第61講

第61講 第十四篇：綜述黃汗證治與現(xiàn)代研究

　　同學(xué)們好！我們上課，今天要講第十四篇，有關(guān)黃汗的內(nèi)容，本來作為水氣病的分類，四水之后有“黃汗”，我們一直放到最后來講“黃汗”，就是因為，“黃汗”在歷代的認識上，有爭議，但是，為了啟發(fā)大家，對“黃汗”的深入研究，我首先講一下有關(guān)的條文，就是1、2、4、28、29條，五條原文論及了黃汗，首先說，在病因上，條文提到了，“以汗出入水中浴，水從汗孔入得之”，這是28條里面，提到了有關(guān)它的病因，“以汗出入水中浴，水從汗孔入得之”，這么一個病因，我們說，黃汗本身就在出汗，但是，既然是和水腫相關(guān)的，一類疾病，我們說，四水里面，特別是風(fēng)水、皮水，屬于陽證、實證，應(yīng)當(dāng)遵照它的治療原則，叫做“腰以下腫，當(dāng)利小便，腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”，可是黃汗，本身就在汗出，結(jié)果它并不能夠解決水腫問題，那么，又不能用汗法治療，所以，它是和水腫病相關(guān)的一類疾病，有的說，它是癥狀，不是病，我們說，它的典型癥狀，就是“汗沾衣，色正黃如柏汁”，象黃柏汁黃的，能夠染衣，這個癥狀，確實到現(xiàn)在為止，在臨床上我自己沒有見到，但是，我要講原文的本義，同時，我要講目前臨床上研究的近況，以及將現(xiàn)在研究的資料，提供給大家參考，愿同學(xué)們，在今后的學(xué)習(xí)和實踐中探討它。
　　關(guān)于病因病機的分析，我想從這五個條文給大家綜合以后，來分析它的內(nèi)證、外證，就是說，主癥肯定是，“汗沾衣，色正黃如柏汁”，這是以癥狀命名的，那么，它相關(guān)的兼癥有哪些？現(xiàn)在來說外證，身熱或不熱，“兩脛自冷”，指的下肢、小腿脛前部自覺發(fā)冷，“四肢頭面腫”而冷，正因為它“四肢頭面腫”，所以，是和水氣病相關(guān)，“狀如周痹”，這些癥狀里面，我們認為，突出表現(xiàn)在肢腫和脛冷這兩個方面，這是在外證方面，怎么理解它呢？因為脾主四肢，所以，它這種腫，應(yīng)該是屬于脾氣不運所致，不僅是腫，而且冷，應(yīng)該考慮他剛才提示的，有汗出入水中浴的原因，使邪氣從汗孔而入，這樣的一個情況，所以，衛(wèi)陽被傷，衛(wèi)陽不足，不能夠溫煦，因此四肢、頭面既腫又冷，尤其是兩脛的部位，這個部位冷的話，涉及到中陽不能下達，陽虛為本，是應(yīng)該責(zé)之于脾，這是外證，內(nèi)證，我們綜合起來，它應(yīng)該表現(xiàn)為胸滿，口吐涎，胸中窒或痛，不能食，暮躁不得眼，這就是我剛才提到的，脾胃虛寒，脾失健運，在運化的功能上失司引起的，當(dāng)然，因為汗出過多，陰液有虧耗，另外一個，這是我說的本義之外的引申義，有的人理解成，在汗出入水中浴的時候，又感邪，也容易由此傷及心陽，因為汗為心之液，我覺得，從他（仲景）提示的兩張方子，都用桂枝，也可以佐證，桂枝有通心陽的作用，這是我把引申義直接給大家說，一種認為，在病因上，除了有脾胃虛寒為主因以外，由于汗出入水中浴，又感邪，它容易傷及心陽，我說，還有一個原因，就是兩方均用桂枝，桂枝本身能夠通心陽，所以，對黃汗病的病因，我們可以說，水濕外入僅僅是個誘因，內(nèi)因，是脾胃虛寒，這是個主因，也就是說，外來的水濕從表入里，內(nèi)侵到胸膈，因此，對心陽確實有影響，這個病情虛多實少，在病機的分析上，比方說，由于衛(wèi)陽被損傷，水寒之邪從汗孔而入，衛(wèi)郁而營熱，表虛濕遏，病因病機方面，在表的衛(wèi)分有郁，而且營熱，表虛濕遏的結(jié)果，所以，“黃汗”也可由，濕熱交蒸于肌腠所致，有的人說，是交蒸于肌腠和脈絡(luò)之間者，為黃汗。這是我說，通過分析這五條原文里面，所涉及的脈證，給大家綜合出來，外證是什么？內(nèi)證是什么，特別是內(nèi)證，胸滿，口吐涎，胸中窒或痛，不能食，這四個方面，就是脾胃虛寒，脾運失司的表現(xiàn)，關(guān)于“暮躁不得眠”，這也是與汗出過多，陰液虧耗，或者說傷及心陽有關(guān)系，內(nèi)證這幾方面，剛才給大家歸納，就是為了讓大家理解內(nèi)因是什么，外因，僅僅是水濕外入，是個誘發(fā)因素。
　　在黃汗治療方面，我覺得，28條和29條提了兩個方證，提出來的湯劑，一個是芪芍桂酒湯，芪芍桂酒湯的組成，就是黃芪五兩，芍藥三兩，桂枝三兩，然后，苦酒一升。黃芪為君，為什么？因為它表虛濕遏了，表虛，因此，要重用黃芪，來補氣固表，芍藥在這里面，因為它（病機）不僅是表虛濕遏，而且衛(wèi)郁營熱，也屬于營分被傷，所以用芍藥和營。桂枝，顯然是我剛才說的，汗為心之液，心陽被傷，通過桂枝通陽，因此，這三味藥也是兩方共用的藥物，你看桂枝加黃芪湯，它強調(diào)的是桂枝湯再加黃芪，為什么？它怎么不說桂枝為君呢？桂枝湯在里面，顯示出桂枝加黃芪湯所主治的，是營衛(wèi)不調(diào)證，營衛(wèi)不調(diào)的原因，是因為濕重而陽郁，有氣虛濕盛的問題，這個陽郁證是氣虛濕盛所致，所以，這個方是以桂枝湯為主，那么，它表現(xiàn)的是汗出不透，腰以上腫，腰以下沒有汗，所以，用桂枝湯為君，調(diào)和營衛(wèi)，同時，也要使它汗出不透的問題，得到解決，這是桂枝加黃芪湯，兩個方側(cè)重點不一樣，芪芍桂酒湯中黃芪為君，要解決表虛濕遏，衛(wèi)郁營熱的問題，也就是說，陽郁的結(jié)果，造成營血有熱，用芪芍桂酒湯。現(xiàn)在，我要說用苦酒是什么意思，苦酒，實際上就是米醋，米醋的作用有三，第一，就是依賴苦酒的酸味，收其耗散之津液，因為黃汗本身有汗，但是，又不能解決它濕遏營衛(wèi)，陽郁營血有熱的情況，所以，要用苦酒之酸，來收其耗散之津。第二，苦酒性溫，性濕就可以協(xié)助桂枝更好的通陽。第三，就是“方后注”，請大家看一下，芪芍桂酒湯的“方后注”，說煮取三升以后，“溫服一升，當(dāng)心煩”，服了這個藥，有點不太好受，有心煩的感覺，服到6～7天以后，這個心煩的癥狀才能夠解除，心煩這個弊端，是由于余濕未凈所致，濕邪沒有盡除，他（病人）就象濕蘊結(jié)的那種感覺，故用苦酒，阻其余濕，通過整個方劑，起到的作用是什么呢？就象我們《講義》說的，芪芍桂酒湯，調(diào)和營衛(wèi)，祛散水濕，我說黃芪的功效，是補氣固表，桂枝通心陽：芍藥和營，再加上苦酒，它有三個方面的作用，特別是能夠把余濕阻遏，讓它盡快地通過方劑的作用，更好地驅(qū)除，因此，是調(diào)和營衛(wèi)，固表利水。我們書上講調(diào)和營衛(wèi)，祛散水濕，特別祛散水濕的作用很好，等于病因療法一樣，這是芪芍桂酒湯。
　　下面，我們來說桂枝加黃芪湯，我剛才已經(jīng)說了，用桂枝湯來調(diào)和營衛(wèi)，同時又要考慮，為什么要加黃芪呢？是因為汗出不透，腰以上有汗，腰以下沒有汗，是陽郁的證，氣虛濕盛，濕重而陽郁的表現(xiàn)。所以，這兩個方子，其實都具備了和營通陽的治法，也是通過通陽，來宣達陽氣，有利于排除水濕之邪，這就是用于黃汗的兩張方子，共同體現(xiàn)的治法，這是有關(guān)本義，我就講到這里。
　　關(guān)于它的［臨床研究］，臨床研究，我想介紹這么幾個，（1）.是我們《講義》，把這個寫的不對了，173頁，［按語］的第2段，對于黃汗的治療，后世不斷地有所發(fā)展，在藥物方面，除選用上述兩方之黃芪、芍藥，看看，“甘草”，只有桂枝加黃芪湯有甘草，所以，這里應(yīng)該是“桂枝”，我剛才已經(jīng)說過了，這是個錯誤，糾正過來。（2）.臨床應(yīng)用的結(jié)果，應(yīng)該根據(jù)病情的需要，多用一些清熱除濕的藥，它舉出了，比方說茵陳、梔子、黃柏等，清利濕熱藥，白鮮皮、防己、赤茯苓，木通、淡竹葉等品，以增強它除濕清熱的作用，可供臨床參考，這是我們《講義》提到的。（3）.就是六版的《金匱講義》，它提出來，芪芍桂酒湯可以用于急性黃疸型肝炎，見有黃汗者，關(guān)于其加減法，僅供參考，因為我在所見的，急性黃疸型肝炎患者中，沒有看過他們出汗能夠染衣，象黃柏汁那樣，我認為，病人確實身黃得，象桔子色那么鮮明的，但是，這黃汗我不好確定，它說的加減法，我們可以作參考。（4）.它提到了，桂枝加黃芪湯有“升白”的作用，我用過很多，特別是我覺得，對于腫瘤的放療、化療之后，造成的白細胞下降，桂枝加黃芪湯，的確是一個非�？捎玫姆阶�，六版《金匱講義》，在桂枝加黃芪湯的，［臨床應(yīng)用］上提到，凡放射治療，化學(xué)療法，以及原因不明的白細胞減少癥，或者黃疸兼表證汗出者，用本方有效，因為咱們今天要講黃疸病的時候，仲景對黃疸兼表證，也是用這張方子，所以，在《黃疸病》篇，［臨床應(yīng)用］上就不重復(fù)提了。（5）.我現(xiàn)在還想補充一個，就是放、化療損傷，不僅是白細胞下降的問題，當(dāng)然，現(xiàn)在新研制的，不管是中藥、西藥，升白的藥物品種很多的，但是，如果說我們來開方、開湯藥，第一，應(yīng)選用桂枝加黃芪湯，依靠桂枝湯的調(diào)和陰陽，調(diào)和營衛(wèi)的作用，確實“升白”作用很好，尤其加黃芪，再加當(dāng)歸身，當(dāng)歸補血湯之義，也可以在桂枝加黃芪湯的基礎(chǔ)上，合四物湯，里面的當(dāng)歸用“當(dāng)歸身”，而不用別的，尤其不要用當(dāng)歸尾。當(dāng)歸身補血，當(dāng)歸尾活血，全當(dāng)歸當(dāng)然說行血，現(xiàn)在我說的，就是我臨床上用，就是這么用。第二，我想跟大家說，它說原因不明的白細胞減少癥，我認為，甲亢，用他巴唑治療引起的白細胞下降，血液病里面，白細胞下降，都可以采用我們這個方法，當(dāng)然，應(yīng)該結(jié)合，中醫(yī)辨證治療的基礎(chǔ)方劑來加用，比方，我提示的桂枝加黃芪湯，加四物湯、加當(dāng)歸補血湯，我認為，其中的白芍、麥冬、五味子、女貞子，這樣的益氣養(yǎng)血，補益肝腎的藥，必須要用，尤其是用這些藥配合黃芪，不僅“升白”，而且對放、化療造成的口舌干燥，胃腸道不適的感覺，都可以有所緩解，或迎刃而解，包括我們講過的麥門冬湯，都有這樣的滋生肺、胃之津液的作用，很值得參考。如果說，從中醫(yī)理論角度上，怎么分析它，怎么認識，那就是說，氣能生血，“中焦受氣取汗，變化而赤，是為血”，所以，從補氣來生血，這個道理，是從調(diào)和營衛(wèi)，調(diào)和陰陽，來促進它補氣生血，另外，從腎的角度上考慮，我認為，腎藏精，血為精所化，所以，我剛才列舉的這個，就是考慮升白作用，但是，具體怎么樣，益氣養(yǎng)血，補益肝腎，在這個方子基礎(chǔ)上，應(yīng)該酌加這一類的藥物，這是［臨床應(yīng)用］說的這兩張方子。
　�。郜F(xiàn)在臨床研究］，（1）.我想介紹，一位專家，就是陳亦人教授，是南京中醫(yī)藥大家《傷寒》學(xué)科，著名的老專家，他介紹了一例黃汗，辨析（《國醫(yī)論壇》1999［6］：18），我們的原文里面講的，外因必須是“汗出入水中浴”，他現(xiàn)在講了一個病人，是一位中年婦女，由于減肥所致，她的臨床表現(xiàn)是什么樣呢？減肥一年多來，體重沒下降，結(jié)果下肢腫脹，汗出染衣，這就是證明，她有黃汗，那么，他寫的是色黃燦爛，沒有講是不是象柏汁那樣。因為下肢腫脹，好多醫(yī)生給她投利尿藥，結(jié)果造成病人小便失禁，難以控制，這樣的話，這個病人的心理壓力就更大了，越治越重了，為了減肥反而加病了，來就診以后，檢查的情況是下肢腫脹，沉重難移，疼痛非常明顯，而且，有心悸，汗出，月經(jīng)延期（就是月經(jīng)推遲了），經(jīng)行腹痛，另外，有黃帶，從舌質(zhì)上來看，舌淡紅而苔薄，脈是沉的，這種舌脈，給他（陳老）的印象是什么呢？即過用了利尿藥，不但沒治好、沒消腫，反而加重，證明是個虛象，這也等于佐證了今天我說的，黃汗周身的浮腫，你用汗法不行，不能用汗法，她本身的汗出，又不能解決這個癥狀，因為腫脹的癥和水氣病相關(guān)，但在病因上，更為復(fù)雜，所以，我覺得在本篇，包括我昨天講的氣分病，和今天的黃汗病，之所以放在《水氣病》篇里論述，才能夠顯現(xiàn)出我們所講的水氣病，是以病機命名的，叫做“氣不化水”，以水腫為主癥的一類疾病，叫做水氣病。我認為，四水，符合這樣的病機和主癥的命名，而其它的，比方說，婦女因為月經(jīng)閉止，而引起的水腫病，你看是能用汗法，還是能用利法，一概不行，我昨天告訴大家了，應(yīng)該用當(dāng)歸芍藥散，調(diào)和肝脾，也可以用逍遙散，調(diào)和肝脾，為什么？等到我們講《婦人三篇》再講，還有婦科的小調(diào)經(jīng)散，都是有效方，實際上，是有化瘀利水的作用，通過調(diào)和肝脾，結(jié)果是那樣的，才能對婦女月經(jīng)閉止，引起的水腫病得效，或者因為水腫而導(dǎo)致月經(jīng)病，用五苓散通利水道，這和治則等原文的本義，都是不一樣的，因此，我認為，這些是其內(nèi)涵外延，黃汗就是屬于這一類，氣分也是，氣分和水分、血分又是不一樣的，所以，它有證治。
　　現(xiàn)在，我還來說這個病人，結(jié)果是個虛象，按照黃汗的辨證，把兩張方子合起來進行加減的，他（陳老）認為，這兩張方子的道理非常正確，用量太輕，所以，他加重了用量，黃芪用到15克，配的是茯苓15克，桂枝10克，同時他用了一些清利濕熱的藥，比方漢防己、防風(fēng)、蒼術(shù)、黃柏、威靈仙，如果說依桂枝湯法里，用黃芪、桂枝、白芍，這樣用了7付，二診的時候，腿的腫脹顯著減輕，他這方里面，仍然有利尿藥，為什么癥狀還倒減輕了呢？就是桂枝湯的調(diào)和營衛(wèi)，調(diào)和陰陽作用，包括黃芪的重用，補氣了。
　　所以，黃汗，通過這個例證我也覺得，一個是虛多實少證，用汗、利兩法得慎重，應(yīng)該按照調(diào)和營衛(wèi)，補氣，助心陽的辦法，然后，使得水濕有出路。二診以后，他又給她把白芍用量增加了，增加以15克，原來12克，現(xiàn)在增加到15克。三診，就是服用7付藥以后，黃汗減少了，腫脹減半，然后，他又加萆薢，還是從清利濕熱入手的，用10克。第四診的時候，7付藥過去，那就是28付藥了，心悸止，黃汗消了，下肢還有腫脹，但是輕微的沉重感。最后的方子，他是用黃芪15克，防風(fēng)、防己各6克，云茯苓15克，桂枝6克，用澤蘭的道理，是因為調(diào)經(jīng)，因為她月經(jīng)總延期，是不是和咱們說的血分有關(guān)，慢慢來理解，用澤蘭10克，葶藶子6克，黃柏6克，蒼、白術(shù)各6克，威靈仙10克，杭白芍12克又回到12克了，澤瀉15克，這樣又服了7劑，就完全好了。
　　然后，他對這個方的配伍，是這么講的，1，生黃芪、漢防己和防風(fēng)，專走肌膚之表，以祛肌表之水濕，我們講麻黃加術(shù)湯，麻杏苡甘湯，防己黃芪湯，都是為了祛散表濕，他用了黃芪，用了防己，多出個防風(fēng)，我覺得，和玉屏風(fēng)散之義相近，走肌表之濕，還能夠幫助調(diào)和營衛(wèi)，或者是來固表。2，蒼術(shù)和茯苓能夠促進脾運，因為講了黃汗的主因，是脾運失司，若能夠升發(fā)陽氣，則幫助利尿消腫，桂枝配白芍調(diào)和營衛(wèi)，生黃芪能夠通達郁陽，再三說是“陽氣被郁”，他認為，生黃芪有這個作用。3，黃柏、蒼術(shù)是“二妙散”不說了，威靈仙，他認為能夠祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛，由于“久痛入絡(luò)”的問題，水郁日久必生瘀血，所以，針對月經(jīng)病，他加了澤蘭葉，利水化瘀。我那天講，益母草（坤草）有化瘀和利水的作用。今天，他用澤蘭，同樣也是婦科常用藥，對于水氣病小便不利，是為了加強利尿的作用，化瘀利水，實際坤草、澤蘭都有這樣的作用的。和威靈仙配合，也是為了更好地通絡(luò)和祛濕、祛瘀，這是陳亦人教授，他對黃汗的理解，包括他的臨床經(jīng)驗。
　�。�2），我想介紹北京時振聲教授，指導(dǎo)的研究生，（倪青論文發(fā)表在《國醫(yī)論壇》1997［1］：43），他把歷節(jié)和黃汗作了新的解釋，因為在本書里面，一個是說“歷節(jié)黃汗出”，再一個，就是本篇提到的“黃汗”病，他直接把這兩個癥狀聯(lián)系起來看，認為歷節(jié)黃汗和痛風(fēng)痛，就是與血清里面的，尿酸升高的痛風(fēng)病，所表現(xiàn)的臨床癥狀相似，即關(guān)節(jié)特別疼痛，腫脹如周痹。他認為，痛風(fēng)是嘌呤代謝紊亂引起的，血中尿酸過高，并沉積于關(guān)節(jié)、軟組織、骨骼、軟骨、腎臟等處，一組全身性的疾病。所以，咱們剛才說的，這五個條文所顯示的，與它一一對應(yīng)，有相吻合的地方。但是，他給的提示，就是尿酸性的腎病，現(xiàn)在叫做痛風(fēng)性腎病，在早期的時候，他（病人）可以表現(xiàn)為輕度的腰痛，和出現(xiàn)輕微的蛋白尿，當(dāng)患痛風(fēng)結(jié)石，以及痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的時候，是常見的伴隨癥狀，當(dāng)結(jié)石堵塞了腎小管和腎以下的尿路，可以引起腎絞痛和血尿，當(dāng)梗阻尿路的時候，可以引起繼發(fā)感染，成腎盂腎炎樣的改變，病程遷延日久，它就會累及腎小球，導(dǎo)致血肌酐、尿素痰升高，而且肌酐清除率下降，所以，尿蛋白排除減少，那么，尿酸排除也少，最后出現(xiàn)尿毒癥的臨床表現(xiàn)，說和黃汗的癥狀描述很相近的，他都給一一對了，包括我說的髖骨疼痛下重，就是說，那個疼痛和尿酸性的腎炎，表現(xiàn)是一樣的，最后他就說，仲景先師講到，“汗沾衣，色黃如柏汁”，并沒有說身、目黃染，他說這個黃汗，和風(fēng)水、皮水、正水、石水，合在一篇，以資鑒別，強調(diào)重點，應(yīng)該見于不同原因引起的水腫病，和現(xiàn)在講的，腎性疾病的歸類，以及鑒別診斷方法很合拍，所以，體現(xiàn)了辨病與辨證相結(jié)合，他讓我們進一步來研究，黃汗到底為什么屬于水腫病的，相關(guān)內(nèi)容，現(xiàn)在我已經(jīng)把黃汗，從［臨床研究］到［現(xiàn)代研究］，作了一個介紹，希望通過這樣的學(xué)習(xí)，有所啟發(fā)，越是困難的地方，咱們越要搞突破。
　　整個第十四篇的內(nèi)容講完了，下面我們對《水氣病》篇，作一下小結(jié)。

小結(jié)

　　水氣病脈證并治第十四
　　┌概　　念：因氣不化水所致，以水腫為主癥的一類疾病。
　　│分　　類：風(fēng)水、皮水、正水、石水、黃汗（1）
　　│四水脈證┌風(fēng)┌病因病機：內(nèi)有水氣，外感風(fēng)邪──風(fēng)邪阻滯肺衛(wèi)，肺失宣降而病水
　　│　　│　│水│主要脈證：“脈浮”或“寸口脈沉滑”，惡風(fēng)，骨節(jié)疼痛(有痠重感)，有熱(汗出)
　　水│　　│　│　│　　　　　以浮腫為主癥，“面目腫大，目窠上微擁，如新臥起狀”
　　│　　│　│　│　　　　�。�腫起于頭面，目窠先腫，波及全身）
　　│　　│陽│　│　　　　　“按其手足上，陷而不起，其勁脈動，時時咳”（1、3）
　　│　　│　│　│臟腑辨證：肺
　　│　　│　│　│病　　性：表中之表
　　氣│　　│　│　└病　　勢：起病急驟，變化迅速？
　　│　　│　│皮┌病因病機：內(nèi)有水氣，溢于皮中，外感濕邪──脾失健運，肺失通調(diào)，
　　│　　│水│水│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　水氣潴留于皮中
　　│　　│　│　│主要脈證：脈亦浮或沉，不惡風(fēng)（不汗出），外證胕（跗）腫，按之沒指
　　│　　│　│　│　　　　　（足踝先腫或腫甚），一身面目洪腫，其腹如故，不渴，小便不利
　　病│　　│　│　│臟腑辨證：脾、肺　　　　　　　　　　　　　　　　　�。�1、5）
　　│　　│　│　│病　　性：表中之里
　　│　　│　└　└病　　勢：起病緩慢
　　│　　│　┌正┌病因病機：腎陽衰弱，水氣停蓄
　　│　　│　│水│主要脈證：喘（腹?jié)M，浮腫，腫甚），脈沉遲　�。�1）
　　│　　│陰│　│臟腑辨證：腎
　　│　　│　│　└病　　性：里中之表
　　│　　│　│石┌病因病機：陰寒凝聚于下焦，結(jié)于少腹
　　│　　│水│水│主要脈證：腹?jié)M不喘，脈自沉
　　│　　│　│　│臟腑辨證：肝、腎
　　│　　└　└　└病　　性：里中之里
　　└脈證與預(yù)后：脈得諸沉，當(dāng)責(zé)有水，身體腫重，水病脈出者死。（10）
　　┌病　　因：與風(fēng)、水、濕、熱邪有關(guān)
　　│病　　機：肺、脾、腎、三焦、膀胱，氣化失調(diào)，導(dǎo)致津液運行不利，水氣停蓄，泛溢人體各部。（9、19）
　　│要　　點：腎虛氣不化水
　　│治　　則┬“腰以下腫，當(dāng)利小便，腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”（18）
　　│　　　　│“夫水病人，目下有臥蠶，面目鮮澤，脈伏，其人消渴。病水腹大，
　　│　　　　└小便不利，其脈沉絕者，有水，可下之。”（11）
　　│辨證施治┬風(fēng)水挾熱證──越婢湯──發(fā)越水氣，兼清郁熱（23）發(fā)汗法
　　│　　　　│風(fēng)水在表表虛證──防己黃芪湯──益氣固表，利水消腫（22）汗、利兩法
　　│　　　　│皮水挾熱證──越婢加術(shù)湯──發(fā)汗清熱，除濕利水（5、25）發(fā)汗法
　　│　　　　│皮水表實無汗證──甘草麻黃湯──宣肺利水，和中補脾（25）發(fā)汗法
　　│　　　　│皮水陽郁證──防己茯苓湯──通陽化氣，表里分消（24）利小便法
　　│　　　　│皮水手足逆冷證──蒲灰散──清濕熱，利小便（27）利小便法
　　│　　　　└正水表有水氣證──麻黃附子湯──溫經(jīng)發(fā)汗（26）發(fā)汗法
　　│血分概念：經(jīng)水前斷，后病水，名曰血分，為病難治（20）
　　│水分概念：先病水，后經(jīng)水?dāng)�，名曰水分，此病易治�?0）
　　│氣分病┬病因病機：陽氣衰微，大氣不轉(zhuǎn)
　　│　　　│治療原則：陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散（30）
　　│　　　│辨證施治：水飲┬陽虛陰凝──桂枝去芍藥加麻辛附子湯──溫陽散寒，通利氣機（31）
　　│　　　└　　　　　所作└脾弱氣滯──枳術(shù)湯──行氣散結(jié)，健脾利水
　　│黃　　汗┬病因病機與脈證（1、2、4）
　　│　　　　│辨證施治┬衛(wèi)郁營熱，表虛濕遏──芪芍桂酒湯──調(diào)和營衛(wèi)，祛散水濕（28）
　　│　　　　└　　　　└氣虛濕盛陽郁──桂枝加黃芪湯──通陽益氣，化濕解肌
　　└五臟水（13～17）
　　首先說概念，因為本篇的篇名，是從病機命名的，氣不化水所致，癥狀一定是以水腫為主癥的，一類疾病。分類，我們按照原文所提示的，是五水，風(fēng)水、皮水、正水、石水加黃汗，四水的脈證，寫上了陽水、陰水，這得一直到元代朱丹溪，才把它明確為陽水、陰水，我現(xiàn)在寫進來，就是為了讓大家理解，風(fēng)水、皮水屬于陽水的范疇，但是，風(fēng)水為表中之表，皮水為表中之里，首先說，風(fēng)水的病因病機，顧名思義，風(fēng)挾水，所以，是內(nèi)有水氣，外感風(fēng)邪，風(fēng)邪阻滯肺衛(wèi)，肺失宣降而病水。主要脈證，我把第1條和第3條，給大家綜合在一起，“脈浮”或“寸口脈沉滑”，這是一個迅即、發(fā)病急驟，但旋即蔓延周身，所以，脈從表證，馬上變成水證，沉主有水者，“脈沉”，現(xiàn)在，脈沉滑，當(dāng)然是水氣偏盛，“惡風(fēng)，骨節(jié)疼痛”，特別是水病的特點，應(yīng)該是有痠重感，有熱，伴隨汗出，以浮腫為主癥，“面目腫大，目窠上微擁，如新臥起狀”，也就是提示了它的臨床特點，腫起于頭面，目窠先腫，波及全身，腫起來的時候，“按其手足上，陷而不起，其勁脈動，時時咳”，我特別提到了，近代醫(yī)學(xué)里面，為什么非常注意結(jié)合頸動脈的波動，診斷有意義，特別是用咳癥來代表，水要影響到肺氣的宣降，是要咳的。所以，臟腑辨證為肺，病性，表中之表，也可以說陽中之陽。
　　皮水，病因病機是內(nèi)有水氣，溢于皮中，外感濕邪，和風(fēng)邪沒關(guān)系，是外感濕邪，加內(nèi)有水氣，原文里說“里水”，是皮里之水，內(nèi)有水氣，所以，脾失健運，肺失通調(diào)，水氣潴留于皮中。主要脈證，把第1條和第5條綜合起來，脈亦浮或沉，不惡風(fēng)，不汗出，那么，和風(fēng)邪無關(guān)，外證胕腫，原文是月肉旁的“胕”，和我們現(xiàn)在寫的三點水的浮腫，意思一樣，現(xiàn)在，我為了和風(fēng)水的特點作一對比，給大家寫的是提足旁的“跗”，這也是有根據(jù)的，我們［校勘］也提示了，“按之沒指”，來提示足踝先腫或腫甚，下肢腫甚，“一身面目洪腫”，請大家注意不是“黃腫”，原文寫的“黃腫”，一定要給它改成什么呢？也是形容腫勢迅速蔓延，“洪腫”，“其腹如故”，而不是象鼓那樣，這畢竟是陽水，是屬于在表的陽證、實證，沒有達到腹水那樣嚴(yán)重程度，所以，如故，沒有變化，“不渴”，里無郁熱，“小便不利”。臟腑辨證為脾和肺，病性，表中之里，病勢，起病相對緩慢。
　　正水和石水，我昨天講了，有關(guān)正水的命名，是因為它責(zé)之于腎主水，所以，它是因腎陽衰弱，水氣停蓄所致。主要脈證喘，脈沉遲，我們對上、下條文，進行“互文見義”的話，它腹?jié)M也應(yīng)該具備，另外，“浮腫、腫甚”補進來，這是第1條里面，有關(guān)正水的內(nèi)容，它臟腑辨證是腎，所以，是里中之表。
　　而石水，為什么是這樣的命名呢？就象我解釋它的病因病機所說，陰寒凝聚于下焦，結(jié)于少腹，這種腫滿，已經(jīng)非常硬滿如石板一樣，名為“石水”，所以，主要脈證是腹?jié)M不喘，這個腹?jié)M的程度非常嚴(yán)重，所以，相對來說喘得輕了，因為它都已經(jīng)結(jié)于下焦了，“脈自沉”，病情更為深重，因此，臟腑辨證為肝和腎。病性上，里中之里，也可以說陰中之陰。
　　在脈證和預(yù)后上，我們給大家補進來，是在第10條上，說的是“脈得諸沉，當(dāng)責(zé)有水”，所以，沉脈是水病的主脈，痰飲病的主脈是什么呀？“偏弦”，特別“偏”字有含義的，現(xiàn)在說“脈得諸沉，當(dāng)責(zé)有水”，在這么多的脈證里面，沉脈和身體腫重，是水病的特有標(biāo)志，然后說“水病脈出者死”。什么叫“脈出”，我在講脈學(xué)時說了，這是《金匱要略》特有的，按之幾乎就是摸不出來，上有而下無叫“脈出”，實際也是虛大無根的脈。因為這一部分的內(nèi)容，正是水氣病從命名，到治則范圍內(nèi)的。
　　我們來歸納總結(jié)一下，包括治則，病因，與風(fēng)、水、濕、熱邪有關(guān)，這是我們自己總結(jié)的，結(jié)合昨天講的第9條和19條，實際上，他又是用脈象，來推論水液代謝，因肺、脾、腎、三焦、膀胱，氣化失調(diào)，導(dǎo)致津液運行不利，水氣停蓄，泛溢人體各部。這個條文里面，特別應(yīng)該強調(diào)的是，“脾氣衰則鶩溏，胃氣衰則身腫”，因為他講的是水液代謝環(huán)流失職，造成的水腫病，因此，它不是一般意義上的脾胃虛弱，脾胃氣衰，若從文理上來看，它倆是一個對照，互文就是在說脾胃，因為痰飲的病機要點，也是水液代謝失常，但是，責(zé)之于脾運失司，而水氣病的水液，它一定要泛溢到周身，不是停留在人體局部，一定要涉及到腎的氣化失職，因此，我們引了《素問·水熱穴論》，提到了“腎者，胃之關(guān)也”，因此，胃氣衰，就不是單獨在胃的納欲問題上了，脾的運化，我一直在強調(diào)，是兩個部分，飲食所傷，一定是脾的運化水谷的功能，和脾運化水濕的功能失職�，F(xiàn)在，強調(diào)的是運化水濕的功能失職，它那個身腫是由于運化不及以后，影響到氣化所致，所以，小便不通利是關(guān)鍵，水便不利，水邪無出路，因此身腫。我非常感到遺憾，就是新版的六版《金匱講義》，它在成因上引了那么多條文，就把19條給取消了，因此，我特別把9條和19條，聯(lián)合起來，強調(diào)水液代謝在腎的氣化失職上，是水氣病的病機要點，我最后總結(jié)這樣的一個病機之后，腎虛氣不化水為其要點，而且和痰飲鑒別開來。治則，到現(xiàn)在我們臨床也是這樣被指導(dǎo)，“腰以下腫，當(dāng)利小便，腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”。那么11條，原文前面講的仍然是水證，包括它的目下有臥蠶。請大家注意這里，就是“目窠上微擁”，風(fēng)水條文里面“如蠶新臥起狀”，那“蠶”字是個多出來的字，一定要去掉，那應(yīng)該形容眼胞先腫，象剛睡醒起來的樣子，“新臥起狀”，而這里的“蠶”字，是形容腫勢，就象蠶要匍匐的時候，要拱起身來，所以壅腫了，“面目鮮澤”，水證，“脈伏”，比沉脈更深伏于里，“其人消渴”，當(dāng)然是津不上承的渴癥，“病水腹大，小便不利，其脈沉絕者，有水，可下之”，這來說明作為標(biāo)實的高度水腫，如果汗、利不得法的話，就得用峻下逐水法，“可下之”。我特別引了《素問·湯液醪醴論》，“開鬼門”，發(fā)汗，“潔凈府”，利小便，“去苑陳莝”，可下，這些治則非常重要。
　　而辨證施治這一部分，風(fēng)水講了兩張方子，挾熱證用越婢湯，發(fā)越水氣，兼清郁熱，發(fā)汗法。如果為風(fēng)水在表表虛證，用防己黃芪湯，為什么防己黃芪湯，既能治風(fēng)水在表表虛，又能夠治療風(fēng)濕表虛，是取它益氣固表，利水消腫的作用，是汗、利兩法。皮水挾熱，用越婢加術(shù)湯，加上白術(shù)以后的作用，不僅是發(fā)越水氣，兼清瘀熱了，而且，突出白術(shù)的健脾散濕作用，因此，這個功效，叫做發(fā)汗清熱，除濕利水，仍然是汗法。皮水表實無汗證，用甘草麻黃湯，以麻黃的發(fā)汗力，加上甘草的調(diào)和，宣肺利水，和中補脾。皮水陽郁證，請大家注意，這是在表的陽氣，被皮里之水壅遏，陽氣被郁，所以，用防己茯苓湯，利小便法，通陽化氣，表里分消。皮水手足逆冷證，用蒲灰散，請大家注意，在《消渴病》篇里面，治小便不利，三張方，第一，就是蒲灰散，蒲灰，我特別講了，他（仲景）是用的生蒲黃，蒲灰散治療的小便不利，是濕熱型的，而且，可以用于熱淋，現(xiàn)在說，手足逆冷癥怎么來的，這里還是得通過，清濕熱，利小便，去除病因，就是我們說的，“通陽不在溫，而在利小便”，這個方，你要說，這蒲灰散是清濕熱，利小便，怎么能治手足逆冷癥呢？仍然是陽氣被郁的原因，要解決陽氣被郁，要通陽、利小便解決，關(guān)鍵我認為，還是從病因療法上解決。最后，就是正水表有水氣證的，麻黃附子湯，因為杏子湯是有方名沒有藥，我最后給大家，介紹了一個任老的經(jīng)驗點滴，講了一個同樣是水氣病，因為給的驅(qū)邪路不對，結(jié)果腫脹不消，一個痰飲病，也是，那個病例，實際上介紹他用麻黃附子湯，獲效的原因。
　　血分和水分的概念，和月經(jīng)相關(guān)的一類水腫病，“經(jīng)水前斷，后病水，名曰血分，為病難治，先病水，后經(jīng)水?dāng)�，名曰水分，此病易�?rdquo;，相對而言，作為調(diào)經(jīng)的話，特別是閉經(jīng)，怎么也得看三個月經(jīng)周期，臨床是這樣的。
　　氣分病，病因病機是“陽氣衰微，大氣不轉(zhuǎn)”，就是“陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”，這個概念，為什么沒有寫，因為到現(xiàn)在為止，沒有單獨為氣分病寫個概念的，我怎么理解的呢？因為這個病，它也是出現(xiàn)了水飲所作，比方說，陽虛陰凝的話，用桂枝去芍藥加麻辛附子湯，請大家注意，不用芍藥的原因，是因為它影響飲邪的化除，那么，加麻辛附子湯，全是辛溫、辛熱、助陽作用的藥，所以，它溫陽散寒，通利氣機，關(guān)鍵的目的，是要達到“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”，所以，氣分病，一定是“陰陽相失”了，陰陽兩者之間不相協(xié)調(diào)了，水液代謝的環(huán)流，不能夠正常發(fā)揮它的功能，他把“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”的治則，用這個方子來體現(xiàn)的，就這樣治療，因此，桂枝去芍藥加麻辛附子湯證，你看它的病位，是在“心下堅”，病位在心下胃，助陽溫經(jīng)這些藥的作用，就是要振奮胸中之宗氣，要使“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”，因此，強調(diào)的溫陽作用，是為了散去寒濕，因為是水飲所作，是寒濕之邪，那么，通利氣機，目的是為了“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”，水才能夠通利，水飲所作的另一個方證，就是脾弱氣滯的枳術(shù)湯證，我特別給大家講了，枳實是一個破氣行滯的藥物，近代的研究，包括動物實驗藥理研究證明了，它的破氣作用，恰恰能夠選擇性的，對于胃的平滑肌，子宮的平滑�。ㄊ湛s力增強），包括中氣下陷引起的胃下垂，子宮脫垂、橫結(jié)腸的下垂，在補中益氣丸（湯）的基礎(chǔ)上，你加枳實、枳殼，就有很好的升提作用，因此，枳術(shù)湯，現(xiàn)在可以當(dāng)作一個藥對，放在調(diào)理胃腸功能的方里面，起什么作用呢？行氣散結(jié)，健脾利水，臨床研究上，枳術(shù)湯治療胃下垂的研究，報道非常多，而桂枝去芍藥加麻辛附子湯，對于心衰等癥，把氣分心下痞堅、堅滿，水飲所作，包括腹水，按照陽虛陰凝的病機，來認識。
　　黃汗，今天剛剛講過，包括1、2、4條，還有28和29條，辨證施治里面，衛(wèi)郁營熱，表虛濕遏，用芪芍桂酒湯，特別是苦酒的應(yīng)用，共奏調(diào)和營衛(wèi)，祛散水濕。氣虛濕盛陽郁，則用桂枝加黃芪湯，通陽益氣，化濕解肌。前方是黃芪為主藥，第二個方，是以桂枝湯為主藥，加上黃芪，還是取其益氣固表的作用。五臟水，我給大家作了一下聯(lián)系，為什么呢？這也是張仲景時代，他所看到的水腫病在臨床表現(xiàn)上，有的按五臟的病位，給它進行脈證分析，和我們所講的四水，兩者之間內(nèi)在聯(lián)系不是很清的，但是，作為現(xiàn)在臨床研究有意義，特別是臟腑和經(jīng)絡(luò)辨證相結(jié)合，我特別說了腎水腫的那一部分，完全都是按照腎經(jīng)所循行的部位，出現(xiàn)的水腫病變，所以，這部分放在這，給大家作為一個參考。
　　整個十四篇的內(nèi)容，看看是不是體現(xiàn)了，我開始給大家介紹的那幾個特色，內(nèi)容既有內(nèi)涵又有外延，但是，最終我們應(yīng)該對本科生要求的，是概念、分類強調(diào)在四水上，四水當(dāng)中，以風(fēng)水、皮水的脈證、病因病機，病位、病性、病勢，以及主要的辨證施治方藥，放在風(fēng)水、皮水為重點，然后，就是何為血分，水分。血分，水分，它為什么有難治，為什么有易治，從病因病機掌握。水證的特點，第10條“脈得諸沉，當(dāng)責(zé)有水，身體腫重，水病脈出者，死”，這是預(yù)后。關(guān)于19條的病因病機，應(yīng)結(jié)合起來理解，治療原則，18條、11條。
　　好了，這節(jié)課就到這兒了，下課休息。