第12講

第12講 第一篇：小結(jié)

　　黑板
　　第17條　　審因論治

五、轉(zhuǎn)歸與預(yù)后（11、12）

　　浸淫瘡
　　好，我們來講第17條，審因論治的原則。請看條文：
　　“夫諸病在藏，欲攻之，當(dāng)隨其所得而攻之，如渴者，與豬苓湯。余皆仿此。”（二類，熟悉）
　　這里面的［詞解］，就象《講義》里面所提示的，“在臟”也是在說泛指在里的疾病，“攻”和前面講的“救”，救治，當(dāng)治療講，救治之義。“所得”，這個“所得”實際上是兩方面的意思，原文的［釋義］里講是病邪相結(jié)合，［選注］里第二個［選注］，請大家注意，就是《金匱要略淺注補正》，唐容川，作者是清代的，他在他的注解里面，又提出了一個什么呢？“《內(nèi)經(jīng)》曰：‘五臟各有所合’此云病在臟者，當(dāng)隨其所合之腑而攻治耳……渴系腎臟之病，而豬苓湯利膀胱，腎合膀胱故也”，這就等于他提出了一個，不從病因上來進(jìn)行考慮相結(jié)合的問題。第二個解釋就是說臟病治腑，所以，請大家注意，“所得”詞解，除了要知道指病邪相結(jié)合的意思以外，還應(yīng)知道唐容川《補正》關(guān)于臟腑相合的原理，病在臟，治在腑，所以“臟病治腑”，這個盡管所論不同，但是道理皆宜，都有臨床意義。我覺得這個條文里面的經(jīng)典句就是，“當(dāng)隨其所得而攻之”，就是要“隨其所得”，這個“所得”一定不要和上一條的“所得”搞混，上一條是指的什么呢？適應(yīng)于病人的飲食、居處，現(xiàn)在要強調(diào)的，是在治法、治則上，要求審因論治，審證求因，或者說從治法上，病在臟，治在腑；病在腑，治在臟，這在治法上又拓展了一個思路。
　　下面講要“審證求因”，首先他舉個例子，叫做“如渴者，與豬苓湯”，這就是一種省文法，渴的原因多了，都用豬苓湯能行嗎？但是它這就是仲景自己把他熟悉的，點到為止，那我們就只好從方測證，豬苓湯所治的這個病證，它應(yīng)當(dāng)兼有什么癥？才能用豬苓湯治之呢？除了渴以外，應(yīng)當(dāng)發(fā)熱，最主要是小便不利，這就叫“審證”，得把沒寫出來的，在無字之中把這個癥補充進(jìn)來。因為咱們審這個證，要求因你得把病因、病機分析出來，豬苓湯證的病因病機，我們在《傷寒論》的《陽明病》篇，《少陰病》篇已經(jīng)清楚，它屬于熱邪自己獨傷人，還是熱邪和什么邪氣相結(jié)合呢？所以這就是教給你，不應(yīng)該只看到熱邪為害的問題，一定要看到熱邪和水邪相結(jié)合，這就是“隨其所得”，把病邪的相結(jié)合，給他找出了這么一個復(fù)合性的病因，要察清。這個地方就是熱邪和水邪互結(jié)以后，不僅是互結(jié)了，而且還傷陰了，而豬苓湯的方劑組成，恰恰針對病機，有針對性的治療作用，它就恰好發(fā)揮什么功效呢？育陰利小便而清熱。又解決口渴，又解決發(fā)熱，還解決小便不利。所以這個舉例，它等于說，后面有一句話，“余皆仿此”，叫你“舉一反三”，不僅豬苓湯是這樣，要找相結(jié)合的病邪，比方說拿熱邪來舉例，熱邪如果和瘀血相結(jié)合，張仲景也有方，還是《傷寒論》里的桃核承氣湯，既要攻下瘀血也要去清熱，所以熱邪和瘀血相結(jié)就叫“蓄血證”，用桃核承氣湯。如果熱邪和宿食相互結(jié)，這一定是里實熱結(jié)證，是用大承氣湯，還是小承氣湯，還是調(diào)胃承氣湯？這就看熱結(jié)的程度，體質(zhì)的情況，綜合來分析再選用，熱邪如果和痰互結(jié)，張仲景的方，還是《傷寒論》中比較熟悉的，小陷胸湯連、夏、蔞嘛，用溫膽湯行不行？屬不屬于痰熱互結(jié)？也可以，特別是臨床見有痰熱導(dǎo)致的，精神神經(jīng)癥狀，特別是失眠，溫膽湯，甚至連《蒲輔周醫(yī)案》里邊有，對冠心病是用十味溫膽湯，這都是從痰熱互結(jié)來考慮的。
　　我現(xiàn)在講第二點意見，就是對于“相結(jié)合”是從臟腑相合來理解，從唐容川的注解，我們可以看到，他把口渴、小便不利、發(fā)熱等癥，認(rèn)為是病在臟，病在腎臟，因為腎為水臟，從蓄水證來說它是少陰熱化，所以用豬苓湯從膀胱的利小便法，來解決口渴、小便不利、發(fā)熱癥，這就叫做“臟病治腑”法。這個認(rèn)識我覺得臨床實際意義，也是對中醫(yī)治療又多出一種治法，多出一條思路。比方說在兒科里面，常見的消化不良證，如果纏綿不愈一段時間以后，他口腔出現(xiàn)潰瘍（口糜瀉），也不容易好，給核黃素，有的說給制霉菌素片，效果不好。我們考慮從中醫(yī)基本理論來說，是心熱移于小腸，代表方：導(dǎo)赤散，或者用導(dǎo)赤散配合核黃素（維生素B2），都比單一的用藥療效好。這個有待于臨床繼續(xù)觀察、總結(jié)它。還有比方說咳嗽的病人，往往伴有大便干燥，或者便秘的情況，這個在小孩也尤為突出，這時候也可以根據(jù)辨證施治的底方，在那個方基礎(chǔ)上，加入象杏仁、瓜蔞仁，包括桔梗，這就是從“肺與大腸相表里”，這樣一個基礎(chǔ)理論出發(fā)，基本知識出發(fā)，象桔梗它就有開提肺氣，疏通腸胃的作用，而且桔梗配甘草，是我們治肺癰的一個化痰，祛痰的方劑。有的小孩，他患肺炎，也可能伴有上呼吸道的感染癥。因為肺炎是下呼吸道的一個感染癥，往往是起于上呼吸道。那么桔梗、甘草對于扁桃體的，包括鼻粘膜的感染癥，都有治療作用。這樣的藥物加減，我看和“臟病取腑”，“腑病取臟”這樣的一個治法，給予的啟迪是很重要的，這個供大家臨床實踐上作總結(jié)。
　　第五個問題，就是關(guān)于轉(zhuǎn)歸與預(yù)后，這是12條，三類原文。昨天我在講病機，講到“厥陽獨行”的時候，曾經(jīng)把11條里的“卒厥”，12條里的“脈脫”聯(lián)系在一起，來說明病理狀態(tài)，就是疾病的發(fā)生，中醫(yī)認(rèn)為就是陰陽的偏盛偏衰，陰陽相維系是正常情況，一旦陰氣衰竭，陽無依附，就會怎么樣呢？有升無降，有陽無陰，就稱之為“厥陽獨行”。也講了“卒厥”和“脈脫”那種突然出現(xiàn)脈乍伏不起，摸不見了，循環(huán)衰竭，也就是入臟，因此它的預(yù)后不好。
　　現(xiàn)在我要講的這個預(yù)后，仍然是以臟、腑分內(nèi)、外，分輕、重，又以浸淫瘡為例證，它是一個瘡瘍的病，它預(yù)后判斷也是，根據(jù)若由外傳內(nèi)，難治，預(yù)后不良，反過來說，若病由內(nèi)傳外，就是好的征象，容易治，這也是一種舉例說明。在雜病里面，既要觀察疾病發(fā)展的不同階段的，主要脈證表現(xiàn)，來選方用藥，觀察療效，同時要判斷藥后，它是向好的方面發(fā)展呢？還是向不好、甚至惡化的方面發(fā)展？這個也是很重要的，有的時候，不是我們開方，方方都那么理想，都那么起效，這時候你得時時掌握時機，和它病情發(fā)展的階段，然后按照我們中醫(yī)的基本理論，特別是仲景雜病的理論，來指導(dǎo)臨床實踐。
　　好了，第一篇的主要內(nèi)容，共十七條原文，我講完了，下面，我用表格的形式把我所講的五個問題，特別是把原文的經(jīng)典句式，作為本篇小結(jié)。

小結(jié)

臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一

　　一、預(yù)防醫(yī)學(xué)與病因

　　1.治未病
　　├─未病防病┬四季脾旺不受邪（01）
　　│　　　　　│若五臟元真通暢，人即安和（02）
　　│　　　　　│若人能養(yǎng)慎，不令邪風(fēng)干忤經(jīng)絡(luò)（02）
　　│　　　　　│更能無犯王法，禽獸災(zāi)傷，房室勿令竭乏（02）
　　│　　　　　│服食節(jié)其冷、熱、苦、酸、辛、甘（02）
　　│　　　　　└不遺形體有衰，病則無由入其腠理（02）
　　├─已病防傳（變）─見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾（01）
　　├─早期治療┬適中經(jīng)絡(luò)，未流傳臟腑，即醫(yī)治之（02）
　　│　　　　　│四肢纔覺重滯，即導(dǎo)引、吐納、針灸、膏摩
　　└　　　　　└勿令九竅閉塞
　　2.虛實異治─虛虛實實，補不足，損有余，是其義也（01）
　　│　　以肝病為例┬肝實證─見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾（01）
　　└　　　　　　　└肝虛證─補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之（01）
　　3.病因
　　├千般疢難，不越三條
　　│　　│　　　�。ā　　　　。�
　　│　　├經(jīng)絡(luò)受邪──────→入臟腑，為內(nèi)所因也（02）
　　│　　│　　　�。ā　　　　。�
　　│　　│　　　　　　　�。ā　　　　。�
　　│　　│四肢九竅，血脈相傳────→壅塞不通，為外皮膚所中也（02）
　　│　　│　　　　　　　�。ā　　　　。�
　　│　　└房室、金刃、蟲獸所傷（02）
　　│反常氣候─未至而至，至而不至，至而不去，至而太過（08）
　　└五邪中人，各有法度（風(fēng)、寒、濕、霧、榖飪之邪）

　　二、病機

　　陰陽失衡──有陽無陰──厥陽獨行（10）

　　三、四診舉例

　　├望診┬望氣色┬面部（3）
　　│　　│　　　└鼻頭
　　│　　└望形態(tài)─呼吸（05，06）
　　├聞診┬聞聲音（04）
　　│　　└聞氣味（見肺癰篇）
　　├問診─所得，所惡，所不喜（16）
　　├切診─同一脈象，脈位不同，主病不同（09）
　　└四診合參─四時各隨其色，非其時色脈，皆當(dāng)�。�07）
　　四、論治原則
　　├1.治未病
　　├2.虛實異治
　　├3.表里同病一一當(dāng)分緩急，急者先之，當(dāng)先救里（14）
　　├4.新舊同病一一治有先后，先治卒病，后治痼疾（15）
　　├5.飲食與調(diào)護(hù)：各隨其所得（16）
　　└6.審因論治：當(dāng)隨其所得而攻之［臟病治腑，腑病治臟］（17）
　　五、轉(zhuǎn)歸，預(yù)后┬卒厥（11）
　　└浸淫瘡（12）
　　第一篇小結(jié)，首先說預(yù)防醫(yī)學(xué)與病因，“治未病”的內(nèi)容，我們已經(jīng)從三個方面概括了，如果用原文來進(jìn)行概述的話，“未病防病”，“四季脾旺不受邪”是個重要的立論。
　　“若五臟元真通暢，人即安和”，“元真通暢”對人體有什么重要性？
　　“若人能養(yǎng)慎”，如何做到“養(yǎng)慎”，“內(nèi)養(yǎng)正氣，外慎風(fēng)寒”，“不令邪風(fēng)干忤經(jīng)絡(luò)”。
　　“更能無犯王法，禽獸災(zāi)傷，房室勿令竭乏”、“服食節(jié)其冷、熱、苦、酸、辛、甘”，這個都是按照“三條”的要求，所做出的攝生措施。
　　最后要達(dá)到什么樣的結(jié)果呢？“不遺形體有衰，病則無由入其腠理”，請大家注意，“腠理”的概念是什么？這一定要記住，不管是名詞解釋，還是填空，你要照著原文一字不落的寫正確。
　　“已病防傳”就是“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”提示了肝、脾，臟、腑的傳變規(guī)律有先、后。
　　“早期治療”，原文說：“適中經(jīng)絡(luò)，未流傳臟腑，即醫(yī)治之，四肢纔覺重滯，即導(dǎo)引、吐納、針灸、膏摩，勿令九竅閉塞”。我覺得“治未病”的思想，也是本篇的治療原則之一。
　　“虛虛實實，補不足，損有余，是其義也”，就是不要犯“虛虛實實”之誡，一定本著“補其不足，損其有余”“虛則補之，實則瀉之”，這是雜病總的治療原則，等于第一條里面，說了兩個治療原則，不僅是預(yù)防醫(yī)學(xué)思想，也是治療原則。“虛實異治”前兩個自然段，也是以肝病為例，肝實證就是“當(dāng)先實脾”，或者說瀉肝實脾，瀉肝顧脾，而肝虛證的治法，是“補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之”，也叫做“調(diào)、補、助、益”法，也可以叫做“酸、甘、焦、苦并用”法，這又是提示了兩個治法。虛實就肝而言，也是要顧脾是一致的。
　　病因，在第2條里面體現(xiàn)了仲景的“三條”，我請大家注意，它的病因涉及到的是外邪、六淫，還有“房室、金刃、蟲獸所傷”，但是講的是三條發(fā)病途徑，時間關(guān)系不重復(fù)“三條”了，但是在邪氣侵淫的途徑上，既有由經(jīng)絡(luò)入臟腑，也有從四肢九竅、口鼻而入，或者是由肛、陰、包括兩耳，這些都含在其中，所以九竅的疾病，張仲景也可以說開了先河。
　　反常氣候有四種情況“未至而至，至而不至，至而不去，至而太過”，含義是什么？我覺得尤其是當(dāng)?shù)氐臍夂颥F(xiàn)象多變，確實就變成了致病因素，在那個時候，張仲景已經(jīng)把它提出來了。
　　還有的病人就涉及到“五邪中人，各有法度”，“五邪”是什么？風(fēng)、寒、濕、霧、榖飪之邪，我已經(jīng)用一個表格形式給大家概括了，因為它就是提示了一般的致病規(guī)律，和它應(yīng)該表現(xiàn)的臨床特征。
　　二、第三（講錯了），講的病機，我剛才已經(jīng)重復(fù)了，“厥陽獨行”這個概念是什么？為什么會出現(xiàn)“有陽無陰，有升無降”。
　　三、四診舉例，望診，包括望氣色，這個氣色在望診的部位上，有面部、有鼻頭，什么含義。望形態(tài)，呼吸。聞診，突出在第4條里的聞聲音，聲音不同，病變部位不同。問診，這就表現(xiàn)在16條，我剛剛講過的審因論治的原則，問病人的飲食，問他的習(xí)慣，“素不應(yīng)食而反暴思之”。問診“所得”，他本身個體的喜惡，臟腑生理、病理狀態(tài)下的喜惡，還有治療方面、護(hù)理上的喜惡，都要照顧到，我已經(jīng)給大家講了，叫“近其所喜，遠(yuǎn)其所惡，適其所應(yīng)”，是防病、包括護(hù)理上的基本原則。切診，我特別是用了第7條、9條講述的，同一脈象，脈位不同，主病不同。同一個浮脈，關(guān)前、關(guān)后，主病不同。四診合參是第7條“國時各隨色，非其時色脈，皆當(dāng)病”，這就是第7條的經(jīng)典句，我特別給大家講了，不要拘泥在他所舉的那個例子，就是春天見了秋天的色脈是當(dāng)病，泛指內(nèi)傷雜病，只要和節(jié)令氣候，包括五臟應(yīng)該相適應(yīng)的變化，不適宜皆當(dāng)病，全是病態(tài)。
　　四、至于論治原則，現(xiàn)在如果加上前面的兩個，治則：“治未病”和“虛實異治”，現(xiàn)在就是表里同病，當(dāng)分緩急，急者先之，當(dāng)先救里。新舊同病，治有先后，先治卒病，后治痼疾。飲食與調(diào)護(hù)就是“各隨其所得”。審因論治的原則，“當(dāng)隨其所得而攻之”。還有一個就是臟病治腑，腑病治臟，兩個意思都含在其中。道理是一樣的，就是要看它，什么病邪和什么病邪結(jié)合，病在哪里，然后再針對性的治療。
　　五、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，包括“卒厥”，浸［jin］淫瘡，這個也是判斷預(yù)后，對雜病治療也很重要。

痙濕暍病脈證第二

　　黑板
　　痙濕暍病脈證第二

　　一、概述

　　1.合篇意義┬（1）病因均與外感有關(guān)
　　│（2）初起首先太陽表證
　　└（3）辨證與治法類于傷寒
　　2.概念
　　（1）痙病─是以項背強急，口噤不開，甚則角弓反張為主癥的一類疾病
　　病位─筋脈
　　病因┬內(nèi)因：素體津液不足或津液輸布不利
　　└外因：外感風(fēng)寒之邪
　　病機─邪陰筋脈，津液不能濡養(yǎng)筋脈所致強急不舒等系列癥狀
　　分類┬剛痙─痙病主證+太陽表實無汗證
　　└柔痙─痙病主證+太陽表虛有汗證
　　3.痙病證治
　　第11條　　論柔痙證治
　　<分析>

第12條　　欲作剛痙證治

　　第二篇，實際講了三個�。函d病、濕病、暍病。這個篇章實際上在《傷寒論》有，之后在我們的各論開篇第一篇又有，所以有的注家認(rèn)為，是了結(jié)《傷寒》，進(jìn)入《雜病》的一個過渡篇章�，F(xiàn)在他講的痙病、濕病和暍病，既不同于一般的外感病，又不同于一般的雜病。不同在哪？病因均與外感有關(guān)，所以把它放在《傷寒雜病論》里面，了結(jié)、去終結(jié)《傷寒》，開始步入經(jīng)絡(luò)雜病，哪幾個病證開始，這就是它所處的位置，也說明這個，也可以叫做雜病篇的外感篇，也有這樣的一個特點。
　　下面我首先講概述。合篇意義，對于病因，均與外感有關(guān)，比如：痙病，外感風(fēng)寒，剛痙是外感風(fēng)寒之邪，作為柔痙，就是以外感風(fēng)邪為主。濕病，顯而易見，外感的是濕邪，作為濕邪，它不獨傷人，兼挾風(fēng)邪，就是風(fēng)濕之邪，兼挾寒邪，就是寒濕之邪。有的就是有化熱、化燥的傾向，就變成濕熱。作為濕病，我們要作為本篇里面的重點內(nèi)容講，如果說三級條文分類的話，作為篇章的疾病，濕病是一類，必須掌握，我作重點講解。痙病就算二類，而暍病就是一般了解了（三類），暍病它外感的是什么邪氣？是有嚴(yán)格的季節(jié)性，暑熱之邪，暑熱之邪也有兼挾，比方說暑濕，因挾濕，就變成暑濕之邪。暑熱之邪，最容易傷氣和氣陰，所以氣陰兩傷證。它要在暍病里邊特殊講什么治法，什么代表方劑？這是關(guān)于篇名里面和外感有關(guān)的因素，我已經(jīng)講清楚了。再一個初起均首見太陽表證，這就和《傷寒論》辨證的方法，是一樣的，首先太陽初起，之后它如果治之不當(dāng)，可以深入到陽明，尤其是痙病，有太陽表實無汗證，有太陽的表虛有汗證，如果不治的話，深入到陽明，里熱熾盛，使這種痙病更加嚴(yán)重，怎么急救，都在這個篇章里說。所以我們把它歸納為第三，就是辨證與治法類于傷寒，在雜病的內(nèi)容里頭涉及到本篇，仍然類于傷寒，所以處方也是很相似的。
　　首先來講痙病的概念，原文說是“頸項強急，卒口噤，背反張”，現(xiàn)在就是所有的西醫(yī)和中醫(yī)，在認(rèn)識上能夠共識，都以“項背強急，口噤不開，甚則角弓反張為主癥的一類疾病，就叫做痙病”，我在《前言》里已經(jīng)說過了，就是《緒言》，痙病的命名是張仲景所創(chuàng)，關(guān)于痙病的臨床主癥，他的原文里面說：“頸項強急，卒口噤，背反張”這三個主癥，中、西醫(yī)，國內(nèi)、國際共認(rèn)的，就是張仲景的學(xué)術(shù)貢獻(xiàn)�，F(xiàn)在說為什么叫“痙”，《說文解字》說“痙，強［jiang］急也”，這個字不能念成強［qiang］急，“痙，強［jiang］急也”。因此病位在筋脈，是什么的強急呢？筋脈的強急，因此這軀干部的表現(xiàn)非常突出，是整個項背，頸項，而且到背部，甚至整個的軀體角弓反張。病因上，內(nèi)因──素體津液不足或津液輸布不利，這是素體的差異為前提。外因有外感風(fēng)寒之邪，那是我剛才說的，有側(cè)重風(fēng)寒，有側(cè)重風(fēng)邪的不同。
　　關(guān)于素體的問題，我想在這里多說幾句，因為體質(zhì)的因素，現(xiàn)在西醫(yī)學(xué)在基因的研究上，相當(dāng)?shù)闹匾�，而且發(fā)展非�？欤�在張仲景的整個雜病內(nèi)容，包括《傷寒論》這本書里面，體現(xiàn)體質(zhì)學(xué)說非常的清晰，我首先對于“體質(zhì)”的概念講一下，“體質(zhì)，是由先天遺傳，和后天獲得所形成的”，兩個方面，先天遺傳，后天獲得。“在形態(tài)結(jié)構(gòu)、功能活動方面，是固有的”，就是親兄弟、親姊妹，都有差異性，是它自身固有的，“而且是相對穩(wěn)定的個體特征”，孿生兄弟姊妹也有差異性，所以我說“在形態(tài)結(jié)構(gòu)，功能活動方面，固有的、相對穩(wěn)定的個體特征”，“并表現(xiàn)為與心理性格的相關(guān)性”。所以體質(zhì)的表現(xiàn)有這么三方面，第一，在生理狀態(tài)下，對外界刺激反應(yīng)和適應(yīng)上，有某些差異性，這是生理狀態(tài)有差異。第二，就是在發(fā)病過程中，對某些致病因子有易感性，或者是叫易罹性，罹患的罹。在發(fā)病過程中，對某些致病因子有罹患性，或者說易感性。第三，病理發(fā)展中的傾向性，病理發(fā)展中，有它自己的傾向性。這就是說體質(zhì)在臨床表現(xiàn)上，一個是生理狀態(tài)下，對外界刺激的反應(yīng)和適應(yīng)上，有某些差異性，第二在發(fā)病過程中，對某些致病因子有它的易感性或者易罹性，第三就是病理發(fā)展中的傾向性。在后天的因素中，主要與地理環(huán)境、年齡差異，飲食營養(yǎng)、精神狀態(tài)、意志培養(yǎng)、體格鍛煉、疾病的作用，和藥物影響等等這些因素都有關(guān)系。由于體質(zhì)的相對穩(wěn)定性，人體對于感受相同的外因，和經(jīng)過同樣的物質(zhì)在不同人身上，它表現(xiàn)為不同的證候，甚至不同的轉(zhuǎn)歸，不同的預(yù)后，這和體質(zhì)因素息息相關(guān)。所以張仲景在他的“方后注”里，或者條文里面經(jīng)常寫到，什么“尊榮人”、“盛人”、“羸人”、“強人”，包括“濕家”、“失精家”、“亡血家”、“淋家”、“瘡家”等等。這都是來表示體質(zhì)決定證候，是以證的形成與人的不同體質(zhì)為基礎(chǔ)的，這也是以整體觀念，臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說為理論基礎(chǔ)的，體現(xiàn)在對證候的認(rèn)識離不開體質(zhì)。
　　我為什么要把這個說一下呢？就是說同樣是外感風(fēng)寒，感受了外邪，為什么有的人就是一場感冒，是一個太陽傷寒或者是太陽中風(fēng)，為什么有的人卻得了痙病，痙病它又有剛痙、欲作剛痙、柔痙，或者身熱，陽明里熱盛的這種情況。這個就和體質(zhì)因素相關(guān)，因此我把內(nèi)因概括為，素體津液不足或輸布不利，請大家注意我們這五版《講義》，它寫的病因和病機，一會兒說：“津液被傷”，一會兒說是“津液不足”，還有的也提到了關(guān)于津液輸布不利，我想一個體質(zhì)因素全都說明了，就是這個內(nèi)因，所以外因盡管有相同，結(jié)果證候表現(xiàn)不相同，這就是這種體質(zhì)因素加上外邪，就易感，有它自己的疾病發(fā)生、發(fā)展的過程，好了這塊就說到這里。
　　下面我來說，按照我們中醫(yī)的這個病因病機，怎么來歸納呢？就是由于這樣的內(nèi)、外因，造成的邪阻筋脈，津液不能濡養(yǎng)筋脈，病位在筋脈，我們說，中醫(yī)的理論對于筋脈的濡養(yǎng)是靠津液，還靠什么？血、津血同源�？渴裁磥硗苿樱瑏磔敳寄�？靠氣來推動，因此這還是氣血津液辨證的體現(xiàn)，你別看是從外感，從體質(zhì)來論病因、病機，我覺得根本原因，氣、血、津、液都在其內(nèi)，它就是不能保證五臟“元真通暢”了，不管是輸布不利，還是津液被傷了，還是本來素體就津液不足，這里是不是就好理解了？下面分類是兩種：剛痙和柔痙，在原文里體現(xiàn)的是一個省文法，一個“痙“字，就把它這個主癥涵蓋在其中，要說剛痙一定得是痙病的主癥，再加上太陽表實無汗證，才是剛痙。如果是柔痙呢，就是痙病為主癥，再加上太陽表虛有汗證，那就是柔痙。
　　我說到證候了，就不想以原文一個一個講了，為什么呢？我基本上把它這個綱領(lǐng)拿出來了，還有一個病因就是他講的誤治。在哪呢？咱們先看原文，第1條，第2條：
　　“太陽病，發(fā)熱無汗，反惡寒者名曰剛痙”（二類）
　　為什么加個“反”字？強調(diào)這是剛痙，而不是太陽傷寒，太陽傷寒，發(fā)熱、惡寒、無汗，是不是表證？這就是它的標(biāo)志，太陽病提綱就已經(jīng)說明了，現(xiàn)在說“反惡寒者”，等于張仲景用一個“反”字，強調(diào)鑒別診斷，我現(xiàn)在說的是剛痙，而不是一般的太陽傷寒證。第2條：
　　“太陽病，發(fā)熱汗出，而不惡寒，名曰柔痙。”（二類）
　　有的書上，它可能不帶“而”字，我們這個［�？保菟鼘懥�，第2條《巢源》沒有“不”字，《脈經(jīng)》“不惡寒”下有一個注解，表現(xiàn)它惡寒，這些都是版本上的內(nèi)容。但是我們按這個原文，因為照著趙開美的影印本刻印出來的，咱們就這么背，原文就這么理解，剛痙、柔痙如何鑒別，我已經(jīng)告訴大家了，請自己自習(xí)是個什么道理，從第3條講預(yù)后，4、5、6條講另一個病因就是誤治，這里就是汗、下，包括“瘡家，雖身疼痛，不可發(fā)汗”，這一條應(yīng)該引起注意，這個“瘡家”是因為瘡家發(fā)汗，得的痙病呢，還是痙病以后，發(fā)汗得的“瘡家”？所以這個“瘡家”請大家注意，指素患瘡瘍或金刃創(chuàng)傷的患者，包括破傷風(fēng)引起的痙病，也指這一類，它不經(jīng)過誤汗，是他自己這個病變過程中來的�，F(xiàn)在看第7條就是講痙病的本證，但是就它兼有的癥，原文說是什么呢？本條論述外感痙病趨于熱化的證候。
　　第7條算二類原文，1條、2條分類是二類條文，熟悉。3條講預(yù)后，一般了解，三類。4條、5條、6條講誤治，包括瘡家的痙病，都是三類條文，了解就是了。第7條，二類，而且它是講痙病主癥的一個主要條文，但為什么我把它放二類呢？因為在我們講了它綱領(lǐng)性的東西以后，基本上就掌握了，況且本篇所講的痙病是指外感的痙病，和后世發(fā)展的熱病痙厥，津傷的痙厥是有別的，但是它這個外感痙病，對后世那個痙厥的認(rèn)識有啟發(fā)作用，或者說它也是給它（痙厥），一些基本的綱領(lǐng)。所以我們要講一下，第7條：
　　“病者，身熱足寒，頸項強急，惡寒，時頭熱，面赤，目赤，獨頭動搖，卒口噤，背反張者，痙病也。”
　　所以我們把這個主癥提煉出來，就是什么呢？“頸項強急，卒口噤”，“卒”表示發(fā)作性的，而且是急發(fā)的，不是說痙病一發(fā)作就沒完沒了，是陣發(fā)性，而且是突發(fā)。一個“卒”字代表了，“背反張”就是我們剛才說的，“角弓反張”，西醫(yī)也是這么稱的，所以很肯定的說這就是痙病，把痙病的概念，就是以主癥為代表，是以癥狀命名的。
　　現(xiàn)在我要說的是兼有癥，就是身熱、足寒，有的注家，比方《醫(yī)宗金鑒》，就在［選注］的第二，看見了嗎？《醫(yī)宗金鑒》它說：“病人身熱惡寒，是太陽表證也”，太陽始發(fā)，就是太陽表證。“頸項強急，面赤目赤，陽明證也”，就是陽明經(jīng)循行部位，它整個筋脈拘急，“頭熱，陽郁于上也，足寒，陰凝于下也”，這就把一個一個的癥，給它的小病機提出來，這就是23頁，選注的第二個，《醫(yī)宗金鑒》，就是吳謙，清代吳謙主編的，然后他說：“太陽之脈循背上頭，陽明之經(jīng)上挾于口，風(fēng)寒客于二經(jīng)，則有頭搖口噤，反張拘強之證矣”。也就是說角弓反張這個痙病發(fā)作，在顏面的口噤不開，和陽明經(jīng)循行部位有關(guān)，整個頂背就是太陽經(jīng)，為什么首犯太陽，和風(fēng)寒之邪有關(guān)，這個是把病機予以揭示，“此皆痙病之形證”，這個“形證”就是臨床表現(xiàn)，“故首揭之，以為要領(lǐng)”。我說的意思是什么呢？《醫(yī)宗金鑒》把他這個理解，表達(dá)出來以后，認(rèn)為應(yīng)該先把第7條擺到前面，說明什么是痙病，主癥是什么，病因是什么，然后再說第1、第2條的分類，這也是他的見解，供作參考。但這一條，我們說主癥之外，對兼癥怎么來看？一類就是屬于太陽表證，因為它具備著身熱，它也說“時頭熱，惡寒”，包括“面赤目赤”，這個“身熱”，還涉及到痙病趨于熱化的情況，還有的認(rèn)為“獨頭動搖”，伴隨著“角弓反張，頂背強急”，是應(yīng)該四個癥，這是張仲景的獨特見解，我們按中、西醫(yī)合起來的說法，就是三大癥為代表，為主癥就是痙病，在它的原文里“獨頭動搖”，伴隨著角弓反張，“卒口噤，背反張”。這一條就是請大家自己根據(jù)我說的，再自己自學(xué)。
　　第8條在原文上包括“若發(fā)其汗者”，還是相別的這個部分，這個文字上有爭議，所以這部分請大家自學(xué)，不占用時間了，因為它不是主要內(nèi)容。
　　“夫痙脈，按之緊如弦，直上下行。”
　　那么痙病的主脈是什么？這個就是第9條，我在《緒言》里面曾經(jīng)說，比喻法，喻脈，曾經(jīng)引過，說痙病主脈“緊如弦”，現(xiàn)在我要放到這兒來講，我就是要糾正這種說法，一般的比方說在文法上，它只拘于字面，“如弦”就是形容它的脈緊，象弓弦一樣，非常的不柔和，非常緊急�，F(xiàn)在我要說，這個［�？保�“如”讀為“而”，“如”是“而”字，二字在古人往往互用，“互用”就是它有互含性，是一種復(fù)合脈的意思，決不能把它當(dāng)作連詞，或是比喻，不能，它是一個復(fù)合脈，有互含性，因此這個就是“按之緊而弦”。這和它筋脈拘急是相一致的道理，而且這種緊急的脈，一點也不緩和，“真上下行”，就是寸、關(guān)、尺三脈都是這樣的，這是痙病的主脈，還具體形容“弦緊有力，重按不減”，要和太陽病的一些病變的脈象，包括太陽傷寒的浮緊脈相區(qū)別開來，因為它是一個痙病，病在筯脈，而且是整個兒強急不舒的情況，所以它說“也可以含有沉緊之意”，我是在講痙病的主脈，請大家注意，不是比喻形容詞，而是復(fù)合的脈象，表現(xiàn)為有互用的意思。
　　下面我就想進(jìn)入痙病的證治，痙病證治涉及三個條文，一個是11條栝蔞桂枝湯證，12條的葛根湯證，13條大承氣湯證，就這么三個條文。首先我們來說第11條：
　　“太陽病，其證備，身體強，幾幾然，脈反沉遲，此為痙，栝蔞桂枝湯主之。”（二類）
　　這是剛痙還是柔痙？他沒說，怎么能知道是剛痙還是柔痙，就得從方測證，栝蔞桂枝湯是桂枝湯加栝蔞根組成。桂枝湯主治太陽中風(fēng)，應(yīng)該是有汗的，所以這里就是從方測證，能夠知道這是指柔痙證治，從而得知。下面來分析一下，“太陽病”三字冠以條首，證明它這就是初起首犯太陽，是表證。“其證備”，也就是告訴你，前面第2條講柔痙是什么樣子�。堪l(fā)熱，惡寒還是不惡寒？這個說法就在這個［�？保堇�，但是關(guān)鍵是太陽的表虛有汗，是它的鑒別要點，鑒別要點就在于它表虛有汗上。這樣的“其證備”，就是第2條??痙原文，既要有痙病主癥，又要有太陽表虛有汗，加起來，它這個痙病是什么程度了呢？身體強，幾幾然，咱們在《傷寒》里學(xué)的桂枝加葛根湯，哪塊幾幾然，頸項那個部位，現(xiàn)在它身體強，整個身體，因為整個病在筋脈，這就說明這是柔痙發(fā)病的程度，具備主癥的特點，同時又有太陽表虛有汗的情況，柔痙已作了�，F(xiàn)在要和太陽中風(fēng)進(jìn)行比較，又是從脈象上來論述的，咱們開始不是說了嗎？脈還有六個指導(dǎo)作用，現(xiàn)在看剛才那個主脈，就是它臨床應(yīng)見的脈象�，F(xiàn)在來說脈“反沉遲，就是用作鑒別診斷”，沉遲和誰進(jìn)行鑒別診斷，和太陽中風(fēng)證的浮緩脈進(jìn)行鑒別，所以它前面剛痙和太陽傷寒進(jìn)行鑒別，也是用個“反”字，現(xiàn)在再一次用“反”字，用脈象來進(jìn)行鑒別診斷，此為痙，我們說從方測證，這個痙是柔痙，因為桂枝湯主治的是太陽中風(fēng)有汗證，為了解決它的痙病，怎么辦？栝蔞根就是花粉，花粉有什么作用？滋生津液的作用，滋生津液就能濡養(yǎng)筋脈。
　　這里有一個問題是什么呢？內(nèi)因已經(jīng)告訴你了，它素體上有津液不足或者輸布不利，既然都有“幾幾然”，為什么不用桂枝加葛根湯？而是用栝蔞桂枝湯呢？這是病情上，那個（桂枝加葛根湯）僅僅是輸布不利，在頸項的一個局部�，F(xiàn)在痙病是在全身的筋脈，病的病位擴展了。病勢程度，因為它是發(fā)作性的，嚴(yán)重啊，就是急證，現(xiàn)在既然津液不足，怎么還用發(fā)汗法呢？桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，盡管是一個發(fā)汗輕劑，它畢竟發(fā)汗，發(fā)汗不是更加傷及津液嗎？那對痙病的治療是有利還是有弊？現(xiàn)在我們說，它這是一個病因療法，“急則治標(biāo)”，表證為急，先把風(fēng)寒之邪祛除，因為它津液不足，還是那個素體的問題，體質(zhì)的因素，不是一藥而愈的事，不是急治就能解決的問題，現(xiàn)在要趕緊解決什么？阻遏在筋脈之間的風(fēng)寒之邪，因此趕緊因勢利導(dǎo)，就發(fā)汗，祛除外邪。這是一個病因療法，同時也兼顧了津液不足的問題，所以用花粉，栝蔞根給后世的重大的治療作用，就啟發(fā)我們栝樓根滋生津液。因此栝蔞桂枝湯證，一個是表證叫做“其證備”，一定得是太陽中風(fēng)證，在痙病的主癥上，表現(xiàn)得特殊上，是“身體強，幾幾然”，全身筋脈強急，而脈象上，應(yīng)表現(xiàn)的是痙病的那種強急不舒的，沉緊、弦緊脈，但這為什么沉遲了呢？阻遏筋脈，營衛(wèi)滯行，被阻滯的結(jié)果。所以他說這是痙病常見的脈象，就在主脈的情況下具體分析，本證的脈沉遲，要和陰寒證相鑒別，這是沉遲中帶有弦緊，弦緊是它的主脈，你再變化，離不開主脈的特征，所以也是痙病中的常見脈象。方劑的組成，一定不要忘了，它調(diào)和營衛(wèi)用桂枝湯，是為了解決太陽中風(fēng)的表虛證，是一個病因療法，而且它重用栝蔞根切中病機，因此要明確是栝蔞根為主藥，花粉滋生津液為主藥，這也是和桂枝加葛根湯的根本區(qū)別，葛根也滋生津液，但這個是重用栝蔞根滋生津液，濡養(yǎng)筋脈。
　　下面要說第12條，欲作剛痙的證治，什么叫“欲作剛痙”，就是剛痙初起，還沒有象柔痙那么嚴(yán)重發(fā)病，什么情況？
　　“太陽病，無汗而小使反少，氣上沖胸，口噤不得語，欲作剛痙，葛根湯主之。”（二類）
　　剛才我們已經(jīng)說了，剛痙一定是痙病主癥，再加太陽傷寒表實無汗證，這個條文里所不可理解的地方，是什么呢？無汗一般來說，剛才我還講了脈象，包括和汗液、血液和向體表的作用各有什么變化，對脈象有什么影響？現(xiàn)在無汗本來應(yīng)小便反多，比方說咱們現(xiàn)在天涼了，汗少了，小便應(yīng)該多，為什么反少呢？這個地方，也不正說明他的津液嚴(yán)重不足嘛，氣上沖胸是怎么造成的？無汗，這種表邪不能夠外達(dá)，所以再加上小便少，不能夠下行，因此就上沖，出現(xiàn)沖胸的情況。口噤不得語和口噤不開，哪個程度為重呢？肯定口噤不開，卒口噤為重，口噤不得語，就好像是怎么樣？牙關(guān)有點發(fā)緊，他倒不一定是還得拿筷子，或者拿什么壓舌板去硬撬。這個就是口噤不得語，發(fā)緊，所以是一個“欲作剛痙”，是一個早期比較輕淺的病癥。但是已經(jīng)是剛痙了，怎么樣呢？病輕。這個地方我要說，葛根湯，是什么藥物組成的呢？既然是太陽傷寒無汗表實證，怎么不用麻黃湯，我說它辨證和治法上類于傷寒，這個地方，已經(jīng)意識到了素體的津液不足，不能更加傷其津液了，但是在桂枝湯的基礎(chǔ)上，調(diào)和營衛(wèi)，覺得發(fā)汗力不夠，加上麻黃和葛根，而且把葛根的量怎么��？大于麻黃，就是使它通過汗法又不是過汗，是調(diào)和營衛(wèi)之中把這種風(fēng)邪祛出去，然后再重用葛根，滋生津液，濡養(yǎng)筋脈。所以兩方比較，葛根和栝蔞根等于給后世一個，滋生津液的藥物選用的辦法，這就是等于專病專藥，專用它的主要特效的作用。
　　現(xiàn)在我想說的就是葛根湯，它煎服法里面是怎么要求的？上七味，“?咀”，“?咀”就是要把它咬啐，“以水一斗，先煮麻黃、葛根”，按照《中藥學(xué)》的基礎(chǔ)理論，基本知識來說，辛溫解表的藥物，質(zhì)輕的藥物，一定要后下，但是張仲景恰恰要求，必須麻黃和葛根先煮，在我們國內(nèi)的資料，我沒有看到專門的報道。

09話

　　后來有的人，大概是看到日人的資料、文獻(xiàn)，他們就是在中藥的、漢藥的研究上，硬實有專長，他們作實驗研究發(fā)現(xiàn)，麻黃和葛根在一起，先煮麻黃就是破壞它的麻黃堿和麻黃次堿，而且它在這里你看，先煮以后，“減二升”煮了以后減去二升，然后把上邊的沫給拋掉。我的老師，老先生們說，“麻黃先煮去沫，防止心慌”，這不就等于先煎，破壞它的麻黃堿，麻黃素的那種升高血壓，加快心跳的作用嗎？所以他知道，藥物用對了，煎煮法你得遵照，不按照這個辦法，真有高血壓的病人，痙病你還按照方投上去，你讓人家血壓是升高還是下降。葛根為什么要和麻黃同煎？他（日人）認(rèn)為麻黃堿、麻黃次堿揮發(fā)以后剩下的那個物質(zhì)，對痙病有解除外邪的作用，得用葛根的淀粉把它固定下來，就不能再揮發(fā)了，要保持藥效。這是我在咱們的，這個《中國醫(yī)學(xué)文摘》，外文版里，是在75年左右發(fā)現(xiàn)的日人的研究資料，我覺得正好解釋了張仲景在煎煮法中，為什么麻黃要先煎、要去沫，唯獨葛根湯把葛根和麻黃同煎？這里他又說明了一下，僅作參考，其確切性，因為我沒有親自去做實驗。
　　這個葛根湯和栝蔞桂枝湯，特別是桂枝的平?jīng)_降逆，在這里面也能體現(xiàn)出來，因為它有上沖之勢，使得氣上沖胸，桂枝加桂湯，我們就是桂枝湯，它是和解，調(diào)和營衛(wèi)，祛除外邪，祛除風(fēng)邪。
　　下面我請大家看《講義》的［按語］，就等于歸納我所說的［分析］“以上兩條都是論述痙病，有表證的證治，也可以說是太陽痙病，病的重心在表，故治療以解表為主”，這就是我說的病因療法，先著急把表邪去掉。剛才強調(diào)的兩條里面，有關(guān)痙病的四個特點，一定要引起注意。

下面我再來講第13條，第13條說：

　　“痙為病，胸滿，口噤，臥不著席，腳攣急，必齒介齒，可與大承氣湯。”
　　這個“痙為病”，就等于把痙病的主癥進(jìn)行了概括，含在其中了。有的版本上寫的直接說就是剛痙，“胸滿，口噤，臥不著席”，剛痙欲作的時候，是“氣上沖胸”現(xiàn)在是“胸滿”或者說胸悶，那么“口噤”就是比上一條文，說的“口噤不得語”是輕了，還是重了？顯而易見，重了。就是比上證都重了，“臥不著席”，就是“角弓反張”的表現(xiàn)。臥不著席，這個背部已經(jīng)離開了你那個臥位，叫“臥不著席”。“腳攣急”的“腳”字，只是腳丫子嗎？確實在文法中講，腳丫子確實是繃急�，F(xiàn)在如果從《說文解字》看，就是“脛也”，“腳，脛也”，指小腿而言，就是指整個身體強急的程度，痙病發(fā)作，典型癥狀，他又用了一個語言進(jìn)行了描述。不僅是口噤而且“必嚙齒”，口噤不開到什么程度呢？上下牙摩擦，干脆撬你都撬不開，這就叫“必嚙齒”。這種情況，已經(jīng)從太陽表證的欲作剛痙，葛根湯已經(jīng)不能勝任，也就是說病重藥輕，已經(jīng)從太陽經(jīng)深入到陽明里盛了，里熱偏盛。他想到了“可與大承氣湯”，商量的口氣不能“大承氣主之”，為什么？大承氣湯只是取其急救的辦法，“急下存陰”，所以溫病派興起的時候，到清代時候說：“留得一分津液，就留得一分生機”，強調(diào)了保護(hù)津液的重要作用，對痙病的止痙很有效果。

10話

　　如果說臨床意義是學(xué)術(shù)界長期以來，比較爭議的問題，認(rèn)為仲景時代的外感痙病，現(xiàn)在已經(jīng)看不到了，因此是不是沒有學(xué)習(xí)的必要了？在我參加1984年的五版《講義》，在成都主辦的編審會議上，其中有幾位老專家，介紹了當(dāng)年唐山地震，因為這個編審會議是在成都，他們還談到四川的，川南地區(qū)的地震所呈現(xiàn)的場面，想象到是不是，和仲景所處的時代一樣呢？就象戰(zhàn)亂后，房室倒塌，大疫流行，風(fēng)餐露宿，所以就看到了痙病的發(fā)作。結(jié)果當(dāng)時大家對類似病證，都不認(rèn)識，沒有有效療法，其中有幾位老中醫(yī)就想到了外感痙病，請西醫(yī)大夫，在病毒分離上找原因，后來他們提出來一種少見病毒，屬于感冒病毒范疇，但是它對神經(jīng)系統(tǒng)有傷害，我不敢保證這個確切性，我們在編審會議上，老前輩們特別討論了太陽痙病，是一個發(fā)病的病種，不能說仲景時代有現(xiàn)在沒有了，只是我們的臨床實踐有限，沒有看到，沒有正確的去歸納整理、總結(jié)它。因此我說張仲景的東西，你能講清楚就講，講不清楚放那兒，你別隨便去掉，還是要本著“取其精華，去其糟粕”的精神，有用拿來，這就是我們中醫(yī)的特色，不能說這方不好使，不能用。

11話

　　我倒覺得有一次我看到的病人，兩周前曾經(jīng)感冒過，但是表證不明顯，現(xiàn)在來診的一個特點是什么呢？不敢隨便地穿、脫衣服，一摩擦就驚叫，皮膚有一種撕裂、或者針刺的感覺，我說這是奇證啊，我沒見過，我請他到醫(yī)大神經(jīng)科，讓他給我一個診斷，診斷完了告訴我，他說：“這是感冒病毒變異后，對皮神經(jīng)的損傷，出現(xiàn)的一種撕裂痛”。他認(rèn)為疼痛非常敏感，他就總驚叫，若是侵犯到的是末梢神經(jīng)，癥狀不典型可能就過去了。他認(rèn)為西醫(yī)也沒有什么好的療法，就是三周以后自然恢復(fù)，那么對我們講外感痙病，這樣的一個病因、病機，包括張仲景采取的病因療法，那位西醫(yī)他對患者說，“你若是實在愿意用藥，我就考慮給你一點營養(yǎng)神經(jīng)藥吧，維生素B12還是VC、B6，復(fù)合維生素啊”。
　　我覺得這倒使我對外感熱病的認(rèn)識，有很大的啟發(fā)，我講這個話的意思，不能說是對外感痙病認(rèn)識清楚了，但是從理、法、方、藥這個思路上，有所啟發(fā)。
　　好，謝謝。