第16講

第16講 第三篇：概述

　　同學(xué)們好，上一次課，我們把第二篇《痙濕暍病》講完了。今天講第三篇，第三篇的篇名叫《百合狐惑陰陽毒病證治第三》。首先也是講一下概述，合篇意義，歸納起來說有這么四點(diǎn)。
　　第一，這三種疾病在病情上，比較復(fù)雜，變化多端。象百合病可以說它癥狀百出，狐惑病，異乎尋常，臨床是可見之病，不是多發(fā)，而陰陽毒，屬于感受時邪疫毒所毒，具有相當(dāng)?shù)膫魅拘�，而且是急性的、發(fā)斑性疾患，所以需要早期診斷、早期治療，因而把它們統(tǒng)歸起來說，病情復(fù)雜，變化多端
　　第二，癥狀相似。比方說狐惑病和百合病，都有精神恍惚。百合病的精神癥狀，“常默默”，包括其它的飲食上的改變，“意欲食復(fù)不能食”“欲飲食，或有美時�；蛴胁挥寐勈吵魰r”這些情況，包括異常的感覺，“如寒無寒，如熱無熱”等等，結(jié)合條文學(xué)習(xí)時再給大家解釋。狐惑病里面，也有“不欲飲食，惡聞食臭”、“臥起不安”、“目不得閉”等精神恍惚癥狀，還有咽喉癥狀，陰陽毒則咽喉痛、吐膿血等等，這就是在癥狀上相似。
　　第三點(diǎn)，在病因上均與熱病有關(guān)。百合病，如果說和熱病有關(guān)，就是在熱病后，余熱未清，導(dǎo)致陰虛內(nèi)熱。狐惑病，有濕熱內(nèi)蘊(yùn)，蟲毒感染的問題。陰陽毒，我剛才已經(jīng)說了，感受時邪疫毒，具有感染性，癥狀上以發(fā)斑為主。
　　第四，在治療上，它不同于外感熱病的六經(jīng)辨證，是屬于雜病范圍，也可以說是雜病范疇，而且在治法上，它有內(nèi)治法，有外治法，這就是說在各論里面，如果說《痙濕暍病》篇，屬于雜病里的外感篇的話，而這一篇是獨(dú)樹一幟的，或者說別具一格的雜病篇。
　　這是合篇意義，從四點(diǎn)給大家作一個簡要介紹，下面，講概念。今天把三個病的概念一起講完，然后統(tǒng)一進(jìn)行原文分析。
　　首先說百合病，百合病的概念：指精神恍惚不定，飲食、行動失常，以口苦、小便赤、其脈微數(shù)，為臨床特征的一類疾病，這是有關(guān)概念。
　　第二，講它的命名。命名有兩種看法，一種是從藥物療效來說，就是說，所以把百合病名為“百合病”，因?yàn)?ldquo;百合一味而瘳此疾”，百合這一味藥而“瘳”（chou，一音），治好、治愈的意思。百合一味藥能夠治愈百合病，“因得名也”。這個命名是從藥物的療效說起，還有一個就是從病機(jī)學(xué)角度，在原文開始到百合病的總綱，它講到“百脈一宗，悉致其病也”。那么“百脈一宗”，尤在涇解釋說，人體周身之脈，“分之則為百脈，合之則為一宗”，什么意思呢？“分之則為百脈”，這個是講的同歸于一宗，“宗”就是歸屬、歸于，在全身的百脈里面，因?yàn)樾闹餮�脈，肺朝百脈，所以這“一宗”的“宗”字，就是同歸于心肺所主，這是從病機(jī)學(xué)上來說，這個解釋是尤在涇的《心典》里面，對“百脈一宗，悉致其病”的分析。而“百合一味而瘳此疾”得此名的這個說法，是魏念庭、魏荔彤的，魏氏之說。兩個說法，哪個為準(zhǔn)呢？我們覺得第一種說法比較合理，因此是他在臨床實(shí)踐當(dāng)中，總結(jié)的醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)，比方說麻黃湯證、桂枝湯證，是以方證命名，對不對��？那么藥物的治療效果，可以隨著他的認(rèn)識，從低級到高級的認(rèn)識過程，總結(jié)上升為理論，可以以百合治療的療效，作為疾病的命名。這是在命名上，給大家介紹這兩種說法。
　　證候特點(diǎn)，從概念上我們能看見，精神恍惚不定證，概括了飲食失常等一些表現(xiàn)，再一個“口苦、小便數(shù)、其脈微數(shù)”，這是臨床可見之證，它也是診斷依據(jù)。因此在證候特點(diǎn)上，第一類可以說是精神恍惚證，這是來去無憑，癥狀百出。而臨床依據(jù)，“口苦、小便赤”，“其脈微數(shù)”就是其脈細(xì)數(shù)，大家想這應(yīng)當(dāng)是什么證，陰虛內(nèi)熱證�，F(xiàn)在說的證候是兩組證候里面，包括若干癥狀，對不對��？那么單一的精神恍惚證，不稱其為百合病，單一的陰虛內(nèi)熱證，也不是百合病，必須兩者同時并見，才是張仲景所論述的百合病。
　　關(guān)于治法和方藥、總的治療原則，我們現(xiàn)在已經(jīng)看到了，陰虛內(nèi)熱證出現(xiàn)了，還有神志不寧、精神恍惚證，針對陰虛內(nèi)熱證，治法上應(yīng)該是滋陰清熱，針對精神恍惚，心神不寧證，就是要養(yǎng)心安神。在治法上有內(nèi)治法、有外治法。內(nèi)治法的主方：百合地黃湯，變方為代表的是百合知母湯。外治法上用百合先方，這是重點(diǎn)需要掌握的內(nèi)容。治法方藥，內(nèi)治法和外治法的代表方劑，我先介紹這三個。這是有關(guān)百合病的基本內(nèi)容，當(dāng)然治則里面，以滋陰清熱、養(yǎng)心安神為主，他隨著后面講的變方，又提到了什么呢？用他的原話來說“各隨證治之”，這是在雜病里面，在辨證論治思想指導(dǎo)下的，“辨病與辨證相結(jié)合，以辨證為主”的具體表現(xiàn)。前面他提到“各隨證治之”，這個靈活性是很大的。
　　下面來說一下狐惑病的概念，請大家看一下《講義》篇頭的內(nèi)容，它首先講了“??字篆文似惑”，“??”字底下是蟲字底，“惑”是心字底，它說在篆字上兩個字很相似，它引了《公羊傳》說，“??之猶言惑也”，這個在認(rèn)識上就是說，“??”字和“惑”字它們有同義，比方說咱們文化大革命的時候，學(xué)毛主席詩詞：“妖為鬼蜮便成災(zāi)”，那個“蜮”字就是蟲字旁，和這個“??”字是一個意思，“妖為鬼蜮”所以它有迷惑人的，不好的（暗中害人的），也給人帶來災(zāi)難的，就是這個意思，所以它說“??之猶言惑也”�！堆a(bǔ)正》的注家，我曾介紹過的唐容川，唐容川講“狐惑二字對舉，狐字著實(shí)，惑字托空……蟲蝕咽喉，何惑之有，蓋是??字之誤耳”。現(xiàn)在《講義》同意唐容川的認(rèn)識，把狐惑病改成了狐??病，大家知道唐容川是清代的，作為一個注家的認(rèn)識，是沒有文字依據(jù)的，我上次講，咱們必須得用文獻(xiàn)學(xué)的考證方法，這個文字價值取之于，和它相距不遠(yuǎn)時代的著述，不管是王叔和的《脈經(jīng)》，還是《肘后備急方》，還是孫思邈的《千金要方》和《千金翼》，或者王燾的《外治秘要》這些書，都是稱之為狐惑病。因此華北、東北地區(qū)，都還是把這個病叫做“狐惑病”，沒有理由把它改成“狐??”。比方說他說咽喉蝕爛，是蟲蝕，當(dāng)時，你說，他看到咽喉蝕爛是什么蟲蝕的嗎？也沒有臨床的依據(jù)，更沒有文字的依據(jù)，它唯一的依據(jù)，就認(rèn)為苦參、雄黃有殺蟲、祛濕、解毒的作用，因此我們認(rèn)為狐惑病這個命名，和狐??病的命名，各有自己的見解。
　　下面我給大家介紹一下，首先說一下概念，我們還稱之為“狐惑病”，不改的原因，我剛才說了，從文獻(xiàn)學(xué)上，從臨床表現(xiàn)上，都得這么說，還是“狐惑病”為好。狐惑病的概念，我在講《緒言》的時候，曾經(jīng)舉例過，這是以人體上部，和它原文能夠聯(lián)系的，一個是眼目，一個是喉，嚴(yán)格來說口腔的病變，都在口腔粘膜，最常見的首見應(yīng)該是舌，有的是舌尖、有的是舌邊，有的是唇的粘膜，或者口頰的粘膜出現(xiàn)的一些潰瘍，上部是眼目和咽喉，下部是前、后二陰，以蝕爛為主證。我們這個《講義》上我要說明一下，請大家看它怎么講的，它說“狐惑病是由于濕熱蟲毒所致”，先講了一個病因，“其臨床表現(xiàn)以目赤、咽喉和前后二陰的腐蝕癥狀為特征”，“腐蝕”這個詞用得不準(zhǔn)確，咱們一般來說化學(xué)物質(zhì)腐蝕怎么樣？現(xiàn)在它實(shí)際上是一個潰瘍，粘膜的潰瘍病變，另外也包括皮膚的病變，全身癥狀很多的，所以若把這個潰瘍的情況，說成腐蝕，或者說成潰瘍，都不是我們中醫(yī)的名詞，張仲景在原文里，就是用一個“蝕”字，就是強(qiáng)調(diào)一個“蝕”字，“蝕于上”，“蝕于下”，因此這個“蝕”就是一個蝕爛的意思，而不能拿“腐蝕”來解釋。所以臨床表現(xiàn)，它也提出了一個問題，是什么呢？它說“咽喉部的腐蝕為惑”，它這改了，都改成“??”了，“蝕于上為惑，蝕于下為狐”，上下聯(lián)合病變，才能叫做“狐惑病”，這從蝕爛的癥狀上，上、下必須聯(lián)合病變，同時也必須得伴有精神癥狀，在狐惑病里面，他對全身癥狀進(jìn)行了描述，我們也說它是兩組證候，伴有精神恍惚。比如說上下蝕爛為它主要的病變情況，但是必須得伴有精神恍惚不定，狐疑惑亂，狐性善疑，而且狐性出沒無常，精神恍惚這個癥狀，也是來去無憑，變化多端。“惑”也有人解釋說，“令病者疑，醫(yī)者惑”，這個疾病的變化，病情的復(fù)雜令人疑惑，所以命名為“狐惑病”有它的道理，這是我講的第一個，講狐惑病。它的概念上，從臨床的表現(xiàn)上，歸納為以人體的上部，按照張仲景自己的描述，是眼目和咽喉，下部是前、后二陰，以蝕爛為主證，而且一定是上、下聯(lián)合病變?yōu)樘卣鞯�，同時必須伴有精神恍惚，狐疑惑亂為特征的一類疾病，所以名為“狐惑病”，也是兩種情況：以蝕爛證候一組，再以精神恍惚證候一組，也是兩組證候。
　　命名，“狐惑病”的命名，就是根據(jù)它“診之有疑”，“狐??病”它認(rèn)為是蟲??為患，說“蟲??為患”，在用藥上我們也說“以藥測證”嘛，所以苦參、雄黃有解毒殺蟲之效。可能同學(xué)們會問，百合病，你說百合能治百合病，所以就以百合命名。而這會兒你怎么就不同意了呢？我認(rèn)為“診之有疑，病情變化多端”這個問題上，在《內(nèi)經(jīng)》里面也說，“診之有疑，不知其名”，說他發(fā)現(xiàn)這種病很奇怪，不知其名，那么張仲景在這一篇里，就給命名出來了，令人狐疑惑亂，不是嗎？不管是病者還是醫(yī)者均有疑惑，所以這個命名，兩者比較，我們同意“狐惑病”的命名。
　　至于現(xiàn)在要說從病因、病機(jī)上，我再補(bǔ)充一下，第三，病因、病機(jī)，狐惑病的病因病機(jī)，一個認(rèn)為是濕熱內(nèi)蘊(yùn)，一個講是蟲毒感染，兩種病因兼收并蓄。濕熱內(nèi)蘊(yùn)和蟲毒感染均為病因，臟腑經(jīng)絡(luò)辨證，咱們強(qiáng)調(diào)的是，濕熱蟲毒循肚經(jīng)上擾，就到哪了呢？眼目、咽喉。濕熱蟲毒下注就是到二陰。狐惑病的病因、病機(jī)給大家歸納為，病因上是濕熱內(nèi)蘊(yùn)、蟲毒感染所致，病機(jī)上是由于濕熱蟲毒之邪，循肝經(jīng)上擾和下注，上擾和下注為什么和肝經(jīng)有關(guān)？因?yàn)椴∽兦∈歉谓?jīng)的循行部位，所以以蝕爛為主證，同時伴有精神恍惚，也是兩組證候相合，才稱其為臨床所見的狐惑病，也就是我把這個證候特點(diǎn)也說出來了，一組蝕爛為主證，一組神情恍惚證。
　　關(guān)于治療原則，因?yàn)樗�這是蝕爛嘛，而且和濕熱內(nèi)蘊(yùn)有關(guān)系，因此總的治療原則必須是清熱解毒，也可以把它綜合起來寫。
　　治法上有內(nèi)治和外治，內(nèi)治法就是狐惑病的內(nèi)服主方，是甘草瀉心湯，當(dāng)釀膿，特別是眼目和肛門形成，上、下蝕爛，甚則化膿，用赤豆當(dāng)歸散。洗方，外洗，前陰的蝕爛用苦參湯，肛門的蝕爛用雄黃熏法。主要的內(nèi)容給大家從概念、命名，包括病因、病機(jī)、證候特點(diǎn)、治則、治法、方藥，簡單的介紹到這里。
　　下面來說一下陰陽毒，指感受時邪疫毒所致的，以發(fā)斑、發(fā)熱、咽喉痛為主癥的急性發(fā)斑疾病。為什么這個概念上把病因?qū)懗鰜砹�，就是因�(yàn)�，它是屬于一種急性、發(fā)斑性疾患，當(dāng)然在當(dāng)時，作為一種具有傳染性的一個時邪疫毒，把它命名為陰陽毒。在臨床癥狀上如發(fā)斑、發(fā)熱，還是我們從原文里面，和用藥的看到的，那就是發(fā)斑、發(fā)熱、咽喉痛，為主要特征。
　　所說的陰陽毒，實(shí)際上它的分類：陽毒、陰毒，不是通常我們指的陰、陽、表、里、寒、熱，那種相對比的概念，它倆同屬于熱性病，同屬于發(fā)熱的、急性疫毒病。因此在性質(zhì)上是同類的，同出一源，都是時邪疫毒所致。而為什么又分成陽毒、陰毒呢？就是發(fā)斑的狀態(tài)、形態(tài)，或者伴有的全身癥狀有別。那么它的轉(zhuǎn)歸也不一樣，治法上有別，所以就命名成陽毒、陰毒，這在具體解釋原文的時候再給大家講。
　　在治則上所體現(xiàn)的，就是清熱解毒、活血散瘀法，它的代表方劑，陽毒，“升麻鱉甲湯主之”，陰毒，減去雄黃、蜀椒，所以我簡稱，就是升麻鱉甲湯加減方來治療陰陽毒。
　　這是有關(guān)概述的內(nèi)容，我向大家介紹了：合篇的意義，有四個方面，概念在講三個病的概念當(dāng)中，分別講了它們的命名，講了病因病機(jī)、證候特點(diǎn)，以及治則、治法，下面我通過原文分析看看，它是不是這樣。
　　第1條論述了百合病的總綱，這總綱都包括哪些內(nèi)容呢？我們首先來看一下原文：
　　“論曰：百合病者，百脈一宗，悉致其病也。意欲食復(fù)不能食，常默默，欲臥不能臥，欲行不能行，欲飲食，或有美時，或有不用聞食臭時，如寒無寒，如熱無熱，口苦，小便赤，諸藥不能治，得藥則劇吐利，如有神靈者，身形如和，其脈微數(shù)。”
　　“每溺時頭痛者，六十日乃愈；若溺時頭不痛，淅然者，四十日愈；若溺快然，但頭眩者，二十日愈。其證或未病而預(yù)見，或病四五日而出，或病二十日，或一月微見者，各隨證治之。”
　　預(yù)見，出現(xiàn)的現(xiàn)［xian］，不念成［jian］，三個自然段，我們首先來看第一段。“論曰：百合病者，百脈一宗，悉致其病也。”這就是說百合病是怎么造成的，好像全身都病了呢，“悉致其病”，這個“悉”就是范圍副詞，全怎么樣了，都怎么樣了。這就是說得了百合病的人，他就覺得全身都象病了一樣，沒好地方了，為什么呢？“百脈一宗”剛才我已經(jīng)引了尤在涇的說法，從病機(jī)上認(rèn)識，“分之則為百脈，合之則為一宗”，之所以叫“百合病”，它就是“百脈”的“百”，加上“合之則為一宗”的“合”，“百”加“合”就成了“百合病”，這就是他當(dāng)時認(rèn)為的百合病。從病機(jī)學(xué)上，為什么命名成“百合病”呢？“分之則為百脈，合之則為一宗”，全身的經(jīng)脈都可以歸屬于哪呢？都合于心肺。剛才說了心主血脈，脈主治節(jié)，朝百脈，因此心肺功能正常的話，全身經(jīng)脈，包括特別是營養(yǎng)，氣血的周流都很正常，人體就是安然無恙的，回過頭來說如果心肺功能失常了，就好像全身都病了一樣，癥狀百出。這就是首先從“百脈一宗”按照病機(jī)學(xué)來認(rèn)識命名問題。我們《講義》上引用《心典》，就是［選注］的第二個，“百脈一宗者，分之則為百脈，合之則為一宗，悉致其病，則無之非病也，然詳其證”，分別說，是有哪些改變，以后我們按照原文來分析，關(guān)于我剛才引的，因?yàn)榘俸弦凰幠軌蛑魏眠@個病，這就是誰呢？［選注］第一個引的《本義》，魏念庭，魏荔彤他說的，這段正好是在第二段末了第二行，“百合病用百合，蓋古有百合病之名，即因百合一味而瘳此疾，因得名也”，這就等于在命名的問題上，和病機(jī)的認(rèn)識上，這兩段引文［選注］能夠說明了。首先來看，癥狀百出表現(xiàn)在：飲食上的改變，這都是原文，“意欲食復(fù)不能食”，想吃，有食欲，想吃東西，但是拿來以后怎么�。康搅孙垥r給他端上來，“請你吃吧”，想吃。這是一種食欲下降的表現(xiàn)，輕的話是食欲不振，或者是食欲下降，“復(fù)不能食”，不想吃。這個呢，想吃，“欲飲食，或有美時”，吃得很香，“或有美時”，喜歡吃的，拿來也吃得很好吃得挺多，“或有”，到了什么情況呢？“不用聞食臭時”，幾頓飯不吃也不知道餓，甚至于嚴(yán)重到什么情況呢？這是兩句話，不用食是厭食，甚則連食物的氣味都不想聞，這個一點(diǎn)也不夸張。

14話

　　我們曾經(jīng)見到一個病人，最后我們請她到課堂來，到課堂來坐在那兒，面無表情，非常沮喪的樣子，她也能給我們介紹，說有一次她出現(xiàn)什么情況呢？就是“美時”的情況，半夜了，都該睡覺的時候了，她突然想起來要吃餃子，這個餃子，要說加工，也得個時候，是不是�。坑绕淠型�志，怎么下手，半夜三更包餃子，說“好啊”，安撫她，“你好好的給你等著，我去上飯店里給你買去”，在那個年頭還不象現(xiàn)在，這飯店為了開業(yè)，24小時總營業(yè)，他被迫無奈地到火車站那地方，那地方有營業(yè)的，費(fèi)勁拔力，大概得經(jīng)過一段時間，把這餃子熱騰騰的買回來，放到桌上，也不知道是因?yàn)闀r間長了，還真就是說厭食的程度出現(xiàn)了，“你給你端走”，這就是連餃子那個樣兒，和那個味兒都不能聞，說這段情景的時候，她還掉眼淚了，好像還挺委屈的，但這生動勁兒啊，我覺得把這個原文說得惟妙惟肖了，你看她，她不愿意吃東西，好不容易想起吃餃子了，她愛人急急忙忙跑到飯店，端來以后，“拿走”，非常生氣，而且是對餃子連看都不看，連氣味也不能聞，我覺得這飲食上的改變，大家想，這種情況，是她脾胃的運(yùn)化，就是說胃的納谷，脾的運(yùn)化功能出現(xiàn)了問題，還是其它什么原因？我剛才已經(jīng)簡介了，我沒有講病因，大家想這從五臟辨證上，應(yīng)該是怎么樣的歸屬？
　　下堂課再說。