第60講

第60講 第十四篇：四水證治

　　我們今天上課，要講的是有關(guān)證治方面的皮水證治，我們已經(jīng)涉及到第5條，現(xiàn)在把25條聯(lián)合起來看一下。首先說第5條，它講了皮水挾熱證，用越婢加術(shù)湯，這個方子，一定是理解為是汗法的代表方，但是，因?yàn)樗�出現(xiàn)的情況，就象原文所講的“一身面目洪腫”，皮水，皮里之水，這個“里水”絕對不是指石水、正水，因?yàn)槠に�的病位和脾、肺相關(guān)，脾不能很好的運(yùn)化水濕，肺又失宣發(fā)，這樣就不能夠通調(diào)水道，下輸膀胱，因此，出現(xiàn)了小便不利，肺失宣的話，因?yàn)榉魏掀っ�，泛溢到皮里的水氣，如果既不能從汗出，又不能從小便而解，這必然會郁于肺胃而發(fā)熱。所以，越婢湯在這里面要發(fā)揮的作用，是發(fā)越水氣，兼清郁熱，為什么還要加白術(shù)呢？白術(shù)是一味健脾利濕、祛濕的藥物，所以，加白術(shù)的意思，就是要除肌表之濕。我說發(fā)越水氣，也等于是通過發(fā)汗法，來發(fā)散在表的水氣，因此，作為越婢加術(shù)湯，特別是大家看到，“一身面目洪腫”的癥狀，說明周身面目皆腫，而且腫勢也很大，不是一般的，因此，得采取，“其在表者，汗而發(fā)之”，這是越婢加術(shù)湯證，下面，我要說25條，它是用“里水”二字，代表了第5條所言那些內(nèi)容，一證兩方，提到了“越婢加術(shù)湯主之，甘草麻黃湯亦主之”.
　　“里水，越婢加術(shù)湯主之，甘草麻黃湯亦主之。”（二類）
　　請大家看一下，甘草麻黃湯所主治的證，是什么證，方劑只有甘草和麻黃兩味藥組成，其比例是1：2，甘草二兩，麻黃四兩，用麻黃的道理顯而易見，也是通過它的發(fā)汗力，要解除在表的水濕，甘草在這里面就是要和中，對麻黃的發(fā)汗力，要有一定的牽制作用，所以，以方測證，它一定得主治皮水表實(shí)無汗證。所以，兩方若進(jìn)行比較，也就是說，一個越婢加術(shù)湯證，是在熱的問題上，一個甘草麻黃湯證，是在汗的問題上，越婢加術(shù)湯證，它有肺胃之郁熱，因此，一定在發(fā)汗之中，要兼清郁熱的作用，作為甘草麻黃湯證，正因?yàn)樗鼪]有郁熱，因此，就針對在表的水濕，用汗法就可以了，兩個方證之間，一個是肺胃郁熱熏蒸而汗出，是越婢加術(shù)湯證，一定要有石膏在其中，兼清郁熱，作為甘草麻黃湯證，因?yàn)槭潜韺?shí)無汗證，所以，它就是直接發(fā)汗，發(fā)汗宣肺，利水和中。請大家注意一下，甘草麻黃湯在煎煮法上，這個要求依然是仲景一貫的作法，對麻黃，要求先煮麻黃，去上沫，我們在講葛根湯的時候都說過了，麻黃一定要先煮，去掉上沫，這有它的道理，就是防止心煩，麻黃堿的作用我們已經(jīng)知道了，然后，再把甘草內(nèi)入，“煮取三升，溫服一升”，這就是一次服1／3的量，然后說“重覆汗出，不汗，再服，慎風(fēng)寒”，可見，在沒用甘草麻黃湯之前，它是無汗的，而且，為了保證水氣能夠一汗而盡，配合甘草麻黃湯的發(fā)汗力，要蓋上被，令他（病人）發(fā)汗，但是，切不可如水流漓，而且說，如果一汗，不汗的話，水氣沒有盡除，還可以再服藥，水氣盡除則止，同時，在發(fā)汗的過程中，要注意慎風(fēng)寒，不要再外感風(fēng)寒之邪，這是關(guān)于越婢加術(shù)湯和甘草麻黃湯，兩方證的比較，甘草麻黃湯證既內(nèi)無郁熱，外又表實(shí)無汗，因?yàn)樗�平素體質(zhì)上，可能不存在著陽氣偏盛的情況，因此，即或是皮水發(fā)病，在早期的時候，并不見郁熱證。這是關(guān)于甘草麻黃湯證治，
　　在這里，我要加一個［按語］，第一在本篇里面，所用的方劑使用麻黃的情況，在10首方劑里，有6首方劑用麻黃，所以，麻黃，在《中藥學(xué)》里面，是第一味藥物，其功效講的是發(fā)汗、平喘、利水，就是因?yàn)樗�既能上宣肺氣，又能夠下輸膀胱，利水道，因此，在水氣病里面，可以說顯示了它作為主藥的功用。第二，就是在《中風(fēng)》篇，第五篇的［附方］里面，講到了《千金》的越婢加術(shù)湯，當(dāng)然，《千金》里面，也是轉(zhuǎn)載了張仲景的這個越婢加術(shù)湯，其中，他（孫思邈）提到了，“腠理開，汗大泄”，這個記述，實(shí)際也說明了越婢加術(shù)湯證應(yīng)該有汗，這個汗，由于肺胃郁熱熏蒸來的，是內(nèi)熱所迫，而甘草麻黃湯證，屬于皮水表實(shí)無汗證，所以，兩個方證要進(jìn)行鑒別，這里我談的這兩點(diǎn)問題，也有利于我們對今天講的25條，把握原文的精神實(shí)質(zhì)。

下面，我來講24條，第24條，請大家看原文：

　　“皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動者，防已茯苓湯主之。”（一類）
　　這里面有一個［詞解］，叫做“四肢聶聶動”，聶聶動是形容其動而輕微，不自主的肌肉跳動，這是怎么發(fā)生的呢？我們認(rèn)為，皮水，它對在表的陽氣有阻遏，所以，這個方證，我們給它定為皮水陽郁證。首先說“皮水為病，四肢腫”，和前面所講的“一身面目洪腫”，是一個意思，腫在四肢，而且是皮膚中，所以，仲景用原文把它表述得很清楚，講的是皮水，而且在四肢腫的情況下，伴有聶聶動，這和脾主肌肉、脾主四肢緊密相關(guān)的，脾運(yùn)功能不健，因此，水濕歸于四肢，而表現(xiàn)為胕腫，水濕郁遏陽氣的結(jié)果，“聶聶動”的［詞解］，作為本科生必須會解釋，什么叫“四肢聶聶動”，是不自覺的一種肌肉跳動。怎么發(fā)生的？病因病機(jī)是由于在四肢的水氣，皮水，水濕郁遏陽氣的結(jié)果，是水氣和正氣相搏、相爭，所出現(xiàn)的情況，也可以說，水氣和在表的衛(wèi)氣相搏、相爭，水氣和在表的衛(wèi)氣相搏、相爭，出現(xiàn)的一種輕微跳動的感覺，或者能夠看到肌肉跳，或者是自己感覺，有輕微的跳動，這也說明它水氣過盛，陽氣被水濕所郁遏，也證明陽氣不宣了，防己茯苓湯的作用是什么？我們說方中有桂枝、茯苓，而且茯苓是六兩，有通陽化氣利水之義，桂枝配茯苓，茯苓又是重劑，所以，通陽化氣利水的作用，存在著，陽氣被郁的情況怎么解決？這里有防己和黃芪，走表祛濕，黃芪和防己的配伍，我們在防己黃芪湯［方解］里面，已經(jīng)解釋過了，即走表祛濕，能夠使皮下之水從表而解，還有就是，桂枝和茯苓，我說通陽化水，實(shí)際是從小便而出，所以，這個方子既走表，也走水道，也可以說是汗、利兩法，但是，作為苓、桂為主藥，還是利小便法為突出的，特別是桂枝和黃芪的相伍，還有通陽行痹，鼓舞衛(wèi)陽的作用，那就是說，因在表的衛(wèi)氣，在表的陽氣被郁，不宣，所以，桂枝和黃芪相配伍，有一種通陽行痹和鼓舞衛(wèi)氣的作用，還有，就是甘草的調(diào)和作用，特別是黃芪在其中，不是按表虛證的治法，去固表，而是用黃芪和甘草配伍，加強(qiáng)健脾制水的作用，為使脾氣旺盛，它還有培土以制水的功效，所以，還可以預(yù)防腎水的上泛，以免加重水腫的病勢。
　　關(guān)于防己茯苓湯證，和防己黃芪湯證，這兩個方證有什么異同點(diǎn)呢？下面，我用一個表格的形式，來給大家作一下比較，這兩個湯證，我想從這么幾個方面來比較。
　　防己茯苓湯證
　　防己黃芪湯證
　　同
　　均是治水氣在表，同用防己、黃芪、甘草
　　異
　　證候
　　皮水陽郁證
　　風(fēng)水在表表虛證
　　組成
　　防己黃芪湯－白術(shù)
　　＋茯苓、桂枝
　�。�白術(shù)
　　病情
　　腫勢為重，祛除在表之水邪，作用較強(qiáng)
　　脈浮身重、汗出、惡風(fēng)（重）
　　功效
　　通陽化氣、表里分消
　　益氣固表、化濕利水
　　一個，要比較相同點(diǎn)，相同點(diǎn)，均是治水氣在表。在方藥的藥物應(yīng)用上，同用防己、黃芪、甘草三味藥，這是相同點(diǎn)。所說的不同點(diǎn)，我想從這么幾個方面來鑒別，首先說證候上，我們剛剛講過防己茯苓湯證，治的是皮水陽郁證，防己黃芪湯證，是屬于風(fēng)水在表表虛證，這在證候上，兩者的鑒別，防己茯苓湯證是屬于皮水陽郁證，防己黃芪湯證是屬于，風(fēng)水在表表虛證，這是證候上的不同。在組成方藥上，我剛才已經(jīng)說了，防己茯苓湯里面，是防己黃芪湯去掉了白術(shù)，加茯苓、桂枝。作為防己黃芪湯，有防己、黃芪、甘草，再就是白術(shù)了，就這么組成的，因?yàn)橥�用防己、黃芪、甘草，加上白術(shù)，這就是防己黃芪湯的成分，在用量上，請大家注意一下，防己茯苓湯，防己、黃芪是各三兩，茯苓是六兩，桂枝三兩，甘草二兩，作為防己黃芪湯證，防己黃芪湯的組成，它的量參差不齊，我曾經(jīng)給大家介紹過，參照《千金·卷八》的劑量，是比較標(biāo)準(zhǔn)，可供參考。關(guān)鍵我要說的，防己茯苓湯中，茯苓是六兩，而且有桂枝的配伍，桂枝是三兩，而黃芪的量，防己茯苓湯的防己和黃芪各三兩，多于防己黃芪湯的防己一兩，和黃芪一兩一分，這在用量上有明顯差異，因此，從病情上來講，腫勢，一定以防己茯苓湯為重，不然它不能有苓桂劑的通陽化水，而且用量較大，這是從肌表之水腫勢上來說較重，也就是說，它從條文上說，四肢腫，而且包括前面講皮水，“一身面目洪腫”，所以，防己茯苓湯的“四肢腫”，且“聶聶動”，說明它肌表之水的腫勢比較重，從祛除在表的水濕之邪的，力量來說，作用比較強(qiáng)，那就是通陽化氣的功效上，依靠苓、桂配伍，通陽化氣利水，再有我說，既可汗又可利，表里分消。而防己黃芪湯，它是針對脈浮、身重，汗出惡風(fēng)證，特別是汗出、惡風(fēng)為重，證明是表虛為重，因此，用這個方子，重在益氣固表，化濕利水，或者說利水消腫，都是這樣的意思，這是防己黃芪湯，重在解決表虛的問題，隨著固表止汗，同時解決水腫，這是兩個方證，我們比較了異同點(diǎn)，這兩個條文都是一類條文，本科生一定要把握住，怎么鑒別，都是在表的水氣，一個是陽氣被郁，一個是表氣已虛，在方劑上，用藥相同，都用防己、黃芪和甘草，但是，量的不同，主、輔、佐、使的配伍意義就變化了，所以，相對來說，防己茯苓湯針對腫勢為重，祛除在表的水濕作用也較強(qiáng)，所以，它的功效，在于通陽化氣，汗利兩用，表里分消。防己黃芪湯就是益氣固表，化濕利水消腫之功，好了，這就關(guān)于第24條。
　　下面，我們接下來再要講的，就是27條，蒲灰散，同學(xué)們一定會記得，我剛剛講過的，是十三篇治療小便不利證，提到了“小便不利，蒲灰散主之”，還有“滑石白魚散，茯苓戎鹽湯并主之”，一證三方，是屬于同病異治，提出的“蒲灰散”，講到了它本方治療濕熱小便不利，也可以后世用于治療熱淋�，F(xiàn)在我們要看，它用在《水氣病》篇里面，叫做：
　　“厥而皮水者，灰散主之。”（三類）
　　“厥而皮水”，那也就證明，這個皮水兼有手足逆冷，它沒達(dá)到厥冷的程度，為什么又叫“厥”呢？也是陽氣被郁所致，叫做皮水“手足逆冷”證，也就是說，蒲灰散，它既可以用于治療濕熱的小便不利，或者是熱淋，濕熱淋都可以�，F(xiàn)在，要用蒲灰散來治療皮水，兼有手足逆冷，還應(yīng)當(dāng)兼有什么癥呢？從方測證來說，既然能夠清利濕熱，它應(yīng)當(dāng)兼有，比方腫勢比較明顯等癥，作為皮水身腫，本來腫勢就重，尤其也是一種陽氣被郁的情況，按之沒指，不惡風(fēng)寒，小便黃或熱、短少，以及舌苔黃膩這樣的一些濕熱癥狀，應(yīng)該相兼，所以，應(yīng)該補(bǔ)充，不僅是手足逆冷，應(yīng)該伴有一些濕熱證，還應(yīng)當(dāng)具備皮水自有的癥，就是皮水腫勢的問題，比方說濕熱的問題，小便短少、黃，舌苔的黃膩等等，至少是這樣，偏于濕熱型，那逆冷的問題怎么解決啊？就得通過利小便、清濕熱的辦法，把陽氣得通，手足逆冷的癥才能隨之解決，因此，蒲灰散仍然是一個，清濕熱、利小便作用的方劑。我講的皮水，手足逆冷兼有一派濕熱證候的同時，仍然用蒲灰散來治，這就證明，仲景教給我們的，不是看癥狀，而是要辨證候，證候的落腳點(diǎn)，落在濕熱上，陽氣也是被胡的一種情況，小便不得通，量少或者色黃，就得采取什么治法呢？令陽氣得以伸展，得以宣通才行。葉天士總結(jié)，這一條用蒲灰散來治療，體現(xiàn)的是“通陽不在溫，而在利小便”。我覺得，在這一條上體現(xiàn)得非常的清楚，就是說，“通陽不在溫”，比方剛才我們講，防己茯苓湯要解決陽氣被郁的情況，它就加重茯苓用量不說，還得配上桂枝，茯苓用到六兩，而且用桂枝來化氣兼解表，也要利小便，給濕邪、熱邪以出路，但是，它（本方）并不是用溫藥，而是用蒲灰散這樣的，既能夠清濕熱，又能利小便的方藥，有人說，這蒲灰散到底怎么用好？一類，就象我們《講義》所說的這樣，它可以內(nèi)服，但是，也可以外用，這在醫(yī)案里面都有記載，用生蒲黃的話，它可以化瘀，也可以利水，此外，若有血尿的問題，可以用炒蒲黃，但總的來說，用散劑，也是“散者散也”，取其速效，給利小便以通路的妙用。
　　我覺得，這要是加一個［按語］的話，應(yīng)當(dāng)指出的是陽水，后世總結(jié)的陰水、陽水，作為風(fēng)水、皮水，屬于陽水的范疇，如果要是偏于熱證、實(shí)證的話，應(yīng)該疏風(fēng)宣肺，清熱利水為要，所以，本篇所提到的越婢湯、蒲灰散，實(shí)際上是體現(xiàn)了這種治法，不僅要宣發(fā)，要疏風(fēng)，而且要清熱利水，就是從汗法、利法上來講，一定要利水濕，同時要清熱，越婢湯不就是嘛，發(fā)越水氣，兼清郁熱，要用石膏，而蒲灰散，清濕熱，是通過蒲黃、滑石，這樣偏涼的藥物來解決，所以，為后來的治法奠定了基礎(chǔ)。再一個，就是皮水的正治法，它畢竟是屬于陽水的范圍，是屬于陽中之陰，還是應(yīng)該用汗法。比方說，提到的越婢加術(shù)湯、甘草麻黃湯，這都屬于汗法的代表方。防己茯苓湯，包括蒲灰散，這就是利小便法的代表方，或者說，防己茯苓湯是汗、利兩用法，這都是同病異治的一種體現(xiàn)。
　　“水之為病，其脈沉小，屬少陰；浮者為風(fēng)；無水虛脹者為氣；水，發(fā)其汗即已。脈沉者宜麻黃附子湯；浮者宜杏子湯。”（）
　　下面，我再請大家看一下26條，講的是正水與風(fēng)水的鑒別，它也涉及了兩張方子，一個是麻黃附子湯，一個是杏子湯，杏子湯，因?yàn)橛蟹矫�而沒有藥物，我們就不作解釋了，后世醫(yī)家也有說，杏子湯是麻杏石甘湯，還是什么，我們就把這個算存疑待考，我要說的是麻黃附子湯，就是說正水和風(fēng)水兩個之間，在陰陽的屬性上是有別的，風(fēng)水為陽中之陽，而正水為陰中之陽，都屬于水氣在表，都可以用汗法來因勢利導(dǎo)，但是，辨證施治的話，它給作了一個提醒，叫做脈沉小而兼喘，這顯然是正水了，“脈沉小”，原文里面講了，“水之為病，其脈沉小，屬少陰”，我們講正水的命名，就源于它在病機(jī)要點(diǎn)上，責(zé)之于腎主水的功能失職了，所以，脈沉小，屬少陰，兼喘證，為正水，也就是說，腎陽虛的證，你只發(fā)汗還是不夠的，還應(yīng)該兼顧一下腎陽，要發(fā)汗溫經(jīng)，同時要兼顧腎陽，用麻黃附子湯，三味藥，麻黃、附子和甘草配伍，附子一定是用炮附子，麻黃發(fā)汗，炮附子溫經(jīng)，甘草在這里面就是緩和，助陽而不傷陰，發(fā)汗而不損陽，這一點(diǎn)是很重要的。
　　時間的關(guān)系，我不在條文分析上再多說了，我想引一下醫(yī)案，任應(yīng)秋教授生前，在他的醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)上，曾經(jīng)談到了關(guān)于給水邪以出路的問題，他提了兩個病案體會，請大家注意聽一下，也就是說，他曾經(jīng)治療了一個水氣病的病人，全身浮腫，其它醫(yī)生一再的，用真武湯和五苓散合用，但是，浮腫不僅沒有消退，而且出現(xiàn)了新的情況，什么情況呢？就是脈沉細(xì)弦，而且，時有惡風(fēng)寒的癥狀，舌苔薄白，這就是有陽氣郁表的情況發(fā)生了，風(fēng)水和正水都有兼表的問題，但是，作為正水，陽氣郁表的時候，不能宣發(fā)了，這時候，在表的水氣怎么辦呢？任老就采取了麻黃附子湯的原方，就是麻黃用了四錢，附子（炮附子）用了三錢，炙甘草二錢，連服了兩劑，汗出而水腫全消了，怎么解釋它呢？是陽郁于表，適合于用溫補(bǔ)與辛散合用，而不得用淡滲利水，這就是給水邪的出路合理，前者（其它大夫）是用真武湯加五苓散，是從利小便的方面，想解決浮腫的問題，結(jié)果適得其反，這回改成，溫補(bǔ)之中合以辛散的法則，所以，汗出而腫消。又談到了一個治痰飲的患者，病人經(jīng)久的用了一些術(shù)附湯，而且用了上百劑，不但飲邪沒解，反而日漸浮腫，然后，經(jīng)人介紹，就來請任應(yīng)秋教授給看，當(dāng)時診脈，是脈沉弦有力，舌干少津，一問，他長期應(yīng)用術(shù)附湯，實(shí)際上只去補(bǔ)益脾腎之陽了，陽氣過于鼓舞的結(jié)果，就是激發(fā)痰水四溢了，所以，只去補(bǔ)而不泄，沒給水飲以出路，結(jié)果，任老馬上就投了一個，五苓散的重劑，桂枝三錢，豬苓一兩，茯苓一兩，澤瀉五錢，白術(shù)三錢，是用苦降淡滲之性的藥，導(dǎo)水邪外出，所以，僅僅4付藥，小便通利了，浮腫也盡消了，從中我們可以看出，同樣是浮腫，一個病痰飲，一個病水氣，痰飲和水氣兩者是同源異流的，由于給水邪出路不當(dāng)，結(jié)果出現(xiàn)兩個不同的結(jié)果，所以，證明是該用辛散藥的時候，你結(jié)果錯誤的應(yīng)用了淡滲藥，或者是只補(bǔ)而不泄，都會造成邪無出路，而水腫或者痰飲不消，這應(yīng)該在我們今后的臨床實(shí)踐中，引以為誡。
　　下面的時間，我總結(jié)一下關(guān)于皮水的證治，我談了第5條講的越婢加術(shù)湯，25條又是越婢加術(shù)湯，和甘草麻黃湯的鑒別，24條防己茯苓湯，我把防己茯苓湯證與防己黃芪湯證，進(jìn)行了鑒別，用一個表格的形式給大家作了歸納，27條，講了皮水手足逆冷證，那么，用蒲灰散，采取的是清濕熱，利小便法，麻黃附子湯證，它實(shí)際上是一個水腫證，屬于正水，表有水氣證，正水表有水氣，還是在表，因此，也可以用汗法和利法，急則治其標(biāo)，然后，再扶其正，有關(guān)石水的證治，因?yàn)檎�虛比較重，為難治之證，應(yīng)當(dāng)結(jié)合借鑒后世諸法，再一個，就是結(jié)合當(dāng)代臨床實(shí)踐，以及研究成果，相對比較穩(wěn)定的這些治法方藥，應(yīng)當(dāng)把它選好，這里正水的治療就不談了，就是石水，因?yàn)樗�正虛比較重，為難治之證，所以，需要結(jié)合后世的，一些理論來學(xué)習(xí)。
　　30條：“師曰：寸口脈遲而澀，遲則為寒，澀為血不足。趺陽脈微而遲，微則為氣，遲則為寒。寒氣不足，則手足逆冷；手足逆冷則營衛(wèi)不利；營衛(wèi)不利，則腹?jié)M腸*鳴相逐，氣轉(zhuǎn)膀胱，榮衛(wèi)俱勞； 陽氣不通即身冷，陰氣不通即骨疼；陽前通則惡寒，陰前通則痹不仁；陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散；實(shí)則失氣，虛則遺尿，名曰氣分。”
　　下面的時間，講氣分病，請大家看一下原文，氣分病30條、31條。首先，看30條的原文（三類），30條的原文，實(shí)際上它提示了一個，氣分病的治療原則，我們說作為氣分病，在病因、病機(jī)上，是由于陽氣衰微，大氣不轉(zhuǎn)所致，這個“大氣不轉(zhuǎn)”，就是胸中之宗氣不轉(zhuǎn)，在治療原則上，就是條文的倒數(shù)第二行，請大家看書，30條，提到了：“陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣及散”（此句二類），也就是說，作為陰陽來說，它應(yīng)當(dāng)是互相維系的，不得相失，現(xiàn)在如果出現(xiàn)了氣分病，也就是說，它一系列的表現(xiàn)，比方說陽氣衰微，造成水氣病，包括出現(xiàn)的水腫和脹病之間的鑒別，有形和無形之間的鑒別，氣分病經(jīng)久不愈，它可以轉(zhuǎn)為水病，在治療原則上，就象它提到的，一定要保證“大氣一轉(zhuǎn)，其氣及散”。

下面，我們來看一下31條原文，它所提到的是一個什么情況，31條原文說：

　　“氣分，心下堅(jiān)大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之。”（二類）
　　這里面有［詞解］，比方什么叫“旋杯”，就是把杯子扣過來的形狀，表現(xiàn)心下堅(jiān)，有一種邊緣很清楚，而且是象倒置的杯那樣的感覺，“心下”是指的胃，飲停在心下的話，它表現(xiàn)為邊緣清楚，而且大的如盤，邊就象旋杯一樣，邊界非常清楚，最后結(jié)論叫做“水飲所作”。我想告訴你，第一這是水飲為患，水飲怎么造成的，因?yàn)榇髿獠晦D(zhuǎn)，造成飲邪的停聚，飲停的部位在哪呢？在心下，通過從方測證看，這是一個表里同病的情況，因此，他也應(yīng)當(dāng)兼有一些，水氣不化的情況，為什么要去掉芍藥？因?yàn)樾南缕��?jiān)，它是由于水飲的陽虛陰凝的，一種表現(xiàn)，所以，同樣是水飲所作，這個屬于陽虛陰凝，陽虛陰凝，陰凝于心下，這個“陰凝”是指的什么呢？大氣不轉(zhuǎn)，水飲停聚，也就是陰凝的結(jié)果，停于心下了。特征上，表現(xiàn)為“大如盤，邊如旋杯”，這就是水飲停聚，表現(xiàn)在心下的一種癥狀。我們說，桂枝湯為基礎(chǔ)方，去掉芍藥的原因，是因?yàn)樯炙幍乃�、柔，不利于飲邪的化除，為什么要�?ldquo;麻辛附子湯”？麻黃、細(xì)辛是辛散溫通的藥物，炮附子專門能夠振奮陽氣，能夠溫經(jīng)的，所以，有發(fā)汗、散水的作用，而且有炮附子的溫經(jīng)作用，它是為了使陽氣通行，陰凝解散，水飲自消，必須是通徹表里，也就是說，通過麻辛附子湯的，溫發(fā)里陽，振奮衛(wèi)陽，靠麻辛附子湯和桂枝湯去芍藥湯，兩方合起來，協(xié)同作用，就是達(dá)到溫陽散寒，通利氣機(jī)的作用，這樣才是“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”，水飲、陰凝才能得解。
　　在［臨床應(yīng)用］上，桂枝去芍藥加麻辛附子湯，我剛才已經(jīng)講了，是屬于陰凝于心下，表里同病的病情，要溫陽散寒，靠誰呢？麻黃、細(xì)辛、炮附子，溫經(jīng)發(fā)汗的作用，桂枝和生姜，能夠通陽化氣，也能夠溫散寒飲，甘草和大棗，來補(bǔ)益中氣，所以，陽氣振奮了，大氣就運(yùn)轉(zhuǎn)了，當(dāng)然，寒飲可以得除，表寒也可以外散，所以，這個方子的特點(diǎn)，象尤在涇的評價說，“不直攻其氣，而以辛甘溫藥，行陽以化氣”，這就是說，用甘溫藥去溫化，用辛溫藥行陽，振奮陽氣，目的就是溫通氣機(jī)，使“大氣一轉(zhuǎn)”，再一個，就是“方后注”里面提到，“當(dāng)汗出，如蟲行皮中，即愈”，這也就是說，它有發(fā)汗作用，蟲行皮中的感覺，就象我們講防己黃芪湯似的，這是得效的一種標(biāo)志，象小蟲子在皮里爬行的樣子，這是陽氣得助被振奮了，流行于周身，推動陰凝之邪，能夠外達(dá)肌腠氣結(jié)已散之表現(xiàn)。特別是細(xì)辛，我都已經(jīng)強(qiáng)調(diào)了好幾次，它專門能夠使陰經(jīng)之里的，寒邪、飲邪外達(dá)，況且，它和麻黃相伍，更增強(qiáng)了這種作用，所以說“即愈”，要有這種表現(xiàn)，就是快好了，我覺得，桂枝去芍藥加麻辛附子湯這個方，就是體現(xiàn)“陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”，這樣的一個治療原則，那么，對于寒飲乘陽虛而積結(jié)在氣分，不直接應(yīng)用破氣藥，而是用辛甘發(fā)散，溫陽化氣的藥，去給以根治，這對于脹病，可以說是審因論治的治法，是一個有效的范例。
　　在［臨床應(yīng)用］上，（1）.《金匱方歌括》中體現(xiàn)的，就是在原方的基礎(chǔ)上，加一味知母，知母這味藥，我們說是滋陰清熱的作用，而且除煩止渴，這個方就叫做消水圣愈湯，這是治療水腫的第一方，就是，桂枝去芍藥加麻辛附子湯加知母，我不知道大家注意了沒有，比方，我剛才講越婢加術(shù)湯的時候，其中的條文提到，如渴者，就不能再用越婢加術(shù)湯了，為什么呢？它畢竟是一個發(fā)汗方，你用了以后，小便的情況不說，就是汗多了的話，出現(xiàn)口渴，證明傷津液了，所以，不能繼續(xù)用越婢加術(shù)湯了，象這個地方，他又講的加上知母，叫做消水圣愈湯，是治療水腫第一方，因?yàn)楣鹬θド炙幖勇樾粮阶�，是振奮陽氣，使“大氣一轉(zhuǎn)”的一種治法。（2）.《醫(yī)六法律》，它就是在原方的基礎(chǔ)上，認(rèn)為加炮附子的量，作為治療陽衰陰盛的脹病，應(yīng)該是首選藥，因?yàn)樗�取它（炮附子），振奮陽氣的作用，靠它的溫?zé)嶂�性，達(dá)到溫經(jīng)的作用，所以，這就等于從不同角度，解釋了桂枝去芍藥加麻辛附子湯的功效。再一個，（3）.就是臨證應(yīng)用的話，輕證，就象一般的感冒，慢性氣管炎，適當(dāng)加味，特別是對于寒濕這樣的一些情況，還有，就是對于陽虛陰凝的，肝硬化腹水、肝腎綜合征、風(fēng)濕性的，或者肺源性的水腫，特別是伴有心衰的情況，都可以在本方的基礎(chǔ)上進(jìn)行加減。（4）.再比方說，出現(xiàn)了脾虛嘔惡，可以加上半夏、陳皮，也就是加強(qiáng)它的化飲、化痰力量，這是關(guān)于［臨床應(yīng)用］，包括對氣分病的理解，我講到這里。
　　下面，我們再來看一下32條（二類），仍然在講，“心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋盤”，還是“水飲所作”。
　　“心下堅(jiān)大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術(shù)湯主之。”（二類）
　　那么，這一條，和我剛才講過的31條，有什么區(qū)別呢？這個水飲，強(qiáng)調(diào)痞堅(jiān)在心下，是在中焦，31條用“氣分”二字，本條實(shí)際上已經(jīng)省略了，為什么呢？因?yàn)樯弦环綏l已經(jīng)提到，31條開關(guān)就講，“氣分，心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋杯，水飲所作”，這一條把“氣分”二字，省略以后，仍然是氣分病的一個病證，但是，這個氣分病，它是脾弱氣滯，是中焦氣滯的情況，中焦氣滯的原因，我想就是因?yàn)槠⑻摎鉁�，使脾的轉(zhuǎn)輸功能發(fā)生了障礙，脾的轉(zhuǎn)輸功能差了，當(dāng)然，水飲就停聚在心下，因此，就有心下痞堅(jiān)，也會出現(xiàn)“大如盤，邊如旋盤”，象他形容的盤子，我這么想，比杯子范圍大，所以，枳術(shù)湯證在心下的表現(xiàn)，比剛才我講的那個范圍廣，水飲是在中焦停聚的，因此，臨床我們經(jīng)常把枳術(shù)湯，用于比方胃下垂的病人，不知大家見沒見過，中、西醫(yī)檢查都是要進(jìn)行腹診，一只手扶住患者腹部一側(cè)，然后，另一只手向?qū)��?yīng)的方向，進(jìn)行拍打，根據(jù)振水音，來了解他是否有胃下垂的停飲。還有一個辦法，就是通過鋇餐透視等等檢測手段，看他胃下垂的程度，是下垂幾度，有的嚴(yán)重的，可能掉到盆腔，臍下幾指，枳術(shù)湯為什么可以治療這樣的情況呢？過去我們講中藥，理解枳實(shí)、枳殼是破氣藥，破氣藥怎么能用到，胃下垂的病人身上呢？這就是，通過動物實(shí)驗(yàn)，我們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)枳實(shí)、枳殼，它對于平滑肌，包括胃的平滑肌、子宮的平滑肌，包括肛門的脫垂，橫結(jié)腸的脫垂，中醫(yī)在病機(jī)分析上認(rèn)為是中氣下陷，作為枳實(shí)、枳殼，有很好的使平滑肌收縮力加強(qiáng)，增強(qiáng)它的張力的作用，因此，對于中氣下陷，所出現(xiàn)的一系列的情況，我們可以用補(bǔ)中益氣湯，加枳實(shí)，或者加枳殼，那也就是說，通過實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，它（枳實(shí)）的破氣力，不是使下垂更重了，反而在一派補(bǔ)氣升提治本的方劑中，酌加以后，可以改善癥狀，或者說對下垂這一類的疾病、病證，有很好的療效。
　　下面，我們看枳實(shí)配白術(shù)，枳實(shí)，行氣消痞，白術(shù)，正好針對水飲所作，健脾化飲，這個方子的功效，就在于行氣散結(jié)，健脾利水，所以，后世也在這個方子的基礎(chǔ)上，配制成丸藥，或者水丸，比方說加木香、砂仁，叫做香砂枳術(shù)丸，還有的，配上青、陳皮，或者焦三仙，對于病在中焦的，不管是寒飲還是氣滯，是有很好的治療作用的。在［按語］的問題上，我想談的就是，這是一個水和氣的同治法，前面我們講水分和血分，可以水血同治，我向大家推薦了當(dāng)歸芍藥散，現(xiàn)在，我要講的枳術(shù)湯，治在中焦的水飲所作。實(shí)際上，是一個“水氣同治”法的標(biāo)志，對后來的“行氣利水”法的建立，或者說方劑的研制，起到了很好的奠基作用。
　　在［臨床應(yīng)用］上，（1）.枳術(shù)湯有加一味荷葉，使它升發(fā)胃氣，主治飲食停滯，脘腹痞悶，或者是心下堅(jiān)，效果更好，但是，在我們北方，新鮮的荷葉還是比較少的，在南方，覺得這么用，包括對心下滿、肝脾腫大還是有效的，我通過我臨床體會，包括我看到的動物實(shí)驗(yàn)，的確是枳實(shí)和白術(shù)的配伍，對胃下垂、子宮脫垂、橫結(jié)腸的脫垂，以及脫肛，有很好的療效，脾虛的，可以重用白術(shù)，但是，一定要用焦白術(shù)，因?yàn)�，生白術(shù)超過25克，就是瀉下的作用了，這一定要注意，在炮制上，要注意到是生的還是炒的，量大了，作用是相反的，如果偏于氣滯的話，就重用枳實(shí)，枳實(shí)也就是15克左右，不能再多，它畢竟是有行氣和破氣的傾向，枳術(shù)湯講到這里。（2）.我也請大家注意，在《痰飲》篇里面，我曾經(jīng)講了一個澤瀉湯，是澤瀉配白術(shù)，針對痰飲所引起的苦冒眩，水氣凌心證，上病而下取，現(xiàn)在，是病在中焦，就在中焦，白術(shù)配枳實(shí)，取它行氣散結(jié)、健脾利水、化飲的作用。
　　這篇里面，還剩下的內(nèi)容就黃汗，黃汗這部分的內(nèi)容，實(shí)際上，是多年來，疑問比較大的一個內(nèi)容，為了幫助大家學(xué)習(xí)，我在這里把我自己的學(xué)習(xí)心得，雖然認(rèn)識得不是很清楚，但是提供給大家。這里面，需要預(yù)習(xí)一下有關(guān)的條文，一個就是它有關(guān)的論述，1條、2條、4條，是屬于它脈證上的有關(guān)分析，包括病因、病機(jī)，還有，就是兩個方證，一個是29條，桂枝加黃芪湯證，還有一條，是芪芍桂酒湯證，是28條，所以，請大家對1條、2條、4條、28條、29條，原文作一下預(yù)習(xí)，下次課我給大家作一個簡要的分析。
　　好，下課。