第51講

　　第51講 第十二篇：痰飲治則（２）

　　我剛才給大家歸納的痰飲形成，總起來(lái)看，脾胃虛弱是本虛的問(wèn)題，外因的部分，實(shí)際上，就是不管哪種因素，屬于邪氣，最后，它導(dǎo)致的是脾運(yùn)失司也好，脾胃虛弱也好，還是脾陽(yáng)虛是關(guān)鍵，所以，陽(yáng)衰飲聚，本虛標(biāo)實(shí)，這就是痰飲的形成機(jī)理，至少在這綱目上把握住，本虛標(biāo)實(shí)怎么虛的，脾胃虛弱，脾運(yùn)失司，整個(gè)外因，不管是哪一種因素，屬于邪氣方面的外因是條件，內(nèi)因是根據(jù)，外因必須通過(guò)內(nèi)辦而起作用，病機(jī)就是陽(yáng)衰飲聚，這個(gè)“陽(yáng)衰”，一定要責(zé)之于脾，所以，根據(jù)這樣的基本認(rèn)識(shí)，再先用溫藥，補(bǔ)胃陽(yáng)，必須得考慮溫補(bǔ)，應(yīng)該用什么性質(zhì)的藥物呢？甘、溫，能補(bǔ)、能和、能緩，這是甘味的藥（溫性藥），取它能溫、能補(bǔ)，針對(duì)本虛，陽(yáng)不化氣，必須用甘溫的藥物，達(dá)到能溫、能補(bǔ)的目的。不管是脾，包括涉及到腎，這得解決陽(yáng)不化氣的問(wèn)題。第二，燥脾土，應(yīng)該用什么藥呢？能夠燥濕，性味苦、溫的藥，它講到“燥脾土”，實(shí)際上包括對(duì)脾濕，要燥濕，同時(shí)也要助陽(yáng)化濕，飲邪“得溫則行，得寒則凝”，用苦溫的藥物，要燥濕，同時(shí)要助陽(yáng)化濕，所以，對(duì)脾和胃，兩者都得兼顧。第三，發(fā)越陽(yáng)氣，開(kāi)腠理，通水道，一定得用辛溫的藥物，辛能行、能散，所以，才能開(kāi)發(fā)腠理，通調(diào)水道，這就是行散水濕，通過(guò)發(fā)汗、利水，這樣的一些藥物，發(fā)汗，開(kāi)腠理，利水道，所以，這就是針對(duì)“標(biāo)實(shí)”，給飲邪以出路。前者補(bǔ)胃陽(yáng)針對(duì)“本虛”，這些（燥脾土、發(fā)越陽(yáng)氣），都是針對(duì)“標(biāo)實(shí)”。飲邪借助溫藥的作用，特別是能夠起到，扶助陽(yáng)氣，振奮陽(yáng)氣的作用，使陽(yáng)氣得布，陽(yáng)氣通達(dá)，也可以說(shuō)陽(yáng)氣得到舒展，就會(huì)使肺的通調(diào)能夠下降，脾的轉(zhuǎn)輸?shù)靡陨仙�，肺的通調(diào)要下降，脾的轉(zhuǎn)輸要上行，腎的蒸化開(kāi)合，氣化功能，才能夠得以恢復(fù)，這還是說(shuō)為什么要用溫藥，對(duì)整個(gè)水液代謝會(huì)有影響和作用。

　　下面，我要說(shuō)的就是“和之”，是什么意思？已從三個(gè)方面回答了溫藥的問(wèn)題，現(xiàn)在我要說(shuō)“和之”，“和之”是平和、調(diào)和之意，因?yàn)椤墩f(shuō)文解字》講，“和，相應(yīng)也”，基于這樣的認(rèn)識(shí)，還請(qǐng)大家來(lái)看注家的認(rèn)識(shí)，就是剛才念魏荔彤的《本義》，后面緊接著說(shuō)，“言和之則不專事溫補(bǔ)，即有行消之品，亦概其例義于溫藥之中，方謂之和之而不可謂之補(bǔ)之益之也，蓋痰飲之邪，因虛而成，而痰亦實(shí)物，必少有開(kāi)導(dǎo)，總不出溫藥和之四字，其法盡矣”，就是說(shuō)，你不要把溫燥的藥，甘、溫補(bǔ)益的藥用得太多，也不要行消開(kāi)導(dǎo)的藥用得過(guò)偏，應(yīng)該使兩者之間平衡，達(dá)到一個(gè)相應(yīng)的水平，是最合理的，為什么？也就是告誡你，不可以單純溫補(bǔ)，一味地用甘、溫的藥，你說(shuō)本虛，我就去溫補(bǔ)，有什么壞處啊，不利于飲邪的化除，以防礙邪，不可專事溫補(bǔ)，溫補(bǔ)藥治其本，但是，又不可單純地、過(guò)用溫補(bǔ)，要防止礙邪，飲邪不容易化除，這一方面的因素要考慮，又不可過(guò)于，用辛開(kāi)、辛散、溫燥的藥物，為了治標(biāo)實(shí)，過(guò)于用行消開(kāi)導(dǎo)之品不行，所以，不可過(guò)于剛燥，目的免傷正氣，兩者之間怎么協(xié)調(diào)呢？就得在溫補(bǔ)之中，酌加行消開(kāi)導(dǎo)之品，達(dá)到溫補(bǔ)助陽(yáng)，行水蠲飲之效。你說(shuō)都要防止，“既不可一味溫補(bǔ)，又不可過(guò)于剛燥”，最后怎么辦呢？就得是溫補(bǔ)之中，酌加行消開(kāi)導(dǎo)之品，就是苦溫的藥物，具有行水、消飲之功，“開(kāi)”就是開(kāi)腠理，“導(dǎo)”，通利二便，這樣的一些藥物，達(dá)到溫補(bǔ)助陽(yáng)，還是要圍繞著振奮陽(yáng)氣，使陽(yáng)氣能夠布散，能夠推動(dòng)飲邪化除，所以，起到溫補(bǔ)助陽(yáng)，行水蠲飲之效，這就是“和之”，而不曰“補(bǔ)之”的意思，這是關(guān)于“當(dāng)以溫藥和之”之意，歷代注家對(duì)“當(dāng)以溫藥和之”，這個(gè)治療原則的認(rèn)識(shí)，比方說(shuō)，高學(xué)山有《高注金匱要略》，他說(shuō)得好，他說(shuō)：“溫藥和之則陽(yáng)回氣化”，因?yàn)樵蹅冏罱K要解決陽(yáng)氣的問(wèn)題，要解決氣不化水的問(wèn)題，所以他說(shuō)，“溫藥和之則陽(yáng)回氣化，而飲自去矣，蓋指后文，苓桂術(shù)甘湯、腎氣丸及大小青龍湯，等劑也”。就是這些方劑都代表了，“溫藥和之”的意思，所以，“溫藥和之”總體來(lái)說(shuō)，也是說(shuō)溫運(yùn)、溫化，若說(shuō)這幾個(gè)方，苓桂術(shù)甘湯、腎氣丸、大青龍湯、小青龍湯，體現(xiàn)“溫藥和之”之義，就是對(duì)水飲來(lái)講，溫運(yùn)、溫化之意。

　　解釋就到這里，下面，我來(lái)作一下［按語(yǔ)］分析，第一，“溫藥和之”，是痰飲病治本大法，這一篇里面，實(shí)際上仍然是沒(méi)有離開(kāi)，從脾腎陽(yáng)虛立論，從代表方，苓桂術(shù)甘湯、腎氣丸看，就是溫補(bǔ)脾、腎陽(yáng)以化飲的，代表性方劑，因此，也體現(xiàn)了本篇仲景的學(xué)術(shù)思想，是要解決脾腎陽(yáng)虛的根本問(wèn)題，就是氣不化水，所以一定要從陽(yáng)氣的，振奮、溫補(bǔ)作用入手，同時(shí)要給飲邪以出路。關(guān)于治本之途，從溫脾、溫腎入手，對(duì)后世有重大影響，［臨床應(yīng)用］上，根據(jù)這樣一個(gè)總的治療原則，病淺者治脾，病深者治腎。從本篇苓桂術(shù)甘湯和腎氣丸，體現(xiàn)“溫藥和之”之義總結(jié)出來(lái)的，對(duì)于飲病，病淺者治脾，病深者治腎，或者說(shuō)，溫脾、溫腎，直接來(lái)體現(xiàn)，溫脾陽(yáng)以化飲，溫腎陽(yáng)以化飲。葉天士，他提倡：外飲宜治脾，“外飲溫脾，內(nèi)飲溫腎”，這就是他又給發(fā)展了，分內(nèi)、外，像清代的《證治匯補(bǔ)》，李用粹，在他這本書里，也專門有一個(gè)《飲病篇》，他提到“初宜分消，次宜調(diào)養(yǎng)”。病初，輕淺的時(shí)候，應(yīng)該對(duì)飲邪給予分消，接著馬上善其后，作以調(diào)養(yǎng)，“虛宜補(bǔ)中”，久的話，宜暖腎，“久宜暖腎”。湖北中醫(yī)學(xué)院在80年代初，寫的參考資料里面，它叫《金匱要略集釋》，直接就提到，應(yīng)該是飲停于上，治在肺，把飲停部位從上、中、下，來(lái)進(jìn)行分別說(shuō)明治肺、治脾、治腎，所以，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》里面就說(shuō)成了，作為飲病，標(biāo)在肺，本在腎，制在脾，這個(gè)說(shuō)法，不是對(duì)我今天所講“重點(diǎn)在脾”，有什么矛盾，也是從本篇溫脾陽(yáng)以化飲，苓桂術(shù)甘湯主之，治本的話，溫腎陽(yáng)以化飲，腎氣丸法得來(lái)的，標(biāo)在肺，制在脾，本在腎，久病必須溫腎，因此，要注意補(bǔ)腎的問(wèn)題。比方我們要講到，“苓桂術(shù)甘湯主之；腎氣丸亦主之”，的問(wèn)題，同時(shí)要引證的就是道家，他們?yōu)槭裁匆�提�?ldquo;冬病夏治”，冬病夏治，在夏季，就是6、7、8三個(gè)月，比方我們北方，7、8、9三個(gè)月，就開(kāi)始服用腎氣丸，對(duì)于支飲也好，狹義痰飲也好，使它在發(fā)作上，可以延緩，或者癥狀減輕，甚至于不發(fā)病，有這樣的作用，這就是說(shuō)，治其本，它可以有化飲的作用，這是關(guān)于治療原則，從理論上，一定把它認(rèn)識(shí)為是治本的大法，代表方劑就是苓桂術(shù)甘湯、腎氣丸，由于引申之義，在臨床應(yīng)用上，歷代都有所發(fā)揮，現(xiàn)在在我們和《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的認(rèn)識(shí)，完全一致，給大家作了一下總結(jié)。

　　下面，我們就要講痰飲的辨證施治部分了，首先，講狹義痰飲的證治，這也是一類條文，就是第16條：

　　“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之。”（一類）

　　這就是狹義痰飲的證治，苓桂術(shù)甘湯證，這是一個(gè)典型的證候，把狹義痰飲的主癥拿出來(lái)，叫作“心下有痰飲“，飲留部位在心下，它的主癥，“胸脅支滿，目眩”，“心下”二字，體現(xiàn)這是在說(shuō)狹義痰飲，飲留部位確定，在主癥上叫作胸脅支滿，目眩，我們前面講的，“素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲”，之后“水在心，心下堅(jiān)筑”，心下堅(jiān)就是胸脅支滿，同時(shí)它也給補(bǔ)充了筑筑然跳動(dòng)，有“心悸”，這里應(yīng)該提出來(lái)有“心悸”，因?yàn)轱嬓巴Ｔ谛南碌牟课�，有支撐脹滿這種感覺(jué)，是飲邪停聚的結(jié)果。那么，作為飲邪阻遏陽(yáng)氣，所以，它要支撐脹滿。心悸，因水氣凌心所致。為什么“目眩”？飲邪阻遏陽(yáng)氣，清陽(yáng)不升，所以，后世說(shuō)“無(wú)痰不作眩”，從此而來(lái)，狹義痰飲為什么要“目眩”呢？飲邪阻遏的結(jié)果，清陽(yáng)不升。

　　本條“方后注”講的，“分溫三服，小便則利”，說(shuō)明了小便不利，剛才我說(shuō)了，它對(duì)腎的影響，是影響它的氣化，所以，影響到腎的氣化，就會(huì)小便不利，這個(gè)癥從“方后注”要給予補(bǔ)充，所以用苓桂術(shù)甘湯治療，它有什么功效？苓桂術(shù)甘湯，就這四味藥，而且注家說(shuō)，“天下化飲第一方，苓桂術(shù)甘湯也”，對(duì)苓桂術(shù)甘湯的評(píng)價(jià)，為什么叫做“天下化飲第一方”呢？對(duì)張仲景這方，醫(yī)家簡(jiǎn)直研究到淋漓盡致的程度，要說(shuō)后世對(duì)化痰方，二陳湯是怎么設(shè)計(jì)的，現(xiàn)在我說(shuō)苓桂術(shù)甘湯的組合，這就能夠達(dá)到我剛才說(shuō)的，溫陽(yáng)蠲飲的作用，它就能夠通過(guò)健脾以達(dá)到，利水的作用。苓桂劑群，集中體現(xiàn)了茯苓加桂枝，溫陽(yáng)利水，茯苓配桂枝，這個(gè)“藥對(duì)”，我在開(kāi)始就請(qǐng)大家注意了，茯苓配桂枝，不管是組成了多少個(gè)方子，它的作用就在于溫陽(yáng)利水，作為甘草配白術(shù)健脾利水，因此，苓桂術(shù)甘湯的四藥就是起到，溫陽(yáng)蠲飲、健脾利水的作用。即剛才我提的“溫藥和之”之義，典型的“溫藥和之”之義，溫陽(yáng)蠲飲，健脾利水的作用，也可以說(shuō)，本方是溫脾陽(yáng)以化飲的代表方劑，它是怎么體現(xiàn)的？“溫藥和之”之義啊，甘、溫，是誰(shuí)具有甘、溫之性？桂枝、甘草，白術(shù)也是。誰(shuí)起到化飲的作用？茯苓，屬于利、導(dǎo)之品，因此，它屬于溫利，這樣的一個(gè)考慮，是甘溫、補(bǔ)益、健脾之中，加行消利導(dǎo)之品，是甘淡滲利的茯苓，而且，茯苓和一般的利水藥有別，屬于補(bǔ)利兼優(yōu)，它本身就有健脾，又有利水的作用，因此，這個(gè)方子非常平和，是治療本虛的，而且是健脾、溫脾化飲的代表方劑。說(shuō)苓桂劑群具有溫陽(yáng)利水作用，多少藥啊？五苓散，我們今天《痰飲》篇里面還涉及到，苓桂甘味湯，苓桂甘棗湯，是在《奔豚氣病》篇已經(jīng)學(xué)過(guò)了，下焦的寒水上泛，它也是沖氣上逆所致，所以用苓桂甘棗湯，這一篇中，小青龍湯的病案舉例，是苓桂甘味湯，然后再怎么增減，所以，這都屬于苓桂劑群的方子，但是，皆取它溫陽(yáng)利水的作用，而苓桂術(shù)甘湯這個(gè)第一方，體現(xiàn)的是溫陽(yáng)蠲飲，健脾利水之功，是從脾而治的。

　　關(guān)于第17條，腎氣丸證和苓桂術(shù)甘湯證，兩方證如何比較，一證兩方，這叫“同病異治”的原則，怎么體現(xiàn)的，請(qǐng)大家看原文：

　　“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之；腎氣丸亦主之。”（一類）

　　剛才我已經(jīng)說(shuō)了，短氣，“微者短氣”，“微飲”來(lái)提示，是狹義痰飲的輕證，臨床表現(xiàn)，一個(gè)是短氣，一個(gè)是小便不利，均有這兩個(gè)癥，你怎么來(lái)區(qū)別用苓桂術(shù)甘湯，溫脾陽(yáng)以化飲，還是用溫腎陽(yáng)以化飲的腎氣丸呢？這就需要看“短氣”，兩者有什么區(qū)別？我們已經(jīng)知道了，腎陽(yáng)虛的短氣一定是腎不納氣，是吸氣短，所以，對(duì)于脾陽(yáng)虛的證，正好和腎不納氣的吸氣短相對(duì)應(yīng)，它應(yīng)該是呼氣短，再加上一派的脾陽(yáng)虛證，《講義》上有，如心下悸、目眩、胸脅支滿，它寫的本在脾的話，請(qǐng)大家看［釋義］的第5行，“心下逆滿，起即頭眩等癥”，本來(lái)就有胸脅支滿，心下逆滿，胸脅支滿癥，“起即頭眩”，也包括我剛才講的，苓桂術(shù)甘湯證，心下逆滿就是它原文里面，提到的胸脅支滿，它有目眩、心悸、小便不利，這就是苓桂術(shù)甘湯證應(yīng)該兼有的，《講義》就說(shuō)了，“心下逆滿”和短氣，“起即頭眩”，我說(shuō)呢，短氣是以呼氣短為主要表現(xiàn)，然后你再加上，胸脅支滿、目眩，包括心悸、小便不利等癥，我剛剛講過(guò)的，應(yīng)該充實(shí)進(jìn)來(lái)，這就是應(yīng)該是“苓桂術(shù)甘湯主之”，苓桂術(shù)甘湯的功效，我已經(jīng)說(shuō)了，溫陽(yáng)蠲飲、通陽(yáng)利水、健脾利水，這樣的作用，總的來(lái)說(shuō)，它和腎氣丸比較，是溫脾陽(yáng)以化飲的作用。那么，腎陽(yáng)虛證，吸氣短癥得加上腎陽(yáng)虛證，腎陽(yáng)虛證得什么樣？我們已經(jīng)學(xué)過(guò)了腎氣丸證，應(yīng)該是兼有腰膝痠痛、拘急不舒，畏寒肢冷、少腹拘急這些癥，看看我們《講義》在下一行里面講，“其本在腎的，又有畏寒足冷，小腹拘急不仁等癥”，就把我們學(xué)腎氣丸的那些癥，像腰痛、畏寒肢冷、少腹拘急，也得有小便不利，所以，有短氣、小便不利，把微飲輕證的主要癥狀，點(diǎn)出來(lái)了，然后我們又從短氣上進(jìn)行了鑒別，再有，全身的兼有癥，分別講了偏于脾陽(yáng)虛的，苓桂術(shù)甘湯證，偏于腎陽(yáng)虛的腎氣丸證，“當(dāng)從小便去之”，這是再一次重申，這個(gè)治法不僅要溫脾陽(yáng)、溫腎陽(yáng)，還是要給飲邪以出路，所以，他有這么三點(diǎn)啟發(fā)，“當(dāng)從小便去之”，第一，提示應(yīng)該有小便不利癥，第二，就是給飲邪以出路，體現(xiàn)在治法上，第三，小便得利，提示氣化恢復(fù)，這個(gè)氣化，不僅僅是治在腎、治在脾，應(yīng)該說(shuō)對(duì)全身的氣化，解決肺、脾、腎、三焦、膀胱，整個(gè)水液代謝的環(huán)流，要起一個(gè)恢復(fù)功能的作用，那就是說(shuō)，包括脾的運(yùn)化、肺的宣化，腎的蒸化、膀胱的氣化，還有三焦的通化，治在脾、腎，解決整個(gè)水液代謝的環(huán)流，這個(gè)過(guò)程，等于重復(fù)我剛才給大家復(fù)習(xí)的，痰飲形成過(guò)程，解決脾的運(yùn)化，因?yàn)橹攸c(diǎn)為病機(jī)是脾的運(yùn)化失司，所以，要解決脾的運(yùn)化、肺的宣化，腎的蒸化，蒸騰化氣嘛，腎的蒸化、膀胱的氣化，這是咱們經(jīng)常的，還有就是三焦的通化，所以，治在脾、腎。為什么為治本的大法？我覺(jué)得就是從根本上解決，水液代謝功能失常，從脾而治，從腎而治，這是17條，我也講完了。那么，腎氣丸怎么體現(xiàn)的，“溫藥和之”之義呢？“溫”，是桂枝、炮附子，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，為了“陰中求陽(yáng)”，以生腎氣，它也得是用滋補(bǔ)腎陰的，“地八山山四”，你別看它是滋陰藥，但是，為了溫腎陽(yáng)，必須陰中求陽(yáng)，屬溫補(bǔ)之類，行消開(kāi)導(dǎo)之品是哪些藥？茯苓、澤瀉、丹皮，所以，腎氣丸法，它也遵照治療痰飲，“當(dāng)以溫藥和之”的總治則。

　　下面我再要講的，就是對(duì)于狹義痰飲來(lái)說(shuō)，有兩個(gè)“治標(biāo)”的方劑，18條，甘遂半夏湯，治標(biāo)的方子，請(qǐng)大家看，“病者脈伏”，剛才說(shuō)，作為痰飲的脈象，特別是留飲，應(yīng)該是脈沉，作為它的主脈是偏弦，現(xiàn)在說(shuō)“病者脈伏”，伏脈是沉伏于里了，比沉脈還要重：

　　“其人欲自利，利反快，雖利，心下續(xù)堅(jiān)滿，此為留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之。”（二類）

　　從這個(gè)原文的口氣上來(lái)分析，咱首先得抓飲留部位，這個(gè)飲留部位在心下，你怎么知道是“心下”呢？它說(shuō)了，這個(gè)病人得的病肯定是飲邪了，而且不是一般的飲邪，應(yīng)該說(shuō)狹義痰飲的留飲，為什么這么說(shuō)？根據(jù)第一，飲留部位在“心下”，就是胃，這是狹義痰飲的飲留部位。第二，它說(shuō)的是“此為留飲欲去故也”，在原文里面提示了，是“留飲欲去”。第三，還應(yīng)該提到的是心下堅(jiān)滿這個(gè)癥，心下堅(jiān)滿的癥，就是苓桂術(shù)甘湯證的胸脅支滿。第四，留飲的標(biāo)志，脈伏，不是一般的狹義痰飲，是狹義痰飲的留飲，留而不去，潛伏不出，現(xiàn)在用脈伏來(lái)表達(dá)的，是狹義痰飲的留飲，留飲有欲去之勢(shì)，所以，我們也要因勢(shì)利導(dǎo)，作為病人自己，他有一種自救的情況，就是總想通過(guò)大便排泄，使飲邪能有所減少，但是這種情況，“雖利”，雖然當(dāng)時(shí)利下一點(diǎn)，能解除一些，他覺(jué)得減輕癥狀，好像癥狀有所緩解，“雖利，心下續(xù)堅(jiān)滿”，這個(gè)“續(xù)字”，表示繼續(xù)，接著，很快之義，又有新的飲邪增長(zhǎng)，舊飲能稍去，不能盡除，但是，又繼續(xù)有新的飲邪形成，所以，這是來(lái)說(shuō)明邪有進(jìn)退，臨床癥狀乍有減輕，突然通過(guò)下利自救能有所緩解，但是，不能根本解決，所以，它說(shuō)“此為留飲欲去故也”，有這種趨勢(shì)，那么，咱們就因勢(shì)利導(dǎo)，給它從大便排出，叫作“甘遂半夏湯主之”，這張方子，不學(xué)《金匱要略》“急則治標(biāo)”，這個(gè)意思不太明白。

　　首先來(lái)說(shuō)甘遂，峻下逐水藥，而且通泄二便，請(qǐng)大家看，甘遂用了多大的量��？選大個(gè)的三枚，力量是很大的，我們學(xué)峻下逐水藥的時(shí)候，那個(gè)用量都是要求3分～5分，所以，十棗湯的應(yīng)用是遵照這個(gè)基本用量，現(xiàn)在，我要說(shuō)的水煎劑，“甘遂大者三枚”，然后，再請(qǐng)大家看，在配伍里面，有沒(méi)有相反呢？“藻戟遂芫俱戰(zhàn)草”，現(xiàn)在，甘遂和甘草相反，那么，半夏，還有芍藥，這里面到底起的什么作用？我說(shuō)了，它也得取因勢(shì)利導(dǎo)的意思，因此，它有攻克之義，峻下逐水，所以，這個(gè)方義，這幾味藥組成的功效，體現(xiàn)本方為攻破利導(dǎo)之劑。攻下逐水的結(jié)果，使水飲有去路，解決它留飲欲去不去的問(wèn)題，現(xiàn)在說(shuō)，若是相反相成怎么辦？相反相成，有的注家認(rèn)為，甘遂和甘草，分開(kāi)用，在《類聚方廣義》里面，［選注］第三里面，他（日本·尾臺(tái)榕堂）說(shuō)，“此方之妙，在于用蜜，故若不用蜜，則不特不效，且暝眩而生變”，防止毒副反應(yīng)出現(xiàn)明顯，就像吃烏頭、附子那樣，造成明顯毒副反應(yīng)，他說(shuō)就“宜遵守古法”，這古法，就是讓它用蜜來(lái)煎煮，我們《講義》在哪提出來(lái)的呢？1.［�？保荩�《千金》；2.［選注］《今釋》�，F(xiàn)在就是說(shuō)，芍藥、甘草一起煎，甘遂和半夏在一塊煎，之后，把這兩個(gè)藥汁，再加上蜂蜜同煎，是這辦法，就躲開(kāi)了甘遂、甘草相反的問(wèn)題，在煎服法上，特別是水煎劑要注意，甘遂和半夏，它取甘遂攻逐水飲，半夏來(lái)散結(jié)除痰，它倆同煎，芍藥、甘草緩急止痛，再用白蜜酸收、甘緩、以安中，這樣就不至于造成相反了。也有的注家認(rèn)為，你就照著張仲景這個(gè)原方，煎法，他說(shuō)“上四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升，和藥汁煎取八合”，兩升最后煮到什么程度��？成了1／4藥量，之后去掉渣滓，再加半升的蜂蜜，然后再取八合，一頓服下去，這就是為了穩(wěn)妥起見(jiàn)，在煎服法上，我給大家作介紹，［按語(yǔ)］上也講了，“從‘心下續(xù)堅(jiān)滿’一語(yǔ)理解，本條病者脈伏之后，必有‘心下堅(jiān)滿’的這個(gè)癥狀，作為前提，不然續(xù)堅(jiān)滿則付諸闕如”，意思是說(shuō)，你若沒(méi)有前面堅(jiān)滿，你后面也不可能提到，“心下續(xù)堅(jiān)滿”的意思，所以，這里要注意，“甘遂治痰之本，《本草綱目》指出，‘不可過(guò)服，中病則止可也’，至于煎服法，應(yīng)該按照《千金》記載為準(zhǔn)，較為安全，此方強(qiáng)調(diào)用密，亦有深意”，《千金》的提示，就是在這小字上，［�？保荩�請(qǐng)大家看一下，就是說(shuō)“水一升，煮取半升”，煎服法作“右四味，以蜜半升，內(nèi)二藥汁，合得一升半，煎取八合，頓服之”，這就是我說(shuō)那個(gè)辦法，躲開(kāi)了甘遂、甘草的相反就行了。

　　下面的時(shí)間，我再來(lái)講一下己椒藶黃丸證，治腸間有水氣，29條。因?yàn)轱嬐Ｔ谛南拢ㄎ福�，是治其�?biāo)，甘遂半夏湯主之，己椒藶黃丸證，你看他怎么說(shuō)，29條：

　　“腹?jié)M，口舌干燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之。”（二類）

　　已椒藶黃丸的組成，就是這方名提示的這四味藥，防己、椒目、葶藶子，得炒了，炒黃，大黃，它們四者1：1：1：1，都是一兩，做成小丸，梧子大，而且在用量上，他也是告誡，從小量開(kāi)始服用。這個(gè)你怎么知道，它也屬于狹義痰飲的范圍呢？原文里面說(shuō)：“此腸間有水氣”，因此，仍然屬于狹義痰飲，是急則治標(biāo)的方子，那么，腹?jié)M癥，這也是水走腸間，瀝瀝有聲，作為狹義痰飲，飲留部位從胃流向腸間，它有聲，而且，這里講伴有腹?jié)M，是飲邪停于腹，胃、腸，所以，它有脹滿的情況。為什么口舌干燥，剛才講氣不布津，水氣不化，津液不能上承，所以，口舌干燥。還應(yīng)當(dāng)有什么癥呢？通過(guò)方劑里面提到有大黃，我們說(shuō)大黃的作用，即可以通便，還能泄熱，又能活血化瘀，這個(gè)方將大黃的作用，全涵蓋進(jìn)來(lái)，三個(gè)作用都取，取它有瀉下、泄熱、活血化瘀的作用。因此，它（本方證）可以有口舌干燥，也可以有大便堅(jiān)，或者是兼有瘀血的癥狀，飲邪到一定程度，它不僅阻遏津液的循行，也要阻遏血行，不僅影響到津液的輸布，也要影響到血的運(yùn)行，所以，熱入血分的時(shí)候，口不渴，而是口舌干燥，由于津血同源，都要靠氣的推動(dòng)，飲邪阻遏陽(yáng)氣的輸布，同時(shí)也阻遏血行，因此，大黃的應(yīng)用，不能單一理解，非得問(wèn)人家病人大便干不干，只不過(guò)是大便稀的時(shí)候，你這用量慎重，或者是量小一些，或者是經(jīng)過(guò)炮制的熟大黃，是這樣的。現(xiàn)在，我要說(shuō)，己椒藶黃丸，仍然符合“溫藥和之”之義，怎么理解？誰(shuí)是溫藥？椒目是溫藥，蜀椒的種子，蜀椒，我們?cè)诖蠼ㄖ袦�中學(xué)習(xí)它了，烏頭赤石脂丸，也強(qiáng)調(diào)了用它的大辛、大熱之性，其種子也是，那么，這個(gè)溫藥里面，用這么一小點(diǎn)量，顯然這個(gè)方證也有化熱的傾向，所以，他用了一些大黃這樣的藥物，葶藶子和防己，就是分消利導(dǎo)之品，所以，這個(gè)方子整個(gè)來(lái)說(shuō)，溫補(bǔ)的力量并不明顯，一定要急則治其標(biāo)，給腸間水氣行消開(kāi)導(dǎo)之力，所以，防己、椒目、葶藶子，包括大黃，都是具有前后分消的作用，前后分消，恐其作用力太猛烈，盡管急則治其標(biāo)，做成了小丸，象梧桐子那么大，而且“先食飲服一丸”，得先把飯吃好了，然后再吃藥，吃藥，一天就吃三回，別著急，得是慢慢地增加，拿什么來(lái)說(shuō)有療效了？以口干程度，口舌干燥，服藥以后見(jiàn)效，則變成了口中有津液，證明飲邪被化除，氣化功能好轉(zhuǎn)，包括津血被氣的推動(dòng)無(wú)力的情況，都得到了改善，因此，津液能夠上承了，口中有津液，口舌干燥的癥狀減輕了，如果沒(méi)有減輕，反而口渴，怎么辦？他認(rèn)為辨證沒(méi)有問(wèn)題，方用得也沒(méi)有問(wèn)題，就是力量還不夠，病重而藥輕，怎么辦？加芒硝半兩，就是苦寒瀉下不足以攻堅(jiān)的話，就咸寒軟堅(jiān)，以達(dá)到這樣的一個(gè)目的，給水邪以出路，特別是腸間的水氣，采取芒硝配大黃，再有防己和葶歷子，關(guān)于防己，有木防己和漢防己之別，都有利水消腫的作用，而祛寒濕，愿用漢防己，利水，愿用木防己，消腫、化飲、利水，這樣的一個(gè)作用。所以，請(qǐng)大家看［選注］《二注》，因?yàn)椤抖�注》它這是屬于第一本有趙以德的意見(jiàn)，后來(lái)到清代，雖然晚一些，但是有《補(bǔ)注》，請(qǐng)大家看這個(gè)理解，他說(shuō)“肺與大腸，合為表里，肺本通調(diào)水道，下輸膀胱，今不輸膀胱，反從其合，積于腸間，水積則金氣不宣，膹郁成熱為腹?jié)M”，所以我說(shuō)有熱，他是從腹?jié)M來(lái)理解有熱了，不是一般的狹義痰飲在腸間。他說(shuō)，因?yàn)榉闻c大腸相表里，當(dāng)金氣不宣的時(shí)候，就容易膹郁而成熱，所以有腹?jié)M，也可以考慮有大便結(jié)的問(wèn)題，“津液遂不上行，以成口燥舌干，用防己、椒目、葶藶皆能利水，行積聚結(jié)氣，而葶藶尤能利小腸，然腸胃受水谷之氣，若邪實(shí)腹?jié)M者，非輕劑所能治，必加芒硝以瀉之”，這樣的一個(gè)急則治標(biāo)，覺(jué)得大黃用下去以后，不僅沒(méi)解決口舌干燥，反而變渴，必須是硝、黃配伍才能解決。

　　現(xiàn)在，我要加的一個(gè)［按語(yǔ)］，就是中西醫(yī)結(jié)合對(duì)本方劑的研究，認(rèn)為它是一個(gè)很好的強(qiáng)心利尿劑，這個(gè)方子強(qiáng)心利尿的作用，咱們從中醫(yī)的角度說(shuō)，前后分消，認(rèn)為本方對(duì)于心衰的病人，有強(qiáng)心利尿作用，西醫(yī)用地高辛等，咱們這個(gè)己椒藶黃丸，有這種強(qiáng)心利尿的作用，我曾經(jīng)看過(guò)一個(gè)病人，他就是心包積液，心包炎造成的積液，然后就像《講義》講的，腹?jié)M，口舌干燥，己椒藶黃丸我用上，他二便也不通，最后我用十棗湯，但是，這樣維持了半年之后，西醫(yī)同志還建議，“你最好手術(shù)，稍微一剝離，就可以”，最后，他是在我們這用中藥治療，因?yàn)樗�體質(zhì)非常差，我對(duì)十棗湯的應(yīng)用，在這個(gè)病人的身上，特別己椒藶黃湯劑，確實(shí)使他癥狀緩解，緩解表現(xiàn)在腹?jié)M，就是腹水的癥狀能夠減輕，通過(guò)什么減輕？他說(shuō)他只要瀉下去，通利二便，非常的輕快，但是，總這樣的話，這個(gè)病人的體質(zhì)就不好辦了，所以，也建議他用一些水解蛋白來(lái)支持，正氣恢復(fù)的時(shí)候，擇期手術(shù)，這病人現(xiàn)在特別好，當(dāng)時(shí)病人在西醫(yī)那里，對(duì)他那種狀態(tài)就不好辦了，所以，咱們中藥給他“急則治標(biāo)”，同時(shí)又給他以“扶正固本”，最后，是中西醫(yī)結(jié)合治療，使病人恢復(fù)得很好。

　　這堂課到這里了，再見(jiàn)。