第54講

第54講 第十二篇:支飲病案分析

  同學(xué)們,我們上課。有關(guān)支飲的方子,我剛才講了,主方是小青龍湯,當(dāng)表證已解的時(shí)候,“咳逆倚息不得臥”,這樣的情況為主。肺氣壅塞,特別是由于飲邪所致,用葶藶大棗瀉肺湯,之后,我又講了支飲的重證,有虛、實(shí)之別,“虛者”,木防己湯主之,“實(shí)者”用木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯。關(guān)于我剛才講的《外臺(tái)》茯苓飲,實(shí)際上,是給狹義痰飲作一個(gè)補(bǔ)充說(shuō)明,這個(gè)方子臨床有意義,因?yàn)樗容^平和,而且更加體現(xiàn)了補(bǔ)虛之義,針對(duì)本虛標(biāo)實(shí)的病情,特別又從調(diào)理氣機(jī)上,對(duì)于狹義痰飲,飲停在胃、腸,是很有治療作用的。我覺(jué)得,比方剛才講的,痰飲造成的眩暈和嘔吐,實(shí)際上,除了苓桂術(shù)甘湯為主方以外,小半夏湯,特別是小半夏加茯苓湯、澤瀉湯,再就是《外臺(tái)》茯苓飲,值得借鑒。由痰飲造成的眩暈、嘔吐,《外臺(tái)》茯苓飲,也是不可或缺的一個(gè)經(jīng)方,關(guān)于重證、實(shí)證,用十棗湯,那是“急則治標(biāo)”,只能是應(yīng)急,而不可常用,特別是應(yīng)“中病即止”。
  下面,從35條以下,是張仲景治療支飲的病案實(shí)錄,是一個(gè)舉例,因?yàn)檫@部分是屬于一般了解,如果不講的話也有遺憾,它是由苓桂甘味湯,化裁而來(lái)的幾張方子,很值得學(xué)習(xí),它這是小青龍湯用完之后,一系列的變化情況,等于張仲景的一個(gè)病案實(shí)錄,首先看36條,苓桂甘味湯證,36條是二類條文,大家熟悉。
  “青龍湯下已,多唾口燥,寸脈沉,尺脈微,手足厥逆,氣從小腹上沖胸咽,手足痹,其面翕熱如醉狀,因復(fù)下流陰股,小便難,時(shí)復(fù)冒者;與茯苓桂枝五味甘草湯,治其氣沖。”(二類)
  版本上,有的按照沖氣上逆寫(xiě)的“氣從小腹上沖胸咽”,咱們這是趙開(kāi)美本,寫(xiě)的是“氣從小腹上沖胸咽”,可見(jiàn)這出現(xiàn)了,似奔豚氣病的癥狀。
  這么多的兼癥,他要一個(gè)一個(gè)的處理,一個(gè)一個(gè)的解決,首先我們來(lái)看,茯苓桂枝五味甘草湯,和在奔豚氣病里面,治療下焦水逆的腎氣奔豚方,就差哪一味藥呢?那是用苓桂甘棗湯,現(xiàn)在就等于拿五味子替代了大棗,仍然是因?yàn)橹э嫞霈F(xiàn)了“下虛上實(shí)”的情況,換這味藥,他也講了,這個(gè)方子就是治其氣沖,氣沖的標(biāo)志在哪里?就是說(shuō)“氣從少腹,上沖胸咽”,奔豚氣的表現(xiàn),這是一個(gè)。那么五味子和大棗之間的變化,說(shuō)明了什么?取五味子的酸斂,收斂耗散之氣,使它虛陽(yáng)不至于上浮,因?yàn)樗呀?jīng)出現(xiàn)了,“其面翕熱如醉狀”,那是一個(gè)方面,就是關(guān)于它“下虛上實(shí)”的情況,上盛,但是,他有四肢厥逆,尺脈微弱,“寸脈見(jiàn)沉”,是證明有支飲的問(wèn)題,胸肺有飲,由于飲邪而上實(shí),下虛的表現(xiàn),尺脈微弱,而四肢厥逆,所以,這種情況,上、下一種寒、熱,或者說(shuō)虛、實(shí)相兼的矛盾,這雖然是寒飲在于上焦,但是,不能僅用溫散之劑,因?yàn)闇厣⑷菀装l(fā)越陽(yáng)氣,影響沖脈,所以,一定得先治沖氣,特別是改成五味子的道理,斂氣平?jīng)_。關(guān)于“小便難”,和也有“冒眩”的問(wèn)題,他說(shuō)的是昏冒,這也是來(lái)說(shuō)明,沖逆的一身之氣造成的,沖氣,有時(shí)候不能及時(shí)的還于下焦,咱們不是說(shuō),那“還”字,不念成[huan],念成“[xuan]于下”,就是它沖于上,是發(fā)作性的,應(yīng)該馬上的,或者是在很短的時(shí)間內(nèi),還于下焦,應(yīng)該回去,它不能回,現(xiàn)在就靠五味子收斂,讓它降下來(lái),這是苓桂甘味湯,對(duì)于支飲的“下虛上實(shí)”,上實(shí)在于飲邪停留于胸肺,和苓桂甘棗湯,大家再下去自己看一看,到底是差在哪?下面,再看37條,37條說(shuō):
  “沖氣即低,而反更咳,胸滿者,用桂苓五味甘草湯去桂,加干姜、細(xì)辛,以治其咳滿。”(二類)
  這個(gè)方,就象它方名提的,叫做苓甘五味姜辛湯,是把上方里面桂枝去掉了,加了干姜、細(xì)辛,就變成了苓甘五味姜辛湯,苓甘五味姜辛湯這個(gè)方子,好用在哪呢?就是小青龍湯的表證已解,咱們不用葶藶大棗瀉肺湯,瀉肺、降逆、逐飲,力量那么大的方,這就適合平常的支飲。咱們看,表證已解,它有喘、咳,正氣又不很虛,咳、痰、喘的癥仍然存在的時(shí)候,這是一個(gè)很好的化飲方,對(duì)于東、南、西、北方的,“咳家”、“喘家”,都是很適宜的,我覺(jué)得,要講這個(gè)方,就等于學(xué)了張仲景小青龍湯,表里雙解,當(dāng)表寒已解,針對(duì)寒飲,沒(méi)有達(dá)到,象葶藶大棗瀉肺湯證的,嚴(yán)重程度,又不象小青龍湯證,大青龍湯證寒飲那么重,又不挾熱,這個(gè)時(shí)候,就是用苓甘五味姜辛湯,為其主方最合理。因?yàn)樗A袅诵∏帻垳,四味核心藥,兩個(gè)藥對(duì),它保留了干姜、細(xì)辛、五味子,沒(méi)有半夏的溫燥之性,但是,有茯苓、甘草,甘、溫之中酌加了行消開(kāi)導(dǎo)之品,開(kāi),指發(fā)越之性,不那么溫燥的藥,就是細(xì)辛,所以,這個(gè)時(shí)候,對(duì)于慢性支氣管炎的一些病人,特別是老慢支,或者是向肺氣腫發(fā)展的,這樣一些病人,體質(zhì)比較弱,這是個(gè)基本方子,你再根據(jù)寒、熱、虛、實(shí)進(jìn)行加減,我覺(jué)得比小青龍湯更實(shí)用,因?yàn),小青龍湯,你一提筆寫(xiě)麻、桂,你自己都覺(jué)得能不能行,麻、桂,它辛散,他不是用炙麻黃定喘,直接是麻黃、桂枝,當(dāng)然,用好了,我的老師就是,曾經(jīng)在夏天直接用,小青龍湯原方治療咳喘,用的生姜,而不是干姜,真是,當(dāng)天晚上,就叫他病人咳、痰、喘,輕下來(lái),這就是用得妙,用得巧,這一定得方證相對(duì),現(xiàn)在我說(shuō),這加減法里,苓甘五味姜辛湯,是非常好的治咳、痰、喘方,而且是治療寒飲,停于胸肺的一個(gè)方,以上證明了,小青龍湯將其表證解了,苓桂甘味湯把沖氣也解了,現(xiàn)在怎么的了?咳、痰、喘的本證復(fù)發(fā),明顯了,怎么辦?苓甘五味姜辛湯主之,用苓甘五味姜辛湯的作用是什么?以治其“咳滿”,所以,這就是常見(jiàn)病的,覺(jué)臨床癥狀,用什么方?小青龍湯化裁之后的,苓甘五味姜辛湯,不用半夏的辛燥,用了細(xì)辛和五味子,迎合肺的宣發(fā)和肅降功能,因此,是個(gè)好方。
  我治小孩咳嗽時(shí),開(kāi)始特別愿意用“咳必清”等鎮(zhèn)咳藥,后來(lái)我發(fā)現(xiàn),只要有痰,你一定照著用咱們這個(gè),“化飲第一方”,苓桂術(shù)甘湯辨證化裁,不要著急去止咳,實(shí)際上,他咳嗽的本身,要使飲邪排出,你結(jié)果硬去鎮(zhèn)咳,飲邪在里,病情就遷延,治的時(shí)候就麻煩了,一定要學(xué)會(huì)化飲,以后,你再適當(dāng)?shù)挠命c(diǎn),止咳、止嗽的藥,如紫菀、冬花,象射干麻黃湯證,它那里就是,“喉中痰鳴”,有小青龍湯里的核心藥物,表證輕了,或解了,它就把桂枝去掉了,留了個(gè)麻黃,不用甘草,用大棗,這里化裁就有它的靈活性,學(xué)這個(gè),我就選一個(gè)射干,專門去解痰結(jié),此外有小青龍湯的,核心藥物在里,再加點(diǎn)紫菀、冬花,配合射干,有止嗽作用,就是化飲的力量大,稍加止嗽、鎮(zhèn)咳的藥,一定要讓飲邪化除,因?yàn)樯涓陕辄S湯,也是治療寒飲射肺,是外寒里飲,只不過(guò)外寒輕,所以,它加射干,加紫菀、冬花了,這也等于教給咱們,小青龍湯到底怎么用,如果和第七篇合起來(lái),你看學(xué)了幾個(gè),小青龍湯的化裁方子,小青龍湯,化裁成射干麻黃湯,小青龍加石膏湯,現(xiàn)在又講的是,苓甘五味姜辛湯治其喘咳。
  “咳滿即止,而更復(fù)渴,沖氣復(fù)發(fā)者,以細(xì)辛、干姜為熱藥也。服之當(dāng)遂渴,而渴反止老,為支飲也。支飲者,法當(dāng)冒,冒者必嘔,嘔者復(fù)內(nèi)半夏,以去其水。”(三類)
  下面,再看38條,“咳滿即止”,等于告訴你了,苓甘五味姜辛湯治療咳滿有效,一定是寒飲在肺的支飲這種情況,沒(méi)有表證,也沒(méi)有沖氣上逆了,服苓甘五味姜辛湯好了。但是,“而更復(fù)湯,沖氣復(fù)發(fā)者,以細(xì)辛、干姜為熱藥也”,就是說(shuō),那個(gè)方里細(xì)辛、干姜,屬于溫?zé)崴帲?ldquo;服之當(dāng)遂渴”,這口渴是因?yàn)槟闼幱玫锰珳責(zé)崃耍?ldquo;而渴反止者,為支飲也”,如果說(shuō)不渴,因?yàn)橛泻嬙诶铮?ldquo;支飲者法當(dāng)冒,冒者必嘔”,他說(shuō)應(yīng)該把它劃在支飲范圍內(nèi),也有道理,就是說(shuō)“支飲者法當(dāng)冒”,有眩冒,“冒者必嘔”,也可以引起痰飲嘔吐,他又說(shuō),“嘔者復(fù)內(nèi)半夏以去其水”,因此我說(shuō),將其放在狹義痰飲里,更合理的原因,就是因?yàn)榉剿幍慕M成,符合狹義痰飲,飲留在胃腸。而在原方基礎(chǔ)上加半夏,還是考慮恢復(fù)到,小青龍湯解決寒飲的問(wèn)題,這就叫做,桂苓五味甘草去桂加姜辛半夏湯,就是在,苓甘五味姜辛湯的基礎(chǔ)上,加上半夏,加強(qiáng)祛除寒飲的道理,它這是多一個(gè)癥,在原方總的病機(jī),不改變的情況下,再加一味藥,現(xiàn)在,加半夏的道理是什么呢?他也分析了,這“咳”,不能咳得程度太重,說(shuō)不渴,是因?yàn)樗仍然有寒飲為重,所以,不要去動(dòng)姜和辛,熱勁,溫化、溫運(yùn)的力量還不夠,再加上半夏,又回到小青龍湯的作用上,這就是38條。
  39條,再加杏仁,又是一個(gè)方,為什么加杏仁:
  “水去嘔止,其人形腫者,加杏仁主之。其證應(yīng)內(nèi)麻黃,以其人逐痹,故不內(nèi)之。若逆而內(nèi)之者,必厥。所以然者,以其人血虛,麻黃發(fā)其陽(yáng)故也。”(三類)
  本來(lái)支飲就有“其形如腫”,他說(shuō)由于支飲有眩冒、嘔吐,你加上半夏,現(xiàn)在嘔止了,但是“其人形腫者,加杏仁”,為什么呀?形腫的問(wèn)題,“其形如腫”,是氣逆水亦逆,證明飲邪偏盛,有點(diǎn)上犯,所以,加杏仁的道理,正好辛、散,能夠宣肺,也是給飲邪利于化除的道理。
  “其證應(yīng)內(nèi)麻黃,以其人逐痹,故不內(nèi)之。”“遂痹”是什么意思?形腫,加杏仁是有道理的,為了宣利肺氣,使它氣化則飲消,形就不腫了,這是一個(gè)理論。它說(shuō)手足痹,尺脈微,這是一個(gè)虛證,所以,不能用麻黃,他是這么講的,這是因?yàn)樾∏帻垳,原?lái)有麻黃、桂枝,這個(gè)方里,你再變化,只能加杏仁,不能用麻、桂,不能辛散太過(guò),所以他說(shuō),“若逆而內(nèi)之者,必厥。”如果真是再加上麻黃的話,就出現(xiàn)麻煩了,出現(xiàn)厥了。
  “所以然者,以其人血虛,麻黃發(fā)其陽(yáng)故也。”所以,你不能因?yàn),小青龍湯里有麻、桂,你就照著原方用死了,一定得是表里皆寒,才能用麻、桂,小青龍湯一定得是這么用,用到支飲上,也是得考慮加減的問(wèn)題,現(xiàn)在等于張仲景,通過(guò)這個(gè)實(shí)際病證的出入,告訴你臨床,怎么加減用小青龍湯,一個(gè)小青龍湯,體現(xiàn)其原則性,靈活性,在這個(gè)病案里,可以說(shuō)淋漓盡致,所以,加杏仁也等于教給你了,麻黃、桂枝、杏仁,是麻黃湯的組成成分,你只能選杏仁,不能用麻、桂,為什么?這已經(jīng)講了,若“內(nèi)[la]”就會(huì)造成厥證,血虛不能發(fā)散太過(guò)。這個(gè)方名,再簡(jiǎn)單說(shuō),苓甘五味姜辛半夏杏仁湯,他怕你記不住加的什么藥,干脆全名說(shuō)上去,苓甘五味姜辛湯原方,第一個(gè)先加了半夏,現(xiàn)在又加杏仁了。
  下一個(gè),40條,又加大黃,為什么?“若面熱如醉”,因?yàn)殚_(kāi)始的時(shí)候,那就是什么癥狀都有,但他沒(méi)著急加大黃,先解決沖氣上逆,所以是用苓桂甘味湯,現(xiàn)在:
  “若面熱如醉,此為胃熱上沖熏其面,加大黃以利之。”(三類)
  所以,我們學(xué)大黃的時(shí)候,為什么講“直折上行之熱勢(shì)”,“直折里熱”,讓它里熱下降,甚至說(shuō)酒大黃,才能具備直折里熱,使之從上而下,從這里也能得出,仲景用大黃的道理。這種胃熱上熏的結(jié)果,面赤象醉酒一樣,就在,苓甘五味姜辛半夏杏仁湯,之基礎(chǔ)上,再加一個(gè)大黃,直折里熱,也就是說(shuō),把胃熱直接清除,請(qǐng)大家看,從苓甘五味姜辛湯,加上半夏以后,就開(kāi)始把小青龍湯,核心的兩個(gè)藥對(duì),四味藥全了,從加半夏以后,細(xì)辛、干姜、五味子、半夏,下一方,細(xì)辛、干姜、半夏、五味子,都是這樣的,方方都保證,小青龍湯的核心藥物存在,然后,你再根據(jù),“有是證,便用是藥”,“隨證治之”,所以,它這個(gè)辨證施治,有“隨證治之”之義,和西醫(yī)的對(duì)癥治療有別,它一定是在總的病機(jī)分析上,總的證候不變的情況下,基礎(chǔ)方不動(dòng),進(jìn)行加減,是這樣的“隨證治之”,其41條原文,治療支飲占了11個(gè)方子,《外臺(tái)》茯苓飲,如果算到狹義痰飲里,就等于治療狹義痰飲有10個(gè)方子,治療支飲有11個(gè)方子,再加上治療懸飲的十棗湯,治療溢飲的大、小青龍湯,當(dāng)然,這里我所說(shuō)的方子,有十棗湯的兩用,小青龍湯的兩用,有重復(fù),所以,我按照咱們的小結(jié),先作一個(gè)總結(jié),然后我再給大家作一個(gè)[按語(yǔ)],或者[臨床應(yīng)用]的總分析,現(xiàn)在把全篇41條原文,我所講到的,用一個(gè)小結(jié)的方式,給大家作一下總結(jié):

小結(jié)

  痰飲咳嗽病脈證并治第十二
  ┌概  念:廣義──泛指飲邪為患的一類疾病,是狹義痰飲、懸飲、溢飲、支飲的總稱。
  │     狹義──僅指飲邪停聚于心下(胃),和腸的病變
  │分  類:痰飲(狹義)、懸飲、溢飲、支飲(01)
  痰│    ┌狹義痰飲:飲停于心下(胃)、腸,“素盛今瘦,水走腸間,瀝瀝有聲”
  │四飲??│懸  飲:飲停于胸脅,咳唾引痛        。02)
  │? ?│溢  飲:飲流于四肢、肌表,“身體疼重”(四肢腫),無(wú)汗
  │    └支  飲:飲停于胸肺,“咳逆倚息,短氣不得臥,其形如腫”
  飲│留  飲┌飲留部位較深  ┌指飲邪留而不去┌心下有留飲,其人背寒冷如掌大┐脈沉
  │    │病程較長(zhǎng)    │分屬于四飲之中│脅下痛引缺盆,咳嗽則輒已  │者,
  │    │病熱較重    │(8、9、10) │胸中有留飲         │有留
  │    │一般藥物難以攻除│       └四肢歷節(jié)痛         ┘飲。
  病│伏  飲└        └指飲邪潛伏不去,飲聚變飲的一個(gè)類型。(11)
  │病因病機(jī):食少飲多,脾運(yùn)失司,陽(yáng)衰飲聚,本虛邪實(shí)。(12)
  │主  脈:脈偏弦(12)
  │治  則:“當(dāng)以溫藥和之”,溫補(bǔ)之中酌加行消開(kāi)導(dǎo)之品──溫補(bǔ)助陽(yáng),行水蠲飲(15)
  │證  治:
  │  ┌痰飲┌飲停心下──苓桂術(shù)甘湯──溫脾陽(yáng)以化飲(16)   ┐(本虛)
  │  │  │微飲短氣┬偏脾陽(yáng)虛┘               │ 溫化
  │  │  │    └偏腎陽(yáng)氣──腎氣丸──溫腎陽(yáng)以化飲(17)┘
  │  │  │(心下)有留飲欲去──甘遂半夏湯──攻破利導(dǎo)(18)  ┐(標(biāo)實(shí))
  │  │  │腸間有水氣──己椒藶黃丸──前后分消(29)──分溫利導(dǎo)┘ 溫下
  │  │  │痰飲冒眩──澤瀉湯──利水除飲,補(bǔ)脾制水(25)──上病下取┐溫利
  │  │  │飲停臍下──五苓散──化氣利水,表里分消(31)      ┘
  │  │  │痰飲嘔吐┬嘔家不渴──小半夏湯──和胃止嘔,散飲降逆(28)    溫降
  │  │  │    │嘔吐眩悸──小半夏加茯苓湯──和胃止嘔,引水下行(30)┐溫利
  │  └  └    └先渴后嘔──小半夏加茯苓湯──行水止嘔(41)     ┘
  │懸飲──十棗湯──峻下逐水(21、22)    溫運(yùn)
  │溢飲┌治法──當(dāng)發(fā)其汗
  │  │證治┬飲盛于表,兼郁熱──大青龍湯──發(fā)汗兼清郁熱(23)┐
  │  └  └表寒里飲俱盛──小青龍湯──發(fā)汗兼溫化里飲    │溫?
  │支飲┌外寒引動(dòng)內(nèi)飲──小青龍湯──解外寒而除里飲┘   (35)┘(?)
  │  │支飲不得息──葶藶大棗瀉肺湯──瀉肺逐飲(27)     ┐溫下
  │  │支飲腹?jié)M──厚樸大黃湯──疏導(dǎo)腸胃,蕩滌實(shí)邪(26)   ┘
  │  │支飲重證┬虛者──木防己湯──(24)   ┐溫利
  │  │    │實(shí)者──木防己去石膏加茯苓芒硝湯│溫?
  │  │    └        ──行水散結(jié)消堅(jiān)┘
  │  │支飲實(shí)證──十棗湯──峻下逐水(22、33)
  │  │支飲│飲邪暫解,沖氣上逆──苓桂甘味湯──斂氣平?jīng)_,兼以化飲(36)
  │  │病變│支飲復(fù)出──苓甘五味姜辛湯──溫肺蠲飲,泄?jié)M止咳(37)
  │  │案例│支飲冒嘔──桂苓五味甘草去桂加姜辛夏湯──溫肺逐飲,降逆止嘔(38)
  │  │  │支飲形腫──苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯──蠲飲宣肺(39)
  └  └  └支飲兼胃熱──苓甘五味加姜辛半杏大黃湯──直折里熱,清其胃熱(40)
  下面,我們來(lái)對(duì),第十二篇作一個(gè)全篇小結(jié),從篇名上我們看,《痰飲咳嗽病》,好像是將二者相提并論,實(shí)際上,它就是專指,飲邪為患的一類疾病,作為咳嗽,僅僅是飲病范圍內(nèi)的一個(gè)伴發(fā)癥狀,和第七篇有聯(lián)系,但是,它是泛指飲邪為患的,一類疾病,伴發(fā)的咳嗽癥狀,大家想,在四飲當(dāng)中,有的有咳嗽,有的沒(méi)有,所以,它僅僅是一個(gè)癥狀。
  首先來(lái)說(shuō)痰飲病的概念,廣義說(shuō),泛指飲邪為患的一類疾病,是狹義痰飲、懸飲、溢飲、支飲的總稱。狹義痰飲,僅指飲邪停聚于心下(胃),和腸的病變。在分類上,第1條提示了,四飲有,狹義痰飲、懸飲、溢飲、支飲,在四飲診斷的依據(jù)上,狹義痰飲,一定是飲停于心下(胃)、腸,“素盛今瘦,水走腸間,瀝瀝有聲”,我為了幫助大家記憶,記住一個(gè)“瘦”,記住一個(gè)“有聲”,這是它的主癥特點(diǎn)。懸飲是飲停于胸脅,原文說(shuō)“停于脅下”,咳唾引痛,“引痛”的含義,我已經(jīng)講過(guò)了,時(shí)間關(guān)系,不重復(fù)了,溢飲,是飲流于四肢、肌表,“滿則溢”,“盈則溢”,所以,它(飲)要流行于四肢、肌表,“身體疼重”,我給大家補(bǔ)充了,四肢腫和無(wú)汗的問(wèn)題,當(dāng)汗出而不汗出。支飲,飲停部位在胸肺,在條文里面涉及到“膈間”說(shuō),“膈上”說(shuō),“胸膈”三種說(shuō)法,我認(rèn)為,飲停胸肺最能說(shuō)明支飲的飲留部位,“咳逆倚息,短氣不得臥,其形如腫”,這都是在第2條里面集中論述的,用飲停部位和臨床主癥、特征,來(lái)作為診斷依據(jù)的。
  作為留飲,進(jìn)一步補(bǔ)充了四飲臨床脈證,我們說(shuō)留飲和伏飲,在概念上,一定是具備這四個(gè)條件,即飲留部位較深,病程較長(zhǎng),病熱較重,一般藥物難以攻除。在這共有的四個(gè)條件之下,作為留飲,是指飲邪留而不去,它分屬于四飲之中,因此,8條、9條、10條,介紹了四飲當(dāng)中的留飲,(11條伏飲,見(jiàn)表),比如狹義痰飲的留飲,“心下有留飲,其人背寒冷如掌大”,條文寫(xiě)的是“如手大”,[?保菔“如掌大”,作為懸飲的留飲,它講的是,“脅下痛引缺盆,咳嗽則輒已”,還有的版本寫(xiě)“咳嗽則轉(zhuǎn)甚”,這我都已經(jīng)給大家解釋了。“胸中有留飲”是支飲的留飲,“其人短氣而渴”,為什么“渴”?氣不布津,那么,作為溢飲的留飲,“四肢歷節(jié)痛”,要和歷節(jié)病進(jìn)行鑒別。“脈沉者有留飲”,這是作為留飲,深聚于里,在脈象上,比主脈的弦脈要沉于里,剛才我還提到了,結(jié)合第一篇,“色鮮明者,有留飲”,在望診上,包括它的肌膚發(fā)亮,也是作為留飲的一個(gè)診斷標(biāo)志。
  在病因病機(jī)上,我們從12條給大家分析,“食少飲多”,說(shuō)明了脾運(yùn)失司,或者說(shuō),我給大家提出的“陽(yáng)衰”,是指的脾陽(yáng)衰,而飲邪停聚,是本虛標(biāo)實(shí)的病情。主脈,脈偏弦,為什么說(shuō)“偏”,是因?yàn)轱嬓,是停留于人體的局部,治則,“當(dāng)以溫藥和之”,我分析了那些方面,最后的結(jié)論是,溫補(bǔ)之中酌加行消開(kāi)導(dǎo)之品,溫補(bǔ)助陽(yáng),行水蠲飲,或者說(shuō)消水蠲飲。“溫藥和之”之義的主要功效,是這樣體現(xiàn)的。
  關(guān)于辨證施治,是本篇的重點(diǎn)內(nèi)容,所以,首先來(lái)看狹義痰飲,它的主方,或者是治本大法里面,用苓桂術(shù)甘湯,溫脾陽(yáng)以化飲,16條。17條講了,狹義痰飲的輕證──微飲,是短氣、小便不利,偏于脾陽(yáng)虛的,應(yīng)當(dāng)兼有心下逆滿、目眩等,脾陽(yáng)虛的癥,仍然是用苓桂術(shù)甘湯,溫脾陽(yáng)以化飲。偏于腎陽(yáng)虛的,用腎氣丸,溫腎陽(yáng)以化飲,17條。這些都是一類條文,從治則,包括講四飲分類的,1、2條,留飲、伏飲是二類條文,從15條的“當(dāng)以溫藥和之”,包括四飲的主要脈證和治法,都是一類條文。“心下有留飲欲去”,用甘遂半夏湯,攻破利導(dǎo),這是治標(biāo)的方子,二類條文。“腸間有水氣”,說(shuō)明若狹義痰飲在腸間,“急則治標(biāo)”,用己椒藶黃丸,前后分消。今天講了關(guān)于澤瀉湯,我說(shuō)應(yīng)當(dāng)屬于,狹義痰飲里的“苦冒眩”,給大家介紹了關(guān)于美尼爾氏病,或者叫做美尼爾氏綜合征的,一種耳性眩暈病,澤瀉湯,是臨床非常有效的方子,利水除飲,補(bǔ)脾制水,實(shí)際上是一個(gè)溫利的辦法,“上病下取”。“飲停于臍下”,這是五苓散證,治以化氣利水,表里分消,也屬于溫利。
  痰飲嘔吐,我仍然把它劃在,狹義痰飲范圍里,“嘔家不渴”,用小半夏湯,嘔家之圣方、祖方,和胃止嘔,散飲降逆。“嘔吐眩悸”,小半夏加茯苓湯,也等于告訴你,加茯苓的指征,除了嘔吐之外,得兼有眩悸,治以和胃止嘔,引水下行。“先渴后嘔”,用小半夏茯苓湯,也是讓你判斷預(yù)后,渴與嘔之間的關(guān)系,要用它來(lái)行水止嘔,所以,這也等于告訴你,小半夏茯苓湯,也兼有標(biāo)本兼治之義,除了止嘔,要給飲邪化除,得給它飲邪以出路,茯苓,有導(dǎo)水下行的作用,補(bǔ)利兼優(yōu)之品。
  懸飲,用十棗湯,峻下逐水,我還特別讓大家注意,十棗湯里的,甘遂、大戟、芫花三者,如果是粉末裝入膠囊,量控制在5分以內(nèi),而且應(yīng)該注意,一日最好是服用一次,觀察第二天的二便情況,這個(gè)量和用法,如果說(shuō)象甘遂半夏湯用湯劑,這個(gè)量也應(yīng)該控制在,15克以內(nèi),10克~15克,不能象它這個(gè)用到甘遂三枚,大個(gè)兒,咱們沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的話,不要輕易的選用大量,我已經(jīng)介紹了,有實(shí)驗(yàn)研究證明,它(甘遂、大戟、芫花)的,有效成分難溶于水,所以,散劑用10枚大棗的湯,來(lái)保護(hù)胃氣,送服它。
  溢飲,治法上,“當(dāng)發(fā)其汗”,所以,當(dāng)飲盛于表,兼有郁熱的話,用大青龍湯,發(fā)汗兼清郁熱。表寒里飲俱盛的,用小青龍湯發(fā)汗,兼溫化里飲,這是溢飲的治法,就是要用汗法,因?yàn)轱嬓霸谄浔恚?ldquo;其在表者,汗而發(fā)之”。
  支飲,這里比較復(fù)雜,首先來(lái)說(shuō)主方,一定是小青龍湯,因?yàn)轱嬐T谛胤,如果是表里皆寒的情況,它可以解外寒而除里飲,所以,小青龍湯既可以治療溢飲,又可以治療支飲,原因是證候、病機(jī)相同,治法相同。“支飲不得息”,用葶藶大棗瀉肺湯,瀉肺逐飲,這個(gè)也是,和肺癰的“不得臥”,盡管病因不同,但是,病位、癥狀、病機(jī)相同,因此,治法相同,一定得具備什么呢??jī)?nèi)外合邪的情況,一定得是外邪已解,邪實(shí)氣閉,形證俱實(shí),才能用葶藶大棗瀉肺湯。支飲腹?jié)M,用厚樸大黃湯,這厚樸大黃湯,需要和厚樸三物湯、小承氣湯,三方在量上,和組成的配伍意義上,來(lái)分析方義不同,主治證不同,在這里,厚樸大黃湯的功效,一定是疏導(dǎo)腸胃,蕩滌實(shí)邪。作為支飲,胸腹?jié)M,包括大便的干結(jié)俱在,才能用它。支飲的重證,這里講到了“虛者”,是用木防己湯,對(duì)于飲邪尚未結(jié)實(shí)的,就可以取其補(bǔ)虛清熱,通陽(yáng)利水的作用,就可以獲愈。如果木防己湯對(duì)“實(shí)者”,已經(jīng)結(jié)實(shí)者沒(méi)有發(fā)生療效,就證明病重而藥輕,要進(jìn)行調(diào)整,因?yàn)橐呀?jīng)用過(guò)了木防己湯,郁熱已經(jīng)去掉,所以,把石膏去掉,那么,正虛的問(wèn)題仍然存在,所以,人參和桂枝還放在里面,加了茯苓和芒硝,特別是用芒硝,在己椒藶黃湯里面,也說(shuō)加芒硝,就是“以堅(jiān)投堅(jiān),不破者”,就“以軟投堅(jiān),即破也”,咸寒軟堅(jiān)的力量,芒硝可以微煎,后下,也可以沖服,應(yīng)用芒硝,力量很大,行水散結(jié)消堅(jiān)。
  作為支飲的實(shí)證,也可以用十棗湯,有峻下逐水的作用,只能是實(shí)證,也不在病程多長(zhǎng),在于證是不是實(shí)證,這是用十棗湯的根據(jù),支飲的病案舉例,看大家聽(tīng)沒(méi)聽(tīng)明白,現(xiàn)在用文字給大家概括,通過(guò)服小青龍湯之后,飲邪暫解,表證已去,但是沖氣上逆,小青龍湯用后,一定是表證解了,飲邪也可以受到暫解,但沖去上逆,苓桂甘味湯,桂枝的平?jīng)_降逆作用,五味子的使用,不用大棗,是為了收斂,不讓它有陽(yáng)氣上浮,所以,斂氣平?jīng)_,兼以化飲。沖氣解了,但是支飲復(fù)出,表現(xiàn)咳、喘為明顯的情況下,用苓甘五味姜辛湯,這里沒(méi)有半夏,有五味子、細(xì)辛、干姜,溫肺蠲飲,泄?jié)M止咳,所以,這個(gè)方,我認(rèn)為治療一般的咳喘病,老慢支,是一個(gè)最平穩(wěn)的方子。支飲冒嘔,現(xiàn)在就是說(shuō),對(duì)于咳喘證緩解了,但是又出現(xiàn)了冒眩和嘔吐,就用苓甘五味姜辛加半夏湯,這個(gè)方子就是溫肺逐飲,降逆止嘔的作用。支飲,結(jié)果嘔吐止了,又出現(xiàn)了“外形如腫”加重,腫甚,需要來(lái)調(diào)理肺氣,所以,又在苓甘五味姜辛加半夏湯基礎(chǔ)上,再加杏仁,蠲飲宣肺。支飲兼有面赤如醉酒樣,認(rèn)為是胃熱上熏的結(jié)果,在苓甘五味姜辛半夏杏仁湯基礎(chǔ)上,再加大黃,直折里熱,清其胃熱,這方子講得夠有意思的了,等于結(jié)合第七篇,大家對(duì)小青龍湯,作進(jìn)一步的復(fù)習(xí)和總結(jié)。
  下面,我們接著來(lái)講,有關(guān)對(duì)本篇的[按語(yǔ)]的部分,學(xué)習(xí)第十二篇,我覺(jué)得,首先從理論依據(jù)上,對(duì)水液代謝的問(wèn)題,脾主運(yùn)化水濕的功能,我們復(fù)習(xí)了《內(nèi)經(jīng)》的,《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》,同時(shí)我又給大家,補(bǔ)出了清代的鄒澍,就是《本經(jīng)疏證》的作者,對(duì)于正常的,水液代謝環(huán)流的問(wèn)題,為什么涉及到,肺、脾、腎、三焦、膀胱,這就不重復(fù)了,從病理上來(lái)說(shuō),《素問(wèn)·至真要大論》直接提出,“飲發(fā)于中”,《病機(jī)十九條》也提到了,“諸濕腫滿,皆屬于脾”,因此,作為水液代謝的環(huán)流中,為什么飲邪的發(fā)病,一定要責(zé)之于脾運(yùn)失司,責(zé)之于中焦脾運(yùn)的問(wèn)題,脾胃虛弱,這是從《內(nèi)經(jīng)》的理論,發(fā)展而來(lái),張仲景從基本理論上,引申到飲邪為患,在臨床上到底到哪些特征??jī)H是臨床證候判斷不行,還得要確定飲留部位,才是對(duì)四飲分類,診斷依據(jù)的確定,這是我們本科教學(xué)必須明確的,基本概念涉及到,廣義痰飲、狹義痰飲,包括懸飲、支飲、溢飲,還有什么呢?留飲、伏飲、微飲、肺飲,這一系列,說(shuō)明賦予飲病的概念,第一,是有關(guān)概念,命名的問(wèn)題,第二,就是關(guān)于它(痰飲),既是病理性產(chǎn)物,又是致病因素,我們是通過(guò)一系列條文,敘述的脈證,給大家歸納,正因?yàn)轱嬓暗膬?nèi)停,(1)脾運(yùn)失司,要造成飲邪內(nèi)停,(2)對(duì)于肺,上不能夠養(yǎng)肺,下不能蒸騰化氣,所以,也能夠影響到飲邪的停聚,作為飲邪停聚對(duì)肺和腎,又一個(gè)威脅在哪呢?一個(gè)是寒飲射肺,一個(gè)是飲邪害腎,這是彼此的,反過(guò)來(lái)說(shuō),飲邪對(duì)脾來(lái)說(shuō),也是飲邪困脾,更加不能夠很好的運(yùn)化水濕,都是一個(gè)互為因果的關(guān)系,因此說(shuō),痰飲既是病理產(chǎn)物,又是致病因素。
  關(guān)于臨床病證,為了幫助大家來(lái)復(fù)習(xí),或者橫穿條文,我們拿狹義痰飲來(lái)作例子,比方說(shuō)在2條上,首先講“其人素盛今瘦”,本來(lái)形體上是比較豐滿的,結(jié)果得了此病以后,迅速的體重下降,肌肉消瘦,我曾經(jīng)給大家對(duì)應(yīng)了一下,十二指腸壅滯癥就是這樣的,不是癌,結(jié)果就迅速消瘦,也不能吃,也出現(xiàn)脹滿等等癥,這是第一。第二,就是“水走腸間,瀝瀝有聲“。第三,就是苓桂術(shù)甘湯證里面,提到的胸脅支滿。第四,目眩。第五,包括心下堅(jiān)筑。第六,心悸。第七,提到了短氣,“微則短氣”。第八,“惡水不欲飲”。還有第九,就是苓桂術(shù)甘湯那個(gè)條文,后面提示的“小便則利”,就是原有小便不利癥。第十,脈偏弦,我再說(shuō)一遍,瘦、有聲、胸脅支滿、目眩,小便不利、心下堅(jiān)筑,有的補(bǔ)上一個(gè)心悸,微則短氣、惡水不欲飲、小便不利、脈偏弦,狹義痰飲正好十個(gè)脈證,是所有條文的橫穿,只不過(guò)有程度的不同,有本證,有狹義痰飲的留飲,有水在五臟的,狹義痰飲“水在心”,10個(gè)脈證。
  現(xiàn)在我要總括,四飲講完了,它所涉及到的脈證,比方說(shuō)懸飲和支飲所涉及的,是咳、喘、腫、滿、疼,作為狹義痰飲,明顯的是,有咳、悸、嘔、瘦、小便不利,我還應(yīng)該補(bǔ)充一點(diǎn),包括脾虛不能很好的運(yùn)化水濕,因?yàn)轱嫗殛幮,還有的大便溏瀉,當(dāng)然,如果化熱,包括厚樸大黃湯證,那是大便干結(jié),是另外的,我說(shuō)的是作為狹義痰飲,脾陽(yáng)運(yùn)濕的功能失職,兼有大便溏瀉,脈象,主脈是偏弦,留飲脈沉,伏飲脈伏,這是關(guān)于脈證,我覺(jué)得全講完以后,大體上涵蓋進(jìn)來(lái)了。我再說(shuō)一遍,就是作為支飲、懸飲,它是咳、喘、腫、滿、疼,作為狹義痰飲來(lái)說(shuō),就是眩、悸、嘔、瘦,小便不利,也是五個(gè),我現(xiàn)在補(bǔ)出一個(gè),狹義痰飲可以兼大便溏瀉,脈不說(shuō)了。再一個(gè),就是說(shuō)它病情的變化上,我覺(jué)得,作為緩急來(lái)說(shuō),懸飲和溢飲,病情發(fā)作的時(shí)候偏于急,懸飲和溢飲有急的發(fā)病特點(diǎn),而狹義痰飲和支飲相對(duì)熱緩,這是臨床所見(jiàn)是這樣的,因此,和我一開(kāi)始給大家講的,歷代醫(yī)家總結(jié)的,初病怎么治,久病怎么治,是先治肺,還是先治腎,那都是根據(jù),我現(xiàn)在總結(jié)的脈證特點(diǎn),發(fā)病的情況來(lái)說(shuō)的。再一個(gè)我說(shuō),作為陽(yáng)衰飲聚,陰寒之邪,因此,它這是知其常,一定要以“溫藥和之”,為其治本大法,作為郁久化熱,使其病變,郁久,特別是飲邪日久,正虛,也是一個(gè)應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題,不是說(shuō)只是因?yàn)樗咎,要在選藥上,包括木防己湯,用人參給你的啟發(fā),《外臺(tái)》茯苓飲里面,有四君子的含義,這就是一個(gè)標(biāo)志。
  我們?cè)購(gòu)?fù)習(xí),在治療大法上,一定得記住,“溫藥和之”之義,為什么要用溫藥,我們講了從痰飲形成的道理,從飲邪的病理特點(diǎn),從溫藥的治療意義來(lái)理解,為什么叫“和之”,而不叫“補(bǔ)之”,它一定得是溫補(bǔ)之藥,和行消開(kāi)導(dǎo)之藥,兩者得達(dá)到相應(yīng),才叫做“和之”,在使用上,我們覺(jué)得,這些方子里已經(jīng)有,溫散、溫利、溫下、溫逐等法,所以,藥力有很大差異,特別是在給大家補(bǔ)充到,小青龍湯的病案舉例,更能體會(huì)張仲景的“辨證施治”,與“隨證治之”的總的治療原則,特別是活用小青龍湯給做出了典范,這個(gè)請(qǐng)大家下去自己再好好復(fù)習(xí)。
  再體會(huì)一下,[臨床應(yīng)用]上,治本大法,為什么一定要以,苓桂術(shù)甘湯和腎氣丸,為代表的主方?這就是,一個(gè)從脾運(yùn)失司的,病機(jī)要點(diǎn)上,一定要從脾而治,治腎的道理,我覺(jué)得,它也是認(rèn)為,比方從脾和腎之間的關(guān)系,脾陽(yáng)要依賴于腎陽(yáng)的扶助,或者說(shuō),依賴于它的推動(dòng)和蒸騰,所以,有的注家對(duì)腎氣丸,和苓桂術(shù)甘湯的評(píng)價(jià),特別是對(duì)腎氣丸的說(shuō)法,我引注家魏念庭之說(shuō),“苓桂術(shù)甘湯,燥土升陽(yáng),導(dǎo)水補(bǔ)胃,化痰逐飲之第一法也”,我說(shuō)它是“天下化飲第一方”,他(魏念庭)也說(shuō)它有燥土升陽(yáng),導(dǎo)水補(bǔ)胃,化痰逐飲的作用。那么,“胃寒痰生,胃暖則痰消”,“脾濕飲留,脾燥則飲去也”,所以,他又說(shuō),“此法又為利小便,而不強(qiáng)迫小便,也為第一法也”,就是說(shuō),苓桂術(shù)甘湯不是去利小便,也不是強(qiáng)迫利小便,而是來(lái)化飲,所以,這個(gè)方子要從這上來(lái)考慮,從胃而治,從溫脾陽(yáng)而治,因此,對(duì)臨床上,就是經(jīng)常有原因不明的水腫,如非特異性的水腫,原因不明的神經(jīng)性水腫,包括心源性的水腫,苓桂術(shù)甘湯都有很好的治療作用,這是一。另外,認(rèn)為治療眩暈,我提到美尼爾氏病,包括腦振蕩后遺癥的眩暈,都可以考慮用本方,但是,象一定的范圍,定在“因痰而作眩”,“因飲邪上犯”,影響到清陽(yáng)不升,濁陰上冒的眩暈,才適合用苓桂術(shù)甘湯,一定要搞清楚這樣的病機(jī)。再一個(gè),我提到的澤瀉湯,澤瀉重用,但是,白術(shù)為仲景治眩暈必用之藥,因此,對(duì)于苓桂術(shù)甘湯,小半夏加茯苓湯、澤瀉湯,以及后來(lái)演化的,半夏白術(shù)天麻湯治療痰眩,就是不離白術(shù),還是因?yàn)樗o靠病機(jī),這就是從苓桂術(shù)甘湯,為“化飲第一方”,引申到,一定要用白術(shù)的道理,還是因?yàn)樗o靠病機(jī)的問(wèn)題。腎氣丸,本方不僅能夠蒸化水液,而且能夠間接作用于脾,這個(gè)理解,也是魏念庭在注本里提出來(lái)的,“益火之源,以烘暖中焦之陽(yáng),使胃利于消而脾快于運(yùn),不治水而飲自無(wú)能留伏之患”,這就是說(shuō),作為脾陽(yáng),需要腎陽(yáng)的推動(dòng),益火之源以烘暖中焦之陽(yáng),使胃利于消化,使脾快于運(yùn)化,所以,不治水,而飲自無(wú)能留伏之患,你說(shuō)腎氣丸是一個(gè)利水方,它為什么也能化飲,因?yàn)橥ㄟ^(guò)益火之源,可以助胃陽(yáng),燥脾土,所以,使胃利于消,而脾快于運(yùn),他總結(jié)說(shuō),苓桂術(shù)甘湯益土氣以行水,而腎氣丸養(yǎng)陽(yáng)氣以化飲,雖然所主不同,一個(gè)治脾,一個(gè)治腎,但是,利小便化飲則一。所以,后世總結(jié)出,“通陽(yáng)不在溫,而在利小便”,這就是我們學(xué)化飲,這兩個(gè)主方的道理,給大家介紹到這。
  再一個(gè),比方說(shuō)“冬病夏治”,夏天要服腎氣丸,什么道理,也是源于《內(nèi)經(jīng)》的,《素問(wèn)·宣明五氣論》,它說(shuō),“陽(yáng)病發(fā)于冬,陰病發(fā)于夏”,咱們現(xiàn)在所說(shuō)的飲病,邪氣為陰邪,發(fā)于陽(yáng),發(fā)于脾陽(yáng)的虛衰,所以,它冬天多發(fā),葉天士他理解說(shuō),“交節(jié)病加,尤屬虛象”,當(dāng)氣候變化之時(shí),病要復(fù)發(fā),就證明它更是虛象了,為重,因此,咱們講陰虛虛勞,叫做“春夏劇,秋冬瘥”,那也是在季節(jié)交接的時(shí)候,病情加重或者復(fù)發(fā),尤屬虛象,那是陰虛虛勞,F(xiàn)在要講的,是支飲也好,狹義痰飲也好,它復(fù)發(fā)嚴(yán)重的時(shí)候,也是尤屬虛象,哪虛?脾腎陽(yáng)虛,因此,應(yīng)該在夏季6、7、8三個(gè)月,應(yīng)用苓桂術(shù)甘湯,溫脾陽(yáng)以化飲,應(yīng)用腎氣丸,當(dāng)然得是《金匱》腎氣丸,溫腎陽(yáng)以化飲,是有道理的,這就是,《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》講,“春夏養(yǎng)陽(yáng),秋冬養(yǎng)陰”,這就是“冬病夏治”的理論根據(jù),所以,這也體現(xiàn)了,張仲景的飲病學(xué)說(shuō),仍然是源于《內(nèi)經(jīng)》的理論,發(fā)展而來(lái),當(dāng)然,對(duì)我們后世發(fā)展痰飲學(xué)說(shuō),也是奠定了一個(gè)很好的基礎(chǔ),因?yàn)楹髞?lái)再發(fā)展的,就是對(duì)煉液成痰的,粘稠的為痰,痰又分了有形和無(wú)形,但是,作為飲病,一定量的較清稀水液,停聚在人體的局部,所表現(xiàn)為四飲之分,依然以十二篇為原始的資料,是最有價(jià)值的篇章。
  因?yàn)闀r(shí)間的關(guān)系,加上我自己學(xué)習(xí)得不夠深入,只能講到這個(gè)水平,謝謝大家。

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