第13講

第13講 第二篇:痙病

  同學們好,現(xiàn)在我們上課。上一次課講的有關痙病的問題,我再給大家重新來說明一下,也算作這一節(jié)課的[按語]。一個就是對仲景原文的前后順序,可以按照我們便于掌握原文精神,給它重新編排。比方說,痙病的主病是在第7條里面,拿出來的是,“勁項強急,卒口噤,背反張也”,包括有“獨頭動搖”,這樣的主癥確定以后,就是1、2條的分類,對剛痙、柔痙的省文法,你就會理解,除了表實無汗為剛痙,必須得有痙病主癥。只是太陽表實無汗,那就是太陽傷寒,太陽中風的表虛有汗,也必須加上痙病主癥,才為柔痙。通過這樣的分析,才能夠得出我們上次所結論的內(nèi)因,是素體津液不足,或者說津液輸布不利。他還給例舉了,由誤治造成的津液被傷,也是痙病的一個發(fā)病原因。外因,主要強調(diào)的是外感風寒之邪,那么病機,關鍵是邪阻筋脈以后,因為病位在筋脈,筋脈失去津液的濡養(yǎng),所以就要強急不舒,發(fā)生痙病。關于痙病的證治,因為它辯證上類于傷寒,所以,在表就是太陽證,入里就是陽明證。
  現(xiàn)在,我要說的就是治法上,一定得是病因療法。本來就是津液不足,或者津液輸布不利,為什么還要用汗法呢?那就是為了解肌,特別是選用了桂枝湯為底方,正說明了它是要解肌、調(diào)營,驅(qū)除在筋脈的寒邪,風寒之邪。所以,是一個病因療法,也是一個權宜之計。驅(qū)除病邪,防止“關門留寇”,不然的話,你就說應該滋養(yǎng)筋脈,治本吧,為了滋養(yǎng)筋脈,養(yǎng)陰的藥早期過度地用,就容易“關門留寇”。所以,它這是一個標本兼治,但是,重點放在驅(qū)除風寒之邪上,這就是說,在學習條文過程中,因為這是開頭各論的第一個病,我拿它為例,就按照我們便于掌握它的要領,或者說主要精神實質(zhì),應該把條文做一個重新編排。象我說的,可以把第7條放在前面,就是《醫(yī)宗金鑒》的看法,它認為應該把主癥拿出來,才能夠把命名痙病的道理,顯現(xiàn)出來。
  第二,我覺得就是仲景對原則的認定和啟示。比方說,具備那個主癥,他就說“痙病也”,痙病。比方說11條也是,“太陽病,其證備,身體強,幾幾然,其脈反沉遲”,然后就說什么呢?“此為痙”,肯定的語氣。這樣的情況,肯定就是痙病。痙病,為什么又是柔痙呢?從方測證,是柔痙,而不是剛痙。另外,第二個,他為了突出辯證要點,強調(diào)鑒別診斷,在其僅僅的幾條證治條文里面,三次用“反”字,就這個“反”字的應用,比方說11條“脈反沉遲,此為痙”,作為柔痙,那至少應該有太陽中風證,表虛有汗,應當脈浮緩,F(xiàn)在為了強調(diào)這是柔痙,而不是太陽中風,“脈反沉遲”。第12條,“太陽病,無汗而小便反少”,這是津液內(nèi)傷的表現(xiàn),津液不足,小便,本應該隨著無汗而有所增多,現(xiàn)在“反少”。這樣你才會理解內(nèi)因是津液不足。所以,我們分析的病因,都得有依據(jù)。三個“反”字,我說了還有哪一個“反”字呢?就是“反惡寒”的那個條文,說剛痙,三用“反”字。還有啟示性,比方說11條柔痙就是“此為痙”,12條“欲作剛痙”,他說“栝蔞桂枝湯主之”“葛根湯主之”,肯定語,拿什么來啟示?就是癥狀的描述,是客觀性的,是作為依據(jù)的。如果說13條,深入陽明以后,里熱成痙,用大承氣湯,就得商量著辦了,所以用“可與大承氣湯”表述,對這個方藥的作用,一定要搞清楚。作為大承氣湯,它通腑泄熱,是取其泄熱,急下存陰的道理,而不是說已經(jīng)傳入陽明,里實熱結。此不在泄實,而在泄熱,急下存陰留得一分津液,來更好地使痙病能夠得到及時治療。所以,從原文的字里行間,我們?nèi)ヮI悟其中的有關內(nèi)容,就是辯證施治規(guī)律。
  現(xiàn)在我再重復一下,就這三個方劑的功效。第一個,栝蔞桂枝湯,是桂枝湯加栝蔞根,栝蔞根是花粉。所以,桂枝湯在這里面,就是解肌祛風,調(diào)和營衛(wèi)。作為栝蔞根的作用,是清熱生津,滋養(yǎng)筋脈。葛根湯,開泄腠理,發(fā)汗祛邪,這就是我剛才說的,通過汗法祛邪,葛根滋養(yǎng)津液,舒緩筋脈。大承氣湯我已經(jīng)過了,“急下存陰”法,是為了泄熱。這個在臨床應用上,實際他給的最大啟發(fā),就是急則治標,病因療法,驅(qū)除病因為首。本篇它是“標本兼顧”和“急下存陰”這兩個法則,其中兩個藥物給后世影響極大,就是滋生津液的栝蔞根和葛根。
  關于臨床對這兩個藥物的應用,我談一下個人看法,葛根在《本經(jīng)》里面,說它“起陰氣”,我引的《本經(jīng)》就是《神農(nóng)本草經(jīng)》,因為《傷寒雜病論》所用的藥物,和《神農(nóng)本草經(jīng)》365味藥密切聯(lián)系。關于“起陰氣”怎么理解?生津液,就是滋生津液,濡養(yǎng)筋脈。取它來滋養(yǎng)筋脈、生津的作用。關于升津,我們說津液如果輸布不利,是因為什么呢?陽氣推動不利,作為葛根,我們講《中藥學》的話,它有一個鼓舞胃陽的作用,有關升陽功效的藥物,我們曾經(jīng)學過什么藥呢?葛根,是鼓舞胃陽的作用。柴胡,柴胡就有什么作用呢?升舉陽氣的作用,往上升,也是升陽氣,而升麻,這個作用力,就是升陽舉陷。
  我在學醫(yī)過程中,我給學生,尤其本科生剛學的話,我怎么舉例子呢?我說,就好比是體育比賽,舉重現(xiàn)場,為了給他鼓勁,啦啦隊使勁地給他鼓掌,吶喊,這就是葛根的這種鼓舞胃陽的作用。柴胡升舉陽氣的作用,就象輕量級的運動員,能把它舉起來,但是重的,它舉不了,而這個作用最大的,就是升陽舉陷的升麻的作用,重量級,能超紀錄這樣的。這三者之間的升舉陽氣的作用,有這樣的差別。
  但是,升津的作用,葛根為什么會有呢?它鼓舞胃陽,為氣血營衛(wèi)生化的源泉起作用,所以它對于,特別是對項背津液的輸布不利,或者津液的虧泛,包括我們說的筋脈失去濡養(yǎng),就得選葛根。我們在黑龍江中醫(yī)藥大學,當年是黑龍江中醫(yī)學院,給藥廠擬定了一個協(xié)定處方,起名叫“腦得生”。“腦得生”的這個制劑,是從蜜丸,最后到片劑,其中有葛根和丹參在里面,就是取其選擇性的擴張腦血管,改善心、腦血管的循環(huán)作用。所以,對于心、腦血管供血不足者,適應癥非常明顯,這就我說的葛根這個作用。
  還有,你比方說不是頸椎病,但是總是伏案書寫,或者是勞動的坐姿,有時候肩背神經(jīng)的緊張、疲勞,它也會發(fā)生一些酸痛,不得舒展,拘急感,葛根、升麻,再加上張仲景的芍藥甘草湯,什么作用。烤徏敝雇。所以,在經(jīng)方的啟發(fā)下,再加上,這些藥物的真達病所的作用,特別是藥證相符,效果非常好,藥味和組方,這是我在臨床上摸索,就芍藥甘草湯為基礎方,葛根對津液的輸布,特別是對項背這個部位,它有舒緩筋脈的作用,那么升麻,我們不是說嘛,它有升陽舉陷的作用,特別是陽氣不能夠升發(fā)的這個情況,用升麻配合,使這力量加強。我覺得對項背拘急不舒、筋急,甚至疼痛,這是必用的藥物。
  如果說引經(jīng)藥,《傷寒》里面講,太陽病的頭疼,要是項背,包括頸后痛,那就是用羌活,你就隨證加減,這都是臨床可選用的藥物。[現(xiàn)代研究]對葛根,特別是葛根湯,認為它的功效,是有降血清膽固醇的作用,抗血栓形成的作用,抑制血小板聚焦的作用。所以,這三個作用也等于佐證了,我所說的,為什么葛根能夠選擇性的,擴張腦血管,改善血液循環(huán)。
  栝蔞根,花粉的作用,我想除了生津的作用以外,就是止渴。在《金匱》里面,仲景用栝蔞根,其中還有一個方子,就是栝蔞瞿麥丸,這個等到講到十三篇的時候,再給大家講。就說現(xiàn)在,對糖尿病的這種口渴、多飲,除了辯證應該用的基礎方以外,我想花粉的生津止渴作用,不可忽視。
  上次課的內(nèi)容,我就給大家重復到現(xiàn)在這個情況。然后,我們今天重點講濕病,也就是說第二篇,如果說痙病算作熟悉內(nèi)容的話,濕病就是必須掌握的內(nèi)容。請大家看,就是這個篇首的地方,也象我上次課講的,首先明確濕病的概念。
  濕病的分類,因為有外濕和內(nèi)濕之別,所以這概念里面,我要重點講外濕,本篇所論的外濕的概念,是以發(fā)熱、身重、骨節(jié)疼煩,為主癥的一類疾病。這在我們篇首也是這么講的,就是它以發(fā)熱、身重、骨節(jié)疼煩,為主癥的癥是指主要癥狀。為什么“身重”?濕邪所致,發(fā)熱是因為和外邪相關,因此,它要首犯太陽,有表證的發(fā)熱。那么,骨節(jié)疼煩,我們在“五邪中人,各有法度”里面講了,濕邪的特點是什么?“濕傷于下”,“濕流關節(jié)”。所以,這個概念上要明確,它的病因病機,這個也涉及到內(nèi)因的問題。但是,本篇的濕病強調(diào)外因,外因就是外感濕邪,但是,濕邪不獨傷人,它可以兼挾風邪或者寒邪。內(nèi)因,在《講義》上,他引了尤在涇《心典》的一個認識。請大家翻開書,就是26頁,[選注]的第二個是《心典》,尤在涇的,他也說為什么濕邪感人,濕為六淫之邪也,也是首犯太陽,第三行開始,“中濕者,亦必先有內(nèi)濕而后感外濕,故其人平日土德不及而濕動于中,由是氣化不速而濕侵于外,外內(nèi)合邪”這個是“為關節(jié)疼煩”,是要講內(nèi)外合邪所致的情況。但是,我要說這個內(nèi)因源于誰呢?他說“土德不及”是說誰呢?脾。所以,平素、或說素體脾運不健,這又是一個體質(zhì)因素所致,這是個內(nèi)因。為什么我們同樣在一個潮濕的環(huán)境下,比方說工作了一段時間,有的人可能就因為那么一個誘發(fā)因素,就得了風濕病,而健康的人怎么樣呢?無恙。這就是體質(zhì)的不同,素體陽氣不足,陽氣不足的。什么陽最關鍵呢?脾陽,脾陽的運化功能不健全,或者比較虛弱,當他一旦感受了濕邪,或者兼挾風邪,就變成風濕之邪,兼挾了寒邪,就變成寒濕之邪,這是內(nèi)外因。分類我已經(jīng)說了,作為內(nèi)濕,顯而易見,那就是將來我們講痰飲、水氣,包括黃疸形成的條文里面,也和濕邪相關等等,那就是內(nèi)濕。
  現(xiàn)在我們說,病位,脾主肌肉、脾主四肢,“濕傷于下”、“濕流關節(jié)”,這么一說,它的病機應該怎么概括呢?濕邪痹阻,陽氣不通,不通則痛。這都是圍繞著外濕,我說的這些問題,所以,把分類單列了一下。
  現(xiàn)在說治法,治法上,開篇首先來講14條的內(nèi)濕利小便法,然后到18條,是外濕微汗法,因為我們重點要講外濕,所以,把18條放在前面先講。怎么個微汗法,然后再講,如果內(nèi)濕偏重的,用利小便法,再講14條。所以,一類條文是18條,二類14條是熟悉。關于證治,等我講完具體方劑以后,大家自然就知道了,我開篇先講概述,就是這樣了。所以,本篇重點講的是外濕,但是也涉及到內(nèi)濕的內(nèi)容。
  這是濕病的概述,現(xiàn)在來看第18條,這個[提要]就是論外濕的正治法,“微發(fā)其汗”,微汗法。第18條,原文說:
  “風濕相搏,一身盡疼痛,法當汗出而解,值天陰雨不止,醫(yī)云此可發(fā)汗,汗之病不愈者,何也?蓋發(fā)其汗,汗大出者,但風氣去,濕氣在,是故不愈也。若治風濕者,發(fā)其汗,但微微似欲出汗者,風濕俱去也。”(一類)
  說得很直截了當。首先,我們說“風濕相搏”四個字,說的是病因,濕邪和風邪相合了,侵犯于肌肉、關節(jié),尤其是“一身盡疼痛”,全身都疼。這個“盡”字是個范圍副詞,是肌肉、關節(jié)哪都疼痛,疼遍了,就這意思。為什么?風濕犯表,侵犯肌肉、關節(jié),疼痛的原因,我剛才說了,作為濕為陰邪,它肯定要阻遏陽氣,或者使陽氣不通,因此“不通則痛”。這個“一身盡疼痛”,為主要癥狀,就是主癥。所以,這個條文里面,首先點出了病因,“風濕相搏”。主癥:“一身盡疼痛”,我特別對“盡”字作為范圍副詞,來強調(diào)造成的表郁,這是主癥。第三句話“法當汗出而解”,這是治法,肯定是用汗法,而且是用肯定詞,肯定語氣,應該當法。但是,提出了一個問題,后面那句話“汗之病不愈者,何也?”,我用了汗法了,結果這病沒好,什么原因?提出這么一個問題,這在結構上非常地清晰,然后,回答了影響汗法不愈的兩種因素,什么因素呢?第一個因素,就是氣候因素,“值天陰雨不止”,這是什么天呢?連雨天,下個沒夠兒,尤其是南方,那就是梅雨天氣。所以,這個氣候因素,連雨天、多雨的季節(jié),說明了外界環(huán)境因素出現(xiàn)了什么情況呢?就是外濕偏盛,外濕偏盛對于在關節(jié)、肌肉間的濕邪,利不利于宣泄呢?我想用一個很普通的一個例子來講,比方說,下雨天,我們洗干凈的衣服,盡管用甩干機甩干了,要比我們放在太陽底下晾的那個衣服,干得快還是干得慢?肯定干得慢,這就是因為它那種濕度太大了,不利于濕邪的宣散,或者叫宣泄。因此,氣候因素是一個,汗不得法。他用的什么法?“蓋發(fā)其汗,汗大出者,但風氣去,濕氣在”,汗不得法,你用大汗法,大汗法的弊病,他給你提出了一個非常明顯的問題,就是“但風氣去,濕氣在”,風去濕存,風邪是祛除了,濕邪留下了。“但風氣去,濕氣在”,為什么會這樣,這得從我們中醫(yī)理論基礎知識來說,風邪和濕邪的邪氣屬性不一樣,特性不一樣,它本身就不一樣。風為陽邪,其性輕揚,易于表散,這是上次按“五邪中人,各有法度”來說,風邪就屬于陽邪、屬于大邪,它就容易表散,出去快。濕邪為濁邪,其性重濁、粘滯,不容易速去,不是說一下子就給祛除了。這要舉一個通俗的例子來說,就象原來我們要吃米,要篩一篩,拿簸箕顛一顛,什么最容易顛出去呢?就癟殼,稻殼等一篩,輕的東西就給它篩出去了,剩下的,我們得用它,F(xiàn)在可不是這樣,濕邪不能讓它存留,要說用上法,最好讓風濕倶去,這個道理,我覺得就是因為風邪和濕邪的屬性不同,在治法上,同一個方劑里面,你都要考慮,既要讓風邪驟去,就是迅速的宣散出去,回過頭來,濕邪不能存留。風去濕存,這是第一個弊端。第二個弊端,應該是什么呀?大汗出,陽氣大泄,至少汗出多了,傷陰液,重了的話,就怎么樣。勘緛黻幮熬腿菀讉岁枤,你再令大汗出,更易傷陽,甚則亡陽。所以,這個地方一定要考慮,對傷陰,甚則亡陽的問題,必須要注意回避。所以,以上這些情況,大體上說了這些見解。
  現(xiàn)在要說,關于正治法,外濕的正治法,汗法是毫無疑問,怎么能使這個發(fā)汗法保證“風濕俱去”呢?下面他回答了,“若治風濕者,發(fā)其汗”,還是得發(fā)汗,“但微微似欲出汗者”,現(xiàn)在我要說的,就是這個“微汗法”的問題。其中,“似欲出汗”,這個在《傷寒論》里面講桂枝湯,“方后注”里面涉及這個問題了,這個字就是(似),這個“似”當什么講?似乎、好象,是嗎?你說這汗,又象是出又沒出來,那叫汗法嗎?那稱不起汗,稱不起微汗。所以,這個“似”,應該當什么講呢?“嗣子”的“嗣”。比方說,為了傳宗接代,那得一代一代往下傳,叫“嗣子”。所以,這個地方,實際上就是指連續(xù)不斷地意思。連續(xù)不斷,也就是說這個汗,不能大汗,已經(jīng)告訴你了,汗不得法,會有那些弊端,現(xiàn)在肯定要出汗,但是不能大汗,要怎么樣呢?連續(xù)不斷的小汗。
  現(xiàn)在,我們來復習一下《傷寒論》里面,桂枝湯到底怎么說的,說“遍身漐漐微似有汗者益佳”這汗,桂枝湯法就要求,“遍身漐漐微似有汗者益佳”,這是最好的發(fā)汗法。“不可令如水流漓”,即不能象嘩嘩淌那樣,這是我們剛才說的,既傷陰又亡陽(不行)。我想,需要微汗法,不僅是對桂枝湯湯法是這樣要求的,就是麻黃湯這樣的發(fā)汗峻劑,也不可如水流漓,一定是微汗法。第一,這是汗法的基本原則,不單是對風濕病、外濕病要求,就是麻黃湯的那種發(fā)汗峻劑,整個,仲景對汗法,因為它時時顧護陽氣,對陰津的保護,也已經(jīng)引起注意了。所以,汗法的基本原則就是微汗法。
  第二,微汗,就是指服用發(fā)汗劑以后的,汗出程度。我認為,就是說汗出程度,并不是指的藥力,比方說,《傷寒》太陽傷寒的證,它都無汗,還在惡寒,那樣的一個表實證,你不用麻黃湯,用桂枝湯,能解決問題嗎?它必須得用麻黃湯。你不能因為說麻黃湯,它就不是微汗法,我剛才已經(jīng)把原則說清楚了,所以,我再重復一遍,只能說,它是一個發(fā)汗的程度問題,而不是藥力。“有是證,便用是藥”,該用麻黃湯的時候,就用麻黃湯。現(xiàn)在,我們說微汗法,就要針對濕病的證治,我們按照他(仲景)的法則來講,看他又例舉了哪些方藥。
  第三,我要說的就是汗之得法的關鍵,汗之要得法,得法的關鍵,第一,就是在方法里面,請大家看麻黃加術湯,“方后注”說“覆取微似汗”,不僅渴了湯藥,你得蓋好被,你本來就在受著濕邪,可能兼挾風寒,別再因為發(fā)汗,再受外邪。所以,蓋上被,使他微微的、連續(xù)不斷地出小汗,“方后注”全是這樣,就包括防己黃芪湯,對于表虛的情況,他也說讓你把被蓋好,然后微汗?傊谝,在出汗的方法上,要:“溫覆”,這都是在“方后注”里面體現(xiàn)的,讓你把被蓋好。第二,根據(jù)和《傷寒論》所舉的桂枝湯法,汗出的范圍,要“遍身漐漐汗出”,說“遍身”即包括手足,特別是在關節(jié)上,我們把這汗得出好,遍身汗出,手足俱周。第三,關于汗出的時間,這是桂枝湯法里面告訴了,一個時辰是多長時間?二個小時。桂枝湯法里面告訴我,時間應該是兩個小時,這就更說明,不能發(fā)汗如水流漓,潮乎乎的即可。第四,汗出的程度,漐漐的汗出,“微微似欲出汗”,這就用他(仲景)自己的話來講,“微微似”,是這個原文中,作為一個疑點我給大家解釋,就是在于那個“似”字,到底當什么講?這是微微的小汗,連續(xù)不斷地出來,得出來,而且讓它遍及周身,手足俱周。
  下面,值得討論的問題是什么?我們遵照“微發(fā)其汗”法,為什么“微汗法”就能保證“風濕俱去”呢?“微汗法”為什么能“風濕俱去”,是因風邪輕揚,還是因濕邪重濁,為什么微汗就能俱去?現(xiàn)在請看注家的話,然后,我再給大家概括。這是多少頁呢?29頁,首先,又是引的《心典》的話,尤在涇怎么說“但使陽氣內(nèi)蒸而不驟泄,肌肉關節(jié)之間充滿流行,而濕邪自無地可容矣”,F(xiàn)在來說,濕邪為陰邪,靠什么來推動呢?一定要靠陽氣。我剛才講,大汗法,使陽氣大泄,咱就別讓它陽氣大泄,讓它緩緩地流行于肌肉、關節(jié)之間,“充滿流行”,而且是這種陽氣要“內(nèi)蒸而不驟泄”,使?jié)裥盁o地以容。尤在涇說得好不好,“微汗法”就能達到這樣作用,既有陽氣的內(nèi)蒸而不驟泄,這就靠陽氣推動濕邪、陰邪,使?jié)裥盁o地以容,而且真達病所,肌肉、關節(jié)之間,都有陽氣在充滿流行,凡是濕邪停留的地方,陽氣都能到達,推動它慢慢地宣泄出來,這是尤在涇的理解。下面,再看《本旨》,是章虛谷,注家,這個在《講義》后面,在我那天請大家看的[注書]都能找到。他怎么說呢?“治風濕者,必通其陽氣”,這就是我們今天來學習,“微發(fā)其汗”,不管是汗法,還是利小便法,是給濕邪以出路。但是,最終你是要通其陽氣,振奮其陽氣,因為他素體上就陽氣不通、不足,所以,“必通其陽氣,調(diào)其營衛(wèi)”,為什么要調(diào)其營衛(wèi)?濕邪不管是和風邪相合,還是和寒邪相合,它侵犯的部位是肌肉、關節(jié)、體表,所以它影響了營衛(wèi)的功能,一個是邪陰,影響營衛(wèi)的功能,反過來說,營衛(wèi)若不和,它又容易招致外邪,所以,一個是用“通其陽氣”,第二要“調(diào)其營衛(wèi)”,“和其經(jīng)絡,使陰陽表里之氣周流,則其內(nèi)濕隨著三焦氣化,由小便而去,表濕……”,那我就不說了,自己看。大家是不是理解了我引的這兩段話,概括起來說,“微發(fā)其汗”,“微汗法”,它就是能夠保證陽氣內(nèi)蒸,而不驟泄,在肌肉、關節(jié)之間,包括肌腠,充滿流行,使?jié)裥盁o地以容,沒有存留的地方。然后,讓它隨之慢慢地得以宣泄出去,還能夠營衛(wèi)通暢,使陽氣也被通暢,我們說,“五臟元真通暢,人即安和”,這里它也是通暢氣血,同時也通暢津液,令濕邪和風邪,盡管性質(zhì)上不一樣,讓它隨之而解。
  18條講完了,這個基本原則講得很透徹,所以你說風濕病難不難治?在東北地區(qū),它可真是多發(fā)病、常見病。臨床上確實,如能早期診斷、早期治療,這個法則真就有效,就怕病久纏綿,今天西藥,明天中藥,今天找這個大夫,明天找那個大夫,另外,自己又不注意加以護理。我們說了,要“隨其所得”,那你怎么護理?他就怕濕、怕寒涼,那你就得保護,給以溫熱。∈前。這個時間關系不說了,因為是常見病、多發(fā)病。

下面,講第14條,利小便法:

  “太陽病,關節(jié)疼痛而煩,脈沉而細者(有的版本寫成“脈沉而緩”),此名濕痹(《玉函》云中濕)。濕痹之候,小便不利,大便反快,但當利其小便。(二類)
  這段話講的濕痹之候,臨床應當見到什么樣的脈證?到底這利小便是給內(nèi)濕出的治法呢?還是外濕的治法呀?還是怎么樣?現(xiàn)在,我們首先看濕痹的臨床證候是什么,就是它有脈證表現(xiàn)。
  “太陽病”這三個字,和我們昨天講痙病一樣,“太陽病”三個字若是冠以條首,意味著邪氣在表,首犯太陽。這條也是,盡管濕邪侵人,也是濕邪在表,首犯太陽。主癥是什么呢?我已經(jīng)過說了,“關節(jié)疼痛而煩”,為什么“煩”呢?由于疼痛劇烈而煩擾不寧,你說誰若是關節(jié)疼,膝關節(jié)疼還是腰椎關節(jié)疼,真是坐立不安,食寢也不安,這就是煩擾不寧。“脈沉而細”,沉脈就是濕邪趨于里的表現(xiàn),細脈,我們一般認為血虛為細脈,這就是由于濕邪郁滯在肌表,影響到在表的營衛(wèi),不調(diào)和了,所以,這個細脈可理解成濕滯營衛(wèi),陽氣被阻,它肯定對營衛(wèi)、氣血的流行有影響。所以,見細脈,卻不是血虛,是濕邪阻滯的結果。作為緩脈,也應該就是和沉相結合來說,本來說濕從外來應該是浮緩的脈,現(xiàn)在是變成了沉細的脈,還得從濕邪流入關節(jié),內(nèi)合于脾來形容它內(nèi)外合邪的意思。用脈象來說明內(nèi)外合邪,不僅僅是濕痹在外的證候,濕邪趨于里,表現(xiàn)為脈沉,影響到營衛(wèi)氣血的周流了,它就表現(xiàn)為有內(nèi)濕的情況。所以,是個內(nèi)外合邪,在內(nèi)外合邪的情況下,到底是外濕重?還是內(nèi)濕重?現(xiàn)在講,是里濕重,拿什么做標志?“小便不利,大便反快”,“小便不利”是病機,可以解釋成濕阻氣化,濕阻氣化則小便不利,為什么出現(xiàn)大便反快呢?不從小便排出,結果濕邪流注大腸了,脾虛濕勝則濡瀉。所以,大便反快,不是水樣便,是軟便,濕勝的表現(xiàn),或者說溏便。因此,它和一般的急性腸炎,那個腹痛、水樣便有別。這個一定是,“脾虛濕勝則濡瀉”的情況。軟便、溏便,還得從脾虛來著眼,所以,我一說“但當利其小便”,就是給濕邪以出路,而且在利小便的過程中,使膀胱的氣化功能恢復。
  五苓散方就是化氣兼解表,同時又用了一些,“四苓湯”的成分,來使?jié)裥皬男”闩懦。所以,不要看五苓散是個利小便的主方,而應該看到在利小便的過程中,把膀胱的氣化功能得以恢復,這是我們中醫(yī),特別是張仲景的經(jīng)方,它的特殊性,治療作用、它的療效為什么那么好。他既能夠從病因上解除濕邪,給它出路,同時,又把膀胱的氣化功能得以恢復。所以,這個方子就建議是用五苓散,特別是《金匱發(fā)微》,就是我說上海的曹穎甫先生,他建議應該倍用桂枝,以增強氣化功能,也有不僅利小便,也可以有解表的作用,因為它畢竟是濕邪在肌表。所以,五苓散倍用桂枝,很有道理。那么,后世的發(fā)展,我覺得就是脾胃論家李東垣,有一句名言是什么?就根據(jù),“小便不利,大便反快,但當利其小便”,治里濕的這個治法,正治法,利小便法,總結為,“治濕不利不便,非其治也”,所以,我們對于脾虛的便溏、或者軟便,健脾祛濕,實際上也等于前后分利。所以,“利小便而實大便”,這一招兒,就是西醫(yī)所沒有的,不可思議的地方就在這兒,應用碳類的藥物去止瀉止不住,因為它不能恢復脾的健運功能,這一定要搞清楚,14條,我講完了。
  關于“氣化得行,則內(nèi)外濕邪可除”這個道理上,也就是說,除了給汗法立法,微汗法對于外濕,利小便對于內(nèi)濕,這都是給濕邪以出路的,但最終要解決對陽氣一定要給予扶助,這是濕病里面,他提出的主要原則。
  下面,我們就要講證治了,有關的證治,是辨證施治,首先看的是多少條原文呢?頭中寒濕,第19條,二類條文,
  “濕家病身疼發(fā)熱,面黃而喘,頭痛鼻塞而煩,其脈大,自能飲食,腹中和無病,病在頭中寒濕,故鼻塞,內(nèi)藥鼻中則愈。”(二類)
  我要說的,條文開頭就講是“濕家”,這個“濕家”的話,我認為得有個資格,不是一天、半天得的,你看那作家、藝術家、表演家,這是“濕家”。它表現(xiàn)的臨床癥狀“身疼發(fā)熱、面黃而喘”,為什么“面黃”,“頭痛鼻塞而煩”,我覺得,這個條文主要的在說什么呢?就是它最后的結論,今天,我不是讓大家在學習原文的時候,得看他的肯定語,從中得到啟發(fā)嗎?這一條原文的肯定語,是“病在頭中寒濕”。所以,我給這條文原文的[提要]定為論頭中寒濕證治,怎么治?這是張仲景給你的點題了。“頭中寒濕”最主要的表現(xiàn),就是頭疼而且鼻塞,你說臨床什么樣的病是這樣?而且不是一天、半天得的,慢性鼻炎,而且是寒濕型的,鼻子不通氣、前額頭疼,F(xiàn)在,我們說,此證寒濕在表,特別是偏上,跑到鼻子那兒,而且前額頭疼,他全身癥狀里也有身疼,也有發(fā)熱,為什么呢?因為濕犯肌表。
  休息再講。

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