膈間支飲，這不矛盾�，F(xiàn)在，我要講小半夏湯、小半夏加茯苓湯，為什么是治療飲嘔的主方，學(xué)《中藥學(xué)》，學(xué)《方劑學(xué)》，都說嘔家之圣方，或者說嘔家的祖方，是小半夏湯。不管是半夏和生姜的配伍也好，還是由它兩味藥組成的方劑也好，的確是嘔家之圣方，我們《講義》上也說，它是祖方，是止嘔方之祖。我覺得，這三條原文，你可以把它綜合起來看，共有什么特點(diǎn)呢？一個，是嘔與渴之間的關(guān)系，比方說28條，“嘔家本渴，渴者為欲解”，如果一般的嘔家，已經(jīng)不是一次、半次的嘔吐，嘔吐一段時間以后，最能傷及胃陰，他應(yīng)不應(yīng)當(dāng)渴呢？應(yīng)當(dāng)渴。但現(xiàn)在說“本渴，渴者為欲解”，這不是指傷胃陰的那種嘔家，應(yīng)該說是痰飲嘔吐的病人，他通過嘔吐，可以使在胃的飲邪能夠稍稍的減輕，所以說，是有“欲解”的可能性。“今反不渴”，說明這飲邪通過嘔也沒有除掉，也沒有減少，病沒好，仍然有新飲在增加，所以他說，“今反不渴，心下有支飲故也”，這和剛才我解釋的一樣，仍然在胃，是狹義痰飲。他說用小半夏湯來治療，小半夏湯什么作用？就是我們《講義》說的，和胃止嘔，散飲降逆，這是一個辛、溫性質(zhì)的方劑，一定是針對寒飲，飲邪為陰邪，而且是寒飲，所以，生姜、半夏，是相須又相畏的配伍，都是辛、溫之性，辛、溫的一種協(xié)同作用，而且都是溫胃止嘔，都有降逆作用，協(xié)同力量加強(qiáng)了，因此，它是和胃止嘔，散飲降逆的功效，符合我所講的，作為飲邪的病理特點(diǎn)，那幾個方面它都應(yīng)該具備，所以用其，溫胃散寒、化飲降逆以止嘔，是嘔家圣方，是祖方。

　　下面，我們再來看30條，他所講的，“卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之”（一類），也就是說嘔吐眩悸證治，但是“心下痞”，我也可以說狹義痰飲有，“胸脅支滿”，也是表現(xiàn)為心下胃的支撐脹滿感，也可以理解成“心下痞滿”，所以，這是飲邪停留的心下，狹義痰飲的一個癥，說“胸脅支滿”、說“心下痞滿”，包括《傷寒論》里面，叫做“心下逆滿”，意思完全一樣，所以，這個應(yīng)當(dāng)是狹義痰飲。昨天我可能講的過程中，講狹義痰飲水在五臟的問題，“惡水不欲飲”，第3條，請大家看，首先狹義痰飲的這種情況，“心下堅筑”，我昨天已經(jīng)講過了，“心下堅”是胸脅支滿，“筑”呢，筑筑然跳動，心悸，“短氣”，“微者短氣”，“甚者則悸”，然后“惡水不欲飲”，為什么“惡水不欲飲”了呢？狹義痰飲的飲留部位在胃，胃里有飲邪停留了，所以，就不能再增加飲邪了，再喝一點(diǎn)，他更加脹滿，而且特別厭惡飲水的增加，這不僅是不想喝水，就是增加了新的飲邪，這是說病理上的，增加新的飲邪，他就更加容易嘔吐，所以“惡水不欲飲”，甚則“水入即吐”，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》里面，是不是這么講的痰飲病的特點(diǎn)啊？因此，我認(rèn)為，由第3條來對照看，還是強(qiáng)調(diào)狹義痰飲的嘔吐，這是30條。他又說了一句“眩悸者”，加茯苓，也就是說，加茯苓是指征是“眩悸者”。“眩”，標(biāo)志什么？剛剛說過，清陽不升，濁陰不降。為什么“悸”？昨天說了，水氣凌心所致，這就證明飲邪停在胃間，不說是“水走腸間，瀝瀝有聲”，就是他不僅伴發(fā)著嘔吐，而且眩悸很明顯、很重，證明飲邪并沒有通過他的，“卒嘔吐”，解決根本問題，新的飲邪還在增長，所以，拿小半夏湯止嘔不夠，得用茯苓導(dǎo)飲下行，使飲邪有出路，才能解決嘔吐。實(shí)際我們臨床看也是，將來十七篇，我們講《嘔吐噦下利病》篇，對嘔吐證急則治其標(biāo)，應(yīng)該是沉降法，給他降胃氣、止嘔，現(xiàn)在來說，病根已經(jīng)找到了，是飲邪所致，因此，要給飲邪以出路，小半夏加茯苓湯，是一種標(biāo)本兼治的方，而小半夏湯，僅僅是散飲止嘔。

　　再看41條，“先渴后嘔，為水停心下，此屬飲家，小半夏茯苓湯主之”（一類），這又講渴與嘔之間的關(guān)系，是一個什么關(guān)系？就是飲邪有新久的不同，先渴后嘔，就是以前沒有嘔吐癥，當(dāng)口渴飲水多以后，我認(rèn)為就象昨天講“食少飲多”，似的，不是因?yàn)槌缘蒙佟⒑鹊枚�，�?dǎo)致的痰飲病，一定是因有新的飲邪產(chǎn)生，它歸根結(jié)底是脾胃的虛弱，脾運(yùn)失司，運(yùn)化水濕的能力差了，所以，我們昨天總結(jié)，是“虛＋邪”，內(nèi)、外因造成的陽衰飲聚，是一種本虛標(biāo)實(shí)的病情，因此，小半夏加茯苓湯證，又一次說明是狹義痰飲，在胃、腸之間的飲邪，它不僅沒有祛除，又不能下，沒有出路，因此，往上怎么樣呢？出現(xiàn)嘔吐，這個理解就是這樣的，脾運(yùn)失司，胃氣不降，反應(yīng)出嘔吐為主癥，但這里面要分析渴與嘔的先后關(guān)系，來決定飲邪欲解，還是沒解，是深重了，兼有眩悸者，還是心下痞，這些都是判斷飲嘔病證的輕、重，飲邪是否祛除，也就是說飲邪的去留，拿臨床指征來進(jìn)行鑒別，我覺得，這個方子很簡單，就說到這，仍然屬于什么法呢？比方說小半夏加茯苓湯，就是溫利法，和澤瀉湯是一樣的，給飲邪以出路。

　　這是關(guān)于狹義痰飲的內(nèi)容，昨天講了兩個治本的方子，兩個治標(biāo)的方子，今天又講了澤瀉湯，又講了痰飲嘔吐三個方子，還想講一個，五苓散證，就是在31條，飲停臍下。我為什么不挨著澤瀉湯講呢？我想，就比方說美尼爾氏病，由痰飲所致的眩暈，五苓散不好用，應(yīng)當(dāng)用苓桂術(shù)甘湯，小半夏加茯苓湯，還有剛才說的澤瀉湯，這三個方子，所以，對后世形成半夏白術(shù)天麻湯，有很好的啟發(fā)意義，是那么演化來的，一定得是以化飲為主的，因?yàn)檐吖鹦g(shù)甘湯是“化飲第一方”，小半夏加茯苓，又進(jìn)一步來說明，對于眩在其中，一定要小半夏加茯苓。剛才說澤瀉湯，“上病下取”，這三個方子是治療“苦冒眩”，而且由痰飲作眩，是非常得力的，而且對后世所有演化的方子，有啟發(fā)意義。若說五苓散是個什么方，說“假令瘦人”，這“瘦人”二字，提示了還是屬于狹義痰飲范圍，31條：

　　“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之。”（二類）

　　這里“癲眩”的［詞解］，叫做頭目眩暈，有的人說顛倒性眩暈，不正好就是美尼爾氏病的特征嗎？但是，不能因?yàn)閺堉倬罢f了，“吐涎沫而癲眩”，就一定是美尼爾氏病，臨床驗(yàn)證，五苓散，它只能適合下焦水飲，我們原來也是講了，一個是溫脾以化飲，一個是溫腎以化飲，現(xiàn)在等于教給你，對于下焦的水逆，治本，用腎氣丸，治標(biāo)，用五苓散。我覺得，這個方子用來治療什么好使呢？我自己也親自體會，一個是老年男子前列腺的良性增生癥，老百姓叫“前列腺肥大”，它表現(xiàn)為小便不利，重的話，就出現(xiàn)尿潴留，病人很痛苦，特別是夜間，起夜、尿等待，老人都說尿等待，尿不盡，怎么做尿液檢查也沒什么問題，Ｘ線檢查，就能看到是良性的增生情況，不是前列腺癌，這一定要搞清，可以說，這個病是從40歲左右就已經(jīng)發(fā)病了，但是，它是緩慢的一個過程，所以，發(fā)病嚴(yán)重都是50歲以上的病人，而且隨著年齡的增長，越來越嚴(yán)重，但是，西醫(yī)對這個病，它有診斷辦法，通過Ｂ超，甚至現(xiàn)在還有重量的測定，體積的測定，20克到25克為正常重量，現(xiàn)在如果超過25克，甚至大的到50克，臨床癥狀就明顯了，但因人而異，有的時候，因體格、身長，和他個體的差異，所以，完全靠前列腺的大小，來說明到底增生沒增生，已經(jīng)不確切了，有的人可能前列腺超過25克，臨床癥狀不明顯，所以，一定要以臨床癥狀為診斷依據(jù)，不能僅靠B超顯示的體積、大小，來證明，當(dāng)然，這些檢查都是無創(chuàng)性的了，所以，對于診斷很有用。那么，尿潴留一般都是老年患者，而且前列腺的增生已經(jīng)到晚期，或者后期的程度，他才是這樣的，我們中醫(yī)就是這辦法，急證發(fā)作的時候，就用五苓散，給他利尿，那比插導(dǎo)尿管還是有益，這是我說，可以允許藥物治療的時候，五苓散是第一方，化氣解表，通陽利水，或者說溫陽利水，對于老年人太適合了。然后緩則治其本，腎氣丸法，有的病人，比方排尿，他也改善一些，但總有尿有余瀝的感覺，甚至下肢活動之后，有浮腫現(xiàn)象，怎么辦呢？腎氣丸合五苓散，如果伴發(fā)炎癥，你可以配合雙花、連翹，這也是我們教研室已故的老中醫(yī)，他自己說，用銀翹地黃丸，就把桂、附換成雙花、連翹，合五苓散，因?yàn)檫�有桂枝，所以，這個效果就非常適合，這是關(guān)于五苓散，也在狹義痰飲里面，這等于我今天講了幾個方子了？兩個治本的方，兩個治標(biāo)的方，如果說和眩暈相關(guān)的，一個是澤瀉湯，一個是五苓散，之后，我講了三個治療痰飲嘔吐的方子，九個方子，好了，這就是狹義痰飲的范圍。

　　昨天，因?yàn)橐�重點(diǎn)介紹四飲的主癥，我沒有把懸飲的概念跟大家說，因?yàn)閺?qiáng)調(diào)懸飲的飲留部位，《講義》上原文是“脅下”，我給大家說一定是在胸脅，和肝脈、和肺氣的宣降有關(guān)系，具體來說，《說文解字》說“懸”字，“系也”，什么意思呢？就是這個水飲作為縣飲，它飲留部位，既不在胃中，也不是腸間，也不在膀胱，就懸結(jié)不散，這個飲留部位在胸脅，不靠上，不靠下，停于胸脅，懸結(jié)不散，起這么個名。它的主方，就是十棗湯，在哪兩個條文里面顯示出來的呢？21、22條。請大家看，這是兩個一類條文，因?yàn)樽鳛閼绎嫷闹鞣�，他說：

　　“脈沉而弦者，懸飲內(nèi)痛。”（一類）

　　“病懸飲者，十棗湯主之。”（一類）

　　我們說，作為痰飲的主脈，“偏弦也”，“偏”字，來顯示飲邪停留在人體的局部，飲留部位不同，命名不同，臨床主癥不同，現(xiàn)在，他說“沉而弦者”，證明它飲病發(fā)于里、發(fā)于內(nèi)的意思，所以，“懸飲內(nèi)痛”，結(jié)合我們昨天講的第2條原文，什么叫“懸飲”，那就是“咳唾引痛”，咳嗽、吐痰、胸痛，而且，當(dāng)咳嗽、吐痰的時候，胸痛加劇，因此，“內(nèi)痛”，是胸痛的意思，比方說我們《講義》，引《心典》的解釋，“脈沉而弦，飲氣內(nèi)聚也，飲內(nèi)聚而氣擊之則痛”，講為什么脈沉弦而內(nèi)痛，講沉弦，是“飲氣內(nèi)聚也”，聚于胸脅，“飲內(nèi)聚而氣擊之”，氣飲相擊則痛，所以，內(nèi)痛是胸脅牽引而痛，它可以導(dǎo)致咳唾引痛，“嚏而痛”，“痛引缺盆”，都是懸飲的臨床可見之癥，仲景在原文的描述比較形象，這是飲邪潴留在胸脅之間，對肝絡(luò)有影響，對肺氣的宣發(fā)、肅降有影響，因此，它有一系列的癥�，F(xiàn)在我要說十棗湯，請大家看它的組成，芫花是炒，一般來說，甘遂、大戟、芫花，去其毒性，是醋炒的辦法，原始的辦法，是煨法，用濕面或者濕紙裹起來，放火灰中去烤，然后，紙或面糊了，就等于把甘遂的毒性去掉了，現(xiàn)在都是用醋炒，三味藥是等份的，請大家注意，“上三味，搗篩，以水一升五合，先煮肥大棗十枚，取九合，去滓汁，內(nèi)藥末”，所以，這個方叫十棗湯，是十個大棗煮水喝，沖服三味藥的藥末，一定是這樣的，所以，它用量非常少，看“強(qiáng)人服一錢匕，羸人服半錢，平旦溫服之，不下者，明日更加半錢”，不是說當(dāng)天一下子用幾遍，“得快下后，糜粥自養(yǎng)”，還得保護(hù)胃氣，僅有大棗還不夠。

　　我就講講我自己當(dāng)小大夫的時候，親自遇到這么回事，那時候，本科剛畢業(yè)1、2年吧，在病房里值班，遇到一個嚴(yán)重腎變期的患者，他就是尿不下尿來，西藥都用了撒利汞，雙氫克尿噻已經(jīng)用量很大，他也不尿，這是位高齡的老人，男患，那高度浮腫，就象我們講的“色鮮明者，有留飲”，那皮膚锃亮，天天他們家的人，包括我們醫(yī)生也是，用完藥，天天去看排尿情況，盼尿，盼也盼不下來，后來中醫(yī)科的主任，是遼寧中醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的，比我高兩屆，他說，我們給他開十棗湯，提筆就是甘遂、大戟、芫花各15克，當(dāng)時把我嚇一跳，我記得老師說的，甘遂、大戟、芫花只能用3～5分，他怎么用15克？我一想，他肯定臨床有經(jīng)驗(yàn)，我也不問，我就看，那時候，我還住單身宿舍，一天去好幾遍，我就去看他這尿下不下來，另外，觀察吃這藥，有什么毒、副反應(yīng)，這老人歲數(shù)大，結(jié)果24小時之后，不比西藥作用大，我當(dāng)時想，這課講的是不是太懸了，講得那么嚴(yán)重，量要嚴(yán)格控制在3分～5分，我們都用到15克了，怎么也不行呢？他（主任）當(dāng)時也很慎重，就開1付，一看不行，再開2付，等于3付，尿量稍微的多一點(diǎn)，那位老人也確實(shí)就病故了。一直到1972年，我調(diào)回中醫(yī)學(xué)院，先講《中藥學(xué)》，我再翻中醫(yī)學(xué)雜志，正好是在我需要學(xué)習(xí)的時候，看到《新中醫(yī)雜志》，那是廣州的一個雜志，它每期都有中藥學(xué)講座，正好有峻下逐水藥的這部分，我注意看，特別因?yàn)槟菚r，在臨床帶這個問題，實(shí)踐用的時候，和理論差這些�。拷Y(jié)果它（雜志）上面登了，一個北京的實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果證明，甘遂、大戟、芫花的有效成份，難溶于水，提示用水煎劑效果肯定不行，所以，不知道大家注意沒有，我昨天講的甘遂半夏湯，甘遂，你看他選了多大的量？證明了張仲景當(dāng)時也經(jīng)過實(shí)踐了，甘遂半夏湯，“急則治其標(biāo)”，我們說甘遂和甘草相反，那張仲景說不相反，現(xiàn)在咱動物實(shí)驗(yàn)也證明了，它倆沒有毒、副反應(yīng)，但是，臨床上，我們尤其是小大夫，沒有經(jīng)驗(yàn)的話，不要輕易使用，這不建議用控涎丹了，所以，你看，它是“甘遂大者三枚”，那就證明，他（仲景）也發(fā)現(xiàn)水煎劑，甘遂的量得大，這樣也等于，使它的毒、副作用也相對小些。

　　這是我，回過頭來，七年之后，在講《金匱》的時候，我才發(fā)現(xiàn)，張仲景自己就分得很清，你看，甘遂入湯劑，選大個的，三枚，那你想這量得多大�。窟�和甘草在一起，有的注家就說，這個方子，你不要去顧及甘遂和甘草相反的問題，而是取其相反相激而相成的道理，這是一。第二，說這個方子妙，妙在哪呢？妙在白蜜，我們說白蜜解烏頭、附子的毒，張仲景也發(fā)現(xiàn)，入水煎劑毒性不是很大的，同時又加白蜜，加了半升，所以，這個方子的分析，請大家再注意一些解釋，但是，畢竟他用甘遂了，因此，他說甘遂半夏湯，是攻破利導(dǎo)的作用，己椒藶黃丸，前后分消的作用，而五苓散，是表里分消的意思，所以，若用行消開導(dǎo)，或者行消利導(dǎo)之品，選藥確實(shí)有輕、重之別，后來我才發(fā)現(xiàn)，十棗湯，張仲景是針對十個大棗來保護(hù)胃氣，而三味藥粉，1：1：1的比例，用量控制在3～5分，是散劑，才有這樣的效果。我那天介紹，治療心包炎造成心包積液的病例，而且腹水特別大，不容易下，我真就是三味藥均用了10克，都是從藥局拿來的，是炮制好的，我繼續(xù)讓病人用醋炒，然后服用，他說確實(shí)是通利二便，早晨起來嘩嘩的瀉水，肚子馬上就輕松了，這只能是急則治其標(biāo)，而不能久用，傷正是不可以的，所以，十棗湯“方后注”也強(qiáng)調(diào)了，你要分強(qiáng)人、羸人，而且，平旦服了以后，不下，也得明天再服，而且再加點(diǎn)量，你不可能一日更服，另外，“得快藥下后”，就是說通利二便以后，馬上“糜粥自養(yǎng)”，時時顧護(hù)胃氣，這個告誡是非常中肯的，這是關(guān)于十棗湯，治療懸飲的主方，對于肺癌的胸水，在第七篇里面，我們介紹了澤漆湯，現(xiàn)在我說，象十棗湯、控涎丹這樣的方子，急則治標(biāo)是需要的。

　　下面，講溢飲的證治。“溢”字，“滿也，盈也”，滿了，它就要外溢，這也是飲邪過多以后，它外溢到周身肌表了，所以叫做“溢飲”。我就說的比較簡單，《說文解字》說的“器滿也”，盛東西的那個器，滿了，結(jié)果滿漾出來了，它是那么說的，“器滿”，盈的意思，所以，水滿就外流嘛，現(xiàn)在，飲水流行于四肢，他那詞是用的水飲流行，流行于四肢。23條，講的是“當(dāng)發(fā)其汗，大、小青龍湯。昨天復(fù)習(xí)溢飲的主癥，一個是飲水流行于四肢，表現(xiàn)有四肢腫的問題，還得有全身疼重，再有，就是當(dāng)汗出而不汗出，無汗，講了這幾個�，F(xiàn)在，請大家看，這個條文敘述也很簡單，對于溢飲（23條）：

　　“病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之；小青龍湯亦主之”（一類）

　　這個適應(yīng)證，我想他一定得是符合飲邪在表，脈應(yīng)該是沉呢？還是弦呢？還是浮��？在表，應(yīng)該有浮象，但是，作為水飲阻遏陽氣，這個脈的浮，象不象純粹表證那么明顯？大青龍湯，麻黃是六兩，石膏如雞子大，雞蛋大那么一點(diǎn)石膏，這也說明飲邪兼有表實(shí)證，同時也有一定的里熱，大青龍湯，我們講必須是兼有郁熱，煩躁而喘，大青龍湯，倍用了麻黃，用到六兩，用雞子大的石膏，麻黃配石膏，有發(fā)越水氣的作用，有兼清郁熱的作用。所以說越婢湯、越婢加半夏湯、越婢加術(shù)湯，都是麻黃配石膏，這個道理，就是麻黃辛、溫，發(fā)越水氣，開腠理，通調(diào)水道，石膏，石膏這藥盡管是大辛、大寒之品，它清熱而不傷陰，所以，作為小青龍加石膏湯，還是大青龍湯里面，全都是麻黃配石膏這么用，清其郁熱，這也等于告訴你，飲邪為陰邪，知其常，要用溫藥和之，一定甘溫之藥里，酌加行消開導(dǎo)之品，但是，也有飲邪郁久化熱的問題，這是飲病的變，要“知其常，達(dá)其變”，那么，知其常，飲為陰邪，它所具備的病理特點(diǎn)，一定要遵照“溫藥和之”之義�，F(xiàn)在，我們要說加石膏，包括后面有木防己湯，仍然有石膏，這就是，他又提示了飲邪郁久化熱，是其“變”，仍然不離“溫藥和之”之義，但是，作為加用石膏，或者說石膏配麻黃，更是發(fā)越水氣，兼清郁熱的配伍，因此，不管是大青龍湯，還是小青龍湯，同屬于當(dāng)發(fā)其汗，因?yàn)樾霸谄浔恚?ldquo;其在皮者，汗而發(fā)之”，當(dāng)發(fā)其汗，這是因勢利導(dǎo)之義。大青龍湯證，一定得兼有，脈浮緊、發(fā)熱、惡寒、身疼痛，不汗出而喘，煩躁之癥，這是飲邪在表，又兼有郁熱的表現(xiàn)。如果小青龍湯證，它是表寒與里飲，寒飲并重，所以，它見惡寒、發(fā)熱、胸痞、干嘔、咳喘之癥，這就是說，因?yàn)橛泻�和熱之別，挾熱的，大青龍湯主之，寒飲為重的，包括兼有表寒的，小青龍湯主之。

　　關(guān)于大青龍湯的應(yīng)用，我覺得，在臨床上還有一個啟發(fā)，就是素有里熱，外感風(fēng)寒之邪，大青龍湯到底怎么用？我們現(xiàn)在說的是外飲兼有郁熱，實(shí)際上，只要屬于新病，或者說由表將要入里化熱的時候，還沒有入里，表氣被郁閉，或者說飲邪有被郁化熱的傾向，這個時候，就是應(yīng)用大青龍湯的指征，所以，它含有麻黃湯的成分，看，麻黃、桂枝、杏仁、甘草，因?yàn)橛新辄S的成分，所以，它有開表祛邪，發(fā)汗利尿的作用比較明顯，因此，可以一汗而解，同時，又有姜、棗來調(diào)和營衛(wèi)，又有石膏，制其里熱，而不傷陰，所以，大青龍湯不僅是病溢飲的主方，是對兼有郁熱，對于表寒里熱，或者是將要化熱而沒有入里的，也是適應(yīng)證，不管是驅(qū)散表邪，還是邪除飲邪，包括石膏，只清里熱而不傷陰，這個作用確實(shí)，因?yàn)榇笄帻垳�證，它所說的郁熱，就是在汗解之前，飲邪沒有出路，他（病人）就有一種，郁熱、郁蒸的感覺，所以，汗出而清，為什么叫大青龍湯，說“云興而雨作”，故名，通過大青龍湯一服進(jìn)去，就可以使汗解飲去。

　　好，這堂課講到這里。