第04講

　　第04講 診治雜病的辯證思維過程

　　下面我來講一下，我對雜病的臨床辨證思維過程的理解。就是診治雜病的辨證思維過程，我想從七個方面，就是追溯病史、掌握脈證、分析病因、確定病位、分清屬性、闡明病機，最后辨別證候，指導(dǎo)治療。

　　首先來看追溯病史，追溯病史應(yīng)當(dāng)包括既往史、現(xiàn)病史，個人的嗜好、習(xí)慣，包括他所居住或工作的環(huán)境，以及他來診病當(dāng)時，所處的季節(jié)氣候情況，都應(yīng)在病史范圍內(nèi)加以綜合。如果說，張仲景他在那時候，他為什么也注意這些問題，他怎么體現(xiàn)的呢？比方說，第一篇，我們講“審因論治”的原則的時候，他曾經(jīng)舉了一個例子，就是病人“素不應(yīng)食，而反暴思之，必發(fā)熱也”。他說這個意思是什么呢？就是病人突然想吃自己平素不喜歡吃的東西，那就是一個病理狀態(tài)了，不是好現(xiàn)象了，他拿“必發(fā)熱也”來說明。那你若不知道他平時喜歡吃什么，你怎么知道他現(xiàn)在吃得不對勁了呢？是一個病理反應(yīng)呢？還有就是“各隨其所得”，而“治之”的這個問題，就是服藥很重要，但是護理也要跟上，在護理的原則上你必須“適其所喜”，就是順應(yīng)他自己的喜好，或者是在他病理狀態(tài)下，順應(yīng)他要求的護理條件。比方說，風(fēng)濕病，你說上外面大冷天跑幾圈就好了，那合適嗎？必須得保暖，對吧！關(guān)節(jié)上得給一個防寒的措施，這些同樣都是相當(dāng)于我所說的調(diào)護，病史范圍內(nèi)包括既往史、現(xiàn)病史，個人的嗜好、習(xí)慣、居住或工作的環(huán)境，以及來應(yīng)診當(dāng)時所處的季節(jié)氣候，尤其，我們祖國幅員遼闊，天南地北，不用說個人特性不一樣，就是每個地方，像咱們黑龍江人和你北京人都屬于北方的人，北方人和北方人還不一樣。我們的飲食就偏于咸，有它的道理。寒冷的季節(jié)，腎的功能必須也得保護一點。你說老吃油膩，那大家說，得傷脾胃，但是東北人、哈爾濱人，他吃就能消化，他就健壯。反過來說，你說上海人他就吃甜的多，你要上四川的話就麻辣，這些生活習(xí)慣，你不問，你得自己首先有一個基本概念。你像附子的用量，在成都它用得就很大，在我們這兒，盡管屬寒冷地帶，比別的地方用得多，用量絕對也得謹慎，是不是這樣。所以，在追溯病史的過程中，包括這些內(nèi)容，你得“知其常”，同時也要知其病人本身的“所變”是什么，它的意義是什么呢？就是為了幫助你探求病因，提供線索。這樣對于確定治病方案，用藥依據(jù)，以及判斷預(yù)后都很有意義。就是說，追溯病史的意義，它的道理在哪兒，就是為探求病因提供線索，對確定治病方案，用藥依據(jù)有意義。用藥依據(jù)就是適合什么，不適合什么，還有判斷它的預(yù)后有意義。

　　第二就是要掌握脈證。我剛才強調(diào)追溯病史，我說的是既往史、現(xiàn)病史，實際張仲景還注意了治療史。比方說在《痰飲病》篇里面，膈間支飲，他就說“病得數(shù)十日”，這就證明了，不是說就得了幾十天，至少來說，他這病程怎么樣呢？比較長了。完了回頭接著他又講到一個什么呢？就是說，他用了一些治法病不愈，用了汗、下法病不愈。就是證明治療史你得知道，他治得不對，用了哪些治法。比方，我們現(xiàn)在臨床也是，你（病人）說你走了中醫(yī)院，走了西醫(yī)院，結(jié)果你能不能說，你都用了些什么方藥？當(dāng)然病人很可能不知道是什么方、什么藥，你讓他回憶一下，比方他說“我用的是桂枝”，結(jié)果你一看，他這病是怎么樣，偏熱，那肯定治療上不對。所以前面的治療史也等于幫助你，從辨證施治的角度上，來重新考慮是否對路。還有一個，在西醫(yī)學(xué)里面，它也允許藥物診斷。我要說的是掌握脈證，如果是證候，因為你要辨證，不能馬上認清的話，你首先把脈象、癥狀綜合分析，來為辨證作準備。這個就是包括癥狀、體征，體征的“征”一定是“征”，舌苔、脈象，因為雜病里面，涉及的舌質(zhì)、舌苔的描述很少。但是，我們根據(jù)我們已經(jīng)學(xué)習(xí)過的，診斷方面的知識，以及臨床各科的基本知識，所以呢和辨證思維過程結(jié)合起來，把舌苔、脈象，這是咱們中醫(yī)四診合參的一些重要依據(jù)。所以這個地方必須要把握，由于時間關(guān)系，就不舉例說明了。

　　第三就是要分析病因。任何一個病人來看病，他都不能告訴你“大夫啊，我這就是外感風(fēng)寒”，那個說“我啊，是因為我過度勞累，我吃了什么什么不合適的東西”，他肯定當(dāng)時說不清是什么病因。他只能描述，他哪兒難受，他怎么怎么樣了。所以，這個地方呢，我們就得通過他表現(xiàn)于外的一系列體征，就是我剛才所講的：癥狀、脈象、舌苔，他所表述表現(xiàn)的這些基本資料，然后你分析病因。有關(guān)《金匱》里面，它提到了“五邪中人，各有法度”，所涉及到的病因，我在這兒統(tǒng)一給你概括一下，①其中有“五邪中人，各有法度”，其中五邪是哪些呢？包括風(fēng)邪、寒邪、濕邪、霧邪、韾飪之邪，也有的認為叫做“榖飪之邪”，宿食病的病因。②第一篇又涉及到了“千般疢難，不越三條”，就是疾病有千萬種，但是概括來說有三條，這三條里面是什么基本內(nèi)容，到課堂上再給大家分析。③第三，比方說《虛勞》篇里面，大黃瘽蟲丸原文里面，他給介紹了五勞、七傷。實際上在他的疾病分類里面，還涉及到了五勞、六極、七傷，在《虛勞》篇里面的“五勞”是指五臟的勞損，六極在疾病分類里面，首篇十三條，就是古代的疾病分類里面涉及到六極、七傷。而《虛勞》篇里面的“七傷”涉及到了食傷、飲傷、饑傷、勞傷，還有憂傷、房室傷，這里面就包括了飲食的因素，有暴飲暴食所傷，還有饑飽失常都包括在飲食里面，食傷和飲傷是分開的，這個也是很有道理的，那么還有憂傷就是情志所傷，房室所傷，都有。因為“三條”里面，他已經(jīng)有，內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因的理論了。④第四，比方說，涉及到致病因素所造成的，如痰飲、水氣、瘀血。⑤第五，就是比方說婦科病的，他提到婦人雜病的病因有三，有“虛，積冷，結(jié)氣”，這是張仲景的原話。那么實際上，第一篇他還提到一個什么呢？“審因論治”的原則，包括“五邪中人，各有法度”，實際上都提示了“審證求因”，嚴格來說，就是病因辨證。所以，分析病因，包括病因辨證的含義，“審證求因”，或者“五邪中人，各有法度”都是病因辨證的理論。這個地方“三條”也好，五勞、六極、七傷里面，把情志所傷，又把房室、金刃、蟲獸所傷的不內(nèi)外因全含在其中了。剛才說的榖飪之邪是什么呢？是宿食、飲食所傷，已經(jīng)包括在內(nèi)了。那么這些呢？是六淫之邪；榖飪之邪是飲食所傷；情志所傷，它叫做憂傷；房室、金刃、蟲獸所傷為不內(nèi)外因。所以你看，如果散見在各條里，你倒覺得它的病因不是那么清晰，我現(xiàn)在把它歸在一起，那么你在落實到具體疾病上，就有助于分析病因。這是有關(guān)雜病的《金匱》里面所涉及到的病因，現(xiàn)在概括起來有這么一些方面。

　　第四個，就是確定病位。確定病位，就是我們剛才強調(diào)的仲景對證候的認識，是臟腑經(jīng)絡(luò)病理變化的反映，是整體功能的失調(diào)。按照《內(nèi)經(jīng)》的講法，是“有諸于內(nèi)，必形于外”，所以，它的外在表現(xiàn)，可以幫助你由表及里，或者說由外達內(nèi)來分析、測知病邪的性質(zhì)和病位。你比方說，剛才講“五邪中人，各有法度”里面，他講“濕流關(guān)節(jié)”“濕傷于下”濕邪本身的特性，它就容易傷于下，容易傷人的關(guān)節(jié)，這在病位上非常明確。比方我們首先要講痙病的話，痙病的病位，直接告訴你是在筋脈。所以，這樣有助于你確定治療方案，有針對性地選方遣藥，直達病所。

　　第五，要分清屬性。我認為，就是確定病性的問題，八綱辨證應(yīng)當(dāng)是以陰陽為綱，所以搞清證候的，陰陽、表里、寒熱、虛實，來確定疾病的性質(zhì)。是治則治法根本依據(jù)，拿什么作依據(jù)，你不管是臟腑經(jīng)絡(luò)辨證和八綱辨證的結(jié)合，這個在病性上到底是心陽虛還是心血虛，心血不足，是氣陰兩虛還是陰陽兩虛�？匆姏]有？在咱們將來要學(xué)習(xí)每篇內(nèi)容的時候，要辨病，比方同樣一個胸痹病，它在辨證上就出現(xiàn)了很多情況，“有是證，用是藥”“添一證，添一藥”“易一證，易一藥”那都非常明確。所以，他給你有示范，有規(guī)矩。尤其是作為明確病性，我說對治則治法的確定，可提供依據(jù)。像第一篇的第一條有關(guān)的治療原則“治未病”的原則，“虛實異治”的原則，特別是“虛實異治”的原則，是對雜病提出的總的治療原則。是在《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》的基礎(chǔ)上，他把它概括為“虛虛實實，補不足，損有余，是其義也”，對全書給一個總的指導(dǎo)。所以我說，確定疾病的屬性，就是分清病性是什么，至少以陰陽為綱。所以，以臟腑經(jīng)絡(luò)辨證為核心，但是一定要結(jié)合八綱，分清屬性。

　　第六，闡明病機。在《金匱》當(dāng)中，我昨天提到了基本論點有四個方面，一個是臟腑經(jīng)絡(luò)辨證，臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說為基礎(chǔ)，還有一個是天人合一的整體恒動觀，第三個，辨證施治，第四個，治病求本，時間的關(guān)系我在這里強調(diào)重視整體。臟腑經(jīng)絡(luò)辨證為核心的問題，這個地方，一定是四診合參，就是一定要把你所看到的一些臨床資料，具體地經(jīng)過這樣的分析之后，要落實到臟腑經(jīng)絡(luò)的具體病變上。比方說，我舉一個非常簡短的條文吧，麥門冬湯它是治療何�。恳环N認為是虛熱肺痿的主方，一種認為對于虛火咳嗽都可以用，他現(xiàn)在講的是“火逆上氣，咽喉不利，止利下氣，麥門冬湯主之”。四句話，“火逆上氣”說啥呢？說病機，虛火上炎，使之肺氣也跟著上逆，虛火炎上。“咽喉不利”，絕對不是這個病，就是一個“咽喉不利”癥，是補出的一個癥狀，因為它屬于肺痿的這個范圍里面，如果屬于虛熱的肺痿，它應(yīng)該有些什么癥？在前面有條文分析，現(xiàn)在我講麥門冬湯的時候，它是補出的一個典型癥狀。“止逆下氣”說啥呢？治法，現(xiàn)在，“麥門冬湯主之”，把主方拿出來了。四句話說了四件事，正好是體現(xiàn)了我前面所說的，這種臨床的思維過程，你才能把這些分清了，具體落實到什么樣的一個肺痿，當(dāng)它出現(xiàn)了一系列什么樣的脈證。當(dāng)然以“咽喉不利”為代表的，做為肺痿的主要癥狀，和其他疾病的鑒別診斷，是在“反有濁吐涎沫”，要和什么區(qū)別呢？你不是虛火嗎？虛火要肺燥，肺燥的咳嗽，典型癥狀應(yīng)該是什么？《中醫(yī)診斷學(xué)》講了，應(yīng)該也是咽喉不利，但是咯痰不爽，干咳無痰或者咯痰不爽。作為肺痿一定是什么樣呢？“反有濁吐涎沫”，還有“咽喉不利”，治法上肯定“止逆下氣”。為什么要用麥門冬湯，而不用甘草干姜湯，這在性質(zhì)上必須立足于分清屬性，甘草干姜湯只能用于虛寒肺痿。所以，學(xué)他的臨床診療的辨證思維過程，我就通過這個例子也等于教給你。他真的是最后落實到辨別證候，完成整個辨證思維過程。這一系列思維過程完成期間，實際上你就是在進一步，完成下一個過程，實踐過程是什么呢？施治方案你得出來，你不能叫患者在那兒坐著，說“你等著，我還沒思考好你是個什么證候”，然后我再用個什么法，什么方，然后再用個什么藥。所以，當(dāng)你把證候辨清的時候，這個就已經(jīng)告訴你了，法隨著證而出，藥就按方開藥。我把我的體會說到這兒，這就到你學(xué)《金匱》的時候，比方說，我要分析原文，實際上都是，這樣一個理法方藥、因機證治，然后具體落實在治法方藥的分析上，就這么一個過程�！吨v義》的最后，他給一個評價，就說“寥寥數(shù)語”，他這也是拿麥門冬湯說的，“寥寥數(shù)語”，這話不多，文字就這么質(zhì)樸，但是經(jīng)驗可靠，可靠在哪兒呢？就是“他不僅指明了疾病的理法方藥和脈因證治，使雜病的辨證和施治有機地結(jié)合在一起，而且使豐富的中醫(yī)臨床實踐經(jīng)驗，得以上升為理論認識”。

　　剛才，我說的，是不是有理論體系在里面，含在其中呀？他不是在這兒，說沒有規(guī)矩便沒有方圓嘛，他“上升為理論認識”，因此“實現(xiàn)了中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)，在認識上的又一次飛躍”，這就是臟腑經(jīng)絡(luò)辨證與八綱辨證相結(jié)合，辨病與辨證相結(jié)合，以辨證為主這樣的一個典范，他所形成的一個辨證思維過程，即現(xiàn)在已經(jīng)成熟的，而且臨床實用的臟腑經(jīng)絡(luò)辨證。我認為張仲景說的是最深刻的，而且是操作性最強的，為什么呢？比方在《中醫(yī)診斷》上來說，學(xué)過的辨證方法有多少？他說的是臟腑辨證，說傷寒是六經(jīng)辨證，他是分開說的。張仲景（《金匱》）的第一篇篇名就叫做《臟腑經(jīng)絡(luò)先后病》篇，這篇名就給你以啟示，只臟腑辨證，不說經(jīng)絡(luò)辨證，在病性、病位上，沒有臟腑經(jīng)絡(luò)辨證更為全面。所以，現(xiàn)在習(xí)用的臟腑經(jīng)絡(luò)辨證，或者再加上他的六經(jīng)辨證，不是專門對外感熱病而說的。清代的柯韻伯說過“《傷寒》397條原文，只要原文前面不冠以‘傷寒’二字，都適合用于雜病”，我要說的就是《金匱》里面實屬140個方，加上它和《傷寒》重復(fù)的，包括《傷寒》里面，沒冠“傷寒”二字的那些方子，都適用于雜病。你想，雜病方的適用性和可操作性是非常廣的。所學(xué)的辨證方法，我剛才回顧，有臟腑辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證、氣血津液辨證，剛才我提到的張仲景實際上病因辨證概括了所有，而且更符合近代醫(yī)學(xué)所說的“病因要清”，病因辨證，然后，可以指導(dǎo)你干脆就是病因治療，首先消除病因的一個治法，就是出方遣藥。

　　張仲景在《金匱》里面，實際上對衛(wèi)氣營血辨證，在肺癰的三期分型上，已經(jīng)表現(xiàn)為衛(wèi)氣營血辨證的雛形。比方說，表證期，他叫做“風(fēng)傷皮毛”，“風(fēng)中于衛(wèi)”的期間，如果到它的釀膿期的時候，就叫做“風(fēng)舍于肺”，就是氣分證，“熱之所過，血為之凝滯”，然后表現(xiàn)為潰膿期的時候，恰恰就是入營血階段。所以他為衛(wèi)氣營血辨證奠定了基礎(chǔ)，一直到清代溫病派興起，再次飛躍成溫病的衛(wèi)氣營血辨證。

　　三焦辨證在《金匱》里面哪兒體現(xiàn)呢？就在第十一篇里面專門有，“病在三焦”，“三焦竭部”，也是三焦辨證的一個雛形。所以，這個地方，我覺得張仲景，在醫(yī)學(xué)理論認識的飛躍上，確實作出了巨大貢獻。我不知道對大家有沒有幫助同，現(xiàn)在我總起來說，我講了這么多，辨證是施治的前提和依據(jù)，施治是辨證的目的與結(jié)果，辨證與施治相結(jié)合的思維過程。我認為，在辨病為前提的情況下，和辨證相結(jié)合，以辨證為主，辨的是什么？辨的一定是證候，確定證候在七個步驟中核心的東西，你要辨什么才能確定它的證候，才能確定病的病位、病因、病性。關(guān)鍵處，核心的地方是病機來決定的，當(dāng)然也就是病因、病機決定了證候的屬性，或者包括遣方用藥的基本法則，所以辨證的核心，要落實到證候的病因、病機，病位都不是主要的，就是病機不同，證候它就不同，治法就不同。這個，將來我要講“同病異治”、“異病同治”的概念的時候，進一步說。

　　我現(xiàn)在就是要說，關(guān)于辨證與施治的緊密結(jié)合這個問題上，包括辨病與辨證相結(jié)合，以辨證為主的問題，具體落實在是這樣一個基本概念，辨證是施治的前提和論據(jù)，而施治是辨證的目的與結(jié)果，為施治打好基礎(chǔ)，關(guān)鍵是在辨證上把握疾病的病因病機，特別是病機，殊途同歸，就是說一個證候，只要它是相同的證候，病機是相同，但病因不一定是相同的。比方說“肺痿之病，從何得之？或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數(shù)，或從便難，又被快藥下利”，說出四種情況，結(jié)果都是“熱在上焦”的病機，著眼點不在病名上，也不在病因上，一定在辨證施治的過程中，把握疾病的病機，才抓住了證候的核心，才抓住了疾病的本質(zhì)，才為你的施治完成理法方藥的根據(jù)。

　　下面再要說一個，也是我在“緒言”里面，給大家補充的第五個方面，他講是雜病的法則，防治。關(guān)于雜病的防治也就是治療法則，因為咱們最后辨證的結(jié)果，是要解決實質(zhì)問題，但是，從基本精神上提示兩個方面，一個是預(yù)防醫(yī)學(xué)的思想，這是在第一篇，我們馬上就要涉及的問題，就是“治未病”的思想，“未病防病”，“已病防變”，“早期治療”三個方面的問題，到結(jié)合具體條文學(xué)習(xí)的時候。還有的就是，給大家分析，還有關(guān)于重視人體正氣的問題，重視人體正氣，治病求本，這個也是本于什么呀？本于陰陽，剛才我也是談落實到察機的問題，也就是求本才能夠察機，這就是張仲景發(fā)病學(xué)觀念的主導(dǎo)思想，就是人體正氣為主，正邪相爭，包括自身陰陽平衡的問題，都是這樣。所以，你在辨病過程中，要“求本察機”，這樣的一個原則，才有利于確定治則、治法，特別是關(guān)于重視人體“治病求本”的問題，也是對全書有指導(dǎo)作用的。比方說第六篇虛勞病，他在五臟中尤其重視脾腎，因為脾是后天之本，腎又是先天之根，所以他注重脾胃，但是對于先天的問題，腎，也是非常注重的。因為《傷寒論》里面也是重視保護胃氣，而這個地方，他特別顧護脾胃，臟和腑一陰一陽，互為表里，都要顧護，有的是通過補后天來養(yǎng)先天，或者脾腎雙補，這對恢復(fù)人體正氣，促進疾病的向愈、康復(fù)，有很重要的意義，這對全書有重要的指導(dǎo)作用。這個要結(jié)合具體的條文給大家分析。

　　首創(chuàng)“以病為綱，病證結(jié)合，辨證施治的雜病診療體系”，是張仲景的重要學(xué)術(shù)成就和貢獻。我分了幾個問題來講的呢，關(guān)于“以病為綱”，我講了疾病的命名和疾病的分類，而且是以辨病為前提，辨病有利于掌握一般規(guī)律，這個就是診斷疾病“以病為綱”，病名作為雜病疹療的綱領(lǐng)地位，這個需要明確。然后，關(guān)于“病證結(jié)合”的問題，強調(diào)辨病與辨證相結(jié)合，要以辨證為主，為什么，證候在張仲景那里認識，是整體功能的失調(diào)，是臟腑經(jīng)絡(luò)的病理反映，而且我也總結(jié)了辨證施治，最后要解決什么？病證結(jié)合以辨證為主的問題，它是核心。再一個關(guān)于“病與脈證合參”的問題，我特別講了脈在本書當(dāng)中，它的地位和它的作用，地位呢，他非常重視脈象，而對舌的問題描寫得比較少，它的篇幅占三分之一以上，它的作用有六，大家看自己的筆記去。第四個關(guān)于辨證與施治的緊密結(jié)合，我給大家概括了，臨床雜病診治的辨證思維過程的七個方面，用為參考，最后我講了關(guān)于防治的兩個重要體現(xiàn)。一個是表現(xiàn)在預(yù)防醫(yī)學(xué)思想上，再一個就是，重視人體正氣，治病求本。

　　他的第二個學(xué)術(shù)成就，就是創(chuàng)制了眾多經(jīng)方，這個眾多經(jīng)方怎么來概括呢？它的特點是配伍嚴謹，療效卓著。因為我是強調(diào)《金匱》的貢獻，所以是治療雜病的眾多經(jīng)方，這個眾多性我已經(jīng)說了，在《傷寒論》里面，也適用于《金匱》的方子很多，適用于雜病的方子很多，具體來說明，他怎么是“方書之祖”呢？是在《內(nèi)經(jīng)》的理論指導(dǎo)下規(guī)范了組方原則，成為方劑的鼻祖。那么什么是《內(nèi)經(jīng)》的理論指導(dǎo)？這個主要是在《素問·至真要大論》定的“七方”。“七方”有“大方、小方、緩方、急方、奇方、偶方、復(fù)方”，這“七方”具體是什么內(nèi)容，大家自己去看。至少舉個例子吧，“小方”有一物瓜蒂散，一物瓜蒂湯，一個藥就是一個方。“大方”，大的像大黃瘽丸、鱉甲煎丸，二十好幾味藥。“復(fù)方”呢，兩方合起來，或者幾方合成的方子叫“復(fù)方”。他“七方”里，每方各有所治，在我們《金匱》雜病方里面，尤其是體現(xiàn)八法運用，而且，主要的八法的代表方劑，都在雜病范圍內(nèi)，法中有法，還有加減法，非常靈活。

　　“四類”就是“大毒、常毒、小毒、無毒”這四類，各類都是各有意義的，適合什么病，不適合什么病，用毒藥的時候要注意什么事情，全說得很清楚。所以，他規(guī)范了組方原則，那么我們說了他這樣的原則規(guī)范了以后，體現(xiàn)了高度的原則性。有什么高度的原則性呢？就是一定要據(jù)證論理，依理立法。據(jù)證論理，即根據(jù)證候，你最后要落實到具體，是一個什么病機是關(guān)鍵。據(jù)證論理，依理立法，然后按法立方，照方配藥，什么方，他至少給你列出了一個，他為底方還是基礎(chǔ)方，都是有規(guī)矩的。什么方里面什么組成，什么比例，“方后注”都有具體的要求。所以，他具備高度的原則性，同時也不泛鮮明的靈活性。為什么還有靈活性呢？這個就是因為它治療范圍廣泛，在“方后注”里面，他體現(xiàn)有很多加減法，比方說，既能治療風(fēng)濕表虛證，也能治療風(fēng)水表虛證的防己黃芪湯，一個方能治兩種病，既能治療風(fēng)濕，也能治療風(fēng)水，關(guān)鍵是它都屬于表虛。和風(fēng)、水、濕相關(guān)的這樣一種情況，所以他用同一方�，F(xiàn)在，我說的不是它的病證和病機，而是要說它“方后注”的加減法。防己黃芪湯實際上就四藥組成：防己、黃芪、白術(shù)、甘草四個藥，但是“方后注”里面說，如果“喘加麻黃半兩”，這等于就告訴你了，要是出現(xiàn)喘，要適應(yīng)的話，病機相合的話，就加麻黃，麻黃就是治療喘的一個專用藥了，辛溫的藥物。它要治的是一個什么性質(zhì)的咳嗽呢？一定是寒邪的或者是偏風(fēng)邪的，這是“喘加麻黃半兩”。“胃中不和者”應(yīng)該加什么？加芍藥，它緩急止痛，他是加芍藥三分。“氣上沖者”，也等于教給你，平?jīng)_降逆的藥應(yīng)當(dāng)選用什么？桂枝。這就是專病專藥，或者說藥物的獨特作用，他就這么選用。“下有陳寒者”加什么？細辛三分。所以細辛的用法也是這樣的，這種加減法就是告訴你，不僅是配伍嚴謹，而且用藥精當(dāng)。

　　四個藥組成的防己黃芪湯，非常嚴謹，而且它又符合他的原則是什么呢？他原來是說“汗者不宜奇”，就是不能用奇數(shù)的方，現(xiàn)在防己黃芪湯，要去掉風(fēng)濕、風(fēng)水的話，它就屬于汗法的范圍，“微發(fā)其汗”的原則。汗法范圍應(yīng)該是成雙偶方，所以四藥是偶方，比方說，其它像麻杏苡甘湯四味藥，如果是瓜蔞桂枝湯來治療痙病那個，那就六味藥，這都是微汗的原則，它都是偶數(shù)，但也不是絕對。高度的原則性，他又體現(xiàn)靈活性，比方說葛根湯，葛根湯是什么方組成的呢？桂枝湯加麻黃再加上葛根，是葛根湯，結(jié)果就變成七味藥了。所以，張仲景他自己也是，你《內(nèi)經(jīng)》不是那么定的嗎？基本原則我符合，但是我也有靈活變通，我說的意思就是，不只是在“方后注”里面，體現(xiàn)他的靈活性，而且更加靈活的，比方說《千金》內(nèi)補當(dāng)歸建中湯，也是張仲景的方。他教給你，當(dāng)歸和川芎沒有的情況下，拿什么藥物代替，這更符合我們現(xiàn)在臨床，咱們有時候藥不全，拿個什么同類藥代替那個藥，那張仲景方里面你就能找到，他那時候就那么做。所以這個靈活性很強�；�裁靈活不是說靈活無邊，以效宏（療效卓著）為標準，剛才不是說了，配伍嚴謹是一個特點，配伍嚴謹，用藥精當(dāng)，而療效卓著一定得化裁靈活，藥簡效宏，藥物不多，而所發(fā)揮的作用非常明顯，所以為什么說它是“醫(yī)方之經(jīng)”，就是它是在《內(nèi)經(jīng)》原則的，指導(dǎo)下來擬定的。

　　（成就：配伍嚴謹，用藥精當(dāng)，化裁靈活，藥簡效宏）

　　下課，謝謝各位。