第10講

第10講 第一篇：論病機、四診舉例（１）

　　黑板

二、病機

�。�10［二類］、11［三類］、12條［三類］）
　　厥陽獨行─→陰氣衰竭，陽失依附
　　有陽無陰，有升無降
　　卒厥
　　脈脫

三、四診舉例

　　1.望診┬望氣色（03［二類］）┬面部┬青─→痛
　　│　　　　 　　　　　│　　├黑─→勞
　　│　　　　 　　　　　│　　├黃─→便難、寒飲
　　│　　　　 　　　　　│　　├白─→亡血
　　│　　　　 　　　　　│　　└鮮明者─→留飲
　　│　　　　 　　　　　└鼻頭
　　└望形態(tài)（06［三類］）
　　2.聞診┬聞聲音（04［二類］）
　　└聞氣味（見肺癰篇）
　　3.切診（09［二類］）
　�。�07［二類］）切診與四時、五色合參
　　上面把“五邪中人”的法度，用表格形式，從五邪的屬性，從致病的規(guī)律，還有臨床特征。這個臨床特征，我是從它的部位和脈象表述的，所以，表格的那一部分，可以把它改寫成臨床特征。
　　我下面要說的，就是“極寒傷經(jīng)，極熱傷絡”這個問題。“極寒傷經(jīng)，極熱傷絡”，寒邪為陰邪，經(jīng)為里，屬陰，“極熱”呢，熱為陽邪，絡也屬陽。所以，它這個叫同氣相求，或者叫以類相從，所有的，我們這里面講的，“五邪中人”的規(guī)律也好，特征也好，都是相對而言，也是對臨床上有一定的指導作用，在當時的認識水平上，能夠把一些臨床現(xiàn)象，歸納為一定的規(guī)律性，作為我們臨證時，可以通過審證求因，病因辨證打下一個基礎，做為臨床工作中參考。我覺得學這一條原文，從病因上有這樣的作用，這等于病因方面，我概括了第2條的“三條”，然后，又有什么呢？第8條的異常氣候，第13條2段的“五邪中人，各有法度”的內(nèi)容。
　　下面來講病機，病在在所有的《講義》中，都拿第10條作為主要的論述。
　　問曰：經(jīng)云："厥陽獨行"，何謂也？師曰：此為有陽無陰，故稱厥陽。（二類，熟悉）
　　這個地方是拿“厥陽獨行”來舉例說明的。這也可以作為名詞概念問您，何謂“厥陽獨行”？張仲景自注了，什么叫“厥是獨行”呢？我們首先考慮的，就是人體的疾病、發(fā)病，是陰陽的偏盛偏衰，是整體功能的失調(diào)，特別是陰陽的失調(diào)。正常應該是陰陽相互維系，是一個生理相對平衡的狀態(tài)，人體才能保證五臟的元真通暢。所以，當陰陽一旦失去生理平衡，陽無依附，也就是說，當陰氣衰竭的時候，發(fā)生“厥陽獨行”的根本原因，就是陰氣衰竭。陰氣衰竭的結果，就是陽失依附。所以，《講義》說“有陽無陰”，“有陽無陰”的結果，就是等于有升無降，所以“厥陽獨行”。這也等于說，陰陽失衡是雜病的基本病機，拿“厥陽獨行”來舉例說明，陰陽失衡，怎么失衡的呢？是由于陰氣衰竭，陽失依附，陰不斂陽了，陽氣沒有依附，它就有升無降，結果有陽無陰，就獨行了。這在臨床的表現(xiàn)，我覺得就是我們大家通常知道的，中風的突發(fā)，《素問》講“血之與氣，并走于上，則為大厥”，盡管11條、12條是講預后，實際這三條原文是銜接的。
　　咱們先來看第11條，講到了卒厥，什么叫“卒厥”，也涉及到一個“卒厥”的概念，它這是以脈象來論述的病機和預后。我們說，它這個“卒厥”，更是一種突發(fā)性的，和“大厥”，剛才我說的，“血之與氣，并走于上”的，這個病機是相似的，下面，他又講到“脈脫”，第12條的“脈脫”，也是指卒厥這個病而言，比方說，脈見沉大而滑，現(xiàn)在的“脈脫”是表現(xiàn)為什么樣呢？［詞解］說“乍伏不見，是邪氣阻遏正氣，血脈一時不通所致”，都是說到血、氣不能夠周流了，發(fā)生一種病理狀態(tài)，是陰陽失衡的表現(xiàn)，這個，輕的話，是個肝陽上亢，可能常見的是高血壓病，高血壓病怎么看，有的是個肝陽上亢證，重的話，就是我剛才說的，肝風內(nèi)動了，甚至于怎么樣呢？出血性中風，或者是梗塞的一類，也有這樣的突然昏厥，突然昏厥，也有不經(jīng)昏仆，出現(xiàn)半身不遂，口眼?斜，語言不利的情況。按照我們《金匱》里面所講的，比方說病機，他用“厥陽獨行”來概括，是陰陽失衡造成的，特別是“厥陽獨行”，發(fā)病有個卒然性的問題，卒然昏厥，而且出現(xiàn)脈突然怎么樣？循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，摸不著了，說“乍伏”，一下子就不起了，這個脈，摸不到，循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。

04話

　　我要講的病人，是我們一個家屬的孩子，中學生，平常學習不緊張的時候，很愉快的時候，一如常人，什么事情也沒有，一旦學習緊張，特別是熬夜了，或者成績不好、情緒不好的時候，這血壓不穩(wěn)定的程度到什么情況？低壓最高時高過120mmHg，高壓呢？180mmHg，甚至有220mmHg的情況，降血壓的藥物用了好多種，沒有根本的效果，咱們開中藥，包括我自己也給用鎮(zhèn)肝熄風湯，包括有些降壓有效的藥物，我都給她試用，效果不好，年紀輕輕的一個高中生，也就19歲以下那樣，18、19歲的孩子，不能堅持上課了，你要看她外表，沒有什么明顯的特殊表現(xiàn)，也不像一般的高血壓患者，簡直頭昏眼花，工作不成了，她呢，要玩的時候還照常，在中醫(yī)這個范圍里面，你若按照肝陽上亢辨證，包括我們剛才講的這些情況，陰陽的失衡，甚至包括一些高血壓，突然發(fā)生陰陽離絕這樣的一個病機，就不好解釋了。最后，我們請她到西醫(yī)院，做必要的檢查，發(fā)現(xiàn)這個血壓和情緒有關，但是不能這么高啊，誰是最先發(fā)現(xiàn)疾病疑點的呢？就是我們，搞生理基礎的一位老師，是中醫(yī)院校畢業(yè)的，現(xiàn)在去講《生理學》，他立刻提出說，“是不是應該去做一下CT，或者核磁共振，能不能是嗜鉻紅胞瘤？”，那應該長在哪呢？在腎上腺上。結果到省院去做了兩次，腎上腺上沒找到，后來又有一個人，是省醫(yī)院的內(nèi)科醫(yī)生，他說：“什么都有異位啊，它能不能長到異位上去了？咱們掃蕩一下吧”，最后做的核磁共振，在腹主動脈上發(fā)現(xiàn)，真就是嗜鉻細胞瘤。手術非常順利，現(xiàn)在，這個孩子已經(jīng)英語專業(yè)畢業(yè)，做大學老師了。
　　我說這個意思是什么呢？就是說，來找我們中醫(yī)，按照四診八綱、臟腑經(jīng)絡辨證，在我們的范圍內(nèi)能辨清，就按著我們的施治方案來進行治療。如果搞不清，為了減少誤診率，一定要中西醫(yī)結合，合作，對病人負責。這個病人給我的啟發(fā)非常大。所以，我今天有意識地把這個病人按照陰陽離絕，或者陰陽失衡的，這樣的一個病機辨證舉例，它是對雜病整個病機的概括，不能所有的病都這樣來認識。尤其是發(fā)展到醫(yī)學科學非常先進，而且走向更加先進，更加微細的今天，我們中醫(yī)也要學習必要的知識，在診斷水平上提高。

05話

　　還有一個病人，就是我的大學同學，因為年齡比我大，退休了。退休以后，可能發(fā)生一些生活，或者工作上的麻煩，要去找縣醫(yī)院領導談話。談話之間，情緒上有一些激動，突然顏面上出現(xiàn)口眼?斜的情況，那個領導說，“你口眼?斜了”，他當時更生氣了，“你是不是有病”，他（領導）說，“你有病”，這樣就講得非常不歡快，但是，作為領導非常冷靜，立即派工作人員，把他推到CT室一看，腦出血了。后來，他們醫(yī)院的院長決定，立即把他送往哈爾濱醫(yī)科大學，就是說，我們治不了這樣的一個病，突發(fā)腦出血，結果在路上，這個病人就昏厥了，是不是一個“卒厥”的情況？要按照咱們中醫(yī)來講，就是一個“血之與氣，并走于上，則為大厥”這樣的一個病理過程。我們在什么時候去看他了呢？就是他住哈醫(yī)大一院以后，他說做頭部CT，已經(jīng)證明他腦出血，但就是不知道出血的量，又進行核磁共振，核磁共振出來以后，馬上就進入手術室，開顱，把血餅子全拿出去，人是醒過來了。兩周以后，動員他出院，為什么？是惡性腫瘤，腦的惡性腫瘤，在他情緒激動的時候，血管破裂。所以，有好多猝死的人，有的時候，就懷疑是不是腦出血，腦血管意外？而我現(xiàn)在告訴你的這個病人，他卻是一個腦腫瘤不被發(fā)現(xiàn)，沒有任何先兆，這是我們?nèi)タ此�的時候，他告訴我的，我立即從教學的角度，我問他，“你平時有沒有什么癥狀”，他說在發(fā)病的前兩天的時候，我感覺“我抽煙，怎么拿煙卷拿不住了呢？”大家請注意，這就是我昨天講的，“邪在于絡”，是個“肌膚不仁”，應該是麻木，他開始發(fā)覺的癥狀，是“邪在于經(jīng)，即重不勝”，一個煙卷能有多大的重量，吸煙的過程，他發(fā)現(xiàn)這個手指頭不好使了，拿不住煙卷，再就是，第三天，跟領導一激動，一下子就出現(xiàn)了口眼?斜，看見沒有？又是一個按照我們所說的這樣，口眼?斜的癥狀，一告訴他，馬上檢查，等到再過一段時間，就是直接入臟腑，昏厥了。
　　我說這個，也是這樣，就是臨床上好多，可能來不及診斷的病情，也就是，按照中醫(yī)的這樣的一個基本病機，可以分析出來，如果有機會診斷清楚，對于我們研究治療方案，特別是來提高我們臨床診斷能力，包括證候的規(guī)范化、標準化的問題，就更加有利了。所以，作為第一篇，這三條（10、11、12條原文），有關病機的認識，是從陰陽失衡，甚至“卒厥”的陰陽離絕致死，這個方面的基本病機講，是有意義的。但是，到具體病情上，我們還應該從微觀上，做具體分析和具體的研究，僅供參考。
　　病機舉例說明到這，特別是“厥陽獨行”和“卒厥”的概念，大家要搞清，我想，我舉的這兩個病人，你們可能會有一個深刻的理解，再往下來，就是我要講四診舉例，先說第3條，望氣色，他（仲景）不是說的望面色，而是望氣色，什么意思？請看原文，
　　“問曰：病人有氣色見于面部，愿聞其說。師曰：鼻頭色青，腹中痛，苦冷者死。“（另外，有的版本的小字給你提示了，有的寫的是“腹中冷，苦痛者死”）“鼻頭色微黑色，有水氣；色黃者，胸上有寒；色白者，亡血也。設微赤非時者死。其目正圓者痙，不治。又色青為痛，色黑為勞，色赤為風，色黃者便難，色鮮明者有留飲。”（二類，熟悉）
　　首先說，為什么不叫望面色而叫做望氣色？這個，我們《講義》從按語上，也給解釋了，《內(nèi)經(jīng)》上說，“精明五色者，氣之華也”，那就是說，得有神，有胃氣，才是健康之色。另外，我們由于民族不同，或者說，不同國度，在面色上是有別的。那么，包括地域，所處地方不同，面色上也有不一樣，還有，先天、后天的因素影響，所以，只看色不行，再一個，就是人體的五臟六腑的精華氣血，它要露于外，表現(xiàn)于面，所以，望氣色是很重要的，在望氣色的方面，它包括了兩個部位。面部實際上反映了，五臟六腑的內(nèi)臟的氣血盛衰情況。那么，作為鼻頭這一部分，部位上有的認為是鼻尖，有的認為應該是整個鼻部，包括印堂，也有的認為，鼻頭也應該包括整個前額的地方。我們認為，他主要要說明的問題是，因為鼻為面王，五臟里面誰居中央？脾居中央，陽明胃經(jīng)，它也確實行于什么部位？前額、眉棱骨這一部位，所以我們認為，望鼻頭包括前額，或者印堂部位，都是屬于脾所主的部位，不要把它單一的就看到鼻尖，這是我要說的。就是說望氣色，一個是要望氣色反映，五臟六腑的精華氣血的表現(xiàn)情況，以反映五臟的盛衰。第二，就是看是否有神，不光是氣色有光澤，是否有胃氣、有神，再就是望的部位也是很重要，現(xiàn)在從鼻頭部位來反映脾的盛衰，比方說，人走向衰老的過程，大概最明顯就是什么樣？皮膚肌肉的彈性減少了，開始出現(xiàn)皺褶。實際上，已經(jīng)表現(xiàn)為陽明胃經(jīng)的，和胃腑的功能下降、衰減。所以，它首先表現(xiàn)為面部的衰老，現(xiàn)在，像美容，特別注意容面的青春永駐，從容面上，我認為，首先得從脾胃上，從內(nèi)環(huán)境上調(diào)理更為重要。
　　現(xiàn)在，我要說的就是望診，對疾病診斷的意義，首先，他舉例是“鼻頭色青”，青色為什么所主��？這又得復習五臟與五色，如果肝、心、脾、肺、腎，就是青、赤、黃、白黑。因此，青色表現(xiàn)為肝之色，“腹中痛，苦冷者死”，腹中冷痛肯定是脾胃的病，胃腸的疾病，因此，這個地方，他提示為肝乘脾所致，腹中冷痛，因為極度地怕冷，是屬于陽氣的不足，因此，他又講到了，“鼻頭色微黑者，有水氣”，就是我們剛才講到，土不制水，水氣怎么樣啊？就會停聚，水聚，甚至于泛溢，所以，它表現(xiàn)為“色微黑”，黑為腎之外色，腎水反侮脾土，土不制水，或者是說，腎水反侮脾土這樣的脾土不能制約腎水，剛才我說的腎水還可以怎么樣��？上泛，即反侮脾土所致，黑之色。后面也講了，這就是面色。他給概括的“色青為痛”，那么，具體表現(xiàn)在鼻頭的，這個“色青”、“腹中冷痛”，是肝乘脾，在面色上，色青主疼痛，現(xiàn)在我們臨床比較多見的，劇烈疼痛，那病人表現(xiàn)的是什么樣呢？色青不青�。棵姘撞话装�？甚至有的出現(xiàn)疼痛性休克，就是這樣。那么，“色黑為勞”，這里面它講虛勞之極，它是變?yōu)楹谏�，所以，黑色除了是腎勞的表現(xiàn)，就是說腎之色外露為黑，黑色主腎，所以，腎之色外露為黑。還有一個，瘀血是黑，這個黑色，我覺得也很有意義，因為我看到的病人，可能在早期的時候，他沒有覺得他有病，我們就從面色說，“你的面色為什么越來越黑了呢？應該去診斷一下”，結果真有一個，就是腎上腺皮質(zhì)的腫瘤，最后真就死于這個病。所以，望診的這個黑色，在中醫(yī)學上，至少得表示什么呢？色黑是勞之色，是腎之色外露，第二是瘀血的表現(xiàn)：

06話

　　在這個暑假期間，我和我的研究生們看了一個病人，她是一個博物館的工作人員，可能接觸到了一種，保護一種什么物品的試劑，因含有化學苯的成分，結果這個病人，她就在近幾年來，面色越來越黑，而且面積越來越大，她最后是在北京的某醫(yī)院，診斷是叫黑色病變，西醫(yī)的皮膚科稱其為黑色病變，那么還用了很多西藥，但是，有一定的副作用，越來越黑，一點也沒有好轉，但是，因為她已經(jīng)40幾歲的人了，她說“我不為了美觀，我就是為了防止這個病變的發(fā)展，你能不能有辦法？”，當時我就是兩種考慮，第一，從腎之色外露，我要給她補腎，第二，我考慮，因為她的舌質(zhì)確實有紫暗的表現(xiàn)，有瘀斑的表現(xiàn)。所以，用藥有活血化瘀藥，這個療效，簡直使我，“出其不意”，為什么呢？第一次方，我就是開了7付，第一個方里的底，底就是底方、基礎方，是杞菊地黃丸，為什么呢？因為我考慮她是面部，包括頸部，就是這塊，全都是花、黑啊，所以加的活血化瘀藥，活血化瘀藥就像歸、芎、芍，包括桃仁等。一周之后，她來了，我就覺得她好像白了，但是我不敢確定，她看我就是樂啊，因為有很多病人，她就等，她就是向我微笑，我心想，這個人今天可能化妝，抹了什么增白劑了吧，怎么就像白了呢？她坐下來的時候，她跟我說，“你這方，我怎么沒想到，怎么就這么好呢？”我說，“有什么表現(xiàn)？”她說，“你沒看到我白了嗎？”，我說，“你抹什么了？”她說，“自從得這病以后，任何化妝品都不用，就是吃藥，或者抹了她們西醫(yī)提供的一種軟膏，從吃中藥什么也沒抹過”，我說，“那咱們就效不更方吧，我不敢保證，因為我沒有看過你這種病，我只能從中醫(yī)基本理論上來考慮，我給你開的這個方，你要能堅持，你就治”，一共看了三次，她最后要公出去，是帶的咱們那種機器煎藥，效果非常好，幾乎前額的兩頰這塊，已經(jīng)沒有沉著的那種褐色班了，脖子這地方、頸項這地方也是，就是略微的有一些花紋，病人非常的高興，我倒不是覺得，我把這個病人，就是幾付藥給她糾正過來，倒是這種實踐給你的啟發(fā)，中醫(yī)理論的指導性，就這么簡易，我就是這兩句話，給學生也這么講，“咱們就按照腎之色外露和瘀血，就這么組織的方”。杞菊地黃丸，也是六味地黃、八味地黃丸的一個化裁，仍然是張仲景的思想，時間的關系，就介紹到這。
　　“色黃者，胸上有寒”，這個講的“色黃”也是面色，所以它后面說“色黃者便難”和這個“色黃者，胸上有寒”我要解釋一下，“色黃”是脾之色，“胸上有寒”是指寒飲，脾運輸津液，那么痰飲的形成，主要是脾運失司，它不能化生精微，而形成病理產(chǎn)物，形成的是寒飲，所以，他講的“胸上有寒”，是指的寒飲而不是寒邪，下面說的“色黃者便難”，這個“便難”，是指的和脾胃相關的黃疸病，也可以見便難，而且身黃、目黃、小便黃。這個，仍然和病位在脾胃相關。
　　“色白者，亡血也”，從西醫(yī)學上也是這樣認為，外觀上一看，面色無華，?白無華，要看看是不是貧血的外觀，當然，現(xiàn)在有實驗室的檢查，你可以查一下他的血常規(guī)，要是血液病的話，就更不用說了，像再生障礙性貧血，咱們中醫(yī)的治療辦法非常好，從脾、腎上來解決，慢性再生障礙性貧血在中醫(yī)的，名稱就叫作“血枯”，那亡血在婦女病里面，比方說像崩漏，大量的失血，也有青春期的功血，功能性出血，那個臟器上檢查并沒有什么問題，是功能性的出血，特別是中醫(yī)的辦法還是很好，或者是中西醫(yī)結合更好，青春期的，以及婦女的功能性出血，她大量失血，不能得到控制，在面色無華，色白者，為失血的征象，亡血是兩種情況，一種是失血，不僅僅是婦女病，那么其它的失血征象，會造成面白，還有一類，就是血液病的，像血枯，再障，也屬于“色白者，亡血”。
　　這地方，“色微赤非時者死”，有的認為是什么呢？面色極白，但是，兩顴微赤，在他（仲景）那個時代，肺癆病，也就是肺結核病，不可治，認為是一死證，這個“微赤非時者”，什么叫“非時者”？就是他（病人）這個兩顴微赤，不是因為室濕升高，不是因為他情緒激動，而是一種就像是林黛玉的那種美，是一種結核美，她當時不治，所以，他說是死證。
　　“其目正圓者痙，不治”，痙病，我們要講的外感的痙病，他有一套治法，但是他也意識到，這個痙病的原因很多，比較復雜，為難治之癥，或者是不治之癥。實際我們臨床看，發(fā)生痙病的原因很多。最后這句話，“色鮮明者有留飲”，這個鮮明，不是說它有光澤，很好看的那種鮮明，而是講的，比方我們《痰飲》篇、《水氣》篇的，那種水色，比方說，高度浮腫的病人，不知道大家見過沒有，那個皮真就是極薄不說，還有什么樣？就是發(fā)亮，因為它皮下有水液，所以，這個地方這個“留飲”，就不是一般的留而不去，包括溢飲，在四肢肌膚之間，那么《水氣》篇里面，那指的就是高度水腫，它真就是皮膚鮮明，而且是發(fā)亮，不是光澤，而是發(fā)亮，不正常的水之色。
　　好了，時間的關系，它這個都是一種舉例的說明，我覺得，在這個按語里面，它給你作交待的，一個是望診里面，一定要注意是否有胃氣、有神，這才是和正常的鑒別，先把正常的搞清楚，因為它能夠反映，五臟六腑的氣血精華，能表示五臟的盛衰。第二，就是要注意望診的部位，面部和鼻頭氣色如何，部位不同，同一色澤主病也不盡相同，還是要求你來四診合參，而且包括我講的那個辨證思維過程，全面考慮才為合理。
　　望形態(tài)，在第6條上，望的是呼吸的形態(tài)，來辨別它的病位，是在上、在下，還是疾病的預后吉兇順逆，這是個三類條文：
　　“師曰：吸而微數(shù)，其病在中焦，實也，當下之即愈，虛者不治。在上焦者，其吸促，在下焦者，其吸遠，此皆難治。呼吸動搖振振者，不治。”（三類）
　　這是在臨床常見的慢性呼吸疾病，當它發(fā)展到一定程度，涉及到什么啊？肺、脾、腎。所以，這個地方，就是講到的治病應該“當分緩急”。那么“急則治其標”的話，應該治哪��？治肺，“緩則治本”呢？要本于腎。如果治脾的話，正好是什么�。科渲�。所以在“呼吸四病”里面，他也特別注意治本，本于哪呢？本于脾腎，像氣管炎，冬病夏治，這個我們講《痰飲》篇的時候要說，這是在治法上，那么在辨病上，你怎么能知道它是腎不納氣？還是肺氣的壅盛��？這個地方，“吸而微數(shù)，其病在中焦，實也”，可以用下法來解決，這實際上，是一個辨其病位的舉例。當然，得是實證才能夠采取下法，使其氣機通暢，定喘，要是脾虛的話，你用下法可以嗎？那是絕對禁忌。所以，這個辨證首先得辨別屬性，辨清陰陽、表里、寒熱、虛實，我倒是看到哮喘非常嚴重的時候，緊急的情況下，給他針足三里，上病下取，而且怎么樣啊？有補脾的作用，能夠緩解，有定喘作用，這就是中醫(yī)理論的特殊性。誰能想到上面喘得“呼哧呼哧”，吸不進氣，你一針足三里，就能馬上給他緩解下來，這個道理就在“上病下取”，而且我說，治本治在脾。這個，我是通過望形態(tài)，你要是只看這個條文，就好像意義不大，而且很費解，我現(xiàn)在這么舉一個例子，你就覺得它臨床是很有意義的。我覺得，關鍵是在辨什么呢？比方說“在上焦者，其吸促”，就是這個喘。那么，在下“吸遠”的話，就是病在下焦，是腎不納氣了。這樣的“吸遠”，它為什么“此皆難治”？因為它實際上涉及到腎不納氣，元氣衰竭，甚至于它不僅是身體動搖，而且不可遠行，身體瘦削，這都是腎不納氣的一些臨床體征。這個，將來我們講《虛勞》篇，還要涉及到腎不納氣的表現(xiàn)，所以，他把這個難治的證，要區(qū)別病位的上下，而且講了，預后和治療之間的關系。我覺得，這是常識性的，我點到這就行了，因為是三類條文，屬于一般了解。
　　這個第3條，是二類條文，我昨天把一些基本條文，已經(jīng)給大家劃出來了，這個四診的部分，我沒有具體說，第10條是二類，我告訴大家了，第11條、12條判斷預后的這兩個，原文是屬于三類，這個望氣色，是二類條文，所以，我剛才講得比較細一點，這個第6條，是個三類條文，就是根據(jù)它的呼吸形態(tài)，來決定病位的上、中、下，來判斷它的預后、吉兇順逆。
　　下面來看聞診，（寫黑板）有關聞診，在《金匱》里面，包括聞聲音和聞氣味，聞氣味，就是《肺癰》篇里面提到，“咳吐膿血，狀如米粥，其味腥臭”這就是聞診。聞聲音，我們這里面是第4條，第4條是二類條文。
　　“師曰：病人語聲寂然喜驚呼者，骨節(jié)間��；語聲喑喑然不徹者，心膈間��；語聲啾啾然細而長者，頭中�。ㄒ蛔魍矗�。”（二類，熟悉）
　　這個仍然是舉例，如果說聽聲音來判別疾病部位，能舉出好多種來，真就是這樣。以前說，這個老中醫(yī)真了不起，他怎么剛一看到我，他就知道我病在哪呢？這就是從你進屋，他和你相見的時候，四診已經(jīng)開始了，首先是望診，之后聞診，聽你的聲音，包括你的聲音都能提示。所以，不是說，老中醫(yī)一切脈就知道，實際是四診合參�，F(xiàn)在，原文說“師曰”，這個“病人語聲寂然喜驚呼者”是什么意思呢？就是本來這個病人，比方說安坐、安臥在那兒，不活動的話，非常地寂靜無聲，當他一活動的時候，驚叫，為什么？疼痛劇烈。什么病當你活動的時候，疼痛劇烈呢？只有骨節(jié)間病是這樣的，骨節(jié)間病，有頸椎病、腰椎間盤突出癥，或者是外傷的骨節(jié)疼痛，你看他能不能動，若一動，驚叫不驚叫，這就叫“寂然喜驚呼”“骨節(jié)間病”。“語聲喑喑然不徹者”，我昨天還提了，文化大革命之后，粉碎四人幫說，“萬馬……”應該是“齊喑”，結果呢，播音員就說“萬馬齊暗”。大家看，就是一個“口”字旁，還是“日”字旁的問題，一定要念［yin］。“語聲喑喑然不徹者”，這個你若查字典能看出，一個表示嗓子啞了，說不出話了，沒有聲音就叫“喑”，失音，失音咱們一般醫(yī)學上，失意就是聲音的“音”，要說他出現(xiàn)喑啞，要從文學角度上應該帶口字，喑啞，都是“口”，啞了，嗓子啞了，口字旁的“啞”。再比方說緘默，因為心態(tài)上的影響，或者是受壓抑，就不說話，緘默無語，也叫“喑”。這地方他說的是什么呢？“喑喑然不徹者”詞解也說了，有點聲音，但是很低，“不清澈”，哪的病？“心膈間病”，為什么要往心膈間病上去考慮？心膈是五臟里面的什么所居之處？心肺所居之處。那么，除了心主血脈以外，肺朝百脈，特別是喉為聲之門戶，肺系所主。所以，“語聲喑喑然不徹者”，從心肺的功能上考慮，聞聲音給你的一個提示，病位可能是在哪里。我為什么把剛才那個病例，說在前面呢？就是說，按照我們中醫(yī)的這個規(guī)范，它可以把疾病的范圍，縮小到應該考慮的那樣，然后，你再辨病與辨證相結合，采取有效的施治方案。下面要說，“語聲啾啾然細而長者，頭中病”，我看誰都感冒頭痛過，甚至有的，比方血管神經(jīng)性頭痛，或者間發(fā)性頭痛，那痛得更厲害，就像什么樣啊？哼哼著，呻吟著，似乎能夠解除點疼痛，還是能夠緩解一點疼痛，就是這個滋味，“啾啾然”，像小鳥叫似的，細小而長。他說是“頭中病”，不敢大聲，大聲一震動，頭痛得更厲害。所以，他這個聞聲音，對于疾病的定位，或者臨床診斷有一定的意義。這都是舉例說明，供作參考，這就證明了張仲景，他的臨床經(jīng)驗都很生動，寫下來的這個記錄，覺得現(xiàn)在也能用得上。
　　第5條，這個也是察呼吸、望形態(tài)，也是個三類條文，這個大家自己看。第5條，這里也是和呼吸相關的，也是望呼吸形態(tài)的，因為我講了一個就夠了，因為那個第6條，我覺得和將來講虛勞腎不納氣有關聯(lián)，所以，我解釋一下，那個（第5條）就自學了。

切診，就是第9條，二類條文：

　　“師曰：病人脈浮者在前，其病在表；浮者在后，其病在里，腰痛背強不能行，必短氣而極也。”（二類，熟悉）
　　這個，我在開始講脈學的時候，曾經(jīng)舉過這個例子，也就是說，他講同樣是一個浮脈，同一個脈象，由于脈位的不同，主病不同。比方說，這個浮脈在前，是指的什么部位呢？關前，寸脈，見浮。我說了，浮而有力怎么樣�。繛�“外感”，那么“其病在表”，這就是外感病，當然是表病了。條文說“浮者在后，其病在里”，是指的關后為尺脈，尺脈如果再見浮脈，就是病在里。我們在《金匱》里面有尺脈浮，為血虛。女勞疸，“尺脈浮為傷腎”，因此，是病在里的表現(xiàn)，也就說明，傷腎除了有女癆疸的表現(xiàn)，血虛以外，“腰痛背強不能行，必短氣而極也”，這個地方，就是因為腎藏精，還主骨，腎的外府為腰部，所以，當腎虛衰，腎精不足的時候，那么它失去潤養(yǎng)，就出現(xiàn)腰痛、背強、酸軟無力、不能行走，這樣一系列的癥狀，特別是腎不納氣的虛喘，就是臨床診斷的一個標志性癥狀。所以，這個條文，講的就是同一脈象，由于脈位不同，主病不同。這一條（第9條）是切診對于診病的意義。
　　下面呢，我來講第7條，也屬于二類條文，大家要熟悉。這個是屬于切診與四時五色合診，要進行合參，那個下次課講。