第10講

第10講 第一篇:論病機、四診舉例(1)

  黑板

二、病機

。10[二類]、11[三類]、12條[三類])
  厥陽獨行─→陰氣衰竭,陽失依附
  有陽無陰,有升無降
  卒厥
  脈脫

三、四診舉例

  1.望診┬望氣色(03[二類])┬面部┬青─→痛
  │          │  ├黑─→勞
  │          │  ├黃─→便難、寒飲
  │          │  ├白─→亡血
  │          │  └鮮明者─→留飲
  │          └鼻頭
  └望形態(tài)(06[三類])
  2.聞診┬聞聲音(04[二類])
  └聞氣味(見肺癰篇)
  3.切診(09[二類])
 。07[二類])切診與四時、五色合參
  上面把“五邪中人”的法度,用表格形式,從五邪的屬性,從致病的規(guī)律,還有臨床特征。這個臨床特征,我是從它的部位和脈象表述的,所以,表格的那一部分,可以把它改寫成臨床特征。
  我下面要說的,就是“極寒傷經(jīng),極熱傷絡”這個問題。“極寒傷經(jīng),極熱傷絡”,寒邪為陰邪,經(jīng)為里,屬陰,“極熱”呢,熱為陽邪,絡也屬陽。所以,它這個叫同氣相求,或者叫以類相從,所有的,我們這里面講的,“五邪中人”的規(guī)律也好,特征也好,都是相對而言,也是對臨床上有一定的指導作用,在當時的認識水平上,能夠把一些臨床現(xiàn)象,歸納為一定的規(guī)律性,作為我們臨證時,可以通過審證求因,病因辨證打下一個基礎,做為臨床工作中參考。我覺得學這一條原文,從病因上有這樣的作用,這等于病因方面,我概括了第2條的“三條”,然后,又有什么呢?第8條的異常氣候,第13條2段的“五邪中人,各有法度”的內(nèi)容。
  下面來講病機,病在在所有的《講義》中,都拿第10條作為主要的論述。
  問曰:經(jīng)云:"厥陽獨行",何謂也?師曰:此為有陽無陰,故稱厥陽。(二類,熟悉)
  這個地方是拿“厥陽獨行”來舉例說明的。這也可以作為名詞概念問您,何謂“厥陽獨行”?張仲景自注了,什么叫“厥是獨行”呢?我們首先考慮的,就是人體的疾病、發(fā)病,是陰陽的偏盛偏衰,是整體功能的失調(diào),特別是陰陽的失調(diào)。正常應該是陰陽相互維系,是一個生理相對平衡的狀態(tài),人體才能保證五臟的元真通暢。所以,當陰陽一旦失去生理平衡,陽無依附,也就是說,當陰氣衰竭的時候,發(fā)生“厥陽獨行”的根本原因,就是陰氣衰竭。陰氣衰竭的結果,就是陽失依附。所以,《講義》說“有陽無陰”,“有陽無陰”的結果,就是等于有升無降,所以“厥陽獨行”。這也等于說,陰陽失衡是雜病的基本病機,拿“厥陽獨行”來舉例說明,陰陽失衡,怎么失衡的呢?是由于陰氣衰竭,陽失依附,陰不斂陽了,陽氣沒有依附,它就有升無降,結果有陽無陰,就獨行了。這在臨床的表現(xiàn),我覺得就是我們大家通常知道的,中風的突發(fā),《素問》講“血之與氣,并走于上,則為大厥”,盡管11條、12條是講預后,實際這三條原文是銜接的。
  咱們先來看第11條,講到了卒厥,什么叫“卒厥”,也涉及到一個“卒厥”的概念,它這是以脈象來論述的病機和預后。我們說,它這個“卒厥”,更是一種突發(fā)性的,和“大厥”,剛才我說的,“血之與氣,并走于上”的,這個病機是相似的,下面,他又講到“脈脫”,第12條的“脈脫”,也是指卒厥這個病而言,比方說,脈見沉大而滑,現(xiàn)在的“脈脫”是表現(xiàn)為什么樣呢?[詞解]說“乍伏不見,是邪氣阻遏正氣,血脈一時不通所致”,都是說到血、氣不能夠周流了,發(fā)生一種病理狀態(tài),是陰陽失衡的表現(xiàn),這個,輕的話,是個肝陽上亢,可能常見的是高血壓病,高血壓病怎么看,有的是個肝陽上亢證,重的話,就是我剛才說的,肝風內(nèi)動了,甚至于怎么樣呢?出血性中風,或者是梗塞的一類,也有這樣的突然昏厥,突然昏厥,也有不經(jīng)昏仆,出現(xiàn)半身不遂,口眼?斜,語言不利的情況。按照我們《金匱》里面所講的,比方說病機,他用“厥陽獨行”來概括,是陰陽失衡造成的,特別是“厥陽獨行”,發(fā)病有個卒然性的問題,卒然昏厥,而且出現(xiàn)脈突然怎么樣?循環(huán)衰竭的表現(xiàn),摸不著了,說“乍伏”,一下子就不起了,這個脈,摸不到,循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。

04話

  我要講的病人,是我們一個家屬的孩子,中學生,平常學習不緊張的時候,很愉快的時候,一如常人,什么事情也沒有,一旦學習緊張,特別是熬夜了,或者成績不好、情緒不好的時候,這血壓不穩(wěn)定的程度到什么情況?低壓最高時高過120mmHg,高壓呢?180mmHg,甚至有220mmHg的情況,降血壓的藥物用了好多種,沒有根本的效果,咱們開中藥,包括我自己也給用鎮(zhèn)肝熄風湯,包括有些降壓有效的藥物,我都給她試用,效果不好,年紀輕輕的一個高中生,也就19歲以下那樣,18、19歲的孩子,不能堅持上課了,你要看她外表,沒有什么明顯的特殊表現(xiàn),也不像一般的高血壓患者,簡直頭昏眼花,工作不成了,她呢,要玩的時候還照常,在中醫(yī)這個范圍里面,你若按照肝陽上亢辨證,包括我們剛才講的這些情況,陰陽的失衡,甚至包括一些高血壓,突然發(fā)生陰陽離絕這樣的一個病機,就不好解釋了。最后,我們請她到西醫(yī)院,做必要的檢查,發(fā)現(xiàn)這個血壓和情緒有關,但是不能這么高啊,誰是最先發(fā)現(xiàn)疾病疑點的呢?就是我們,搞生理基礎的一位老師,是中醫(yī)院校畢業(yè)的,現(xiàn)在去講《生理學》,他立刻提出說,“是不是應該去做一下CT,或者核磁共振,能不能是嗜鉻紅胞瘤?”,那應該長在哪呢?在腎上腺上。結果到省院去做了兩次,腎上腺上沒找到,后來又有一個人,是省醫(yī)院的內(nèi)科醫(yī)生,他說:“什么都有異位啊,它能不能長到異位上去了?咱們掃蕩一下吧”,最后做的核磁共振,在腹主動脈上發(fā)現(xiàn),真就是嗜鉻細胞瘤。手術非常順利,現(xiàn)在,這個孩子已經(jīng)英語專業(yè)畢業(yè),做大學老師了。
  我說這個意思是什么呢?就是說,來找我們中醫(yī),按照四診八綱、臟腑經(jīng)絡辨證,在我們的范圍內(nèi)能辨清,就按著我們的施治方案來進行治療。如果搞不清,為了減少誤診率,一定要中西醫(yī)結合,合作,對病人負責。這個病人給我的啟發(fā)非常大。所以,我今天有意識地把這個病人按照陰陽離絕,或者陰陽失衡的,這樣的一個病機辨證舉例,它是對雜病整個病機的概括,不能所有的病都這樣來認識。尤其是發(fā)展到醫(yī)學科學非常先進,而且走向更加先進,更加微細的今天,我們中醫(yī)也要學習必要的知識,在診斷水平上提高。

05話

  還有一個病人,就是我的大學同學,因為年齡比我大,退休了。退休以后,可能發(fā)生一些生活,或者工作上的麻煩,要去找縣醫(yī)院領導談話。談話之間,情緒上有一些激動,突然顏面上出現(xiàn)口眼?斜的情況,那個領導說,“你口眼?斜了”,他當時更生氣了,“你是不是有病”,他(領導)說,“你有病”,這樣就講得非常不歡快,但是,作為領導非常冷靜,立即派工作人員,把他推到CT室一看,腦出血了。后來,他們醫(yī)院的院長決定,立即把他送往哈爾濱醫(yī)科大學,就是說,我們治不了這樣的一個病,突發(fā)腦出血,結果在路上,這個病人就昏厥了,是不是一個“卒厥”的情況?要按照咱們中醫(yī)來講,就是一個“血之與氣,并走于上,則為大厥”這樣的一個病理過程。我們在什么時候去看他了呢?就是他住哈醫(yī)大一院以后,他說做頭部CT,已經(jīng)證明他腦出血,但就是不知道出血的量,又進行核磁共振,核磁共振出來以后,馬上就進入手術室,開顱,把血餅子全拿出去,人是醒過來了。兩周以后,動員他出院,為什么?是惡性腫瘤,腦的惡性腫瘤,在他情緒激動的時候,血管破裂。所以,有好多猝死的人,有的時候,就懷疑是不是腦出血,腦血管意外?而我現(xiàn)在告訴你的這個病人,他卻是一個腦腫瘤不被發(fā)現(xiàn),沒有任何先兆,這是我們?nèi)タ此臅r候,他告訴我的,我立即從教學的角度,我問他,“你平時有沒有什么癥狀”,他說在發(fā)病的前兩天的時候,我感覺“我抽煙,怎么拿煙卷拿不住了呢?”大家請注意,這就是我昨天講的,“邪在于絡”,是個“肌膚不仁”,應該是麻木,他開始發(fā)覺的癥狀,是“邪在于經(jīng),即重不勝”,一個煙卷能有多大的重量,吸煙的過程,他發(fā)現(xiàn)這個手指頭不好使了,拿不住煙卷,再就是,第三天,跟領導一激動,一下子就出現(xiàn)了口眼?斜,看見沒有?又是一個按照我們所說的這樣,口眼?斜的癥狀,一告訴他,馬上檢查,等到再過一段時間,就是直接入臟腑,昏厥了。
  我說這個,也是這樣,就是臨床上好多,可能來不及診斷的病情,也就是,按照中醫(yī)的這樣的一個基本病機,可以分析出來,如果有機會診斷清楚,對于我們研究治療方案,特別是來提高我們臨床診斷能力,包括證候的規(guī)范化、標準化的問題,就更加有利了。所以,作為第一篇,這三條(10、11、12條原文),有關病機的認識,是從陰陽失衡,甚至“卒厥”的陰陽離絕致死,這個方面的基本病機講,是有意義的。但是,到具體病情上,我們還應該從微觀上,做具體分析和具體的研究,僅供參考。
  病機舉例說明到這,特別是“厥陽獨行”和“卒厥”的概念,大家要搞清,我想,我舉的這兩個病人,你們可能會有一個深刻的理解,再往下來,就是我要講四診舉例,先說第3條,望氣色,他(仲景)不是說的望面色,而是望氣色,什么意思?請看原文,
  “問曰:病人有氣色見于面部,愿聞其說。師曰:鼻頭色青,腹中痛,苦冷者死。“(另外,有的版本的小字給你提示了,有的寫的是“腹中冷,苦痛者死”)“鼻頭色微黑色,有水氣;色黃者,胸上有寒;色白者,亡血也。設微赤非時者死。其目正圓者痙,不治。又色青為痛,色黑為勞,色赤為風,色黃者便難,色鮮明者有留飲。”(二類,熟悉)
  首先說,為什么不叫望面色而叫做望氣色?這個,我們《講義》從按語上,也給解釋了,《內(nèi)經(jīng)》上說,“精明五色者,氣之華也”,那就是說,得有神,有胃氣,才是健康之色。另外,我們由于民族不同,或者說,不同國度,在面色上是有別的。那么,包括地域,所處地方不同,面色上也有不一樣,還有,先天、后天的因素影響,所以,只看色不行,再一個,就是人體的五臟六腑的精華氣血,它要露于外,表現(xiàn)于面,所以,望氣色是很重要的,在望氣色的方面,它包括了兩個部位。面部實際上反映了,五臟六腑的內(nèi)臟的氣血盛衰情況。那么,作為鼻頭這一部分,部位上有的認為是鼻尖,有的認為應該是整個鼻部,包括印堂,也有的認為,鼻頭也應該包括整個前額的地方。我們認為,他主要要說明的問題是,因為鼻為面王,五臟里面誰居中央?脾居中央,陽明胃經(jīng),它也確實行于什么部位?前額、眉棱骨這一部位,所以我們認為,望鼻頭包括前額,或者印堂部位,都是屬于脾所主的部位,不要把它單一的就看到鼻尖,這是我要說的。就是說望氣色,一個是要望氣色反映,五臟六腑的精華氣血的表現(xiàn)情況,以反映五臟的盛衰。第二,就是看是否有神,不光是氣色有光澤,是否有胃氣、有神,再就是望的部位也是很重要,現(xiàn)在從鼻頭部位來反映脾的盛衰,比方說,人走向衰老的過程,大概最明顯就是什么樣?皮膚肌肉的彈性減少了,開始出現(xiàn)皺褶。實際上,已經(jīng)表現(xiàn)為陽明胃經(jīng)的,和胃腑的功能下降、衰減。所以,它首先表現(xiàn)為面部的衰老,現(xiàn)在,像美容,特別注意容面的青春永駐,從容面上,我認為,首先得從脾胃上,從內(nèi)環(huán)境上調(diào)理更為重要。
  現(xiàn)在,我要說的就是望診,對疾病診斷的意義,首先,他舉例是“鼻頭色青”,青色為什么所主?這又得復習五臟與五色,如果肝、心、脾、肺、腎,就是青、赤、黃、白黑。因此,青色表現(xiàn)為肝之色,“腹中痛,苦冷者死”,腹中冷痛肯定是脾胃的病,胃腸的疾病,因此,這個地方,他提示為肝乘脾所致,腹中冷痛,因為極度地怕冷,是屬于陽氣的不足,因此,他又講到了,“鼻頭色微黑者,有水氣”,就是我們剛才講到,土不制水,水氣怎么樣啊?就會停聚,水聚,甚至于泛溢,所以,它表現(xiàn)為“色微黑”,黑為腎之外色,腎水反侮脾土,土不制水,或者是說,腎水反侮脾土這樣的脾土不能制約腎水,剛才我說的腎水還可以怎么樣?上泛,即反侮脾土所致,黑之色。后面也講了,這就是面色。他給概括的“色青為痛”,那么,具體表現(xiàn)在鼻頭的,這個“色青”、“腹中冷痛”,是肝乘脾,在面色上,色青主疼痛,現(xiàn)在我們臨床比較多見的,劇烈疼痛,那病人表現(xiàn)的是什么樣呢?色青不青。棵姘撞话装?甚至有的出現(xiàn)疼痛性休克,就是這樣。那么,“色黑為勞”,這里面它講虛勞之極,它是變?yōu)楹谏,所以,黑色除了是腎勞的表現(xiàn),就是說腎之色外露為黑,黑色主腎,所以,腎之色外露為黑。還有一個,瘀血是黑,這個黑色,我覺得也很有意義,因為我看到的病人,可能在早期的時候,他沒有覺得他有病,我們就從面色說,“你的面色為什么越來越黑了呢?應該去診斷一下”,結果真有一個,就是腎上腺皮質(zhì)的腫瘤,最后真就死于這個病。所以,望診的這個黑色,在中醫(yī)學上,至少得表示什么呢?色黑是勞之色,是腎之色外露,第二是瘀血的表現(xiàn):

06話

  在這個暑假期間,我和我的研究生們看了一個病人,她是一個博物館的工作人員,可能接觸到了一種,保護一種什么物品的試劑,因含有化學苯的成分,結果這個病人,她就在近幾年來,面色越來越黑,而且面積越來越大,她最后是在北京的某醫(yī)院,診斷是叫黑色病變,西醫(yī)的皮膚科稱其為黑色病變,那么還用了很多西藥,但是,有一定的副作用,越來越黑,一點也沒有好轉,但是,因為她已經(jīng)40幾歲的人了,她說“我不為了美觀,我就是為了防止這個病變的發(fā)展,你能不能有辦法?”,當時我就是兩種考慮,第一,從腎之色外露,我要給她補腎,第二,我考慮,因為她的舌質(zhì)確實有紫暗的表現(xiàn),有瘀斑的表現(xiàn)。所以,用藥有活血化瘀藥,這個療效,簡直使我,“出其不意”,為什么呢?第一次方,我就是開了7付,第一個方里的底,底就是底方、基礎方,是杞菊地黃丸,為什么呢?因為我考慮她是面部,包括頸部,就是這塊,全都是花、黑啊,所以加的活血化瘀藥,活血化瘀藥就像歸、芎、芍,包括桃仁等。一周之后,她來了,我就覺得她好像白了,但是我不敢確定,她看我就是樂啊,因為有很多病人,她就等,她就是向我微笑,我心想,這個人今天可能化妝,抹了什么增白劑了吧,怎么就像白了呢?她坐下來的時候,她跟我說,“你這方,我怎么沒想到,怎么就這么好呢?”我說,“有什么表現(xiàn)?”她說,“你沒看到我白了嗎?”,我說,“你抹什么了?”她說,“自從得這病以后,任何化妝品都不用,就是吃藥,或者抹了她們西醫(yī)提供的一種軟膏,從吃中藥什么也沒抹過”,我說,“那咱們就效不更方吧,我不敢保證,因為我沒有看過你這種病,我只能從中醫(yī)基本理論上來考慮,我給你開的這個方,你要能堅持,你就治”,一共看了三次,她最后要公出去,是帶的咱們那種機器煎藥,效果非常好,幾乎前額的兩頰這塊,已經(jīng)沒有沉著的那種褐色班了,脖子這地方、頸項這地方也是,就是略微的有一些花紋,病人非常的高興,我倒不是覺得,我把這個病人,就是幾付藥給她糾正過來,倒是這種實踐給你的啟發(fā),中醫(yī)理論的指導性,就這么簡易,我就是這兩句話,給學生也這么講,“咱們就按照腎之色外露和瘀血,就這么組織的方”。杞菊地黃丸,也是六味地黃、八味地黃丸的一個化裁,仍然是張仲景的思想,時間的關系,就介紹到這。
  “色黃者,胸上有寒”,這個講的“色黃”也是面色,所以它后面說“色黃者便難”和這個“色黃者,胸上有寒”我要解釋一下,“色黃”是脾之色,“胸上有寒”是指寒飲,脾運輸津液,那么痰飲的形成,主要是脾運失司,它不能化生精微,而形成病理產(chǎn)物,形成的是寒飲,所以,他講的“胸上有寒”,是指的寒飲而不是寒邪,下面說的“色黃者便難”,這個“便難”,是指的和脾胃相關的黃疸病,也可以見便難,而且身黃、目黃、小便黃。這個,仍然和病位在脾胃相關。
  “色白者,亡血也”,從西醫(yī)學上也是這樣認為,外觀上一看,面色無華,?白無華,要看看是不是貧血的外觀,當然,現(xiàn)在有實驗室的檢查,你可以查一下他的血常規(guī),要是血液病的話,就更不用說了,像再生障礙性貧血,咱們中醫(yī)的治療辦法非常好,從脾、腎上來解決,慢性再生障礙性貧血在中醫(yī)的,名稱就叫作“血枯”,那亡血在婦女病里面,比方說像崩漏,大量的失血,也有青春期的功血,功能性出血,那個臟器上檢查并沒有什么問題,是功能性的出血,特別是中醫(yī)的辦法還是很好,或者是中西醫(yī)結合更好,青春期的,以及婦女的功能性出血,她大量失血,不能得到控制,在面色無華,色白者,為失血的征象,亡血是兩種情況,一種是失血,不僅僅是婦女病,那么其它的失血征象,會造成面白,還有一類,就是血液病的,像血枯,再障,也屬于“色白者,亡血”。
  這地方,“色微赤非時者死”,有的認為是什么呢?面色極白,但是,兩顴微赤,在他(仲景)那個時代,肺癆病,也就是肺結核病,不可治,認為是一死證,這個“微赤非時者”,什么叫“非時者”?就是他(病人)這個兩顴微赤,不是因為室濕升高,不是因為他情緒激動,而是一種就像是林黛玉的那種美,是一種結核美,她當時不治,所以,他說是死證。
  “其目正圓者痙,不治”,痙病,我們要講的外感的痙病,他有一套治法,但是他也意識到,這個痙病的原因很多,比較復雜,為難治之癥,或者是不治之癥。實際我們臨床看,發(fā)生痙病的原因很多。最后這句話,“色鮮明者有留飲”,這個鮮明,不是說它有光澤,很好看的那種鮮明,而是講的,比方我們《痰飲》篇、《水氣》篇的,那種水色,比方說,高度浮腫的病人,不知道大家見過沒有,那個皮真就是極薄不說,還有什么樣?就是發(fā)亮,因為它皮下有水液,所以,這個地方這個“留飲”,就不是一般的留而不去,包括溢飲,在四肢肌膚之間,那么《水氣》篇里面,那指的就是高度水腫,它真就是皮膚鮮明,而且是發(fā)亮,不是光澤,而是發(fā)亮,不正常的水之色。
  好了,時間的關系,它這個都是一種舉例的說明,我覺得,在這個按語里面,它給你作交待的,一個是望診里面,一定要注意是否有胃氣、有神,這才是和正常的鑒別,先把正常的搞清楚,因為它能夠反映,五臟六腑的氣血精華,能表示五臟的盛衰。第二,就是要注意望診的部位,面部和鼻頭氣色如何,部位不同,同一色澤主病也不盡相同,還是要求你來四診合參,而且包括我講的那個辨證思維過程,全面考慮才為合理。
  望形態(tài),在第6條上,望的是呼吸的形態(tài),來辨別它的病位,是在上、在下,還是疾病的預后吉兇順逆,這是個三類條文:
  “師曰:吸而微數(shù),其病在中焦,實也,當下之即愈,虛者不治。在上焦者,其吸促,在下焦者,其吸遠,此皆難治。呼吸動搖振振者,不治。”(三類)
  這是在臨床常見的慢性呼吸疾病,當它發(fā)展到一定程度,涉及到什么啊?肺、脾、腎。所以,這個地方,就是講到的治病應該“當分緩急”。那么“急則治其標”的話,應該治哪?治肺,“緩則治本”呢?要本于腎。如果治脾的話,正好是什么。科渲。所以在“呼吸四病”里面,他也特別注意治本,本于哪呢?本于脾腎,像氣管炎,冬病夏治,這個我們講《痰飲》篇的時候要說,這是在治法上,那么在辨病上,你怎么能知道它是腎不納氣?還是肺氣的壅盛?這個地方,“吸而微數(shù),其病在中焦,實也”,可以用下法來解決,這實際上,是一個辨其病位的舉例。當然,得是實證才能夠采取下法,使其氣機通暢,定喘,要是脾虛的話,你用下法可以嗎?那是絕對禁忌。所以,這個辨證首先得辨別屬性,辨清陰陽、表里、寒熱、虛實,我倒是看到哮喘非常嚴重的時候,緊急的情況下,給他針足三里,上病下取,而且怎么樣啊?有補脾的作用,能夠緩解,有定喘作用,這就是中醫(yī)理論的特殊性。誰能想到上面喘得“呼哧呼哧”,吸不進氣,你一針足三里,就能馬上給他緩解下來,這個道理就在“上病下取”,而且我說,治本治在脾。這個,我是通過望形態(tài),你要是只看這個條文,就好像意義不大,而且很費解,我現(xiàn)在這么舉一個例子,你就覺得它臨床是很有意義的。我覺得,關鍵是在辨什么呢?比方說“在上焦者,其吸促”,就是這個喘。那么,在下“吸遠”的話,就是病在下焦,是腎不納氣了。這樣的“吸遠”,它為什么“此皆難治”?因為它實際上涉及到腎不納氣,元氣衰竭,甚至于它不僅是身體動搖,而且不可遠行,身體瘦削,這都是腎不納氣的一些臨床體征。這個,將來我們講《虛勞》篇,還要涉及到腎不納氣的表現(xiàn),所以,他把這個難治的證,要區(qū)別病位的上下,而且講了,預后和治療之間的關系。我覺得,這是常識性的,我點到這就行了,因為是三類條文,屬于一般了解。
  這個第3條,是二類條文,我昨天把一些基本條文,已經(jīng)給大家劃出來了,這個四診的部分,我沒有具體說,第10條是二類,我告訴大家了,第11條、12條判斷預后的這兩個,原文是屬于三類,這個望氣色,是二類條文,所以,我剛才講得比較細一點,這個第6條,是個三類條文,就是根據(jù)它的呼吸形態(tài),來決定病位的上、中、下,來判斷它的預后、吉兇順逆。
  下面來看聞診,(寫黑板)有關聞診,在《金匱》里面,包括聞聲音和聞氣味,聞氣味,就是《肺癰》篇里面提到,“咳吐膿血,狀如米粥,其味腥臭”這就是聞診。聞聲音,我們這里面是第4條,第4條是二類條文。
  “師曰:病人語聲寂然喜驚呼者,骨節(jié)間;語聲喑喑然不徹者,心膈間;語聲啾啾然細而長者,頭中。ㄒ蛔魍矗”(二類,熟悉)
  這個仍然是舉例,如果說聽聲音來判別疾病部位,能舉出好多種來,真就是這樣。以前說,這個老中醫(yī)真了不起,他怎么剛一看到我,他就知道我病在哪呢?這就是從你進屋,他和你相見的時候,四診已經(jīng)開始了,首先是望診,之后聞診,聽你的聲音,包括你的聲音都能提示。所以,不是說,老中醫(yī)一切脈就知道,實際是四診合參,F(xiàn)在,原文說“師曰”,這個“病人語聲寂然喜驚呼者”是什么意思呢?就是本來這個病人,比方說安坐、安臥在那兒,不活動的話,非常地寂靜無聲,當他一活動的時候,驚叫,為什么?疼痛劇烈。什么病當你活動的時候,疼痛劇烈呢?只有骨節(jié)間病是這樣的,骨節(jié)間病,有頸椎病、腰椎間盤突出癥,或者是外傷的骨節(jié)疼痛,你看他能不能動,若一動,驚叫不驚叫,這就叫“寂然喜驚呼”“骨節(jié)間病”。“語聲喑喑然不徹者”,我昨天還提了,文化大革命之后,粉碎四人幫說,“萬馬……”應該是“齊喑”,結果呢,播音員就說“萬馬齊暗”。大家看,就是一個“口”字旁,還是“日”字旁的問題,一定要念[yin]。“語聲喑喑然不徹者”,這個你若查字典能看出,一個表示嗓子啞了,說不出話了,沒有聲音就叫“喑”,失音,失音咱們一般醫(yī)學上,失意就是聲音的“音”,要說他出現(xiàn)喑啞,要從文學角度上應該帶口字,喑啞,都是“口”,啞了,嗓子啞了,口字旁的“啞”。再比方說緘默,因為心態(tài)上的影響,或者是受壓抑,就不說話,緘默無語,也叫“喑”。這地方他說的是什么呢?“喑喑然不徹者”詞解也說了,有點聲音,但是很低,“不清澈”,哪的病?“心膈間病”,為什么要往心膈間病上去考慮?心膈是五臟里面的什么所居之處?心肺所居之處。那么,除了心主血脈以外,肺朝百脈,特別是喉為聲之門戶,肺系所主。所以,“語聲喑喑然不徹者”,從心肺的功能上考慮,聞聲音給你的一個提示,病位可能是在哪里。我為什么把剛才那個病例,說在前面呢?就是說,按照我們中醫(yī)的這個規(guī)范,它可以把疾病的范圍,縮小到應該考慮的那樣,然后,你再辨病與辨證相結合,采取有效的施治方案。下面要說,“語聲啾啾然細而長者,頭中病”,我看誰都感冒頭痛過,甚至有的,比方血管神經(jīng)性頭痛,或者間發(fā)性頭痛,那痛得更厲害,就像什么樣啊?哼哼著,呻吟著,似乎能夠解除點疼痛,還是能夠緩解一點疼痛,就是這個滋味,“啾啾然”,像小鳥叫似的,細小而長。他說是“頭中病”,不敢大聲,大聲一震動,頭痛得更厲害。所以,他這個聞聲音,對于疾病的定位,或者臨床診斷有一定的意義。這都是舉例說明,供作參考,這就證明了張仲景,他的臨床經(jīng)驗都很生動,寫下來的這個記錄,覺得現(xiàn)在也能用得上。
  第5條,這個也是察呼吸、望形態(tài),也是個三類條文,這個大家自己看。第5條,這里也是和呼吸相關的,也是望呼吸形態(tài)的,因為我講了一個就夠了,因為那個第6條,我覺得和將來講虛勞腎不納氣有關聯(lián),所以,我解釋一下,那個(第5條)就自學了。

切診,就是第9條,二類條文:

  “師曰:病人脈浮者在前,其病在表;浮者在后,其病在里,腰痛背強不能行,必短氣而極也。”(二類,熟悉)
  這個,我在開始講脈學的時候,曾經(jīng)舉過這個例子,也就是說,他講同樣是一個浮脈,同一個脈象,由于脈位的不同,主病不同。比方說,這個浮脈在前,是指的什么部位呢?關前,寸脈,見浮。我說了,浮而有力怎么樣。繛“外感”,那么“其病在表”,這就是外感病,當然是表病了。條文說“浮者在后,其病在里”,是指的關后為尺脈,尺脈如果再見浮脈,就是病在里。我們在《金匱》里面有尺脈浮,為血虛。女勞疸,“尺脈浮為傷腎”,因此,是病在里的表現(xiàn),也就說明,傷腎除了有女癆疸的表現(xiàn),血虛以外,“腰痛背強不能行,必短氣而極也”,這個地方,就是因為腎藏精,還主骨,腎的外府為腰部,所以,當腎虛衰,腎精不足的時候,那么它失去潤養(yǎng),就出現(xiàn)腰痛、背強、酸軟無力、不能行走,這樣一系列的癥狀,特別是腎不納氣的虛喘,就是臨床診斷的一個標志性癥狀。所以,這個條文,講的就是同一脈象,由于脈位不同,主病不同。這一條(第9條)是切診對于診病的意義。
  下面呢,我來講第7條,也屬于二類條文,大家要熟悉。這個是屬于切診與四時五色合診,要進行合參,那個下次課講。

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