第16講
第16講 第三篇:概述
同學(xué)們好,上一次課,我們把第二篇《痙濕暍病》講完了。今天講第三篇,第三篇的篇名叫《百合狐惑陰陽毒病證治第三》。首先也是講一下概述,合篇意義,歸納起來說有這么四點(diǎn)。第一,這三種疾病在病情上,比較復(fù)雜,變化多端。象百合病可以說它癥狀百出,狐惑病,異乎尋常,臨床是可見之病,不是多發(fā),而陰陽毒,屬于感受時邪疫毒所毒,具有相當(dāng)?shù)膫魅拘,而且是急性的、發(fā)斑性疾患,所以需要早期診斷、早期治療,因而把它們統(tǒng)歸起來說,病情復(fù)雜,變化多端
第二,癥狀相似。比方說狐惑病和百合病,都有精神恍惚。百合病的精神癥狀,“常默默”,包括其它的飲食上的改變,“意欲食復(fù)不能食”“欲飲食,或有美時;蛴胁挥寐勈吵魰r”這些情況,包括異常的感覺,“如寒無寒,如熱無熱”等等,結(jié)合條文學(xué)習(xí)時再給大家解釋。狐惑病里面,也有“不欲飲食,惡聞食臭”、“臥起不安”、“目不得閉”等精神恍惚癥狀,還有咽喉癥狀,陰陽毒則咽喉痛、吐膿血等等,這就是在癥狀上相似。
第三點(diǎn),在病因上均與熱病有關(guān)。百合病,如果說和熱病有關(guān),就是在熱病后,余熱未清,導(dǎo)致陰虛內(nèi)熱。狐惑病,有濕熱內(nèi)蘊(yùn),蟲毒感染的問題。陰陽毒,我剛才已經(jīng)說了,感受時邪疫毒,具有感染性,癥狀上以發(fā)斑為主。
第四,在治療上,它不同于外感熱病的六經(jīng)辨證,是屬于雜病范圍,也可以說是雜病范疇,而且在治法上,它有內(nèi)治法,有外治法,這就是說在各論里面,如果說《痙濕暍病》篇,屬于雜病里的外感篇的話,而這一篇是獨(dú)樹一幟的,或者說別具一格的雜病篇。
這是合篇意義,從四點(diǎn)給大家作一個簡要介紹,下面,講概念。今天把三個病的概念一起講完,然后統(tǒng)一進(jìn)行原文分析。
首先說百合病,百合病的概念:指精神恍惚不定,飲食、行動失常,以口苦、小便赤、其脈微數(shù),為臨床特征的一類疾病,這是有關(guān)概念。
第二,講它的命名。命名有兩種看法,一種是從藥物療效來說,就是說,所以把百合病名為“百合病”,因?yàn)?ldquo;百合一味而瘳此疾”,百合這一味藥而“瘳”(chou,一音),治好、治愈的意思。百合一味藥能夠治愈百合病,“因得名也”。這個命名是從藥物的療效說起,還有一個就是從病機(jī)學(xué)角度,在原文開始到百合病的總綱,它講到“百脈一宗,悉致其病也”。那么“百脈一宗”,尤在涇解釋說,人體周身之脈,“分之則為百脈,合之則為一宗”,什么意思呢?“分之則為百脈”,這個是講的同歸于一宗,“宗”就是歸屬、歸于,在全身的百脈里面,因?yàn)樾闹餮},肺朝百脈,所以這“一宗”的“宗”字,就是同歸于心肺所主,這是從病機(jī)學(xué)上來說,這個解釋是尤在涇的《心典》里面,對“百脈一宗,悉致其病”的分析。而“百合一味而瘳此疾”得此名的這個說法,是魏念庭、魏荔彤的,魏氏之說。兩個說法,哪個為準(zhǔn)呢?我們覺得第一種說法比較合理,因此是他在臨床實(shí)踐當(dāng)中,總結(jié)的醫(yī)療經(jīng)驗(yàn),比方說麻黃湯證、桂枝湯證,是以方證命名,對不對?那么藥物的治療效果,可以隨著他的認(rèn)識,從低級到高級的認(rèn)識過程,總結(jié)上升為理論,可以以百合治療的療效,作為疾病的命名。這是在命名上,給大家介紹這兩種說法。
證候特點(diǎn),從概念上我們能看見,精神恍惚不定證,概括了飲食失常等一些表現(xiàn),再一個“口苦、小便數(shù)、其脈微數(shù)”,這是臨床可見之證,它也是診斷依據(jù)。因此在證候特點(diǎn)上,第一類可以說是精神恍惚證,這是來去無憑,癥狀百出。而臨床依據(jù),“口苦、小便赤”,“其脈微數(shù)”就是其脈細(xì)數(shù),大家想這應(yīng)當(dāng)是什么證,陰虛內(nèi)熱證,F(xiàn)在說的證候是兩組證候里面,包括若干癥狀,對不對?那么單一的精神恍惚證,不稱其為百合病,單一的陰虛內(nèi)熱證,也不是百合病,必須兩者同時并見,才是張仲景所論述的百合病。
關(guān)于治法和方藥、總的治療原則,我們現(xiàn)在已經(jīng)看到了,陰虛內(nèi)熱證出現(xiàn)了,還有神志不寧、精神恍惚證,針對陰虛內(nèi)熱證,治法上應(yīng)該是滋陰清熱,針對精神恍惚,心神不寧證,就是要養(yǎng)心安神。在治法上有內(nèi)治法、有外治法。內(nèi)治法的主方:百合地黃湯,變方為代表的是百合知母湯。外治法上用百合先方,這是重點(diǎn)需要掌握的內(nèi)容。治法方藥,內(nèi)治法和外治法的代表方劑,我先介紹這三個。這是有關(guān)百合病的基本內(nèi)容,當(dāng)然治則里面,以滋陰清熱、養(yǎng)心安神為主,他隨著后面講的變方,又提到了什么呢?用他的原話來說“各隨證治之”,這是在雜病里面,在辨證論治思想指導(dǎo)下的,“辨病與辨證相結(jié)合,以辨證為主”的具體表現(xiàn)。前面他提到“各隨證治之”,這個靈活性是很大的。
下面來說一下狐惑病的概念,請大家看一下《講義》篇頭的內(nèi)容,它首先講了“??字篆文似惑”,“??”字底下是蟲字底,“惑”是心字底,它說在篆字上兩個字很相似,它引了《公羊傳》說,“??之猶言惑也”,這個在認(rèn)識上就是說,“??”字和“惑”字它們有同義,比方說咱們文化大革命的時候,學(xué)毛主席詩詞:“妖為鬼蜮便成災(zāi)”,那個“蜮”字就是蟲字旁,和這個“??”字是一個意思,“妖為鬼蜮”所以它有迷惑人的,不好的(暗中害人的),也給人帶來災(zāi)難的,就是這個意思,所以它說“??之猶言惑也”!堆a(bǔ)正》的注家,我曾介紹過的唐容川,唐容川講“狐惑二字對舉,狐字著實(shí),惑字托空……蟲蝕咽喉,何惑之有,蓋是??字之誤耳”。現(xiàn)在《講義》同意唐容川的認(rèn)識,把狐惑病改成了狐??病,大家知道唐容川是清代的,作為一個注家的認(rèn)識,是沒有文字依據(jù)的,我上次講,咱們必須得用文獻(xiàn)學(xué)的考證方法,這個文字價值取之于,和它相距不遠(yuǎn)時代的著述,不管是王叔和的《脈經(jīng)》,還是《肘后備急方》,還是孫思邈的《千金要方》和《千金翼》,或者王燾的《外治秘要》這些書,都是稱之為狐惑病。因此華北、東北地區(qū),都還是把這個病叫做“狐惑病”,沒有理由把它改成“狐??”。比方說他說咽喉蝕爛,是蟲蝕,當(dāng)時,你說,他看到咽喉蝕爛是什么蟲蝕的嗎?也沒有臨床的依據(jù),更沒有文字的依據(jù),它唯一的依據(jù),就認(rèn)為苦參、雄黃有殺蟲、祛濕、解毒的作用,因此我們認(rèn)為狐惑病這個命名,和狐??病的命名,各有自己的見解。
下面我給大家介紹一下,首先說一下概念,我們還稱之為“狐惑病”,不改的原因,我剛才說了,從文獻(xiàn)學(xué)上,從臨床表現(xiàn)上,都得這么說,還是“狐惑病”為好。狐惑病的概念,我在講《緒言》的時候,曾經(jīng)舉例過,這是以人體上部,和它原文能夠聯(lián)系的,一個是眼目,一個是喉,嚴(yán)格來說口腔的病變,都在口腔粘膜,最常見的首見應(yīng)該是舌,有的是舌尖、有的是舌邊,有的是唇的粘膜,或者口頰的粘膜出現(xiàn)的一些潰瘍,上部是眼目和咽喉,下部是前、后二陰,以蝕爛為主證。我們這個《講義》上我要說明一下,請大家看它怎么講的,它說“狐惑病是由于濕熱蟲毒所致”,先講了一個病因,“其臨床表現(xiàn)以目赤、咽喉和前后二陰的腐蝕癥狀為特征”,“腐蝕”這個詞用得不準(zhǔn)確,咱們一般來說化學(xué)物質(zhì)腐蝕怎么樣?現(xiàn)在它實(shí)際上是一個潰瘍,粘膜的潰瘍病變,另外也包括皮膚的病變,全身癥狀很多的,所以若把這個潰瘍的情況,說成腐蝕,或者說成潰瘍,都不是我們中醫(yī)的名詞,張仲景在原文里,就是用一個“蝕”字,就是強(qiáng)調(diào)一個“蝕”字,“蝕于上”,“蝕于下”,因此這個“蝕”就是一個蝕爛的意思,而不能拿“腐蝕”來解釋。所以臨床表現(xiàn),它也提出了一個問題,是什么呢?它說“咽喉部的腐蝕為惑”,它這改了,都改成“??”了,“蝕于上為惑,蝕于下為狐”,上下聯(lián)合病變,才能叫做“狐惑病”,這從蝕爛的癥狀上,上、下必須聯(lián)合病變,同時也必須得伴有精神癥狀,在狐惑病里面,他對全身癥狀進(jìn)行了描述,我們也說它是兩組證候,伴有精神恍惚。比如說上下蝕爛為它主要的病變情況,但是必須得伴有精神恍惚不定,狐疑惑亂,狐性善疑,而且狐性出沒無常,精神恍惚這個癥狀,也是來去無憑,變化多端。“惑”也有人解釋說,“令病者疑,醫(yī)者惑”,這個疾病的變化,病情的復(fù)雜令人疑惑,所以命名為“狐惑病”有它的道理,這是我講的第一個,講狐惑病。它的概念上,從臨床的表現(xiàn)上,歸納為以人體的上部,按照張仲景自己的描述,是眼目和咽喉,下部是前、后二陰,以蝕爛為主證,而且一定是上、下聯(lián)合病變?yōu)樘卣鞯,同時必須伴有精神恍惚,狐疑惑亂為特征的一類疾病,所以名為“狐惑病”,也是兩種情況:以蝕爛證候一組,再以精神恍惚證候一組,也是兩組證候。
命名,“狐惑病”的命名,就是根據(jù)它“診之有疑”,“狐??病”它認(rèn)為是蟲??為患,說“蟲??為患”,在用藥上我們也說“以藥測證”嘛,所以苦參、雄黃有解毒殺蟲之效。可能同學(xué)們會問,百合病,你說百合能治百合病,所以就以百合命名。而這會兒你怎么就不同意了呢?我認(rèn)為“診之有疑,病情變化多端”這個問題上,在《內(nèi)經(jīng)》里面也說,“診之有疑,不知其名”,說他發(fā)現(xiàn)這種病很奇怪,不知其名,那么張仲景在這一篇里,就給命名出來了,令人狐疑惑亂,不是嗎?不管是病者還是醫(yī)者均有疑惑,所以這個命名,兩者比較,我們同意“狐惑病”的命名。
至于現(xiàn)在要說從病因、病機(jī)上,我再補(bǔ)充一下,第三,病因、病機(jī),狐惑病的病因病機(jī),一個認(rèn)為是濕熱內(nèi)蘊(yùn),一個講是蟲毒感染,兩種病因兼收并蓄。濕熱內(nèi)蘊(yùn)和蟲毒感染均為病因,臟腑經(jīng)絡(luò)辨證,咱們強(qiáng)調(diào)的是,濕熱蟲毒循肚經(jīng)上擾,就到哪了呢?眼目、咽喉。濕熱蟲毒下注就是到二陰。狐惑病的病因、病機(jī)給大家歸納為,病因上是濕熱內(nèi)蘊(yùn)、蟲毒感染所致,病機(jī)上是由于濕熱蟲毒之邪,循肝經(jīng)上擾和下注,上擾和下注為什么和肝經(jīng)有關(guān)?因?yàn)椴∽兦∈歉谓?jīng)的循行部位,所以以蝕爛為主證,同時伴有精神恍惚,也是兩組證候相合,才稱其為臨床所見的狐惑病,也就是我把這個證候特點(diǎn)也說出來了,一組蝕爛為主證,一組神情恍惚證。
關(guān)于治療原則,因?yàn)樗@是蝕爛嘛,而且和濕熱內(nèi)蘊(yùn)有關(guān)系,因此總的治療原則必須是清熱解毒,也可以把它綜合起來寫。
治法上有內(nèi)治和外治,內(nèi)治法就是狐惑病的內(nèi)服主方,是甘草瀉心湯,當(dāng)釀膿,特別是眼目和肛門形成,上、下蝕爛,甚則化膿,用赤豆當(dāng)歸散。洗方,外洗,前陰的蝕爛用苦參湯,肛門的蝕爛用雄黃熏法。主要的內(nèi)容給大家從概念、命名,包括病因、病機(jī)、證候特點(diǎn)、治則、治法、方藥,簡單的介紹到這里。
下面來說一下陰陽毒,指感受時邪疫毒所致的,以發(fā)斑、發(fā)熱、咽喉痛為主癥的急性發(fā)斑疾病。為什么這個概念上把病因?qū)懗鰜砹,就是因(yàn),它是屬于一種急性、發(fā)斑性疾患,當(dāng)然在當(dāng)時,作為一種具有傳染性的一個時邪疫毒,把它命名為陰陽毒。在臨床癥狀上如發(fā)斑、發(fā)熱,還是我們從原文里面,和用藥的看到的,那就是發(fā)斑、發(fā)熱、咽喉痛,為主要特征。
所說的陰陽毒,實(shí)際上它的分類:陽毒、陰毒,不是通常我們指的陰、陽、表、里、寒、熱,那種相對比的概念,它倆同屬于熱性病,同屬于發(fā)熱的、急性疫毒病。因此在性質(zhì)上是同類的,同出一源,都是時邪疫毒所致。而為什么又分成陽毒、陰毒呢?就是發(fā)斑的狀態(tài)、形態(tài),或者伴有的全身癥狀有別。那么它的轉(zhuǎn)歸也不一樣,治法上有別,所以就命名成陽毒、陰毒,這在具體解釋原文的時候再給大家講。
在治則上所體現(xiàn)的,就是清熱解毒、活血散瘀法,它的代表方劑,陽毒,“升麻鱉甲湯主之”,陰毒,減去雄黃、蜀椒,所以我簡稱,就是升麻鱉甲湯加減方來治療陰陽毒。
這是有關(guān)概述的內(nèi)容,我向大家介紹了:合篇的意義,有四個方面,概念在講三個病的概念當(dāng)中,分別講了它們的命名,講了病因病機(jī)、證候特點(diǎn),以及治則、治法,下面我通過原文分析看看,它是不是這樣。
第1條論述了百合病的總綱,這總綱都包括哪些內(nèi)容呢?我們首先來看一下原文:
“論曰:百合病者,百脈一宗,悉致其病也。意欲食復(fù)不能食,常默默,欲臥不能臥,欲行不能行,欲飲食,或有美時,或有不用聞食臭時,如寒無寒,如熱無熱,口苦,小便赤,諸藥不能治,得藥則劇吐利,如有神靈者,身形如和,其脈微數(shù)。”
“每溺時頭痛者,六十日乃愈;若溺時頭不痛,淅然者,四十日愈;若溺快然,但頭眩者,二十日愈。其證或未病而預(yù)見,或病四五日而出,或病二十日,或一月微見者,各隨證治之。”
預(yù)見,出現(xiàn)的現(xiàn)[xian],不念成[jian],三個自然段,我們首先來看第一段。“論曰:百合病者,百脈一宗,悉致其病也。”這就是說百合病是怎么造成的,好像全身都病了呢,“悉致其病”,這個“悉”就是范圍副詞,全怎么樣了,都怎么樣了。這就是說得了百合病的人,他就覺得全身都象病了一樣,沒好地方了,為什么呢?“百脈一宗”剛才我已經(jīng)引了尤在涇的說法,從病機(jī)上認(rèn)識,“分之則為百脈,合之則為一宗”,之所以叫“百合病”,它就是“百脈”的“百”,加上“合之則為一宗”的“合”,“百”加“合”就成了“百合病”,這就是他當(dāng)時認(rèn)為的百合病。從病機(jī)學(xué)上,為什么命名成“百合病”呢?“分之則為百脈,合之則為一宗”,全身的經(jīng)脈都可以歸屬于哪呢?都合于心肺。剛才說了心主血脈,脈主治節(jié),朝百脈,因此心肺功能正常的話,全身經(jīng)脈,包括特別是營養(yǎng),氣血的周流都很正常,人體就是安然無恙的,回過頭來說如果心肺功能失常了,就好像全身都病了一樣,癥狀百出。這就是首先從“百脈一宗”按照病機(jī)學(xué)來認(rèn)識命名問題。我們《講義》上引用《心典》,就是[選注]的第二個,“百脈一宗者,分之則為百脈,合之則為一宗,悉致其病,則無之非病也,然詳其證”,分別說,是有哪些改變,以后我們按照原文來分析,關(guān)于我剛才引的,因?yàn)榘俸弦凰幠軌蛑魏眠@個病,這就是誰呢?[選注]第一個引的《本義》,魏念庭,魏荔彤他說的,這段正好是在第二段末了第二行,“百合病用百合,蓋古有百合病之名,即因百合一味而瘳此疾,因得名也”,這就等于在命名的問題上,和病機(jī)的認(rèn)識上,這兩段引文[選注]能夠說明了。首先來看,癥狀百出表現(xiàn)在:飲食上的改變,這都是原文,“意欲食復(fù)不能食”,想吃,有食欲,想吃東西,但是拿來以后怎么。康搅孙垥r給他端上來,“請你吃吧”,想吃。這是一種食欲下降的表現(xiàn),輕的話是食欲不振,或者是食欲下降,“復(fù)不能食”,不想吃。這個呢,想吃,“欲飲食,或有美時”,吃得很香,“或有美時”,喜歡吃的,拿來也吃得很好吃得挺多,“或有”,到了什么情況呢?“不用聞食臭時”,幾頓飯不吃也不知道餓,甚至于嚴(yán)重到什么情況呢?這是兩句話,不用食是厭食,甚則連食物的氣味都不想聞,這個一點(diǎn)也不夸張。
14話
我們曾經(jīng)見到一個病人,最后我們請她到課堂來,到課堂來坐在那兒,面無表情,非常沮喪的樣子,她也能給我們介紹,說有一次她出現(xiàn)什么情況呢?就是“美時”的情況,半夜了,都該睡覺的時候了,她突然想起來要吃餃子,這個餃子,要說加工,也得個時候,是不是。坑绕淠型,怎么下手,半夜三更包餃子,說“好啊”,安撫她,“你好好的給你等著,我去上飯店里給你買去”,在那個年頭還不象現(xiàn)在,這飯店為了開業(yè),24小時總營業(yè),他被迫無奈地到火車站那地方,那地方有營業(yè)的,費(fèi)勁拔力,大概得經(jīng)過一段時間,把這餃子熱騰騰的買回來,放到桌上,也不知道是因?yàn)闀r間長了,還真就是說厭食的程度出現(xiàn)了,“你給你端走”,這就是連餃子那個樣兒,和那個味兒都不能聞,說這段情景的時候,她還掉眼淚了,好像還挺委屈的,但這生動勁兒啊,我覺得把這個原文說得惟妙惟肖了,你看她,她不愿意吃東西,好不容易想起吃餃子了,她愛人急急忙忙跑到飯店,端來以后,“拿走”,非常生氣,而且是對餃子連看都不看,連氣味也不能聞,我覺得這飲食上的改變,大家想,這種情況,是她脾胃的運(yùn)化,就是說胃的納谷,脾的運(yùn)化功能出現(xiàn)了問題,還是其它什么原因?我剛才已經(jīng)簡介了,我沒有講病因,大家想這從五臟辨證上,應(yīng)該是怎么樣的歸屬?下堂課再說。
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