第51講

  第51講 第十二篇:痰飲治則(2)

  我剛才給大家歸納的痰飲形成,總起來(lái)看,脾胃虛弱是本虛的問(wèn)題,外因的部分,實(shí)際上,就是不管哪種因素,屬于邪氣,最后,它導(dǎo)致的是脾運(yùn)失司也好,脾胃虛弱也好,還是脾陽(yáng)虛是關(guān)鍵,所以,陽(yáng)衰飲聚,本虛標(biāo)實(shí),這就是痰飲的形成機(jī)理,至少在這綱目上把握住,本虛標(biāo)實(shí)怎么虛的,脾胃虛弱,脾運(yùn)失司,整個(gè)外因,不管是哪一種因素,屬于邪氣方面的外因是條件,內(nèi)因是根據(jù),外因必須通過(guò)內(nèi)辦而起作用,病機(jī)就是陽(yáng)衰飲聚,這個(gè)“陽(yáng)衰”,一定要責(zé)之于脾,所以,根據(jù)這樣的基本認(rèn)識(shí),再先用溫藥,補(bǔ)胃陽(yáng),必須得考慮溫補(bǔ),應(yīng)該用什么性質(zhì)的藥物呢?甘、溫,能補(bǔ)、能和、能緩,這是甘味的藥(溫性藥),取它能溫、能補(bǔ),針對(duì)本虛,陽(yáng)不化氣,必須用甘溫的藥物,達(dá)到能溫、能補(bǔ)的目的。不管是脾,包括涉及到腎,這得解決陽(yáng)不化氣的問(wèn)題。第二,燥脾土,應(yīng)該用什么藥呢?能夠燥濕,性味苦、溫的藥,它講到“燥脾土”,實(shí)際上包括對(duì)脾濕,要燥濕,同時(shí)也要助陽(yáng)化濕,飲邪“得溫則行,得寒則凝”,用苦溫的藥物,要燥濕,同時(shí)要助陽(yáng)化濕,所以,對(duì)脾和胃,兩者都得兼顧。第三,發(fā)越陽(yáng)氣,開(kāi)腠理,通水道,一定得用辛溫的藥物,辛能行、能散,所以,才能開(kāi)發(fā)腠理,通調(diào)水道,這就是行散水濕,通過(guò)發(fā)汗、利水,這樣的一些藥物,發(fā)汗,開(kāi)腠理,利水道,所以,這就是針對(duì)“標(biāo)實(shí)”,給飲邪以出路。前者補(bǔ)胃陽(yáng)針對(duì)“本虛”,這些(燥脾土、發(fā)越陽(yáng)氣),都是針對(duì)“標(biāo)實(shí)”。飲邪借助溫藥的作用,特別是能夠起到,扶助陽(yáng)氣,振奮陽(yáng)氣的作用,使陽(yáng)氣得布,陽(yáng)氣通達(dá),也可以說(shuō)陽(yáng)氣得到舒展,就會(huì)使肺的通調(diào)能夠下降,脾的轉(zhuǎn)輸?shù)靡陨仙,肺的通調(diào)要下降,脾的轉(zhuǎn)輸要上行,腎的蒸化開(kāi)合,氣化功能,才能夠得以恢復(fù),這還是說(shuō)為什么要用溫藥,對(duì)整個(gè)水液代謝會(huì)有影響和作用。

  下面,我要說(shuō)的就是“和之”,是什么意思?已從三個(gè)方面回答了溫藥的問(wèn)題,現(xiàn)在我要說(shuō)“和之”,“和之”是平和、調(diào)和之意,因?yàn)椤墩f(shuō)文解字》講,“和,相應(yīng)也”,基于這樣的認(rèn)識(shí),還請(qǐng)大家來(lái)看注家的認(rèn)識(shí),就是剛才念魏荔彤的《本義》,后面緊接著說(shuō),“言和之則不專事溫補(bǔ),即有行消之品,亦概其例義于溫藥之中,方謂之和之而不可謂之補(bǔ)之益之也,蓋痰飲之邪,因虛而成,而痰亦實(shí)物,必少有開(kāi)導(dǎo),總不出溫藥和之四字,其法盡矣”,就是說(shuō),你不要把溫燥的藥,甘、溫補(bǔ)益的藥用得太多,也不要行消開(kāi)導(dǎo)的藥用得過(guò)偏,應(yīng)該使兩者之間平衡,達(dá)到一個(gè)相應(yīng)的水平,是最合理的,為什么?也就是告誡你,不可以單純溫補(bǔ),一味地用甘、溫的藥,你說(shuō)本虛,我就去溫補(bǔ),有什么壞處啊,不利于飲邪的化除,以防礙邪,不可專事溫補(bǔ),溫補(bǔ)藥治其本,但是,又不可單純地、過(guò)用溫補(bǔ),要防止礙邪,飲邪不容易化除,這一方面的因素要考慮,又不可過(guò)于,用辛開(kāi)、辛散、溫燥的藥物,為了治標(biāo)實(shí),過(guò)于用行消開(kāi)導(dǎo)之品不行,所以,不可過(guò)于剛燥,目的免傷正氣,兩者之間怎么協(xié)調(diào)呢?就得在溫補(bǔ)之中,酌加行消開(kāi)導(dǎo)之品,達(dá)到溫補(bǔ)助陽(yáng),行水蠲飲之效。你說(shuō)都要防止,“既不可一味溫補(bǔ),又不可過(guò)于剛燥”,最后怎么辦呢?就得是溫補(bǔ)之中,酌加行消開(kāi)導(dǎo)之品,就是苦溫的藥物,具有行水、消飲之功,“開(kāi)”就是開(kāi)腠理,“導(dǎo)”,通利二便,這樣的一些藥物,達(dá)到溫補(bǔ)助陽(yáng),還是要圍繞著振奮陽(yáng)氣,使陽(yáng)氣能夠布散,能夠推動(dòng)飲邪化除,所以,起到溫補(bǔ)助陽(yáng),行水蠲飲之效,這就是“和之”,而不曰“補(bǔ)之”的意思,這是關(guān)于“當(dāng)以溫藥和之”之意,歷代注家對(duì)“當(dāng)以溫藥和之”,這個(gè)治療原則的認(rèn)識(shí),比方說(shuō),高學(xué)山有《高注金匱要略》,他說(shuō)得好,他說(shuō):“溫藥和之則陽(yáng)回氣化”,因?yàn)樵蹅冏罱K要解決陽(yáng)氣的問(wèn)題,要解決氣不化水的問(wèn)題,所以他說(shuō),“溫藥和之則陽(yáng)回氣化,而飲自去矣,蓋指后文,苓桂術(shù)甘湯、腎氣丸及大小青龍湯,等劑也”。就是這些方劑都代表了,“溫藥和之”的意思,所以,“溫藥和之”總體來(lái)說(shuō),也是說(shuō)溫運(yùn)、溫化,若說(shuō)這幾個(gè)方,苓桂術(shù)甘湯、腎氣丸、大青龍湯、小青龍湯,體現(xiàn)“溫藥和之”之義,就是對(duì)水飲來(lái)講,溫運(yùn)、溫化之意。

  解釋就到這里,下面,我來(lái)作一下[按語(yǔ)]分析,第一,“溫藥和之”,是痰飲病治本大法,這一篇里面,實(shí)際上仍然是沒(méi)有離開(kāi),從脾腎陽(yáng)虛立論,從代表方,苓桂術(shù)甘湯、腎氣丸看,就是溫補(bǔ)脾、腎陽(yáng)以化飲的,代表性方劑,因此,也體現(xiàn)了本篇仲景的學(xué)術(shù)思想,是要解決脾腎陽(yáng)虛的根本問(wèn)題,就是氣不化水,所以一定要從陽(yáng)氣的,振奮、溫補(bǔ)作用入手,同時(shí)要給飲邪以出路。關(guān)于治本之途,從溫脾、溫腎入手,對(duì)后世有重大影響,[臨床應(yīng)用]上,根據(jù)這樣一個(gè)總的治療原則,病淺者治脾,病深者治腎。從本篇苓桂術(shù)甘湯和腎氣丸,體現(xiàn)“溫藥和之”之義總結(jié)出來(lái)的,對(duì)于飲病,病淺者治脾,病深者治腎,或者說(shuō),溫脾、溫腎,直接來(lái)體現(xiàn),溫脾陽(yáng)以化飲,溫腎陽(yáng)以化飲。葉天士,他提倡:外飲宜治脾,“外飲溫脾,內(nèi)飲溫腎”,這就是他又給發(fā)展了,分內(nèi)、外,像清代的《證治匯補(bǔ)》,李用粹,在他這本書里,也專門有一個(gè)《飲病篇》,他提到“初宜分消,次宜調(diào)養(yǎng)”。病初,輕淺的時(shí)候,應(yīng)該對(duì)飲邪給予分消,接著馬上善其后,作以調(diào)養(yǎng),“虛宜補(bǔ)中”,久的話,宜暖腎,“久宜暖腎”。湖北中醫(yī)學(xué)院在80年代初,寫的參考資料里面,它叫《金匱要略集釋》,直接就提到,應(yīng)該是飲停于上,治在肺,把飲停部位從上、中、下,來(lái)進(jìn)行分別說(shuō)明治肺、治脾、治腎,所以,《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》里面就說(shuō)成了,作為飲病,標(biāo)在肺,本在腎,制在脾,這個(gè)說(shuō)法,不是對(duì)我今天所講“重點(diǎn)在脾”,有什么矛盾,也是從本篇溫脾陽(yáng)以化飲,苓桂術(shù)甘湯主之,治本的話,溫腎陽(yáng)以化飲,腎氣丸法得來(lái)的,標(biāo)在肺,制在脾,本在腎,久病必須溫腎,因此,要注意補(bǔ)腎的問(wèn)題。比方我們要講到,“苓桂術(shù)甘湯主之;腎氣丸亦主之”,的問(wèn)題,同時(shí)要引證的就是道家,他們?yōu)槭裁匆岢?ldquo;冬病夏治”,冬病夏治,在夏季,就是6、7、8三個(gè)月,比方我們北方,7、8、9三個(gè)月,就開(kāi)始服用腎氣丸,對(duì)于支飲也好,狹義痰飲也好,使它在發(fā)作上,可以延緩,或者癥狀減輕,甚至于不發(fā)病,有這樣的作用,這就是說(shuō),治其本,它可以有化飲的作用,這是關(guān)于治療原則,從理論上,一定把它認(rèn)識(shí)為是治本的大法,代表方劑就是苓桂術(shù)甘湯、腎氣丸,由于引申之義,在臨床應(yīng)用上,歷代都有所發(fā)揮,現(xiàn)在在我們和《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的認(rèn)識(shí),完全一致,給大家作了一下總結(jié)。

  下面,我們就要講痰飲的辨證施治部分了,首先,講狹義痰飲的證治,這也是一類條文,就是第16條:

  “心下有痰飲,胸脅支滿,目眩,苓桂術(shù)甘湯主之。”(一類)

  這就是狹義痰飲的證治,苓桂術(shù)甘湯證,這是一個(gè)典型的證候,把狹義痰飲的主癥拿出來(lái),叫作“心下有痰飲“,飲留部位在心下,它的主癥,“胸脅支滿,目眩”,“心下”二字,體現(xiàn)這是在說(shuō)狹義痰飲,飲留部位確定,在主癥上叫作胸脅支滿,目眩,我們前面講的,“素盛今瘦,水走腸間,瀝瀝有聲”,之后“水在心,心下堅(jiān)筑”,心下堅(jiān)就是胸脅支滿,同時(shí)它也給補(bǔ)充了筑筑然跳動(dòng),有“心悸”,這里應(yīng)該提出來(lái)有“心悸”,因?yàn)轱嬓巴T谛南碌牟课,有支撐脹滿這種感覺(jué),是飲邪停聚的結(jié)果。那么,作為飲邪阻遏陽(yáng)氣,所以,它要支撐脹滿。心悸,因水氣凌心所致。為什么“目眩”?飲邪阻遏陽(yáng)氣,清陽(yáng)不升,所以,后世說(shuō)“無(wú)痰不作眩”,從此而來(lái),狹義痰飲為什么要“目眩”呢?飲邪阻遏的結(jié)果,清陽(yáng)不升。

  本條“方后注”講的,“分溫三服,小便則利”,說(shuō)明了小便不利,剛才我說(shuō)了,它對(duì)腎的影響,是影響它的氣化,所以,影響到腎的氣化,就會(huì)小便不利,這個(gè)癥從“方后注”要給予補(bǔ)充,所以用苓桂術(shù)甘湯治療,它有什么功效?苓桂術(shù)甘湯,就這四味藥,而且注家說(shuō),“天下化飲第一方,苓桂術(shù)甘湯也”,對(duì)苓桂術(shù)甘湯的評(píng)價(jià),為什么叫做“天下化飲第一方”呢?對(duì)張仲景這方,醫(yī)家簡(jiǎn)直研究到淋漓盡致的程度,要說(shuō)后世對(duì)化痰方,二陳湯是怎么設(shè)計(jì)的,現(xiàn)在我說(shuō)苓桂術(shù)甘湯的組合,這就能夠達(dá)到我剛才說(shuō)的,溫陽(yáng)蠲飲的作用,它就能夠通過(guò)健脾以達(dá)到,利水的作用。苓桂劑群,集中體現(xiàn)了茯苓加桂枝,溫陽(yáng)利水,茯苓配桂枝,這個(gè)“藥對(duì)”,我在開(kāi)始就請(qǐng)大家注意了,茯苓配桂枝,不管是組成了多少個(gè)方子,它的作用就在于溫陽(yáng)利水,作為甘草配白術(shù)健脾利水,因此,苓桂術(shù)甘湯的四藥就是起到,溫陽(yáng)蠲飲、健脾利水的作用。即剛才我提的“溫藥和之”之義,典型的“溫藥和之”之義,溫陽(yáng)蠲飲,健脾利水的作用,也可以說(shuō),本方是溫脾陽(yáng)以化飲的代表方劑,它是怎么體現(xiàn)的?“溫藥和之”之義啊,甘、溫,是誰(shuí)具有甘、溫之性?桂枝、甘草,白術(shù)也是。誰(shuí)起到化飲的作用?茯苓,屬于利、導(dǎo)之品,因此,它屬于溫利,這樣的一個(gè)考慮,是甘溫、補(bǔ)益、健脾之中,加行消利導(dǎo)之品,是甘淡滲利的茯苓,而且,茯苓和一般的利水藥有別,屬于補(bǔ)利兼優(yōu),它本身就有健脾,又有利水的作用,因此,這個(gè)方子非常平和,是治療本虛的,而且是健脾、溫脾化飲的代表方劑。說(shuō)苓桂劑群具有溫陽(yáng)利水作用,多少藥啊?五苓散,我們今天《痰飲》篇里面還涉及到,苓桂甘味湯,苓桂甘棗湯,是在《奔豚氣病》篇已經(jīng)學(xué)過(guò)了,下焦的寒水上泛,它也是沖氣上逆所致,所以用苓桂甘棗湯,這一篇中,小青龍湯的病案舉例,是苓桂甘味湯,然后再怎么增減,所以,這都屬于苓桂劑群的方子,但是,皆取它溫陽(yáng)利水的作用,而苓桂術(shù)甘湯這個(gè)第一方,體現(xiàn)的是溫陽(yáng)蠲飲,健脾利水之功,是從脾而治的。

  關(guān)于第17條,腎氣丸證和苓桂術(shù)甘湯證,兩方證如何比較,一證兩方,這叫“同病異治”的原則,怎么體現(xiàn)的,請(qǐng)大家看原文:

  “夫短氣有微飲,當(dāng)從小便去之,苓桂術(shù)甘湯主之;腎氣丸亦主之。”(一類)

  剛才我已經(jīng)說(shuō)了,短氣,“微者短氣”,“微飲”來(lái)提示,是狹義痰飲的輕證,臨床表現(xiàn),一個(gè)是短氣,一個(gè)是小便不利,均有這兩個(gè)癥,你怎么來(lái)區(qū)別用苓桂術(shù)甘湯,溫脾陽(yáng)以化飲,還是用溫腎陽(yáng)以化飲的腎氣丸呢?這就需要看“短氣”,兩者有什么區(qū)別?我們已經(jīng)知道了,腎陽(yáng)虛的短氣一定是腎不納氣,是吸氣短,所以,對(duì)于脾陽(yáng)虛的證,正好和腎不納氣的吸氣短相對(duì)應(yīng),它應(yīng)該是呼氣短,再加上一派的脾陽(yáng)虛證,《講義》上有,如心下悸、目眩、胸脅支滿,它寫的本在脾的話,請(qǐng)大家看[釋義]的第5行,“心下逆滿,起即頭眩等癥”,本來(lái)就有胸脅支滿,心下逆滿,胸脅支滿癥,“起即頭眩”,也包括我剛才講的,苓桂術(shù)甘湯證,心下逆滿就是它原文里面,提到的胸脅支滿,它有目眩、心悸、小便不利,這就是苓桂術(shù)甘湯證應(yīng)該兼有的,《講義》就說(shuō)了,“心下逆滿”和短氣,“起即頭眩”,我說(shuō)呢,短氣是以呼氣短為主要表現(xiàn),然后你再加上,胸脅支滿、目眩,包括心悸、小便不利等癥,我剛剛講過(guò)的,應(yīng)該充實(shí)進(jìn)來(lái),這就是應(yīng)該是“苓桂術(shù)甘湯主之”,苓桂術(shù)甘湯的功效,我已經(jīng)說(shuō)了,溫陽(yáng)蠲飲、通陽(yáng)利水、健脾利水,這樣的作用,總的來(lái)說(shuō),它和腎氣丸比較,是溫脾陽(yáng)以化飲的作用。那么,腎陽(yáng)虛證,吸氣短癥得加上腎陽(yáng)虛證,腎陽(yáng)虛證得什么樣?我們已經(jīng)學(xué)過(guò)了腎氣丸證,應(yīng)該是兼有腰膝痠痛、拘急不舒,畏寒肢冷、少腹拘急這些癥,看看我們《講義》在下一行里面講,“其本在腎的,又有畏寒足冷,小腹拘急不仁等癥”,就把我們學(xué)腎氣丸的那些癥,像腰痛、畏寒肢冷、少腹拘急,也得有小便不利,所以,有短氣、小便不利,把微飲輕證的主要癥狀,點(diǎn)出來(lái)了,然后我們又從短氣上進(jìn)行了鑒別,再有,全身的兼有癥,分別講了偏于脾陽(yáng)虛的,苓桂術(shù)甘湯證,偏于腎陽(yáng)虛的腎氣丸證,“當(dāng)從小便去之”,這是再一次重申,這個(gè)治法不僅要溫脾陽(yáng)、溫腎陽(yáng),還是要給飲邪以出路,所以,他有這么三點(diǎn)啟發(fā),“當(dāng)從小便去之”,第一,提示應(yīng)該有小便不利癥,第二,就是給飲邪以出路,體現(xiàn)在治法上,第三,小便得利,提示氣化恢復(fù),這個(gè)氣化,不僅僅是治在腎、治在脾,應(yīng)該說(shuō)對(duì)全身的氣化,解決肺、脾、腎、三焦、膀胱,整個(gè)水液代謝的環(huán)流,要起一個(gè)恢復(fù)功能的作用,那就是說(shuō),包括脾的運(yùn)化、肺的宣化,腎的蒸化、膀胱的氣化,還有三焦的通化,治在脾、腎,解決整個(gè)水液代謝的環(huán)流,這個(gè)過(guò)程,等于重復(fù)我剛才給大家復(fù)習(xí)的,痰飲形成過(guò)程,解決脾的運(yùn)化,因?yàn)橹攸c(diǎn)為病機(jī)是脾的運(yùn)化失司,所以,要解決脾的運(yùn)化、肺的宣化,腎的蒸化,蒸騰化氣嘛,腎的蒸化、膀胱的氣化,這是咱們經(jīng)常的,還有就是三焦的通化,所以,治在脾、腎。為什么為治本的大法?我覺(jué)得就是從根本上解決,水液代謝功能失常,從脾而治,從腎而治,這是17條,我也講完了。那么,腎氣丸怎么體現(xiàn)的,“溫藥和之”之義呢?“溫”,是桂枝、炮附子,溫補(bǔ)腎陽(yáng),為了“陰中求陽(yáng)”,以生腎氣,它也得是用滋補(bǔ)腎陰的,“地八山山四”,你別看它是滋陰藥,但是,為了溫腎陽(yáng),必須陰中求陽(yáng),屬溫補(bǔ)之類,行消開(kāi)導(dǎo)之品是哪些藥?茯苓、澤瀉、丹皮,所以,腎氣丸法,它也遵照治療痰飲,“當(dāng)以溫藥和之”的總治則。

  下面我再要講的,就是對(duì)于狹義痰飲來(lái)說(shuō),有兩個(gè)“治標(biāo)”的方劑,18條,甘遂半夏湯,治標(biāo)的方子,請(qǐng)大家看,“病者脈伏”,剛才說(shuō),作為痰飲的脈象,特別是留飲,應(yīng)該是脈沉,作為它的主脈是偏弦,現(xiàn)在說(shuō)“病者脈伏”,伏脈是沉伏于里了,比沉脈還要重:

  “其人欲自利,利反快,雖利,心下續(xù)堅(jiān)滿,此為留飲欲去故也,甘遂半夏湯主之。”(二類)

  從這個(gè)原文的口氣上來(lái)分析,咱首先得抓飲留部位,這個(gè)飲留部位在心下,你怎么知道是“心下”呢?它說(shuō)了,這個(gè)病人得的病肯定是飲邪了,而且不是一般的飲邪,應(yīng)該說(shuō)狹義痰飲的留飲,為什么這么說(shuō)?根據(jù)第一,飲留部位在“心下”,就是胃,這是狹義痰飲的飲留部位。第二,它說(shuō)的是“此為留飲欲去故也”,在原文里面提示了,是“留飲欲去”。第三,還應(yīng)該提到的是心下堅(jiān)滿這個(gè)癥,心下堅(jiān)滿的癥,就是苓桂術(shù)甘湯證的胸脅支滿。第四,留飲的標(biāo)志,脈伏,不是一般的狹義痰飲,是狹義痰飲的留飲,留而不去,潛伏不出,現(xiàn)在用脈伏來(lái)表達(dá)的,是狹義痰飲的留飲,留飲有欲去之勢(shì),所以,我們也要因勢(shì)利導(dǎo),作為病人自己,他有一種自救的情況,就是總想通過(guò)大便排泄,使飲邪能有所減少,但是這種情況,“雖利”,雖然當(dāng)時(shí)利下一點(diǎn),能解除一些,他覺(jué)得減輕癥狀,好像癥狀有所緩解,“雖利,心下續(xù)堅(jiān)滿”,這個(gè)“續(xù)字”,表示繼續(xù),接著,很快之義,又有新的飲邪增長(zhǎng),舊飲能稍去,不能盡除,但是,又繼續(xù)有新的飲邪形成,所以,這是來(lái)說(shuō)明邪有進(jìn)退,臨床癥狀乍有減輕,突然通過(guò)下利自救能有所緩解,但是,不能根本解決,所以,它說(shuō)“此為留飲欲去故也”,有這種趨勢(shì),那么,咱們就因勢(shì)利導(dǎo),給它從大便排出,叫作“甘遂半夏湯主之”,這張方子,不學(xué)《金匱要略》“急則治標(biāo)”,這個(gè)意思不太明白。

  首先來(lái)說(shuō)甘遂,峻下逐水藥,而且通泄二便,請(qǐng)大家看,甘遂用了多大的量?選大個(gè)的三枚,力量是很大的,我們學(xué)峻下逐水藥的時(shí)候,那個(gè)用量都是要求3分~5分,所以,十棗湯的應(yīng)用是遵照這個(gè)基本用量,現(xiàn)在,我要說(shuō)的水煎劑,“甘遂大者三枚”,然后,再請(qǐng)大家看,在配伍里面,有沒(méi)有相反呢?“藻戟遂芫俱戰(zhàn)草”,現(xiàn)在,甘遂和甘草相反,那么,半夏,還有芍藥,這里面到底起的什么作用?我說(shuō)了,它也得取因勢(shì)利導(dǎo)的意思,因此,它有攻克之義,峻下逐水,所以,這個(gè)方義,這幾味藥組成的功效,體現(xiàn)本方為攻破利導(dǎo)之劑。攻下逐水的結(jié)果,使水飲有去路,解決它留飲欲去不去的問(wèn)題,現(xiàn)在說(shuō),若是相反相成怎么辦?相反相成,有的注家認(rèn)為,甘遂和甘草,分開(kāi)用,在《類聚方廣義》里面,[選注]第三里面,他(日本·尾臺(tái)榕堂)說(shuō),“此方之妙,在于用蜜,故若不用蜜,則不特不效,且暝眩而生變”,防止毒副反應(yīng)出現(xiàn)明顯,就像吃烏頭、附子那樣,造成明顯毒副反應(yīng),他說(shuō)就“宜遵守古法”,這古法,就是讓它用蜜來(lái)煎煮,我們《講義》在哪提出來(lái)的呢?1.[?保荩肚Ы稹;2.[選注]《今釋》,F(xiàn)在就是說(shuō),芍藥、甘草一起煎,甘遂和半夏在一塊煎,之后,把這兩個(gè)藥汁,再加上蜂蜜同煎,是這辦法,就躲開(kāi)了甘遂、甘草相反的問(wèn)題,在煎服法上,特別是水煎劑要注意,甘遂和半夏,它取甘遂攻逐水飲,半夏來(lái)散結(jié)除痰,它倆同煎,芍藥、甘草緩急止痛,再用白蜜酸收、甘緩、以安中,這樣就不至于造成相反了。也有的注家認(rèn)為,你就照著張仲景這個(gè)原方,煎法,他說(shuō)“上四味,以水二升,煮取半升,去滓,以蜜半升,和藥汁煎取八合”,兩升最后煮到什么程度?成了1/4藥量,之后去掉渣滓,再加半升的蜂蜜,然后再取八合,一頓服下去,這就是為了穩(wěn)妥起見(jiàn),在煎服法上,我給大家作介紹,[按語(yǔ)]上也講了,“從‘心下續(xù)堅(jiān)滿’一語(yǔ)理解,本條病者脈伏之后,必有‘心下堅(jiān)滿’的這個(gè)癥狀,作為前提,不然續(xù)堅(jiān)滿則付諸闕如”,意思是說(shuō),你若沒(méi)有前面堅(jiān)滿,你后面也不可能提到,“心下續(xù)堅(jiān)滿”的意思,所以,這里要注意,“甘遂治痰之本,《本草綱目》指出,‘不可過(guò)服,中病則止可也’,至于煎服法,應(yīng)該按照《千金》記載為準(zhǔn),較為安全,此方強(qiáng)調(diào)用密,亦有深意”,《千金》的提示,就是在這小字上,[?保荩(qǐng)大家看一下,就是說(shuō)“水一升,煮取半升”,煎服法作“右四味,以蜜半升,內(nèi)二藥汁,合得一升半,煎取八合,頓服之”,這就是我說(shuō)那個(gè)辦法,躲開(kāi)了甘遂、甘草的相反就行了。

  下面的時(shí)間,我再來(lái)講一下己椒藶黃丸證,治腸間有水氣,29條。因?yàn)轱嬐T谛南拢ㄎ福,是治其?biāo),甘遂半夏湯主之,己椒藶黃丸證,你看他怎么說(shuō),29條:

  “腹?jié)M,口舌干燥,此腸間有水氣,己椒藶黃丸主之。”(二類)

  已椒藶黃丸的組成,就是這方名提示的這四味藥,防己、椒目、葶藶子,得炒了,炒黃,大黃,它們四者1:1:1:1,都是一兩,做成小丸,梧子大,而且在用量上,他也是告誡,從小量開(kāi)始服用。這個(gè)你怎么知道,它也屬于狹義痰飲的范圍呢?原文里面說(shuō):“此腸間有水氣”,因此,仍然屬于狹義痰飲,是急則治標(biāo)的方子,那么,腹?jié)M癥,這也是水走腸間,瀝瀝有聲,作為狹義痰飲,飲留部位從胃流向腸間,它有聲,而且,這里講伴有腹?jié)M,是飲邪停于腹,胃、腸,所以,它有脹滿的情況。為什么口舌干燥,剛才講氣不布津,水氣不化,津液不能上承,所以,口舌干燥。還應(yīng)當(dāng)有什么癥呢?通過(guò)方劑里面提到有大黃,我們說(shuō)大黃的作用,即可以通便,還能泄熱,又能活血化瘀,這個(gè)方將大黃的作用,全涵蓋進(jìn)來(lái),三個(gè)作用都取,取它有瀉下、泄熱、活血化瘀的作用。因此,它(本方證)可以有口舌干燥,也可以有大便堅(jiān),或者是兼有瘀血的癥狀,飲邪到一定程度,它不僅阻遏津液的循行,也要阻遏血行,不僅影響到津液的輸布,也要影響到血的運(yùn)行,所以,熱入血分的時(shí)候,口不渴,而是口舌干燥,由于津血同源,都要靠氣的推動(dòng),飲邪阻遏陽(yáng)氣的輸布,同時(shí)也阻遏血行,因此,大黃的應(yīng)用,不能單一理解,非得問(wèn)人家病人大便干不干,只不過(guò)是大便稀的時(shí)候,你這用量慎重,或者是量小一些,或者是經(jīng)過(guò)炮制的熟大黃,是這樣的。現(xiàn)在,我要說(shuō),己椒藶黃丸,仍然符合“溫藥和之”之義,怎么理解?誰(shuí)是溫藥?椒目是溫藥,蜀椒的種子,蜀椒,我們?cè)诖蠼ㄖ袦袑W(xué)習(xí)它了,烏頭赤石脂丸,也強(qiáng)調(diào)了用它的大辛、大熱之性,其種子也是,那么,這個(gè)溫藥里面,用這么一小點(diǎn)量,顯然這個(gè)方證也有化熱的傾向,所以,他用了一些大黃這樣的藥物,葶藶子和防己,就是分消利導(dǎo)之品,所以,這個(gè)方子整個(gè)來(lái)說(shuō),溫補(bǔ)的力量并不明顯,一定要急則治其標(biāo),給腸間水氣行消開(kāi)導(dǎo)之力,所以,防己、椒目、葶藶子,包括大黃,都是具有前后分消的作用,前后分消,恐其作用力太猛烈,盡管急則治其標(biāo),做成了小丸,象梧桐子那么大,而且“先食飲服一丸”,得先把飯吃好了,然后再吃藥,吃藥,一天就吃三回,別著急,得是慢慢地增加,拿什么來(lái)說(shuō)有療效了?以口干程度,口舌干燥,服藥以后見(jiàn)效,則變成了口中有津液,證明飲邪被化除,氣化功能好轉(zhuǎn),包括津血被氣的推動(dòng)無(wú)力的情況,都得到了改善,因此,津液能夠上承了,口中有津液,口舌干燥的癥狀減輕了,如果沒(méi)有減輕,反而口渴,怎么辦?他認(rèn)為辨證沒(méi)有問(wèn)題,方用得也沒(méi)有問(wèn)題,就是力量還不夠,病重而藥輕,怎么辦?加芒硝半兩,就是苦寒瀉下不足以攻堅(jiān)的話,就咸寒軟堅(jiān),以達(dá)到這樣的一個(gè)目的,給水邪以出路,特別是腸間的水氣,采取芒硝配大黃,再有防己和葶歷子,關(guān)于防己,有木防己和漢防己之別,都有利水消腫的作用,而祛寒濕,愿用漢防己,利水,愿用木防己,消腫、化飲、利水,這樣的一個(gè)作用。所以,請(qǐng)大家看[選注]《二注》,因?yàn)椤抖ⅰ匪@是屬于第一本有趙以德的意見(jiàn),后來(lái)到清代,雖然晚一些,但是有《補(bǔ)注》,請(qǐng)大家看這個(gè)理解,他說(shuō)“肺與大腸,合為表里,肺本通調(diào)水道,下輸膀胱,今不輸膀胱,反從其合,積于腸間,水積則金氣不宣,膹郁成熱為腹?jié)M”,所以我說(shuō)有熱,他是從腹?jié)M來(lái)理解有熱了,不是一般的狹義痰飲在腸間。他說(shuō),因?yàn)榉闻c大腸相表里,當(dāng)金氣不宣的時(shí)候,就容易膹郁而成熱,所以有腹?jié)M,也可以考慮有大便結(jié)的問(wèn)題,“津液遂不上行,以成口燥舌干,用防己、椒目、葶藶皆能利水,行積聚結(jié)氣,而葶藶尤能利小腸,然腸胃受水谷之氣,若邪實(shí)腹?jié)M者,非輕劑所能治,必加芒硝以瀉之”,這樣的一個(gè)急則治標(biāo),覺(jué)得大黃用下去以后,不僅沒(méi)解決口舌干燥,反而變渴,必須是硝、黃配伍才能解決。

  現(xiàn)在,我要加的一個(gè)[按語(yǔ)],就是中西醫(yī)結(jié)合對(duì)本方劑的研究,認(rèn)為它是一個(gè)很好的強(qiáng)心利尿劑,這個(gè)方子強(qiáng)心利尿的作用,咱們從中醫(yī)的角度說(shuō),前后分消,認(rèn)為本方對(duì)于心衰的病人,有強(qiáng)心利尿作用,西醫(yī)用地高辛等,咱們這個(gè)己椒藶黃丸,有這種強(qiáng)心利尿的作用,我曾經(jīng)看過(guò)一個(gè)病人,他就是心包積液,心包炎造成的積液,然后就像《講義》講的,腹?jié)M,口舌干燥,己椒藶黃丸我用上,他二便也不通,最后我用十棗湯,但是,這樣維持了半年之后,西醫(yī)同志還建議,“你最好手術(shù),稍微一剝離,就可以”,最后,他是在我們這用中藥治療,因?yàn)樗w質(zhì)非常差,我對(duì)十棗湯的應(yīng)用,在這個(gè)病人的身上,特別己椒藶黃湯劑,確實(shí)使他癥狀緩解,緩解表現(xiàn)在腹?jié)M,就是腹水的癥狀能夠減輕,通過(guò)什么減輕?他說(shuō)他只要瀉下去,通利二便,非常的輕快,但是,總這樣的話,這個(gè)病人的體質(zhì)就不好辦了,所以,也建議他用一些水解蛋白來(lái)支持,正氣恢復(fù)的時(shí)候,擇期手術(shù),這病人現(xiàn)在特別好,當(dāng)時(shí)病人在西醫(yī)那里,對(duì)他那種狀態(tài)就不好辦了,所以,咱們中藥給他“急則治標(biāo)”,同時(shí)又給他以“扶正固本”,最后,是中西醫(yī)結(jié)合治療,使病人恢復(fù)得很好。

  這堂課到這里了,再見(jiàn)。

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