第13講

第13講 第二篇：痙病

　　同學們好，現(xiàn)在我們上課。上一次課講的有關痙病的問題，我再給大家重新來說明一下，也算作這一節(jié)課的［按語］。一個就是對仲景原文的前后順序，可以按照我們便于掌握原文精神，給它重新編排。比方說，痙病的主病是在第7條里面，拿出來的是，“勁項強急，卒口噤，背反張也”，包括有“獨頭動搖”，這樣的主癥確定以后，就是1、2條的分類，對剛痙、柔痙的省文法，你就會理解，除了表實無汗為剛痙，必須得有痙病主癥。只是太陽表實無汗，那就是太陽傷寒，太陽中風的表虛有汗，也必須加上痙病主癥，才為柔痙。通過這樣的分析，才能夠得出我們上次所結論的內(nèi)因，是素體津液不足，或者說津液輸布不利。他還給例舉了，由誤治造成的津液被傷，也是痙病的一個發(fā)病原因。外因，主要強調(diào)的是外感風寒之邪，那么病機，關鍵是邪阻筋脈以后，因為病位在筋脈，筋脈失去津液的濡養(yǎng)，所以就要強急不舒，發(fā)生痙病。關于痙病的證治，因為它辯證上類于傷寒，所以，在表就是太陽證，入里就是陽明證。
　　現(xiàn)在，我要說的就是治法上，一定得是病因療法。本來就是津液不足，或者津液輸布不利，為什么還要用汗法呢？那就是為了解肌，特別是選用了桂枝湯為底方，正說明了它是要解肌、調(diào)營，驅(qū)除在筋脈的寒邪，風寒之邪。所以，是一個病因療法，也是一個權宜之計。驅(qū)除病邪，防止“關門留寇”，不然的話，你就說應該滋養(yǎng)筋脈，治本吧，為了滋養(yǎng)筋脈，養(yǎng)陰的藥早期過度地用，就容易“關門留寇”。所以，它這是一個標本兼治，但是，重點放在驅(qū)除風寒之邪上，這就是說，在學習條文過程中，因為這是開頭各論的第一個病，我拿它為例，就按照我們便于掌握它的要領，或者說主要精神實質(zhì)，應該把條文做一個重新編排。象我說的，可以把第7條放在前面，就是《醫(yī)宗金鑒》的看法，它認為應該把主癥拿出來，才能夠把命名痙病的道理，顯現(xiàn)出來。
　　第二，我覺得就是仲景對原則的認定和啟示。比方說，具備那個主癥，他就說“痙病也”，痙病。比方說11條也是，“太陽病，其證備，身體強，幾幾然，其脈反沉遲”，然后就說什么呢？“此為痙”，肯定的語氣。這樣的情況，肯定就是痙病。痙病，為什么又是柔痙呢？從方測證，是柔痙，而不是剛痙。另外，第二個，他為了突出辯證要點，強調(diào)鑒別診斷，在其僅僅的幾條證治條文里面，三次用“反”字，就這個“反”字的應用，比方說11條“脈反沉遲，此為痙”，作為柔痙，那至少應該有太陽中風證，表虛有汗，應當脈浮緩�，F(xiàn)在為了強調(diào)這是柔痙，而不是太陽中風，“脈反沉遲”。第12條，“太陽病，無汗而小便反少”，這是津液內(nèi)傷的表現(xiàn)，津液不足，小便，本應該隨著無汗而有所增多，現(xiàn)在“反少”。這樣你才會理解內(nèi)因是津液不足。所以，我們分析的病因，都得有依據(jù)。三個“反”字，我說了還有哪一個“反”字呢？就是“反惡寒”的那個條文，說剛痙，三用“反”字。還有啟示性，比方說11條柔痙就是“此為痙”，12條“欲作剛痙”，他說“栝蔞桂枝湯主之”“葛根湯主之”，肯定語，拿什么來啟示？就是癥狀的描述，是客觀性的，是作為依據(jù)的。如果說13條，深入陽明以后，里熱成痙，用大承氣湯，就得商量著辦了，所以用“可與大承氣湯”表述，對這個方藥的作用，一定要搞清楚。作為大承氣湯，它通腑泄熱，是取其泄熱，急下存陰的道理，而不是說已經(jīng)傳入陽明，里實熱結。此不在泄實，而在泄熱，急下存陰留得一分津液，來更好地使痙病能夠得到及時治療。所以，從原文的字里行間，我們?nèi)ヮI悟其中的有關內(nèi)容，就是辯證施治規(guī)律。
　　現(xiàn)在我再重復一下，就這三個方劑的功效。第一個，栝蔞桂枝湯，是桂枝湯加栝蔞根，栝蔞根是花粉。所以，桂枝湯在這里面，就是解肌祛風，調(diào)和營衛(wèi)。作為栝蔞根的作用，是清熱生津，滋養(yǎng)筋脈。葛根湯，開泄腠理，發(fā)汗祛邪，這就是我剛才說的，通過汗法祛邪，葛根滋養(yǎng)津液，舒緩筋脈。大承氣湯我已經(jīng)過了，“急下存陰”法，是為了泄熱。這個在臨床應用上，實際他給的最大啟發(fā)，就是急則治標，病因療法，驅(qū)除病因為首。本篇它是“標本兼顧”和“急下存陰”這兩個法則，其中兩個藥物給后世影響極大，就是滋生津液的栝蔞根和葛根。
　　關于臨床對這兩個藥物的應用，我談一下個人看法，葛根在《本經(jīng)》里面，說它“起陰氣”，我引的《本經(jīng)》就是《神農(nóng)本草經(jīng)》，因為《傷寒雜病論》所用的藥物，和《神農(nóng)本草經(jīng)》365味藥密切聯(lián)系。關于“起陰氣”怎么理解？生津液，就是滋生津液，濡養(yǎng)筋脈。取它來滋養(yǎng)筋脈、生津的作用。關于升津，我們說津液如果輸布不利，是因為什么呢？陽氣推動不利，作為葛根，我們講《中藥學》的話，它有一個鼓舞胃陽的作用，有關升陽功效的藥物，我們曾經(jīng)學過什么藥呢？葛根，是鼓舞胃陽的作用。柴胡，柴胡就有什么作用呢？升舉陽氣的作用，往上升，也是升陽氣，而升麻，這個作用力，就是升陽舉陷。
　　我在學醫(yī)過程中，我給學生，尤其本科生剛學的話，我怎么舉例子呢？我說，就好比是體育比賽，舉重現(xiàn)場，為了給他鼓勁，啦啦隊使勁地給他鼓掌，吶喊，這就是葛根的這種鼓舞胃陽的作用。柴胡升舉陽氣的作用，就象輕量級的運動員，能把它舉起來，但是重的，它舉不了，而這個作用最大的，就是升陽舉陷的升麻的作用，重量級，能超紀錄這樣的。這三者之間的升舉陽氣的作用，有這樣的差別。
　　但是，升津的作用，葛根為什么會有呢？它鼓舞胃陽，為氣血營衛(wèi)生化的源泉起作用，所以它對于，特別是對項背津液的輸布不利，或者津液的虧泛，包括我們說的筋脈失去濡養(yǎng)，就得選葛根。我們在黑龍江中醫(yī)藥大學，當年是黑龍江中醫(yī)學院，給藥廠擬定了一個協(xié)定處方，起名叫“腦得生”。“腦得生”的這個制劑，是從蜜丸，最后到片劑，其中有葛根和丹參在里面，就是取其選擇性的擴張腦血管，改善心、腦血管的循環(huán)作用。所以，對于心、腦血管供血不足者，適應癥非常明顯，這就我說的葛根這個作用。
　　還有，你比方說不是頸椎病，但是總是伏案書寫，或者是勞動的坐姿，有時候肩背神經(jīng)的緊張、疲勞，它也會發(fā)生一些酸痛，不得舒展，拘急感，葛根、升麻，再加上張仲景的芍藥甘草湯，什么作用�。烤徏敝雇�。所以，在經(jīng)方的啟發(fā)下，再加上，這些藥物的真達病所的作用，特別是藥證相符，效果非常好，藥味和組方，這是我在臨床上摸索，就芍藥甘草湯為基礎方，葛根對津液的輸布，特別是對項背這個部位，它有舒緩筋脈的作用，那么升麻，我們不是說嘛，它有升陽舉陷的作用，特別是陽氣不能夠升發(fā)的這個情況，用升麻配合，使這力量加強。我覺得對項背拘急不舒、筋急，甚至疼痛，這是必用的藥物。
　　如果說引經(jīng)藥，《傷寒》里面講，太陽病的頭疼，要是項背，包括頸后痛，那就是用羌活，你就隨證加減，這都是臨床可選用的藥物。［現(xiàn)代研究］對葛根，特別是葛根湯，認為它的功效，是有降血清膽固醇的作用，抗血栓形成的作用，抑制血小板聚焦的作用。所以，這三個作用也等于佐證了，我所說的，為什么葛根能夠選擇性的，擴張腦血管，改善血液循環(huán)。
　　栝蔞根，花粉的作用，我想除了生津的作用以外，就是止渴。在《金匱》里面，仲景用栝蔞根，其中還有一個方子，就是栝蔞瞿麥丸，這個等到講到十三篇的時候，再給大家講。就說現(xiàn)在，對糖尿病的這種口渴、多飲，除了辯證應該用的基礎方以外，我想花粉的生津止渴作用，不可忽視。
　　上次課的內(nèi)容，我就給大家重復到現(xiàn)在這個情況。然后，我們今天重點講濕病，也就是說第二篇，如果說痙病算作熟悉內(nèi)容的話，濕病就是必須掌握的內(nèi)容。請大家看，就是這個篇首的地方，也象我上次課講的，首先明確濕病的概念。
　　濕病的分類，因為有外濕和內(nèi)濕之別，所以這概念里面，我要重點講外濕，本篇所論的外濕的概念，是以發(fā)熱、身重、骨節(jié)疼煩，為主癥的一類疾病。這在我們篇首也是這么講的，就是它以發(fā)熱、身重、骨節(jié)疼煩，為主癥的癥是指主要癥狀。為什么“身重”？濕邪所致，發(fā)熱是因為和外邪相關，因此，它要首犯太陽，有表證的發(fā)熱。那么，骨節(jié)疼煩，我們在“五邪中人，各有法度”里面講了，濕邪的特點是什么？“濕傷于下”，“濕流關節(jié)”。所以，這個概念上要明確，它的病因病機，這個也涉及到內(nèi)因的問題。但是，本篇的濕病強調(diào)外因，外因就是外感濕邪，但是，濕邪不獨傷人，它可以兼挾風邪或者寒邪。內(nèi)因，在《講義》上，他引了尤在涇《心典》的一個認識。請大家翻開書，就是26頁，［選注］的第二個是《心典》，尤在涇的，他也說為什么濕邪感人，濕為六淫之邪也，也是首犯太陽，第三行開始，“中濕者，亦必先有內(nèi)濕而后感外濕，故其人平日土德不及而濕動于中，由是氣化不速而濕侵于外，外內(nèi)合邪”這個是“為關節(jié)疼煩”，是要講內(nèi)外合邪所致的情況。但是，我要說這個內(nèi)因源于誰呢？他說“土德不及”是說誰呢？脾。所以，平素、或說素體脾運不健，這又是一個體質(zhì)因素所致，這是個內(nèi)因。為什么我們同樣在一個潮濕的環(huán)境下，比方說工作了一段時間，有的人可能就因為那么一個誘發(fā)因素，就得了風濕病，而健康的人怎么樣呢？無恙。這就是體質(zhì)的不同，素體陽氣不足，陽氣不足的。什么陽最關鍵呢？脾陽，脾陽的運化功能不健全，或者比較虛弱，當他一旦感受了濕邪，或者兼挾風邪，就變成風濕之邪，兼挾了寒邪，就變成寒濕之邪，這是內(nèi)外因。分類我已經(jīng)說了，作為內(nèi)濕，顯而易見，那就是將來我們講痰飲、水氣，包括黃疸形成的條文里面，也和濕邪相關等等，那就是內(nèi)濕。
　　現(xiàn)在我們說，病位，脾主肌肉、脾主四肢，“濕傷于下”、“濕流關節(jié)”，這么一說，它的病機應該怎么概括呢？濕邪痹阻，陽氣不通，不通則痛。這都是圍繞著外濕，我說的這些問題，所以，把分類單列了一下。
　　現(xiàn)在說治法，治法上，開篇首先來講14條的內(nèi)濕利小便法，然后到18條，是外濕微汗法，因為我們重點要講外濕，所以，把18條放在前面先講。怎么個微汗法，然后再講，如果內(nèi)濕偏重的，用利小便法，再講14條。所以，一類條文是18條，二類14條是熟悉。關于證治，等我講完具體方劑以后，大家自然就知道了，我開篇先講概述，就是這樣了。所以，本篇重點講的是外濕，但是也涉及到內(nèi)濕的內(nèi)容。
　　這是濕病的概述，現(xiàn)在來看第18條，這個［提要］就是論外濕的正治法，“微發(fā)其汗”，微汗法。第18條，原文說：
　　“風濕相搏，一身盡疼痛，法當汗出而解，值天陰雨不止，醫(yī)云此可發(fā)汗，汗之病不愈者，何也？蓋發(fā)其汗，汗大出者，但風氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風濕者，發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風濕俱去也。”（一類）
　　說得很直截了當。首先，我們說“風濕相搏”四個字，說的是病因，濕邪和風邪相合了，侵犯于肌肉、關節(jié)，尤其是“一身盡疼痛”，全身都疼。這個“盡”字是個范圍副詞，是肌肉、關節(jié)哪都疼痛，疼遍了，就這意思。為什么？風濕犯表，侵犯肌肉、關節(jié)，疼痛的原因，我剛才說了，作為濕為陰邪，它肯定要阻遏陽氣，或者使陽氣不通，因此“不通則痛”。這個“一身盡疼痛”，為主要癥狀，就是主癥。所以，這個條文里面，首先點出了病因，“風濕相搏”。主癥：“一身盡疼痛”，我特別對“盡”字作為范圍副詞，來強調(diào)造成的表郁，這是主癥。第三句話“法當汗出而解”，這是治法，肯定是用汗法，而且是用肯定詞，肯定語氣，應該當法。但是，提出了一個問題，后面那句話“汗之病不愈者，何也？”，我用了汗法了，結果這病沒好，什么原因？提出這么一個問題，這在結構上非常地清晰，然后，回答了影響汗法不愈的兩種因素，什么因素呢？第一個因素，就是氣候因素，“值天陰雨不止”，這是什么天呢？連雨天，下個沒夠兒，尤其是南方，那就是梅雨天氣。所以，這個氣候因素，連雨天、多雨的季節(jié)，說明了外界環(huán)境因素出現(xiàn)了什么情況呢？就是外濕偏盛，外濕偏盛對于在關節(jié)、肌肉間的濕邪，利不利于宣泄呢？我想用一個很普通的一個例子來講，比方說，下雨天，我們洗干凈的衣服，盡管用甩干機甩干了，要比我們放在太陽底下晾的那個衣服，干得快還是干得慢��？肯定干得慢，這就是因為它那種濕度太大了，不利于濕邪的宣散，或者叫宣泄。因此，氣候因素是一個，汗不得法。他用的什么法？“蓋發(fā)其汗，汗大出者，但風氣去，濕氣在”，汗不得法，你用大汗法，大汗法的弊病，他給你提出了一個非常明顯的問題，就是“但風氣去，濕氣在”，風去濕存，風邪是祛除了，濕邪留下了。“但風氣去，濕氣在”，為什么會這樣，這得從我們中醫(yī)理論基礎知識來說，風邪和濕邪的邪氣屬性不一樣，特性不一樣，它本身就不一樣。風為陽邪，其性輕揚，易于表散，這是上次按“五邪中人，各有法度”來說，風邪就屬于陽邪、屬于大邪，它就容易表散，出去快。濕邪為濁邪，其性重濁、粘滯，不容易速去，不是說一下子就給祛除了。這要舉一個通俗的例子來說，就象原來我們要吃米，要篩一篩，拿簸箕顛一顛，什么最容易顛出去呢？就癟殼，稻殼等一篩，輕的東西就給它篩出去了，剩下的，我們得用它�，F(xiàn)在可不是這樣，濕邪不能讓它存留，要說用上法，最好讓風濕倶去，這個道理，我覺得就是因為風邪和濕邪的屬性不同，在治法上，同一個方劑里面，你都要考慮，既要讓風邪驟去，就是迅速的宣散出去，回過頭來，濕邪不能存留。風去濕存，這是第一個弊端。第二個弊端，應該是什么呀？大汗出，陽氣大泄，至少汗出多了，傷陰液，重了的話，就怎么樣�。勘緛黻幮熬腿菀讉�人陽氣，你再令大汗出，更易傷陽，甚則亡陽。所以，這個地方一定要考慮，對傷陰，甚則亡陽的問題，必須要注意回避。所以，以上這些情況，大體上說了這些見解。
　　現(xiàn)在要說，關于正治法，外濕的正治法，汗法是毫無疑問，怎么能使這個發(fā)汗法保證“風濕俱去”呢？下面他回答了，“若治風濕者，發(fā)其汗”，還是得發(fā)汗，“但微微似欲出汗者”，現(xiàn)在我要說的，就是這個“微汗法”的問題。其中，“似欲出汗”，這個在《傷寒論》里面講桂枝湯，“方后注”里面涉及這個問題了，這個字就是（似），這個“似”當什么講？似乎、好象，是嗎？你說這汗，又象是出又沒出來，那叫汗法嗎？那稱不起汗，稱不起微汗。所以，這個“似”，應該當什么講呢？“嗣子”的“嗣”。比方說，為了傳宗接代，那得一代一代往下傳，叫“嗣子”。所以，這個地方，實際上就是指連續(xù)不斷地意思。連續(xù)不斷，也就是說這個汗，不能大汗，已經(jīng)告訴你了，汗不得法，會有那些弊端，現(xiàn)在肯定要出汗，但是不能大汗，要怎么樣呢？連續(xù)不斷的小汗。
　　現(xiàn)在，我們來復習一下《傷寒論》里面，桂枝湯到底怎么說的，說“遍身漐漐微似有汗者益佳”這汗，桂枝湯法就要求，“遍身漐漐微似有汗者益佳”，這是最好的發(fā)汗法。“不可令如水流漓”，即不能象嘩嘩淌那樣，這是我們剛才說的，既傷陰又亡陽（不行）。我想，需要微汗法，不僅是對桂枝湯湯法是這樣要求的，就是麻黃湯這樣的發(fā)汗峻劑，也不可如水流漓，一定是微汗法。第一，這是汗法的基本原則，不單是對風濕病、外濕病要求，就是麻黃湯的那種發(fā)汗峻劑，整個，仲景對汗法，因為它時時顧護陽氣，對陰津的保護，也已經(jīng)引起注意了。所以，汗法的基本原則就是微汗法。
　　第二，微汗，就是指服用發(fā)汗劑以后的，汗出程度。我認為，就是說汗出程度，并不是指的藥力，比方說，《傷寒》太陽傷寒的證，它都無汗，還在惡寒，那樣的一個表實證，你不用麻黃湯，用桂枝湯，能解決問題嗎？它必須得用麻黃湯。你不能因為說麻黃湯，它就不是微汗法，我剛才已經(jīng)把原則說清楚了，所以，我再重復一遍，只能說，它是一個發(fā)汗的程度問題，而不是藥力。“有是證，便用是藥”，該用麻黃湯的時候，就用麻黃湯。現(xiàn)在，我們說微汗法，就要針對濕病的證治，我們按照他（仲景）的法則來講，看他又例舉了哪些方藥。
　　第三，我要說的就是汗之得法的關鍵，汗之要得法，得法的關鍵，第一，就是在方法里面，請大家看麻黃加術湯，“方后注”說“覆取微似汗”，不僅渴了湯藥，你得蓋好被，你本來就在受著濕邪，可能兼挾風寒，別再因為發(fā)汗，再受外邪。所以，蓋上被，使他微微的、連續(xù)不斷地出小汗，“方后注”全是這樣，就包括防己黃芪湯，對于表虛的情況，他也說讓你把被蓋好，然后微汗�？傊�第一，在出汗的方法上，要：“溫覆”，這都是在“方后注”里面體現(xiàn)的，讓你把被蓋好。第二，根據(jù)和《傷寒論》所舉的桂枝湯法，汗出的范圍，要“遍身漐漐汗出”，說“遍身”即包括手足，特別是在關節(jié)上，我們把這汗得出好，遍身汗出，手足俱周。第三，關于汗出的時間，這是桂枝湯法里面告訴了，一個時辰是多長時間？二個小時。桂枝湯法里面告訴我，時間應該是兩個小時，這就更說明，不能發(fā)汗如水流漓，潮乎乎的即可。第四，汗出的程度，漐漐的汗出，“微微似欲出汗”，這就用他（仲景）自己的話來講，“微微似”，是這個原文中，作為一個疑點我給大家解釋，就是在于那個“似”字，到底當什么講？這是微微的小汗，連續(xù)不斷地出來，得出來，而且讓它遍及周身，手足俱周。
　　下面，值得討論的問題是什么？我們遵照“微發(fā)其汗”法，為什么“微汗法”就能保證“風濕俱去”呢？“微汗法”為什么能“風濕俱去”，是因風邪輕揚，還是因濕邪重濁，為什么微汗就能俱去？現(xiàn)在請看注家的話，然后，我再給大家概括。這是多少頁呢？29頁，首先，又是引的《心典》的話，尤在涇怎么說“但使陽氣內(nèi)蒸而不驟泄，肌肉關節(jié)之間充滿流行，而濕邪自無地可容矣”�，F(xiàn)在來說，濕邪為陰邪，靠什么來推動呢？一定要靠陽氣。我剛才講，大汗法，使陽氣大泄，咱就別讓它陽氣大泄，讓它緩緩地流行于肌肉、關節(jié)之間，“充滿流行”，而且是這種陽氣要“內(nèi)蒸而不驟泄”，使?jié)裥盁o地以容。尤在涇說得好不好，“微汗法”就能達到這樣作用，既有陽氣的內(nèi)蒸而不驟泄，這就靠陽氣推動濕邪、陰邪，使?jié)裥盁o地以容，而且真達病所，肌肉、關節(jié)之間，都有陽氣在充滿流行，凡是濕邪停留的地方，陽氣都能到達，推動它慢慢地宣泄出來，這是尤在涇的理解。下面，再看《本旨》，是章虛谷，注家，這個在《講義》后面，在我那天請大家看的［注書］都能找到。他怎么說呢？“治風濕者，必通其陽氣”，這就是我們今天來學習，“微發(fā)其汗”，不管是汗法，還是利小便法，是給濕邪以出路。但是，最終你是要通其陽氣，振奮其陽氣，因為他素體上就陽氣不通、不足，所以，“必通其陽氣，調(diào)其營衛(wèi)”，為什么要調(diào)其營衛(wèi)？濕邪不管是和風邪相合，還是和寒邪相合，它侵犯的部位是肌肉、關節(jié)、體表，所以它影響了營衛(wèi)的功能，一個是邪陰，影響營衛(wèi)的功能，反過來說，營衛(wèi)若不和，它又容易招致外邪，所以，一個是用“通其陽氣”，第二要“調(diào)其營衛(wèi)”，“和其經(jīng)絡，使陰陽表里之氣周流，則其內(nèi)濕隨著三焦氣化，由小便而去，表濕……”，那我就不說了，自己看。大家是不是理解了我引的這兩段話，概括起來說，“微發(fā)其汗”，“微汗法”，它就是能夠保證陽氣內(nèi)蒸，而不驟泄，在肌肉、關節(jié)之間，包括肌腠，充滿流行，使?jié)裥盁o地以容，沒有存留的地方。然后，讓它隨之慢慢地得以宣泄出去，還能夠營衛(wèi)通暢，使陽氣也被通暢，我們說，“五臟元真通暢，人即安和”，這里它也是通暢氣血，同時也通暢津液，令濕邪和風邪，盡管性質(zhì)上不一樣，讓它隨之而解。
　　18條講完了，這個基本原則講得很透徹，所以你說風濕病難不難治？在東北地區(qū)，它可真是多發(fā)病、常見病。臨床上確實，如能早期診斷、早期治療，這個法則真就有效，就怕病久纏綿，今天西藥，明天中藥，今天找這個大夫，明天找那個大夫，另外，自己又不注意加以護理。我們說了，要“隨其所得”，那你怎么護理？他就怕濕、怕寒涼，那你就得保護，給以溫熱�。∈前�。這個時間關系不說了，因為是常見病、多發(fā)病。

下面，講第14條，利小便法：

　　“太陽病，關節(jié)疼痛而煩，脈沉而細者（有的版本寫成“脈沉而緩”），此名濕痹（《玉函》云中濕）。濕痹之候，小便不利，大便反快，但當利其小便。（二類）
　　這段話講的濕痹之候，臨床應當見到什么樣的脈證？到底這利小便是給內(nèi)濕出的治法呢？還是外濕的治法呀？還是怎么樣？現(xiàn)在，我們首先看濕痹的臨床證候是什么，就是它有脈證表現(xiàn)。
　　“太陽病”這三個字，和我們昨天講痙病一樣，“太陽病”三個字若是冠以條首，意味著邪氣在表，首犯太陽。這條也是，盡管濕邪侵人，也是濕邪在表，首犯太陽。主癥是什么呢？我已經(jīng)過說了，“關節(jié)疼痛而煩”，為什么“煩”呢？由于疼痛劇烈而煩擾不寧，你說誰若是關節(jié)疼，膝關節(jié)疼還是腰椎關節(jié)疼，真是坐立不安，食寢也不安，這就是煩擾不寧。“脈沉而細”，沉脈就是濕邪趨于里的表現(xiàn)，細脈，我們一般認為血虛為細脈，這就是由于濕邪郁滯在肌表，影響到在表的營衛(wèi)，不調(diào)和了，所以，這個細脈可理解成濕滯營衛(wèi)，陽氣被阻，它肯定對營衛(wèi)、氣血的流行有影響。所以，見細脈，卻不是血虛，是濕邪阻滯的結果。作為緩脈，也應該就是和沉相結合來說，本來說濕從外來應該是浮緩的脈，現(xiàn)在是變成了沉細的脈，還得從濕邪流入關節(jié)，內(nèi)合于脾來形容它內(nèi)外合邪的意思。用脈象來說明內(nèi)外合邪，不僅僅是濕痹在外的證候，濕邪趨于里，表現(xiàn)為脈沉，影響到營衛(wèi)氣血的周流了，它就表現(xiàn)為有內(nèi)濕的情況。所以，是個內(nèi)外合邪，在內(nèi)外合邪的情況下，到底是外濕重？還是內(nèi)濕重？現(xiàn)在講，是里濕重，拿什么做標志？“小便不利，大便反快”，“小便不利”是病機，可以解釋成濕阻氣化，濕阻氣化則小便不利，為什么出現(xiàn)大便反快呢？不從小便排出，結果濕邪流注大腸了，脾虛濕勝則濡瀉。所以，大便反快，不是水樣便，是軟便，濕勝的表現(xiàn)，或者說溏便。因此，它和一般的急性腸炎，那個腹痛、水樣便有別。這個一定是，“脾虛濕勝則濡瀉”的情況。軟便、溏便，還得從脾虛來著眼，所以，我一說“但當利其小便”，就是給濕邪以出路，而且在利小便的過程中，使膀胱的氣化功能恢復。
　　五苓散方就是化氣兼解表，同時又用了一些，“四苓湯”的成分，來使?jié)裥皬男”闩懦�。所以，不要看五苓散是個利小便的主方，而應該看到在利小便的過程中，把膀胱的氣化功能得以恢復，這是我們中醫(yī)，特別是張仲景的經(jīng)方，它的特殊性，治療作用、它的療效為什么那么好。他既能夠從病因上解除濕邪，給它出路，同時，又把膀胱的氣化功能得以恢復。所以，這個方子就建議是用五苓散，特別是《金匱發(fā)微》，就是我說上海的曹穎甫先生，他建議應該倍用桂枝，以增強氣化功能，也有不僅利小便，也可以有解表的作用，因為它畢竟是濕邪在肌表。所以，五苓散倍用桂枝，很有道理。那么，后世的發(fā)展，我覺得就是脾胃論家李東垣，有一句名言是什么？就根據(jù)，“小便不利，大便反快，但當利其小便”，治里濕的這個治法，正治法，利小便法，總結為，“治濕不利不便，非其治也”，所以，我們對于脾虛的便溏、或者軟便，健脾祛濕，實際上也等于前后分利。所以，“利小便而實大便”，這一招兒，就是西醫(yī)所沒有的，不可思議的地方就在這兒，應用碳類的藥物去止瀉止不住，因為它不能恢復脾的健運功能，這一定要搞清楚，14條，我講完了。
　　關于“氣化得行，則內(nèi)外濕邪可除”這個道理上，也就是說，除了給汗法立法，微汗法對于外濕，利小便對于內(nèi)濕，這都是給濕邪以出路的，但最終要解決對陽氣一定要給予扶助，這是濕病里面，他提出的主要原則。
　　下面，我們就要講證治了，有關的證治，是辨證施治，首先看的是多少條原文呢？頭中寒濕，第19條，二類條文，
　　“濕家病身疼發(fā)熱，面黃而喘，頭痛鼻塞而煩，其脈大，自能飲食，腹中和無病，病在頭中寒濕，故鼻塞，內(nèi)藥鼻中則愈。”（二類）
　　我要說的，條文開頭就講是“濕家”，這個“濕家”的話，我認為得有個資格，不是一天、半天得的，你看那作家、藝術家、表演家，這是“濕家”。它表現(xiàn)的臨床癥狀“身疼發(fā)熱、面黃而喘”，為什么“面黃”，“頭痛鼻塞而煩”，我覺得，這個條文主要的在說什么呢？就是它最后的結論，今天，我不是讓大家在學習原文的時候，得看他的肯定語，從中得到啟發(fā)嗎？這一條原文的肯定語，是“病在頭中寒濕”。所以，我給這條文原文的［提要］定為論頭中寒濕證治，怎么治？這是張仲景給你的點題了。“頭中寒濕”最主要的表現(xiàn)，就是頭疼而且鼻塞，你說臨床什么樣的病是這樣？而且不是一天、半天得的，慢性鼻炎，而且是寒濕型的，鼻子不通氣、前額頭疼�，F(xiàn)在，我們說，此證寒濕在表，特別是偏上，跑到鼻子那兒，而且前額頭疼，他全身癥狀里也有身疼，也有發(fā)熱，為什么呢？因為濕犯肌表。
　　休息再講。