第47講

第47講 十篇：小結(jié)

　　好，我們現(xiàn)在接著講寒疝的部分，請(qǐng)大家看《講義》，有兩張方子在宿食病前面，他寫(xiě)的［附方］，在115頁(yè)，［附方］《外臺(tái)》烏頭湯，《外臺(tái)》的烏頭湯：
　　“治寒疝腹中絞痛，賊風(fēng)入攻五臟，拘急不得轉(zhuǎn)側(cè)，發(fā)作有時(shí)，使人陰縮，手足厥逆”［附方］
　　講的疝痛劇烈的時(shí)候，也可以造成生殖器上縮，這都是由寒邪所致，寒邪作為陰邪，主疼痛，主收引，主凝滯，關(guān)鍵是，這個(gè)方子的組成正好和，烏頭桂枝湯的藥味相同，但是藥量上有所不同，這個(gè)大家自己看去，就是烏頭它《外臺(tái)》用了15枚，桂心6兩，芍藥4兩，甘草2兩，生姜是1斤，大棗10枚，和烏頭桂枝湯在用量上有出入，注家們認(rèn)為這是另一個(gè)方，但是，有的注家認(rèn)為，本方在臨床應(yīng)用上，即是大烏頭煎的用意，因?yàn)樗�疼痛發(fā)作時(shí)劇烈的程度，非常顯著，因此，也等于烏頭桂枝湯證，“犯寒輒發(fā)”，不一定非得說(shuō)是表里皆寒，就是說(shuō)，“犯寒輒發(fā)”，這樣的情況，這個(gè)方子很好用的，拿《外臺(tái)》烏頭湯給大家作提示，我還想說(shuō)的就是，《外臺(tái)》柴胡桂枝湯方，近來(lái)年都很注意研究它，包括已故的劉渡舟教授，他認(rèn)為這個(gè)方子講的是，“治心腹卒中痛者”，［附方］從方藥的組成上看，是太、少合病，而且，要求得微汗效果最好，其中人參用黨參，柴胡、黃芩和解少陽(yáng)，有桂枝湯里面的桂枝配芍藥等等。那么，象劉渡舟老先生，他的認(rèn)識(shí)就是，當(dāng)歸四逆湯可用于治療雷諾氏病，而這個(gè)方子《外臺(tái)》柴胡桂枝湯，也可以用于治療此病，還有就是，發(fā)熱待查、產(chǎn)后的高熱，在這原方基礎(chǔ)上加葛根，等于教給你黃芩、桂枝、柴胡、葛根，是退熱的必用藥物，特別是原因不明的發(fā)熱，從太陽(yáng)、少陽(yáng)兩方面入手，［方解］里面說(shuō)了，本方適用于外感性的胸腹兩脅疼痛，小柴胡湯既疏表又治腹脅疼痛，合上桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，疏解外邪，又能和胃、止腹痛，所以，我覺(jué)得這個(gè)方子，盡管是一個(gè)［附方］，很好用，值得研究。

宿食病，我就給大家說(shuō)怎么理解它，24條：

　　“宿食在上脘，當(dāng)吐之，宜瓜蒂散。”（二類）
　　瓜蒂和赤小豆，我們吃那紅小豆，用它煮了以后，和瓜蒂相配伍，是一個(gè)涌吐方。當(dāng)然，他說(shuō)了，“以快吐為度而止”，不要涌吐得過(guò)分。
　　關(guān)于21條、22條、23條，這三條，用脈象來(lái)論述宿食在下，現(xiàn)在，我想解釋的就是，提到的澀脈和滑脈，為什么都是來(lái)主“宿食為病”，你看，21條里面，講：
　　“問(wèn)曰：人病有宿食，何以別之？師曰：寸口脈浮而大，按之反澀，尺中亦微而澀，故知有宿食，大承氣湯主之。”（三類）
　　“脈數(shù)而滑者實(shí)也，此有宿食，下之愈，宜大承氣湯。”（三類）
　　為什么用脈象的澀脈和滑脈，來(lái)說(shuō)明是宿食在下呢？因?yàn)樗奘乘�停，壅滯還沒(méi)有特別嚴(yán)重，病情比較輕淺，脈象就滑利。如果食積較久了，胃腸氣滯不通，病根也比較深，所以，脈反見(jiàn)澀象，這個(gè)“澀”不能當(dāng)作，血虛、血滯、血行不暢來(lái)解釋，澀脈，而是由于食積日久，阻滯了胃氣，所以，表現(xiàn)脈象上也見(jiàn)滯澀，用脈象的滯澀，來(lái)形容食積日久，胃腸氣滯不通，病根為深，所以，關(guān)于宿食的概念，我開(kāi)篇的時(shí)候已經(jīng)給大家講了，就是通常所說(shuō)的傷食、食積，在病因、病機(jī)上，我們認(rèn)為就是素體的脾胃虛弱，再加上飲食不節(jié)，脾胃運(yùn)化功能失常，食物經(jīng)宿不消，停積于胃腸，是這樣的病因病機(jī)。在臨床上，它當(dāng)然也是食物積滯引起的，特別是腹部的脹悶，包括胃脘的不舒服，甚至泛泛欲吐，噯腐吐酸，以這樣的一些主癥為特征的疾病，叫做宿食病，有的也伴有腹痛，或者吐、利，這是關(guān)于宿食的概念，不重復(fù)了，它所引出的病位在上脘，用吐法，病在腸、在下，用下法，實(shí)際提示的是“因勢(shì)利導(dǎo)”法，由“因勢(shì)利導(dǎo)”法，后世發(fā)展為“消導(dǎo)”法，因此，現(xiàn)在臨床上很少用吐法、下法，而是用消導(dǎo)法，特別是對(duì)兒科消化不良造成的食積，或者是急性胃擴(kuò)張引起的，就采取消導(dǎo)法更為合理，如用保和散、平胃散，或者兼夾熱的，就用芩連平胃散，非常好用。如果是大人寒熱錯(cuò)雜的那種，比方說(shuō)淺表性胃炎，是因?yàn)橹�急上火了犯病，就用我們的辛開(kāi)苦泄法，黃芩、黃連、干姜、半夏，加平胃散，效果非常的好。
　　關(guān)于第十篇，到此講完了，請(qǐng)大家注意一下我們書(shū)上的［結(jié)語(yǔ)］，然后我再用小結(jié)給大家說(shuō)。結(jié)語(yǔ)說(shuō)，腹?jié)M是一個(gè)癥狀，多屬脾胃病變，在疾病的過(guò)程中，可以出現(xiàn)寒熱虛實(shí)不同性質(zhì)，屬于虛寒的，多與脾腎有關(guān)，屬于實(shí)熱的，多與胃腸有關(guān)。因此，我在本篇里面，特別強(qiáng)調(diào)，狹義腹?jié)M講是一個(gè)癥狀，廣義腹?jié)M講的是一種疾病，本篇講的是腹?jié)M病，這和它的［結(jié)語(yǔ)］［前言］不完全一致，請(qǐng)大家注意，在辨證方面，我昨天給大家歸納一個(gè)表格，如何辨別腹?jié)M的寒、熱、虛、實(shí)，關(guān)于虛寒性的腹?jié)M，舌脈，是我們臨床可見(jiàn)的脈，《講義》提到，實(shí)熱證腹?jié)M，舌紅舌黃，給加了一個(gè)舌質(zhì)紅的問(wèn)題，虛寒證的腹?jié)M，他講它的脈“微弦”，“舌淡苔白”我們寫(xiě)了，我們對(duì)脈寫(xiě)的是沉細(xì)，這也基本給大家補(bǔ)充上來(lái)，脈象“微弦”，是虛寒證腹?jié)M，其它都和我們講的一樣，但是，全身證候需要補(bǔ)充，他沒(méi)有補(bǔ)充，我用表格已經(jīng)給大家充實(shí)了。
　　關(guān)于實(shí)熱證腹?jié)M的四證比較，它是分別說(shuō)的，我覺(jué)得我們的表格一目了然，它把附子粳米湯和大建中湯，進(jìn)行了比較，而且特別強(qiáng)調(diào)了，附子粳米湯證的典型癥狀，“雷鳴切痛”，大建中湯證，“上沖皮起，出見(jiàn)有頭足，上下痛而不可觸近”的主癥特點(diǎn)，它認(rèn)為，在臨床上兩方合用，效果也不錯(cuò)。
　　關(guān)于寒疝的問(wèn)題，它提示關(guān)于典型證候的問(wèn)題，陽(yáng)虛寒盛，發(fā)作時(shí)繞臍劇痛，“汗出”是逼迫汗出，四肢厥冷，脈沉緊，這是寒疝發(fā)作時(shí)的典型證候，大烏頭煎，破結(jié)散寒止痛，烏頭桂枝湯，兩解表里之寒，以及當(dāng)歸生姜羊肉湯的，養(yǎng)血散寒止痛，這都和我講的意思是一樣的，在［結(jié)語(yǔ)］里面說(shuō)了，關(guān)于宿食治療引出消導(dǎo)法，是目前臨床常用法。

下面，做本篇小結(jié)：

　　小結(jié)
　　腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十
　　┌概　　念┬狹義：指腹部脹滿癥狀，可出現(xiàn)于多種不同的
　　│　　　　│　　　病變過(guò)程中。
　　│　　　　│廣義：以腹部脹滿為主癥，兼疼痛，便秘或者便難，或嘔
　　腹│　　　　└　　　吐等癥的一類疾病。
　　│虛寒性腹?jié)M、寒疝的病因病機(jī)：脾胃虛寒，厥陰（肝）之色上逆所致（01）
　　│分　　類：虛（寒）證，實(shí)（熱）證
　　│治　　則┬虛寒性腹?jié)M──當(dāng)以溫藥服之──溫補(bǔ)（01、03）
　　滿│　　　　│　　　　　　　　　└寒實(shí)內(nèi)結(jié)──溫下（15）
　　│　　　　└實(shí)熱性腹?jié)M──可下之──寒下（02）
　　│辨證要點(diǎn)┬虛寒性腹?jié)M──按之不痛為虛，腹?jié)M時(shí)減，復(fù)如故（02、03）
　　│　　　　└實(shí)熱性腹?jié)M──（按之）痛者為實(shí)，腹?jié)M不減，減不足言，舌黃（2、13）
　　病│辨證施治┬實(shí)熱性腹?jié)M
　　│　　　　│　│里實(shí)兼表證厚樸七物湯──解表通里（09）
　　│　　　　│　│里實(shí)脹重于積證──厚樸三物湯──行氣除滿通下（11）
　　│　　　　│　│里實(shí)兼少陽(yáng)證──大柴胡湯──和解少陽(yáng)，清泄里熱（12）
　　│　　　　│　└里實(shí)積脹俱重證──大承氣湯──攻下熱結(jié)（13）
　　│　　　　│寒飲逆滿證──附子粳米湯──散寒降逆，溫中止痛（10）
　　│　　　　│寒飲腹痛證──赤丸──散寒止痛，化飲降逆（16）
　　└　　　　└寒實(shí)內(nèi)結(jié)證──大黃附子湯──溫陽(yáng)通便（15）
　　┌概　　念：“疝，腹痛也”，指急性、發(fā)作性、陰寒性腹痛，凡寒氣
　　│　　　　　攻沖作痛者，以發(fā)作時(shí)，腹起包塊，痛不可近為
　　寒│　　　　　特征的一類疾病
　　│病因病機(jī)：衛(wèi)陽(yáng)與胃陽(yáng)并衰┬陽(yáng)衰寒盛，腹中急痛（17）
　　疝│　　　　　外寒與內(nèi)寒俱盛┘
　　│辨證施治┬中虛寒甚證──大建中湯──溫中散寒，大建中氣（14）
　　病│　　　　│陰寒痼結(jié)，寒疝發(fā)作──大烏頭煎──破積散寒止痛（17）
　　│　　　　│血虛寒疝證──當(dāng)歸生姜羊肉湯──養(yǎng)血散寒止痛（18）
　　└　　　　└寒疝兼表證──烏頭桂枝湯──兩解表里寒邪（19）
　　┌概　　念：即傷食、食積，是指因?yàn)槭澄锓e滯而引起的，腹部用悶、
　　宿│　　　　　噯腐吞酸，或者伴有吐、利、腹?jié)M等癥的，一類疾病
　　食│病因病機(jī)┬素體脾胃虛弱　┌脾胃運(yùn)化功能失常
　　病│　　　　└飲食不節(jié)　　　└食物經(jīng)宿不消，停積于胃腸
　　│辨證施治┬宿食在上脘──瓜蒂散──吐法（24）　　　　┬因勢(shì)利導(dǎo)法
　　└　　　　└宿食在下──大承氣湯──下法（21、22、23）┘　　│后世
　　↓
　　消導(dǎo)法
　　好，第十篇《腹?jié)M寒疝宿食病》的小結(jié)，請(qǐng)大家看腹?jié)M病概念，狹義腹?jié)M，是指腹部脹滿的癥狀，它可出現(xiàn)在多種不同的病變過(guò)程中。廣義腹?jié)M，是以腹部脹滿為主癥，兼疼痛，便秘或者便難，或嘔吐，等癥的一類疾病，我們簡(jiǎn)稱為“脹、痛、閉、嘔”，虛寒性腹?jié)M、寒疝的病因病機(jī)，在第1條里面，它表述的是脾胃虛寒，肝氣上逆，和肝相關(guān)了。
　　在分類上，分虛證、實(shí)證兩大類，按照“陽(yáng)道實(shí)，陰道虛”的理論，虛證多兼寒，而實(shí)證多兼熱。在治則上，虛寒性腹?jié)M，這也是第1條所顯示的，“當(dāng)以溫藥服之”，我們進(jìn)行了分析，虛者就用溫補(bǔ)法，當(dāng)寒內(nèi)結(jié)的時(shí)候，用溫下法，在15條里面有方子，實(shí)熱性腹?jié)M，“可下之”，寒下法，用承氣湯類。
　　辨證要點(diǎn)：虛寒性腹?jié)M，“按之不痛為虛”，“腹?jié)M時(shí)減，復(fù)如故”，第2條、第3條里，看滿是減，還是不減，來(lái)區(qū)別虛、實(shí)，實(shí)熱性腹?jié)M，“（按之）痛者為實(shí)”，“腹?jié)M不減，減不足言”，而且舌黃，腹診與舌診、問(wèn)診相結(jié)合，這又根據(jù)按之痛與不痛，來(lái)鑒別虛、實(shí)，舌苔黃與否，而且對(duì)于“舌黃未下”的標(biāo)準(zhǔn)，我們作了具體分析。
　　辨證施治的部分，這是本篇的重點(diǎn)了，實(shí)熱性腹?jié)M，里實(shí)兼表證，要解表通里，用厚樸七物湯，厚樸七物湯是哪兩個(gè)方子進(jìn)行組合的呢？桂枝湯、厚樸三物湯，那里有一個(gè)變化，時(shí)間關(guān)系，不說(shuō)了，里實(shí)脹重于積證，厚樸三物湯，以厚樸8兩，樸、實(shí)、黃，8、5、4，和小承氣湯，在量上我進(jìn)行了鑒別，是4、3、2。因此，行氣除滿通下，是厚樸三物湯的功效。里實(shí)兼少陽(yáng)證，用大柴胡湯，和解少陽(yáng)，清泄里熱。大柴胡湯是怎么變化的？特別是厚樸七物湯里面，不用芍藥，而大柴胡湯必用芍藥，還配合了大黃、枳實(shí)，有什么道理。里實(shí)積脹俱重證，用大承氣湯攻下熱結(jié)，也可以說(shuō)通腑泄熱，急下存陰，寒飲逆滿證，用附子粳米湯，散寒降逆，溫中止痛。寒飲腹痛證，用赤丸，散寒止痛，化飲降逆。這兩張方子，有相反的兩對(duì)藥物，半夏配烏頭，半夏配附子，要引起注意。寒實(shí)內(nèi)結(jié)證，用大黃附子湯，溫陽(yáng)通便，也可以說(shuō)溫下寒積。
　　寒疝病的概念，把《說(shuō)文》的解釋寫(xiě)進(jìn)來(lái)了，“疝，腹痛也”，指急性、發(fā)作性、陰寒性腹痛，凡寒氣攻沖作痛者，以發(fā)作時(shí)，腹起包塊，痛不可近為特征的一類疾病。這就是按大建中湯證講的，“上沖皮起，出見(jiàn)有頭足，上下痛而不可觸近”，病因、病機(jī)，剛才講過(guò)的17條，用脈象來(lái)推論，是衛(wèi)陽(yáng)與胃陽(yáng)并衰，外寒與內(nèi)寒俱盛，陽(yáng)衰寒盛的結(jié)果，寒氣就充斥，寒氣攻沖，因此“腹中急痛”。辨證施治里面，中虛寒甚證，用大建中湯，溫中散寒，大建中氣，陰寒痼結(jié)，寒疝發(fā)作，用大烏頭煎，破積散寒止痛。血虛寒疝證，因?yàn)槭茄�虛生寒的，一定得痛�?shì)緩，喜溫、喜按，所以用形精俱補(bǔ)，有情之品的，當(dāng)歸生姜羊肉湯，養(yǎng)血散寒止痛，寒疝兼表證，用烏頭桂枝湯，兩解表里寒邪，這實(shí)際上也提示了寒疝發(fā)作，犯寒輒發(fā)，表里皆寒。
　　宿食病概念，就是傷食、食積，是指因?yàn)槭澄锓e滯而引起的，腹部用悶、噯腐吞酸，或者伴有吐、利、腹?jié)M等癥的，一類疾病。在病因、病機(jī)上，素體的脾胃虛弱，再加上誘因是飲食不節(jié)，關(guān)鍵還得是脾胃虛弱，在脾的運(yùn)化功能上不足，也不一定就是這頓飯吃撐著了，他得宿食了，兩者相兼，脾胃運(yùn)化功能失常，食物經(jīng)宿不消，停積于胃腸。在辨證施治上，病位偏上的，用吐法，瓜蒂散，宿食在下，用大承氣湯，下法，這是“因勢(shì)利導(dǎo)”法，給后世的啟發(fā)，就是引出“消導(dǎo)”法的應(yīng)用，這很值得借鑒。

五藏風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一

　　一、概述

　　1.合篇意義：病證危重，難治
　　譚日強(qiáng)《金匱要略淺述》
　　2.概念（1）五臟中風(fēng)：指陽(yáng)邪、熱邪、實(shí)邪，作用于人體所產(chǎn)生的病證
　　五臟證候
　　（2）五臟中寒：指陰邪、寒邪、虛邪，作用于人體所產(chǎn)生的五臟病證
　�。�3）五臟死脈：陽(yáng)（真）氣將竭的脈象
　�。�4）三焦病變
　　（5）積、聚、?（谷）氣鑒別

　　二、原文分析

　　第7條　　肝著證治
　　肝著　　著──“留滯附著”　　　　　　　肝脈布脅絡(luò)胸
　　其人常欲蹈其胸上　蹈┬足踏──重按
　　└搯（tao1）──揉按
　　先未苦時(shí)，但欲飲熱
　　旋復(fù)湯主之　旋覆花主藥，入肝，通肝絡(luò)，祛邪氣
　　蔥白：辛溫通陽(yáng)
　　新絳：帛　　活血化瘀
　　<按語(yǔ)>
　　胸不任物┬血府逐瘀湯
　　胸任重物┘
　　下面我們講第十一篇，第十一篇的篇名叫做，《五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》，這回篇名多出一個(gè)“并”字，沒(méi)什么特殊意義，就是原文怎么寫(xiě)的，我們就怎么轉(zhuǎn)抄過(guò)來(lái)，講“五臟風(fēng)寒積聚病”。如果講合篇意義的話，是哪些病合篇了呢？五臟的風(fēng)寒，講了五臟的中風(fēng)、五臟的中寒，然后又講了積、聚、?氣鑒別，實(shí)際上，他（仲景）講了五臟病的舉例，還講了五臟的真臟脈，這一篇非常特殊在哪里呢？就是脫簡(jiǎn)比較多，我首先講它合篇的意義，講了這么多的內(nèi)容，都是因?yàn)檫@些病證比較危重，此類病證，就是指這一系列我點(diǎn)到的病證，屬于比較危重而且難治，所以合篇討論，但是需要指出的，就是它這一篇的特點(diǎn)，著重于以五臟為綱，對(duì)疾病進(jìn)行分類，這也是體現(xiàn)，臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為指導(dǎo)的一個(gè)篇章，第二，它體現(xiàn)五臟為核心的辨證方法，這是值得學(xué)習(xí)的地方，一個(gè)是以五臟為綱，對(duì)疾病進(jìn)行分類。第二，就是體現(xiàn)，五臟為核心的辨證方法，所說(shuō)它的不足，就是不知道是在傳抄過(guò)程中遺漏了，還是原文就不全，現(xiàn)在沒(méi)有考證。第一，我們從體例上能發(fā)現(xiàn)，首先，他是講，肺中風(fēng)、肺中寒、肺的死臟脈，結(jié)果在五臟的病例上，缺少肺的什么病，就是說(shuō)前面的內(nèi)容全了，但是五臟病的舉例沒(méi)有肺，接下來(lái)寫(xiě)肝，有肝中風(fēng)、肝中寒、肝的死臟，然后，舉出了一個(gè)肝著病，對(duì)肝的描述比較全。第三，來(lái)講，心中風(fēng)、心中寒、心的死臟，舉了一個(gè)是心傷，心傷是五臟病的舉例，在心的方面，同時(shí)又舉出來(lái)一個(gè)，屬于神志方面的、功能性的病變，即邪哭，這就是比別的五臟病舉例，多出一個(gè)，分開(kāi)論述，一個(gè)是屬于器質(zhì)性的病變，心臟傷。第二，功能上的改變，提出邪哭，這比較全的。接下來(lái)，它講脾，有脾中風(fēng)、缺脾中寒，有脾的死臟，舉出脾約證，脾約是在《傷寒論》有重復(fù)。最后談到腎，首先舉了腎的病證舉例，腎著病，舉了腎的死臟脈，缺腎中風(fēng)、腎中寒，這就是關(guān)于五臟的風(fēng)寒，以及病證舉例，缺肺的癥證、脾的中寒，腎的中風(fēng)和中寒，我向大家推薦，湖南中醫(yī)學(xué)院的老領(lǐng)導(dǎo)、老專家，叫譚日強(qiáng)，他發(fā)表的一本著作，就是《金匱要略淺述》（1981.9人民衛(wèi)生出版社）那本書(shū)，在這一篇里面，他在［�？保萆献隽艘恍┕ぷ�，把缺如的地方提出了個(gè)人的意見(jiàn)，可以作為學(xué)習(xí)參考。
　　關(guān)于概念的問(wèn)題，我在這里面做一個(gè)簡(jiǎn)單介紹，首先說(shuō)五臟中風(fēng)，什么叫“五臟中風(fēng)”，就是指的陽(yáng)邪、熱邪、實(shí)邪，它作用于人體所產(chǎn)生的病證，叫做“五臟中風(fēng)”，指陽(yáng)邪、熱邪、實(shí)邪作用于人體，所產(chǎn)生的五臟證候，這個(gè)病證，因?yàn)樗�是五臟辨證方法，五臟為核心所產(chǎn)生的五臟證候，盡管有缺如，剛才我們已經(jīng)把有關(guān)內(nèi)容，給它從頭到尾理順一下，它要以五臟這個(gè)核心進(jìn)行辨證，因此希望是五臟證候，現(xiàn)在不全，我就寫(xiě)做“為人體所產(chǎn)生的病證”。五肝中寒，就是指相對(duì)應(yīng)的，屬于陰的，風(fēng)為陽(yáng)邪，寒為陰邪，因此，就是指對(duì)陰邪、寒邪、虛邪，作用于人體所產(chǎn)生的五臟病證，就叫做“五臟中寒”。“五臟死脈”，這也是它和前面，我們講《中醫(yī)基礎(chǔ)》、《內(nèi)經(jīng)》，不一樣的地方，在它這里面，實(shí)際上，“死脈”也就是陽(yáng)氣將竭的脈象，或者說(shuō)真氣將竭的脈象，表現(xiàn)為無(wú)根、無(wú)神、無(wú)胃氣，那天，我們復(fù)習(xí)正常的脈象，就是應(yīng)當(dāng)有胃氣，有神、有根，現(xiàn)在，屬于真氣將竭了，無(wú)根、無(wú)神、無(wú)胃氣，所以叫“絕脈”，或者是叫做“真臟脈”，在它《金匱》這里面，叫做死脈。絕脈，真臟脈，是真氣將絕的脈象。三焦病變，在本篇的內(nèi)容里，也是一個(gè)舉例的范疇，那對(duì)于三焦的認(rèn)識(shí)，仲景已經(jīng)從五臟的方面，與之結(jié)合，他已經(jīng)看到了，上焦應(yīng)該屬心、肺，中焦屬脾、胃，下焦屬肝、腎，到舉例的時(shí)候，他就講到了三焦的熱證，然后，舉出了大腸、小腸的虛、寒證，包括熱證，這就是舉得不全，他（仲景）在這《金匱》里面，也體現(xiàn)了對(duì)清代興起的，溫?zé)岵〉男l(wèi)氣營(yíng)血辨證，比如說(shuō)肺癰的臨床分期，是衛(wèi)氣營(yíng)血辨證的雛形，現(xiàn)在，在本篇里的三焦病變，等于為三焦辨證奠定了一個(gè)基礎(chǔ)，就是這么一個(gè)作用。下面，不是積、聚、?氣的鑒別，這也是《中醫(yī)基礎(chǔ)》，包括《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》反復(fù)強(qiáng)調(diào)，特別是《難經(jīng)》對(duì)積、聚的闡述，它《金匱》多出來(lái)一個(gè)?氣，?氣和剛剛我們學(xué)過(guò)的宿食，有相通的地方，但是又有區(qū)別，等到講具體條文的時(shí)候，我們?cè)偬崞�，有關(guān)的概念，特別是積滯，為有形之邪，有形的，所以它形成的是，癓塊、痞塊。聚，無(wú)形之氣，推之移動(dòng)，在它原文里說(shuō)的，和我們《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》學(xué)的，以及《難經(jīng)》所表述的，都是一樣的，關(guān)于三焦病變，積、聚、?氣的鑒別，都是重復(fù)以前的內(nèi)容，他（仲景）認(rèn)為，在五臟病變里面，這必須要熟知，有關(guān)概念的部分，就介紹到這里。
　　關(guān)于五臟的中風(fēng)、中寒大家自學(xué)，關(guān)于五臟的舉例，我想按照原來(lái)本科重點(diǎn)要求的，對(duì)肝著、腎著掌握就夠了，脾約，因?yàn)楹汀秱�寒》重�?fù)，我們?nèi)糁v五臟的病證，就是肝著、腎著、脾約，再就是，我給大家補(bǔ)出來(lái)的心臟傷的問(wèn)題，心傷和邪哭，把五臟癥證講清楚，然后，我再給大家講三焦病變的舉例，和積、聚、?氣的鑒別，這就是今天十一篇的內(nèi)容，這么組織安排的。

首先，來(lái)看“肝著”，在第7條上，第7條，就是肝著證治，請(qǐng)大家看原文：

　　“肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時(shí)，但欲飲熱，旋覆花湯主之。”（二類）
　　肝著的病人有什么作以特征呢？他寫(xiě)道“其人常欲蹈其胸上”，我先把原文解釋好，再給大家說(shuō)肝著的概念是什么。肝著，“著”字的解釋，請(qǐng)大家看16條，什么叫“著”，在125頁(yè)，“著”，不帶草字頭，寫(xiě)成我這樣的字，著，也念［zhuo］，一定要念成［zhuo］，當(dāng)什么意思講呢？此處音義同“著”（zhuo），這兩個(gè)字都是一樣的，叫做“留滯附著（zhuo）”的意思，留滯不去，著（zhuo）而不去，都是這樣。這是講“著”的含義，留滯附著不去之義，為什么叫“肝著”，是因?yàn)楦蚊}的循行部位在哪�。垦�著胸脅，所以，肝脈布兩脅，絡(luò)胸，“肝著”起名和肝脈循行有關(guān)系，什么留滯附著不去呢？一定得是指病邪，什么樣的病邪？因?yàn)閺姆綔y(cè)證能看出來(lái)，和氣滯、瘀血有關(guān)的，所以，就該指病邪留滯附著在肝的經(jīng)脈不去，因此得名叫“肝著”，病邪留滯附著于肝的經(jīng)脈，或者是肝臟，肝臟包括肝的經(jīng)脈，為什么要這么說(shuō)呢？我先說(shuō)的是它為什么起名叫“肝著”，是因?yàn)椴⌒傲魷�附著于肝臟及其經(jīng)脈，肝脈布脅絡(luò)胸，因此，它出現(xiàn)的典型癥狀，請(qǐng)大家看原文。
　　原文說(shuō)“其人常欲蹈其胸上”，得了肝著病的病人，非常的喜歡“蹈其胸上”，足踏為“蹈”，跳舞，舞蹈，“蹈其胸上”，得拿足踏，實(shí)際上，我們經(jīng)�？吹竭@病人用手來(lái)捶打，捶打哪呢？就是我們說(shuō)肝脈所循行的部位，捶打后他就覺(jué)得舒服，“蹈”字，有兩個(gè)含義，第一，不否認(rèn)有足踏的問(wèn)題，以后我舉病例大家就會(huì)感覺(jué)到，實(shí)際上也是“重按”的意思。山東中醫(yī)學(xué)院劉獻(xiàn)林老師，我不知道他的身體狀況如何，他發(fā)表的也是《金匱要略》的，一種義釋本《金匱要略語(yǔ)釋》，1981.8山東科技出版社，他在那里面對(duì)這個(gè)條文的“蹈”字，給解釋成什么呢？不念qia，也不念nie，念成tao1（第一音），當(dāng)什么講呢？就是揉按的意思，這個(gè)“蹈”字，在王清任的血府逐瘀湯方后，他給舉了兩個(gè)病例，其中，他要說(shuō)“足蹈”的問(wèn)題，寫(xiě)得非常形象，同時(shí)我在一些醫(yī)案里面也看到，寫(xiě)有“足踏”，需要足踏，這是山東中醫(yī)學(xué)院劉獻(xiàn)林老師的意見(jiàn)，應(yīng)該是提手旁，念成tao，揉按的意思，需要在胸部、胸脅不舒服的部位，揉一揉、打一打，覺(jué)得很舒服，為什么？剛才我已經(jīng)講了，這種病邪影響到肝的疏泄，影響了氣的條達(dá)，所以，這病人就想要自救，打一打、捶一捶，使這個(gè)癥狀得到緩解，這是臨床的一個(gè)特征，怎么解釋它的病機(jī)，我們說(shuō)就是通過(guò)喜按的情況解釋，但這種喜按，可不是我們講的虛寒性腹?jié)M的，那種喜按，那是寒氣攻沖，無(wú)形之邪所致，現(xiàn)在，我要提示大家，是氣滯血瘀的病證，他喜按，也只不過(guò)是病情輕的時(shí)候，他想借助這種捶打促其血行，借以舒利氣機(jī)，使它氣機(jī)得以舒展，令郁滯條達(dá)，緩解癥狀的表現(xiàn)，是一種自救的情況。
　　下面，它又說(shuō)，“先未苦時(shí)，但欲飲熱”，什么叫“先未苦時(shí)”，就是肝著病，還沒(méi)發(fā)展到嚴(yán)重程度的時(shí)候，或者是在沒(méi)有發(fā)作之前，或者是發(fā)作的初期輕淺的時(shí)候，除了愿意捶打以外，還非常愿意喝一些熱湯、熱水，這種表現(xiàn)又是一種自救的方式，“但欲飲熱”，喝點(diǎn)熱湯、熱水，我看現(xiàn)在喝咖啡更有興奮性，止痛作用也挺明顯，這飲熱也是一種救助的辦法，借助它溫運(yùn)氣機(jī)，溫運(yùn)氣機(jī)也是一種條暢的辦法，解除他這種郁滯造成的痞悶不舒，甚則刺痛，那也就是說(shuō)，在概念上，肝著是指因肝脈布脅絡(luò)胸，有病邪留滯附著而得名，以胸脅痞悶不舒，甚則刺痛，這個(gè)特征按照原文來(lái)記，就是多說(shuō)一些，并“常欲蹈其胸上”或“欲飲熱”，為特征的一類疾病，這就是“肝著”。我重說(shuō)一遍，首先說(shuō)命名上，是因肝脈布脅絡(luò)胸，有病邪留滯附著而得名，這是和肝相關(guān)的，在臨床癥狀上，以胸脅痞悶不舒，甚則刺痛，令病人“常欲蹈其胸上”，或“欲飲熱”為特征的一類疾病，就叫做“肝著”，等于我從它的命名、臨床特征上，特別用原文來(lái)表述，“常欲蹈其胸上”或“欲飲熱”，這種自救方式，都是要借助舒利氣機(jī)，調(diào)暢氣血，有這個(gè)作用，實(shí)際上，這種自救方式仍然不能解決，怎么辦？“旋覆花湯主之”，特別我剛才提到了，輕的話，痞悶不舒，你捶一捶、打一打，喝點(diǎn)熱湯、熱水可緩解，現(xiàn)在到刺痛的程度，已經(jīng)氣滯血瘀了，根本的辦法就是“旋覆花湯主之”。
　　我們來(lái)看一下旋覆花湯的組成，三味藥，旋覆花湯為主藥，為什么拿旋覆花為主藥，咱們學(xué)《中藥學(xué)》的時(shí)候，就旋覆花特殊，所有的“花”皆主升，唯獨(dú)旋覆花自己主降，但現(xiàn)在，若用旋覆花為主藥，是因?yàn)樗�走肝�?jīng)，我現(xiàn)在講這病邪，是在肝經(jīng)的循行部位上，留著不去，因此，選它旋覆花入肝經(jīng)，通肝絡(luò)、祛邪氣，達(dá)到止痛的作用。因?yàn)楝F(xiàn)在我們說(shuō)，輕則是一個(gè)痞悶不舒，重的話是一種刺痛，作為施覆花來(lái)說(shuō)，它有沉降的作用，特別是專到肝經(jīng)的循行部位，在胸脅，旋覆花有通肝絡(luò)的作用，所以，把旋覆花湯理解成，“通絡(luò)止痛”法的代表方劑，名就在這，看，通絡(luò)，旋覆花湯，在后世，特別葉天士對(duì)這個(gè)方子，衍化出那么多的加減法來(lái)，最終要取它什么作用�。烤猛慈虢j(luò)，取其通絡(luò)止痛的作用，旋覆花湯為代表，所以我們今天學(xué)，不是來(lái)學(xué)旋覆花湯就這么幾個(gè)藥，它能治這么重的病嗎？學(xué)其法，特別是選旋覆花為主藥，道理何在，專入肝經(jīng)，而且是“久痛入絡(luò)‘的，這種疼痛難以祛除，即選旋覆花。再一味藥，蔥白，蔥白就是大蔥，應(yīng)該是取它的辛散溫通之力，專門(mén)選蔥白，不是吃蔥葉，蔥白的部分有什么作用？辛溫能夠通陽(yáng)，辛溫通陽(yáng)的作用，講薤白是小根蒜，也是取它辛溫通陽(yáng)止痛的作用�，F(xiàn)在，蔥白，辛散溫通止痛，作為輔藥，協(xié)助旋覆花來(lái)達(dá)到辛溫通陽(yáng)的作用，所以，食療里蔥、姜、小根蒜，在仲景的方子里面，全有體現(xiàn)，包括大棗、粳米，保健食品全在這里。新絳是什么藥？?jī)煞N說(shuō)法，一種認(rèn)為是帛，絲織品，它要染成紅色，在過(guò)去就是必須拿新織物，新的絲織物，然后用猩猩血，或者是象蘇木、藏紅花這一類的，紅色特別鮮艷的，用它染織，你象我們看唱京劇的，戴著那個(gè)帽子都有紅纓，過(guò)去就是拿這東西染的，都得是新絳，所以，有的時(shí)候，藥局斗子里沒(méi)有新絳的話，就把那新染的絲織物，紅的，就入藥，這是原意。還有的認(rèn)為新絳，也可以就用蘇木、茜草來(lái)代替，就是選一些活血藥，他（仲景）當(dāng)時(shí)選的藥，就拿能夠染織成新絳為紅色的，那就是紅花，藏紅花，選最優(yōu)等的，藏紅花，嚴(yán)格來(lái)說(shuō)得是從國(guó)外進(jìn)口的，才是藏紅花，不是咱西藏產(chǎn)的，藏紅花是指進(jìn)口的，具有優(yōu)質(zhì)的活血化瘀作用的藥，且藥性比較平和，那是藏紅花，常用茜草、蘇木來(lái)代新絳，取它活血化瘀的作用，所以，旋覆花湯給你的啟發(fā)，就是對(duì)于久痛入絡(luò)的疼痛，而且達(dá)到難忍的程度，為什么叫做“著”，著而不去，留滯附著這么一種情況，就是提示久病入絡(luò)、久痛入絡(luò)，采取通絡(luò)止痛、活血化瘀法，這個(gè)治法很重要，特別是活血化瘀法。
　　因此，結(jié)合我上次說(shuō)胸痹病的治法，除了在第九篇里面提示的，宣痹通陽(yáng)法，扶正固本法，溫通止痛法，還應(yīng)當(dāng)補(bǔ)出一個(gè)，就是由氣滯轉(zhuǎn)向血瘀的時(shí)候，一定要有活血化瘀法。我覺(jué)得，根據(jù)今天講的肝著的部位，以及它表現(xiàn)的臨床特點(diǎn)，也是先有痞悶不舒，之后，氣滯而血瘀，刺痛。所以，實(shí)際上，是張仲景對(duì)活血化瘀法已經(jīng)有所認(rèn)識(shí)，而且對(duì)這種病證，應(yīng)該專選達(dá)到胸脅部位的藥物，因此，胸膺部的病變，他選的是瓜蔞，開(kāi)胸散結(jié)，以化痰為主，如果加活血的藥，用旋覆花，你臨床再試試，真是這樣的療效，比方我給大家推薦的血府逐瘀湯，里面有桔梗、枳殼，張仲景自己有桂枝、枳實(shí)、厚樸、白酒，不用白酒，特別是桂枝的平?jīng)_降逆，這些方藥的使用，對(duì)于冠心病、心絞痛出現(xiàn)的，一系列情況，非常有指導(dǎo)意義。因此，認(rèn)為化瘀可以通塞，活血可以通絡(luò)，就是從本方理解出來(lái)的，化瘀能通塞，活血能通絡(luò)，因此，對(duì)于“通絡(luò)止痛”法，特別是象葉天士，發(fā)明了加蟲(chóng)類藥辛潤(rùn)通絡(luò)，我們這是蔥白，通陽(yáng)通絡(luò)，他再發(fā)展，加入蟲(chóng)類藥加強(qiáng)活血化瘀力，就是辛潤(rùn)通絡(luò)法。
　�。郯凑Z(yǔ)］的部分請(qǐng)大家看，《講義》提出了，一個(gè)是旋覆花湯的新絳，《本經(jīng)》（《神農(nóng)本草經(jīng)》）里面沒(méi)有記載，有的醫(yī)家認(rèn)為，就是用染成大紅色的絲織品，帛，取其義，活血化瘀，陶弘景認(rèn)為，新絳就是茜草，直接來(lái)回答茜草的活血化瘀作用，可以在方中配伍。我們現(xiàn)在，也可以用來(lái)治療，比方說(shuō)半產(chǎn)漏下的婦人，也可以選用旋覆花湯，直接用茜草效果更好，這對(duì)于祛瘀血，確實(shí)有臨床價(jià)值。還一個(gè)，在王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》里，他給引的一個(gè)病例，非常的有意思，舉了一個(gè)病例，“胸不任物”，（是指江西一個(gè)巡撫，是個(gè)老翁），他晚上睡覺(jué)的時(shí)候，不能蓋任何的東西，連一個(gè)薄布蓋上都睡不了，為什么？胸悶、疼痛，這是“胸不任物”，即胸上不能蓋東西，任何的覆蓋都不行，又“胸任重物”，一女每晚要睡覺(jué)的時(shí)候，令其仆人坐其胸上，你說(shuō)這“重物”，都坐著一個(gè)人，比足踏還嚴(yán)重，為什么？他（王清任）首先說(shuō)，都用了血府瘀湯治療，一個(gè)血府逐瘀湯，既治了“胸不任物”的病人，也治了“胸任重物”的病人，為什么？特別是我要提到，為什么要叫“血府”，血府，指胸中，另外，心主血脈，血府為脈也，所以，大家認(rèn)為是血府中有瘀血存在，血府逐瘀湯給人的啟示，就是活血化瘀法，而旋覆花湯，恰恰提示的，對(duì)于久痛入絡(luò)、久病入絡(luò)的，這種瘀血刺痛，“旋覆花湯主之”，提示的活血化瘀法，通絡(luò)止痛，和王清任的血府逐瘀湯，用意完全吻合，所以，血府逐瘀湯也是由本方演化而來(lái)，臨床有實(shí)際意義。
　　這堂課到這里，休息。