第48講

　　第48講 第十一篇：腎著、脾約、心傷等

　　書上的［按語］也提到了，王清任的血府逐瘀湯，但是，他沒有講“胸不任物”和“胸任重物”的病例，很精彩，希望大家去翻閱一下，還有一個值得看的書，就是葉天士的《臨證指南醫(yī)案》，他在旋覆花湯的基礎(chǔ)上，發(fā)展了，比方說，有關(guān)增加活血化瘀藥的，辛潤通絡(luò)法，用歸尾、桃仁等等，還有，他提倡加用蟲類藥，因為課堂的時候有限，我僅僅點題，辛溫通絡(luò)、辛潤通絡(luò)、溫柔通補，辛泄通瘀等法則，后世對于“久病入絡(luò)”，“久痛入絡(luò)”的治療原則，是在此（本方）基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，有關(guān)“肝著”的情況講到這里。

　　下面，我們來講“腎著”，第16條，16條專論“腎著”的證治，之所以叫做“腎著”，剛才我們已經(jīng)把“著”字的含義，給大家講了，“留滯附著”之義，留滯到哪呢？是腎臟呢，還是什么部位，我們首先來看一下原文：

　　“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術(shù)湯主之。”（一類）

　�。ㄏ旅婺睿�“腰重如帶五千錢”因為這里面有［�？保荩�請大家注意，《脈經(jīng)》、《千金》就是寫的“腰重如帶五千錢”，“甘姜苓術(shù)湯主之”。“腎著之病”，他（仲景）在這個條文里面，講了它的病因，“身勞汗出，衣里冷濕，久久得之”，“身勞汗出”，實際上，我們經(jīng)常也會由于緊張、疲勞，或者天氣炎熱、室溫過高，都會出汗的，但是，沒有說因為出汗了，衣服濕了，就都得腎著病，它就在于“久久”二字上，再一個，我覺得，還是提示了體質(zhì)的因素，外因上，“冷濕”，寒濕之邪，所以，這段話，我們來理解它的病因、病機。首先說，它是寒濕之邪，“著”，著而不去，痹著于腰部，現(xiàn)在講腰痛、腰冷、腰重，都在說腰，腰和腎這間是什么關(guān)系？腰為腎之外府，因此，說寒濕之邪，就是根據(jù)“衣里冷濕”得來的，這“冷濕”二字，提出了是寒濕之邪，痹著于腎的外府──腰部，痹著的結(jié)果，不通則痛，如果濕邪偏重，他（病人）就感覺沉重，寒邪偏重，他就感覺腰冷，就是因為寒邪為陰邪，主凝滯，主收引，主疼痛，濕邪，“濕傷于下”，“濕流關(guān)節(jié)”，濕傷肌肉，因此，它侵犯的部位應(yīng)該是在，肌肉、關(guān)節(jié)之間的，是腰的肌肉、關(guān)節(jié)之間，這個病機，是屬于痹阻不通，不通則痛，這個“痹著”二字，我已經(jīng)提出來了，就是不通則痛，為什么“冷”、“重”？寒濕之邪為陰邪，陰邪和陰邪的相合，使這種疼痛加重，固定不移，而且也會使腰冷、腰重的感覺，非常明顯，下面我們來說，在這樣的一個病因、病機的促使下，它在臨床特征上是怎么樣的呢？

　　首先說原文“腎著之病”，即指注家認(rèn)為，得了腎著病的病人，“其人身體重”，他為什么不說是“腰重”？先說身體重呢，因為作為這種陰邪本身，它侵于下，侵于關(guān)節(jié)，而且是腎的外府腰部，面積是比較廣泛的，因此，它影響到整個身體，以濕邪的表現(xiàn)為重，濕邪所致身重，然后說，局部是“腰中冷”，體現(xiàn)的不僅是臨床癥狀，而且要體現(xiàn)寒濕之邪的問題，“五邪中人，各有法度”，我們在這些邪氣的，致病特點、致病部位上，已經(jīng)給大家講過了，在“腎著”里面，通過把原文把它體現(xiàn)出來了，他說“腰中冷”，特別又給形容了一下，“如坐水中”，坐水中是一種什么感覺呢？我想，比方說炎熱的夏天，我們?nèi)舻浇�河里，或者游泳池里去游泳，第一感覺涼洼洼的，很舒服，但作為腎著的病人，腰中冷的感覺，就是涼洼洼的感覺，不是舒服的感覺，而是一種病態(tài)，“如坐水中”是形容他腰中冷的特征，“形如水狀”，外形上好象得了水氣病，沒那么嚴(yán)重，只是“如”、“象”，不是水氣病，這是一個鑒別診斷，寒濕為病，病人會感覺怎么樣呢？一種自我感覺的腫脹，是濕盛的原因。我們經(jīng)常會看到有一些病人，他說，“我早上起來臉發(fā)緊，手發(fā)緊”，或者說“眼胞象剛剛睡醒”，這都有可能，但是，絕對不是患了水氣病，更不象風(fēng)水出現(xiàn)“目窠上微擁”，沒到那程度，僅僅是“象”、“有如”，是濕盛的標(biāo)志。

　　下面，又說，“反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦”，這同樣都是一系列的鑒別，為了使原文更突出它的臨床特征，請大家注意，在“久久得之”之后，就是說經(jīng)過一段時間，寒濕之邪著于腎的外府腰部了，得了腎著病，應(yīng)該是以腰以下冷、痛，來概括、歸納，這是歸納、總結(jié)了，作為腎著病的三大主癥，如果再加上“形如水狀”，是四癥，先說腰部的三大特征，是腰冷、腰痛，腰重，部位，一定是在腎的外府──腰部，然后，具備腰冷、腰痛、腰重，這是它的典型癥，是寒濕之邪痹著不去而顯現(xiàn)出來的，特征，再一個，就是濕盛的表現(xiàn)，“形如水狀”，這是作為腎著的典型證候，或者說它的臨床特征，張仲景給你歸納為，腰部的腰冷、腰痛、腰重，又一次形容、比喻“如帶五千錢”，在漢制的一千錢是多少？這是五千錢，過去演戲，或是電影，有“婁阿鼠”，《十五貫》，那是把錢裝在一個布袋子長條里，圍在腰間，我覺得，誰也不能說體會，非得是沉重到五千錢的重量，總的來說，患腰疼，寒濕性的病人，包括腰大肌的風(fēng)濕，關(guān)節(jié)的疼痛，特別是常見的腰痛病，退行性病變，受到寒濕的誘因，則疼痛劇烈，而且，它的特點是，你看他的坐下、起立發(fā)重，病人自己說，“我發(fā)重，我坐起來費勁，站起來也得慢慢的”，這就是寒濕之邪的特征，寒主收引、凝滯，因此，疼痛劇烈，痛有定處，濕邪更是沉重，這是濕重的表現(xiàn)。

　　下面，他（仲景）要進(jìn)行鑒別診斷，說了幾個“反”字，在前面我們所學(xué)的原文里，已經(jīng)說到了，好多用“反”字強調(diào)鑒別診斷，“不渴，小便自利”，要和水氣病進(jìn)行鑒別，水氣病，它最大的特點，因為腎司開合的功能失職了，在津液的蒸化上也出現(xiàn)了問題，所以，津不上承，必然口渴，腎失開合，特別是腎臟本身，如果影響到膀胱的氣化功能，應(yīng)該出現(xiàn)小便不利癥，現(xiàn)在他說“口不渴”，小便沒有不利的問題，因此，不是水氣病，盡管有“形如水狀”，卻不是水氣病。還有人認(rèn)為，“口不渴”，病不在上焦，無小便不利，病不在下焦，飲食如故，病也不在中焦，他所說的病屬下焦，不是在肝腎，而在腎的外府──腰部，這個鑒別診斷，實際上說了“三無癥”，沒有口渴癥，沒有小便不利癥，沒有不欲飲食的問題，因此，上焦，沒有口渴癥，中焦，飲食如故，下焦，腎的功能正常，小便自利，他要說的病屬下焦，就是再一次確定病位，在腎的外府──腰部，整個原文，我用了“四有癥”，腰痛、腰重、腰冷，形如水狀。“三無癥”，沒有口渴，沒有小便不利，沒有飲食不欲，這肯定是腎著病，腎著病怎么治？叫做“甘姜苓術(shù)湯主之”，這里，我提示本科生注意的是，別一下背熟了，筆下寫專入中焦的干姜，把甘草那味藥給丟了，這是經(jīng)常發(fā)生的，因為我會了，順口就說“甘姜苓術(shù)湯”，筆下就寫成“干姜苓術(shù)湯”了，把甘草丟掉，后世把“甘姜苓術(shù)湯”，命名為腎著湯，就是為了記住張仲景對腎著的，診斷、命名，以及他所出的“甘姜苓術(shù)湯”的治法，非常的微妙。

　　咱們來分析一下腎著湯的組成，四味藥，也叫“腎著湯”，生甘草，和干姜相伍，溫中散寒，苓、術(shù)，我們強調(diào)了，茯苓和桂枝的配伍──“苓桂劑群”，茯苓和白術(shù)的配伍，是什么作用？溫中健脾，治在哪里？是治腎臟？還是治在中焦？治在中焦，注家說叫做“燠土以勝水”，這個字燠念［yu］，第四音，“燠”，火熱的意思，給脾土以溫?zé)�，就能達(dá)到勝水、制水的作用。李時珍也講，“脾土愛暖而喜芳香”，脾土喜歡濕暖，怕寒濕，所以“愛暖”，“喜芳香”也是芳香化濕之義，所以，李時珍對于脾土的用藥特點，歸納得非常的明確，“燠土以勝水”，這也是注家所提出來的，實際上，就是我們所說的，補土可以制水，還是回到了五行生克制化原理上，補土可以制水，因此，他既不去補腎，也不去專門用一些治腰疼的，川斷，枸杞，還是杜仲，不是直接用治腰疼的藥，而是從中焦，“燠土以勝水”，這個思路是非常值得學(xué)習(xí)的。為什么會這么考慮？是因為脾主四肢，脾主肌肉，只需要溫化肌腠、經(jīng)絡(luò)間的寒濕，而不必去濕腎、補腎，是從中焦而治的道理，第一，燠土以勝水的作用，就是補脾土以制水，按照五行生克制化的原理，從中焦入手，補土可以制水。第二，從基礎(chǔ)理論上來說，脾主肌肉，脾主四肢，寒濕之邪為困肌肉、關(guān)節(jié)之間，只不過它是在腎的外府──腰部的肌肉、關(guān)節(jié)之間。第三，需要溫化肌腠、經(jīng)絡(luò)間的寒濕，所以，全選用，具有溫化作用的藥物。脾土，我還說了，李時珍概括為“脾土愛暖而喜芳香”，還是針對怎么化濕，怎么健脾，溫化肌腠、經(jīng)絡(luò)間的寒濕，而不去濕腎、補腎，同樣達(dá)到治療作用。

　　［按語］第一，一定要抓住它的臨床特征，明確它的基本概念，什么叫做腎著。有的愿意說寒濕之邪痹著于，腎的外府腰部，陽氣痹著不行，這是它的病因、病機，愿意寫上可以，如果不愿意這么寫，就是寒濕之邪所致，引起以腰痛、腰冷、腰重，形如水狀為主癥的一類疾病。就把它的臨床特征，四有癥，給它說出來，就是指寒濕之邪引起的，以腰痛、腰冷、腰重、形如水狀，為主癥的一類疾病，就叫做腎著。病因病機，是寒濕之邪痹著于腎的外府腰部，陽氣痹著不行，不通則痛。甘姜苓術(shù)湯的功效，應(yīng)當(dāng)是濕中散寒，健脾除濕。第一，我要說的就是，概念要明確，第二就是鑒別診斷，他提到了“三無癥”，要和水氣病，要和病在上焦、中焦的情況進(jìn)行鑒別，這就需要根據(jù)臨床實際，辨證施治了，實際上，我剛才提到了。

　�。叟R床應(yīng)用］上，第一，腰大肌風(fēng)濕，這有的時候是緩慢得的病，但是，真疼起來的時候，西醫(yī)就按照急性的炎癥處理，用抗菌素，如青霉素，肌肉注射不行，就點滴，或者是加激素，就這種治法，而我們中醫(yī)就是辨證施治，這是一類，再就是坐骨神經(jīng)痛，坐骨神經(jīng)痛有的就是寒濕所致，有的是腰椎間盤，是窄了？還是突出了？它都可以誘發(fā)坐骨神經(jīng)的疼痛，基本上和他（病人）不能夠保暖，或者是過勞有關(guān)，這個方子可以作為基礎(chǔ)方，然后再根據(jù)情況加減。對于內(nèi)科疾患，比方慢性胃腸炎，腸功能紊亂，屬于寒濕之邪所致的疾患，本來說病不在中焦，飲食如故，但是，因為它本方治在中焦，健脾除濕，溫中散寒，所以，對中焦脾胃的寒濕之邪，有很好的治療意義，相當(dāng)于與慢性的胃腸炎，腸功能紊亂等癥符合，特別是對寒濕泄瀉，或者說叫做寒濕下利，有主治作用。在婦科里面，寒濕帶下，這個方子作為底方，也是很有意義的，寒濕帶下，你也可以在此方基礎(chǔ)上，加用完帶湯，如白果、山藥、車前子，甚至于芡實之類的藥，對寒濕帶下很有意義，因為它是從根上治的，從治脾胃虛寒來說。還有一類，就是婦科里面，有的人得了陰唇水腫病，陰唇水腫如果屬于寒濕性的，可以拿腎著湯作底方，婦人妊娠時期下肢浮腫，屬于寒濕型的，可以用本方，關(guān)于妊娠下肢浮腫，小便不利，在《婦人妊娠病》篇里有專方，還有的，比方說臨證時，甘姜苓術(shù)湯你想不起來了，特別是胎動不安，或者隨著泄瀉，屬于寒濕型的，參苓白術(shù)散，成藥，很好用的，而且，參苓白術(shù)散對于調(diào)整免疫功能有幫助，這對于安胎，對于補虛、止瀉，全都照顧到了。第16條，腎著病講完了。

　　脾約，因為和《傷寒論》重復(fù)，大家自學(xué)，因為“心傷”和“邪哭”是新的內(nèi)容，我把它講完。10條，是心傷，在標(biāo)題上，我就寫“論心傷病證”，因為是五臟病證舉例，舉到心傷，請大家看這個條文：

　　“心傷者，其人勞倦，即頭面赤而下重，心中痛而自煩，發(fā)熱，當(dāng)臍跳，其脈弦，此為心藏傷所致也。”（三類）

　　“心傷者”，特別后來的總結(jié)語，我覺得對于理解本條的含義很重要，他說“此為心臟所致也”，我上次講胸痹病，包括胸痹、心痛，也有一類就屬于心之本臟發(fā)病，所以，這是“心傷者”，他講了“其人勞倦，即頭面赤而下重”，怎么理解？這是心臟本身發(fā)生器質(zhì)性病變，其人不耐勞作，容易疲勞，而且“頭面赤”，這是因為心主血脈心主神明，所以作為“心傷”的脈證，一定要出現(xiàn)心氣虛證，出現(xiàn)的面赤，而下重的意思，實際上是來說腎氣動于下，它要伴隨著臍跳，在上，是陽浮于上，所以，下身表現(xiàn)為沉重?zé)o力。我想給大家介紹，孫思邈，在《千金方·十三卷·心臟脈論》里面提到，你若拿他這個原文，來對校本條的話，會發(fā)現(xiàn)這一條的意義更加完整，寫的是，“心中痛而自煩，發(fā)熱”的下面，有“心中痛徹背”，多出“徹背”兩個字，再接下來說“自煩發(fā)熱”，所以，這么一描寫，實際上把心傷，心主血脈的病，和胸痹、心痛徹背癥，完全吻合了，所以，上海的金壽山教授，他認(rèn)為，這一條所說的心傷，就和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所稱的，心肌損傷、心絞痛相通了，所以，我覺得，心傷的這部分說得很好，我把條文整個給大家順一下，心傷就是指心氣不足，陰火上浮，而清氣下陷，因為心是陽臟，也是“體陰用陽”的，心氣損傷就不耐勞作，稍有勞倦就虛陽上浮，所以，出現(xiàn)頭面赤，而身體沉重?zé)o力，心又與小腸相表里，當(dāng)清氣下陷的時候，也有的注家認(rèn)為，這個“下重”應(yīng)該指脫肛，即一種解釋是下身乏力，愛疲倦，不耐勞作。再一種，認(rèn)為是清氣下陷，由于心與小腸相表里而導(dǎo)致脫肛，心血失養(yǎng)，所以心中痛，而且徹背，自煩，發(fā)熱，這對本條的認(rèn)識，我覺得給咱們作一個很好的補充。

　　下面，我要講的就是“邪哭”，第12條，如果說，心傷是器質(zhì)性的病變，“邪哭”，實際上就指的是功能性的病變了，看看12條：

　　“邪哭使魂魄不安者，血氣少也；血氣少者屬于心，心氣虛者，其人則畏，合目欲眠，夢遠(yuǎn)行而精神離散，魂魄妄行。陰氣衰者為癲，陽氣衰者為狂。”（三類）

　　這一條有很需要解釋的地方，特別是條文里面關(guān)于，“陰氣衰者為癲，陽氣衰者為狂”，這部分，要給大家作解釋的，“邪哭”叫做什么？［詞解］說為不正常的哭泣，“邪哭如有邪鬼作祟，無故悲傷哭泣”，這個命名是癥狀命名，“邪”，不正常，不正為邪，所以［詞解］就是，“有如邪鬼作祟，無故悲傷哭泣”，這和我們前面講的，比方說百合病，它精神恍惚不定里也有這種情況，那是按照心肺陰虛，以心陰虛為主辨證，講百合病時，我對于心主神明，強調(diào)了肺應(yīng)該藏什么？五臟對精神來說，肺應(yīng)該藏魄。酸棗仁湯講了肝陰虛，肝藏魂，不能入眠，是魂不能入于肝，今天講到“邪哭使魂魄不安者”，這顯然和什么相關(guān)呢？魂藏于肝，魄藏于肺，邪哭怎么能使魂魄不安了呢？現(xiàn)在說的是，“魂魄不安者，血氣少也”，肝與肺的不足，“血氣少者屬于心”，盡管是五臟所藏有所區(qū)別，比方說，我們已經(jīng)復(fù)習(xí)了，心藏神，肝藏魂，肺藏魄，腎藏志，脾藏意，現(xiàn)在，它提到的是肝藏魂，肺藏魄，魂魄不安，總屬于心神，所以它說，“血氣少者屬于心”，心氣虛者，其人則恐懼，“則畏”，“合目欲眠”，想睡，睡不好，失眠、多夢，甚至于出現(xiàn)驚惕，這都是屬于“合目欲眠，夢遠(yuǎn)行而精神離散”，這就是在睡眠質(zhì)量上出現(xiàn)的，一系列問題，它概括出包括“夢遠(yuǎn)行”，作一些惡夢，非常害怕，驚惕，它總結(jié)為，“精神離散，魂魄妄行”，所以，是一種精神、神經(jīng)系統(tǒng)的病變，出現(xiàn)的不正�？奁�，在這里面，他（仲景）又點出“邪哭”，將來《婦人雜病》篇里面提到的，“臟躁”，不正是邪哭一類的病證嗎？但在病因上，他強調(diào)的是五臟的臟陰不足，特別是心脾的兩虛，為“甘麥大棗湯主之”，現(xiàn)在，他講的是魂魄不安，“精神離散，魂魄妄行”的情況，然后提示，嚴(yán)重則出現(xiàn)癲、狂。

　　我們學(xué)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》，都講的“陽盛則狂，陰盛則癲”，結(jié)果，它現(xiàn)在說的是，“陰氣衰者為癲，陽氣衰者為狂”，我現(xiàn)在，為了幫助大家理解，這個“衰”字，需要從文字學(xué)角度來說明，不是衰弱之義，不然的話，和我們中醫(yī)的基本理論完全相反了，于理難通，這個“衰”字，什么意思呢？（〔古文〕????），就好像一個人，看到?jīng)]有，戴個雨帽，穿著蓑衣，這種形象，在文字學(xué)上，《說文解字》的“衣部”，你會查到，它說是“草雨衣”之義，就是這個字，直接就這么寫的，在“衣部”里面，就這個“衰”字，底下逗號，“草雨衣”，因此，這不能念［shuai］了，就是說，古文的這個“衰”字，從衣象形，看穿的這個，是不是象形字，因此念成［suo］，蓑衣，“衰”當(dāng)“重疊”之義講，當(dāng)重疊來講，就好理解了，《難經(jīng)》，請大家看，我們《講義》給大家引了，是湖北武漢李今庸教授，在1978年，于《山東中醫(yī)學(xué)院學(xué)報》，發(fā)表了他對本條疑問所提出的看法，在123頁，［選注］里面最后一段，《山東中醫(yī)學(xué)院學(xué)報》（1978年第1期第35頁），這是李今庸教授的看法，他說：“本節(jié)的衰字讀蓑”，應(yīng)該是加“草”字頭，念成“蓑（suo）”，不能念“衰（shuai）”，但是印的字是這么寫的，“本節(jié)的衰字讀蓑而作重疊講，則本節(jié)陰氣衰者如癲，陽氣衰者為狂，亦即《難經(jīng)·二十難》所謂，重陽者狂，重陰者癲之義也”，理順了吧，重疊之義講，又回到了，“重陽者狂，重陰者癲”，比較符合中醫(yī)理論，所以，這一直是在爭論之中。當(dāng)今庸教授發(fā)表了這個看法以后，正好我是在1982年到湖北中醫(yī)學(xué)院，參加了全國《傷寒》、《金匱》師資班，我聽到了他的解釋，我認(rèn)為很有道理，現(xiàn)在，我介紹給大家，因此，這就是說，當(dāng)精神、神經(jīng)方面出現(xiàn)了離散，甚至于魂魄妄行這種邪哭，重的話，它就是一種癲狂癥，所以，有的精神、神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，可以按照神經(jīng)官能癥，精神衰弱這一類的疾病來對待，甚至于表現(xiàn)為精神抑郁，或狂躁，重的話，就屬于精神分裂癥的范圍，所以，這一條文非常有意義，沒有出方治，我覺得，在我們《講義》的［選注］里，五版《講義》，比別的《講義》完全的地方，就好在介紹了好幾種說法，請你參考，讓你自己甄別哪一個說法更為合理。首先，看它介紹了《真解》，程云來的看法，“……內(nèi)難經(jīng)言重陽者狂，重陰者癲，此陰氣”，咱們就不能念成“衰（shuai）”，“此陰氣衰（suo）者為癲，陽氣衰（suo）者為狂，似與彼異，然經(jīng)亦有上實下虛，為厥癲疾，陽重脫都易狂，則知陰陽俱虛，皆可為癲為狂也”，這從病機認(rèn)識上，有所區(qū)別。作參考，《心典》，你看尤在涇怎么說，“……經(jīng)云邪入于陽則狂，邪入于陰則顛，此云陰氣衰者為顛，陽氣衰者為狂，蓋必正氣虛而后邪氣入，經(jīng)言其為病之故，此言其致病之源也”，他這就同意“陽氣衰，陰氣衰”，這純屬是隨文附義�！夺屃x》，是貴陽的黃樹曾老師所著，他確實在近代臨床，包括理論研究上有深度，有啟發(fā)意義。他講，“……癲狂，皆病名，各有二種，一為陰盛之癲……難經(jīng)所謂重陰者癲指此”，這個宜用什么方呢？可用《中風(fēng)》篇里面，我給大家提示的“風(fēng)引湯”加減，“一為心陰氣衰之顛，其狀先不樂，頭重痛，目赤，心煩，語言錯亂，神志不寧，脈來細(xì)弱者是，此節(jié)之癲，即屬之”，應(yīng)在治法上，“治宜養(yǎng)心血安神志，如酸棗仁、生地黃、當(dāng)歸身，紅棗肉、小麥、茯神、甘草，遠(yuǎn)志、菖蒲、牡蠣、菊花，蓮子心、燈心、竹茹之類，一為陽盛之狂……難經(jīng)第二十難所謂重陽者狂，即指此，治宜重用生錢落、胡黃蓮、洋蘆薈，靈磁石、龍膽草等，大苦大寒之品，折其上盛之威”，這是一個類型，還有一類就是，“陽氣衰之狂，目妄見，耳妄聞”，就是我說的幻視、幻聽，“善呼，或多食，善見鬼神，善笑而不發(fā)于外者是，此節(jié)之狂，屬于后者，治宜用桂枝、甘草、高麗參，五味子、白茯苓、龍眼肉，龍骨、牡蠣等味，振其心陽補其心氣”。我覺得李今庸老師，在文字學(xué)上的考證，再加上黃樹曾老師給的提示，治法上，癲有二，狂有二，學(xué)習(xí)本條，我說在這課堂里要講的，就是這個意思。

　　剩下的時候，我想說一下在第十一篇里面，它提到了三焦辨證舉例，時間的關(guān)系，我只能給大家理順條文，19條：

　　“師曰：熱在上焦者，因咳為肺痿；熱在中焦者，則為堅；熱在下焦者，則尿血，亦令淋秘不通。大腸有寒者，多鶩溏；有熱者，便腸垢。小腸有寒者，其人下重便血；有熱者，必痔。”

　　“熱在上焦者，因咳為肺痿”，在第七篇我們已經(jīng)講過了，有虛熱肺痿，虛寒肺痿，熱在上焦的肺痿應(yīng)當(dāng)指虛熱灼肺，肺氣痿弱。“熱在中焦者，則為堅”，是指的大便堅，大便的秘結(jié)，“熱在下焦者”，則為“尿血，亦令淋秘不通”，請大家注意，“熱在下焦”，尿血的原因有實熱，也有濕熱，所以，在十三篇里面講小便不利，其中有濕熱為患造成的尿血，熱灼傷及陽絡(luò)，它也會出現(xiàn)尿血，但是，臨床我們常見的濕熱下注這一類，它講的“則尿血”，特別它又提到“亦令淋秘不通”，有的人講“?秘不通”，應(yīng)該講小便的淋澀不通，大便的秘結(jié)不通，我們《講義》在［詞解］上解釋，請大家注意，什么叫“淋秘不通”？淋是指小便滴瀝澀痛，在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》里，也講了淋病有五淋、六淋之分，那個“淋”，一定得是有尿道的一系列刺激癥狀，特別是得有疼痛，而且小便不暢，或者滴瀝，或者有尿不盡的感覺，都屬于淋病，在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》里面，有血淋，氣淋、膏淋，砂石淋，包括勞淋等等。秘，當(dāng)作“閉”字解釋，小便閉塞不通，在那個時候，張仲景特別注意，小便不通叫癃閉，為小便閉而不通，我為什么叫大家注意這個呢？因為將來講到十三篇的篇名，要有爭議的，那現(xiàn)在來講對于小便的滴瀝，包括尿道疼痛，是為淋病范疇，這個“秘”字講的是，小便不通的癃閉，這是三焦病證的舉例。下面涉及的，是小腸、大腸的病證，“大腸有寒者，多鶩溏”，我們講了，里虛寒證下利清谷不止，鶩溏，它提到了是鶩溏，象鴨子糞似的，水糞雜下，也是屬于大腸有寒所致，嚴(yán)格來說，應(yīng)該是虛寒所致，這樣是鶩溏，“有熱者，便腸垢”，如果有熱，是腸中的粘液垢膩，這就是大便表現(xiàn)為濕滯，或者不暢，濕熱膠結(jié)，粘滯不暢，這是腸垢，它給理解就是有粘液，有垢膩之物，小腸如果有寒，“其人下重便血”，剛才提一個“下重”，為什么有人提出，除了下身的沉重乏力以外，下重還可以標(biāo)志是，清氣下陷，脫肛，這提到要便血，而且要出現(xiàn)類似脫肛的情況，有熱，就是濕熱下注到小腸，再影響到廣腸，就是我們所說的直腸，那就引起痔瘡了，我覺得這些舉例都是比較零散的，但是，至少對于寒熱致病的不同臨床表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)引起注意，有指導(dǎo)意義的，特別是對前、后二陰的病證，在這里面說得比較透徹，現(xiàn)在臨床也是這么來辨證的。

　　“問曰：病有積、有聚、有馨氣，何謂也？師曰：積者，藏病也，終不移；聚者，府病也，發(fā)作有時，展轉(zhuǎn)痛移，為可治；馨氣者，脅下痛，按之則愈，復(fù)發(fā)，為馨氣。諸積大法：脈來細(xì)而附骨者，乃積也。寸口積在胸中；微出寸口，積在喉中；關(guān)上積在臍旁；上關(guān)上，積在心下；微下關(guān)，積在少腹。尺中，積在氣沖；脈出左，積在左；脈出*右，積在右；脈兩出，積在中央；各以其部處之。”

　　關(guān)于第20條，積、聚和?氣之辨，因為是屬于復(fù)習(xí)的內(nèi)容，從講《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》，就開始講，積為有形之塊，一定是痞塊，癓之類的，病在臟，而且病位比較深，在血分，在局部的積的病灶上來說，它固定不移，所以比較堅硬，推之不移，聚為無形之氣，所以它是一種氣聚的情況，病位相對輕淺，在氣分，因此，在治法上較積病來說容易一些，不是說它易治，容易，是跟積病相對而言，作為目前臨床上來說，推之有移動感，對腫瘤的鑒別診斷，良性、惡性的診斷上有意義，《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》，特別我們《中醫(yī)基礎(chǔ)》，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》反復(fù)強調(diào)，現(xiàn)在讓我們來看，張仲景在《金匱》“雜病”里面，他把這樣的一些難治之癥，從鑒別診斷上重申一下，有形之狀，我們前面已經(jīng)講過，比方說瘧母，是肝、脾的腫大，這就得看，如果是屬于脾大性肝硬化，它在軟、硬度上，也有輕、重之別，推之是可移還是不移，這也是和肝癌，或者胰頭癌的鑒別，就是移與不移，疼的程度輕、重，再就是固定不移還是怎么樣，所以，積、聚的部分，臨床有意義，至少在鑒別診斷上的，基本技能、基本知識要明確，有關(guān)?氣的這部分，是要和什么鑒別？就是和宿食，它們實際上是相通的，我們剛剛講過宿食，一定是屬于傷食、食積，飲食不節(jié)，脾胃不運的情況，它屬于有形之邪，你只要把宿食，不管是用吐法，還是用下法，或者是當(dāng)今所慣用的“消導(dǎo)”法，就可以了。作為?氣，它是無形之氣，或者說是因為脾胃更虛的情況，它出現(xiàn)的疼痛，可以喜按，或者按之痛減，但是，如果從脾胃根本的病變部位上，不給它改變，?氣不能夠得到糾正，所以，?氣的病情比宿食為重，因為宿食為有形之邪，好去除，治法上明確，而這?氣，盡管按之痛暫緩，但是，在消食方面，必須兼以理氣，這個過程是需要一定時日的，需要一個過程，而且作為醫(yī)生，要指導(dǎo)患者，除了藥物治療以外，護(hù)理很重要，特別是從飲食上，要適合他病變的情況，以及他個體上的喜、惡，要進(jìn)行相應(yīng)的指導(dǎo)，才能使他這個?氣的病，能夠更快的向愈，而不至于惡化，或者轉(zhuǎn)變成他病。

　　這堂課，我基本上講了第十一篇的主要內(nèi)容，因為是一個脫落或者爭議較多的，一個篇章，我請大家注意，它所體現(xiàn)的是以五臟為核心，強調(diào)五臟的辨證方法，以及以五臟來進(jìn)行疾病辨證分類的，一個方法，要掌握這個，關(guān)于它本篇缺如的部分，我提供湖南中醫(yī)學(xué)院，老領(lǐng)導(dǎo)、老專家譚日強的專著，對它缺如的部分作一下補充，可作學(xué)習(xí)參考，我重點講了五臟癥證舉例，什么叫肝著？肝著的概念，一定得是什么呢？因為肝脈，它的循行部位是在胸脅，布脅絡(luò)胸，如果被病邪附著不去，就會影響到肝的疏泄，肝的疏泄功能受到影響，就會出現(xiàn)痞塞不通，痞悶不舒的感覺，重則刺痛，原文形容它的特征叫做，“其人常欲蹈其胸上，先未苦時，但欲飲熱”，這類疾病叫做“肝著”，旋覆花湯給你的啟發(fā)，是通絡(luò)止痛，活血化瘀，為了加強記憶，我請你看王清任的《醫(yī)林改錯》，血瘀逐瘀湯，在活血化瘀治法上的應(yīng)用，等于對胸痹的治法，補出的活血化瘀法，很有指導(dǎo)意義，再有，就是葉天士的，《臨證指南醫(yī)案》，他在此方的基礎(chǔ)上發(fā)展為，辛潤通絡(luò)法，辛溫止痛法，就是對于久痛入絡(luò)，久病入絡(luò)的病證，在總的治法原則上，有所發(fā)展的指導(dǎo)。腎著病，也是臨床常見病，在治法上給你的啟發(fā)，是從中焦入手，燠土以勝水，補土制水，來祛除腎的外府腰部的寒濕之邪，如果著而不去，以腰痛、腰冷、腰重、形如水狀，四癥為特征的一類疾病叫做“腎著”，為了鑒別診斷，“三無癥”有哪些呢？無口渴，無小便不利，無飲食不欲，所以，病在下焦，不是在腎，而是在腎的外府腰部，關(guān)于病因、病機，他說，“身勞汗出，衣里冷濕，久久得之”，所以，對于潮濕環(huán)境下的工作，或者說寒冷，不注意更換衣服易發(fā)病，在保健上要注意防范。［臨床應(yīng)用］，我已經(jīng)舉例了，不占用時間了，下課。