第54講

第54講 第十二篇：支飲病案分析

　　同學(xué)們，我們上課。有關(guān)支飲的方子，我剛才講了，主方是小青龍湯，當(dāng)表證已解的時(shí)候，“咳逆倚息不得臥”，這樣的情況為主。肺氣壅塞，特別是由于飲邪所致，用葶藶大棗瀉肺湯，之后，我又講了支飲的重證，有虛、實(shí)之別，“虛者”，木防己湯主之，“實(shí)者”用木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯。關(guān)于我剛才講的《外臺(tái)》茯苓飲，實(shí)際上，是給狹義痰飲作一個(gè)補(bǔ)充說(shuō)明，這個(gè)方子臨床有意義，因?yàn)樗�比較平和，而且更加體現(xiàn)了補(bǔ)虛之義，針對(duì)本虛標(biāo)實(shí)的病情，特別又從調(diào)理氣機(jī)上，對(duì)于狹義痰飲，飲停在胃、腸，是很有治療作用的。我覺(jué)得，比方剛才講的，痰飲造成的眩暈和嘔吐，實(shí)際上，除了苓桂術(shù)甘湯為主方以外，小半夏湯，特別是小半夏加茯苓湯、澤瀉湯，再就是《外臺(tái)》茯苓飲，值得借鑒。由痰飲造成的眩暈、嘔吐，《外臺(tái)》茯苓飲，也是不可或缺的一個(gè)經(jīng)方，關(guān)于重證、實(shí)證，用十棗湯，那是“急則治標(biāo)”，只能是應(yīng)急，而不可常用，特別是應(yīng)“中病即止”。
　　下面，從35條以下，是張仲景治療支飲的病案實(shí)錄，是一個(gè)舉例，因?yàn)檫@部分是屬于一般了解，如果不講的話也有遺憾，它是由苓桂甘味湯，化裁而來(lái)的幾張方子，很值得學(xué)習(xí)，它這是小青龍湯用完之后，一系列的變化情況，等于張仲景的一個(gè)病案實(shí)錄，首先看36條，苓桂甘味湯證，36條是二類條文，大家熟悉。
　　“青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復(fù)下流陰股，小便難，時(shí)復(fù)冒者；與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖。”（二類）
　　版本上，有的按照沖氣上逆寫(xiě)的“氣從小腹上沖胸咽”，咱們這是趙開(kāi)美本，寫(xiě)的是“氣從小腹上沖胸咽”，可見(jiàn)這出現(xiàn)了，似奔豚氣病的癥狀。
　　這么多的兼癥，他要一個(gè)一個(gè)的處理，一個(gè)一個(gè)的解決，首先我們來(lái)看，茯苓桂枝五味甘草湯，和在奔豚氣病里面，治療下焦水逆的腎氣奔豚方，就差哪一味藥呢？那是用苓桂甘棗湯，現(xiàn)在就等于拿五味子替代了大棗，仍然是因?yàn)橹э嫞�出現(xiàn)了“下虛上實(shí)”的情況，換這味藥，他也講了，這個(gè)方子就是治其氣沖，氣沖的標(biāo)志在哪里？就是說(shuō)“氣從少腹，上沖胸咽”，奔豚氣的表現(xiàn)，這是一個(gè)。那么五味子和大棗之間的變化，說(shuō)明了什么？取五味子的酸斂，收斂耗散之氣，使它虛陽(yáng)不至于上浮，因?yàn)樗�已�?jīng)出現(xiàn)了，“其面翕熱如醉狀”，那是一個(gè)方面，就是關(guān)于它“下虛上實(shí)”的情況，上盛，但是，他有四肢厥逆，尺脈微弱，“寸脈見(jiàn)沉”，是證明有支飲的問(wèn)題，胸肺有飲，由于飲邪而上實(shí)，下虛的表現(xiàn)，尺脈微弱，而四肢厥逆，所以，這種情況，上、下一種寒、熱，或者說(shuō)虛、實(shí)相兼的矛盾，這雖然是寒飲在于上焦，但是，不能僅用溫散之劑，因?yàn)闇厣⑷菀装l(fā)越陽(yáng)氣，影響沖脈，所以，一定得先治沖氣，特別是改成五味子的道理，斂氣平?jīng)_。關(guān)于“小便難”，和也有“冒眩”的問(wèn)題，他說(shuō)的是昏冒，這也是來(lái)說(shuō)明，沖逆的一身之氣造成的，沖氣，有時(shí)候不能及時(shí)的還于下焦，咱們不是說(shuō)，那“還”字，不念成［huan］，念成“［xuan］于下”，就是它沖于上，是發(fā)作性的，應(yīng)該馬上的，或者是在很短的時(shí)間內(nèi)，還于下焦，應(yīng)該回去，它不能回，現(xiàn)在就靠五味子收斂，讓它降下來(lái)，這是苓桂甘味湯，對(duì)于支飲的“下虛上實(shí)”，上實(shí)在于飲邪停留于胸肺，和苓桂甘棗湯，大家再下去自己看一看，到底是差在哪？下面，再看37條，37條說(shuō)：
　　“沖氣即低，而反更咳，胸滿者，用桂苓五味甘草湯去桂，加干姜、細(xì)辛，以治其咳滿。”（二類）
　　這個(gè)方，就象它方名提的，叫做苓甘五味姜辛湯，是把上方里面桂枝去掉了，加了干姜、細(xì)辛，就變成了苓甘五味姜辛湯，苓甘五味姜辛湯這個(gè)方子，好用在哪呢？就是小青龍湯的表證已解，咱們不用葶藶大棗瀉肺湯，瀉肺、降逆、逐飲，力量那么大的方，這就適合平常的支飲。咱們看，表證已解，它有喘、咳，正氣又不很虛，咳、痰、喘的癥仍然存在的時(shí)候，這是一個(gè)很好的化飲方，對(duì)于東、南、西、北方的，“咳家”、“喘家”，都是很適宜的，我覺(jué)得，要講這個(gè)方，就等于學(xué)了張仲景小青龍湯，表里雙解，當(dāng)表寒已解，針對(duì)寒飲，沒(méi)有達(dá)到，象葶藶大棗瀉肺湯證的，嚴(yán)重程度，又不象小青龍湯證，大青龍湯證寒飲那么重，又不挾熱，這個(gè)時(shí)候，就是用苓甘五味姜辛湯，為其主方最合理。因?yàn)樗�保留了小青龍湯里，四味核心藥，兩個(gè)藥對(duì)，它保留了干姜、細(xì)辛、五味子，沒(méi)有半夏的溫燥之性，但是，有茯苓、甘草，甘、溫之中酌加了行消開(kāi)導(dǎo)之品，開(kāi)，指發(fā)越之性，不那么溫燥的藥，就是細(xì)辛，所以，這個(gè)時(shí)候，對(duì)于慢性支氣管炎的一些病人，特別是老慢支，或者是向肺氣腫發(fā)展的，這樣一些病人，體質(zhì)比較弱，這是個(gè)基本方子，你再根據(jù)寒、熱、虛、實(shí)進(jìn)行加減，我覺(jué)得比小青龍湯更實(shí)用，因?yàn)�，小青龍湯，你一提筆寫(xiě)麻、桂，你自己都覺(jué)得能不能行，麻、桂，它辛散，他不是用炙麻黃定喘，直接是麻黃、桂枝，當(dāng)然，用好了，我的老師就是，曾經(jīng)在夏天直接用，小青龍湯原方治療咳喘，用的生姜，而不是干姜，真是，當(dāng)天晚上，就叫他病人咳、痰、喘，輕下來(lái)，這就是用得妙，用得巧，這一定得方證相對(duì)，現(xiàn)在我說(shuō)，這加減法里，苓甘五味姜辛湯，是非常好的治咳、痰、喘方，而且是治療寒飲，停于胸肺的一個(gè)方，以上證明了，小青龍湯將其表證解了，苓桂甘味湯把沖氣也解了，現(xiàn)在怎么的了？咳、痰、喘的本證復(fù)發(fā)，明顯了，怎么辦？苓甘五味姜辛湯主之，用苓甘五味姜辛湯的作用是什么？以治其“咳滿”，所以，這就是常見(jiàn)病的，覺(jué)臨床癥狀，用什么方？小青龍湯化裁之后的，苓甘五味姜辛湯，不用半夏的辛燥，用了細(xì)辛和五味子，迎合肺的宣發(fā)和肅降功能，因此，是個(gè)好方。
　　我治小孩咳嗽時(shí)，開(kāi)始特別愿意用“咳必清”等鎮(zhèn)咳藥，后來(lái)我發(fā)現(xiàn)，只要有痰，你一定照著用咱們這個(gè)，“化飲第一方”，苓桂術(shù)甘湯辨證化裁，不要著急去止咳，實(shí)際上，他咳嗽的本身，要使飲邪排出，你結(jié)果硬去鎮(zhèn)咳，飲邪在里，病情就遷延，治的時(shí)候就麻煩了，一定要學(xué)會(huì)化飲，以后，你再適當(dāng)?shù)挠命c(diǎn)，止咳、止嗽的藥，如紫菀、冬花，象射干麻黃湯證，它那里就是，“喉中痰鳴”，有小青龍湯里的核心藥物，表證輕了，或解了，它就把桂枝去掉了，留了個(gè)麻黃，不用甘草，用大棗，這里化裁就有它的靈活性，學(xué)這個(gè)，我就選一個(gè)射干，專門去解痰結(jié)，此外有小青龍湯的，核心藥物在里，再加點(diǎn)紫菀、冬花，配合射干，有止嗽作用，就是化飲的力量大，稍加止嗽、鎮(zhèn)咳的藥，一定要讓飲邪化除，因?yàn)樯涓陕辄S湯，也是治療寒飲射肺，是外寒里飲，只不過(guò)外寒輕，所以，它加射干，加紫菀、冬花了，這也等于教給咱們，小青龍湯到底怎么用，如果和第七篇合起來(lái)，你看學(xué)了幾個(gè)，小青龍湯的化裁方子，小青龍湯，化裁成射干麻黃湯，小青龍加石膏湯，現(xiàn)在又講的是，苓甘五味姜辛湯治其喘咳。
　　“咳滿即止，而更復(fù)渴，沖氣復(fù)發(fā)者，以細(xì)辛、干姜為熱藥也。服之當(dāng)遂渴，而渴反止老，為支飲也。支飲者，法當(dāng)冒，冒者必嘔，嘔者復(fù)內(nèi)半夏，以去其水。”（三類）
　　下面，再看38條，“咳滿即止”，等于告訴你了，苓甘五味姜辛湯治療咳滿有效，一定是寒飲在肺的支飲這種情況，沒(méi)有表證，也沒(méi)有沖氣上逆了，服苓甘五味姜辛湯好了。但是，“而更復(fù)湯，沖氣復(fù)發(fā)者，以細(xì)辛、干姜為熱藥也”，就是說(shuō)，那個(gè)方里細(xì)辛、干姜，屬于溫?zé)崴帲?ldquo;服之當(dāng)遂渴”，這口渴是因?yàn)槟闼幱玫锰珳責(zé)崃耍?ldquo;而渴反止者，為支飲也”，如果說(shuō)不渴，因?yàn)橛泻�飲在里�?ldquo;支飲者法當(dāng)冒，冒者必嘔”，他說(shuō)應(yīng)該把它劃在支飲范圍內(nèi)，也有道理，就是說(shuō)“支飲者法當(dāng)冒”，有眩冒，“冒者必嘔”，也可以引起痰飲嘔吐，他又說(shuō)，“嘔者復(fù)內(nèi)半夏以去其水”，因此我說(shuō)，將其放在狹義痰飲里，更合理的原因，就是因?yàn)榉剿幍慕M成，符合狹義痰飲，飲留在胃腸。而在原方基礎(chǔ)上加半夏，還是考慮恢復(fù)到，小青龍湯解決寒飲的問(wèn)題，這就叫做，桂苓五味甘草去桂加姜辛半夏湯，就是在，苓甘五味姜辛湯的基礎(chǔ)上，加上半夏，加強(qiáng)祛除寒飲的道理，它這是多一個(gè)癥，在原方總的病機(jī)，不改變的情況下，再加一味藥，現(xiàn)在，加半夏的道理是什么呢？他也分析了，這“咳”，不能咳得程度太重，說(shuō)不渴，是因?yàn)樗�還仍然有寒飲為重，所以，不要去動(dòng)姜和辛，熱勁，溫化、溫運(yùn)的力量還不夠，再加上半夏，又回到小青龍湯的作用上，這就是38條。
　　39條，再加杏仁，又是一個(gè)方，為什么加杏仁：
　　“水去嘔止，其人形腫者，加杏仁主之。其證應(yīng)內(nèi)麻黃，以其人逐痹，故不內(nèi)之。若逆而內(nèi)之者，必厥。所以然者，以其人血虛，麻黃發(fā)其陽(yáng)故也。”（三類）
　　本來(lái)支飲就有“其形如腫”，他說(shuō)由于支飲有眩冒、嘔吐，你加上半夏，現(xiàn)在嘔止了，但是“其人形腫者，加杏仁”，為什么呀？形腫的問(wèn)題，“其形如腫”，是氣逆水亦逆，證明飲邪偏盛，有點(diǎn)上犯，所以，加杏仁的道理，正好辛、散，能夠宣肺，也是給飲邪利于化除的道理。
　　“其證應(yīng)內(nèi)麻黃，以其人逐痹，故不內(nèi)之。”“遂痹”是什么意思？形腫，加杏仁是有道理的，為了宣利肺氣，使它氣化則飲消，形就不腫了，這是一個(gè)理論。它說(shuō)手足痹，尺脈微，這是一個(gè)虛證，所以，不能用麻黃，他是這么講的，這是因?yàn)樾∏帻垳�里，原�?lái)有麻黃、桂枝，這個(gè)方里，你再變化，只能加杏仁，不能用麻、桂，不能辛散太過(guò)，所以他說(shuō)，“若逆而內(nèi)之者，必厥。”如果真是再加上麻黃的話，就出現(xiàn)麻煩了，出現(xiàn)厥了。
　　“所以然者，以其人血虛，麻黃發(fā)其陽(yáng)故也。”所以，你不能因?yàn)�，小青龍湯里有麻、桂，你就照著原方用死了，一定得是表里皆寒，才能用麻、桂，小青龍湯一定得是這么用，用到支飲上，也是得考慮加減的問(wèn)題，現(xiàn)在等于張仲景，通過(guò)這個(gè)實(shí)際病證的出入，告訴你臨床，怎么加減用小青龍湯，一個(gè)小青龍湯，體現(xiàn)其原則性，靈活性，在這個(gè)病案里，可以說(shuō)淋漓盡致，所以，加杏仁也等于教給你了，麻黃、桂枝、杏仁，是麻黃湯的組成成分，你只能選杏仁，不能用麻、桂，為什么？這已經(jīng)講了，若“內(nèi)［la］”就會(huì)造成厥證，血虛不能發(fā)散太過(guò)。這個(gè)方名，再簡(jiǎn)單說(shuō)，苓甘五味姜辛半夏杏仁湯，他怕你記不住加的什么藥，干脆全名說(shuō)上去，苓甘五味姜辛湯原方，第一個(gè)先加了半夏，現(xiàn)在又加杏仁了。
　　下一個(gè)，40條，又加大黃，為什么？“若面熱如醉”，因?yàn)殚_(kāi)始的時(shí)候，那就是什么癥狀都有，但他沒(méi)著急加大黃，先解決沖氣上逆，所以是用苓桂甘味湯，現(xiàn)在：
　　“若面熱如醉，此為胃熱上沖熏其面，加大黃以利之。”（三類）
　　所以，我們學(xué)大黃的時(shí)候，為什么講“直折上行之熱勢(shì)”，“直折里熱”，讓它里熱下降，甚至說(shuō)酒大黃，才能具備直折里熱，使之從上而下，從這里也能得出，仲景用大黃的道理。這種胃熱上熏的結(jié)果，面赤象醉酒一樣，就在，苓甘五味姜辛半夏杏仁湯，之基礎(chǔ)上，再加一個(gè)大黃，直折里熱，也就是說(shuō)，把胃熱直接清除，請(qǐng)大家看，從苓甘五味姜辛湯，加上半夏以后，就開(kāi)始把小青龍湯，核心的兩個(gè)藥對(duì)，四味藥全了，從加半夏以后，細(xì)辛、干姜、五味子、半夏，下一方，細(xì)辛、干姜、半夏、五味子，都是這樣的，方方都保證，小青龍湯的核心藥物存在，然后，你再根據(jù)，“有是證，便用是藥”，“隨證治之”，所以，它這個(gè)辨證施治，有“隨證治之”之義，和西醫(yī)的對(duì)癥治療有別，它一定是在總的病機(jī)分析上，總的證候不變的情況下，基礎(chǔ)方不動(dòng)，進(jìn)行加減，是這樣的“隨證治之”，其41條原文，治療支飲占了11個(gè)方子，《外臺(tái)》茯苓飲，如果算到狹義痰飲里，就等于治療狹義痰飲有10個(gè)方子，治療支飲有11個(gè)方子，再加上治療懸飲的十棗湯，治療溢飲的大、小青龍湯，當(dāng)然，這里我所說(shuō)的方子，有十棗湯的兩用，小青龍湯的兩用，有重復(fù)，所以，我按照咱們的小結(jié)，先作一個(gè)總結(jié)，然后我再給大家作一個(gè)［按語(yǔ)］，或者［臨床應(yīng)用］的總分析，現(xiàn)在把全篇41條原文，我所講到的，用一個(gè)小結(jié)的方式，給大家作一下總結(jié)：

小結(jié)

　　痰飲咳嗽病脈證并治第十二
　　┌概　　念：廣義──泛指飲邪為患的一類疾病，是狹義痰飲、懸飲、溢飲、支飲的總稱。
　　│　　　　　狹義──僅指飲邪停聚于心下（胃），和腸的病變
　　│分　　類：痰飲（狹義）、懸飲、溢飲、支飲（01）
　　痰│　　　　┌狹義痰飲：飲停于心下（胃）、腸，“素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲”
　　│四飲？？│懸　　飲：飲停于胸脅，咳唾引痛　　　　　　　　�。�02）
　　│？　��？│溢　　飲：飲流于四肢、肌表，“身體疼重”（四肢腫），無(wú)汗
　　│　　　　└支　　飲：飲停于胸肺，“咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫”
　　飲│留　　飲┌飲留部位較深　　┌指飲邪留而不去┌心下有留飲，其人背寒冷如掌大┐脈沉
　　│　　　　│病程較長(zhǎng)　　　　│分屬于四飲之中│脅下痛引缺盆，咳嗽則輒已　　│者，
　　│　　　　│病熱較重　　　　│（8、9、10）　│胸中有留飲　　　　　　　　　│有留
　　│　　　　│一般藥物難以攻除│　　　　　　　└四肢歷節(jié)痛　　　　　　　　　┘飲。
　　病│伏　　飲└　　　　　　　　└指飲邪潛伏不去，飲聚變飲的一個(gè)類型。（11）
　　│病因病機(jī)：食少飲多，脾運(yùn)失司，陽(yáng)衰飲聚，本虛邪實(shí)。（12）
　　│主　　脈：脈偏弦（12）
　　│治　　則：“當(dāng)以溫藥和之”，溫補(bǔ)之中酌加行消開(kāi)導(dǎo)之品──溫補(bǔ)助陽(yáng)，行水蠲飲（15）
　　│證　　治：
　　│　　┌痰飲┌飲停心下──苓桂術(shù)甘湯──溫脾陽(yáng)以化飲（16）　　　┐（本虛）
　　│　　│　　│微飲短氣┬偏脾陽(yáng)虛┘　　　　　　　　　　　　　　　│　溫化
　　│　　│　　│　　　　└偏腎陽(yáng)氣──腎氣丸──溫腎陽(yáng)以化飲（17）┘
　　│　　│　　│（心下）有留飲欲去──甘遂半夏湯──攻破利導(dǎo)（18）　　┐（標(biāo)實(shí)）
　　│　　│　　│腸間有水氣──己椒藶黃丸──前后分消（29）──分溫利導(dǎo)┘　溫下
　　│　　│　　│痰飲冒眩──澤瀉湯──利水除飲，補(bǔ)脾制水（25）──上病下取┐溫利
　　│　　│　　│飲停臍下──五苓散──化氣利水，表里分消（31）　　　　　　┘
　　│　　│　　│痰飲嘔吐┬嘔家不渴──小半夏湯──和胃止嘔，散飲降逆（28）　　　　溫降
　　│　　│　　│　　　　│嘔吐眩悸──小半夏加茯苓湯──和胃止嘔，引水下行（30）┐溫利
　　│　　└　　└　　　　└先渴后嘔──小半夏加茯苓湯──行水止嘔（41）　　　　　┘
　　│懸飲──十棗湯──峻下逐水（21、22）　　　　溫運(yùn)
　　│溢飲┌治法──當(dāng)發(fā)其汗
　　│　　│證治┬飲盛于表，兼郁熱──大青龍湯──發(fā)汗兼清郁熱（23）┐
　　│　　└　　└表寒里飲俱盛──小青龍湯──發(fā)汗兼溫化里飲　　　　│溫？
　　│支飲┌外寒引動(dòng)內(nèi)飲──小青龍湯──解外寒而除里飲┘　　　（35）┘（？）
　　│　　│支飲不得息──葶藶大棗瀉肺湯──瀉肺逐飲（27）　　　　　┐溫下
　　│　　│支飲腹?jié)M──厚樸大黃湯──疏導(dǎo)腸胃，蕩滌實(shí)邪（26）　　　┘
　　│　　│支飲重證┬虛者──木防己湯──（24）　　　┐溫利
　　│　　│　　　　│實(shí)者──木防己去石膏加茯苓芒硝湯│溫？
　　│　　│　　　　└　　　　　　　　──行水散結(jié)消堅(jiān)┘
　　│　　│支飲實(shí)證──十棗湯──峻下逐水（22、33）
　　│　　│支飲│飲邪暫解，沖氣上逆──苓桂甘味湯──斂氣平?jīng)_，兼以化飲（36）
　　│　　│病變│支飲復(fù)出──苓甘五味姜辛湯──溫肺蠲飲，泄?jié)M止咳（37）
　　│　　│案例│支飲冒嘔──桂苓五味甘草去桂加姜辛夏湯──溫肺逐飲，降逆止嘔（38）
　　│　　│　　│支飲形腫──苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯──蠲飲宣肺（39）
　　└　　└　　└支飲兼胃熱──苓甘五味加姜辛半杏大黃湯──直折里熱，清其胃熱（40）
　　下面，我們來(lái)對(duì)，第十二篇作一個(gè)全篇小結(jié)，從篇名上我們看，《痰飲咳嗽病》，好像是將二者相提并論，實(shí)際上，它就是專指，飲邪為患的一類疾病，作為咳嗽，僅僅是飲病范圍內(nèi)的一個(gè)伴發(fā)癥狀，和第七篇有聯(lián)系，但是，它是泛指飲邪為患的，一類疾病，伴發(fā)的咳嗽癥狀，大家想，在四飲當(dāng)中，有的有咳嗽，有的沒(méi)有，所以，它僅僅是一個(gè)癥狀。
　　首先來(lái)說(shuō)痰飲病的概念，廣義說(shuō)，泛指飲邪為患的一類疾病，是狹義痰飲、懸飲、溢飲、支飲的總稱。狹義痰飲，僅指飲邪停聚于心下（胃），和腸的病變。在分類上，第1條提示了，四飲有，狹義痰飲、懸飲、溢飲、支飲，在四飲診斷的依據(jù)上，狹義痰飲，一定是飲停于心下（胃）、腸，“素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲”，我為了幫助大家記憶，記住一個(gè)“瘦”，記住一個(gè)“有聲”，這是它的主癥特點(diǎn)。懸飲是飲停于胸脅，原文說(shuō)“停于脅下”，咳唾引痛，“引痛”的含義，我已經(jīng)講過(guò)了，時(shí)間關(guān)系，不重復(fù)了，溢飲，是飲流于四肢、肌表，“滿則溢”，“盈則溢”，所以，它（飲）要流行于四肢、肌表，“身體疼重”，我給大家補(bǔ)充了，四肢腫和無(wú)汗的問(wèn)題，當(dāng)汗出而不汗出。支飲，飲停部位在胸肺，在條文里面涉及到“膈間”說(shuō)，“膈上”說(shuō)，“胸膈”三種說(shuō)法，我認(rèn)為，飲停胸肺最能說(shuō)明支飲的飲留部位，“咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫”，這都是在第2條里面集中論述的，用飲停部位和臨床主癥、特征，來(lái)作為診斷依據(jù)的。
　　作為留飲，進(jìn)一步補(bǔ)充了四飲臨床脈證，我們說(shuō)留飲和伏飲，在概念上，一定是具備這四個(gè)條件，即飲留部位較深，病程較長(zhǎng)，病熱較重，一般藥物難以攻除。在這共有的四個(gè)條件之下，作為留飲，是指飲邪留而不去，它分屬于四飲之中，因此，8條、9條、10條，介紹了四飲當(dāng)中的留飲，（11條伏飲，見(jiàn)表），比如狹義痰飲的留飲，“心下有留飲，其人背寒冷如掌大”，條文寫(xiě)的是“如手大”，［�？保菔�“如掌大”，作為懸飲的留飲，它講的是，“脅下痛引缺盆，咳嗽則輒已”，還有的版本寫(xiě)“咳嗽則轉(zhuǎn)甚”，這我都已經(jīng)給大家解釋了。“胸中有留飲”是支飲的留飲，“其人短氣而渴”，為什么“渴”？氣不布津，那么，作為溢飲的留飲，“四肢歷節(jié)痛”，要和歷節(jié)病進(jìn)行鑒別。“脈沉者有留飲”，這是作為留飲，深聚于里，在脈象上，比主脈的弦脈要沉于里，剛才我還提到了，結(jié)合第一篇，“色鮮明者，有留飲”，在望診上，包括它的肌膚發(fā)亮，也是作為留飲的一個(gè)診斷標(biāo)志。
　　在病因病機(jī)上，我們從12條給大家分析，“食少飲多”，說(shuō)明了脾運(yùn)失司，或者說(shuō)，我給大家提出的“陽(yáng)衰”，是指的脾陽(yáng)衰，而飲邪停聚，是本虛標(biāo)實(shí)的病情。主脈，脈偏弦，為什么說(shuō)“偏”，是因?yàn)轱嬓�，是停留于人體的局部，治則，“當(dāng)以溫藥和之”，我分析了那些方面，最后的結(jié)論是，溫補(bǔ)之中酌加行消開(kāi)導(dǎo)之品，溫補(bǔ)助陽(yáng)，行水蠲飲，或者說(shuō)消水蠲飲。“溫藥和之”之義的主要功效，是這樣體現(xiàn)的。
　　關(guān)于辨證施治，是本篇的重點(diǎn)內(nèi)容，所以，首先來(lái)看狹義痰飲，它的主方，或者是治本大法里面，用苓桂術(shù)甘湯，溫脾陽(yáng)以化飲，16條。17條講了，狹義痰飲的輕證──微飲，是短氣、小便不利，偏于脾陽(yáng)虛的，應(yīng)當(dāng)兼有心下逆滿、目眩等，脾陽(yáng)虛的癥，仍然是用苓桂術(shù)甘湯，溫脾陽(yáng)以化飲。偏于腎陽(yáng)虛的，用腎氣丸，溫腎陽(yáng)以化飲，17條。這些都是一類條文，從治則，包括講四飲分類的，1、2條，留飲、伏飲是二類條文，從15條的“當(dāng)以溫藥和之”，包括四飲的主要脈證和治法，都是一類條文。“心下有留飲欲去”，用甘遂半夏湯，攻破利導(dǎo)，這是治標(biāo)的方子，二類條文。“腸間有水氣”，說(shuō)明若狹義痰飲在腸間，“急則治標(biāo)”，用己椒藶黃丸，前后分消。今天講了關(guān)于澤瀉湯，我說(shuō)應(yīng)當(dāng)屬于，狹義痰飲里的“苦冒眩”，給大家介紹了關(guān)于美尼爾氏病，或者叫做美尼爾氏綜合征的，一種耳性眩暈病，澤瀉湯，是臨床非常有效的方子，利水除飲，補(bǔ)脾制水，實(shí)際上是一個(gè)溫利的辦法，“上病下取”。“飲停于臍下”，這是五苓散證，治以化氣利水，表里分消，也屬于溫利。
　　痰飲嘔吐，我仍然把它劃在，狹義痰飲范圍里，“嘔家不渴”，用小半夏湯，嘔家之圣方、祖方，和胃止嘔，散飲降逆。“嘔吐眩悸”，小半夏加茯苓湯，也等于告訴你，加茯苓的指征，除了嘔吐之外，得兼有眩悸，治以和胃止嘔，引水下行。“先渴后嘔”，用小半夏茯苓湯，也是讓你判斷預(yù)后，渴與嘔之間的關(guān)系，要用它來(lái)行水止嘔，所以，這也等于告訴你，小半夏茯苓湯，也兼有標(biāo)本兼治之義，除了止嘔，要給飲邪化除，得給它飲邪以出路，茯苓，有導(dǎo)水下行的作用，補(bǔ)利兼優(yōu)之品。
　　懸飲，用十棗湯，峻下逐水，我還特別讓大家注意，十棗湯里的，甘遂、大戟、芫花三者，如果是粉末裝入膠囊，量控制在5分以內(nèi)，而且應(yīng)該注意，一日最好是服用一次，觀察第二天的二便情況，這個(gè)量和用法，如果說(shuō)象甘遂半夏湯用湯劑，這個(gè)量也應(yīng)該控制在，15克以內(nèi)，10克～15克，不能象它這個(gè)用到甘遂三枚，大個(gè)兒，咱們沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的話，不要輕易的選用大量，我已經(jīng)介紹了，有實(shí)驗(yàn)研究證明，它（甘遂、大戟、芫花）的，有效成分難溶于水，所以，散劑用10枚大棗的湯，來(lái)保護(hù)胃氣，送服它。
　　溢飲，治法上，“當(dāng)發(fā)其汗”，所以，當(dāng)飲盛于表，兼有郁熱的話，用大青龍湯，發(fā)汗兼清郁熱。表寒里飲俱盛的，用小青龍湯發(fā)汗，兼溫化里飲，這是溢飲的治法，就是要用汗法，因?yàn)轱嬓霸谄浔恚?ldquo;其在表者，汗而發(fā)之”。
　　支飲，這里比較復(fù)雜，首先來(lái)說(shuō)主方，一定是小青龍湯，因?yàn)轱嬐Ｔ谛胤�，如果是表里皆寒的情況，它可以解外寒而除里飲，所以，小青龍湯既可以治療溢飲，又可以治療支飲，原因是證候、病機(jī)相同，治法相同。“支飲不得息”，用葶藶大棗瀉肺湯，瀉肺逐飲，這個(gè)也是，和肺癰的“不得臥”，盡管病因不同，但是，病位、癥狀、病機(jī)相同，因此，治法相同，一定得具備什么呢？?jī)?nèi)外合邪的情況，一定得是外邪已解，邪實(shí)氣閉，形證俱實(shí)，才能用葶藶大棗瀉肺湯。支飲腹?jié)M，用厚樸大黃湯，這厚樸大黃湯，需要和厚樸三物湯、小承氣湯，三方在量上，和組成的配伍意義上，來(lái)分析方義不同，主治證不同，在這里，厚樸大黃湯的功效，一定是疏導(dǎo)腸胃，蕩滌實(shí)邪。作為支飲，胸腹?jié)M，包括大便的干結(jié)俱在，才能用它。支飲的重證，這里講到了“虛者”，是用木防己湯，對(duì)于飲邪尚未結(jié)實(shí)的，就可以取其補(bǔ)虛清熱，通陽(yáng)利水的作用，就可以獲愈。如果木防己湯對(duì)“實(shí)者”，已經(jīng)結(jié)實(shí)者沒(méi)有發(fā)生療效，就證明病重而藥輕，要進(jìn)行調(diào)整，因?yàn)橐呀?jīng)用過(guò)了木防己湯，郁熱已經(jīng)去掉，所以，把石膏去掉，那么，正虛的問(wèn)題仍然存在，所以，人參和桂枝還放在里面，加了茯苓和芒硝，特別是用芒硝，在己椒藶黃湯里面，也說(shuō)加芒硝，就是“以堅(jiān)投堅(jiān)，不破者”，就“以軟投堅(jiān)，即破也”，咸寒軟堅(jiān)的力量，芒硝可以微煎，后下，也可以沖服，應(yīng)用芒硝，力量很大，行水散結(jié)消堅(jiān)。
　　作為支飲的實(shí)證，也可以用十棗湯，有峻下逐水的作用，只能是實(shí)證，也不在病程多長(zhǎng)，在于證是不是實(shí)證，這是用十棗湯的根據(jù)，支飲的病案舉例，看大家聽(tīng)沒(méi)聽(tīng)明白，現(xiàn)在用文字給大家概括，通過(guò)服小青龍湯之后，飲邪暫解，表證已去，但是沖氣上逆，小青龍湯用后，一定是表證解了，飲邪也可以受到暫解，但沖去上逆，苓桂甘味湯，桂枝的平?jīng)_降逆作用，五味子的使用，不用大棗，是為了收斂，不讓它有陽(yáng)氣上浮，所以，斂氣平?jīng)_，兼以化飲。沖氣解了，但是支飲復(fù)出，表現(xiàn)咳、喘為明顯的情況下，用苓甘五味姜辛湯，這里沒(méi)有半夏，有五味子、細(xì)辛、干姜，溫肺蠲飲，泄?jié)M止咳，所以，這個(gè)方，我認(rèn)為治療一般的咳喘病，老慢支，是一個(gè)最平穩(wěn)的方子。支飲冒嘔，現(xiàn)在就是說(shuō)，對(duì)于咳喘證緩解了，但是又出現(xiàn)了冒眩和嘔吐，就用苓甘五味姜辛加半夏湯，這個(gè)方子就是溫肺逐飲，降逆止嘔的作用。支飲，結(jié)果嘔吐止了，又出現(xiàn)了“外形如腫”加重，腫甚，需要來(lái)調(diào)理肺氣，所以，又在苓甘五味姜辛加半夏湯基礎(chǔ)上，再加杏仁，蠲飲宣肺。支飲兼有面赤如醉酒樣，認(rèn)為是胃熱上熏的結(jié)果，在苓甘五味姜辛半夏杏仁湯基礎(chǔ)上，再加大黃，直折里熱，清其胃熱，這方子講得夠有意思的了，等于結(jié)合第七篇，大家對(duì)小青龍湯，作進(jìn)一步的復(fù)習(xí)和總結(jié)。
　　下面，我們接著來(lái)講，有關(guān)對(duì)本篇的［按語(yǔ)］的部分，學(xué)習(xí)第十二篇，我覺(jué)得，首先從理論依據(jù)上，對(duì)水液代謝的問(wèn)題，脾主運(yùn)化水濕的功能，我們復(fù)習(xí)了《內(nèi)經(jīng)》的，《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》，同時(shí)我又給大家，補(bǔ)出了清代的鄒澍，就是《本經(jīng)疏證》的作者，對(duì)于正常的，水液代謝環(huán)流的問(wèn)題，為什么涉及到，肺、脾、腎、三焦、膀胱，這就不重復(fù)了，從病理上來(lái)說(shuō)，《素問(wèn)·至真要大論》直接提出，“飲發(fā)于中”，《病機(jī)十九條》也提到了，“諸濕腫滿，皆屬于脾”，因此，作為水液代謝的環(huán)流中，為什么飲邪的發(fā)病，一定要責(zé)之于脾運(yùn)失司，責(zé)之于中焦脾運(yùn)的問(wèn)題，脾胃虛弱，這是從《內(nèi)經(jīng)》的理論，發(fā)展而來(lái)，張仲景從基本理論上，引申到飲邪為患，在臨床上到底到哪些特征？?jī)H是臨床證候判斷不行，還得要確定飲留部位，才是對(duì)四飲分類，診斷依據(jù)的確定，這是我們本科教學(xué)必須明確的，基本概念涉及到，廣義痰飲、狹義痰飲，包括懸飲、支飲、溢飲，還有什么呢？留飲、伏飲、微飲、肺飲，這一系列，說(shuō)明賦予飲病的概念，第一，是有關(guān)概念，命名的問(wèn)題，第二，就是關(guān)于它（痰飲），既是病理性產(chǎn)物，又是致病因素，我們是通過(guò)一系列條文，敘述的脈證，給大家歸納，正因?yàn)轱嬓暗膬?nèi)停，（1）脾運(yùn)失司，要造成飲邪內(nèi)停，（2）對(duì)于肺，上不能夠養(yǎng)肺，下不能蒸騰化氣，所以，也能夠影響到飲邪的停聚，作為飲邪停聚對(duì)肺和腎，又一個(gè)威脅在哪呢？一個(gè)是寒飲射肺，一個(gè)是飲邪害腎，這是彼此的，反過(guò)來(lái)說(shuō)，飲邪對(duì)脾來(lái)說(shuō)，也是飲邪困脾，更加不能夠很好的運(yùn)化水濕，都是一個(gè)互為因果的關(guān)系，因此說(shuō)，痰飲既是病理產(chǎn)物，又是致病因素。
　　關(guān)于臨床病證，為了幫助大家來(lái)復(fù)習(xí)，或者橫穿條文，我們拿狹義痰飲來(lái)作例子，比方說(shuō)在2條上，首先講“其人素盛今瘦”，本來(lái)形體上是比較豐滿的，結(jié)果得了此病以后，迅速的體重下降，肌肉消瘦，我曾經(jīng)給大家對(duì)應(yīng)了一下，十二指腸壅滯癥就是這樣的，不是癌，結(jié)果就迅速消瘦，也不能吃，也出現(xiàn)脹滿等等癥，這是第一。第二，就是“水走腸間，瀝瀝有聲“。第三，就是苓桂術(shù)甘湯證里面，提到的胸脅支滿。第四，目眩。第五，包括心下堅(jiān)筑。第六，心悸。第七，提到了短氣，“微則短氣”。第八，“惡水不欲飲”。還有第九，就是苓桂術(shù)甘湯那個(gè)條文，后面提示的“小便則利”，就是原有小便不利癥。第十，脈偏弦，我再說(shuō)一遍，瘦、有聲、胸脅支滿、目眩，小便不利、心下堅(jiān)筑，有的補(bǔ)上一個(gè)心悸，微則短氣、惡水不欲飲、小便不利、脈偏弦，狹義痰飲正好十個(gè)脈證，是所有條文的橫穿，只不過(guò)有程度的不同，有本證，有狹義痰飲的留飲，有水在五臟的，狹義痰飲“水在心”，10個(gè)脈證。
　　現(xiàn)在我要總括，四飲講完了，它所涉及到的脈證，比方說(shuō)懸飲和支飲所涉及的，是咳、喘、腫、滿、疼，作為狹義痰飲，明顯的是，有咳、悸、嘔、瘦、小便不利，我還應(yīng)該補(bǔ)充一點(diǎn)，包括脾虛不能很好的運(yùn)化水濕，因?yàn)轱嫗殛幮�，還有的大便溏瀉，當(dāng)然，如果化熱，包括厚樸大黃湯證，那是大便干結(jié)，是另外的，我說(shuō)的是作為狹義痰飲，脾陽(yáng)運(yùn)濕的功能失職，兼有大便溏瀉，脈象，主脈是偏弦，留飲脈沉，伏飲脈伏，這是關(guān)于脈證，我覺(jué)得全講完以后，大體上涵蓋進(jìn)來(lái)了。我再說(shuō)一遍，就是作為支飲、懸飲，它是咳、喘、腫、滿、疼，作為狹義痰飲來(lái)說(shuō)，就是眩、悸、嘔、瘦，小便不利，也是五個(gè)，我現(xiàn)在補(bǔ)出一個(gè)，狹義痰飲可以兼大便溏瀉，脈不說(shuō)了。再一個(gè)，就是說(shuō)它病情的變化上，我覺(jué)得，作為緩急來(lái)說(shuō)，懸飲和溢飲，病情發(fā)作的時(shí)候偏于急，懸飲和溢飲有急的發(fā)病特點(diǎn)，而狹義痰飲和支飲相對(duì)熱緩，這是臨床所見(jiàn)是這樣的，因此，和我一開(kāi)始給大家講的，歷代醫(yī)家總結(jié)的，初病怎么治，久病怎么治，是先治肺，還是先治腎，那都是根據(jù)，我現(xiàn)在總結(jié)的脈證特點(diǎn)，發(fā)病的情況來(lái)說(shuō)的。再一個(gè)我說(shuō)，作為陽(yáng)衰飲聚，陰寒之邪，因此，它這是知其常，一定要以“溫藥和之”，為其治本大法，作為郁久化熱，使其病變，郁久，特別是飲邪日久，正虛，也是一個(gè)應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題，不是說(shuō)只是因?yàn)樗�本虛，要在選藥上，包括木防己湯，用人參給你的啟發(fā)，《外臺(tái)》茯苓飲里面，有四君子的含義，這就是一個(gè)標(biāo)志。
　　我們?cè)購(gòu)?fù)習(xí)，在治療大法上，一定得記住，“溫藥和之”之義，為什么要用溫藥，我們講了從痰飲形成的道理，從飲邪的病理特點(diǎn)，從溫藥的治療意義來(lái)理解，為什么叫“和之”，而不叫“補(bǔ)之”，它一定得是溫補(bǔ)之藥，和行消開(kāi)導(dǎo)之藥，兩者得達(dá)到相應(yīng)，才叫做“和之”，在使用上，我們覺(jué)得，這些方子里已經(jīng)有，溫散、溫利、溫下、溫逐等法，所以，藥力有很大差異，特別是在給大家補(bǔ)充到，小青龍湯的病案舉例，更能體會(huì)張仲景的“辨證施治”，與“隨證治之”的總的治療原則，特別是活用小青龍湯給做出了典范，這個(gè)請(qǐng)大家下去自己再好好復(fù)習(xí)。
　　再體會(huì)一下，［臨床應(yīng)用］上，治本大法，為什么一定要以，苓桂術(shù)甘湯和腎氣丸，為代表的主方？這就是，一個(gè)從脾運(yùn)失司的，病機(jī)要點(diǎn)上，一定要從脾而治，治腎的道理，我覺(jué)得，它也是認(rèn)為，比方從脾和腎之間的關(guān)系，脾陽(yáng)要依賴于腎陽(yáng)的扶助，或者說(shuō)，依賴于它的推動(dòng)和蒸騰，所以，有的注家對(duì)腎氣丸，和苓桂術(shù)甘湯的評(píng)價(jià)，特別是對(duì)腎氣丸的說(shuō)法，我引注家魏念庭之說(shuō)，“苓桂術(shù)甘湯，燥土升陽(yáng)，導(dǎo)水補(bǔ)胃，化痰逐飲之第一法也”，我說(shuō)它是“天下化飲第一方”，他（魏念庭）也說(shuō)它有燥土升陽(yáng)，導(dǎo)水補(bǔ)胃，化痰逐飲的作用。那么，“胃寒痰生，胃暖則痰消”，“脾濕飲留，脾燥則飲去也”，所以，他又說(shuō)，“此法又為利小便，而不強(qiáng)迫小便，也為第一法也”，就是說(shuō)，苓桂術(shù)甘湯不是去利小便，也不是強(qiáng)迫利小便，而是來(lái)化飲，所以，這個(gè)方子要從這上來(lái)考慮，從胃而治，從溫脾陽(yáng)而治，因此，對(duì)臨床上，就是經(jīng)常有原因不明的水腫，如非特異性的水腫，原因不明的神經(jīng)性水腫，包括心源性的水腫，苓桂術(shù)甘湯都有很好的治療作用，這是一。另外，認(rèn)為治療眩暈，我提到美尼爾氏病，包括腦振蕩后遺癥的眩暈，都可以考慮用本方，但是，象一定的范圍，定在“因痰而作眩”，“因飲邪上犯”，影響到清陽(yáng)不升，濁陰上冒的眩暈，才適合用苓桂術(shù)甘湯，一定要搞清楚這樣的病機(jī)。再一個(gè)，我提到的澤瀉湯，澤瀉重用，但是，白術(shù)為仲景治眩暈必用之藥，因此，對(duì)于苓桂術(shù)甘湯，小半夏加茯苓湯、澤瀉湯，以及后來(lái)演化的，半夏白術(shù)天麻湯治療痰眩，就是不離白術(shù)，還是因?yàn)樗�緊靠病機(jī)，這就是從苓桂術(shù)甘湯，為“化飲第一方”，引申到，一定要用白術(shù)的道理，還是因?yàn)樗�緊靠病機(jī)的問(wèn)題。腎氣丸，本方不僅能夠蒸化水液，而且能夠間接作用于脾，這個(gè)理解，也是魏念庭在注本里提出來(lái)的，“益火之源，以烘暖中焦之陽(yáng)，使胃利于消而脾快于運(yùn)，不治水而飲自無(wú)能留伏之患”，這就是說(shuō)，作為脾陽(yáng)，需要腎陽(yáng)的推動(dòng)，益火之源以烘暖中焦之陽(yáng)，使胃利于消化，使脾快于運(yùn)化，所以，不治水，而飲自無(wú)能留伏之患，你說(shuō)腎氣丸是一個(gè)利水方，它為什么也能化飲，因?yàn)橥ㄟ^(guò)益火之源，可以助胃陽(yáng)，燥脾土，所以，使胃利于消，而脾快于運(yùn)，他總結(jié)說(shuō)，苓桂術(shù)甘湯益土氣以行水，而腎氣丸養(yǎng)陽(yáng)氣以化飲，雖然所主不同，一個(gè)治脾，一個(gè)治腎，但是，利小便化飲則一。所以，后世總結(jié)出，“通陽(yáng)不在溫，而在利小便”，這就是我們學(xué)化飲，這兩個(gè)主方的道理，給大家介紹到這。
　　再一個(gè)，比方說(shuō)“冬病夏治”，夏天要服腎氣丸，什么道理，也是源于《內(nèi)經(jīng)》的，《素問(wèn)·宣明五氣論》，它說(shuō)，“陽(yáng)病發(fā)于冬，陰病發(fā)于夏”，咱們現(xiàn)在所說(shuō)的飲病，邪氣為陰邪，發(fā)于陽(yáng)，發(fā)于脾陽(yáng)的虛衰，所以，它冬天多發(fā)，葉天士他理解說(shuō)，“交節(jié)病加，尤屬虛象”，當(dāng)氣候變化之時(shí)，病要復(fù)發(fā)，就證明它更是虛象了，為重，因此，咱們講陰虛虛勞，叫做“春夏劇，秋冬瘥”，那也是在季節(jié)交接的時(shí)候，病情加重或者復(fù)發(fā)，尤屬虛象，那是陰虛虛勞�，F(xiàn)在要講的，是支飲也好，狹義痰飲也好，它復(fù)發(fā)嚴(yán)重的時(shí)候，也是尤屬虛象，哪虛？脾腎陽(yáng)虛，因此，應(yīng)該在夏季6、7、8三個(gè)月，應(yīng)用苓桂術(shù)甘湯，溫脾陽(yáng)以化飲，應(yīng)用腎氣丸，當(dāng)然得是《金匱》腎氣丸，溫腎陽(yáng)以化飲，是有道理的，這就是，《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》講，“春夏養(yǎng)陽(yáng)，秋冬養(yǎng)陰”，這就是“冬病夏治”的理論根據(jù)，所以，這也體現(xiàn)了，張仲景的飲病學(xué)說(shuō)，仍然是源于《內(nèi)經(jīng)》的理論，發(fā)展而來(lái)，當(dāng)然，對(duì)我們后世發(fā)展痰飲學(xué)說(shuō)，也是奠定了一個(gè)很好的基礎(chǔ)，因?yàn)楹髞?lái)再發(fā)展的，就是對(duì)煉液成痰的，粘稠的為痰，痰又分了有形和無(wú)形，但是，作為飲病，一定量的較清稀水液，停聚在人體的局部，所表現(xiàn)為四飲之分，依然以十二篇為原始的資料，是最有價(jià)值的篇章。
　　因?yàn)闀r(shí)間的關(guān)系，加上我自己學(xué)習(xí)得不夠深入，只能講到這個(gè)水平，謝謝大家。